Valoracion de la_precarga_y_rpta_al_volumen

VALORACION DE LA PRECARGA Y LA RPTA CARDIOVASCULAR AL

APORTE DE VOLUMEN

MR3 Milene Gomez RodriguezMEDICINA INTENSIVA

• INTRODUCCIÓN:– Uso de fluidos de manera apropiada puede

estabilizar al paciente – Hay evidencia que excesiva administración de

volumen puede empeorar los resultados.– Indicaciones típicas para dar fluidos:• Hipotensión• Bajo gasto urinario• Bajo gasto cardiaco para las necesidades tisulares

• PRECARGA

• PRECARGA-DEPENDENCIA

• PARAMETROS ESTATICOS– PRESIONES

• PVC• PCP

– VOLUMENES Y AREAS• VTDGi

– <600ml/m2– >800ml/m2

• VTVDi– <90– >140

• PARAMETROS ESTATICOS– ECOCARDIOGRAMA• Superficie telediastólica ventriculra

– <5cm2/m2 precarga baja

• PARAMETROS DINÁMICOS– Valoracion funcional del rendimiento cadíaco ante

variaciones de la precarga

– Rpta cardíaca: pregarga dependiete

• PARAMETROS DINÁMICOS

• PARAMETROS DINÁMICOS– ANALISIS DE ONDAS DE PULSO ARTERIAL• VVS• VPP

TERAPIA CON FLUIDOS EN CUIDADOS CRÍTICOS

• EVALUACION DE LA RESPUESTA A FLUIDOS:– Se pueden evaluar dos grupos de parámetros:• Medidas estáticas• Medidas dinámicas


• EVALUACION DE LA RESPUESTA A FLUIDOS:– Medidas estáticas:• PVC o presión de aurícula derecha:

– No es útil para evaluar respuesta a fluidos– Incremento en PVC puede solamente aumentar perfusión

cuando función cardiaca no es limitada.– El uso de PVC para la resucitación con volumen debe ser

discontinuada, al menos luego de la fase temprana de la Sepsis.

– PVC no indica estado de volumen– Baja PVC por si mismo no indica si el paciente necesita o no

fluidos


• EVALUACION DE LA RESPUESTA A FLUIDOS:– Medidas estáticas:• PVC o presión de aurícula derecha:

– La probabilidad de incremento del gasto cardiaco es bajo con PVC mayor a 10 mmHg

– No hay un valor estándar de PVC alto– Si hay un incremento del índice cardiaco de 0.3 l/min/m2 con

2 mmHg de incremento de PVC se puede seguir administrando fluidos.


• EVALUACION DE LA RESPUESTA A FLUIDOS:– Medidas estáticas:• Presión en cuña:

– La correlación de POAP y volumen ventricular izquierdo al final de la diástole es pobre

– POAP en sanos falla en reflejar la precarga– Valores de POAP no son mejores que PVC en predecir la

respuesta a fluidos– Varios trabajos han fallado en determinar un beneficio clínico

de POAP en pacientes críticamente enfermos, perioperados y en falla cardiaca


• EVALUACION DE LA RESPUESTA A FLUIDOS:– Medidas dinámicas:• Interacción corazón pulmón:

– Cambios en presiones durante la respiración condiciona variación en volumen sistólico, presión de pulso y onda oximétrica. En pacientes en ventilación mecánica.


• EVALUACION DE LA RESPUESTA A FLUIDOS:– Medidas dinámicas:• Disminución inspiratoria en PVC:

– Medida en base en la onda “a” de 2 mmHg o más predice la respuesta a fluidos, en pacientes en ventilación mecánica.


• EVALUACION DE LA RESPUESTA A FLUIDOS:– Medidas dinámicas:• Variación de presión de pulso:

– Variación de presión sistólica y variación de presión de pulso han probado ser indicadores rentables de la respuesta a fluidos tanto en sépticos como no sépticos

– Variación en la presión de pulso de 13% tiene buena sensibilidad y especificidad.


• EVALUACION DE LA RESPUESTA A FLUIDOS:– Medidas dinámicas:• Variación de la velocidad de flujo aórtico pico:–Doppler transesofagico es necesario–Una variación de 18% indica respuesta a fluidos


• EVALUACION DE LA RESPUESTA A FLUIDOS:– Medidas dinámicas:• Variación en el diámetro de la vena cava en la

respiración:– En ventilación mecánica diámetro de VC predice respuesta a

fluidos – Índice de colapso de vena cava mayor al 36% es buen

indicador de respuesta a fluidos


• EVALUACION DE LA RESPUESTA A FLUIDOS:– Medidas dinámicas:• Elevación pasiva de piernas:

– Incremento en 13% del volumen sistólico o 8% gasto cardiaco es predictivo de respuesta a volumen

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