VALORACIN GERIATRICA INTEGRALDr. Jos R. JaureguiJefe del Programa de GeriatraServicio de Medicina Familiar y ComunitariaHospital Italiano de Buenos Aires

VALORACION GERIATRICA INTEGRALLa interaccin entre la edad, la enfermedad y el medio ambiente puede ser expresado a travs de una va final comn: el deterioro del estado funcional.

La capacidad funcional es la facultad presente en una persona, para realizar las actividades de la vida diaria sin necesidad de supervisin, direccin o asistencia

Modificacin del estado funcional a lo largo de la vida 100 %

50%

100 aos0%30 aos50 aosFuncin X Fuerza muscularActividad fsicaSedentarismoMxima capacidad

VGI: DefinicinProceso diagnstico, usualmente inter-disciplinario destinado a precisar los recursos y problemas mdicos, psico-sociales, funcionales y medio ambientales de un anciano con el objeto de desarrollar un plan global de tratamiento y seguimiento a largo plazo para mejorar los desenlaces de los ancianos frgiles.

The New Technology of Geriatrics Epstein, Ann Intern Med, 1987

La movilidad es la capacidad mas relacionada con la autonoma e independencia y por ende su prdida con la fragilidad.

Porqu la VGI es importante?Cul es el miedo ms importante en los ancianos?

Enfermedad? Crimen? Muerte?

Dependencia de otrosSer una carga para mi familiaDeterioro mental y demenciaProblemas financieros

Vetter and Jones (1989)

ImpactoLa edad avanzada rara vez llega sola, sino que habitualmente se acompaa de fragilidad, comorbilidad, riesgo de aislamiento social y dificultades econmicas.Por tanto, el cuidado de los ancianos requiere una combinacin de medicina basada en problemas y de medicina basada en el diagnsticoLa edad ejerce influencias heterogneas sobre la enfermedad y la incapacidad y, como en la pediatra, hay tanto enfermedades edad-especficas como enfermedades de presentacin atpica en la vejezWho cares for the elderly? Editorial, Lancet, 22 de Marzo de 2008; 371: 959

La valoracin geritrica integral, completada con una anamnesis y manejo diagnstico apropiados y expertos, junto a una valoracin holstica, componen el estndar de la atencin a los ancianos.La investigacin confirma que los equipos multidisciplinares dirigidos por geriatras consiguen mejores resultados en personas con pluripatologa y problemas funcionalesLos geriatras estn inmejorablemente ubicados para dirigir los cuidados integrados dirigidos a los ancianos.Who cares for the elderly? Editorial, Lancet, 22 de Marzo de 2008; 371: 959Impacto

la mayora de las intervenciones incluyeron una valoracin mdicay fue realizada por especialistas de geriatra o mdicos generales coninters especial en el cuidado de ancianos.

Se han desarrollado modelos de atencin que no incluyen la valoracinmdica como parte de los cuidados multifactoriales. Sin embargo, unavaloracin mdica experta es vital.

As pues la revisin mdica por un mdico apropiadamente entrenado esuna parte crucial de la evaluacin de estos pacientesEditorial, Lancet 2008; 371: 699-700.Impacto

Por qu evaluar?Enfermedad y discapacidad no reportadaEntrada prematura en institucin Descuido de la rehabilitacinUso excesivo de frmacos y iatrogeniaLa VGI mejora los desenlaces

Beneficios de los programas de VGIDiagnostico Funcin Ubicacin Afecto CognicinMedicamentos Institucin Hospital Costos Mortalidad

Steve IliffeReader in General Practice, Centre for Ageing Population Studies, Department of Primary Care and Population Sciences,University College London

Que inters tiene la valoracin geritrica integral?Williamson J, Stokoe IH, Gray S, et al. Old people at home; their unreported needs. Lancet 1964; 11171120.Williams EI,Wallace P. Health checks for people aged 75 and over occasional paper 59. Royal College of General Practitioners: London, 1993.Iliffe S, Gould MM, Wallace P. Assessment of older people in the community: lessons from Britains 75 and over checks. Reviews in Clinical Gerontology 1999; 9: 305316.Fletcher AE, Price GM, Ng ESW. Population-based multi-dimensional assessment of older people in UK general practice: a cluster-randomised factorial trial. Lancet 2004; 364: 16671677.Stuck AE, Beck JC, Egger M. Preventing disability in elderly people. Lancet 2004; 364: 16411642.

