VACUNACION EN PREMATUREZ EXTREMA

Dr. Eduardo Chaparro Dammert Asociacin Peruana de Vacunologia

Prematurosy Patologas propias de los prematuros, como

la displasia broncopulmonar que los hace especialmente susceptibles a desarrollar complicaciones graves frente a infecciones no slo por VSR, sino tambin por virus influenza.

y Diversos estudios demuestran que frente a la

infeccin por Bordetella pertussis el riesgo de presentar episodios hipoxmicos, as como de secuelas a largo plazo y tambin de muerte, es mayor en prematuros que en nios a trmino

Factores que contribuyen a que haya ms nios prematuros que llegan a la edad de iniciar su calendario de inmunizacionesy Factores maternos y Mejor atencin mdica de los RNP y El tratamiento con esteroides y Las medidas de profilaxis infecciosa para la

mujer embarazada y Modernas tcnicas de asistencia respiratoria

Prematuro extremoy Recin nacido pretrmino y < 37 semanas de gestacin y Peso bajo al nacimiento: y Recin nacido con peso bajo 2,500 gramos

y 7.6% son pretrminoLow birthweight is less than 2,500 grams (5 1/2 pounds). Preterm is less than 37 completed weeks gestation. Source: National Center for Health Statistics, 2003 natality file Prepared by March of Dimes Perinatal Data Center, 2006.

PrematurosVacunacin del prematuro hospitalizado. Los prematuros que se mantienen hospitalizados por ms de dos meses deben ser vacunados de acuerdo al grado de estabilidad clnica del nio. Se considera estable al nio que se encuentra en fase de crecimiento sostenido, sin necesidad de ventilacin mecnica o terapia para infecciones graves, sin alteraciones metablicas, renales, cardiovasculares o respiratorias significativas.

PrematurosVacunacin del prematuro hospitalizado. En nios estables la recomendacin es iniciar el programa de vacunacin en forma habitual y slo diferir la vacuna de polio oral hasta el momento del alta (por su riesgo de diseminacin nosocomial) o bien administrarles vacuna anti polio inactivada. Para los nios en categora de inestables la recomendacin es diferir la vacunacin hasta lograr su estabilizacin o hasta despus del alta

Estabilidad clnica

PrematurosADHERENCIAy El cumplimiento del programa de vacunacin en

nios prematuros con frecuencia es subptimo comparado con el nio a trmino. Contraindicaciones

temporales

debido

a

infecciones Enfermedades crnicas secundarias a prematurez, Hospitalizacin an a los dos meses. El temor o desconocimiento sobre la seguridad

Etapas del desarrollo del sistema inmunolgico fetalEdad de feto (semanas) 56 9 10 12 14 Inmunidad Innata Macrfagos en el hgado y sangre Sntesis del complemento Macrfagos en los nodulos linfaticos y CPA , CHM Clase II Macrfagos maduros en el higado y neutrofilos circulando Precursores B en el higado Celulas pre-B con IgD, IgG e IgA Gran numero de Clulas-B en el bazo, sangre y medula osea Clulas -B secretan anticuerpos Inmunidad Humoral Inmunidad Celular Precursores de cl-T en el hgado Precursores de cl-T en el timo Celulas T CD4+ y CD8+ en el hgado y bazo Clulas-T en la sangre y tejidos linfoides Reordenamiento de los receptores Aumento gradual de Aumento gradual los linfocitos-T en el transporte secretando linfoquinas de IgG Transferencia materna de IgG Inmunidad Pasiva

16 17

20 30

CPA: Clula presentadora del antgeno; CHM: Complejo de histocompatibilidad mayor

Factores Inmunolgicosneonatos muy prematuros tienen deficiencias de IgG que se transfiere en el 3er trimestre: y Riesgo aumentado de infeccin y Disminuye la interferencia con la inmunizacin activa. y La inmadurez de las clulas B y T es ms pronunciada en los prematuros. y La respuesta inmune depende ms de la exposicin post-natal al Ag que de la edad gestacional.y Los

Se inician los estudios de respuesta vacunal de RNP en los

aos 1980-1990, vacunacin frente a la hepatitis B, respuesta de anticuerpos es suficiente y con ttulos protectores. Difusin la teora de que los nios RNP deben ser vacunados segn su edad cronolgica. (AAP) Estudios con vacuna de H. influenzae, constatan que la respuesta a vacunas conjugadas es eficaz an con ttulos menores suficientes, adquiriendo memoria inmunolgica.

