VALORACIÓN TCE

VALORACIÓN RESPIRATORIA

PATRON RESPIRATORIO

Cheyne-Stokes Crecendo- descrecendo

Hiperventilación Rapidas, regulares y profundas

Apnéusica Inspiración prolongada-pausa-espiración-pausa

Respiración de accesos Periódos regulares Apnea entre los accesos

Atáxica Irregulares

VALORACIÓN DE LA CONCIENCIA

Nivel de conciencia

Consiente orientado respecto a tiempo y espacio.

Responde a estímulos verbales;

disminuye la concentración,

agitación confusión, letargo;

desorientado

Requiere una estimulación continua para

responder

Postura reflexiva ante estímulos

dolorosos

Sin respuesta ante estímulos

Respuesta pupilar

Activa y uniforma, el tamaño es

normal

Pequeñas y reactivas

Las pupilas estan fijas, no

reaccionan, en la posición central

Las pupilas están fijas en posición

central

Respuesta oculomotoras

Los ojos se mueve al girar la cabeza

Movimientos oculares errantes, ojos de muñeca positivo, con la mirada fija haci

enfrente; desviación ocular lejos del estímulo

calórico frio y hacia el estímulo templado

La prueba calórica produce nistagmo

Ausencia de movimiento ocular

espontaneo o nistagmo

Respuestas motoras

Movimientos intencionados

responde a ordenes

Movimientos intencionados a

estímulos dolorosos

Postura de decorticación con

flexión de las extremidades.

Postura de deserbración con

aducción y extensión rigida de las extremidades

superiores e inferiores.

Extensión de las extremidades superiores ocn flexión de las extremidades

inferiores; flacidez.

Respiración Patrón normal con frecuencias y profundidad normales

Respiraciones con bostezos y suspiros

Cheyne-Stokes, patrón de crecendo

y descresendo, seguido de un

periodo de apnea.

Hiperventilación neurógena central con respiraciones

rápidas, regulares y profundas; respiración

apnésica en la inspiración total.

Después de la espiración.

Atáxica, con un patron irregular y

respiraciones produndas;

respiraciones jadeantes o apnea.

Valoración de los pares craneales

Evaluación inicial del paciente con TCE

MANEJO PREHOSPITALARIO

2. Inmovilización

cervical manual y alineación

A y B. Vía aérea y Ventilación

Pacientes estables no hiperventilados.

Rangos de ventilación:

Adultos: 10 vpm Niños: 20vpm Neonatos: 25 vpm

C. Circulación

D. Déficit Neurológico

AVDI ESCALA DE GLASWO RESPUESTA PUPILAR: Se

evalúa la simetría, calidad y respuesta al estímulo luminoso.

RESPUESTA MOTORA

• Apertura ocular espontanea

• Respuesta orientadas• Obedece órdenes

Cualquier respuesta ocular, motora o verbal

Cualquier respuesta ocular, motora o verbal

No responde a ningún estímulo

A

V

D

I

EVALUA ESTADO DE CONCIENCIA ANTE LOS ESTIMULOS

PROTOCOLOS

1. Estado de conciencia

GLASGOW

Leve : Glasgow entre 14 a 15

Moderado : Glasgow entre 9 a 13

Severo : Glasgow entre 3 a 8

E. Exposición y Revaluación

Prioridad I RojoEstado crítico con

Pronóstico favorable

Código Internacional de Colores

Prioridad III Verde

Lesiones mínimas tratados como externos y no recuperables Lesiones mortales

*****

Evaluación inicial del paciente con TCE

MANEJO HOSPITALARIO

Evaluación inicial del

paciente con TCE

MANEJO HOSPITALARIO

ESTADO DE CONCIENCIA

PUPILAS

SISTEMA MOTOR

• Elevación cefálica• Analgesia • Manejo de la fiebre• Tratamiento anticonvulsivo • Manejo de la glicemia• Presión arterial• Administración de heparina

