Vacunación a través de las mucosas contra sarampión, rubéola y...

“Vacunación a través de las mucosas contra

sarampión, rubéola y parotiditis”

José Luis Díaz Ortega

Fuente: Strebel PM, Papania MJ, Dayan GH, Halsey NA. Measles vaccine.

En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed, Elsevier, China, 2008 pp 353-398

Sarampión • RNA virus, esférico, monocatenario, no

segmentado

• Género Morbillivirus

• Familia Paramixoviridae

• 120 – 250 nm

• 6 proteínas estructurales:

• 3 de la nucleocápside

• Fosfoproteína (P)

• Proteína grande (L)

• Nucleoproteína (N)

• 3 de la envoltura

• Proteína F

• Fusión con el receptor CD46 de

la célula huésped

• Receptor adicional: CD150

(SLAM)

• Hemaglutinina o proteína H

• Penetración de la nucleocápside

al citoplasma

• Proteína de matriz (M)

• Transmisión por vía respiratoria

• No reservorios extrahumanos

• Enders y Peebles 1954. Aislamiento en

humanos y cultivo en riñón de mono

• Adaptación y cultivo en embriones de pollo.

Desarrollo de vacunas en 1963



Sarampión Enfermedad viral

aguda altamente

infecciosa

• P. incubación: 7 -14 -21

días. Puede ser mayor

en inmunosuprimidos

• P. prodrómico o

catarral: 4-2 días antes

del exantema, dura 2-4

días

• Fiebre elevada (hasta

40.6 °C)

• Tos, coriza,

conjuntivitis y

enantema o manchas

de Koplik 1-2 días

antes del exantema

• P. clínico • Exantema > 3 días

duración • Céfalo caudal

• Maculopapular

confluente

• Variantes • S. atípico: Grave

(vacunación/virus

inactivados)

• S. modificado: Leve

(inmunidad parcial)

• Embarazo • Riesgo de aborto y

prematurez

• Al parecer virus no es

teratogénico

• P. transmisibilidad • 4 días antes y 4 días

después del inicio del

exantema



Sarampión Complicaciones en <5 años

• Diarrea (>8%)

• Grave por desnutrición pre

– existente

• Puede persistir después de

la enfermedad

• Neumonía (>6%)

• Primaria o neumonía de

Hecht

• Secundaria (bacteriana): S.

aureus; S. pneumniae; H.

influenzae

• Otitis media • 7-9% en países

industrializados

Sistema inmune

Activación y supresión

simultánea:

• Activación:

• CD8+

aclaramiento viral

• CD4+ (Th2)

protección óptima

de anticuerpos

• Supresión: Disminución

de CD4+ poco antes del

comienzo del exantema

• Hasta un mes de

duración

• Encefalitis • 1/1000 a 1/2000

casos

• Panencefalitis

esclerosante

subaguda •1/100,000 casos

• Tasa de casos

fatales (letalidad) • 2 a más del 15%

Recuperación Funcionamiento de

inmunidad celular y

sistema inmune común

de las mucosas (IgA de

secreción)

Rubéola • Producida por un RNA virus (60-70 nm):

• Género Rubivirus

• Familia Togavirus

• Una proteína de la cápside • Proteína C

• Dos proteínas de la envoltura • E1

• Actividad neutralizante y hemaglutinante

• E2 • Se desconoce su función

• Se transmite por vía respiratoria

• No presenta reservorios extrahumanos

Fuente: Plotkin SA, Reef SE. Rubella vaccine. En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed, Elsevier, China, 2008 738-772

OPS. Eliminación de la rubéola y del síndrome de rubéola congénita. Publicación científica 606 Washinghton DC 2006

Rubéola Adquirida

Enfermedad viral aguda

altamente infecciosa • Período de incubación:

• 12-23 días (promedio 14-17)

• Período prodrómico

• 1-5 días antes del exantema

• Fiebre ligera

• Malestar

• Cuadro de vías respiratorias

superiores

Período clínico (30-50%

infecciones subclínicas) • Exantema 3 días de duración,

cefalocaudal, y maculopapular no

confluente

• Linfadenopatía postauricular,

cervical, y/o suboccipital

• 1 semana antes del

exantema y dura varias

semanas



P. transmisibilidad • 7 días antes y 5-

7 después de

inicio de exantema

Complicaciones

• Artritis o artralgias en

dedos, muñecas y rodillas

• Inicio de exantema

o poco después

• Hasta en 70% de

mujeres adultas

• 1 mes de

duración)

