Parto Prematuro

Curso de Obstetricia y Ginecología5º Año de Medicina

Parto Prematuro

Prematurez

• < 37 sems • > 22 semanas, o 500 gr, o 25 cm de LCR.

Definición :

OMS

Incidencia (%) Partos Prematuros

5.8 1984- 86 Oceanía

9.2 URSS

5.9 1976- 88 Europa

10.6 Norte América

9.3 1979- 84 Asia

9.9 1981- 89 Africa

7.7 1981- 90 América Latina

< 37 sem Año Región

Villar y Ezcurra, 1994

1991

1986

75 %

10 %

50 %

Partos Pretérmino

Déficit Neurológico Mortalidad Perinatal

Partos Término 90 %

Parto Prematuro y MortalidadU. Católica (1992 – 96)

MORTALIDAD CONTROL

(N = 830)

PREMATUROS

(N = 693)

Fetal Tardía

Neonatal Precoz

MPN

1,2 %0

2,4 %0

3,6 %0

50 %0 *

30 %0 *

80 %0 *

* P < 0,05 vs control

Parto Prematuro y MorbilidadParto Prematuro y MorbilidadU. Católica (1992 – 96) U. Católica (1992 – 96)

Patología Control

(N = 829)

Prematuros

(N = 654)

Sepsis

SDRI

ECN

HIC

1 %

0 %

0 %

0,1 %

13,4 % *

7,8 % *

2,5 % *

1,8 % *

* P < 0,05 vs control

Secuelas Mayores Según Secuelas Mayores Según Peso de Nacimiento Peso de Nacimiento

N.Engl.J.Med 1994;331:753-9

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Parálisis cerebral

Daño visual severo

C.craneana disminuida

Bajo peso

Grupo de

niños (%)

Menor 750 grs

750-1499 grs

Nacidos a térmno

Secuelas Menores Según Secuelas Menores Según Peso de Nacimiento Peso de Nacimiento

0

5

10

15

20

25

30

Funcióncognitiva

DestrezaAcadémica

FunciónvisualMotora

FunciónMotoraGruesa

FunciónAdaptativa

N.Engl.J.Med 1994;331:753-9

Grupo de

niños (%)

Menor 750 grs

750-1499 grs

Nacidos a térmno

Trabajo de Parto PrematuroTrabajo de Parto Prematuro

• Edad gestacional : 22 - 37 semanas • Contracciones uterinas; 4 en 20 minutos • Modificaciones cervicales:

50% borramiento y dilatación 1 cm. o > Modificaciones cervicales progresivas.

• Membranas íntegras

Criterios diagnósticos: Criterios diagnósticos:

APP N = 264

Parto Prematuro N= 111 (42 %)

Cultivo LA (+) 24 / 111 (22,6 %)

Cultivo LA ( - ) 87 / 111 (78,4 %)

Placenta infección

86 %

Placenta isquemia

4,7 %

Placenta infección

29,3 %

Placenta isquemia

56,1 %

Sindrome Parto Prematuro Sindrome Parto Prematuro

Sindrome Parto PrematuroSindrome Parto Prematuro

Infección ( 12%)

TPP Isquemia

Patología cuello uterino

Sobredistensión útero

Vía final común Trabajo de Parto

Contracciones

Uterinas

Dilatación Cervical

Activación Coriodecidual

Activación Prematura Vía Final Común en Trabajo de Parto

RPM Pretérmino

T. de Parto Prematuro

Incompetencia Cervical

Parto Prematuro U. Católica 1992 - 96

RPM

IME

PPI

915/ 13723 Nacimientos (6,7%)

177/ 915 (19%) Embarazos múltiples

25%

33% 42%

Evolución natural de las Evolución natural de las pacientes con TPP:pacientes con TPP:

• 50% - partos de término.

• 50% - partos de pretérmino.