Manejo hospitalario Urgencias

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

RADIOGRAFÍA Se realiza una radiografía de cráneo lo que muestra es una Imagen de los huesos que rodean el cerebro, incluyendo los huesos faciales, la nariz y los senos paranasales

TOMOGRAFÍA

Es un procedimiento de diagnóstico que utiliza un equipo de rayos X especial para crear imágenes transversales del cuerpo. Las imágenes de la TC se producen usando la tecnología de rayos X

 TOMOGRAFIA CON EMISIÓN DE POSITRONES

(PET)

 

Mediante la cual se obtienen imágenes funcionales después de la administración al paciente de determinados radiofármacos que consisten en moléculas (azúcares, aminoácidos, precursores metabólicos, hormonas, etc.) marcadas con isótopos radiactivos emisores de positrones.

 RESONANCIA MAGNÉTICA

 La RM craneal es capaz de detectar con mayor sensibilidad las lesiones relacionadas con LAD

 GAMMAGRAFÍA CEREBRAL

 Procedimiento diagnóstico

que emplea técnicas de imagen con radioisótopos para localizar e identificar

masa intracraneales, lesiones, tumores o infartos. Los radioisótopos se inyectan por vía intravenosa para que circulen hasta el cerebro, los

cuáles se acumulan en el tejido anormal.

 ELECTROENCEFALOGRAMA

 Las células del cerebro se comunican entre sí produciendo pequeños impulsos eléctricos. En un EEG, esta actividad eléctrica tenue se mide colocando electrodos en el cuero cabelludo.Se emplea para evaluar: Cambios anormales en la

química corporal que afectan el cerebro.

Confusión.

Traumatismos craneales.

Infecciones.

 POTENCIALES EVOCADOS

Los potenciales evocados (PE) son procedimientos neurofisiológicos más sensibles que específicos, objetivos, fidedignos, reproducibles y seguros que se emplean para evaluar la integridad de las vías sensoriales y motoras periféricas y centrales. La integridad de estas vías se determina midiendo la latencia de los eventos eléctricos producidos por estímulos adecuados y registrados después de ser promediados digitalmente 

PLANIFICACIÓN TCE

MONITORIZACIÓN NEUROLÓGICA

• Comprobar el tamaño de las pupilas.• Vigilar el nivel de conciencia.• Vigilar las tendencias en la ECG.• Vigilar los signos vitales.• Comprobar el estado respiratorio.• Observar si hay parestesia: entumecimiento y

hormigueo.• Evitar actividades que aumenten la PIC.

MONITOREO Y CUIDADOS AL PACIENTE CON HIPERTENSIÓN INTRACRANEANA

• Posición del paciente • Hiperventilación• Administración de Diuréticos osmóticos

y Barbitúricos • Control de la presión arterial• Control de la temperatura

MONITOREO Y CUIDADOS DEL PACIENTE CON HIPERTENSIÓN INTRACRANEANA

PIC:Volumen total de liquido cefaloraquideo 1.900ml.

• FLUJO SÁNGINEO CERBRAL (FSC): 50ml/min/100g

• PRESIÓN DE PERFUCIÓN CEREBRAL: PAM menos la PIC. Valor normal: 70-100 mmHg

HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL

Masa lesionalEdema cerebral.Lesiones metabolicas

Aumento mayo de 20 mm Hg

• Aumenta PPC• Isquemia• Mal pronostico

Agresión craneal

Edema de los tejidos

Aumento de la PIC

Compresión de los vasos sanguíneos

Disminución del flujo sanguíneo

Disminución de O2 con muerte de las células cerebrales

Edema alrededor del tejido necrótico

Aumento de la PIC con compresión del tronco cerebral y del centro

respiratorio Acumulación de CO2

Vasodilatación

Aumento de PIC secundario y Volumen

sanguíneo

Muerte

Manifestaciones clínicas

PRESION DEL HIPOTALAMO PROTUBERANCIA Y MÉDULA ESPINAL

CONCIENCIA

DILATACIÓN DE LA PUPILA

Monitorización de la PIC

Paciente con escala de Glasgow igual o inferior de 8.Determinación de la PIC: con ventriculostomia

