MANEJO DE TRABAJO DE PARTO PREMATURO

DRA. FERNANDA SÁNCHEZR1 POSGRADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DEL ECUADOR

La tasa de parto pretérmino actualmente oscila entre el 8 y el 10% de todas las gestaciones

Las tasas actuales de prematuridad, son de 14.000.000 de pretérminos al año en el mundo.

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

• El Parto prematuro ha permanecido incambiable durante las 2 últimas décadas, a pesar de los avances perinatales.

• En 2011 la tasa de parto pretérmino en el mundo fue del 11%, con un rango del 5% (regiones de Europa) al 18% (regiones de África), en EEUU de 11,7%.

EPIDEMIOLOGIA

En Ecuador la tasa varía del 4.9 al 7% siendo la principal

causa de morbilidad y mortalidad neonatal

El parto pretérmino es la principal causa de morbilidad y mortalidad perinatal a nivel mundial, responsable del 70% de las muertes neonatales y del 50% de las secuelas neurológicas en los nacidos menores de 32 semanas de gestación sin existir cambios en las últimas décadas

7http://www.inec.gob.ec/inec/revistas/e-analisis.pdf..............INSTITUTO NACIONAL DE ESTADISTICAS Y CENSO, Análisis; Revista Coyuntural; Evolución de la Fecundidad en el Ecuador por: JuanZambrano/juan_zambrano@inec_gob.ec.

DEFINICION

Nacimiento de un feto después de las 20 semanas y antes de las 37 semanas de gestación con un peso entre 500g y menor de 2.500g, caracterizado por la presencia de contracciones uterinas de suficiente frecuencia e intensidad acompañado de un incremento de la dilatación cervical antes del término del embarazo.

El parto pretérmino se concibe hoy como un síndrome, es decir, una condición causada por múltiples patologías, y ciertas modificaciones como son las contracciones uterinas y dilatación cervical iniciadas antes de las 37 semanas de gestación

DEFINICION

DEFINICIONESAmenaza de Parto Pretermino (APP): Aparición de una o más contracciones uterinas en 10 minutos, con nulas o escasas modificaciones cervicales y con rotura o no de membranas, en una gestación de menos de 37 semanas

Trabajo de Parto Pretermino (TPPT): Presencia de contracciones regulares que ocurren antes de la sem. 37 y se asocia con cambios en el cuello.

CLASIFICACION

Según Lumley (maduración fetal respecto a la edad gestacional

Feto de pretérmino

extremo

• 20.1 a 28 semanas

• 10%

Feto de gran prematuridad o

moderada

• 28.1 a 32 semanas

• 20%

Feto de prematuridad

leve.

• 32.1 a 36.6 semanas

• 70%

ANTECEDENTES GESTACIONALES

MATERNOS

ASOCIADOS AL EMBARAZO

FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO

MATERNOS ANTECEDENTE GESTACIONAL

ASOCIADOS AL EMBARAZO

Raza Parto pretérmino previo 30-40%

Embarazo gemelar ó múltiple.

Periodo intergenesico menor a 6 meses

RPM en embarazo previo.

Polihidramnios

Estrés físico y emocional

Aborto recurrente Infecciones genitourinarias

Bajo nivel socioeconómico

Incompetencia ístmico cervical.

Malformaciones uterinas

Adicciones Conización cervical Embarazo con DIU

IMC < 18.5 Patología médica/ fetal asociada

1. INFECCIÓN (40-50%)

• Vaginosis bacteriana: ↑ 1.5 a 3 veces el riesgo• Infecciones urinarias• La corioamnionitis clínica: complica el 1 al 5 % de los

embarazos de término y casi el 25 % de los partos de pretérmino

• Ureaplasma Urealyticum, Micoplasma Hominis, Gardnerella Vaginalis, Peptoestreptococo y Bacteroides fragilis

FACTORES DE RIESGO

IVU EN GESTANTES Los factores que predisponen al desarrollo de infección de vías urinarias en la gestación son:

Efecto de la progesterona que relaja las fibras musculares lisas incrementando el volumen residual de orina

Acción mecánica del útero en la compresión de los uréteres principalmente el derecho por dextro rotación

Incremento de la tasa de filtración glomerular

Aumento de la concentración de glucosa

Alcalinización del pH de la orina

Modificaciones en la inmunidad de la materna

MATERNAS UTERINAS.