• Otras

• Encefalitis y

púrpura

trombocitopénica

Síndrome de Rubéola Congénita (SRC)



Infección en los 3 primeros meses

de gestación

• Sordera

• Cataratas

• Malformaciones congénitas del corazón

• Retardo mental

• Hepato-esplenomegalia

• Púrpura

Parotiditis

Fuente: Plotkin SA, Rubin SA. Mumps vaccine. En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed, Elsevier, China, 2008 435-465

• Enfermedad viral aguda

generalmente ligera

• Producida por un

paramixovirus

• Transmisión por vía

respiratoria

• No reservorios

extrahumanos

• P. incubación: 14-28 días

• P. transmisibilidad: • 3 días antes y 4 después

de iniciado cuadro clínico

• Período prodrómico • Fiebre ligera

• Mialgias, anorexia,

malestar y dolor de cabeza

• Período clínico: • ≈20% infecciones

asintomáticas

• 40-50% síntomas respiratorios

vagos en

• 30-50% parotitis uni o bilateral

• Inflamación de glándulas

salivales

Complicaciones

• Meningitis aséptica hasta 15%

casos

• Encefalitis <2 por 100,000 casos

• Orquitis 20-50% en hombres

post-púberes

• Pancreatitis 2-5% de casos

• Sordera 1/20,000 casos

• Muerte 1-3/10,000

Vacunación

Esquema rutinario o permanente de vacunación y

Semanas Nacionales de Salud (SNS)

Vacuna # Dosis Edad 1a dosis Intervalo entre dosis

SRP 2 1 año 5 años

Campañas de seguimiento a

niños de 1-4 años de edad

SR 1 > 13 años Campañas de vacunación

suplementaria y de segunda

oportunidad

Indicaciones: Prevención de

• Sarampión

• Rubéola y SRC

• Parotiditis

Contraindicaciones:

• Daño cerebral o convulsiones sin Tx

• SIDA (excepto infección subclínica por VIH)

• Enfermedad aguda moderada a severa

• Transfusión sanguínea o gama globulina en 3 meses previos

Fuente: CONAVA. Manual de Vacunación 2008 – 2009. Gobierno Federal

Eventos temporalmente asociados a vacunación

Fiebre >39.4°C 5-15% 7-12 días 1-2 días

Exantema 5 % 7-10 días 1-3 días

Artralgias Hasta 25% (1) 1-3 días 1 día – 3 semanas

Artrititis Hasta 10% (1) 1-3 días 1 día – 3 semanas

Trombocitopenia <1/30,000 dosis 2 meses ND

siguientes (2)

Parotitis Hasta 2% 10-14 días ND

Encefalopatía <1/1,000,000 dosis 5-15 días ND

Hipersensibilidad

Inmediata <1/100,000 dosis - ND

Plotkin S, Orenstein WA, Offit P. Vaccines. Saunders Elsvier 5a ed. 2008

CDC. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. 1999

Galazka AM, Robertson SE, Krigher A. Mumps and mumps vaccine: a global review.

Bull WHO 1999; 77: 3-14

(1) En mujeres adultas susceptibles

(2) Principalmente 2-3 semanas después de la vacunación

ND: Información no disponible en las referencias

Evento Frecuencia Presentación

Post-vacunal Duración

Eventos temporalmente asociados a vacunación

Meningitis

aséptica Depende de la 2-3 semanas

cepa de virus con cualquier

vacunal cepa vacunal ND

Jeryl Lynn 1/800,000 dosis

aplicadas

Rubini No se han

encontrado casos

Leningrado-Zagreb 1/3,390 a 1/20,000

dosis aplicadas

Urabe AM-9 1/1000 a 1/20,000

dosis aplicadas

ND: Información no disponible en las referencias

Evento Frecuencia Presentación

Post-vacunal Duración

Plotkin S, Orenstein WA, Offit P. Vaccines.Saunders Elsevier 5a ed. 2008

CDC. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. 1999

Galazka AM, Robertson SE, Krigher A. Mumps and mumps vaccine: a global review.

