Clase N°29. Parto prematuro. Embarazo prolongado.pdf

8/18/2019 Clase N°29. Parto prematuro. Embarazo prolongado.pdf

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Quinteros, D Clase N° 29

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PARTO PREMATURO

INTRODUCCIÓN:La tasa de parto pretérmino actualmente oscila entre el 8 y el 10% de todas las gestaciones.

En algunos países la tasa continúa ascendiendo debido sobre todo a la utilización de técnicas dereproducción asistida, el incremento de las intervenciones obstétricas y un mejor registro de losprematuros menores de 26 semanas.Constituye un verdadero problema de salud pública. Según la OMS, ocurren cerca de 14.000.000de partos pretérminos al año en el mundo.La importancia clínica de la prematuridad radica en su influencia sobre la morbi-mortalidadperinatal e infantil. En este grupo de nacidos se concentra el 69% de la mortalidad perinatal.Además, la prematuridad es la primera causa de muerte infantil tras el primer mes de vida.A pesar de estas elevadas cifras de mortalidad, la supervivencia de los pretérmino ha mejoradode forma sustancial en los últimos años debido a una mejor atención prenatal, el empleo cada vezmás generalizado de corticoides antenatales, la mejoría en las técnicas de reanimación postnatal

y la administración de surfactante, bien como profilaxis bien como tratamiento de la enfermedadde membrana hialina.“La Morbimortalidad neonatal de los prematuros es variable, dependiendo principalmente del

peso y la EG al nacer y de las intervenciones terapéuticas realizadas”

DEFINICIONES“APP proceso clínico sintomático que, sin tratamiento o fracaso de éste Parto Prematuro” AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO: Presencia de contracciones uterinas con una frecuencia de 1

cada 10 minutos, de 30 segundos de duración palpatoria, que se mantienen durante un lapso de60 minutos con borramiento del cérvix uterino del 50% o menos y una dilatación igual o menor

a 3 cm, entre las 22 y 36,6 semanas de gestación. T RABAJO DE PARTO PRETÉRMINO: Dinámica uterina igual o mayor a la descripta para la definición

de amenaza de parto prematuro, pero con modificaciones cervicales tales como borramientodel cérvix mayor al 50% y una dilatación de 4 cm. o más.

CLASIFICACIÓN:1º) En primer lugar, podemos clasificar la prematuridad según su ORIGEN:

A) Pretérmino espontáneo o idiopático (50%).B) Pretérmino asociado a rotura prematura de membranas (RPM) (25%).C) Pretérmino por intervención médica o iatrogénico (25%), debido a enfermedades

maternas y fetales (preeclampsia, retraso del crecimiento intrauterino, sufrimientofetal, enfermedades maternas) que aconsejan la terminación del embarazo antes de sutérmino.

2º) En segundo lugar, siguiendo la clasificación sugerida por LUMLEY (referida a la maduraciónfetal respecto a la edad gestacional), distinguimos varias categorías en función deimportantes diferencias en la supervivencia, en las expectativas de salud a medio y largoplazo y en el consumo de recursos sanitarios:

A) Prematuridad extrema (de 20 a 27 semanas de gestación) 10%.B) Prematuridad moderada (de 28 a 31 semanas de gestación) 10%.C) Prematuridad leve (de 32 a 36 semanas de gestación) 80%.




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ETIOPATOGENIA:“A CTUALMENTE SE RECONOCE QUE EL PP ES UN SÍNDROME HETEROGÉNEO ”

* Múltiples patologías DU y dilatación cervical > 37 SEG

¿P OR QUÉ SE DESENCADENA UN PARTO PRETÉRMINO ?: DISTINTAS TEORÍAS

El trabajo de parto se inicia por la activación anticipada de un mecanismo complejo (el del parto)que todavía no se comprende con claridad. Se han intentado diversas explicaciones al respecto.La disminución de progesterona y el incremento de estrógenos fueron las variaciones hormonalesconsideradas, en principio, como responsables de ese inicio. Sin embargo, todas lasinvestigaciones con seres humanos fracasaron en demostrarlo.Se intentó también involucrar a las prostaglandinas como responsables del inicio del parto, ya quesu administración a la madre logra inducirlo en la mayor parte de las ocasiones.La sensibilidad del miometrio a la ocitocina fue otro de los argumentos esgrimidos acerca delinicio del parto. La participación de los receptores adrenérgicos uterinos también se considerócomo otro elemento para tener en cuenta.

En la actualidad se cree que la iniciación del trabajo de parto es el resultado de un mecanismo parácrino que se produce dentro de los tejidos uterinos y que el parto pretérmino nonecesariamente los involucra.

Existe consenso creciente acerca de que esta condición resulta de la interacción entre variosfactores.Se sugiere que la concentración de la hormona liberadora de corticotrofina (CRH) estáaumentada en las embarazadas con parto pretérmino, y que la concentración de la proteína que laliga (CRH-BP) disminuye tanto en las madres con partos de término como antes de término.El incremento exponencial de la CRH y la caída de la CRH-BP tres semanas antes del partocoincide con los cambios estructurales y funcionales que señalan la iniciación del trabajo de

parto: incremento de los puentes celulares activación de los marcapasos uterinos activación de la síntesis de prostaglandinas degradación proteolítica del tejido conectivo del cuello uterino

Los resultados de una primera investigación muestran que en aquellas embarazadas que tendránun parto pretérmino la concentración de CRH en la sangre es más elevada desde el primertrimestre de embarazo, que en las madres que tendrán un parto al término de la gestación.

FACTORES DE RIESGO

En la mayoría de los partos pretérmino no puede reconocerse una causa ni siquiera tras unanálisis retrospectivo, y se considera que su etiología es probablemente multifactorial.Sin embargo, existen una serie de factores de riesgo , presentes entre el 30 y el 50% de lospartos pretérmino, que deberían ser evaluados de manera sistemática (recomendación C).1) FACTORES MATERNOS:

- Edad: Se ha observado una mayor prevalencia de la prematuridad entre las madres menoresde 20 años y aquellas mayores de 34. Diversos autores han puntualizado que el exceso deriesgo para las madres jóvenes se concentra en primíparas.

- Tabaco: El consumo de sustancias tóxicas durante la gestación es uno de los aspectos másrelacionados con la prematuridad. El tóxico de consumo más extendido es el tabaco, que




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presenta un riesgo relativo (RR) de parto prematuro de 2. Para mujeres que han dejado defumar durante el primer trimestre, el RR de prematuridad es de 1,6. Para aquellas mujeresque han dejado de fumar antes de la concepción el RR es muy similar a aquellas que nuncahan fumado. Por tanto, el riesgo está en relación directa con el número de cigarrillosconsumidos durante la gestación y no tanto con el tabaquismo anterior.