Razn de ser Declinacin funcional

Estudios de observacin e intervencin Falta de reconocimiento de discapacidades y afecciones tratables Entrada prematura en institucin Descuido de la rehabilitacin Uso inapropiado de frmacos y iatrogenia La VGI mejora los desenlaces

Razn de ser (2) Las particularidades del anciano Multi-morbilidad y complejidad Problemas no reconocidos Condiciones crnicas mltiples y sinrgicas Interaccin con factores del entorno Reserva disminuida (fragilidad) Presentacin atpica de la enfermedad Corta esperanza de vida Mltiples causas de dependencia funcional Mltiples causas de dolor e incomodidad Consideraciones farmacolgicas especficas Comunicacin lenta e historias largas

El principio de Occam (s.XIV)Pluralitas non est ponenda sine necessitate(La complejidad no debe imponerse sin necesidad)

Aunque en geriatra, la complejidad muchas veces se impone por necesidad

Olde Rikkert, et al. Geriatric syndromes: medical misnomer or progress in geriatrics? Neth J Med 2 0 0 3 , V O L . 6 1 , N O . 3

Niveles de funcinAVDAIVDAAVDCognicinEstado de nimoNutricinMobilidad/equilibrioCalidad de vida

Audicin, vision, dolor, cadas, severidad de las enfermedades, fragilidad, funcin sexual, comunicacin, vivienda, redes sociales, necesidades de los cuidadores, etc. etc. etc.

Niveles de funcin

Actividades de la vida diaria: KatzKatz S, Ford AB, et al (1963) Studies of illness in the aged. The Index of ADL: a standardised measure of biological and psychosocial function Journal of the American Medical Association 185, 914-919

BAARSE:

I: no recibe asistencia.

S: recibe asistencia para una parte del cuerpo (espalda, piernas etc).

D: recibe asistencia para ms de una parte del cuerpo.

VESTIRSE

I: se viste completamente solo.

S: se viste solo excepto abrocharse los zapatos.

D: recibe asistencia para vestirse.

IR AL BAO

I va al bao, se limpia y arregla la ropa sin ayuda (puede usar bastn, andador o silla de ruedas o utilizar un orinal por la noche vacindolo por la maana).

S recibe ayuda para ir al bao.

D no concurre al bao.

LEVANTARSE

I: se levanta, sienta y acuesta en la cama o la silla sin ayuda (puede usar bastn o andador).

S: se levanta , sienta o acuesta en la cama con ayuda.

D: no se levanta de la cama.

CONTINENCIA

I: controla completamente la miccin y defecacin por s mismo.

S: tiene tiene accidentes ocasionales.

D: incontinente.

COMIDA

I: se alimenta sin ayuda.

S: se alimenta solo, pero necesita ayuda para cortar la carne o untar el pan.

D: recibe ayuda para comer o se alimenta por sonda o por va parenteral.

Indice de BarthelMahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: the Barthel Index. Md Med J 1965; 14: 61-65.

Versiones del Indice de Barthel

AIVD: Indice de Lawton - Brody1 Puede usar el telfono sin ayuda Puede usarlo con algo de ayuda Incapaz de usar el telfono

2 Puede viajar solo Puede hacerlo con ayuda Incapaz de viajar

3 Puede hacer compras solo Puede hacerlo con ayuda Incapaz de hacer compras

4 Puede preparar la comida sin ayuda Puede hacerlo con ayuda Incapaz de preparar la comida

5 Puede hacer tareas de la casa Puede hacerlo con ayuda Incapaz de hacer tareas de al casa

6 Puede lavarse la ropa Puede hacerlo con ayuda Incapaz de hacerlo

7 Puede tomar su medicacin solo Puede hacerlo con ayuda (si alguien le prepara o le recuerda) Incapaz de tomarla solo

8 Puede manejar el dinero Puede hacerlo con ayuda Incapaz de manejar el dinero

Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: self-maintaining and instrumental activities of daily living. Gerontologist. 1969;9:179-86.