Bull WHO 1999; 77: 3-14

Vacunación a través de las mucosas

La mayoría de agentes etiológicos

de EPV penetran al organismo a

través de las mucosas

La inducción de respuesta inmune

local, podría ser estratégica para la

eliminación o erradicación de

algunas EPV

Se tiene experiencia a nivel mundial

con la vacunación a través de las

mucosas:

• Poliomielitis

• Cólera

• Tifoidea

• Diarrea por rotavirus

• Influenza

Ventajas de la vacunación por

aerosol Biológicas

• Mimetiza vía entrada natural viral

Inmunológicas • Induce respuesta sistémica y local (IgA

de secreción)

Operativas • Mayor # vacunados/unidad de tiempo

• Fácil aplicación

Seguridad • Evita eventos clínicos atribuibles a la

inyección insegura: abscesos piógenos,

HB, HC, VIH

Económicas • < No.vacunadores en campañas

• No uso de jeringas

• < Pago de desechos

Aceptabilidad • Evita molestias atribuibles a

inyecciones

Vacunación vs sarampión

a través de las mucosas

Primeros estudios en los años 60’s en Japón y en los Estados

Unidos

• Cepas menos atenuadas que las actualmente utilizadas

• Participantes eran mayores de 1 año (principalmente escolares)

y con seronegatividad basal

• Los participantes no fueron distribuidos aleatoriamente a los

grupos de vacunación: conjuntival, nasal (gotas), aerosol (nariz y

boca), o inyección

• La frecuencia de eventos adversos temporalmente asociados

(ETAVs) fue generalmente mayor que los observados en los

ensayos clínicos actuales

Vacunación intranasal y conjuntival

vs. sarampión

• Respuesta inmune por vía conjuntival deficiente (1)

• Respuesta inmune por vía nasal

• Resultados con gotas nasales son contradictorios (1-4)

• Artículo reciente muestra resultados satisfactorios con espray

intranasal (5)

• Respuesta sérica

• IgG e IgA

• Respuesta en mucosas

• IgA de secreción específica para sarampión

(1) New Engl J Med 1960; 263:165-169

(2) Am J Dis Child 1961; 101:689-700.

(3) Am J Dis Child 1961; 101:57-63.

(4) A.J.P.H. 1962; 52(2):11-15. Simon

(5) Clinical and Vaccine Immunology 2011; 18:355-361

Vacunación en aerosol

vs. sarampión

• En los años 70’s se aplicó masivamente la vacuna vs

sarampión en aerosol en la antigua Unión Soviética

• Niños de diferentes edades se inmunizaban mientras jugaban

en el interior de grandes cámaras

• Los autores refirieron seroconversión adecuada a la

vacuna antisarampión y muy baja reactogenicidad del

procedimiento (1)

(1) Vestn Akad Med Nauk SSSR 1971; 26(2): 84-90

Ensayo clínico en Guadalupe, N.L., México

(1982-1983)

• Mayor seroconversión a vacuna de la cepa

Edmonston-Zagreb (EZ) aplicada en aerosol, que

por inyección en menores de 1 año de edad (1-3)

• ¿La vacunación por aerosol puede superar el

efecto neutralizante de los anticuerpos maternos?

Estudios en Querétaro y Cuernavaca, México

• Mayor seroconversión en niños de 9 meses y de

1 año vacunados por inyección, que por aerosol •

• Dosis bajas de vacuna en aerosol para inmunizar

a los niños (4-5)

1) JAMA 1983; 249: 2651-2662

2) JAMA 1984; 251: 2363-2371

3) JAMA 1986:; 256: 714

4) J Infect Dis 2004; 189: 254-257

5) Vaccine 2006; 24: 683-690


vs. sarampión

Dr. Albert Sabin

Dr. J. Fernández de Castro

Primo-inmunización

Estudios realizados en México y Sudáfrica

• Mayor serorespuesta al componente de sarampión

aplicado en aerosol con respecto al aplicado en

inyección (1-7)

• Respuesta inmune en mucosas de niños vacunados

por aerosol, y superioridad con respecto a los

vacunados por inyección (5)

• Respuesta humoral a rubéola y parotiditis

equivalente a la inyección (7-8)