PLACENTARIAS.

LIQUIDO AMNIOTI

CO

FETALES

CERVICALES

Enfermedad sistémica grave

Malformaciones

Abruptio placentario

Polihidramnios

Malformación fetal.

Incompetencia

cervical

Patología abdominal no

obstétrica grave

Sobredistensión aguda.

Placenta previa RPM Gestación

múltiple.

Cervicitis

Abuso de drogas Miomas Corioangioma Infección intramniótica subclínica.

Hidrops fetalis.

vaginitis aguda.

Eclampsia/preeclampsia.

Deciduitis. Sangrado marginal por la

placenta

Corioamnionitis clínica.

CIR.Sufrimiento fetal agudo.

Traumatismos Actividad uterina

idiopática

Muerte fetal.

Edad

ETIOLOGIA

RPM 25%

ELECTIVO

30%

ESPONTÁNEO 45%

ETIOLOGIA POR ORIGEN

Sobredistensión uterina

Isquemia/hemorragia

Producción de: prostanoides,

citocinas, oxitocina,protea

sas.

Supresión de progesterona

Mediadores paracrinos y

autocrinos (FLC/IL 6)

Infección/ Inflamación Ruptura de

membranas

Microambiente coriodecidual

PARTO PRETÉRMINO

FISIOPATOLOGIA

Infección/ Inflamación

I

Ascendente

Recientes estudios basados en RCP han estimado la prevalencia de invasión microbiana del líquido (IMLA) amniótico > 30 a 50% más alta que la detectada mediante métodos de cultivo convencionales.

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

DIAGNÓSTICO

Historia Clínica/ Exploración Física

CLINICO

Fibronectina Fetal

BIOQUIMICO

Longitud cervical

GABINETE

CRITERIO CONASA

TRABAJO PARTO PRETÉRMINO Contracciones uterinas (por lo menos 3 en 30 minutos), acompañadas de cambios cervicales: borramiento (50%) o dilatación (igual o mayor a 3 cm), antes de las 37semanas

AMENAZA DE PARTO PRETERMINO Contracciones uterinas (por lo menos 3 en 30 minutos), sin cambios cervicales mayores con dilatación menor a 3 cm antes de las 37 semanas (259 días desde la FUM).

CRITERIOS

(Criterios de la American College of Obstetricians and Gynecologists):

4 contracciones regulares o más durante 20 minutos objetivadas mediante registro cardiotocográfico junto con cambios cervicales documentados.

Los cambios cervicales:• Dilatación de 1-2 cms• Borramiento cervical de al menos un 80%• En caso de dudas, longitud cérvix < 25 mm, mediante

ETV.

20

Basado en criterios clínicos:

• Contracciones uterinas regulares y dolorosas acompañadas de dilatación cervical y borramiento del cérvix .

• La medida de la longitud del cérvix (<25mm) ayuda a apoyar o excluir el diagnóstico de APP, clave para evitar la administración indiscriminada de tocolíticos.

• 50% de las pacientes hospitalizadas por APP tienen el parto a término.

• < 10% de las mujeres con contracciones tienen el parto dentro de 7 días.

21

2014 DIAGNÓSTICO2015

DIAGNOSTICO CLINICO

InterrogatorioDolor, pubalgiaPerdidas vaginales

Características de las contracciones uterinas.(cardiotocografía)

Modificaciones cervicales. ( Dilatación y borramiento)

La exploración clínica es subjetiva, con reproducibilidad limitada e inexacta para el diagnostico temprano de parto pretérmino.

FIBRONECTINA FETAL.

