Urgencias Medicas

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Urgencias Médicas Guía de primera atención Urgencias Médicas Guía de primera atención

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Urgencias MédicasGuía de

primera atención

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primera atención

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Ciudad de La Habana, 2004

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DR. ÁLVARO SOSA ACOSTA

Urgencias MédicasGuía de

primera atención

Urgencias MédicasGuía de

primera atención

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Edición: Marta Elizabet Ferrer CutiéDiseño interior: Ac. Luciano O. Sánchez NúñezDiseño de cubierta: Edgar H. Arias VidalComposición: Isabel M. Noa Riverón y Marta Elizabet Ferrer CutiéRealización: Manuel Izquierdo Castañeda

ã Álvaro Sosa Acosta, 2004ã Sobre la presente edición: Editorial Ciencias Médicas, 2004

Editorial Ciencias MédicasCentro Nacional de Información de Ciencias MédicasCalle I No. 202 esquina a Línea, El Vedado,Ciudad de La Habana, C.P. 10400, CubaCorreo electrónico: [email protected]: 336063. Télex: 0511202Teléfono: 553375, 8325338

CIP- Editorial Ciencias Médicas

Urgencias Médicas. Guía de primera atención. Álvaro Sosa Acosta... [y otros]. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2004.

192 p. Tab. Cuadros.

Índice general. Contiene 8 capítulos. Bibliografía al final de la obra. ISBN: 959-212-101-X

1. SERVICIOS MEDICOS DE URGENCIA 2. ENFERMERIA DE URGENCIA I. Sosa Acosta Álvaro

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Dr. Rafael Negrín de la RosaEspecialista de I Grado en Medicina Interna.

Médico Intensivista y Emergencista.

Dr. Ricardo Pereda GonzálezEspecialista de I Grado en Medicina Interna.

Médico Intensivista y Emergencista.Segundo Jefe de la Cátedra de Urgencia y Medicina Crítica.

Vicedirector Nacional del Sistema Integrado de Urgencia Médica

Dra. Berta Lidia Castro PachecoEspecialista de I Grado en Pediatría

Médico Intensivista.Profesora Auxiliar de Pediatría.

Jefa Nacional de Cuidados Intensivos Pediátricos.Jefa del Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital

Militar Central “Dr. Luis Díaz Soto”.Miembro del Tribunal II Grado en Medicina Intensiva y Emergencia.Miembro Permanente de la Cátedra de Urgencia y Medicina Crítica.

Dr. Mario Callejo HernándezEspecialista de II Grado en Cuidados Intensivos.

Profesor Titular de Pediatría.Profesor Consultante UTI Pediátrica del Hospital “Juan M. Márquez”.Miembro Permanente de la Cátedra de Urgencia y Medicina Crítica.

Dr. Francisco Alfonso del PinoEspecialista de I Grado en Medicina General Integral.

Médico Intensivista y Emergencista.Miembro Permanente de la Cátedra de Urgencia y Medicina Crítica.

Especialista de la Dirección Nacional del SIUM.

Dra. Mercedes García YraolaEspecialista de I Grado en Oncología.Médico Intensivista y Emergencista.

Miembro Colaborador de la Cátedra de Urgencia y Medicina Crítica.Especialista de la Dirección Nacional del SIUM.

Dr. Lázaro Oscar Ruiz SuárezEspecialista de I Grado en Medicina General Integral.Médico Intensivista y Emergencista.Miembro Permanente de la Cátedra de Urgencia y Medicina Crítica.Especialista de la Dirección Nacional del SIUM.

Dr. Ernesto González RamosEspecialista de I Grado en Medicina General Integral.Médico Intensivista y Emergencista.Miembro Permanente de la Cátedra de Urgencia y Medicina Crítica.Especialista de la Dirección Provincial del SIUM.

Dr. Joel Álvarez GonzálezEspecialista de I Grado en Medicina General Integral.Médico Emergencista.Especialista de la Dirección Nacional del SIUM.

Dr. Jorge Luis Herrera VarelaEspecialista de I Grado en Medicina General Integral.Médico Intensivista y Emergencista.Miembro Permanente de la Cátedra de Urgencia y Medicina Crítica.Director del SIUM Provincial de Ciudad de La Habana.

Dra. Anarelys Gutiérrez NoyolaEspecialista de I Grado en Medicina Interna.Médico Intensivista y Emergencista.Miembro Colaborador de la Cátedra de Urgencia y Medicina Crítica.Especialista de la Dirección Nacional del SIUM.

Dra. Dalilis Druyet CastilloEspecialista de I Grado en Anestesiología.Médico Intensivista y Emergencista.Miembro Colaborador de la Cátedra de Urgencia y Medicina Crítica.Especialista de la Dirección Nacional del SIUM.

Lic. Norka Chong MolledaLicenciada en Psicología.

Coautores

Autor principal

Dr. Álvaro Sosa AcostaProfesor Auxiliar de Medicina Interna del ISCM-H.

Médico Intensivista y Emergencista.Jefe de la Cátedra de Urgencia y Medicina Crítica.

Director Nacional del Sistema Integrado de Urgencia Médica (SIUM).Miembro del Tribunal II Grado en Medicina Intensiva y Emergencia.Miembro del Comité Cardíaco de Urgencia (ACU) de la Fundación

Interamericana del Corazón (FIC).Miembro del Comité Latinoamericano de Resucitación.

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Dra. Berta Lidia Acevedo CastroEspecialista de I Grado en Pediatría.

Médico Intensivista.

Dr. Rafael Moya DíazMáster en Toxicología.

Asistente de Toxicología.Director del Centro Nacional de Toxicología (CENATOX).

Miembro de la Sociedad Cubana de Toxicología.

Dr. Rafael Pérez CristiáEspecialista en Toxicología.

Director del CERMED.

Dr. Leopoldo Araújo PraderesEspecialista de I Grado en Medicina Interna.

Médico Intensivista.Asistente.

Hospital “Hermanos Ameijeiras”.

Dr. Alejandro Bello MéndezEspecialista de I Grado en Medicina General Integral.

Médico Emergencista.

Dra. Iliana TreviñoEspecialista de I Grado en Psiquiatría.

Dr. Nelson Rodríguez HidalgoDoctor en Ciencias.Profesor Titular de Obstetricia y Ginecología.

Dr. Julio Gómez SardiñasEspecialista de I Grado en Medicina General Integral.Médico Emergencista e Intensivista.

Guillermo Barrientos de YanoDoctor en Ciencias Médicas.Especialista de II Grado en Psiquiatría.Profesor Titular.Jefe del Grupo Nacional de Psiquiatría.Presidente de la Comisión Nacional de Salud Mental.Jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario“10 de Octubre”.

Dr. Roberto Sabina MartínezEspecialista de I Grado en Medicina General Integral.Médico Intensivista y Emergencista.Miembro Colaborador de la Cátedra de Urgencia y MedicinaCrítica.

Dra. Marlem Acosta GarcíaMédico Intensivista y Emergencista.Hospital de San José de las Lajas.

Dr. Alcides Lorenzo RodríguezEspecialista de I Grado en Medicina General Integral.

Segundo Jefe de la Cátedra de Atención Primaria de la Salud (APS).Especialista de la Dirección Nacional de APS.