- Nivel socioeconómico bajo.- Raza distinta a la blanca.- Escaso peso materno antes de la gestación (IMC < 19 kg/m 2 ).- Usuaria de drogas como cocaína o heroína. - Condiciones laborales- Estrés

2) ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS:- Historia previa de parto prematuro: El riesgo de un parto pretérmino espontáneo aumenta

en casos de antecedente de parto pretérmino previo (RR 3-4) y se incrementa conforme esmayor el número de partos prematuros, siendo el último parto es el que mejor predice elriesgo. La probabilidad de recurrencia también aumenta a menor edad gestacional del partoprevio. Así, cuanto más prematuro es el parto previo, mayor es el riesgo de recurrencia.

- Hemorragia vaginal: El antecedente de hemorragia vaginal es relativamente frecuente enlas mujeres con APP. La pérdida vaginal de sangre durante el primer trimestre de lagestación aumenta al doble el riesgo relativo de parto prematuro. Este riesgo seincrementa todavía más cuando la metrorragia se presenta en el segundo y tercertrimestre independientemente de si la paciente tiene las membranas íntegras o no. Losestudios disponibles sugieren que la hemorragia vaginal es un signo con una sensibilidadpequeña, pero con un alto valor predictivo positivo de APP.

3) FACTORES UTERINOS - Gestación múltiple: Las gestaciones gemelares tienen un riesgo de cinco a seis veces mayor

que las de feto único para parto pretérmino, debido a la importante distensión uterina quese produce a partir de la semana 32 y una mayor incidencia de RPM. Constituyen el 2-3 %de los partos, pero el 12% de los prematuros y el 15% de la mortalidad neonatal. Lasgestaciones multifetales de mayor orden tienen un riesgo aún mayor de prematuridad(Tabla 1). El aumento de gestaciones conseguidas mediante técnicas de reproducciónasistida ha provocado un incremento significativo en la incidencia de embarazo múltiple ycolabora a una mayor incidencia de prematuridad.

- Polihidramnios.- Malformaciones uterinas.- Miomas (especialmente submucosos).- Incompetencia cervical.- Traumatismos.- Dispositivo intrauterino.- Exposición al Diestiletilbestrol.

4) FACTORES FETALES:- Muerte fetal.- Anomalías congénitas : Las malformaciones congénitas fetales, a menudo incompatibles con

la supervivencia del recién nacido, son un importante factor de riesgo de parto pretérmino.Los motivos por los que los defectos fetales desencadenan el parto no están nada claros,




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pero refuerzan la idea que es necesario un feto con órganos perfectamente desarrolladospara que el embarazo llegue a término.

5) FACTORES GENÉTICOS: Hay polimorfismos genéticos asociados con el parto pretérmino entrelos que destacan los de las regiones promotoras de TNF-α e interleuquina-6. Es probable queen el futuro, el estudio de otros polimorfismos funcionales nos ayude a descubrir los

mecanismos que llevan al parto pretérmino.6) INFECCIONES: Probablemente sea el factor más importante de Amenaza de Parto Prematuro

(APP) espontánea o idiopática.- Infección Urinaria: La infección del tracto urinario (ITU), en la forma de bacteriuria

asintomática , o pielonefritis está asociada con parto prematuro. El 6% de las gestantesdesarrollará bacteriuria asintomática durante el embarazo, y aproximadamente 1/3 de lasno tratadas presentará una pielonefritis. Las mujeres con bacteriuria asintomática que noson tratadas tienen un riesgo aumentado de parto prematuro y neonatos con bajo peso alnacer. Algunas evidencias indican que la bacteriuria asintomática es simplemente unmarcador de colonización anormal del tracto genital y que el beneficio observado al

tratarla se relaciona con la modificación en la colonización anormal del tracto genital.- Infección cérvico-vaginal: La detección de la vaginosis bacteriana en el primer trimestre

del embarazo es un factor de riesgo para la presencia posterior de un trabajo de partoprematuro. Cuanto más temprano se detecta la flora genital anormal, existe mayor riesgode pronóstico adverso. La colonización del tracto genital femenino y la respuestainflamatoria secundaria están implicadas en el parto prematuro. El inicio del parto, se debeen parte, a la liberación de prostaglandinas (PG) localmente en la interfase corio-decidualque actúan sobre el miometrio provocando contracciones uterinas. Estas PG proceden delamnios, de la decidua, y, en el caso de infección por gérmenes productores de FosfolipasaA2 que las liberan al actuar sobre el ácido araquidónico, y también del sistema inmunemonocito-macrófago que se activa en la infección. De hecho, la colonización del tracto

genital inferior por determinados gérmenes como Estreptococo beta-hemolítico,Bacteroides Fragilis, Neisseria Gonorrhoeae, Gardnerella Vaginalis, Chlamydias,Trichomonas y anaerobios se relaciona con una mayor incidencia de Rotura Prematura deMembranas (RPM) y parto prematuro.

- Corioamnionitis: Respecto a la infección en el líquido amniótico, se sabe que es capaz dedesencadenar Parto Prematuro, bien directamente o a través de una Rotura Prematura deMembranas (RPM).

- Enfermedades infecciosas maternas: Por transmisión hematógena se puede desencadenaruna Amenaza de Parto Prematuro (APP). Un ejemplo de ello, lo constituye la primoinfecciónpor Listeria Monocitogenes .

FACTORES PREDICTIVOS DE PARTO PRETÉRMINO:1) SCORES DE RIESGO: Todos tienen baja sensibilidad y especificidad, especialmente cuando se

analizan poblaciones con baja incidencia. La evidencia es insuficiente acerca de laefectividad del uso de scores de riesgo poblacionales para reducir la incidencia de PartoPrematuro, ya que los mismos no discriminan adecuadamente entre las mujeres que se veríanbeneficiadas con programas de prevención y las que no. Sin embargo aquellas pacientes quepresentaron Parto Prematuro previamente, tiene alta posibilidad de recurrencia estimadaentre el 17 y el 37%.




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2) PROGRAMAS DE EDUCACIÓN: Consiste en enseñar a reconocer pronto las contraccionesuterinas y efectuar un diagnóstico precoz. Analizando la información proporcionada porembarazadas que se autocontrolaban la presencia de contracciones uterinas, no hubodiferencias entre las que presentaban partos de pretérmino comparadas con las de término.Basándose en este dato, en que la madre no detecta un porcentaje importante de

contracciones (un 50% aproximadamente), es que se estudió este proceso portocodinamometría externa, en su domicilio, y se propuso como un método ambulatorio descreening. La evidencia existente no demuestra que la monitorización en domicilio de laactividad uterina sea útil. La baja capacidad de predicción, así como la inviabilidad desometer a todas las pacientes de riesgo de Amenaza de Parto Prematuro (APP) a lamonitorización, como su elevado costo desaconsejan su utilización.En una revisión sistemática publicada en 2005, no se encontró diferencia en la incidencia departos prematuros en pacientes de alto riesgo (RR: 1,08 IC 95% 0,92 - 1,27). Se necesitanensayos apropiados para su uso en paciente de bajo riesgo.

3) FACTORES DE RIESGO: Los factores de riesgo más importantes son: gestación múltiple (RR: 5),antecedentes de PP (RR: 3.5) y sangrado vaginal (RR: 3).