GLUCOPROTEINA PAPEL DE ADHERENCIA CORIODECIDUAL

DIAGNÓSTICOBIOQUÍMICO

Anormal: > 22 semanas Disrupción coriodecidual

DIAGNÓSTICOGABINETE

Rutina, cultivo de orina y cérvicovaginales para la detección de Mycoplasma, Ureaplasma, Chlamydia, Streptococo beta hemolítico y gérmenes comunes.

Las bacteriurias sintomáticas, las cervicitis gonocócicas y vaginosis bacterianas están asoc con amenaza de parto pretérmino.

DIAGNÓSTICOGABINETE

LONGITUD CERVICAL POR ECOGRAFIA ENDOVAGINAL Indicador de riesgo de parto pretérmino.

Variación inter observador 5-10%.

> sensibilidad en pacientes con factores de riesgo.

En promedio de la longitud cervical de las 14 a 22 semanas de gestación es de 35 a 40 mm, entre las 24 y 28 semanas de gestación es de 35 mm y después de la semana 32 es de 30 mm.

La longitud cervical entre 25 y 29 mm como punto de corte tiene un valor predictivo positivo de 80% y un valor predictivo negativo hasta del 90% en pacientes sintomáticas.

DIAGNÓSTICOGABINETE

MORFOLOGIA CERVICAL

o Proceso de tunelización.

o Borramiento cervical

o Dilatación del OCE

La relación entre el segmento uterino bajo y el eje del canal cervical.

-La longitud cervical mejora la capacidad pronóstica del nacimiento pretérmino en pacientes con fibronectina fetal positiva, Ginecol. Obstet. Mex. 2014.-Clinical Management of preterm labor,Guidelines, ACOG 2013

CERVICOMETRIA

¿Qué utilidad tiene el doble marcador FNF/LC como predictivo de parto pretérmino?

-Riesgo de parto pretérmino .-Alta especificidad -VPN > 95% -7 a 14 días

-Estrés y ansiedad en la paciente y su familia . -Hospitalizaciones y manejo farmacológico innecesarios.

-Complementarios

-Fibronectina fetal y longitud cervical como predictores tempranos de parto pretérmino,Obstet. Ginecol. Mex. 2011.-GPC Amenaza de parto pretermino, Buenos Aires Argentina, 2011

FIBRONECTINA FETAL LONGITUD CERVICAL

SENSIBILIDAD 92% SENSIBILIDAD 55%

ESPECIFICIDAD 83% ESPECIFICIDAD 94%

VPN 92-94% VPN 73 -90%

VPP 70-77% VPP 70-88%

FNF/LC

SENSIBILIDAD 86%

ESPECIFICIDAD 97%

VPN 98%

VPP 95%

Fibronectina fetal y longitud cervical como predictores tempranos de parto pretérmino,Obstet. Ginecol. Mex. 2011.La longitud cervical mejora la capacidad pronostica del parto pretermino en pacientes con fibronectina fetal positiva ,Ginecol. Obstet. Mex. 2010

MANEJO DE PARTO PREMATURO

OBJETIVO

Retrasar el parto al menos 48 horas para poder administrar Corticoides a la madre y conseguir una mejoría en los resultados perinatales .

2014

2015

APP PRODRÓMICA

REPOSOHIDRATACIÓN

EXPLORACIÓN: CAMBIOS CERVICALES

FIBRONECTINALG CERVICAL

SÍ:APP ACTIVA

NO: REPOSO

MANEJO DE AMENAZA PARTO PREMATURO

Bajo Arenas, Melchor Marcos. Fundamentos de Obstetricia de la SEGO. Madrid 2011

MANEJO DE AMENAZA PARTO PREMATURO

A).- Reposo en decúbito lateral izquierdo.

B).- Hidratación con Solución Glucosada 5% (300 ml para 20 min)

C).- Signos vitales

D).- Revaloración clínica en 60-120 min.

E).-Informar a los familiares el estado y riesgo del paciente.

F).- Valorar el inicio de fármacos tocolíticos.

-Consenso sobre el manejo clínico de la amenaza de parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007.-GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008.

-GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires Argentina, 2011.

El reposo en cama y la hidratación, aunque son prácticas ampliamente difundidas en todos los niveles de atención medica, no tienen suficiente soporte científico para disminuir la incidencia de nacimientos pretérmino. Aumentan la ansiedad de la paciente y los costos de la atención médica.

Por lo anterior no se debe recomendar de manera rutinaria. El reposo absoluto puede presentar efectos adversos en las mujeres y debe evitarse en la medida de lo posible

MANEJO DE AMENAZA PARTO PREMATURO

APP ACTIVA

TOCOLISIS CORTICOIDES

¿ÉXITO TOCOLISIS? TRASLADO CENTRO

SÍ: MANEJO CLINICO NO: CONTINUAR

PROGRESO DELPARTO

Bajo Arenas, Melchor Marcos. Fundamentos de Obstetricia de la SEGO. Madrid 2011

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANA (RPM):

CORIOAMNIONITIS MANIFIESTA:

MANEJO DE AMENAZA PARTO PREMATURO

MANEJO FARMACOLÓGICO

Inhibir las contracciones uterinas 48 a 72 hr.Inductores de madurez pulmonarNeuroprotección.

Mejorar la calidad de vida del feto.

TOCOLISISObjetivo:

No esta definido un tocolítico de primera elección para el manejo de la amenaza de parto pretérmino.

2014

2015

INHIBIDORES DE PROSTAGLANDINAS: INDOMETACINAMecanismo de acción • Inhibe la conversión del acido araquidónico

en prostaglandinas.

Dosis • 100 mg vía rectal cada 8 horas hasta completar maduración pulmonar fetal o 72 horas

• Puede combinarse con B-mimeticos.

Efectos secundarios • Maternos: Agranulocitosis, enfermedad ulceropéptica, cuadros diarreicos.

• Fetales: Disminución del filtrado glomerular, hipertensión pulmonar, cierre prematuro del conducto arterioso e insuficiencia tricuspidea.

Contraindicaciones • Embarazos > 32 semanas.• Enfermedad acido péptica activa.• Enfermedad renal, hepática o hematológica.

AINES

MANEJO FARMACOLÓGICO

CALCIOANTAGONISTAS

MANEJO FARMACOLÓGICO

NIFEDIPINOMecanismo de acción • Bloquea el ingreso a la célula del calcio.

Dosis • Nifedipina 10 mg VO cada 20 minutos por 3 dosis, luego 20 mg cada 4- 8 horas hasta completar maduración pulmonar fetal o 72 horas.

Efectos Secundarios • Hipotensión arterial, taquicardia, cefalea, vértigo, nauseas y bochornos.

Contraindicaciones • No combinar con B mimeticos y SoMg.• Cardiopatía coronaria y/o Enfermedad

vascular.

MANEJO FARMACOLÓGICO

NIFEDIPINOFármaco bloqueante de los canales del calcio que ha demostrado ser útil en la inhibición del PP.

Su mecanismo de acción consiste en bloquear directamente el flujo de iones de calcio a través de la membrana celular.El nifedipino es el único tocolítico que ha demostrado:

1. Efectos beneficiosos neonatales2. Buen perfil de seguridad3. Administración por vía oral4. Coste inferior a otras alternativas

2014

2015

CONCLUSIÓNSe prefieren los bloqueantes de los canales de calcio a los betamiméticos debido a que se asocian a:

• Reducción significativa de partos en los 7 días posteriores al tratamiento y antes de las 34 semanas.

• Menos efectos secundarios maternos que los betamiméticos .

• Mejor resultado neonatal ya que disminuye:

Frecuencia del SDR Enterocolitis

necrotizante Hemorragia

intraventricular Ictericia neonatal Muerte neonatal

AGENTES TOCOLÍTICOS

40

1. King JF, Flenady VJ, Papatsonis DNM, Dekker GA, Carbonne B. Bloqueadores de los canales de calcio para la inhibición del trabajo de parto prematuro. Biblioteca Cochrane Plus, 2003(2008).