1) Lancet 2000; 355: 798-803

2) Pediatr Infect Dis J 2000; 19:1211-1213

3) Vaccine 2002; 20: 2790-2795

4) Bull WHO 2002; 80: 806-812

5) Vaccine 2004; 22: 1214-1220

6) Vaccine 2007; 25: 4170-4174

7) Vaccine 2009; 27: 4571-4575

(8) Niños de 6-7 años. México. Aún no publicado


vs. sarampión

Vacunación de refuerzo en escolares

Vacuna SRP en adultos: cepas EZ sarampión, RA 27/3

rubéola, Leningrado Zagreb (LZ) parotiditis

• Mayor respuesta a sarampión que por inyección

• Respuesta a rubéola equivalente a la inyección

• Mayor respuesta a parotiditis que por inyección (1)

Vacuna R (Ra 27/3), SR (EZ, RA 27/3) o SRP en escolares:

(EZ, RA 27/3, LZ) en escolares

• Mayor respuesta a sarampión que por inyección (2, 4-5)

• Respuesta a rubéola equivalente a la inyección (2, 4-5)

• Respuesta a parotiditis equivalente a la inyección (4-5)

Vacuna SRP en adultos: cepas EZ sarampión, RA 27/3

rubéola, Rubini parotiditis

• Mayor respuesta a sarampión que por inyección

• Respuesta a rubéola equivalente a la inyección

• Respuesta casi nula a parotiditis por aerosol (6-7) 1) Vaccine 2005; 23: 1079-1084

2) Vaccine 2002; 20: 2790-2795

3) Bull WHO 2002; 80: 806-812

4) Vaccine 2009; 27: 4571-4575

5) Niños de 6-7 años. México. Aún no publicado

6) Vaccine 2010: 28:692-698

7) Vaccine 2010: 28:7228-7232


vs. Sarampión, Rubéola y Parotiditis

Vacunación por aerosol

Respuesta inmune Subcutánea Aerosol

Local (IgA de secreción)1

Sarampión + +++

Humoral (IgG)2

Sarampión, rubéola y parotiditis +++ +++ a ++++

Celular

Sarampión3 +++ ++

Sarampión, rubéola y parotiditis4 +++ +++

1Vaccine 2004; 22: 1214-1220 1Clinical and Vaccine Immunology

2011; 18:355-361

2JAMA 1983; 249: 2651-2662 2JAMA 1984; 251: 2363-2371 2JAMA 1986:; 256: 714 2Lancet 2000; 355: 798-803 2Pediatr Infect Dis J 2000; 19:1211-1213 2Vaccine 2002; 20: 2790-2795 2Bull WHO 2002; 80: 806-812

3J Infect Dis 2004; 189: 254-257

4 Niños 6-7 años. Aún no publicado.

México 2009-2010

2Vaccine 2004; 22: 1214-1220 2Vaccine 2005; 23: 1079-1084 2Vaccine 2007; 25: 4170-4174 2Vaccine 2009; 27: 4571-4575 2Vaccine 2010: 28:692-698 2Vaccine 2010: 28:7228-7232 2Clinical and Vaccine

Immunology 2011; 18:355-361

Vía de vacunación

Variables investigadas

Dosis Menor respuesta cuando se libera en aerosol una dosis inferior a

la de la vacuna inyectada (4, 11, 18)

• Vacunas de mayor potencia

• Mayor tiempo de exposición al aerosol

Edad

• Respuesta a inmunización

primaria en menores de 1

año y 1 año (1-3)

• Mejor respuesta en

susceptibles y niños

con título relativamente

bajo de anticuerpos

maternos

Inmunidad prevacunal

• Respuesta a inmunización

primaria y secundaria en

diferentes grupos de edad

(1-18)

• Mejor respuesta en

susceptibles e individuos

con título relativamente

bajo de anticuerpos

prevacunales

1) JAMA 1983; 249: 2651-2662

2) JAMA 1984; 251: 2363-2371

3) JAMA 1986:; 256: 714

4) J Infect Dis 2004; 189: 254-257

5) Lancet 2000; 355: 798-803


7) Vaccine 2002; 20: 2790-2795

8) Bull WHO 2002; 80: 806-812

9) Vaccine 2004; 22: 1214-1220

10) Vaccine 2005; 23: 1079-1084

11) Vaccine 2006; 24: 683-690

12) Vaccine 2007; 25: 4170-4174

13) Vaccine 2009; 27: 4571-4575

14) Vaccine 2010: 28:692-698

15) Vaccine 2010: 28:7228-7232

16) Clinical and Vaccine Immunology 2011;

18:355-361

17) J Infect Dis 2011; 204:426-432

18) Adultos de 18-38 años y niños 6-7 años.