4) EXAMEN DIGITAL PERIÓDICO: En el cuello uterino pueden ocurrir modificaciones algún tiempoantes de desencadenarse el trabajo de Parto Prematuro, por lo que podría aducirse lautilidad del tacto vaginal periódico para identificar a aquellas mujeres con alto riesgo depadecerlo.Esta práctica tiene poco valor predictivo, presenta una gran variación inter-explorador, nobrinda información sobre el orificio cervical interno (OCI) y a su vez puede ocasionarefectos adversos como Rotura Prematura de Membranas (RPM) o inicio de contraccionesuterinas.

5) MONITOREO DE LA ACTIVIDAD UTERINA EN EL HOGAR: Analizando la información proporcionadapor gestantes que se autocontrolaban la presencia de contracciones, puede observarse que,

no existen diferencias entre las que parieron prematuramente con las que lo hicieron atérmino. Basándose en estudios comparados con tocodinamometría externa, se determinóque la madre no detecta un 50 % de las contracciones, por lo cual la autodetección de lasmismas tiene una muy baja sensibilidad para el diagnóstico de Parto Prematuro. Es unsistema de detección precoz del trabajo de Parto Prematuro que consiste en el registrohogareño por medio de tocodinamómetros y transferencia telefónica de la informaciónrecolectada a un centro de salud. La hipótesis es que antes del desencadenamiento deltrabajo de parto ocurren contracciones anormales que no son advertidas por la mujer.De las investigaciones publicadas, las más importantes concluyeron que no hay disminuciónsignificativa en la incidencia de Parto Prematuro o de la morbimortalidad neonatal.

6) EXAMEN ECOGRÁFICO TRANSVAGINAL: La ecografía puede explorar los cambios en el cuello

uterino mediante la medición de la longitud del canal cervical (medición de la distancia entreOCE y OCI) y presencia en el OCI de funneling o embudización cervical (representada por ladilatación del OCI con vértice en el canal cervical).Casi todos los estudios presentes en una reciente revisión sistemática realizaron elscreening antes de las 20 semanas y utilizaron un punto de corte de la longitud cervical de25 mm para la predicción de parto pretérmino espontáneo antes de la semana 34. En estetipo de screening el likehood ratio (LH) para el test positivo fue de 6.29 (IC95% 3.29-12-02). Esta evaluación indicaría, en una gestación única y sin clínica de Amenaza de PartoPrematuro (APP), que la probabilidad de Parto Prematuro aumentaría del 4.1 prestest al15.8% postest; o sea aumenta 4 veces el riesgo de Parto Prematuro (RR 4,5: IC 95%, 2,7-




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7,6). Cuanto mayor es la embudización, mejor predice el parto pretérmino . Nivel de EvidenciaII

7) FIBRONECTINA (Fnf): Familia de proteínas multifuncionales del plasma y matriz extracelularinvolucradas en adhesión celular, opsonización y trombosis. Durante las primeras 20 semanasde gestación, la fibronectina fetal es producida por el trofoblasto implantado y luego pasa al

líquido amniótico y a vagina, detectándose en la misma hasta las 20 semanas, comoconsecuencia del proceso de placentación. Luego de lo cual, el sellado de las membranasfetales impide su secreción a la vagina. Después de la semana 22 la fibronectina no seidentifica hasta el final de la gestación.El Parto Prematuro se acompaña de una mayor actividad proteolítica coriónico-decidual queocasiona liberación de este componente específico en las secreciones vaginales.La presencia de Fnf (> 50ng/ml) en la secreción cérvico-vaginal, entre las 21 y 37 semanas seha asociado con un riesgo incrementado para el nacimiento prematuro.Recientemente, Honest y cols. han elaborado una excelente revisión sistemática que incluye64 estudios con gestantes asintomáticas y con clínica de Parto Prematuro. Dado que el testefectuado a pacientes asintomáticas < 34 semanas presenta un índice de eficienciapronóstica (IEP) o likelihood ratio positivo (LH) de 4.01 (IC 95% 2.93- 5.49) y un LHnegativo de 0.78 (IC 95% 0.72-0.74) es que el mismo no se recomienda como screeningrutinario en embarazadas asintomáticas con bajo riesgo de parto prematuro. (Bajasensibilidad y especificidad).La Fnf tiene un valor predictivo positivo bajo de Parto Prematuro en gestantes sintomáticas,pero su importancia reside en su valor predictivo negativo alto, en gestantes sintomáticas,que orientaría a no efectuar tratamientos intensivos en “falsas Amenaza de Parto Prematuro(APP)”.– En poblaciones de bajo riesgo de parto pretérmino no se recomienda su uso, ya que, enestos momentos, no existen intervenciones efectivas que se puedan realizar en las gestantes

con test positivo.– En gestantes con diagnóstico clínico de Amenaza de Parto Prematuro (APP), la obtención deresultados negativos puede ayudar a evitar intervenciones innecesarias y a reducir loscostos del sobretratamiento.– En un meta-análisis de los diferentes estudios publicados se deduce que la detección de laFnF sirve más para descartar que para identificar la verdadera amenaza de parto prematuro.La negatividad este marcador parece un signo tranquilizador, mientras que entre laspacientes con un resultado positivo sólo alrededor del 30% tendrán el parto antes de lasemana 37.* Otros marcadores: El factor de crecimiento tipo insulina fosforilada unida a proteína 1 (GFBP-I) es

segregado por la decidua y se filtra en la secreción cervical cuando las membranasfetales se despegan de la misma. Esta prueba es muy prometedora ya que junto consu rapidez y fácil utilización, parece tener altos valor predictivo negativo (89-94%) ypositivo (94%), aunque la experiencia es escasa.

Proteína de los granulocitos eosinófilos (MBP) Proteína C Reactiva Interleuquina 6 cervical Colagenasa sérica Elastasa de los granulocitos cérvicovaginales Estriol salivar .




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DIAGNÓSTICOESENCIALMENTE CLÍNICO DINÁMICA UTERINA (DU) + MODIFICACIONES CERVICALES (CON Ó SIN

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM) Ó GINECORRAGIA)* Realizar siempre Especuloscopía y tacto vaginal!

CONTRACCIONES UTERINAS:- Frecuencia: 1/10 min- Duración: 30 seg- Lapso: 60 min

* Su frecuencia deberá exceder los valores tabulados para la edad del embarazo evaluadosen decúbito lateral (corresponden al P90)

T ACTO VAGINAL:

Las modificaciones cervicales son la base del diagnóstico de la Amenaza de Parto Prematuro(APP) y el método más usado para la valoración del cuello sigue siendo el tacto vaginal . Laecografía transvaginal puede usarse como técnica de apoyo para el diagnóstico clínico.En el tacto vaginal debe valorarse la dilatación , borramiento , posición y consistencia delcuello, así como la altura de la presentación . Para objetivar los hallazgos se puede utilizar eltest de Bishop (Tabla).