PrematurosAspectos prcticos de la vacunacin en el prematuro Sitio de administracin. y En los primeros 6 meses de vida las vacunas de administracin intramuscular (DPT, DPT-Hib, VHB) deben inyectarse en la cara antero lateral del muslo Dosis y Otro factor relevante y a veces causa de confusin es la dosis unitaria (o carga antignica) de cada vacuna;

PrematurosAspectos prcticos de la vacunacin en el prematuro Intervalos. Entre una y otra dosis del mismo antgeno (Ej. DPT-Hib, VHB) deben existir, igual que en el resto de los nios, entre 6 y 8 semanas. Calendario. Como concepto general, los nios prematuros deben observar un esquema similar al nio a trmino para las vacunas del PAI ,iniciando a los 2 meses y cumpliendo el mismo programa que un nio a trmino

Qu se recomienda?y El inicio de la inmunizacin se debe de basar en la

edad cronolgica, no en la gestacional.y Excepto: y La vacuna de la hepatitis B que idealmente se debe

administrar al alcanzar los 2 Kg:y Academia Americana de Pediatra y Consejo Nacional de Inmunizacin y Comit Conjunto sobre Inmunizacin y Vacunacin.

Vacuna BCGTradicionalmente contraindicada en los RN que no alcanzaban los 3 Kg de peso. Datos contradictorios sobre la respuesta vacunal a la BCG por parte de los RNP.

Con edad gestacional superior a las 32 semanas, vacunar al nacimiento y la respuesta ser similar a los nacidos a trmino. Con edad gestacional menor a las 32 semanas, la vacunacin se debe diferir una semana siempre que el riesgo de exposicin a la infeccin tuberculosa no sea alto. Si el riesgo es pequeo o no existe, la vacunacin se debe diferir a los 3-6 meses. Conclusin: Se evidenci respuesta cutnea en el 95 % de nios prematuros*

Es necesario continuar estudios especialmente analizando efectos adversos**Pediatr Infect Dis J 2004 INDIAN J MED RES 2002

Vacuna BCGy La vacuna neonatal con BCG (TH1) es

efectiva y es parte de la estrategia en muchas naciones. y Despus de la inmunizacin neonatal la respuesta cutnea a la PPD es menory 61% despus de inmunizacin neonatal y 81% despus de inmunizacin a los 3 m.

y La BCG en los pretrminos produce menor

positividad a la PPDy 32% despus de inmunizacin neonatal

Segadhatian Arch Dis Child 1993;69:309-311

Vacuna BCG en prematurosy Retrasar la vacunacin

bajas coberturas y Menor mortalidad al ao de edad 1-5 y Similar % con respuesta a la PPD que RNT ( a los 7-8 m)5 y Similar % con cicatriz que RNT (7-8 m) 5

1. 2. 3. 4. 5.

Kristensen et al Br Med J 2000; 321:1435-38 Garly et al Vaccine 2003; 21:2782-90 Aaby et al Clin Exp Allergy 2000;30:644 Barreto ML JID 2000; 182:1800 Roth A et al PIDJ 2004;23:544-50

Vacuna frente a la poliomielitis Todos los RNP deben ser vacunados con

vacuna de polio. VPI para evitar diseminar virus en la Unidad de Neonatologa. La inmunogenicidad con VPI es directamente proporcional a la edad gestacional del RN siendo la respuesta inmunolgica mejor cuanto menos pretrmino es el nio. La menor respuesta se produce frente al serotipo 3 del virus, siendo excelente frente a los serotipos 1 y 2 y esta respuesta no est condicionada por la patologa del nio.

Vacuna de Polio Oraly Los prematuros (26-36 sem.) respondieron

igual que los neonatos a trmino:y Una pequea parte de los prematuros no

desarrollaron ttulos altos contra el poliovirus 3Pullan and Hull, Arch Dis Child 1989;64:1428-1441

y Despus de una serie mixta de IPV-OPV la

respuesta fue equivalente para los poliovirus 1 y 2, pero menor para el tipo 3DAngio et al. Pediatrics 1995;96:18-22

Vacuna Difteria, Ttanos, Tos ferina (DTP) Vacunacin a los 2 meses. Los estudios comparativos realizados entre

RNP y RNT, no han encontrado diferencias significativas para los componentes vacunales difteria y ttanos. Vacuna de tosferina acelular, la inmunogenicidad es similar al RNT, habiendo disminuido la reactogenicidad general y en especial las apneas. CONCLUSION: La inmunizacin con pertussis acelular es segura en nios pretrmino.Pediatrics 1999

Difteria y Toxoides Tetnicosy INFANTES 32-36 SEMANAS:y Menor respuesta despus de 1era. dosis y Respuesta equivalente despus de 3 dosis

y INFANTES