Valoracion del estado de salud

UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE ENFERMERA

1. valoracin del estado de salud del adulto

1.1. ANAMNESIS

DEFINICIN

Entrevista o recoleccin de datos subjetivos que se obtienen de lo manifestado por el

paciente o por el acompaante, que pueden darnos una idea de su estado de salud.

1.1.2. COMPONENTES DE LA ANAMNESIS

Datos de identificacin o demogrficos

Motivo de consulta

Problema o enfermedad actual

Antecedentes personales

Antecedentes familiares, perfil del paciente

Revisin por sistemas

1.1.3. DATOS DE IDENTIFICACIN

Nombre, edad, sexo, ocupacin, origen, procedencia, residencia, escolaridad, estado civil,

institucin donde se encuentra, servicio, unidad o habitacin fecha de ingreso, fuente de

informacin, confiabilidad.

1.1.4. MOTIVO DE CONSULTA

Es el sntoma o queja principal que manifiesta el paciente y la razn que lo lleva a solicitar

ayuda, por lo tanto es el sntoma ms molesto o sobresaliente de la enfermedad. Se

anota textualmente como lo dice el paciente encerrndolo entre comillas o transformando

la queja en trminos tcnicos.

1.1.5. PROBLEMA O ENFERMEDAD ACTUAL

Es la descripcin detallada del motivo de consulta en forma estrictamente cronolgica y

con las manifestaciones sintomticas que han acompaado a la queja principal.

1.1.6. ANTECEDENTES PERSONALES

Se refiere a toda la historia patolgica del paciente cuyos datos sean importantes y

orientadores del diagnstico actual.

Imunolgicos (vacunas), Patolgicos (Enfermedades no contagiosas, crnicas),

Quirrgicos (Cirugas a ls que h sido sometido), Psiquitricos, Traumticos, Alrgicos,

Txicos, Ginecoobsttricos (Menarqua, ciclos, FUR, IVS, Gestaciones, Partos, Cesreas,

Abortos)



1.1.7. ANTECEDENTES FAMILIARES

Es el registro de las enfermedades que han padecido los familiares ms cercanos,

siempre que estn directamente relacionados con la enfermedad del paciente: padres,

hermanos, tos y abuelos; 3 generaciones.

1.1.8. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

1.1.8.1 PERFIL DEL PACIENTE

1.1.8.1.1. Estilo de vida

Composicin familiar, escolaridad, ocupacin, hbitos (higinicos, sueo, nutricionales,

nocivos): Grupo social al que pertenece, imagen de si mismo, relaciones interpersonales,

(anexos: familiograma, APGAR y ecomapa).

1.1.8.1.2. Medio Ambiente

Descripcin de la vivienda, disponibilidad de servicios de saneamiento y recursos del

barrio.

1.1.8.1.3. Descripcin de un da tpico

Narracin de las actividades que generalmente realiza el paciente en su medio en un da.

1.1.9. REVISIN POR SISTEMAS

Es una entrevista o escrutinio de los sntomas que puede presentar el paciente. Esta

revisin debe ser cefalocaudal en el siguiente orden:

1.1.9.1. ESTADO GENERAL

Debilidad, decaimiento, malestar general, anorexia, fatiga, modificaciones en el peso y

sus razones.

1.1.9.2. PIEL Y ANEXOS

Cambios en la coloracin de la piel, manchas cicatrices, brotes, descamaciones, urticaria,

prurito, estado de las uas.

1.1.9.3. CABEZA

Cefalea, alteracin en el permetro ceflico, cada del cabello, traumas, pediculosis,

enfermedades del cuero cabelludo.



1.1.9.4. OIDOS

Trastornos de la audicin, tinitus, secreciones, otalgias, exposicin a ambientes ruidosos.

1.1.9.5. OJOS

Disminucin de la agudeza visual, diplopa, uso de lentes. Glaucoma, cataratas,

secreciones, visin borrosa, fotofobia, pterigio.

1.1.9.6. NARIZ

Obstruccin nasal, epistaxis, rinorrea, secreciones, dolor en senos paranasales,

modificaciones en el olfato.

1.1.9.7. OROFARINGE

Uso de prtesis, gingivitis, ulceraciones o lesiones en los labios, mucosas y encas,

dificultad para masticar, disfagia, perturbaciones en el gusto, halitosis, higiene oral, ltima

visita al odontlogo.

1.1.9.8. CUELLO

Limitacin del movimiento, rigidez, masas, adenopatas, edema, pulsaciones.

1.1.9.9. RESPIRATORIO

Dolor en la espalda o en el pecho que se acenta con la respiracin, disnea,

expectoracin, hemoptisis, respiracin ruidosa.

1.1.9.10. CARDIOVASCULAR

Dolor precordial o retroesternal, cambios en el ritmo o frecuencia cardiaca, palpitaciones,

venas varicosas, taquicardia, cansancio, disnea de esfuerzo, cianosis, calambres,

cambios en la presin arterial.

1.1.9.11. MAMAS

Secreciones, masas, ndulos o dolor.