Cuidados de colaboración

Tratamiento farmacológicoTratamiento de hiperventilación

Tratamiento nutricional

Manejo de Enfermaría

• Función respiratoria: permeabilidad de la vía aérea

• Elevación de 30° de la cabecera• Inserción de sonda gástrica• Administración de sedantes• Gasometría arterial• Manejo del equilibrio hidroelectrolítico• Monitorización de la PIC • Posición del cuerpo• Evitar movimientos bruscos

SOLUCIONES

Cristaloides : como Solución Salina 0.9% o Harman Con hipotensión: Soluciones hipertónicas

MANITOL: El manitol es un diurético osmótico que, por su alta hipertonicidad, acarrea el agua al compartimento extracelular desde el medio intracelular.

Vigilar frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo respiratorio.

Anotar el movimiento torácico, simetría, utilización de músculos accesorios.

Auscultar los sonidos respiratorios, identificar áreas de disminución/ausencia de ventilación.

Colocar en posición en decúbito lateral para evitar la aspiración, girar en bloque si se sospecha de lesión cervical.

VÍA AÉREAS PERMEABLES

MANEJO DE LAS VÍAS AÉREAS ARTIFICIALES

Disponer una vía aérea orofaríngea o una canula de guedel para impedir morder el TET.

Proporcionar una humidificación del 100% al gas/aire inspirado

Mantener inflado el globo del TET/cánula de traqueostomía de 15 a 20 mmHg durante la ventilación mecánica

Apertura de la vía aérea: Triple maniobra modificada

Monitoreo de la glucemia

Sol. Con dextrosa si existe hipoglucemia, pero deben de ser evitadas durante la

primera fase temprana de reanimación, para reducir la riesgos de hiperglucemia.

Dosis de insulina pueden ser necesarias para mantener glicemia de mensos de 150

mg/dL

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

1.Anotar: Hora en que se produjo el TCE, tipo o naturaleza del mismo, nivel previo de conciencia. No olvidar anotar la hora de la evaluación.

2. Examen Clínico: Verificar que el examen es normal tanto en el nivel de conciencia, diámetro pupilar y respuesta a la luz, otros nervios craneales, fuerza muscular, sensibilidad, reflejos y coordinación; no debe existir ninguna anormalidad en el examen neurológico.

3. Exámenes Auxiliares• Radiografía de cráneo:• TAC cerebral.• EGC de 15 con pérdida de conciencia,

amnesia, déficit neurológico o signo de fractura craneal.

TCE LEVE

Manejo

Si el examen clínico y las radiografías de cráneo o TAC cerebral son normales, dar de alta con indicaciones de dieta, analgésicos, antibióticos y antitetánica condicionales, y volver en caso de mayor cefalea, náuseas o vómitos o cualquier síntoma o signo que le produzca preocupación.

Si se tiene que quedar en observación empezar la dieta VO si tolera. Administrar analgésicos, antibióticos y vacuna antitetánica. No usar corticoides ni sedantes

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

TCE MODERADO 1. Asegurar vía aérea adecuada y condición hemodi-námica (A-B-C de la reanimación).

2. Anotar: Hora en que ocurrió, naturaleza, nivel previo de conciencia.

3. Examen Clínico

Registrar puntaje de Escala de Coma de Glasgow de primera evaluación, diámetro pupilar, movimientos oculares, signos neurológicos focales, crisis convulsiva, o si se presenta sangre o LCR por oído o nariz.

Manejo

• Colocar vía EV.• Tomar muestras de sangre para exámenes apropiados. • Empezar hoja de observación neurológica.• Solicitar TAC cerebral.• Tomar RX de columna cervical u otras si están indicados. • Solicitar evaluación por neurocirujano.• Si hay sospecha de neumopatía aspirativa: Tratamiento

antibiótico.• Si hay pérdida de LCR: Quimioprofilaxis antibiótica.• Si TAC muestra un hematoma de necesidad quirúrgica,

preparatorio para sala de operaciones e iniciar manitol.