40

Conde-Agudelo A, Romero R, Kusanovic JP. Nifedipine in the management of preterm labor: A systematic review and metananalysis. Am J Obstet Gynecol. 2011; 204: 134 21-20.

CONCLUSIÓN • Nifedipino es superior a los beta

agonistas y al sulfato de magnesio.• Nifedipino presenta mejores

Resultados Neonatales. • Es mejor tolerado que los beta

agonistas y que el sulfato de magnesio

41

Compared with women receiving β2-adrenergic-receptor agonists, those using nifedipine: • Had a statistically significant reduction in

the risk of delivery within 7 days of initiation of treatment (37.1% vs 45.0%). NNT is 12

Overall reduction in: • Respiratory distress síndrome 10.9% vs 16.8%; NNT

16)• Necrotizing enterocolitis (0.4% vs 3.4%; NNT, 37)• Intraventricular hemorrhage (8.5% vs 16.5%;; NNT

13) • Neonatal jaundice (43.2% vs 60.6%; NNT 6) • Admission to NICU (26.6% vs 34.3%; NNT, 12)

2011 AGENTES TOCOLÍTICOS

• No statistically significant differences were seen for perinatal mortality, fetal and neonatal death, neonatal sepsis, neurodevelopmental delay at 2 years of age, and psychosocial and motor function at 9–12 years of age.

2008 Recomendaba Nifedipino en cualquier edad gestacional.

2011, 2014 y 2015

• 32 a 34 semanas: Indica Nifedipino como 1ª línea de trto.

• 24 a 32 semanas: Candidatas a tocolisis y sulfato de magnesio para la neuroprotección, sugiere Indometacina en 1ª línea (Grado 2C) y Nifedipino en 2ª línea (Grado 2C).

42

2015 ACTUALIZACIÓN EN TOCOLISIS

El nifedipino es el único tocolítico que ha demostrado:

1. Efectos beneficiosos neonatales2. Buen perfil de seguridad3. Administración por vía oral4. Coste inferior a otras alternativas

La eficacia de nifedipino es más sólida y documentada que la de otros tocolíticos, entre ellos la indometacina.

La seguridad del nifedipino en gestantes candidatas a SO4Mg como Neuroprotector, está también documentada, siguiendo las precauciones del Anexo 3 del protocolo.

ANEXO3: “La administración de SO4Mg en caso de parto inminente (>4cm.), puede realizarse después de la suspensión del nifedipino, según indican diversas guías clínicas (SOGC 2011, ACOG Reeves SA 2011) y estudios.”

NIFEDIPINO – PROTOCOLO APP

43

2011

Mecanismo de acción Disminuye la despolarización de las células del musculo liso, Captación,, fijación y distribución del calcio intracelular.

Dosis 4 a 6 gr en bolo IV en 20 min. Posteriormente 1 a 2 gr por hora.

Efectos secundarios Maternos: nauseas, vomito, cefalea, rubor facial, depresión respiratoria, oliguria, paro cardiaco, edema agudo pulmonar, hiporreflexia. ROTSFetales: letargia neonatal, depresión respiratoria, hipotonía. -No hay evidencia suficiente que justifique su uso.

Contraindicaciones Miastenia gravis.

GLUCONATO DE CA 1GR IV

SULFATO DE MAGNESIO

SULFATO DE MAGNESIONEUROPROTECTOR

OTROS METANÁLISIS:

SULFATO DE MAGNESIONEUROPROTECCIÓN

Resultados a largo plazo (edad escolar) después de la profilaxis con SO4Mg.

Solo se dispone de un ensayo clínico (Doyle LW JAMA 2014). El estudio incluyó datos de seguimiento de 669 niños (edad media de 8,4 años).

-SO4Mg y placebo presentaron tasas similares de parálisis cerebral (8% vs 7%) , función motora anormal (27% vs 27%), y presentación de otras alteraciones neurológicas, cognitivas y del comportamiento en la edad escolar.