1.1.9.12. GASTROINTESTINAL

Apetito, regularidad en hbitos alimenticios, hbito intestinal, caractersticas de las

deposiciones, nuseas, vmitos, eructos, hematemesis, dolor abdominal, prurito anal.

1.1.9.13. GENITOURINARIO



Frecuencia y caractersticas de la orina, disuria, dolor y ardor al orinar, piuria, hematuria,

urgencia urinaria, tenesmo, nicturia, dificultad en el comienzo de la miccin, oliguria o

miccin por goteo, dolor en los flancos o en la regin lumbar, flujo vaginal, dolor y cambios

en los escrotos, incontinencia,

1.1.9.14. ENDOCRINO

Prdida o aumento marcada de peso, poliuria, polidipsia, polifagia, hirsutismo, terapias

con hormonas, alteraciones hormonales.

1.1.9.15. MUSCULOESQUELETICO

Dolor, edema, eritema, limitacin del movimiento, deformidades, masas, disminucin o

prdida de la sensibilidad, rigidez, parlisis, flacidez, alteraciones en la marcha, cambios

en la fuerza, asimetras.

1.1.9.16. NEUROLOGICO

Prdida del conocimiento, del equilibrio, sncope, convulsiones, irritabilidad, vmito en

proyectil, alteraciones en el lenguaje, alucinaciones, prdida de la memoria, insomnio,

temblores, fasciculaciones, trastornos neurolgicos.

1.1.9.17 HEMATOPOYETICO Y LINFATICO

Tendencia al sangrado, grupo sanguneo, palidez, transfusiones (frecuencia y razn),

adenopatas, etc.

1.2. EXAMEN FSICO

Es una evaluacin sistemtica, utilizando las tcnicas de: Inspeccin, palpacin,

auscultacin y percusin. Parmetros (mediciones)

1.2.1. TECNICAS

1.2.1.1. INSPECCION

Examen visual en forma detenida del paciente, basado en la observacin, que nos da

informacin respecto a la forma, simetra, tamao, color y movimientos superficiales. La

inspeccin puede ser directa (sin la ayuda de instrumentos), Indirecta; la que se realiza

con instrumentos especiales como el rinoscopio, otoscopio, oftalmoscopio, laringoscopio,

etc.

1.2.1.2. PERCUSION

Es el proceso de producir sonidos mediante golpes con el objeto de producir fenmenos

acsticos, localizar partes dolorosas e investigar movimientos reflejos. La percusin



puede ser: Directa golpeando con el segundo y tercer dedo; Instrumental, utilizando el

martillo de reflejos e Indirecta, utilizando el Plexor y el plexmetro.

Sonidos a la percusin:

Mate: sonido de tono alto, de corta duracin.

Resonante: Nota clara, hueca, propio del pulmn.

Timpnico: Nota alta, hueca y sostenida, propio de las vsceras del abdomen.

1.2.1.3. PALPACION

Es el mtodo que proporciona datos por medio del tacto, respecto a la forma,

consistencia, temperatura, humedad y sensibilidad de las estructuras. La palpacin

puede ser profunda o bimanual y superficial.

1.2.1.4. AUSCULTACION

Consiste en la percepcin de sonidos que son producidos por los movimientos de lquidos

o gases en los tejidos o por interaccin de los tejidos entre s. La auscultacin puede ser

inmediata (colocando el odo sobre la regin a explorar), y mediata (utilizando el

estetoscopio).

1.3. COMPONENTES DEL EXAMEN FISICO

1.3.1. APARIENCIA GENERAL

Comprende algunas caractersticas del paciente que en conjunto dan una visin global de

su salud; estas caractersticas son constitucin, edad aparente, estatura, estado

nutricional, manifestaciones del lenguaje, orientacin, coherencia, estado de conciencia,

postura, marcha y evidencia o no de enfermedad.

1.3.2. SIGNOS VITALES

T/A, PULSO, RESPIRACION Y TEMPERATURA.

1.3.3. MEDIDAS ANTROPOMETRICAS

PESO, TALLA, PERIMETROS (ceflico, torcico y abdominal).

1.3.4. PIEL

Coloracin, textura, hidratacin, brotes, cicatrices.

1.3.5. CABEZA

1.3.5.1. Inspeccin



Forma y tamao del crneo (si es normoceflico, macroceflico o microceflico),

implantacin del cabello, textura y coloracin, zonas de alopecia, presencia de parsitos

(pediculosis) estado de higiene, integridad del cuero cabelludo, seborrea, traumas,

cicatrices.

1.3.5.2. Palpacin

Apfisis mastoides (detrs de las orejas), zonas dolorosas, masas o ndulos en el cuero

cabelludo, depresiones o hundimientos del crneo por traumas, fontanelas.

1.3.5.3. Medicin

Permetro ceflico.

1.3.6. CARA

1.3.6.1. Inspeccin

Simetra, forma, coloracin, textura, cicatrices, movimientos

involuntarios. Fig. 1

Fig. 1. Inspeccin de la cara .Asimetra.