La valoración digital del cérvix es subjetiva, tiene variaciones importantes interobservador ysuele infraestimar su longitud real.Como consecuencia de lo inespecífico de los síntomas y de la impresión del tacto vaginal en laevaluación del cérvix, estos criterios tienen una baja capacidad diagnóstica, con una alta tasade falsos positivos (un 40% de las mujeres con diagnóstico de amenaza de parto prematurotratadas con placebo, dan a luz a término, lo cual conduce a la aplicación de tratamientosinnecesarios a miles de mujeres, alguno de ellos no exentos de efectos secundarios) y falsos

negativos (un 20% de las que son enviadas a casa sin tratamiento tienen posteriormente unparto prematuro).

CRITERIOS DE INTERNACIÓN:Se debe internar a todas las pacientes que cumplan con los requisitos enunciados en la definiciónde Amenaza de Parto Prematuro (APP).

CONTRADICCIONES PARA PROLONGAR LA GESTACIÓN: Absolutas:




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1.- Rotura Prematura de Membranas (RPM) con sospecha o evidencia de infección2.- Placenta previa con hemorragia importante3.- Desprendimiento placentario4.- Diabetes no estabilizada de difícil manejo o con vasculopatía grave5.- Nefropatía crónica en evolución

6.- Malformaciones congénitas graves Relativas:

1.- Trabajo de parto con más de 4 cm de dilatación2.- HTA grave3.- Preeclampsia grave y eclampsia4.- Eritroblastosis fetal grave5.- RCIU y sufrimiento fetal crónico

TRATAMIENTO DE ATAQUE1) REPOSO: A pesar de que el reposo es ampliamente usado, no existe evidencia convincente de

que reduzca el número de partos pretérmino. Incluso se ha comentado como posibleresultados adversos asociados a la intervención del reposo como la aparición de trombosisvenosas profunda.Dada la poca evidencia existente tanto a favor como en contra, por la forma generalizada desu uso e incorporación en todos los esquemas de tratamiento y por la baja probabilidad deefectos adversos, se plantea continuar la indicación de reposo hasta la existencia detrabajos que definan su utilidad. La internación hospitalaria solo con el fin de realizar reposopodría elevar notablemente los costos requeridos. Recomendación 2C

2) HIDRATACIÓN: El uso de hidratación para controlar la actividad uterina está basado en que larápida administración de fluidos bloqueaba la liberación de hormona antidiurética hipofisaria

y de oxitocina, a través de la expansión del volumen sanguíneo. El uso de hidratación no estáexenta de riesgos puesto que si ésta es seguida y /o asociada con uso de tocolíticos,incrementa la posibilidad de edema pulmonar. Sin embargo investigaciones disponibles no sonconcluyentes en demostrar su eficacia. La recomendación inicial sería su utilización en formaadecuada y breve, y en un contexto de ensayo clínico con el fin de poder ampliar la evidenciaexistente. Recomendación 1C.

3) UTEROINHIBICIÓN: Durante 24-48 Hs. desde las 24 hasta las 34 SEG (Ib) 4) PROFILAXIS PARA EGB5) MADURACIÓN CON CORTICOIDES

UTEROINHIBIDORES:En su uso se debe considerar que:

• Son fármacos potentes y con efectos adversos potencialmente peligrosos.• Ante fármacos de eficacia similar se debe seleccionar aquel con menos efectos adversos.• El tratamiento tocolítico a largo plazo no previene la recurrencia de APP.

Los tocolíticos con evidencia científica que avala su actividad útero-inhibidora son:I) BETAMIMÉTICOS II) BLOQUEANTES CÁLCICOS III) ANTAGONISTAS DE LA OCITOCINA IV) INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE PGV) PROGESTERONA* SULFATO DE MG NO relevante




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I) BETAMIMÉTICOS:- Se administrarán por goteo EV. A los 20 minutos de instalado el tratamiento de deberá

controlar la respuesta buscando la dosis mínima para inhibir la contractilidad uterina sinprovocar efectos cardiovasculares indeseados (evitar taquicardias > 120 latidos porminuto); si a los 20 minutos del comienzo la inhibición es incompleta se aumentará el

goteo al doble esperando otros 20 minutos, siempre que la frecuencia cardíaca maternasea < 120 latidos por minuto.- Los más utilizados con este fin son: ISOXSUPRINA, ORCIPRENALINA, FENOTEROL,

SALBUTAMOL, TERBUTALINA, RITODRINA.- Efectos secundarios no deseados:

1) Edema pulmonar: en general asociado a hidratación rápida y sobrehidratación. Laincidencia es difícil de estimar, se ha observado en un 5%. La administración defluidos por debajo de 2500 a 3000 ml /día , la limitación del sodio en los aportesparenterales y el mantener el pulso materno por debajo de 130 latidos por minuto,podría reducir la frecuencia de estas complicaciones.

2) Isquemia miocárdica: rara.3) Hipotensión arterial materna.4) Taquicardia materna y fetal: dosis dependiente.5) Incremento en los niveles de glucemia en un 40%6) Hipopotasemia transitoria.

- Contraindicaciones:1) Cardiopatía orgánica2) Ritmo materno cardíaco patológico3) Hipertiroidismo4) Colagenopatías5) Diabetes descompensada

-

Un metaanálisis (Gyetvai y cols. OG 2009) recopila 17 ICCAs con 2283 pacientes ycompara el tratamiento agudo con Isoxsuprina, etanol, terbutalina, ritodrina,indometacina, sulfato de magnesio y atosiban con placebo o ningún tratamiento. Lasevidencias clínicas avalan que los betamiméticos reducen de manera significativa elnúmero de embarazadas que tiene el parto en las 24-48 Hs. posteriores al inicio deltratamiento, no observándose este impacto cuando el resultado medido es el parto

prematuro antes de las 37 semanas. Su uso no se asocia con variaciones de la morbilidad y mortalidad prenatales (No tienen ningún impacto en mortalidad perinatal, síndrome dedistress respiratorio, hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante).

- Los BETAMIMÉTICOS deberían utilizarse con el fin de prolongar el embarazo por un cortotiempo (24-48 Hs.) utilizando este período para implementar otras intervenciones que

mejoran los resultados neonatales (utilización de corticoides o bien traslado a un centrode mayor complejidad).

- En cuanto a la edad gestacional para su utilización, ésta se debería adaptar a losdistintos centros y sus resultados neonatales. En la mayoría de los países desarrolladosse ha fijado como límite inferior las 24 semanas (límite de viabilidad) y como límitesuperior las 34 semanas (muy baja mortalidad neonatal). En nuestro país debería serevaluado con los resultados neonatales obtenidos en cada centro.