MayoresParto Prematuro y Fact. de Riesgo Parto Prematuro y Fact. de Riesgo

l Embarazo múltiple

l P. Prematuro previo

l Cirugía abd. intraemb.

l Exposición DES

l Polihidroamnios

l Malformación útero

l Cono previo

l > 1 aborto 2º trim

l Cambios Cx < 32 sem

Menores l Enf. febril

l Metrorragia > 12 sem

l Tabaco

l 1 aborto 2º trim

l > 2 abortos 1er trimAlto riesgo = 1 mayor

2 menor

Holbrook et al AJP 1989; 6: 62

Parto Prematuro Parto Prematuro

l Prevención primaria (ausencia signos de

enfermedad) l l Prevención secundaria (factores de

riesgo) l l Prevención terciaria (inhibición trabajo

de parto prematuro y prevención

riesgos RN)

Prevención Primaria

l Predicción por factor de riesgo y sistemas de puntaje l Control prenatal: educación

incremento ponderal y nutrición

actividad física

stress

patología materna

drogas

pesquisa infecciones


Prevención Secundaria l Programas de prevención l Marcadores bioquímicos: fibronectina fetal,

estriol salival, IL 6, CRH y otros

l Monitorización actividad uterina

l Evaluación cuello uterino (clínica y US)

l Cerclaje

l Antibióticos



• Historia de Aborto de II trimestre

• Aborto recurrente cada vez más

precoz

• Dilatación pasiva del cuello en el

embarazo.

• Tratamiento: Cerclaje electivo

(12 - 14 semanas)


Diagnóstico antes de embarazo:

• Test de Hegar (# 8) • Histerosalpingografía:

pérdida del medio de contraste • Sonda Foley con 1ml

Cuello uterino sin dilatación

Vía abdominal

Vía vaginal


Vía abdominal Vía vaginal

Canal cervical Cerclaje

• Estudio de Cohorte

• 17 Estudios • 14 muestran < incidencia de RN BPN en

mujeres sin bacteriuria vs mujeres con bacteriuria no tratada Meta-análisis muestra efecto altamente significativo (TRR=0.65; TRD=0.34)

Meta-análisis incidencia BPN en Meta-análisis incidencia BPN en pacientes con o sin bacteriuria pacientes con o sin bacteriuria

Obstet. Gynecol. 1989

l 8 estudios l 4 muestran reducción significativa

BPN en el grupo tratado l Meta-análisis muestra reducción muy

significativa (TRR = 0.56; TRD = 0.064)

Obstet. Gynecol. 1989

Estudios Randomizados

Meta-análisis incidencia BPN en Meta-análisis incidencia BPN en pacientes con o sin bacteriuria pacientes con o sin bacteriuria

Chlamydia y Parto Prematuro Chlamydia y Parto Prematuro

P. Prematuro

RPM

RN PEG

Chlamydia (+) Trat. exitoso

(N = 244)

7 (2,9 %)*

18 ( 7,4 %)*

32 (13,1 %)*

Chlamydia (+) Trat. Frustro

(N = 79)

11 (13,9 %)

16 (20,3 %)

20 (25,3 %)

Chlamydia (-)

(N = 244)

(11,9 %)*

( 7,4 %)

(11,9 %)

Cohen et al JAMA 1990; 263: 3160

* p < 0,05

29

18

29

Chlamydia y Parto Prematuro Chlamydia y Parto Prematuro

RPM

RN < 2500 g

Chlamydia (+) Trat. exitoso

(N = 1323)

39 (2,9 %) *

145 (11,0 %) *

Chlamydia (+) Sin trat.

(N = 1110)

58 (5,2 %)

218 (19,6 %)

Chlamydia (-)

(N = 9111)

243 (2,7 %)

1068 (11,7 %)

Ryan et al AJOG 1990; 162: 34

* p < 0,05

Vaginosis Bacteriana y Prematurez

• 5 estudios Cochrane 2001 • 1504 mujeres • Erradicación infección : OR = 0,22 • partos < 37 sem: gral. : OR = 0,78 (NS)

c/ATB or. : OR = 0,61

c/p.p.previo : OR = 0,37

RPM y RN BPN c/ATBS or y c/p.p previo

Prevención Terciaria l Regionalización – derivación l Tocolisis l Corticoides l Antibióticos l Vitamina K y fenobarbital l Profilaxis streptococo B. l Op. cerclaje