1.3.6.2. Palpacin

Temperatura, sensibilidad, presencia de masas, dolor, consistencia.

1.3.7. OJOS

Se valoran estructuras externas.

1.3.7.1. Inspeccin y palpacin

Ordenada en cejas y pestaas, oclusin de prpados (se pide al examinado que cierre

sus ojos y se observa la unin de los bordes palpebrales), integridad, rima palpebral.

Aparato lacrimal: integridad, permeabilidad. Conjuntiva palpebral y bulbar: color,

integridad, humedad. Integridad de la esclera y de la crnea. Fig. 2,3,4.

Reflejo corneal. Iris: Integridad y color. Palpacin del globo ocular para evaluar

sensibilidad, tono, dolor o masas. Pupilas: se observa igualdad, en tamao, forma y

reaccin a la luz. Dimetro normal: 3 5 m.m. Mediante los reflejos pupilares:

consensual directo y foto motor, se observa si hay Midriasis (dilatacin), Miosis

(contraccin), si son anisocricas (desiguales) o isocricas (pupilas normales que

responden a la luz). Fig. 5



Fig. 2, 3 y 4. Examen de la conjuntiva inferior. Conjuntiva palpebral. Tcnica de eversin del

prpado superior

1.3.7.2. Agudeza visual

La prueba de agudeza visual valora el segundo par ptico o nervio ptico y se logra

cuando no existe dao en los medios de refraccin.

1.3.7.2.1. Carta de Snellen

Este cartn o carta contiene diferentes letras de distintos tamaos, se utiliza en personas

que saben leer. La tcnica es la siguiente:

Fig. 5. Tipos de pupilas. Fig. 6. Carta de Snellen.

Se coloca el paciente sentado o de pie a 6 metros de distancia de la carta; sta estar en

la pared a la altura de los ojos del paciente. Se examina cada ojo por separado, tapando

el ojo contrario con un pedacito de cartulina (de color negro preferiblemente). La lectura

se inicia por las letras ms grandes en desorden de manera descendente dando

puntuacin a cada rengln seleccionado. La agudeza visual promedio normal es de 20/20,

Fig. 6

1.3.7.2.2. Discriminacin de colores



Se evala con la carta monocrmica o policrmica en ocasiones anexa a la carta anterior.

La dificultad para distinguir colores se conoce con el nombre de daltonismo.

1.3.7.3. Campimetra: Es la exploracin del campo visual

del paciente. Con examinado de espaldas el examinador

coloca sus manos detrs de su cabeza. El paciente debe

ver las manos inmediatamente detrs de sus orejas.

Tambin puede examinarse situndose el examinador y el

examinado frente a frente, tanto el examinado como el

examinador se tapan un ojo (izquierdo-derecho), cada uno

con la mirada fija en el otro.

Fig. 7.Campimetria

El examinador extiende su mano hasta un plano vertical que pase entre los dos y realiza

movimientos rtmicos con el ndice mientras acerca la mano a la lnea media. El

examinado debe avisar el momento cuando vea aparecer el dedo y el examinador debe

comparar si le ocurre lo mismo. Se repite la maniobra en los 4 cuadrantes y en ambos

ojos. La disminucin de uno de los campos visuales, se conoce con el nombre de

Hemianopsia.

Si hay disponibilidad del oftalmoscopio se realiza el fondo de ojo.

1.3.8. OIDOS

1.3.8.1. Inspeccin

Pabelln auricular (simetra, integridad, tamao). Se describe la estructura externa de la

oreja. Palpacin: se valora consistencia del pabelln auricular (semidura o cartilaginosa a

excepcin del lbulo), sensibilidad, movilidad y temperatura. Palpe la regin pre y post

auricular para detectar adenopatas.

1.3.8.2. Otoscopia

Inspeccin instrumental para visualizar la membrana timpnica, que es de color blanco

perla. Fig. 8 y 9

Fig. 8 y 9. La traccin del pabelln auricular endereza el conducto. Membrana timpnica.



1.3.8.3. Agudeza auditiva: Tener en cuenta la valoracin de las dos ramas.

La medicin de la agudeza auditiva permite valorar la audicin en forma general, sin

determinar el dao especfico en las estructuras del odo.

Se realizan las siguientes pruebas:

3.8.4. Susurro

Consiste en pronunciar palabras suaves colocndose detrs del

Fig.

examinado. Figura 10.

10 Prueba de voz o cuchicheo.

1.3.8.2. Tic tac

Con un reloj de cuerdas se coloca cerca del odo y el otro se tapa.

1.3.8.3. Pruebas con diapasn

1.3.8.3.1. Weber

Se coloca un diapasn en la cabeza del examinado y se golpea con el martillo. Se le pide

que anuncie el momento en que deja de escuchar el sonido. Se valora un odo y despus

el otro. Esta prueba nos indica si el paciente oye bien por ambos odos o si hay

hipoacusia de conduccin.

1.3.8.3.2. Rinn

Consiste en hacer sonar el diapasn colocndolo detrs de la oreja, en el mastoideo y se

va alejando. El examinado debe indicar el momento en que deja de escuchar el sonido.