• Profilaxis anticonvulsiva si hematoma será operado o hay antecedentes de epilepsia.

• Si TAC es negativa para hematoma considerar necesidad de admisión en Cuidados intermedios o Cuidados Intensivos. Requiere control de PA, temperatura, respiración, frecuencia cardiaca, volumen urinario, balance hidroelectrolítico, estado de conciencia, pupilas.

• No usar corticoides ni sedantes ni vasodilatadores cerebrales.

1. Medidas Urgentes: A-B-C de la reanimación

A. Vías AéreasB. Respiración: • Evaluar la frecuencia, ritmo y

ruidos respiratorios. Iniciar ventilación asistida o controlada.

• Monitorizar gases arteriales.C. Circulación: • Obtener una vía EV; corregir

hipovolemia y restablecer normotensión usando fluidos apropiados (solución salina al 9/1000 lactato de Ringer, expansores plasmáticos o plasma). Enviar sangre para laboratorio.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

TCE MODERADO

Examen Clínico

• Registrar filiación, hora del TEC y naturaleza. Llenar la Escala de Coma de Glasgow.

• Anotar si hubo intervalo lúcido o con convulsiones.

• Tamaño pupilar, reactividad, posición y movimientos oculares.

• Signos focales motores.• Presencia de sangre o LCR en oído o

nariz, hematoma orbitario, signos de Battle, laceraciones en cuerpo o cuero cabelludo, fracturas faciales obvias.

• Hacer un examen completo de tórax, abdomen, pelvis, columna extremidades para ver extensión de injurias.

Cuidados de Enfermería

• Colocar la cabeza elevada a 30 grados.• Colocar vía venosa central para control de PVC.• Meta: PVC: 5-10 cm H20. Mantener euvolemia y PA normal.• Hiperventilación moderada. Mantener Pa CO2 entre 30-35

Torr.• Oximetría de pulso. Evitar la hipoxemia.• Temperatura normal. La fiebre aumenta el consumo de O2.• Profilaxis de convulsiones, administrar la fenitoína EV

lentamente 5 mg/kg.• Sonda nasogástrica: Empezar alimentación por SGN precoz-

mente, si no hay contraindicaciones empezar dentro de las 24 horas del TEC.

• Cambios posturales para evitar escaras. Capotaje pulmonar. No administrar corticoides.

Cuidados pre, trans, y pos, quirúrgicos

Cuidados preoperatorios

La fase preoperatoria: se inicia cuando se toma la decisión de realizar una intervención quirúrgica y termina cuando se traslada al paciente ala mesa de operaciones.

1. El consentimiento informado Preoperatorio.

2. Valoración preoperatoria.(nesesidades fisicas psicológicas y sociales)

3. Historia de enfermeria (estado actual de salud, alergias, medicamentos, intervenciones previas, estado mental, comprensión del procedimiento quirúrgico, habito tabáquico, afrontamiento, consideraciones culturales, recursos sociales, alcohol y otras sustancias que alteren la mente)

5.Valoración de enfermería.5. Pruebas selectivas.Nos van a corroborar la intervención antes de hacer

se la intervención.Recuento hepático completoGrupo sanguíneo y compatibilidad cruzada.Electrolitos séricos (Na, Mg, Ca, H)Glicemias en ayunas.Análisis en ayunasAnálisis de orina.Radiografías de tórax.Electrocardiografia

Ejecución:1. Enseñanza peroperatoria.2. Apoyo psicolosocial para reducir la

ansiedad.3. Los roles del paciente y las personas de

apoyo en la preparación preoperatoria y durante la fase pos operatoria.

4. Entrenamiento de habilidades5. Prepara ración física• Nutrición• Eliminación• Higiene medicamentos• Reposo• Protección de objetos de valor y las

prótesis.• Preparación quirúrgica de la piel

NUTRICION E INGESTION DE LIQUIDOS:Una hidratación y una nutrición adecuadas favorecen la cicatrización.