- Recomendación: Para retrasar el nacimiento 24-48 Hs.: IbPara disminuir la prematurez y el bajo peso al nacer: Ic




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II) BLOQUEANTES CÁLCICOS (NIFEDIPINA):

Keirse MINC. The Cochrane Pregnancy and Childbirth Database (n=1029)

“Al no ser mejores que las otras drogas y por desconocerse sus efectos adversos duranteel embarazo, su utilización debe mantenerse en el contexto de la investigación y no de la

atención medica” King JF, 2003 (Evidencia Ia)

El más comúnmente utilizado es la NIFEDIPINA. El mecanismo de acción es por ladisminución del calcio intracelular.Un metaanálisis que incluyó 1029 pacientes mostró: Retraso del nacimiento en 7 díascomparado con otros agentes tocolíticos, menos cesación de la terapéutica por efectosadversos, menos distress respiratorio neonatal, enterocolitis necrotizante y hemorragiaintraventricular.Se sugiere esperar futuros estudios para evaluar efectos maternos y neonatales. (KingJF, 2003) (Evidencia Ia)

III) ANTAGONISTAS DE LA OCITOCINA (ATOSIBAN):Es un antagonista de los receptores de ocitocina.La acción es comparable a los β-agonistas en cuanto al retraso del parto hasta 7 días,pero con la ventaja de efectos colaterales mínimos La ventaja de Atosiban es que tieneefecto altamente órgano-específico, por lo que sus efectos colaterales son mínimos.*Medicina Basada en la Evidencia : su uso lo avalan: Medline: 11 artículos de temas preclínicos y 8 estudios clínicos (4 ICCAs) IntraMed: 3 ICCAs; 75 centros; 8 países The Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 7"Atosiban, an oxytocin receptor antagonist, is no better than other drugs in delaying or preventing preterm birth but has fewer maternal side-effects"

“No se justifica su uso como droga de 1ª línea; sin embargo, dada su buena tolerancia, esla alternativa de 2ª línea en pacientes con efectos adversos a droga de 1ª elección, sin

respuesta al tratamiento de 1ª línea ó en contraindicación al uso de betamiméticos” Nombre comercial: Tractocile® (Ferring) Presentaciones:

- Vial A: Tractocile® Sol. Iny. con 6,75 mg/0,9 ml- Vial B: Tractocile® Sol. para Infusión con 37,5 mg/5 ml (7,5 mg/1 ml)

Dosis (EV):- Paso 1: bolo EV de 0,9 ml- Paso 2: 24 ml/h x 3 Hs. y luego 8 ml/h x 3,5 Hs.- Paso 3: 8 ml/h hasta 45 Hs.

*La duración completa del tratamiento no debe superar 48 hs.




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Precios:- Vial A: U$S 70,74- Vial B: U$S 172,92

IV) INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE PG (INDOMETACINA):Es un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas.

Puede ser administrada por vía oral o rectal, 50 a 100 mg seguida por 25 mg cada 4 a 6Hs., durante un lapso no mayor a 48 Hs.Se usa en pacientes con refractariedad al tratamiento β-mimético, cuya ecografíaactualizada haya demostrado un volumen normal de liquido amniótico y en amenorreasmenores a las 32 semanas. Se deberá realizar ecocardiograma fetal. Actúa como inhibidor de la ciclooxigenasa.Los estudios han demostrado que es efectiva para reducir la incidencia del parto dentrode las primeras 48 Hs. y hasta los 10 días de iniciado el tratamiento. También demostrósu efectividad para prolongar el embarazo hacia las 37 semanas y en lograr menor

prevalencia de recién nacidos con peso menor a 2500 grs.

Las recomendaciones actuales son la restricción de su uso a períodos no > 48 Hs. y no másallá de las 32 semanas Existen datos que demuestran que el riesgo del cierre precozdel ductus se incrementa cuando se expone a fetos por un tiempo > 48 Hs. y a una EG > 32semanas, por lo que algunos autores sugieren que no debe utilizarse por encima de esoslímites.Se debería esperar que se realicen otros ensayos controlados que aporten másinformación sobre el uso de nuevos derivados de inhibidores de la síntesis deprostaglandinas.

V) PROGESTERONA:Se ha propuesto el uso de progesterona para la prevención de Amenaza de Parto Prematuro(APP).Un metaanálisis que evaluó la progesterona en diferentes vías de administración paraprevenir el parto prematuro, halló una reducción del mismo, en < 37 semanas, de 35% (RR0,65 IC95% 0,54 a 0,79) y en < 34 semanas de 85% (RR 0,15 IC95% 0,04 a 0,64). En elgrupo progesterona hubo menos RN < de 2500 g, y menos hemorragia intraventricular.Los autores concluyen que aún hay información insuficiente sobre medidas de resultadosimportantes maternos y neonatales y sobre daños potenciales del uso de progesterona(Dood, JM Cochrane 2006) (Evidencia Ia).Se necesitan más estudios para contestar sobre cuál es la mejor vía de administración (IM,VO o vaginal), si se debe usar progesterona ó 17 α -hidroxiprogesterona , y sobre la dosis autilizar.

Las dosis e indicaciones recomendadas por el Consenso de la Sociedad de Ginecología yObstetricia de Canadá son:a) Para prevención en mujeres con antecedentes de trabajo de parto prematuro: 17 α-

hidroxiprogesterona 250 mg IM/semana ó progesterona 100 mg/día por vía vaginal.b) Para prevención en mujeres con cérvix corto de <15 mm detectado por ecografía

transvaginal, entre las 22 y 26 semanas: progesterona 200 mg/día por vía intravaginal(SOGC 2008)




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ANTIBIOTICOTERAPIA:Los antibióticos no deben ser indicados en forma rutinaria en paciente con Amenaza de PartoPrematuro (APP) sin evidencia clínica de infección (Recomendación Ia). No obstante serecomienda su administración en la PROFILAXIS PARA ESTREPTOCOCO BETA HEMOLÍTICO enaquellas pacientes cuyo resultado del cultivo es desconocido y presenta trabajo de parto

prematuro.

CORTICOIDES COMO INDUCTORES DE LA MADUREZ PULMONAL FETAL: Los corticoides actúan directamente sobre el neumonocito tipo II aumentando la secreción

de cuerpos lamelares y liberando los fosfolípidos en ellos contenidos. Estos fosfolípidos,compuestos fundamentalmente por lecitina y esfingomielina , actúan directamente sobre elalveolo mejorando la tensión superficial.

INDICACIÓN: En pacientes con riesgo de parto prematuro entre las semanas 24 y 34 degestación.

DOSIS:1) ACETATO Y FOSFATO DE BETAMETASONA (Celestone Cronodose®, Corteroid Retard®):

Cada ampolla contiene 6 mg de acetato y 6 mg de fosfato. Administrar 1 ampolla c/12Hs. en 24 Hs. (total 2 dosis, 24 mg de betametasona); ó

2) DEXAMETASONA: Cada ampolla contiene 8 mg. Administrar 1 ampolla c/8 Hs. en 24 Hs.(total 3 dosis, 24 mg de dexametasona).

Existe una fuerte evidencia para su utilización: 18 ICCAs que contienen datos sobre más de3.700 recién nacidos avalan su uso. La administración prenatal de 24 mg de betametasona ode dexametasona a mujeres con riesgo de parto prematuro se asoció con una reducciónsignificativa de la mortalidad (OR: 0,60; IC95%: 0,48 a 0,75), síndrome de dificultadrespiratoria (OR: 0,53; IC95%: 0,44 a 0,63) y hemorragia intraventricular en los neonatosprematuros. Estos beneficios también comprendieron una gama amplia de edades

gestacionales y no estuvieron limitados por factores de sexo o raza. No se han identificadoconsecuencias adversas, como incremento en la infección fetal y neonatal con el uso decorticosteroides con fines profilácticos para el parto prematuro.