Evale ambos odos de la misma forma.

1.3.9. NARIZ

1.3.9.1. Inspeccin

Forma, tamao, posicin del tabique, simetra, caractersticas de la piel, aleteo nasal,

permeabilidad de las fosas nasales, sensibilidad, masas, mucosa nasal (integridad, color,

secreciones).

Rinoscopia: para inspeccionar tabique, piso nasal y cornetes.

1.3.9.2. Palpacin de senos paranasales. Fig. 11 y 12.



Fig. 11 y 12. Palpacin de los senos paranasales: Palpacin de lo senos maxilares. Palpacin de

los senos frontales.

1.3.9.3. Transiluminacin

En una pieza totalmente oscura, el examinador coloca la punta de la linterna debajo de

cada borde superciliar y observe el reflejo luminoso encima de la ceja correspondiente

(senos frontales). Introduzca la linterna en la boca del paciente y pdale que ajuste sus

labios sobre ella. Dirija la punta de la linterna contra cada hemipaladar y observe el reflejo

luminoso en cada seno maxilar.

1.3.9.4. Agudeza olfatoria

Por medio de esta se valora el

Se le pide al examinado que cierre los ojos, se le tapa una fosa nasal y se le pide que

identifique el olor (Caf, canela, alcohol, etc.). Los elementos o sustancias de olor para

que el paciente identifique, se colocan al valorar a una distancia de 10 cms

aproximadamente.

1.3.10. BOCA

Se valora color e hidratacin de los labios, desviacin de la comisura labial, integridad de

la mucosa que debe ser rosada, integridad y movilidad de la lengua, estado de la

dentadura, integridad del paladar duro y el paladar blando. En la cara ventral de la lengua

se observa circulacin y presencia de frenillo.

Se valora movilidad y fuerza de la lengua, tomando un bajalenguas el cual se introduce en

la boca del examinado para que trate de desplazarlo de un lado a otro. Se hace



estimulacin para desencadenar el reflejo nauseoso ( IX par glosofarngeo y X par

neumogstrico).

Para valorar el Facial se le pide al examinado que sople, que retenga aire y que chifle.

Fig. 13

Fig. 13. Valoracin del Facial

1.3.11. CUELLO

1.3.11.1. Inspeccin

Simetra, color integridad, desarrollo muscular, pulsaciones, masas, movimientos (flexin,

extensin, inclinacin y rotacin).

1.3.11.2. Palpacin

Temperatura, sensibilidad, cadena ganglionar, masas, pulso carotdeo, glndula tiroides y

trquea. Fig. 14 y 16

1.3.11.2.1. Palpacin de la trquea

Puede hacerse por delante o por detrs. La palpacin por detrs es utilizada a la vez para

palpar tiroides. Fig. 15 y 17

1.3.11.2.2. Palpacin de las cadenas ganglionares: Siguiendo el orden de la cadena

ganglionar.



Fig.. 14 y 15. Cuello, palpacin de la cadena ganglionar. Palpacin de la glndula tiroides.

Fig. 16 y 17Palpacin de la cadena ganglionar. Ubicacin de la tiroides.

1.3.12. TORAX

1.3.12.1. Inspeccin

Se inspecciona Simetra tanto en reposo como con la respiracin, presencia de circulacin

venosa colateral, dimetro torcico y antero posterior, caractersticas y frecuencia de la

respiracin (Realice la observacin comparativa de los hemitrax, siguiendo siempre un

orden: trax anterior, lateral y posterior.

1.3.12.2. Palpacin

Utilice la palma de su mano derecha para palpar comparativamente zonas simtricas de

ambos hemitrax.

1.3.12.3. Expansin torcica

Colquese detrs del paciente, que permanece sentado con las manos sobre los muslos,

aplique sus manos al trax teniendo ambos pulgares a distancia y cerca de la columna.

Pida al paciente hacer una mxima inspiracin y aprecie la separacin entre los pulgares

(3 a 4 cms). Esta maniobra puede realizarse en el trax anterior y posterior.

1.3.12.4. Frmito tctil

Se refiere a la deteccin mediante la palpacin de la vibracin de la pared torcica

producida por la voz del paciente al pronunciar frases sonoras como treinta y tres o la

repeticin de la vocal i tres veces seguidas (iii). Siga un orden en trax anterior, lateral y

posterior, de arriba a abajo. Notar que el frmito es mas intenso en la zona de

proyeccin de la trquea y bronquios principales. Se puede encontrar disminuido o



ausente por engrosamiento de la pleura, en caso de obstrucciones a nivel de los

bronquios, masas o tumores y tapones de moco. Se encuentran aumentados en las

neumonas o condensaciones pulmonares que conservan la permeabilidad. Fig. 18 y 19.

1.3.12.5. Auscultacin

Debe hacerse simtricamente, se trata de escuchar con el estetoscopio la vibracin del

rbol respiratorio (desde la laringe hasta los alvolos) producida por la entrada y salida de

aire. Durante la auscultacin debemos detectar ruido o respiracin traqueal, bronco

vesicular y murmullo vesicular.