Colaborador

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Capítulo 1. Introducción

¿Cómo clasificar la urgencia médica? / 11Principios de la urgencia médica / 11Ideas y requerimientos de un proyecto de urgencia médica / 12Principios para un traslado / 13Componentes de un sistema integral de emergencia médica / 14Sistemática para la evaluación rápida de un paciente gravey su evacuación / 14El Equipo de Salud frente al paciente moribundo y a su familia / 16Papel de la enfermería en la urgencia médica y la emergencia / 18

Capítulo 2. Urgencias respiratorias

Crisis de broncospasmo agudo / 21Problemas de sepsis respiratoria en la primera urgencia / 26Criterios de alto riesgo de gravedad en neumonías / 26Orientación terapéutica en neumonías / 27Guía para el uso de antibióticos / 29Anafilaxia / 31Reacción alérgica y anafilaxia / 33Disnea y peligro vital / 34Disnea y conducta médica / 35Disnea inspiratoria o laríngea / 36Medidas para proteger y permeabilizar la vía aérea / 37Secuencia para optimizar la vía aérea / 37Efectos de la oxigenoterapia / 39Comprobación de la efectividad de la ventilación / 39Síndrome de distrés respiratorio agudo / 40Ahogamiento incompleto / 41Tromboembolismo pulmonar / 41Hemoptisis con riesgo vital / 42Síndromes pleurales agudos / 42Ventilación no invasiva / 43

Capítulo 3. Urgencias cardiocirculatorias

Paro cardiorrespiratorio / 44Cadena de supervivencia / 45¿Por qué y cómo realizar la secuencia del ABCDen la reanimación básica? /46Sostén vital básico y avanzado. Visión general / 46Soporte vital cardiorrespiratorio y cerebral / 47Reanimación cardiopulmonar y cerebral básica y avanzada / 47Secuencia de la reanimación cardiopulmonar y cerebral básica / 48Fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso / 51Desfibrilación semiautomática / 52Asistolia / 52Actividad eléctrica sin pulso / 53

Contenido

Parada cardiorrespiratoria en el niño / 53Métodos mecánicos que aumentan la eficacia de la reanimacióncardiopulmonar y cerebral básica / 54Factores predictivos de mal pronóstico en la reanimación / 54Terapia con líquidos / 54Sostén vital básico y avanzado integrado en la urgencia médicaprimaria / 56Hiperresucitación, protección cerebral y síndromede hipoperfusión / 57Arritmias. Manifestaciones clínicas / 59Identificación de ritmos rápidos / 60Identificación de ritmos lentos / 60Conducta que se debe seguir en los ritmos lentos / 61Conducta que se debe seguir en los ritmos rápidos / 62Taquicardia e insuficiencia cardíaca / 64Terapia eléctrica / 65Drogas para el tratamiento de las urgencias cardiovasculares / 66Principios elementales para la interpretaciónde un electrocardiograma normal / 70Diagnóstico electrocardiográfico de las arritmias más frecuentesen nuestro medio / 72Síndrome coronario agudo / 76Electrocardiograma en la cardiopatía isquémica aguda / 84Urgencia y emergencia hipertensiva / 84Shock en la primera urgencia médica / 88Hipotensión, shock, guía diagnósticay terapéutica que se debe seguir / 89Hipotensión sostenida / 91Hipotensión con peligro clínico de muerte inminente / 92Hipotensión sin peligro clínico de muerte inminente / 94Shock. Comentarios finales / 95Edema agudo del pulmón. Insuficiencia cardíaca izquierda / 97Isquemia arterial periférica / 99Crisis hipóxica / 101

Capítulo 4. Urgencias neuropsiquiátricas

Injuria encefálica aguda / 103Evaluación del ARIP en inconciencia / 105Escala de coma de Glasgow e inconciencia / 107Árbol de decisiones en trastornos de la conducta y la conciencia / 108Árbol de decisiones en pacientes con inconciencia diagnosticada / 109Resumen de la degradación de la conciencia y el comaen la urgencia médica / 111Árbol de decisiones ante la sospecha de enfermedad cerebrovasculardesde la atención primaria de salud hasta el hospital / 112Conducta que se debe seguir ante una emergencia hipertensivacon la sospecha de enfermedad cerebrovascular / 113Cómo manejar cifras de tensión arterial elevadas en pacientes con sospecha de enfermedad cerebrovascular / 114

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¿Cuándo el paciente cumple los criterios para el tratamientofibrinolítico? / 114Árbol de decisiones para la crisis convulsiva / 116Drogas para la crisis convulsiva. Alternativas / 117Mareos. Guías diagnósticas / 118Cefalea vascular / 120Síndrome confusional agudo / 122Urgencias psiquiátricas en la primera atención / 122

Capítulo 5. Misceláneas

Fiebre / 126Dolor abdominal y abdomen agudo / 127Mujeres con más riesgos para tener un embarazo ectópico / 127Tipos de dolor abdominal y conductas que se deben seguir / 129Enfermedad diarreica aguda e infección gastrointestinal / 130Paciente bien hidratado / 131Tratamiento de la deshidratación leve en el ingreso domiciliario / 132Problemas de deshidratación / 133Sangramiento digestivo alto / 133Medidas generales para la primera atención al paciente diabéticodescompensado / 134Problemas de descompensación aguda del paciente diabético / 136Árbol de decisiones para tratar la diabetes / 137Emergencias obstétricas / 139Emergencias radiológicas / 147

Capítulo 6. Intoxicaciones agudas

Intoxicado agudo / 148Conducta general que se debe seguir ante un paciente intoxicado/ 149

Algoritmo para uso en intoxicaciones agudas por drogas de abuso / 150Tratamiento de las intoxicaciones agudas / 151

Capítulo 7. Trauma y desastres

Politrauma / 154Sistema integral de la resucitación al paciente politraumatizado / 157Actuación médica desde el sitio del accidente y duranteel traslado hasta unidades de urgencia médica y centroscon sistemas para traumas / 159Vía aérea en caso de trauma / 163Trauma con hipotensión o con shock / 164Árbol general de decisiones para con el paciente traumatizado / 165Resumen de la conducta prehospitalaria en politraumatismos / 166Trauma de las extremidades y de la mano / 168Trauma y abuso sexual / 169Primera urgencia médica al paciente lesionado por quemadura / 169¿Qué hacer y qué no hacer en accidentes y desastres en el terreno? / 170¿Cómo organizar un sistema para la atención a víctimas en masa? / 170Triage / 173Prioridades / 174

Capítulo 8. Urgencias médicas en lactantes

La fiebre como problema en el lactante / 178Reanimación cardiopulmonar y cerebral básica en el lactante / 185Reanimación cardiopulmonar y cerebral avanzada en el lactante / 186Trauma en el lactante / 187Crisis de sibilancia en el lactante / 188

Bibliografía / 192

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Prefacio

El presente manual, que será una guía práctica para la primera actuación médica de urgencia, tiene el objetivo deofrecer, de forma general y sintetizada, las diferentes conductas médicas que se deben seguir en dependencia de

los recursos disponibles que existan en el lugar de ocurrencia.