Pueden también ser utilizados por encima de la semana 34 en pacientes en que tenemosconfirmación de inmadurez pulmonar (ej. Amniocentesis) y en situación de riesgo paraprematurez. El efecto máximo se logra entre las 48 Hs. y los 7 días de su aplicación.

No está claro el beneficio de realizar o no múltiples cursos después de la dosis inicial decorticoides . Un metaanálisis que incluyó >2000 pacientes, entre 23 y 33 semanas, ycomparó repique de corticoides vs. placebo , mostró una reducción del 18% de distressrespiratorio (RR 0,82 IC95% 0,72 a 0,93), y de la severidad de enfermedad respiratoriadel 40% (OR, 60 IC95% 0,48 a 0,75) con una reducción de morbilidad infantil severa de

21% (RR 0, 79 IC95% 0,67 a 0,93). La media del peso del recién nacido no tuvo diferenciassignificativas, aunque en 2 trials incluidos hubo un incremento de bajos pesos para la edadgestacional (RR 1,63 IC95% 1,12 a 2.37).En el grupo múltiples dosis, los RN tuvieron menos requerimientos de Oxígeno ysurfactante que en el grupo placebo (Crowther, CA 2007) (Evidencia 1a). Uno de los ICCArealizó un seguimiento de los recién nacidos durante 2 años (n=1047), no obteniéndosediferencias entre los grupos con respecto a talla, peso, presión arterial, enfermedadesrespiratorias, ni en la evaluación de patrones de conducta; aunque, los que estuvieronexpuestos a repiques presentaron más problemas de atención (p 0,04) (Crowther, C 2007)




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La Universidad de Toronto tiene en desarrollo un ICCA multicéntrico en 17 países quecompara estas 2 terapéuticas (se denomina MACS –Multiple Antenatal CorticosteroidsStudy-) y dará una respuesta sobre la efectividad de realizar múltiples dosis decorticoides o 1 única dosis para reducir el riego de mortalidad perinatal o neonatal osignificativa morbilidad neonatal. Ese estudio evaluará el repique vs. placebo cada 14 días

en pacientes con embarazos entre las 26 y 33 semanas, en un total de 1900 pacientes, ycon un seguimiento de los niños a los 2 y a los 5 años. La primera etapa ha terminado, pero,aún no han sido publicados los resultados.

Consideraciones para la práctica: La administración de corticosteroides previos al partoprematuro (como consecuencia tanto de un trabajo de parto prematuro como de partoprematuro electivo) resulta efectiva para prevenir el síndrome de dificultad respiratoria yla mortalidad neonatal. Sin embargo, no hay pruebas suficientes para evaluar el uso dedosis repetidas de corticosteroides en mujeres que aún no han tenido el parto, pero quemantienen el riesgo de parto prematuro.

CERCLAJE PROFILACTICO:El cerclaje profiláctico se ha utilizado sobre todo en gestantes con antecedentes de abortosen segundo trimestre o partos prematuros o con cuellos cortos, medidos por ecografíatransvaginal.La colocación de un cerclaje genera morbilidad por aumento de ingresos hospitalarios parauteroinhibición y aumenta el riesgo de Rotura Prematura de Membranas (RPM) y decorioamnionitis.Cuatro ICCAs en embarazadas de alto riesgo (con antecedentes de abortos tardíos, partosprematuros y cirugía del cérvix) no han podido demostrar ningún beneficio.Dos ICCAs mostraron que no había beneficio con la colocación de un cerclaje profiláctico engestantes con cérvix corto (menor a 15mm.) en ecografía del segundo trimestre.

Por lo tanto, por el momento no hay evidencia científica de la efectividad del cerclaje cervicalpara prevenir la prematuridad.“Sólo se beneficiarían las pacientes con incompetencia ístmico-cervical y aquellas conantecedentes de riesgo y presencia de embudización cervical” .

TRATAMIENTO DE SOSTÉN:Finalizado el tratamiento de ataque con éxito, se indicará:1) Reposo en cama.2) Restricción de exámenes vaginales.3) Estudios complementarios:

A) Laboratorio: cultivo de orina para detección de bacteriuria y cultivo de flujo cérvico-vaginal para la detección de Mycoplasma, ureaplasma, chlamydia, estreptococo betahemolítico.

B) Ecografía obstétrica y de cérvix transvaginal: para la medición de la longitud cervical,dilatación del orificio interno y presencia del signo del embudo en gestaciones menoresde 28 semanas.

4) Luego de realizada con éxito la uteroinhibición, la terapia de mantenimiento con betaagonista VO no se recomienda . Un metaanálisis compuesto por 12 ICCAs (Sánchez RamosAMJOG 1999) evaluó la eficacia de la terapia de mantenimiento luego de la tocólisis aguda.Se compararon isoxsuprina, etanol, terbutalina, ritodrina, indometacina, sulfato de magnesio




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y atosiban con placebo o ningún tratamiento. Como resultado final el tratamiento demantenimiento no redujo la incidencia de parto prematuro, no aumentó el tiempo al parto nila recurrencia de un nuevo episodio de Amenaza de Parto Prematuro (APP). La mismaconclusión aporta el metaanálisis del Cochrane Database Syst Rev del año 2006. (Dodd J).Hasta que surjan investigaciones más concluyentes no se recomendará utilizar este

tratamiento en la práctica clínica diaria dejándolo a consideración del médico tratante.

ASISTENCIA DEL PARTO PRETÉRMINO:Sólo se mencionarán aquellas conductas que cambian o se agregan a las de parto de bajo riesgo.Cuando existe un cuello uterino borrado con una dilatación igual o superior a 5 cm., descenso dela presentación en el interior del canal del parto y actividad uterina persistente, la probabilidadde detener la evolución del parto es muy pequeña, y se debe considerar que existe un partopretérmino en curso e interrumpir el tratamiento tocolítico.

PERÍODO DE DILATACIÓN:1) Deberá recibir profilaxis antibiótica para estreptococo beta-hemolítico del grupo B,

cuando comience el trabajo de parto.2) Adopción de la posición horizontal, preferentemente en decúbito lateral izquierdo.3) Evitar la amniotomía, ya que el efecto protector de las membranas es mayor en el

prematuro.4) Traslado a sala de partos con mayor antelación que en el parto de término (alrededor de 6

a 7 cm de dilatación)5) Presencia de neonatólogo para la recepción del recién nacido en sala de partos a partir del

traslado a la misma.6) Evitar medicaciones depresoras del sistema nervioso central u otras innecesarias.

PERÍODO EXPULSIVO:

1) Evitar la amniotomía hasta el momento de desprendimiento de la cabeza fetal.2) No se deberá efectuar la episiotomía en forma sistemática, evaluando cada caso enparticular.