Aún no publicado. México 2009-2010

Cepa viral Sarampión (5-6)

• La cepa Schwarz se inactiva por la presión del aire comprimido

Parotiditis (14-15)

• La cepa Rubini resultó ser pobremente inmunogénica por

aerosol

• Presenta probablemente escasa afinidad por el tejido

respiratorio

• Se requiere evaluar la influencia de otras cepas vacunales de

sarampión y parotiditis en la respuesta inmune

Nebulizador Aire comprimido disminuye la potencia de algunas cepas vacunales

(5-6)

• Privilegiar el uso de nebulizadores que no requieran compresor

1) JAMA 1983; 249: 2651-2662

2) JAMA 1984; 251: 2363-2371

3) JAMA 1986:; 256: 714

4) J Infect Dis 2004; 189: 254-257

5) Lancet 2000; 355: 798-803


7) Vaccine 2002; 20: 2790-2795

8) Bull WHO 2002; 80: 806-812

9) Vaccine 2004; 22: 1214-1220

10) Vaccine 2005; 23: 1079-1084

11) Vaccine 2006; 24: 683-690

12) Vaccine 2007; 25: 4170-4174

13) Vaccine 2009; 27: 4571-4575

14) Vaccine 2010: 28:692-698

15) Vaccine 2010: 28:7228-7232

16) Clinical and Vaccine Immunology 2011;

18:355-361

17) J Infect Dis 2011; 204:426-432

18) Adultos de 18-38 años y niños 6-7 años.

Aún no publicado. México 2009-2010

Variables investigadas

Cepa EZ (India y México) en 2 grupos de monos

cynomolgus (Macaca fascicularis), unos inmuno-

suprimidos artificialmente y otros inmunocompetentes

• Replicación viral equivalente en ambos

grupos • Mayor en vacunados por aerosol que por

inyección

• Monos inmunocompetentes retados un año

después con virus salvajes de sarampión

• Replicación viral durante 9 días • Re-infección autolimitada en los

previamente vacunados.

Conclusiones

• No evidencia de ETAVs o de daño

histopatológico asociado a la vacunación por

aerosol o por inyección

Vaccine 2006; 24:6424-6436

Modelos animales Vacunas sarampión en aerosol o en inyección

Compresor DeVilbiss 8650D

40 psi

Hielo frapé

Vacuna reconstituída

Tubo aplicador Cono de papel desechable

Nebulizador IPI Medical Products C4107

Vacunación en adultos SRP Triviraten1

Equipo de nebulización

1) Vaccine 2010: 28:692-698

Tapa del

dosificador

Orificios de

ventilacion

DOSIFICADOR

(GENERADOR DE

AEROSOL OnQ)

Modulo de

control

Boquilla

1) Adultos: vacuna MMR II (Merck Sharp & Dhome)

2) Niños: vacuna SRP (Serum Institute of India) o MMR II

3) Trabajo aún no publicado. México 2009-2010

Vacunación en adultos y niños Equipo de nebulización

Boquilla con válvula

Escenario de la vacunación

¿Escape de la vacuna aerosolizada al medio ambiente?

• Probabilidad de infección o re-infección por virus vacunales:

• Vacunadores

• Padres que sostienen a los niños mientras son vacunados

• Otros testigos presenciales en el escenario de la vacunación

Escenario post-vacunación

1) ¿Mayor reactogenicidad en vacunados por aerosol que por

inyección?

2) ¿Trasmisión de virus vacunales de individuos vacunados a sus

contactos no vacunados?

• Probabilidad de infección o re-infección por virus vacunales en los

contactos en el hogar, en la escuela, o en el trabajo

Riesgos potenciales en humanos

Características de los nebulizadores

• Sugieren que pudieron ocurrir en la

mayoría de los estudios

• Ensayos que usaron como prototipo el

Equipo Clásico Mexicano •

• Escapes en el entorno de las

mascarillas de vinyl o de papel (1-16) •

• Uso de bolsas inflables (17) o de

boquillas con válvula (18) reduce

escapes vacuna

Escenario de la vacunación

1) Lancet 1982; 2(8298):604.

112) JAMA 1983; 249(19):2651-62.