-Pero la exposición de magnesio se asoció con una tendencia hacia la mejora de la supervivencia: Mortalidad 14% (88/629) en el grupo de magnesio y 18% (110/626) en el de placebo. RR 0,80 (IC95%: 0.62- 1.03). p: 0,08.

La revisión de la Cochrane (Doyle LW 2009) (6) incluye los 5 ensayos clínicos y establece el beneficio del sulfato de magnesio como neuroprotector.

El NNT (numero de mujeres que es necesario tratar para beneficiar a un recién nacido y evitar una parálisis cerebral es de 63 (IC 95%: 43-87)).

La disminución absoluta es de 1,7 %.

En las conclusiones indican que se apoya el tratamiento con sulfato de magnesio en las mujeres con riesgo de parto prematuro como un agente neuroprotector contra la parálisis cerebral del recién nacido.

SULFATO DE MAGNESIONEUROPROTECCIÓN

2009 -2011

NEUROPROTECCIÓN

48

La evidencia no apoya el uso de SO4Mg como agente tocolítico en mujeres con APP. Es ineficaz para retrasar el parto, y puede estar asociado con un riesgo aumentado de muerte neonatal (en contraste los efectos beneficiosos del SO4Mg para Neuroprotección en la madre, feto y RN, han sido demostrados).

2014

2014

NEUROPROTECCIÓN

RECOMENDACIONES

En caso de riesgo de parto prematuro, administración prenatal de SO4Mg (Grado 2B).

Se ha demostrado (ECR) una disminución del riesgo de parálisis cerebral y disfunción motora severa en RN; sin embargo, la posibilidad de riesgo mayor de muerte en un subgrupo de fetos o RN no ha sido excluido de manera concluyente.

SO4Mg se administra cuando el parto es inminente.

Limitamos SO4Mg para la neuroprotección para embarazos de < 32 semanas de gestación.

Dosis de carga intravenosa de 4gr. seguido de 1gr/h. Debe suspenderse a las 24h, si no parto.

49

2015

CONTRAINDICACIONES PARA TOCOLISIS

CONTRAINDICACIONES PARA TOCOLISIS Infección corioamniotica Sangrado vaginal Hipertensión asociada al embarazo Patología metabólica descompensada Ruptura de membranas Perdida del bienestar fetal

Significativamente reducidas por el Tto. con corticoides, sin un aumento de infección materna o neonatal (2 ECR):

Muerte neonatal síndrome de dificultad respiratoria (SDR) hemorragia intraventricular (Hiv) enterocolitis necrotizante (ECN) duración de la asistencia respiratoria neonatal

TERAPIA DE RESCATEEs controvertida ya que los datos disponibles sobre los beneficios y los daños potenciales no son claros.

51

Dic. 2014 CORTICOIDESEN RPM

Administrar un curso de corticosteroides entre 24 y 34 semanas para mejorar la maduración pulmonar fetal (Grado 1A).

Es razonable administrar 1 sola dosis de corticoides (12mg Betametasona), cuando :• Alto riesgo de parto dentro de los próximos 7 días,• Han pasado más de 2 sem. del curso inicial de corticosteroides

prenatales • El curso inicial se administró antes de 28 semanas de gestación.

TOCOLISISEN RPM

Tocolytics for preterm premature rupture of membranes. Mackeen AD, Seibel-Seamon J, Muhammad J, Baxter JK, Berghella V. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Feb Review.

CONCLUSIONES

No hay evidencia suficiente para apoyar el tratamiento tocolítico en mujeres con RPM, ya que se ha visto un aumento de corioamnionitis materna sin beneficios significativos en el niño. Sin embargo, en los estudios no se administraron sistemáticamente antibióticos para aumentar el periodo de latencia ni corticoides, los cuales ahora son considerados el estándar de cuidado.

52

2014

Fetos > 24 y < de 34 semanas de Gestación. Disminución de SDR HIV .