Fig. 18 y 19. Palpacin del Frmito vocal, con cara palmar de una mano y con ambas manos.

1.3.12.5.1. Focos de auscultacin pulmonar

1.Supraclavicular: Encima de la clavcula en direccin de la lnea media. Se auscultan

ruidos traqueales o traqueo bronquiales.

2.Tercer espacio intercostal, sonido bronco vesicular

3.Quinto espacio intercostal, sonido bronco vesicular

4.Sptimo espacio intercostal, murmullo vesicular. Fig. 20



Fig. 20. Sitios de auscultacin.

1.3.12.6. Ruidos Anormales

Los ruidos agregados se clasifican en:

Continuos: Roncus y Sibilancias (secos), A nivel de los bronquios los ruidos varan segn el sitio de origen, interpretados como ruidos de estenosis ya que tienen un mecanismo de produccin semejante, que se deben al paso del aire por unas vas areas estrechas que pueden estar determinada por tumores, retraccin de laringe o trquea, secreciones espesas o resecas que se adhieren, edema de pared, compresin extrnseca, cuerpos extraos que afectan a los grandes bronquios (Roncus) o a los medianos y pequeos (Sibilancias). Son ms comunes o se oyen mejor durante la expiracin o pueden tambin cubrir todo el ciclo respiratorio. Cuando los ruidos continuos son de tono agudo se denomina Sibilancia, comparables a los sonidos obtenidos al pasar el arco sobre la cuerdas delgadas del violn o al dar las notas altas de un instrumento de viento como la flauta. Cuando el tono es grave son llamados Roncus y son similares al ruido que hace el individuo al roncar, a los quejidos o gemidos o al pronunciar dbilmente la letra A con un tono nasal y quejumbroso.

Discontinuas: Estertores Hmedos o Crpitos: Son ruidos de corta duracin que al auscultacin se perciben como una lluvia de sonidos o ruidos explosivos que parecen se fueran a unirse unos con otros pero sin lograrlo del todo. Son ocasionados por los siguientes mecanismos: formacin de burbujas al paso del aire, a travs de un lquido ubicado en cualquier parte del rbol bronquial; y brusca distensin de la pequeas vas areas que han sido colapsadas. Los estertores de burbuja, son audibles como soplar en agua jabonosa a travs de un tubo fino, son ruidos de los dos tiempos que predominan en inspiracin son muy irregulares en su intensidad y sucesin, variando con los movimientos respiratorios y la tos. Los estertores alveolares se les denomina crepitantes y a los bronquiolares y traqueobronquiales subcrepitantes.



Frotes pleurales: Debido a procesos inflamatorios de la pleura tornndose spera y crujiente que con los movimientos respiratorios origina un ruido raspante, superficial percibido en los dos tiempos respiratorios, no modificado por la tos y se acenta al presionar el trax con el estetoscopio. Los frotes pleurales se auscultan con ms frecuencia en la parte posterolateral de las bases pulmonares el lugar donde las pleuras se desplazan con mayor amplitud.

1.3.12.7. Percusin

Golpee metdicamente la regin explorada para valorar fenmenos acsticos, el sonido

normal a la percusin es el resonante.

1.3.13. CORAZN

1.3.13.1. Inspeccin se realiza con el paciente sentado o acostado, se ubica el punto de

mximo impulso APEX en el 5. E.I.I., LMC. Fig. 21


Los focos de auscultacin cardiaca son aquellos puntos del trax anterior donde se

escuchan con mayor claridad los ruidos cardacos producidos por el cierre valvular. El

primer ruido es

producido por el cierre de las vlvulas Mitral y Tricspide (aurculo ventriculares) y el

segundo ruido es producido por las vlvulas Artica y Pulmonar (semilunares).

1er foco: Artico=2 EID/ LPE

2do foco: Pulmonar=2 EII/ LPE

3er foco: Artico Accesorio=3EII /LPE

4to foco:. Tricuspdeo= Unin del manubrio y el apndice xifoides si se dificulta ubicar en

el . 4 o 5EII/LPE. Fig. 22



Fig. 21 y 22.. Inspeccin y palpacin cardaca, observe las cinco reas: artica, pulmonar,

ventricular derecha, ventricular izquierda y epigstrica. Auscultacin cardiaca: Observe de

auscultacin de los focos: artico, pulmonar, artico accesorio y Tricuspdeo.

1.3.13.3. Examen de mamas

1.3.13.3.1. Inspeccin

Forma, tamao, nmero, tipo ( I: nios, recin nacido a la pubertad, II: la adolescencia, III:

Adultez y anciano, IV: Mujer embarazada y lactante). simetra, estado de la piel, estado y

caractersticas de la areola y pezn, tono muscular.

1.3.13.3.2. Palpacin

Consistencia y sensibilidad, temperatura, secreciones y tono. Fig. 23 y 24



Fig. 23 y 24. Cuadrantes de las mamas: Superoexterno, Inferoexterno, Inferointerno y

Superointerno . Palpacin de las mamas para detectar masas.