Unidades Neonatología

• Nivel I : R.N. Sanos • Nivel II : R.N. Moderadamente enfermos ventilación asistida 4 horas • Nivel II + : Ventilación asistida mas prolongada • Nivel III : Nivel terciario. Cuidado intensivo sofisticado. Disponibilidad de subespecialistas y cirugía

Nivel UCIN y Mortalidad Neonatal

Nivel Censo UCIN Ods Ratio

Nº pacientes Comparado con N I

Nivel I _ Referencia

Nivel II < 5 0.90 (0.66-1,24)

Nivel II > 5 0.90 (0.64-1.25)

Nivel II + < 15 0.90 (0.71-1.14)

Nivel II + > 15 0.96 (0.71-1.33)

Nivel III < 15 0.97 (0.71-1.33)

Nivel III > 15 0.62 (0.46-0.84)

Sobrevida Sobrevida RN < 1000 RN < 1000 grsgrs..

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

500-599

600-699

700-799

800-899

900-1000

total

Hosp UCNIH Network USAHosp RM

Peso Nacimiento

% Sobrevida

0

20

40

60

80

Hosp UC (92-96), NIH-Neonatal -Network USA (93-94), Hosp SNSS Stgo (95)

Medidas Generales

• Reposo en cama Hospitalización

• Evaluación materna y fetal

• Monitorización contracciones uterinas

• Hidratación materna

• Sedación materna

• Laboratorio

Contraindicaciones para Inhibición de Trabajo de

Parto Prematuro

• Infección ovular • Obito fetal • Malformación fetal • Patología materna grave • Sufrimiento fetal • Trabajo de parto avanzado • Hemorragia grave •

l 17 estudios randomizados l Sólo 2 , > 100 pacientes por grupo

(Ritodrine, 1992, Canada y Atosiban, 1997, USA)

l Ritodrine 5; Sulf. Mg 4; Indometacina 3; Atosiban 2; Terbutaline 2; Etanol 1; Isoxuprina 1

l No uso esteroides en 3 estudios

Gyetvai, Hannah et al; OG 1999; 94: 869

Meta- Análisis Tocolisis y Meta- Análisis Tocolisis y Parto Prematuro Parto Prematuro

l 1184 mujeres y 1232 RN – estudio l 1100 mujeres y 1155 RN – control l parto 48 hrs.: OR = 0,57 (0,38 – 0,83) l parto 7 días: OR = 0,60 (0,38 – 0,95) l Efectos descritos para betamiméticos,

indometacina, atosiban y etanol; no sulfato magnesio

l Efectos laterales - betamiméticos

Gyetvai, Hannah et al; OG 1999; 94: 869

Meta- Análisis Tocolisis y Meta- Análisis Tocolisis y Parto Prematuro Parto Prematuro

• 11 Estudios - 870 pacientes

• Dosis 30-160 mg7día

• partos 48 hrs. y 7 días

• partos 34 sem.

• peso RN, SDR, ictericia

Nifedipina vs Ritodrina Nifedipina vs Ritodrina

Cochrane 2002

Controversias en tocolisisControversias en tocolisis

• Asociación de drogas • Tocolisis oral • Tocolisis en RPM

Inducción de Madurez Pulmonar

•

• Betametasona (fosfato/acetato) 12 mg IM c/24 horas por 2 dosis

• Dexametasona 6 mg IM c/12 horas por 4 dosis

l Betametasona 24 mg (11 estudios)

Dexametasona 24 mg ( 5 estudios)

Hidrocortisona 2 g ( 2 estudios) l MPN OR: 0,60 (0,48 – 0,75)

SDR OR: 0,53 (0,44 – 0,63) (no /hidrocortisona)

HIV OR: 0,29 autopsias y OR : 0,48 US

ECN OR: 0,60 (0,32 – 1,00)

Uso Surfactante OR: 0,41

Corticoides y Corticoides y Parto Prematuro (I) Parto Prematuro (I)

Cochrane 2001; Crowley, P 18 Estudios – 3700 RN

Corticoides y Corticoides y Parto Prematuro (II) Parto Prematuro (II)

Obito

Muerte Neonatal

SDRI

Infección Neonatal

HIC

ECN

Anomalías Neurol

Infección Materna

0.1 0.2 0.4 0.7 1.51

¿Repetir corticoides?