Valoracion:•Los signos vitales.•Las molestias•La temperatura y el color de los pies y las piernas•Los ruidos respiratorios•La presencia de disnea o tos

•Nesesidades de aprendizaje del paciente.•Experiencia del paciente con intervenciones quirurgicas y anestesia previas.

La fase intraoperatoria: empieza cuando el paciente es trasladado ala mesa de operaciones y finaliza cuando se le ingresa en la unidad de cuidados postanestésicos, tambien denominada sala de reanimacion,.

Tipos de anestesia:Anestesia general: supone la perdida de toda sensibilidad y conciencia.(son por lo general por IV, o por inhalación de gases atravez de una mascarilla o de un tubo endotraqueal)

La ventaja es que como el paciente esta inconsciente, la respiración y la función cardiaca se regulan con facilidad. Puede ajustarse ala duración de la operación

Anestesia regional: Es interrupción temporal de impulsos nerviosos hacia la zona o región especifica del cuerpo.

ANESTECIA TOPICA:Anestesia local:Bloqueo nervioso:Bloqueo intravenoso( bloque de bier)Anestesia espinal(bloque o subaracnoideo (BSA))

Valorar:•Identidad de paciente.•Estado físico.•Emocional.•Conocimientos del paciente.•Medicamentos preoperatorios.•Colocación y permeabilidad de los cateteres.

Diagnósticos:•Riesgo de aspiración.•Protección ineficaz.•Deterioro de la integridad cutánea.•Riesgo de lesión por posicionamiento peri operatorio.•Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal.

Planificación:•Posicionar al paciente en forma adecuada para la cirugía.•Realizar la preparación preoperatoria de la piel.•Ayudar a mantener el cuerpo estéril.•Abrir y dispensar las herramientas estériles durante la cirugía.•Proporcionar los medicamentos y las soluciones para el campo estéril.•Monitorizar y mantener un entorno aséptico y seguro.•Manejar los catéteres sondas drenajes y muestras.•Realizar el recuento de esponjas, bisturíes e instrumentos.•Documentar los cuidados de enfermería proporcionados y la respuesta del paciente a las intervenciones.

•Limpiar la zona quirúrgica y aéreas circundantes•Valorar la zona quirúrgica antes de la preparación cutánea.•Eliminar el vello de la zona quirúrgica solo cuando sea necesario

La fase postoperatoria: Comienza con el ingreso del paciente en la zona postanestesia y concluye cuando la curación es completa.

Fase postanestésica inmediata:Hay que monitorizar y estabilizar al paciente, has ta el momento que:•Esta consciente y orientado.•Es capas de mantener su vía aérea permeable y realizar respiraciones profundas y toser libremente.•Los signos vitales se han estabilizado o son concordantes con los tomados en el preoperatorio durante al menos 30 minutos.•Los reflejos de protección ( faringeo, de deglucion estan activos)

•Es capas de mover todas las extremidades•El aporte de líquidos y la eliminación urinaria son adecuados.•Esta afebril o la enfermedad febril se esta tratando.•Los apósitos están secos e intactos; no hay signos de drenaje.

VALORACION:•Alimentos y líquidos que se permiten por vía oral.•Soluciones y medicamentos intravenosos•Posición de la cama•Medicamentos prescritos•Pruebas de laboratorio•Entradas y salidas, que se controlan los pacientes pos operatorios•Actividades permitidas in cluidas la deambilacion•Cuidado de la herida

Cuidado de la herida:1.Ausencia de sangrado a la aspiración de

un coagulo.2.Inflamación en los bordes de 1 a 3 dias3.Reducción de la inflamación cuando el

coagulo se reduce4.Formacion de la cicatriz5.Reduccion del tamaño de la cicatriz

El medico prescribe retirar las suturas:•Antes de retirar las suturas hay que verificar la prescripción medica.•Hay que informar que se van a retirar la suturas•Retirar los apósitos y limpiar la incisión•Ponerse guantes estériles•Quitar las suturas planas

•El personal de enfermería enseñara en las actuaciones que se deben hacer par tener una buena cicatrización y mantener una buena salud.