VALORACION SOCIALOARSCAGE (Alcoholismo)Valoracin de los cuidadoresValoracin semi-estructurada:Soporte informal (amigos, familia)Soporte formal (bienestar social, servicios de salud)Soporte semiformal (Iglesia, centros de jubilados, soc. de fomento)Valoracin estructurada por asistente social

MOVILIDADLa movilidad adecuada es el elemento clave que permite la realizacin exitosa de todas las AVD que se evalan.La prevalencia del deterioro de la movilidad es del: 9-20% en ancianos de la comunidad40-65% en hospitalizados50-65% en hogares de crnicosEs uno de los marcadores mas importantes de fragilidad en los ancianosBasados en las alteraciones de todas las funciones que estn involucradas en la movilidad se han descripto las Medidas Basadas en la Ejecucin (Performance based measures)

Medidas basadas en la ejecucinMBESon pruebas en las cuales a un individuo se le pide que realice una tarea especfica y esta es evaluada de manera objetiva, sistematizada y uniforme, usando criterios predeterminados, como el nmero de repeticiones o el tiempo de duracin de la actividad. Las escalas buscan detectar en los medios clnicos habituales la presencia objetiva de alteraciones en alguno de los componentes de la capacidad fsica: Traslados, movilidad, equilibrio, fuerza muscular y marcha.De mucha utilidad en el ambulatorioTinetti ME, Performance-Oriented assesment of mobility problems in elderly patients. J Am Geriatr Soc, 1986; 34:119-126

VENTAJAS DE LAS MBEObservacin directa, objetiva y cuantificableElimina las discrepancias en la evaluacin entre los ancianos y sus cuidadoresTienen mayor sensibilidad al cambio y predicen eventos como cadas, admisin a hogares de ancianos y mortalidadPueden ser indicadores de riesgo en personas que no estn discapacitadasRequieren un mnimo de funcin cognoscitiva, lo cual disminuye los sesgos en la evaluacin de ancianos con deterioroIndividualiza la discapacidad y as permite hacer un enfoque de intervencin ms adecuado a las necesidades del paciente

DESVENTAJAS DE LA MBERequieren alguna funcin cognoscitivaNecesitan un entrenamiento mnimo para poder aplicarlasAlgunas pueden conllevar riesgos como pararse en un solo pieOtro sesgo es la fatiga fsica que pueden originar, o no poder realizarlas por cansancio o falta de deseo del anciano

MBE: Actividades que se evalan1- Posicin sentado2- Posicin de pie3- Traslados entre acostado, sentado y de pie4- Marcha5- Combinaciones de las anteriores

PRUEBAS DE EQUILIBRIOSon las mas antiguas, muchas forman parte del examen fsico convencional: Fuerza, Romberg, equilibrio esttico y dinmicoPrueba de Romberg modificada o Equilibrio esttico en posicin de pie (Graybiel y cols., 1966)Test del alcance funcional

Reach Test de DuncanValidity of the Multi-Directional Reach Test: A Practical Measure for Limits of stability in Older AdultsNewton RAJ Gerontol A Biol Sci Med Sci.2001; 56: 248-252 Duncan PW, Studenski S, Chandler J et al, Functional reach: Predictive validity in a sample of elderly male veterans. J. Gerontol Med Sci 1992; 47: 93-8.

PRUEBAS DE MARCHAExamen convencional de la marcha:Rectitud, lateralizacin, altura del paso, distancia del paso, tipo de marcha (Todd, presbiastasia etc..)Velocidad de la marcha: Es una prueba de ejecucin muy simple de aplicar e interpretar, y es un excelente predictor de deambulacin y movilidad

Test de la Velocidad de la MarchaGait Velocity as a Single Predictor of Adverse Events in Healthy Seniors Aged 75... Montero-Odasso et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci.2005; 60: 1304-1309

Utilidad del test de velocidad de la marchaLos GV positivos han mostrado un 15% de POMA normales y un 40% de Levntate y anda normales

PRUEBAS DE TRASLADOSObservacin de la capacidad de trasladarse en el medio ambiente:Subir o bajarse de la camillaIncorporarse de diferentes tipos de sillas o sillones Entrar o salir de la camaIncorporarse de una sillaSe mide el tiempo de incorporacinEl estudio FICSIT mostr:1 -1.2 seg. en ancianos de la comunidad7.1 seg. en ancianos institucionalizadosSiempre es menor en quienes hacen ejercicio en forma regularProvince MA, Hadley EC, Hornbrook MC. The effects of exercise on falls in elderly patients. A preplanned meta-analysis of the FICSIT Trials. JAMA 1996; 273: 1341-7.