3) El parto vaginal es la vía recomendada para el nacimiento del feto pretérmino enpresentación cefálica, sea cual sea su peso y edad gestacional. Existe evidencia de que lacesárea no mejora los resultados perinatales en el prematuro en presentación cefálica. Noobstante, en la presentación pelviana en prematuros de muy bajo peso (<1500 g) laoperación cesárea tendría un efecto protector.




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EMBARAZO PROLONGADO

INTRODUCCIÓNLas embarazadas que sobrepasan la fecha probable del parto plantean un problema bastantecomún en la práctica diaria e intranquilizan tanto al entorno familiar como al médico.Antes de la utilización del diagnóstico por ultrasonido, la mayoría de los casos de embarazo depostérmino respondían en realidad a amenorreas inciertas. Desde que se extendió el uso delultrasonido en el primero y segundo trimestres, se configuró un grupo más reducido depacientes, pero a la vez, éstas presentan un riesgo aumentado para diversas complicaciones.Las decisiones del obstetra resultan, entonces, de fundamental importancia. En esta Unidadabordaremos este problema.

CARACTERIZACIÓN DEL EMBARAZO DE POSTÉRMINO:Las palabras postérmino, prolongado, pasado de fecha y posmaduro aparecen con frecuencia en laliteratura usadas como sinónimos. Además, el rango de la variación entre las definiciones es de41 a 43 semanasEn nuestra institución preferimos reservar la denominación POSTÉRMINO para aquellos embarazosque superan las 41 semanas (287 días contados desde el primer día de la última menstruación),dado que a menudo se mencionan como prolongado o posdatado a los que sólo han excedido lafecha probable de parto.En otros medios existe consenso acerca de que la mortalidad perinatal se duplica a las 42semanas, por lo que ese límite es un adecuado punto de corte.Se ha establecido que alrededor del 50% de los partos se producen hasta la semana 40, mientrasque otro 40% se desencadena en las 2 semanas siguientes. De tal manera, no más de un 10% de lapoblación podría superar las 42 semanas. Sin embargo, este porcentaje se reduce a un 3% cuando

existe control prenatal precoz y confirmación de la edad por ultrasonido.El embarazo de postérmino debe diferenciarse de la POSMADUREZ , clasificada por Clifford, en laque los recién nacidos presentan grados de compromiso que varían desde pérdida de la grasasubcutánea y piel reseca, pasando por impregnación meconial, hasta asfixia, convulsiones ymuerte, y que no siempre está ligada a una mayor duración del embarazo.

PRINCIPALES RIESGOS: Mayor frecuencia de cesáreas: es el doble respecto de las de término Aumento de lesiones cervicales, vaginales y perineales: por la mayor incidencia de fetos

macrosómicos y partos instrumentales.

Síndrome de posmadurez: se produce en alrededor del 10% de los casos y se atribuye a unainsuficiencia placentaria que provoca restricción del crecimiento fetal. Por el contrario, en elembarazo de postérmino, la mayoría de los fetos continúan ganando peso, de tal manera que el30% de los neonatos de postérmino superan los 4.000 g , lo que lleva a partos más prolongados

y dificultosos. Como consecuencia de ello, se incrementan la desproporción, la distocia dehombros y la asfixia.

Hallazgo de meconio: se asocia a estos embarazos en un 25 al 30% de los casos. El meconio setorna particularmente espeso por la disminución de la cantidad de líquido amniótico, de talmanera que si es aspirado, genera en el neonato una gravísima obstrucción de las vías aéreas.




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DIAGNÓSTICO:El diagnóstico seguro de embarazo de postérmino sólo es posible si se cuenta con datos ciertos

para calcular la amenorrea .El mayor problema se plantea cuando debe estimarse la edad gestacional recién en el tercertrimestre por falta o insuficiencia del control prenatal, pues en ese momento ya todos losmétodos pierden eficacia. Por lo tanto, tiene suma importancia revisar los parámetros clínicosque permiten certificar la duración de la amenorrea. Ciertas características de los períodosmenstruales, como regularidad, duración, fecha y cantidad de la pérdida son fundamentales. Eluso reciente de contraconceptivos orales o de inductores de la ovulación, así como la lactancia,entre otros, pueden modificar la fecha de la concepción.Otros elementos que permiten reforzar los datos menstruales son: Tacto vaginal en el primer trimestre, La fecha de la primera prueba de laboratorio positiva, Primera detección de los latidos cardíacos fetales (12 semanas con Doppler y 18 semanas con

estetoscopio) y de fondo uterino a nivel del ombligo (20 semanas).

En aquellos Centros en los que se examina con ecografía rutinariamente en el primero o segundotrimestre a todas las embarazadas, la frecuencia de embarazo de postérmino es menor. Con estemétodo se benefician en especial las pacientes con amenorrea incierta o desconocida. La biometría ecográfica es más precisa en las gestaciones tempranas: Entre las 6 y 10 semanas, permite definir la longitud cráneo-caudal (LCC) con un margen de

error de entre 3 y 5 días, pero después de las 12 semanas pierde confiabilidad porque el fetocomienza a incurvarse.

Durante el 2º trimestre, la medición del diámetro biparietal (DBP) y de la longitud del fémur(LF) tiene la misma calidad predictiva para edad gestacional que la LCC para el 1º trimestre. Sise la practica entre las 16 y 20 semanas, permite además observar la anatomía fetal, lo que leotorga también la mejor relación costo-beneficio.

En cambio, en el 3° trimestre el margen de error varía entre 3 y 4 semanas, y es de escasautilidad para confirmar los datos clínicos.

Nunca debe emplearse la biometría ecográfica aisladamente para descartar un embarazo de postérmino, pues una subestimación de la edad gestacional puede llevar a decisiones inapropiadascon resultados ominosos.

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO:Para elegir una conducta en estas pacientes, lo esencial es saber si se ha podido establecer o no,con certeza, la edad gestacional . En cualquier caso (con certeza de edad gestacional o sin ella)se debe sostener el mismo protocolo de vigilancia fetal. Es necesario ser muy cauteloso con la

indicación de INDUCCIÓN AL PARTO cuando se carece de certeza.Existen básicamente 2 esquemas para las embarazadas de postérmino con datos ciertos:1) PACIENTES CON CUELLOS FAVORABLES (puntaje de Bishop >6): se benefician claramente con la

INDUCCIÓN, pero lamentablemente son la minoría. Una razón para ello es que muchos fetoscontinúan creciendo y evolucionan a la macrosomía, y otra es que fallas ocasionales en losmétodos de diagnóstico derivan en un 0,5 a 1 ‰ de nacidos muertos por causas inexplicables.

2) PACIENTES CON CUELLO DESFAVORABLE : se abren 2 opciones:A) Controlar la salud fetal hasta que se produzca en forma espontánea la maduración cervical

ó el desencadenamiento del trabajo de parto.




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B) Administrar ANÁLOGOS DE LAS PROSTAGLANDINAS por vía vaginal y proceder luego a laINDUCCIÓN.