Los esquemas y algoritmos son el canal informativo que es necesario interpretar. No obligan a utilizar unfármaco, sino alternativas en un orden prioritario a partir del criterio general que el doctor tenga sobre el estado

de afección del paciente en ese momento. La esencia diagnóstica fundamental del médico, será el problemafuncional y/o anatómico del paciente, no el diagnóstico exacto. Así, se podrá definir una conducta médica con

vistas a mejorar o remediar la situación del enfermo en ese instante y que se puedan concluir los criteriosdiagnósticos en un segundo momento. Por estas razones, todas las conductas médicas que aparecen, se

explican a partir de los problemas del afectado y no sobre un diagnóstico preciso. La urgencia médica no siem-pre permite definir el diagnóstico nosológico para actuar, porque en el tiempo que se emplee para realizar

investigaciones, puede empeorar el paciente y hasta peligrar su vida.

En las urgencias médicas no se puede olvidar que el tiempo es vida y calidad de vida. En esencia, el tiempo y laadecuada conducta médica conservarán cerebro, corazón, riñón, satisfacción de oxígeno, respuesta inmune,

etcétera. Con el tiempo, la deuda oxidativa se vuelve impagable y la liberación de mediadores, constante. Tampocose puede olvidar que por ganar tiempo de evacuación, no se puede atrasar la conducta médica mínima necesaria.

También es incorrecto completar toda la conducta médica en una primera etapa, y perder tiempo de evacuación ycalidad en el tratamiento integral del paciente por dejar esto para un segundo momento. El tiempo por etapa y la

conducta médica correspondiente, son el secreto de la mejor práctica en la urgencia médica.

Si con los enfoques del presente manual, logramos trasmitir conductas para una buena práctica médica,nuestro grupo estará satisfecho.

Dr. Álvaro Sosa Acosta

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MT

A Fidel, por su incesante enseñanza de la necesidad de trabajar y de crear para el pueblo.A nuestros médicos de la familia, porque son el primer eslabón de la salud del pueblo.

A nuestro pueblo, porque a él nos debemos.

Dedicatoria

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Capítulo 1 IntroducciónCapítulo 1 IntroducciónCapítulo 1 IntroducciónCapítulo 1 IntroducciónCapítulo 1 Introducción

Introducción

¿Cómo clasificar la urgencia médica?

1. Urgencia de primera prioridad o emergencia:problemas que ocasionan fallas de los índices vitaleso que tengan el riesgo de que estos fallen, por lo quegeneran un peligro vital inmediato (color rojo).

2. Urgencia de segunda prioridad: un problema sinpeligro inmediato, pero que potencialmente puedeafectar los índices vitales y tener peligro vital en untiempo mediato, en dependencia de la evolución; porejemplo, la apendicitis (color amarillo).

3. Urgencia de tercera prioridad: problemas agudossin peligro vital. Por ejemplo, episodios agudos deasma leve, amigdalitis bacteriana, fractura de tibia,etcétera (color verde).

4. Urgencia sentida: problema urgente solo para elpaciente o la familia (estos casos deben ser trata-dos y, a su vez, orientados hacia la consulta que lescorresponde). Esta es la mal llamada no urgencia;pero, en el orden social, no es adecuado llamarleno urgencia ante las expectativas de los pacientesy de sus familiares (estos casos pudieran clasificarsecomo de color blanco; pero no hay un consensointernacional).

Nota 1: la prioridad de los problemas crónicos y se-veros que tienen peligro vital constante y que es impreci-so el momento de su descompensación, se determina porla severidad en el momento de la agudización.

Nota 2: en la atención a víctimas en masa por lesio-nes, intoxicaciones e infecciones, se aplican los códigosde colores (rojo, amarillo o verde) para la selección delos pacientes o víctimas, con vistas a su tratamiento yevacuación (véase el capítulo 7).

Principios de la urgencia médica

1. Diagnosticar y tratar los problemas funcionales yanatómicos (síndromes y estados fisiopatológicos).

2. Circunscribirse al problema que motivó la urgencia.3. No desviar la atención hacia aquellos problemas que

no sean de urgencia ni peligren la vida.4. No investigar la causa nosológica. Si se diagnostica,

es por evidencia clínica; pero esta no es la esenciade ese momento. El diagnóstico nosológico se reali-za durante el proceso de atención y puede llevar aerrores de conducta que lo conviertan en el primerproblema para la actuación médica de urgencia.

5. Lo importante es mantener la vida, solucionar o me-jorar el problema de urgencia. El diagnóstico exactose realizará después.

6. Por ejemplo, si hay disnea por edema, ese es el pro-blema fundamental, no interesa la enfermedad quelo causa. Si hay dolor anginoso, ese es el problemacomo cardiopatía aguda, no importa la variedad. Si haysignos de edema cerebral o convulsión o falla respi-ratoria, esos son los primeros problemas a tratar.

7. La urgencia requiere una conducta médica inmedia-ta con reflejos condicionados, por medio de protoco-los, según los diferentes casos.

8. Se deben tomar las decisiones necesarias para elsostén vital y la evacuación, que garanticen la su-pervivencia y la calidad de vida en el primer mo-mento. Los demás procederes, que también sonfundamentales, se llevarán a cabo después.

9. Es necesario observar los signos vitales y los estadosde la conciencia del paciente, con acciones médicasde evaluación prioritarias y, si hay alguna alteración,se debe llevar a cabo la conducta correspondientesegún los protocolos preestablecidos.

10. Al diseñar los protocolos de urgencia, se estudia, sepiensa y se discute; pero en el momento de una ur-gencia médica, se aplican como si el médico fueraun robot que piensa y evalúa, nunca como un robotmecánico.

Capítulo Capítulo 11

12 UU UUUR

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Id ea s y req u erim ien tos d e u n p roy ec to d e u rgen c ia m Ødica

La organizaci n en sistem a

para la urgencia im plicadefin ir las tareas de cada perf ilen cada situaci n .

Proyecci n de calidad

- A creditaci n y categorizaci n : • A cada n ivel de asistencia . • A cada perfil de asistencia y las

personas que actœan . • A cada p roceso de asi stencia . • A l resultado final del paciente y

sus p rob lem as pato l g icos agudos (es la esencia ).

- R egistros confiab les para m edir lo s resultados y tom ar decisiones por una m ejo ra constan te .

Proyecci n asistencia l

- E stra tificaci n de los serv icios con asistencia p ro toco lizada.

- A sistencia prim aria , secundaria y terciaria de u rgencia .

- A sistencia de em ergencia y u rgencia p ro toco lizada en am bulancias .

- P ro toco lizaci n de la urgencia y em ergencia en los serv icios estacionarios (prim arios y secundarios).

- P ro toco lizaci n de la a tenci n continuada del pa cien te en las terap ias.

- A sistencia por socorristas vo luntarios p rev iam en te en trenados.

Proyecci n organ izativa

- C entros de coordinaci n m Ød ica de em ergencia y de u rgencia porn iveles: • N acional. • P rov incial. • Interm unicipal. • M unicipal. • L ocal.

(E stos pueden fusionarse segœn los territor ios.) - E stra tificaci n de los serv icios

de u rgencias y las un idades m Ød icas m viles (am bulancias y o tras).

- C oord inaci n de serv icios no san itarios.

- C oord inaci n para desastres. - C apacitaci n m Ødica y de la

poblaci n (fo rm aci n, en trenam ien to y evaluaci n peri d ica).

Proyecci n docente

- P reparaci n sobre la fo rm aci n (p regrado) .