Betametasona 12 mg cada 24 hrs ( 2 dosis) Dexametasona 6 mg IM cada 12 hrs (4 dosis)

Maduración pulmonar fetal

Se recomienda un ciclo único de corticosteroides para las mujeres embarazadas entre las 24 semanas de gestación y 34 semanas de gestación que corren el riesgo de parto prematuro dentro de los 7 días.

Maduración pulmonar fetal

COMPLICACIONES ASOCIADAS A PREMATUREZ

• (SDR)• Hemorragia intraventricular (HIV)

• Leucomalacia periventricular

• Enterocolitis necrotizante (ECN)

• Displasia broncopulmonar (DBP)

• Sepsis • Persistencia del ductus arterioso.

•Parálisis cerebral•El retardo mental•Retinopatía del prematuro.

Corto Plazo Largo Plazo

PREMATUREZ

ANTIBIOTICOTERAPIA No se han encontrado beneficios con el uso de

antibioticoterapia. No deben ser indicados en forma rutinaria sin evidencia de

infección. Se recomienda la profilaxis para estreptococo Beta-

hemolítico del grupo B en pacientes con parto pretérmino inminente, fiebre intraparto, RPM, antecedente de RN con sepsis neonatal.

La bacteriuria asintomática se relaciona con el parto pretérmino en 10%.

Ampicilina 2 g IV cada 6 horas Gentamicina 2 mg/Kg dosis inicial IV luego 1.5 mg/Kg IV

cada 8 horas o Gentamicina 5 mg/Kg IV cada día. Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas (Incluir si se indica

cesárea) -Consenso sobre el manejo clínico de la amenaza de parto pretérmino,Ginecol. Obstet. Mex. 2007.-GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino , COMEGO,2008.-GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010.- GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires,Argentina, 2011. CONASA

Cerclaje en la amenaza de parto pretermino?

En pacientes con antecedentes de parto pretérmino espontáneo < 34 semanas de gestación y longitud cervical corta < 15 mm , esta indicado realizar cerclaje profiláctico.

Pacientes con amenaza de parto pretérmino remitida con LC < 15 mm.

Embarazos menores de 24 semanas de gestación.

- GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010- GPC Amenaza de parto pretérmino , Hospital Clinic, Barcelona España, 2007

El mejor tocolitico que se debe utilizar es el que sea efectivo, económico, con menos efectos secundarios maternos y fetales.

La antibioticoterapia no parece prolongar la gestación y solo esta indicado en pacientes con parto pretérmino inminente o con infección documentada con cultivos.

Los principales objetivos de la tocolisis son terminar el esquema de inductores de madurez pulmonar fetal y considerar la referencia a la paciente a un nivel donde se tenga la infraestructura material y humana para la atención del feto prematuro.

La betametasona y la dexametasona son los esteroides de elección para inducir la madurez pulmonar fetal.

Actualmente las pruebas apoyan el tratamiento prenatal con sulfato de magnesio en las mujeres con riesgo inminente de parto prematuro como un agente neuroprotector contra la parálisis cerebral .

RECOMENDACIONES NIVEL A

RECOMENDACIONES.

Ante una amenaza de parto pretérmino se iniciará con un manejo integral de la paciente, identificando factores de riesgo. NIVEL A

No utilizar de manera rutinaria el examen físico del cervix y los signos y síntomas de la amenaza de parto pretérmino ya que no son específicos , y tienen una reproducibilidad limitada e inexacta, con una variabilidad intraobservador del 50% NIVEL B

Realizar en el primer contacto la evaluación ultrasonografica del cervix y prueba de fibronectina fetal en pacientes sintomáticas o con factores de riesgo, ya que tienen un valor predictivo negativo alto. NIVEL B

La medición de la longitud cervical se realizará entre la semana 20.1 a 34 de gestación en pacientes con riesgo alto de parto pretérmino. NIVEL B

El reposo absoluto y la hidratación no mejoran la incidencia de parto pretérmino, por lo cual no debe ser una indicación rutinaria. NIVEL B

2014

2015

GRACIAS POR SU ATENCIÓN