CUIDADOS A PACIENTES CON COMPLICACIONES

CONVULSIONES Más frecuentes durante la fase aguda del TCE, incluso en el

momento del accidente. Pueden ser de dos tipos: generalizadas o focales, y cuando

son prolongadas pueden inducir hipertensión intracraneal, en base a un aumento del flujo sanguíneo cerebral y del consumo cerebral de oxígeno.

El tratamiento recomendado es la administración de bolos de diacepam a dosis de 10 mg, controlando continuamente la función respiratoria. Tan pronto como sea posible se debe comenzar el tratamiento con difenilhidantoína intravenosa con monitorización electrocardiográfica y de la presión arterial. Si las convulsiones persisten se debe administrar fenobarbital o algún anestésico (bien tolerado por el cerebro lesionado).

INFECCIONES NOSOCOMIALES Se documenta sepsis en un 10% de pacientes, con

mayor incidencia en aquellos que son ingresados en las unidades de cuidados intensivos. Esto se explica por la instrumentalización a que están sometidos estos pacientes, por lo que es esencial mantener una estricta asepsia en todas las técnicas que se lleven a cabo.

El germen más frecuente es el estafilococo aureus y el epidermidis.

Farmacología

CORTICOIDES

Corticoides: En múltiples estudios han demostrado que su aplicación no ejerce ningún beneficio mientras que sí incrementa las complicaciones: sépticas, hiperglucemia , hemorragias digestivas.

Actualmente no se considera indicado administrar corticosteroides de modo rutinario en el TCE, a menos que se trate de pacientes con lesión medular aguda.

PROTECTORES DE LA MUCOSA GASTRICA La alta incidencia de hemorragias digestivas en

pacientes con TCE ha sido disminuida de forma drástica con la profilaxis mediante ranitidina, cimetidina, o sucralfato.

Incluso la aplicación de ranitidina podría inducir una mejoría de la función linfocitaria tras el TCE grave.

RELAJANTES MUSCULARES SUCCINILCOLINA Se utiliza como relajante muscular para la intubación endotraqueal o

para intervenciones quirúrgicas leves y en el tratamiento de las convulsiones inducidas farmacológica o eléctricamente, para reducir la intensidad de las contracciones musculares.

Dosificación. La dosis usual para adultos por vía intravenosa es de 600mg (0,6mg) a

1,1mg/kg. Se pueden administrar dosis repetidas si es necesario. La dosis usual en niños por vía intramuscular es de hasta 2,5mg/kg sin sobrepasar una dosis total de 150mg; por vía intravenosa 1 a 2mg/kg. Se pueden administrar dosis repetidas si es necesario.

Diagnósticos de enfermería

Dx. Patrón respiratorio ineficaz

Intervenciones

• Vigilar el estado de los pulmones mediante la auscultación cuidadosa de todos los campos.

• Mantener los parámetros de la ventilación mecánica, si la tiene, según las indicaciones del médico.

• Realizar la aspiración de secreciones por razón necesaria observando las precauciones de protección y poca estimulación descritas anteriormente.

• Mantener la gasometría arterial dentro de los límites aceptables para el paciente.

• Administrar los fármacos prescritos para mantener el soporte ventilatorio adecuado.

• Valorar y registrar el estado neurológico en búsqueda de cambios y deterioro.

Dx. Hipotermia

• Vigilar permanentemente la temperatura corporal central.• Si el paciente se encuentra con apoyo ventilatorio, verificar que

el equipo tenga instalada una unidad térmica con el fin de proporcionar calor al aire que se suministra.

• Vigilar la circulación periférica.• Implementar medidas físicas de calentamiento arropando al

paciente y utilizando sábana térmica. Mantener la habitación a temperatura adecuada para el paciente.

• En caso de hipotermia extrema, se deben seguir las indicaciones médicas para recalentamiento a base de infusiones intravenosas calientes, según la terapéutica prescrita