1.3.14. ABDOMEN

Para su estudio se divide en varias partes: Epigastrio, mesogastrio, hipogastrio,

hipocondrio izquierdo y derecho, flanco izquierdo y derecho, Fosa iliaca izquierda y

derecha. Fig. 25

1.3.14.1. Inspeccin

Forma (globoso, plano, excavado), simetra, ombligo, caractersticas de la piel (estras,

varices, alteraciones en la coloracin), distribucin del vello, presencia de la lnea Alba.


Se realiza antes de la palpacin para no alterar los sonidos intestinales o causar dolor al

examinado. Se hace con el objeto de evaluar los ruidos del intestino (peristaltismo). Se

recomienda dividir el abdomen en cuatro cuadrantes y se ausculta cada uno de ellos, Lo

normal es escuchar 5 ruidos peristlticos por minuto. Fig. 26

Fig.25 y 26. Topografa abdominal y Auscultacin del estomago.

1.3.14.3. Percusin

Permite determinar el tamao de los rganos.



1.3.14.3.1. Hgado

Con el examinado en decbito dorsal percuta sobre la lnea media clavicular de arriba

hacia abajo, empezando en el 2 o 3 espacio intercostal. El borde superior del hgado

queda sealado en el punto donde la sonoridad o resonancia pulmonar cambia a

submatidez, que corresponde normalmente al 4 o 5 EI /LMC. El borde inferior del hgado

est determinado por el cambio en la nota de mate a timpnico.

1.3.14.3.2. Bazo

Est ubicado a nivel del 9 a 10 EII/LAM pero normalmente no se puede evidenciar a la

percusin por la interposicin del pulmn y su poco contacto con la pared torxico.

1.3.14.3.3. Estmago

Su nota clsica de percusin es el timpanismo proyectado topogrficamente en el

hipocondrio izquierdo. Cuando el paciente tiene el estmago lleno es probable que el

timpanismo desaparezca o disminuya.

1.3.14.3.4. Colon

La percusin en casi toda el rea del abdomen genera una nota timpnica que

corresponde principalmente al colon y al estmago. Esta nota puede variar dependiendo

del mayor o menor contenido slido del colon.

Realice puo percusin a nivel de la regin lumbar en busca de dolor. Fig. 27 y 28.

Fig. 27. Orden de percusin del colon. Fig. 28. Percusin del estomago

.

1.3.14.4. Palpacin

Se utiliza principalmente para definir las caractersticas de un rgano o de una masa y,

localizar y determinar las caractersticas de un dolor.

Palpacin superficial: con la superficie palmar de los dedos se presiona a una profundidad

de 1 cm con movimientos rotatorios suaves y lentos. Fig. 29



Fig. 29. Orden de palpacin del abdomen.

1.3.14.4.1. Palpacin profunda

Se realiza para determinar el aumento o disminucin de un rgano o alteracin de sus

caractersticas o dolor.

Se recomienda realizarlo con ambas manos colocando una sobre la otra, la mano

colocada arriba presiona y realiza movimientos rotatorios suaves y lentos, y la mano

colocada abajo percibe la sensacin. Para obtener una relajacin adecuada pdale al

paciente que respire con la boca abierta y recoja o fleje las rodillas unos 45

aproximadamente. Fig. 30 y 31.

Fig. 30 y 31. Palpacin profunda, tcnica para palpar vsceras intraabdominales. Tcnica

bimanual para palpar bazo.

1.3.14.4.2. Palpacin Bimanual del hgado

Con la palma de su mano izquierda en la regin lumbar empuje suavemente hacia delante

y aplique la palma de su mano derecha sobre el flanco derecho del paciente, a nivel de la

LMC. Repita el procedimiento hasta llegar al reborde costal o lograr palpar el borde del

hgado. Es frecuente palpar el borde nios menores de 5 aos, mujeres y hombres

delgados y en procesos patolgicos. Cuando se palpa mide de 2 a 3 cms. desde el

reborde costal.



Fig32. 32. Palpacin bimanual del hgado.

1.3.14.4.3. Tcnica de enganche

Colquese mirando hacia los pies del paciente y aplique ambas manos sobre la parrilla

costal derecha y doble las falanges dstales sobre el reborde costal, tratando de penetrar

en el hipocondrio.

1.3.14.4.4. Palpacin del Bazo

1.3.14.4.4.1. Tcnica bimanual

Coloque la palma de su mano izquierda sobre la regin lumbar del paciente y empuje

hacia delante. Palpe con la palma de su mano derecha sobre el mesogastrio dirigindola

hacia el hipocondrio izquierdo, palpe mientras el paciente respira profundamente.

1.3.14.4.4.2. Tcnica de enganche

Que es la misma descrita para el hgado. Fig. 33

1.3.14.4.4.3. Maniobra de Schuster

Pida al paciente que se acueste sobre el lado derecho y flexione la cadera y la rodilla

izquierda. Coloque el miembro superior izquierdo del examinado sobre la cabeza.