3) Bol Med Hosp. Infant Mex 1990; 47: 449-461

4) Salud Publica Mex 1997; 39: 53-60

5) Vaccine 2002; 20: 2790-2795

6) Bulletin of the World Health Organization 2002; 80: 806-812

7) Vaccine 2004; 22: 1214-1220

8) J Infect Dis 2004; 189: 254-257

9) Vaccine 2005; 23:1079-1084.

10)JAMA 1984; 251 (18): 2363-2371.

11) J Infect Dis 1985; 152(6):1231-7.

12) JAMA 1986;256(6):714.

13) Salud Publica Mex 1990; 32:653-657.

14) Lancet 2000; 355(9206):798-803.

15) Vaccine 2006; 24: 683-690.

16) Vaccine 2010; 28:692-698

17) Vaccine 2009; 27:4571-4575.

18) Trabajo en vías de publicación

Escapes de vacuna

Vacuna monovalente EZ, nebulizador pediátrico DeVilbiss, y

mascarilla de vinyl) (1):

• 2/3 vacunadores elevaron títulos basales de anticuerpos vs. sarampión,

pero ninguno duplicó el título basal

• Ningún vacunador presentó ETAVs

Vacuna SRP (EZ, RA 27/3, y Rubini), nebulizador DeVilbiss, y

mascarilla de papel (conos) (2):

• Ninguno de los vacunadores presentó incremento en el título basal

de anticuerpos vs sarampión, rubéola o parotiditis

• 2/3 vacunadores en aerosol presentaron cefalea y somnolencia.

• 3 de 4 vacunadores por inyección también presentaron cefalea

Riesgo de infección o re-infección

en vacunadores

1) JAMA 1983; 249(19):2651-62.

2) Vaccine 2010; 28:692-698

Sólo eventos clínicos leves

• Fiebre, exantema, conjuntivitis, rinitis y tos

Mayor incidencia en respondedores que en

no respondedores

Diferencia entre vacunados por aerosol y por

inyección no es estadísticamente significativa,

a excepción de:

• Dos estudios: frecuencia de signos respiratorios fue

mayor en vacunados por aerosol (1-2)

• Tres estudios: frecuencia de ETAVs fue mayor en

vacunados por inyección (3-5)

ETAVs

1) Vaccine 2004; 22: 1214-1220

2) Vaccine 2006; 24: 683-690. 3) Vaccine 2002; 20: 2790-2795

4) Bulletin of the World Health Organization 2002; 80: 806-812

5) Vaccine 2005; 23:1079-1084.

Escenario post-vacunación)

ETAVs en vacunados y contactos por tipo de vacuna triple

viral y vía de aplicación(1-2)

Vacunados y contactos(1)

Triviraten en aerosol 25 pares

Triviraten inyección 17 pares

MMR II inyección 18 pares

n % IC95% n % IC95% n % IC95%

Total de vacunados + 3 12 (2.5, 31.2) 2 11.8 (1.5, 36.4) 4 22.2 (6.4, 47.6)

Total de contactos + 5 20 (6.8, 40.7) 3 17.6 (3.8, 43.4) 1 5.6 (0.1, 27.3)

Vacunado + Contacto -

2 8 (1, 26) 2 11.8 (1.5,. 36.4) 4 22.2 (6.4, 47.6)

Vacunado - Contacto +

4 16 (4.5, 36.1) 3 17.6 (3.8, 43.4) 1 5.6 (0.1, 27.3)

Pares + 1 4 (0.1, 20.4) 0 0 ------ 0 0 -----

Pares - 18 72 (50.6, 87.9) 12 70.6 (44.0, 89.7) 13 72.2 (46.5, 90.3)

Total 25 100 ------ 17 100 ------ 18 100 ------

(1) El signo + indica presencia de ETAVs (2) Trabajo en vías de publicación

Embarazo en los 30 días posteriores a la vacunación:

• Caso 1: Vacuna triviraten en inyección

• 21 años de edad: aborto espontáneo 70 días después de la

vacunación

• Caso 2: Vacuna Triviraten en aerosol

• 19 años de edad: se perdió al seguimiento

• Caso 3: Vacuna MMR II en inyección

• 20 años de edad: Evolución normal del embarazo

• Parto eutócico de recién nacida aparentemente sana

• Madre e hija permanecían sanas 1 año después del nacimiento

Eventos clínicos coincidentes (no solicitados)

Vaccine 2010; 28:692-698.