•

• Evidencias actuales apoyan la no conveniencia de repetir semanalmente una dosis de corticoides. Mayor incidencia de RCIU, supresión suprarrenal y DBP menores.

Antibióticos y Parto Prematuro Antibióticos y Parto Prematuro

autor año N

Newton

Newton

Mc Gregor

Romero

Norman

Watts

Gordon

Cox

Svare

Oyarzun

1989

1991

1991

1993

1994

1994

1995

1996

1997

1998

Antibióticos

Ampi + Eritrom

Ampi + Sulbactam

Clindamic

Ampi/Amoxi + Eritrom

Ampi + MTZ

Mezlocil + Eritrom

Ceftizoxima

Ampi + Sulbactam + ac. Clavul

Ampi + MTZ

Ampi/Amoxi + Eritrom

103

86

117

277

82

56

139

86

112

196

Cochrane 2001

Any antibiotics vs no antibiotics

Preterm birth (< 36 or < 37 weeks)

Neonatal sepsis

Respiratory distress syndrome

Delivery within 7 days

Intraventricular haemorrhage

Necrotising enterocolitis

Maternal infection

Maternal adverse drug reaction

Perinatal mortality

Peto Odds Ratio (95 % CI)

¿Cuándo realizar una Amniocentesis?

• Fiebre de origen no precisado • Coexistencia foco infeccioso sistémico • Dilatación cervical avanzada • Ausencia respuesta a tocolisis • Dinámica uterina sin cambios cervicales • Sospecha clínica de corioamnionitis

Amniocentesis

Descartar InfecciónDescartar Infección

Invasión microbiana de la cavidad amniótica

• Definición: presencia de gérmenes en LA • Gram • Cultivo • Citoquímico

glucosa <14mg/dl interleukina 6 leucocitos >50/mm3

–

Descartar InfecciónDescartar Infección

Infección ovular: (corioamnionitis) Fiebre >38ºC Taquicardia materna Taquicardia fetal Contracciones uterinas Flujo genital purulento Leucocitosis >15.000

Resultados Profilaxis Intraparto – SGB Neonatal

70 % > 86 % Prevención sepsis

10 – 15 % 15 – 25 % Tratamiento

Screening F. de riesgo

AJOG 1998;179:677 AJOG 2000;182:1344

Obstet Gynecol 2000;95:496

Cerclaje en Prevención Terciaria

Cerclaje de Urgencia

•

•

Condiciones l Membranas íntegras l Ausencia de metrorragia l Dilatación cervical l Contracciones uterinas ausentes o mínimas l Ausencia IMCA l Observación 12 horas sin cambios l Posibilidad de mejorar el pronostico fetal ( < 24

semanas)

Asistencia Parto Prematuro

• Traslado in útero

• Evitar RAM

• Episiotomía amplia

• Neonatología terciaria

• Cesárea corporal

• Parto vaginal en cefálica

Población General

Bacteriuria asintomática

Chlamydia Trachomatis

Neisseria Gonorrhoeae

Strepto beta hemolítico

Control Prenatal

Factor de Riesgo

Ultrasonido Cervix Uterino

Tacto Vaginal

Programas Prevención

Historia (+)


Vaginosis Bacteriana Cerclaje

Amenaza Parto Prematuro

Derivación Tocolisis Corticoides Cerclaje

Emergencia

Historia Tacto Vaginal Evaluación

Microbiológica Eco - Doppler Marcadores Bioquímicos

Ultrasonido Vitalidad, PBF, EPF Cuello Uterino Nº Fetos Presentación Fetal Malformación

Congénita Placenta Doppler

“Cuando se propone en la ciencia unateoria general, de lo que uno puede estarseguro es de que, en sentido estricto,esas teorías son erroneas. Solo sonverdades parciales y provisionalesnecesarias... para llevar la investigaciónadelante; representan solo el estadoactual de nuestro conocimiento y estancondenadas a que el progreso de laciencia las modifique.”

C.Bernard

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