- P reparaci n en cursos de em ergencias (posgrado) .

- E n trenam ien to en sesiones especiales en el trabajo .

- E nseæanza popu lar en socorrism o . Es im portan te la evaluaci n y segu im iento para ob tener resu ltados en la asistencia .

- E valuaciones peri d icas de reacred itaci n de acto res.

E l g rupo de calidad a cada n ivel debe saber evaluar e l resu ltado del proceso y e l papel de cada perfil o servicio en este proceso .

Proyecci n log stica

- M ed ios necesarios en los cen tros de coord inaci n .

- C om unicaciones. - S erv icios tØcnicos de las

am bulancias (in tensiva, in term ed ia , bÆsica , ligero ).

- S istem a de contro l po r coordinaciones para las am bulancias y las urgencias .

- P ersonal y salar io . - M ed icam entos. - E qu ipos y m ed ios m Ød icos. - M ed ios para la enseæanza. - L og stica para los locales

asistenciales y serv icios. - L og stica especial para la a tenci

m asiva.

E l sistem a se prepara para la asistencia de u rgencias y se pueden hacer consu ltas m Ød icas; pero un sistem a de consu ltas no puede b rindar igual as istencia de u rgencia .

E l sistem a docen te im partirÆ y evaluarÆ los p ro tocolos y las destrezas de la asistencia .

La log stica debe

funcionar para e lp roceso asistencial ydocen te , lo quecorresponde con loscontro les de calidad .

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Capítulo 1 IntroducciónCapítulo 1 IntroducciónCapítulo 1 IntroducciónCapítulo 1 IntroducciónCapítulo 1 Introducción

Principios para un traslado

Primero: No agravar el daño preexistente.

Acciones que se han de realizar por:Médico remitente:

- Identificar al paciente.- Anamnesis y examen físico.- Garantizar ABC inicial.- Procederes, tratamiento médico y observación de la

respuesta.- Comunicación con el centro coordinador para la so-

licitud de la ambulancia requerida (intensiva, inter-media o básica), según el estado vital del paciente.

- Remisión adecuada al hospital.

Personal de traslado:- Mantener permeable la vía aérea y garantizar una

ventilación adecuada.- Continuar la administración de drogas y líquidos.- Realizar la historia clínica de traslado (HCT).- Monitorización continua de parámetros vitales.- Mantener comunicación con el centro coordinador.- Exigir la entrega de pacientes y la remisión a un

especialista que firme la HCT, la que se archivaráen el centro coordinador.

Médico receptor:- Evaluar y emitir su conformidad en la HCT.- Recibir la documentación establecida.- Continuar la reanimación vital adecuada.- Documentación de ingreso.- Ingreso directo.

Nota: lo adecuado es que el centro coordinador hayahecho la regulación adecuadamente, y se abrevien pasosantes de la llegada al hospital.

Segundo: Realizar la remisión y la historia clínica detraslado.

Remisión:1. Nombre, apellidos, edad y dirección particular del

paciente.2. Impresión diagnóstica inicial.3. Antecedentes de enfermedades previas.4. Anamnesis y situación clínica al ingreso en el servi-

cio de urgencia primaria.5. Procederes practicados y tratamientos recibidos.6. Resumen de los complementarios realizados y re-

sultados obtenidos.7. Nombre del médico remitente y del médico receptor.

Historia clínica de traslado:

1. Datos generales.2. Médico que realiza el traslado.3. Evolución de parámetros vitales durante el traslado

(ABC).4. Médico receptor.5. Procederes terapéuticos utilizados.

Tercero: Garantía respiratoria, cardiovascular yneurológica.

Respiratoria:1. Vía aérea permeable:

a) Espontánea.b) Cánulas nasofaríngeas u orofaríngeas.c) Tubo endotraqueal.d) Cricotiroidotomía.e) Otros métodos.

2. Oxigenación adecuada: siempre con el oxígeno a 50o a 100 %.

3. Apoyo ventilatorio, si es necesario.

Cardiovascular:1. Control de la hemorragia.2. Vía venosa periférica segura.3. Restaurar pérdida de líquidos.4. Vigilar y controlar frecuencia cardíaca y tensión

arterial.5. Garantizar ritmo horario de diuresis > 0,5 mL/kg/h

para ese periodo.

Neurológica:1. Control cervical en todo paciente traumatizado.2. Evaluación neurológica somera: alerta, respuesta

ante el estímulo verbal y ante el dolor, inconcienciay pupilas (ARIP). Lo ideal es medir con la escalade Glasgow.

3. Protección neurológica ininterrumpida. Sostén vitalsegún la evaluación neurológica.

4. Vigilar la vía aérea y la ventilación según el estadoneurológico:a) Estabilizar al paciente antes del traslado (tratar).b) Controlar en un documento las acciones

(tarjetear).c) No correr, mantener el sostén vital y marchar

con seguridad (transportar).En esencia: tratar, tarjetear, transportar de forma ade-cuada, en el momento adecuado y al lugar adecuado.

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UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

Componentes de un sistema integralde emergencia médica

1. Red de urgencia y emergencia con sus centros decoordinación.

2. Información del sistema y capacitación socorrista ala población.

3. Formación del personal del sistema para la urgenciay la emergencia:a) De la emergencia hospitalaria (profesionales de

la emergencia y todas las especialidades quehacen guardia).

b) De las unidades de cuidados intensivos (UCI),de las unidades de cuidados intermedios (UCIM),de las unidades de atención a quemados, etcétera.

c) De las ambulancias intensivas, intermedias ybásicas.

d) De las ambulancias aéreas, si existen.e) De la red de telecomunicaciones.f) De la red de urgencia en atención primaria.g) De la población, en socorrismo.

4. Coordinación con otros servicios para la atención deemergencias:a) Servicios sanitarios de la Cruz Roja.b) Servicios de emergencias de otros sectores, que

no pertenecen al Ministerio de Salud Pública:Policía Nacional Revolucionaria, bomberos,Aeronáutica Civil, Defensa Civil y Servicios Mé-dicos Militares.

c) Servicios de emergencias de regiones o paísesvecinos.

d) Sistemas especiales de socorrismo para grandesconcentraciones en coordinación con los mediosde transporte y lugares correspondientes: avio-nes de pasajeros, trenes, ómnibus, cines, tea-tros, hoteles, y otros.

5. Colaboración con los planes para catástrofes en to-dos los perfiles y de todas las dimensiones (tipo decatástrofe y todos los sectores).

6. Control de la calidad y de la eficiencia de las pres-taciones asistenciales desde la comunidad hasta elhospital. Evaluar la satisfacción por niveles técni-cos y el resultado por afecciones, desde la comuni-dad y hasta la comunidad, además de hacerlo porniveles.

7. Participación de la población en el sistema integralde emergencia. Organización en clubes, grupos obrigadas de primeros auxilios con seguimiento en laatención, para mantener habilidades y conocimien-tos, de manera que sea un programa de primeros

auxilios con resultados seguros. Si no hay entrena-miento a los 6 meses, el socorrista tiene menos del10 % de las habilidades.

8. Aseguramiento del sistema integral de emergencias:a) Logística de equipos y material médico en cada

nivel.b) Logística de las ambulancias.c) Logística de servicio al sistema: uniforme, alimen-

tación, descanso, mantenimiento, entre otros.d) Logística de comunicaciones (incluye la informa-

tización de la red).