MBE: Pruebas compuestasEscala de Equilibrio y Marcha - POMA (Tinetti y cols., 1998)Test de los 7 pasosPrueba de Lzaro o Get up and Go test (Isaacs, 1986)Prueba de Lzaro medida o Timed Up and Go(Podsiadlo y Richardson, 1991) punto de corte: 15Triple prueba

Test de equilibrio y marcha Get up and Go Test

ResumenLevantarse de una silla1

Caminar1.2/m.

Reach Test15 cm.

GnG Test15

Utilidad de la VGIRastreo de discapacidad / deterioro funcionalAyuda para el diagnsticoMonitorear progresosMonitorear la respuesta al tratamientoPara evaluar resultadosPara establecer uniformidad en la evaluacinPara ayudar en la comunicacin entre profesionalesPara ayudar en la auditoria clinicaPara planificar y desarrollar cuidados de saludPara facilitar la investigacin

AREAS INVOLUCRADAS EN LA VALORACION GERIATRICA

MULTIDISCIPLINARFUNCIONALFuerzaMovilidadResistenciaDestrezaCOGNITIVANivel de ConcienciaAtencin y ConcentracinLenguajePercepcin visuo-espacialPersonalidadJuicioMemoriaSOCIALInteraccin con la familia, amigos y la comunidadAmbiental

EMOCIONALEstado de humorInters en actividadesCalidad de sueoNivel de actividad psico-motora

VALORACION COGNOSCITIVAEn la valoracin geritrica integral se realizan algunos test orientadores de diagnstico de deterioro cognoscitivoEl diagnstico de demencia se realiza con una evaluacin neuro-cognoscitiva formal y completa

Algunas pruebas utilizadas son:_ MMSE de FolsteinAddenbrooke cognitive examinationSet TestTest del reloj

VALORACION EMOCIONALAnamnesis habitualEscala de depresin geritrica -GDS- (Yessavagge y cols.)Escala de HamiltonCriterios del DSM-IVEvaluacin psicogeritrica formal

Valoracin Ambiental(Home Safety Checklist)Cuidados de la casaPisosBaosLneas de trnsitoIluminacinEscalerasBanquillos, escaleras porttiles, etc..

Patios, jardinesCalzadoPrecauciones personalesVeredaBarrioTelfonoHeladeraAlacenas

TRIPLE PRUEBA

1. SE LE PIDE AL PACIENTE QUE TOME UN LAPIZ Y ESCRIBA ALGO, O EN SU DEFECTO QUE REALICE ALGUNA ACTIVIDAD FINA CON LA MANO.

2. SE LE PIDE AL PACIENTE QUE ELEVE SUS DOS MANOS A LA CABEZA.

3. TEST DEL LEVANTATE Y ANDA

-PRIMERO EL PACIENTE DEBE LEVANTARSE DE UNA SILLA SIN APOYA BRAZOS.

-LUEGO DEBE CAMINAR UNOS PASOS Y GIRAR 360*.

-FINALMENTE VOLVER Y SENTARSE SIN APOYAR LOS BRAZOS.