Sin embargo, ambos esquemas plantean diversos problemas en la práctica clínica.Presentaremos cuál es la evidencia disponible para decidir una u otra conducta. Dos grandesestudios controlados, uno norteamericano y otro canadiense, y un metaanálisis desarrollado por

Grant en fecha reciente, han evaluado los riesgos y beneficios de la inducción rutinaria vs. laconducta expectante. La prueba norteamericana incluyó 440 pacientes, y no halló diferencias en los resultados

perinatales adversos, la macrosomía y la frecuencia de cesáreas. El estudio canadiense abarcó 3.407 embarazadas que alcanzaron las 41 semanas, y arrojó una

reducción significativa de las cesáreas , sobre todo a expensas de las indicadas porsufrimiento fetal

Grant realizó un metaanálisis de 11 trabajos y concluyó que la inducción sistemática serelacionó con menores incidencias de mortalidad perinatal, nacimientos por cesárea y derramede meconio en el líquido amniótico.

El hecho de que estudios anteriores bien realizados no hayan podido demostrar beneficios con lainducción se debe tal vez a que en más del 80% de las pacientes que llegan a las 42 semanas, elcuello uterino está inmaduro , y recién desde que se ha extendido el uso de análogos de laprostaglandina E ha disminuido el número de procedimientos fracasados.Un trabajo comparativo muy reciente mostró que con la aplicación intravaginal de 50 µg demisoprostol o de 3 mg de dinoprostona, se produjeron el 70% y el 46% respectivamente de lospartos dentro de las 24 horas posteriores a la primera dosis.Si se elige la actitud expectante, debe considerarse qué pruebas de vigilancia fetal se emplearány cuándo comenzarán a aplicarse .Antes, la mayoría de los esquemas comenzaban a las 42 semanas cumplidas, no sólo para reducirel número de pacientes incluidas, sino también para concentrar el esfuerzo en aquellas de riesgo

aumentado. Sin embargo, la tendencia actual, es iniciar las pruebas cuando se ha completado lasemana 41, puesto que ya entonces existe un ligero incremento de la morbimortalidad perinatal .

PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL: La prueba más difundida es el MONITOREO DE LA FCF SIN ESTÍMULO ( NONSTRESS TEST : NST)

que es simple, breve y de bajo costo.Cuando se lo efectúa 1 vez/semana, la frecuencia de falsos negativos es de 6‰ (nacidosmuertos dentro de los 7 días de un trazado normal). Si se lo practica 2 veces/semana, seobtiene un descenso al 2‰.El hallazgo de desaceleraciones espontáneas se asocia significativamente con resultados

perinatales desfavorables. Otra alternativa es la PRUEBA DE TOLERANCIA A LAS CONTRACCIONES INDUCIDAS (PTC), que sibien tiene una ínfima frecuencia de falsos negativos (0,7‰), ofrece como desventajaalrededor de un 35% de resultados equívocos que obligan a repetirla a las 24 horas.

Con una modificación del PERFIL BIOFÍSICO DE MANNING, usando sólo el NST y el VOLUMEN DELLÍQUIDO AMNIÓTICO a razón de 2 veces/semana, en grandes series de embarazadas depostérmino, la mortalidad fetal fue menor del 1‰. Sin embargo, aparecieron notablesdiferencias en las frecuencias de partos operatorios, a causa de distintas definiciones deoligoamnios y de actitudes más o menos agresivas ante las desaceleraciones espontáneas.




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Está bien documentado que la cantidad de líquido amniótico después del término puededescender abruptamente en el lapso de 1 a 4 días siguientes a un hallazgo normal,

justificándose así su determinación 2 veces/semana.Deben desecharse las estimaciones subjetivas, por ser dependientes del observador, yemplearse técnicas semicuantitativas como la propuesta por Phelan, quien mide la altura del

lago más grande en cada uno de los 4 cuadrantes del útero, y luego los suma: ÍNDICE DELÍQUIDO AMNIÓTICO ó ILA (AMNIOTIC FLUID INDEX: AFI). Este autor halló un valor medio de 14cm a las 42 semanas, considerando <5 cm como oligoamnios y hasta 10 cm como disminuido.

CUIDADOS DURANTE EL PARTO:Los cuidados durante el parto deben ser muy estrictos.Las complicaciones más frecuentes derivan de:• El líquido amniótico meconial• La macrosomía• El sufrimiento fetal

Analizaremos los cuidados relativos a cada una de estas complicaciones.1) La expulsión de meconio es 4 veces más frecuente que en los embarazos de término. Estopuede explicarse por la activación de un sistema vagal maduro, dada la mayor permanenciaintraútero, y también como expresión de hipoxemia por perturbación de los intercambios através de la placenta.Además, la asociación con oligoamnios dificulta su dilución y se incrementa el riesgo deobstrucción de las vías aéreas.La amnioinfusión con solución fisiológica mediante un catéter de presión intrauterina y laaspiración de las fauces antes del parto de los hombros son dos intervenciones esencialespara disminuir el número de recién nacidos con meconio por debajo de las cuerdas vocales.

2) La prevención del trauma asociado a macrosomía es otro tema trascendente. Si se estima un

peso fetal >4.500 g, se trata de una pelvis justa o existe el antecedente de un partodificultoso, debe considerarse la terminación por cesárea.

3) La asfixia intraparto es más común en las pacientes de postérmino, por lo que es esencial unestrecho control de la FCF. La frecuencia de cesárea aumenta del 5 al 13% cuando hayoligoamnios por la compresión del cordón umbilical. En esta instancia existe la posibilidad deemplear la amnioinfusión para reducir las desaceleraciones variables severas

CONCLUSIONES: Una conducta de inducción rutinaria antes de las 41 semanas completas en embarazadas

normales no se justifica a la luz de las evidencias acumuladas hasta ahora.

Después de las 41 semanas, la inducción del parto no se asocia con mayores desventajas . Encambio, esta conducta reduce el riesgo de morbimortalidad perinatal con respecto a aquellasque superaron las 42 semanas.

El uso de métodos apropiados para la maduración cervical da como resultado una disminuciónde la frecuencia de cesárea.

Debe enfatizarse la pobre calidad de las evidencias que sostienen el uso de los actualesmétodos de vigilancia fetal en las embarazadas de postérmino.




ALGORITMO DE TRATAMIENTO DEL EMBARAZO DE POSTÉRMINO:De acuerdo con lo que hemos expresado nos encontramos en condiciones de presentar elsiguiente algoritmo para orientar la toma de decisiones en relación con el tratamiento de lasembarazadas postérmino. Esta construcción algorítmica recoge la evidencia disponible a la quehemos hecho referencia. Sin embargo, como ya dijimos, en algunos aspectos, por ej., en el caso

de las pruebas de vigilancia fetal, las investigaciones no son lo suficientemente confiables parasustentar en forma definitiva las decisiones clínicas. Por esa razón, la vigilancia permanente y laevaluación crítica de cada caso otorgarán los elementos clave para adoptar la conducta adecuada.

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