Sistemática para la evaluación rápidade un paciente grave y su evacuación

Aspectos y secuencias que se deben evaluar:

1. Evaluación primaria:- ABCD y reevaluar ABCD.

2. Evaluación secundaria:a) Cabeza:

- Degradación de conciencia (ARIP).- Lesión del cuero cabelludo y cráneo.- Crepitación o depresión o ambas.

b) Ojos:- Color, movimientos, pupilas.- Cuerpo extraño, sangre.

c) Nariz y oídos:- Drenaje de líquido o sangramiento.

d) Cara:- Paresia, deformidad.

e) Cuello:- Ingurgitación yugular.- Posición de la traquea.- Crepitación, lesiones.

f) Tórax:- Movimiento paradójico.- Ruidos respiratorios, crepitación. Ausencia de

murmullo vesicular.- Hemodinamia clínica.

g) Abdomen:- Rigidez, distensión, dolor.

h) Pelvis:- Dolor, movimiento, deformidad.

i) Región lumbar.j) Extremidades:

- Pulso, movilidad, sensibilidad, llenado capilar.Posteriormente, debe haber un seguimiento delpaciente y su preparación para la evacuación.

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Capítulo 1 IntroducciónCapítulo 1 IntroducciónCapítulo 1 IntroducciónCapítulo 1 IntroducciónCapítulo 1 Introducción

Seguimiento de la evaluación en pacientestraumatizados y no traumatizados

A. Repetir la evaluación inicial ABC y D (ARIP):

1. Reevaluar la vía aérea (se debe tener presente lasparticularidades en pacientes traumatizados).

2. Monitorizar la ventilación.3. Reevaluar la circulación (sangrado externo en pa-

cientes traumatizados).4. Monitorizar la piel.5. Confirmar la prioridad clínica (y de lesiones en

trauma).

B. Registrar los signos vitales:

1. Repetir la evaluación, dirigida especialmente a lasmolestias principales y a las lesiones.

2. Chequear todas las intervenciones:- Asegurar la oxigenación adecuada.- Chequear si hay sangramiento.- Chequear las intervenciones.- Chequear la posición del paciente.- Paciente estable: chequear cada 15 minutos.- Paciente inestable: chequear cada 5 minutos.- Asegurar la oxigenación adecuada.- Chequear la estabilización del cuello.- Chequear si hay sangramiento.- Chequear las intervenciones.- Chequear la posición del paciente.- Paciente estable: chequear cada 15 minutos.- Paciente inestable: chequear cada 5 minutos.

Considerar si el paciente necesita apoyo vital avanzado,ejecutar intervenciones y transportar.

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UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

El Equipo de Salud frente al pacientemoribundo y a su familia

El paciente en estadio terminal presenta un estadode enfermedad que se caracteriza por el deterioro pro-gresivo, irreversible, con incapacidad de las funciones ysobrevivencia limitada en el tiempo.

Los cuidados médicos a los pacientes en estadios ter-minales requieren apoyo vital básico y avanzado como:

resucitación y procedimientos intervencionistas einvasivos.

Desde el momento en que al paciente se le brindanlos cuidados médicos especializados, comienzan a llegarle,de manera subjetiva, mensajes conflictivos que hacen quese ponga sospechoso y aprehensivo. De ahí que generemecanismos de defensa. Él puede preguntar: “¿Voy amorir?”. Entonces, por lo general, la familia le deja larespuesta a la enfermera, esta al médico, y quizás, des-pués de un gran sufrimiento emocional, el paciente llega

Sistemática para la evaluación rápida de un paciente grave y su evacuación

Paciente traumatizado Paciente no traumatizado

Mecanismo Mecanismo Paciente Pacientede lesión significativo de lesión no significativo inconsciente consciente

Evaluar rápidamente el trauma: Determinar la afección principal: Examen físico rápido: Obtener historia de los episodios:Cabeza: Se debe realizar un examen dirigido Cabeza. - Comienzo.- Crepitación. al sitio de la lesión y a las áreas Cuello: - Provocación.Tórax: compatibles con el mecanismo - Distensión yugular. - Características.- Crepitación. de la lesión. - Alerta al dispositivo médico. - Radiación.- Respiración. Tórax: - Severidad.- Movimientos paradójicos. Posteriormente, se deben evaluar: - Ruidos respiratorios. - Tiempo.- Ruidos respiratorios. - Signos vitales obtenidos Abdomen:Abdomen: de la historia clínica. - Rigidez y distensión. Luego, se deben evaluar:- Rigidez y distensión. - Signos y síntomas. Pelvis: - Signos vitales obtenidosPelvis y aparato genitourinario: - Alergias. - Sangre, orina y heces fecales. de la historia clínica.- Dolor a los movimientos. - Medicamentos. Extremidades: - Signos y síntomas.- Sangre en orina y heces fecales. - Antecedentes patológicos - Movimiento, sensibilidad y pulso. - Alergias.Extremidades: personales y familiares. - Alerta al dispositivo médico. - Medicamentos.- Pulso, movimientos - Última ingestión. - Antecedentes patológicosy sensibilidad. - Eventos previos. Posteriormente, se debe obtener personales y familiares.

historia de los episodios: - Última ingestión.- Comienzo. - Eventos previos.

Posteriormente, se deben evaluar: - Provocación.- Signos vitales obtenidos - Características. Examen físico profundo: de la historia clínica. - Radiación. Cabeza.- Signos y síntomas. - Severidad. Cuello:- Alergias. - Tiempo. - Distensión yugular.- Medicamentos - Alerta al dispositivo médico.- Antecedentes patológicos Tórax: personales y familiares. Luego, se deben evaluar: - Ruidos respiratorios.- Última ingestión. - Signos vitales obtenidos Abdomen:- Eventos previos. de la historia clínica. - Rigidez y distensión.

- Signos y síntomas. Pelvis y aparato genitourinario:- Alergias. - Sangre, orina y heces fecales.- Medicamentos. Extremidades:- Antecedentes patológicos - Movimiento, sensibilidad y pulso. personales y familiares. - Alerta al dispositivo médico.- Última ingestión.- Eventos previos. Posteriormente, chequear las áreas

afectadas por el mecanismode la lesión, y actualizar lahistoria clínica.

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Capítulo 1 IntroducciónCapítulo 1 IntroducciónCapítulo 1 IntroducciónCapítulo 1 IntroducciónCapítulo 1 Introducción

a recibir la respuesta que ya presumía. Esta situación esdenominada por muchos expertos como la conspiracióndel silencio, y no es solo con respecto a la información,sino también, a los sentimientos.

En el caso de tratarse de la muerte en pacientespediátricos, resulta mucho más difícil, pues el niño mori-bundo tiene miedo a la soledad y al abandono (ansiedadde separación). Durante este periodo es necesario traba-jar con los padres, ya que se sentirán solos y necesitaráninformación y apoyo emocional. Las reacciones que máshan sido descritas en los padres ante el fallecimiento deun hijo son:

– Retirada silenciosa y aislamiento.– Llanto a gritos.– Remordimiento y culpabilidad.– Ira y rabia.

El personal médico y de enfermería debe conocer yestar preparado para todas estas reacciones, puesto quepueden verse en cualquier paciente. Con una comunica-ción eficaz médico-familia y enfermero-familia, puedenatenuarse.