TEST DE LOS 7 PASOS(Seven Step Test)PararseParado 10 a 15Parado con los brazos juntosEmpujn esternalLevantar algo del pisoCaminar 3 a 5 metrosLevantarse desde el piso

Exmen Cognitivo MnimoTHE SET TEST: A RAPID TEST OF MENTAL FUNCTION IN OLD PEOPLE ISAACS and AKHTAR Age Ageing.1972; 1: 222-226

SET TEST

NOMBRAR 10 COLORES

NOMBRAR 10 COMIDAS

NOMBRAR 10 NOMBRES

NOMBRAR 10 CIUDADES

Puntuacin mxima 40 puntos

Punto de corte

36 puntos

Sensibilidad

>90%

Especificidad

Baja

Minimental Test de FolsteinOrientacinTemporalEspacialMemoria inmediataCasa, zapato, papelAtencin sostenidaA partir de 100, restar de a 7, cinco veces consecutivas(deletrear la palabra mundo al revs)Memoria a corto plazoRepetir LenguajeNombrar un lapiz y un relojRepetirComprensin verbalComprensin escritaEscrituraDibujo

Battersby, Bender, Pollack y Kahn, 1956 Mendez MF et al. J Am Geriatr Soc 40: 1095-1099, 1992.(Clock Drawing Interpretation Scale CDIS)

TEST DEL RELOJ (Clock Drawing Test)

a.Pedir que dibuje un reloj.

*

b.Pedir que coloque los nmeros en su ubicacin correcta.

c.Pedir que coloque una hora determinada.

Yesavage JA, BrinK TL, Rose TL, Lum O. Development and validation of a geriatric depression scale: a preliminary report. J Psychiat Res 1983; 17 (1): 37-49. Yesavage JA. Geriatric Depression scales. Psychopharmacol Bull 1988; 24: 709.

Escala de depresin (Yesavage reducido)

1- Est bsicamente satisfecho con su vida?

2- Ha renunciado a muchas de sus actividades o intereses?

3- Siente que su vida est vaca?

4- Se encuentra a menudo aburrido?

5- Tiene a menudo buen nimo?

6- Tiene miedo de que algo malo le est pasando?

7- Se siente feliz muchas veces?

8- Se siente a menudo abandonado?

9- Prefiere quedarse en casa que salir y hacer cosas nuevas?

10- Encuentra que tiene ms problemas de memoria que el resto de la gente?

11- Piensa que es maravilloso vivir?

12- Se siente bastante intil?

13- Se siente lleno de energa?

14- Siente que su situacin es desesperada?

15- Cree que mucha gente est mejor que usted?

Respuestas depresivas: No en 1,5,7,11,13. S en las restantes. (cada una de ellas es un punto).

Normal: 0 - 5 puntos. Moderadamente deprimido: 6 - 10 puntos. Muy deprimido: 11 -15 puntos.

C.A.G.EC: cut down-disminuir Sinti alguna vez ganas de disminuir la ingesta de bebida alcohlica?A: annoyed-molesto Lo ha molestado alguin porque tomaba?G: guilt-culpa Se sinti alguna vez culpable porque tomaba mucho?E: eye opening-al despertar Toma a la maana para sentirse mejor?

CAGE Positivo: 1 respuestaS: 70%E: 80%

Ewing JA. Detecting alcoholism. The CAGE questionnaire. JAMA 1984;252:1905-7.

Screening for drinking disorders in the elderly using the CAGE questionnaire. J Am Geriatr Soc. 1992 Jul;40(7):662-5.

Bibliografa recomendadaLawton MP, Brody EM, Assesment of older people: Self maintaining and instrumental activities of daily living. The gerontologist 1969; 9: 179-85.Tinetti ME, Ginter SF, Identifying mobility dysfunctions in elderly patients: standard neuromuscular examination or direct assesment? JAMA 1998; 259: 1190-93.Duncan PW, Studenski S, Chandler J et al, Functional reach: Predictive validity in a sample of elderly male veterans. J. Gerontol Med Sci 1992; 47: 93-8.Mathias S, Nayak US, Isaacs B. Balance in elderly patients: The Get up and Go test. Arch Phys Med Rehabil 1986; 67: 387-9.Podsiadlo D, Richardson S. The timed Up and Go. A test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc 1991; 38: 142-8.PROFAM Salud del Anciano/ Paula Carrete, editora; Ricardo Jauregui, Marcelo Schapira, Daniel Seinhart, Paula Carrete, directores. Buenos Aires: Fundacin MF para el desarrollo de la medicina familiar y la atencin primaria de la salud, 2003-4.

MUCHAS GRACIAS!jose.jauregui@hospitalitaliano.org.arMas vale el grito de un valiente, que el silencio de mil esclavos! Annimo

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