Eventos clínicos coincidentes

(no solicitados)

Caso 1: Púrpura trombocitopénica

• Mujer,19 años: Dx 8 días después de recibir vacuna

Triviraten en inyección

• Estudio clinico-epidemiológico

• Manifestaciones clínicas empezaron 3 meses antes

• Signos y síntomas leves no detectados en el reclutamiento

• Recuperación 2 meses después de la vacunación.

• Permanece asintomática durante los 2 años siguientes

Vaccine 2010; 28:692-698.

Eventos clínicos coincidentes (no

solicitados)

Caso 2: Suicidio

• Mujer, 19 años: 82 días después de recibir la

vacuna Triviraten por inyección

• Estudio epidemiológico

• Pacto suicida entre 2 amigos masculinos y la

estudiante

• Intento exitoso en la estudiante y en 1 de

sus amigos

Vaccine 2010; 28:692-698.

Enfoque teórico de la transmisión

Mayor probabilidad de diseminar virus vacunales a la comunidad en vacunados

respondedores con ETAVs como tos y rinitis

Mayor riesgo de infección en contactos susceptibles o con bajo nivel de

inmunidad

Evidencias contrastantes

Aislamiento de virus vacunal de sarampión en fosas nasales de 2 vacunados no

respondedores a la aplicación intranasal (1)

En ausencia de infección sistémica, el virus vacunal podría permanecer hasta 2

días en la mucosa nasal

Recapitulación

Además de la infección y serorespuesta en los vacunados, otros mecanismos

podrían estar involucrados en la transmisión a contactos

• Contaminación de superficies mucosas

• Concentración viral adecuada en las secreciones mucosas

• Mecanismos de expulsión viral eficientes como tos, estornudos y rinitis

• Vía de entrada factible en individuos susceptibles

New Engl J Med 1960; 263:165-169

Evaluación de la transmisión en campo

Componente SRP

1) Fibroblastos de embrión de pollo

2) Células diploides humanas

(3) Fibroblastos de embrión humano

Componente

viral

Cepa viral y potencia de la vacuna TCID50/0.5 mL

MMR II

Lote HV27210

(inyección)

Triviraten

Lote 016037

(aerosol o inyección)

Sarampión

Enders (1) 3.95 Edmonston Zagreb (2) 3.6

Rubéola

RA27/3 (2) 3.57 RA27/3 (2) 3.50

Parotiditis

Jeryl Lynn (1) 4.62 Rubini (3) 4.80

Seguimiento de una submuestra del estudio publicado en Vaccine 2010; 28:692-698..

Trabajo en vías de publicación

Métodos

• Selección no aleatoria

• 60 adultos vacunados de 18-25 años

• 60 contactos de edad equivalente + 5 años

• 25 pares vacunado-contacto Triviraten en aerosol

• 17 pares vacunado-contacto Triviraten inyectada

• 18 pares vacunado-contacto MMR II inyectada



MGT de anticuerpos vs. rubéola en vacunados (-v)

y contactos (-c), de acuerdo a serorespuesta



• La aplicación en aerosol de las vacunas S, R, SR y SRP ha mostrado ser

un procedimiento eficaz con reactogenicidad similar a la atribuible a la

inyección

• No se han documentado evidencias de infección o re-infección en los

vacunadores expuestos a este procedimiento, en presencia de escape de

aerosol de los nebulizadores

• Sólo un estudio muestra datos inconsistentes de transmisión de virus

vacunal de rubéola a un contacto de un receptor de la vacuna SRP por

aerosol

• Se requiere documentar en futuros ensayos clínicos

– Inmunogenicidad y reactogenicidad de la primera dosis de vacuna SRP en

niños de 1 año de edad

– Evaluar la respuesta inmune simultánea en los compartimentos humoral,

celular y de las mucosas

– Evaluar la probabilidad de infección o reinfección en los adultos que sostienen

a los niños de 1 año de edad mientras son vacunados

– Evaluar la probabilidad de transmisión de virus vacunales de niños vacunados

al año de edad a sus contactos en el hogar y/o guarderías

En resumen

Vacunación a través de las mucosas contra sarampión, rubéola y...

Documents

Transcript of Vacunación a través de las mucosas contra sarampión, rubéola y...