¿Cómo ayudar al paciente moribundo o potencial-mente moribundo?

– Estar disponible a la comunicación con el paciente:no hacerse “el sordo” y mantener una actitud deescucha con él y con su familia.

– Llevar a cabo entrevistas aclaratorias con el paciente:cortas, concretas, comprensibles, centradas en él, noengañarlo innecesariamente, comunicarle lo nece-sario de la verdad (pero todo lo que se diga debecorresponderse con esta).

– Dedicarle tiempo, participar en sus cuidados, evitarlesoledad y aislamiento.

– Inspirarle confianza, cercanía. Evitar el distancia-miento, las evasiones dañinas y los sufrimientos queél pueda percibir.

– No reprimirle las reacciones emocionales de ira ocólera. Se le debe permitir expresar culpabilidades,comprender su depresión y dejarlo solo cuando lodesee.

– Prestar atención a su dolor, a sus quejas, no negarsus sufrimientos y ponerse en su lugar, sin con-fundirse con él.

– Compartir con naturalidad los sentimientos de lafamilia, orientarla y darle apoyo emocional autén-tico, no formal.

– Concebir el equipo médico como grupo de ayudaen el que cada miembro asume la responsabilidad ylos sentimientos por igual.

– A cada familiar, particularmente, se le debe dar es-peranzas, sin evadir la realidad del enfermo terminal.

– A los familiares se les debe hablar con claridad, convoz natural, sin susurros ni al margen del enfermo.

– Estos principios deben cumplirse con la familia delpaciente moribundo; y si el paciente fallece, debenrealizarse de forma especial.

No solo en el paciente se generan reacciones emo-cionales, también en el equipo médico se producenreacciones ante el paciente moribundo, como son:

– Identificación con su propio futuro.– Separación del paciente. Interpretación de pérdida y

fracaso profesional.– Relaciones, frecuentemente evasivas y escurridizas,

con la familia del fallecido.

En el personal de enfermería se describen:

– El distanciamiento espacial: rechazo al enfermo yaislamiento físico. El enfermero deja de responder oes más lento para responder las llamadas del pa-ciente; abandona frecuentemente la habitación; man-tiene relaciones más superficiales y menos compro-metidas con él, y se observa un abandono de suscuidados, que deja en manos del personal auxiliar.

– El distanciamiento relacional: fundamentalmente seobserva en la comunicación, hay un silencio “pro-tector”, angustia para manejar la verdad, no soportala rebeldía del paciente, y lo trata como “si ya estu-viera muerto”.

Otra arista de esta compleja situación son los fami-liares del paciente moribundo. Para ellos el enfrenta-miento de la muerte de un ser querido constituye un eventopsicosocial negativo, que se genera en una crisis familiar,que atraviesa por varias fases, hasta el momento de lamuerte:

– Negación: barrera de silencio artificial e incómodoentre los familiares, y entre ellos y el paciente.

– Ira: proyectada contra el Equipo de Salud o contra elmédico que hizo el primer diagnóstico.

– Depresión: dolor preparatorio con interpretación derechazo del enfermo hacia sus familiares, como “jus-tificación” del despegue emocional.

– Muerte del paciente: puede manifestarse con furia,enojo, desesperación, aislamiento y soledad. Los fa-miliares se muestran abrumados por los recuerdosdel fallecido “como si estuviera vivo”.

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UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

Luego de la muerte del paciente, se produce unadisfunción familiar, una crisis por desmembramiento, queatraviesa las etapas de luto y de duelo.

Como se puede valorar, el enfrentamiento y afronta-miento al paciente moribundo, es una tarea para la cualtodos debemos prepararnos. Para ello, es imprescindiblegarantizar la comunicación eficaz entre el equipo de tra-bajo y los familiares, para atenuar los efectos de la pérdi-da del paciente. Con este fin, se utilizarán todos los re-cursos que puedan aliviar y apoyar a la familia, sin queesta se aísle del mundo circundante, y para que puedarestaurar su vida nuevamente y busque apoyo en el mar-co social donde se desenvuelve.

En sentido general, la frase de Cicely Sauders, crea-dor de los cuidados paliativos, resume la esencia del tra-bajo con el paciente moribundo: “Tú importas por ser tú,importas hasta el último momento de tu vida y haremostodo lo que esté a nuestro alcance, no solo para ayudartea morir en paz, sino también, a vivir hasta el día en quemueras.”

Papel de la enfermería en la urgenciamédica y la emergencia

La enfermería, a lo largo de las últimas décadas, halogrado incorporar a sus multifacéticas actividades, unpapel principal en la actuación de primera urgencia en lasinstituciones asistenciales y en las ambulancias, que esen muchos casos decisivo para lograr la completa satis-facción en el servicio.

Papel o acciones del personal de enfermeríaen la clasificación de la urgencia médica

Recepción. El enfermero, desde la posición de en-fermería, o el enfermero clasificador debe estar en unlugar estratégico en el área de urgencia, para ser la pri-mera persona que reciba y clasifique al paciente, y ade-más, debe dirigir una atención por prioridades. Para ello,debe tomar las medidas vitales inmediatas y desencade-nar la alarma ante una emergencia. En los servicios deurgencias de grandes dimensiones, el área de emergen-cia debe tener una entrada independiente, en la que hayaotro enfermero y un médico.

Evaluación. En esta etapa el enfermero es el en-cargado de evaluar todos aquellos síntomas y signosque refiere el paciente y realizar un diagnóstico de las

verdaderas emergencias y urgencias. Para tomar la de-cisión correcta, el enfermero debe disponer de la capaci-tación adecuada acerca de las principales afecciones quepueden presentarse en los servicios de urgencias.

Acción. Los enfermeros deben estar capacitadospara ejecutar las prioridades vitales por problemas depresentación, y para orientar su atención en el área quecorresponda.

Papel de la enfermería en los servicios de urgenciasde los policlínicos principales de urgencias,policlínicos y consultorios de urgencias

El personal de enfermería tendrá la responsabilidadde mantener el local listo para la recepción del pacienteque recibirá los primeros auxilios. Esto incluye los me-dios y recursos necesarios para brindar la primera actua-ción de urgencia, ya sea: tratamientos, curación u otraacción que se imponga:

– El enfermero debe estar capacitado para asistir lareanimación cardiopulmonar y cerebral (RCPC) bá-sica y participar en la RCPC avanzada. De antemanodebe considerar el proceder necesario, desde el pun-to de vista asistencial, para el cumplimiento de losalgoritmos, con vistas a una mejor sincronía con elmédico actuante.

– También debe tener preparado el local y dispuestos losequipos y medios necesarios en la sala de reanimacióno de apoyo vital, que incluyen:

· Todos los equipos y materiales que se van a utilizar,con una correcta esterilización.

· Materiales y medios para garantizar la permea-bilización de la vía aérea.

· Disponer de los medios para la oxigenación.· Tener listo el material para realizar la canalización

venosa lo más rápido que sea posible.· Estar en condiciones de poder brindar RCPC básica

y acompañar al médico en la RCPC avanzada.· Tener listos los medios para la reposición de líquidos

o fluidos.· Tener condiciones para brindar la primera asistencia

al paciente politraumatizado.· Tener el control de todos los medios, y que estos se

encuentren listos para su uso en cantidad y calidad.