Coloque la palma de la mano izquierda sobre la parrilla costal izquierda del paciente y la

palma de la mano derecha sobre el hipocondrio dirigido hacia el reborde costal.

1.3.14.4.5. Palpacin de los Riones: los riones son rganos retroperitoneales de muy

difcil palpacin. La palpacin bimanual se realiza como para el hgado, colocando la

palma de la mano derecha en el flanco. Debe tratar de sentir el borde inferior del rin.

Fig. 34



Fig. 33 y 34.. Tcnica de enganche. .Tcnica profunda para palpar rin.

1.3.15. GENITALES

1.3.15.1. FEMENINOS

Inspeccione forma, tamao, caracterstica de la piel, presencia de secreciones, simetra

de labios mayores y menores.

Realice tacto vaginal para valorar temperatura, amplitud, sensibilidad; forma, tamao y

consistencia del cerviz.

1.3.15.2. MASCULINOS

Integridad de la piel, tamao, frenillo, escroto, retraccin del prepucio, uretra centrada,

secreciones. Palpe consistencia y sensibilidad.

Inspeccione la regin perineal (forma e integridad). Realice tacto rectal contando siempre

con el consentimiento del paciente. Este procedimiento proporcionar informacin sobre

las paredes del recto y la cara anterior de la prstata.

Reflejo Cremasteriano: pase un alfiler en la parte interna del muslo y observe la

contraccin del testculo. Fig. 35

Fig. 35. Reflejo cremasteriano



1.3.16. MUSCULO ESQUELETICO

Inspeccione postura, simetra de miembros superiores e inferiores. Valore las

articulaciones (arco de movilidad), coordinacin de movimientos, la marcha, la masa

muscular (utilice la medicin), la fuerza y el tono muscular.

La fuerza muscular se clasifica en grados que van de 0 a 5.

0: ausencia de movimientos

I: movimientos musculares sin desplazamiento del miembro

II: desplazamiento eliminando la fuerza de gravedad

III: Desplazamiento contra la gravedad

IV: desplazamiento contra resistencia ligera

V: desplazamiento contra resistencia mxima.

1.3.17. SISTEMA NERVIOSO

Valore este sistema en el siguiente orden:

Esfera mental.

Pares craneanos.

Funcin motora y sensibilidad.

1.3.17.1. ESTADO MENTAL.

3.17.1.1. Conciencia

Alerta.

Somnolencia.

Confusin.

Estupor superficial.

Estupor profundo.

Coma.

1.3.17.1.2. Orientacin

Se evala en tres aspectos: persona, tiempo y espacio.

1.3.17.1.3. Lenguaje



Es de dos tipos oral y escrito; debe ser coherente y en l se debe explorar la comprensin

(si entiende lo que se le dice) y la expresin (si es capaz de hablar y escribir.

1.3.17.1.4. Memoria

Se debe explorar 3 tipos: inmediata, reciente y remota

1.3.17.1.5. Juicio

Se puede evaluar interrogando al paciente sobre el significado de refranes populares.

1.3.17.1.6. Raciocinio

Se evala mediante operaciones matemticas sencillas.

1.3.17.2. PARES CRANEANOS

I PAR. OLFATORIO Se explora a travs de la agudeza olfatoria (identificacin de algunas sustancias

aromticas y conocidas: caf, alcohol, etc.)

II PAR. OPTICO Se valora a travs de la exploracin de la agudeza visual, identificacin de colores,

campimetra, fondo de ojo y reflejo pupilar.

III PAR. MOTOR OCULAR COMUN, IV PAR. PATETICO y VI PAR MOTOR OCULAR EXTERNO

Se evalan a travs de los movimientos oculares.

V PAR. TRIGEMINO Se explora evaluando la sensibilidad de la cara, reflejo corneano y movimiento de la

mandbula. Fig. 36

Fig. 36. Rama V par. Exploracin de cara.

VII PAR. FACIAL



Se evala a travs de la exploracin de la movilidad de los msculos de la cara, gusto de

los 2/3 anteriores de la lengua.

VIII PAR. AUDITIVO

Se valora a travs de las pruebas de susurro, tic tac, Weber y Rinn. La funcin vestibular se evala a travs del equilibrio (prueba de Romberg). Romberg. Se le ordena al paciente ponerse de pie en actitud firme y cerrar los ojos. Normalmente es capaz de permanecer con ligeras oscilaciones de su cuerpo durante algunos segundos. Fi. 37 y 38

Fig.37 y 38 Prueba de weber y rinn. Prueba de Romberg.

IX. PAR. GLOSOFARINGEO. Se evala a travs del reflejo nauseoso y la motilidad del msculo constrictor de la

faringe. Gusto del 1/3 posterior de la lengua.

X. PAR. NEUMOGASTRICO (VAGO)

Se explora mirando la elevacin simtrica del velo del paladar y central de la vula

mientras el paciente emite el sonido de ahhh.

XI. PAR. ESPINAL Se valora a travs de la simetra de la parte superior de los hombros y la fuerza generada

al elevar los mismos.

