PROGRAMA DE ENFERMERIA PUERTO ORDAZ

Prof. Yolanda Acosta.

VALORACIÒN FÌSICA-VALORACIÒN FÌSICA-SISTEMASISTEMA

1) SISTEMA NEUROLOGICO:1) SISTEMA NEUROLOGICO:

a) Nivel Conciencia a) Nivel Conciencia

ConcienteAlerta InconscienteConfusoSomnoliento

■ Orientación:

Persona:Como se llamaOficio que DesempeñaQuien es Usted

Tiempo:Que día es hoy Que hora es Lugar:

Donde se encuentra Donde vives ■ Lenguaje:Coherente ComunicativoExpresivo

b) Estado Mentalb) Estado Mental

■ Memoria:InmediataReciente

PRUEBA RESPUESTA PUNTUACI ÓN

APERTURA DEOJ OS

EspontaneaA órdenes

Al estimulo dolorosoNula

4321

LLANTO COMORESPUESTA

VERBAL

Palabras apropiadas y sonrisas,fi ja la mirada y sigue los objetos.

Tiene llanto, pero consolable.

Persistente e irritable

Agitado.

Sin respuesta.

54321

RESPUESTAMOTORA

Obedece ordenesLocaliza el dolor

Retirada ante el dolorFlexión inapropiada

ExtensiónNula

654321

Escala de Glasgow modificada

(niños)

TCE Leve .... 13-15 puntos TCE Moderado.. 9-12 puntos TCE Severo.... 8 puntos o menos

(requiere intubación)

Según eltamaño

Mioticas Diámetro < 2mmMedias Diámetro 2-5mmMidriaticas Diámetro > 5mm

Según relaciónentre ellas

I socoricas I gualesAnisocoricas DesigualesDiscoricas Forma irregular

Reactivas Contracción al f ocoluminoso

Segúnrespuesta

a la luzArreactivas

I nmóviles al f ocoluminoso

Reactividad Pupilar.

Miosis Medias Midriasis

SISTEMASISTEMA RESPIRATORIORESPIRATORIO

TORAX

Inspección SimetríaSimétrico (Normal)

Asimétrico (Anormal)

Tipo de respiración

Apnea:

Disnea:

Ortopnea:

Eupnea:

Bradipnea:

2) PALPACIÒN: Expansibilidad pulmonar (si o no) Puntos Dolorosos Masas o Inflamación

3) PERCUSIÒN:

Tipos de Sonidos

a) Mate: sonido apagado producido por tejidos densos b) Híper sonoros: sonido resonante, no se produce en condiciones

normales del cuerpo

c) Timpànico: parecido al sonido de un tambor.

4) Auscultación

Ruidos Normales:

a) Respiración Bronco Vesicularb) Murmullo Vesicular: en ambos campos

pulmonar o en ambos hemitorax.

Ruidos Agregados:

a) Roncus: secreciones en los pulmones.b) Crepitantes: Ej.: inicio neumonía. c) Bulosos: como burbujas.d) Sibilantes: silbido (obstrucción en las vías aéreas)

SISTEMA CARDIOVASCULAR SEMIOTECNIA DEL TORAX

 

INSPECCION:

PALPACION:

AUSCULTACION:

Pulsos centralesEl Choque de la punta área precordial 

DeformaciónRetracciones

FOCOS

AórticoPulmonarTricúspide Mitral

PALPACION

Valores normales del pulso:Recién nacidos a 3 meses:100– 180 latidos x’3 meses a 2 años : 80-150 latidos x’2 años a 10 años : 70-110 latidos x’10años a 21 años: 60-90 latidos x’21 años a mas: 60-80 latidos x’ 

AREA PRECORDIALAREA DEL CHOQUE DE LA PUNTA 4TO Y 5TO ESPACIO IZQUIERDO.

AUSCULTACION

1er RUIDO SISTOLE: cierre mitraltriscupide LUB2do RUIDO DIASTOLE: cierre aórtico pulmonar DUP

TENSION ARTERIAL

V alores normales de TA: Niños lactantes: sistólica 66-115 diastólica 42-80 Mmhg7-10años sistólica 87-117 diastólica 48-64 Mnhg10-19 sistólica 124-136 diastólica 77-84 MnhgAdulto sistólica 120 diastólica 80 MnhgAnciano sistólica 140-160 diastólica 80-90 Mmhg 

SISTEMASISTEMA GASTROINTESTINALGASTROINTESTINAL

Hipocondríoderecho

(vesícula, )

Epigastrio: estomago Hipocondrio izquierdo: bazo, Colón del páncreas, Colón

descendente

Flanco derecho: hígado, riñón.

Mesogàstio: colon, abdomen, zona umbilical.

Flanco izquierdo: riñón izquierdo,

Fosa ilíaca derecha: uréteres Hipogastrio: vejiga, uréteres, anexos mujer, hombre, útero,

ovario, próstata.

Fosa ilíaca izquierda: colon sigmoides

ABDOMEN

1) INSPECCIÒN: Abdomen en tabla, cuando esta duro como una tabla

Forma: Plana, globosa, distendida, aumento.

Piel: Color, textura, presencia de cicatrices, estrias.

2) PALPACIÒN:

Superficial: Temperatura, doloroso, duro ,

tumoraciòn, Blando depresible ,

Profunda: Palpaciòn de las viceras.

3) PERCUSIÒN: sonoridad presente

Sonidos: Mate (ìleo paralitica), Hipersonoros (Acumulaciòn de gas).

Timpànico:

4) AUSCULTACIÒN:

Ruidos Hidroaereos:

a) Presente b) Ausente (Ileo Paralitico)

SISTEMA GENITO URINARIOSISTEMA GENITO URINARIOVejiga Micron:

Anormal

Disuria: inspección Retenciòn: Incontinencia:. Oliguria: Anuria:

» Volumen: Poco Exceso

Color: Claro Amarillo Ambar

Genitales:

Normal Anormales

Secreciòn: Uretral Vaginal» Aspectos:

palpación

Color Cantidad

SISTEMA MÙSCULO ESQUELETICOSISTEMA MÙSCULO ESQUELETICO

MIEMBROSSUPERIORES EINFERIORES

1) INSPECCIÒN

Marcha Edemas Piel Deformaciòn Uñas

LuxaciònFracturaAtrofiaMicosis

2) PALPACIÒN:

Hiporeflexico:Disminución de losReflejos.Hiperreflejo: aumentoDe movimiento

Puntos Dolorosos Temperatura Pulso Humeral

RadialCubitalPopliteo Tibial posterior

ReflejosNormal

Anormales

MovilidadFlexiónExtensiónAbducciónRotación

Tono Flácido Tenso

Movilidad Actividad Fuerza MuscularPasiva: Tono Muscular (Tensión)

Sistema tegumentario (piel - uñas).

Color o pigmentaciòn de La piel,si está hidratada,Escamosa,Normohidratada, normal

Uñas: Limpias sin lesiones, hongos

COLEGIO DE ENFERMERAS CARONISO.C.V.E.Q.

SOCIEDAD CIENTIFICA VENEZOLANA DE ENFERMERIA QUIRURGICA

SECCIONAL CARONI

INVERSION: Enfermería: 200 BF Estudiante: 150 BF.INSCRIPCION: Lcda. Karelys Ceballos MgSc. Yolanda Acosta 04249374246 Lcda. Olga Sifontes 04148960085Fecha: 29/07/11Hora: 8am a 2pm.