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Capítulo 1 IntroducciónCapítulo 1 IntroducciónCapítulo 1 IntroducciónCapítulo 1 IntroducciónCapítulo 1 Introducción

Papel de la enfermería en la atencióna la emergencia clínica

El enfermero debe tener dispuestos todos los mate-riales y medios necesarios con su correspondiente esteri-lización, para garantizar la primera asistencia a un pa-ciente con una parada cardiorrespiratoria:

– Debe tener la capacitación necesaria para brindar, eincluso iniciar la RCPC en ausencia del médico: cono-cer los elementos técnicos básicos para poder brindar-la, así como conocer las principales arritmias y su tra-tamiento, según los algoritmos.

– Debe garantizar una oxigenación inmediata y los me-dios para la permeabilización de la vía aérea.

– Realizar la canalización venosa lo más rápido que seapermisible, para garantizar la vía de acceso a los medi-camentos de urgencias.

– Debe avisar al laboratorio.– Tener listos los equipos de electrocardiograma (ECG),

desfibrilación y monitorización.– En el caso de cualquier otra emergencia, el enfermero

debe disponer de los conocimientos necesarios para suatención:

· Permeabilización de la vía aérea.· Oxigenación.· Control y monitorización del paciente.· Garantizar una vía venosa segura.· Evitar, con maniobras, una broncoaspiración; colo-

car levine, si es necesario.· Si no existe contraindicación, el enfermero debe co-

locar una sonda vesical para la monitorización de ladiuresis.

· Avisar al laboratorio, según el lugar donde se brindala asistencia médica.

· Informar con rapidez al médico, de la presencia deuna emergencia clínica.

· Brindar apoyo emocional al paciente y a su familiar.· Mantenerse en el sitio donde se brinda la asistencia,

todo el tiempo que sea necesario.· Garantizar la higiene, iluminación y condiciones del

lugar.· Tener dispuestos los medios y el equipamiento nece-

sarios para la asistencia al paciente.· Mantener una estrecha vigilancia de los signos vita-

les y de los síntomas del paciente, con el objetivo deprevenir a tiempo cualquier complicación que se pue-da presentar.

· Disponer de los fluidos necesarios en el lugar, parael establecimiento de la terapia según el protocoloestablecido.

– Brindar los cuidados de enfermería necesarios a lospacientes que están bajo su atención y mantener la higie-ne, el confort y las normas epidemiológicas del lugar.

– Reconocer y actuar ante cualquier complicación quese produzca, mediante el control de los signos vitales yla vigilancia estricta del paciente, para prevenir cual-quier complicación o tomar medidas rápidamente en elcaso de que apareciera alguna.

– Monitorización constante del paciente, cuando sea po-sible.

– Tener preparado el carro de reanimación ante un parocardíaco.

Papel de la enfermería en la atenciónde la emergencia por trauma

El personal de enfermería debe disponer de la capa-citación práctica y docente necesaria para la atención alpaciente politraumatizado.

También debe estar preparado para su recepción, yser capaz de garantizar:

– Mantenimiento de la vía aérea con control de la columnacervical.

– Tener listos los medios para la permeabilización de lavía aérea y para la oxigenación.

– Garantizar el abordaje venoso por dos venas periféricasa la vez e iniciar la reposición de fluidos.

– Control de la hemorragia.– Inmovilización de todas las fracturas.– Inmovilización o empaquetamiento del lesionado y mo-

verlo en bloque o como un tronco.– Exponer y prevenir una hipotermia.– Avisar al laboratorio y al departamento de rayos X,

según el lugar.– Avisar al resto del personal necesario para la reanima-

ción del paciente politraumatizado.– Mantenerse en el área de atención al paciente y man-

tener una vigilancia estricta ante cualquier señal queindique que hay alteraciones de la hemodinamia u otracomplicación.

– Dar apoyo emocional al paciente y a la familia, si esposible.

– Pasar sonda vesical y levine, con indicación médicaprevia.

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UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

– Brindar los cuidados de enfermería necesarios a lospacientes que están bajo su atención y mantener lahigiene, el confort y las normas epidemiológicas dellocal.

– Reconocer al paciente y actuar ante cualquier com-plicación que se produzca, mediante el control de lossignos vitales y una vigilancia estricta, para prevenircualquier complicación o tomar medidas rápidamenteen el caso de que apareciera alguna.

– Monitorización constante del paciente, cuando es posible.– Tener preparado el carro de reanimación por si se pro-

duce un paro cardíaco.

Medios que son necesarios en el área de atención ala emergencia clínica en la urgencia primaria:

1. Bolsas resucitadoras con caretas de tres tamaños.2. Monitor para realizar electrocardiogramas.3. Desfibrilador.4. Medios para la oxigenación.5. Medicamentos de primeros usos (medicación de ur-

gencia):a) Adrenalina.b) Atropina.c) Lidocaína, procainamida, amiodarona.d) Bicarbonato de sodio.

6.Tubos orotraqueales de todos los tamaños, laringos-copio con espátulas de varios tamaños.

7. Equipos para marcapasos (electrodos y fuentes).8. Sondas nasogástricas y vesicales.9. Suturas.

10. Equipos y medios para el abordaje venoso. 11. Equipo de aspiración.

Medios que son necesarios en el área de atención ala emergencia por trauma en la urgencia primaria:

1. Equipos y medios de intubación y oxigenación.

2. Resucitadores con caretas de tres tamaños.3. Medicación de urgencias.4. Soluciones para la reposición de líquidos, principal-

mente soluciones salinas, isotónicas e hipertónicas.5. Diuréticos osmóticos.6. Equipos y medios para realizar cricotiroidotomía

quirúrgica.7. Medios y equipos para garantizar el acceso vascular

y la monitorización.8. Equipos y medios para abordaje venoso o para

realizar venodisección.9. Medios para iniciar o mantener la inmovilización cer-

vical. 10. Medios para la inmovilización de extremidades.

Papel del personal de enfermeríaen la satisfacción del paciente

Los enfermeros deciden la satisfacción porque:

– Son los primeros o unos de los primeros en contactarcon el paciente.

– Son los que más tiempo están con los pacientes.– Son los que cumplen las indicaciones médicas que de-

cidirán el resultado técnico.– Son los que evalúan constantemente el resultado técnico.

Son los que más roce tienen con el paciente y sufamilia, por lo que podrán conocer más fácilmente susinsatisfacciones e incomprensiones.

Por principio, el personal de enfermería clasificará alos pacientes en: alarmados, insatisfechos, incomprendidos,y que mantengan sintomatología (dolor, disnea, etcétera),y los llevará al médico principal.

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Capítulo 2 Urgencias respiratoriasCapítulo 2 Urgencias respiratoriasCapítulo 2 Urgencias respiratoriasCapítulo 2 Urgencias respiratoriasCapítulo 2 Urgencias respiratorias

Urgencias respiratorias

Crisis de broncospasmo agudo

Broncospasmo agudo: es el espasmo de los músculosbronquiales que produce una broncoconstricción ocierre de la luz bronquial.