XII. PAR. HIPOGLOSO Se examina pidiendo al paciente que saque la lengua mantenindola en la lnea media

1.3.17.3. FUNCION MOTORA.

Fuerza muscular y tono.



Coordinacin y marcha.

Reflejos.



1.3.17.3.1. FUERZA MUSCULAR Y TONO.

El examen de fuerza debe hacerse comparativamente entre ambos lados del cuerpo,

siguiendo un orden de arriba abajo. Se explora musculatura facial, regin cervical,

miembros superiores, tronco y miembros inferiores.

Clasifique la fuerza muscular por grados de 0 a 5.

El tono es la resistencia involuntaria al movimiento.

3.17.3.2. COORDINACION Y MARCHA.

La Taxia o coordinacin hace referencia a la ejecucin precisa de movimientos

corporales. Se explora mediante las siguientes pruebas:

Dedo nariz. El paciente lleva alternadamente el ndice de una mano a la punta de la nariz y la retorna a su posicin inicial.

Taln rodilla. En decbito dorsal, se le ordena al examinado llevar el taln de un pie a la rodilla del miembro opuesto y deslizarlo por la cara anterior de la pierna.

Marcha: La valoracin de la marcha es un aspecto importante ya que se evala la

funcionalidad de los sistemas neurolgico, muscular, articular y seo, debe tenerse en

cuenta que el ciclo de la marcha lo constituyen el apoyo y el balanceo. Fig. 39

1.3.17.3.3. REFLEJOS.

Son respuestas motoras involuntarias a un estmulo adecuado. Se clasifican en

superficiales y profundos.

Profundos:

Maseterino. Percusin del mentn con la boca entreabierta. Rta. Ascenso de la mandbula. Fig. 40

Fig. 39. Marcha hemipljica Fig 40. Reflejo Maseterino

Bicipital.



Percusin del tendn del bceps con el codo flexionado en 90. Rta: Flexin del antebrazo

sobre el brazo. Fig. 41

Tricipital Percusin del tendn trceps con el codo en flexin de 90. Rta: extensin del antebrazo

sobre el brazo. Fig. 42

Estilo Radial Percusin sobre la apfisis estiloides del radio cara lateral. Rta. Pronacin del antebrazo.

Fig. 41. Reflejo Bicipital. Fig.42. Reflejo Tricipital.

Rotuliano Percusin del tendn cudriceps con la rodilla en flexin de 90. Rta: extensin de

la rodilla. Fig. 43

Aquiliano Percusin del tendn de Aquiles sosteniendo el pie a 90 con una mano. Rta:

flexin plantar del pie. Fig. 44

Fig. 43. Reflejo Rotuliano.

Superficiales:

Cutneo abdominal Trazar lneas hacia el ombligo en la pared abdominal con un objeto romo. Rta:

jalonamiento del ombligo hacia el estmulo. Fig. 45 y 46



Fig. 44 y 45. Reflejo Aquiliano. Y Cutneo abdominal.

Fig. 46 y 47. Reflejo Cutneo Abdominal. Cremasteriano

Cremasteriano. Trazar lneas sobre la cara interna del muslo. Rta: Ascenso del testculo. Fig. 46 y 47.

Plantar Rayar con la punta de un objeto romo la cara

externa de la planta del pie. Rta: Flexin plantar

de los dedos. Fig. 48

Fig. 48. Reflejo Plantar.

Intensidad de los reflejos:



0: Ausencia de reflejos

+: Hipoactivos o hiporreflexia

++: Intensidad normal o normoreflexia

+++: Hiperactivos o hiperreflexia

Ms de 4: Clonus

1.3.17.4. SENSIBILIDAD

La sensibilidad se evala en tres:

Superficial.

Profunda.

Discriminativa.

1.3.14.4.1. Sensibilidad superficial

S. Tctil.

S. Dolorosa.

S. Trmica.

1.3.14.4.2. Sensibilidad profunda

Se evalan dos tipos:

Vibratoria Se explora con el diapasn, hacindolo vibrar sobre las prominencias seas.

Propiocepcin Se explora a nivel de las manos y de los pies. Se le pide al paciente que cierre sus ojos y

se toma algunos de los dedos y se moviliza en diferentes direcciones. El paciente debe

indicar la direccin de dicho desplazamiento. Fig. 49

1.3.14.4.3. Sensibilidad discriminativa:

Se evala:

Localizacin de dos puntos Se evala con un comps, se interroga al paciente cuantos estmulos siente y se va

cerrando progresivamente el comps hasta sealar un solo estmulo.

Esterognosia Capacidad de reconocer objetos comunes slo por el tacto. Fig. 50



Grafiestesia Capacidad de reconocer lo que se escribe sobre alguna parte de la piel.

Topognosia Reconocimiento del sitio de su cuerpo donde se le toque.

Barognosia Capacidad de diferenciar el peso de los objetos.

Fig. 49. y 50. Propiocepcin. Movilizacin de uno de los dedos para determinar su direccin. Grafiestesia:

Dibujar el nmero sobre la palma para identificar lo escrito

Valoracion del estado de salud

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