Crisis de broncospasmo agudo en el asmáticoy en la insuficiencia respiratoria crónica

Episodio agudo de asma: se caracteriza por unahiperreactividad bronquial y por la obstrucción reversibleal flujo aéreo. Es un cuadro clínico de empeoramientoprogresivo, caracterizado por una inspiración corta, conespiración prolongada, tos, sibilancias y presión torácica.El cuadro clínico avanza hacia el agotamiento respirato-rio, en minutos, horas o días. Es imprescindible evaluarla severidad y riesgo vital en cada momento, paradecidir la conducta médica.

La característica fundamental es la disminución delflujo respiratorio de aire. La forma objetiva de medir elgrado de broncospasmo es mediante la espirometría for-zada en un segundo o la medición del flujo pico (PEF oFEV1). En ausencia de estos recursos, es posible reali-zar la valoración clínica y definir la severidad (véansemás adelante las características clínicas).

Las crisis asmáticas reflejan una respuesta antealergenos o fallas en el manejo a largo plazo. La mortali-dad se asocia a la subvaloración de la severidad de la crisisy a algunas acciones inadecuadas al inicio del episodio.

Enfermedad respiratoria crónica descompensada: eldiagnóstico se establece mediante la espirometría, quedemuestra una disminución de los flujos respiratorios queno se modifican hasta pasados varios meses de evolu-ción. Si bien muchos pacientes con enfermedad pulmonarobstructiva crónica (EPOC) tienen hiperreactividad bron-quial, muchos pacientes asmáticos evolucionan hacia laEPOC. Esta afección debe tratarse, en sus inicios, comoel asma. Se debe tener presente la posibilidad de queaparezca una sepsis respiratoria concomitante, como elfactor precipitante más frecuente de la descompensación

de estos enfermos, además de los alergenos, los gases opolvos tóxicos, en menor medida.

Clasificación y características clínicasde los episodios agudos de asma leve,moderada y severa

Episodio leve

– La dificultad respiratoria aparece al caminar y alhablar unos pocos minutos. El paciente tolera la po-sición de decúbito.

– Frecuencia respiratoria entre 20 y 25 respiraciones porminuto.

– Sibilancias moderadas, solo al final de la espiración.– Frecuencia cardíaca: menos de 100 latidos por minuto.– Flujo pico espiratorio (PEF) entre el 70 y el 80 % del

valor personal. Se calculará el porcentaje teniendoen cuenta el valor personal prefijado. De no contarsecon el equipo de medición, se debe hacer solamentela evaluación clínica.

– Saturación de oxígeno mayor de 95 %.

Si hay signos de sepsis, el episodio nunca es leve. Entodo episodio leve que se prolonga, se debe evaluarla existencia de sepsis.

Episodio moderado

– La dificultad respiratoria aparece al pronunciar frasescortas. Los niños tienen dificultad para ingerir alimentosy hablan en voz baja y entrecortada. El paciente reposacuando está sentado.

– Usualmente, el paciente se muestra ansioso.– Frecuencia respiratoria entre 26 y 30 respiraciones por

minuto.– Sibilancias fuertes.– Frecuencia cardíaca entre 100 y 120 latidos por minuto

o incremento similar, según la edad.– El pulso paradójico puede estar presente (no impres-

cindible).

Capítulo Capítulo 22

22

UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

– Uso moderado de los músculos accesorios para la ven-tilación. Tiraje bajo.

– Si se tienen los medios, se debe medir el PEF, queestará entre el 50 y el 70 % del valor personal; de locontrario, se hará una valoración clínica.

– Saturación de oxígeno entre el 91 y el 95 %.

Si hay signos de sepsis siempre es un episodio mode-rado, aunque el broncospasmo sea ligero. Si hay sepsis yel broncospasmo es moderado, el episodio es severo.

Episodio severo

– La dificultad respiratoria aparece cuando el pacienteestá en reposo y al pronunciar palabras. El niño rechazael pecho o no puede comer. La posición que adopta esencorvada, hacia delante.

– Se encuentra usualmente agitado y ansioso.– Frecuencia respiratoria: más de 30 respiraciones por

minuto.– Existe tiraje generalizado y aleteo nasal.– Sibilancias y disminución del murmullo vesicular en

ambos campos pulmonares.– Frecuencia cardíaca: más de 120 latidos por minuto o

igual proporción, según la edad.– Pulso paradójico presente de más de 15 mmHg.– Si se tienen los medios para medir el PEF, este será

menor del 50 % del valor personal; de lo contrario, sedebe realizar una valoración clínica.

– Saturación de oxígeno: menos del 90 %, si se cuentacon un oxímetro; de lo contrario, se debe realizar unavaloración clínica.

Si hay signos de sepsis y el episodio de bronco-espasmo es moderado, se clasifica como severo.

Episodio de asma con peligro de muerte

Presencia de uno o más de los siguientes criterios:

1. El paciente se encuentra somnoliento, agitado o con-fundido.

2. Existe movimiento paradójico toracoabdominal.3. Silencio respiratorio (apenas se escuchan estertores

secos, tampoco hay murmullo vesicular).4. Bradicardia.5. Agotamiento físico evidente.6. Cianosis generalizada.7. Flujo respiratorio forzado que no mejora después del

tratamiento.

Pacientes con alto riesgo de muerte relacionadacon asma

1. Uso corriente o eliminación reciente de esteroidessistémicos.

2. Ingreso hospitalario por asma en el año anterior.3. Intubaciones previas por crisis de asma severa.4. Admisión en salas de atención a pacientes graves

por episodios severos de asma en el año anterior.5. Asma asociada a enfermedades psiquiátricas o pro-

blemas sociales.6. Falta de colaboración del paciente con las indica-

ciones médicas.7. Más de 24 horas con asma.

Tabla 2. Aerosol de salbutamol (dosis pediátrica)

Salbutamol Salbutamol Peso 0,5 % 0,1 % (kg) (gotas) (mL) Comentarios

10 4 a 6 1 - Como recurso de nemotecnia12,5 5 a 7 1,2 para el manejo de esta tabla,15 6 a 8 1,5 se plantea que si el peso del

17,5 7 a 9 1,7 paciente aumenta en 5 kg,20 8 a 10 2 las gotas a 0,5 %, aumentarán

22,5 9 a 11 2,2 de 2 en 2, cada vez. Si el25 10 a 12 2,5 peso aumenta en 2,5 kg,

27,5 11 a 13 2,7 las gotas a 0,5 % aumentarán30 12 a 14 3 de 1 en 1, cada vez.

32,5 13 a 15 3,2 - Si se trata del salbutamol35 14 a 16 3,5 0,1 % corresponde 1 mL por

37,5 15 a 17 3,7 cada 10 kg de peso.40 16 a 18 4 - Dosis de salbutamol 0,5 %:

42,5 17 a 19 4,2 de 0,10 a 0,15 mg/kg/dosis.45 18 a 20 4,5 - Dosis máxima: 5 mg/dosis.

+ 45 20 gotas = 1 mL 5 1 mL a 0,5 % = 5 mg.5 mL a 0,1 % = 5 mg.

Tabla 1. Signos vitales normales

Frecuencia Frecuencia Tensión arterial Edad cardíaca respiratoria sistólicaPaciente (años) (lat/min) (resp/min) (mmHg)

Lactante < 1 120 a 160 40 80Transicional 1 a 3 90 a 140 40 84Prescolares 3 a 6 80 a 110 30 86 a 92Escolares 6 a 12 75 a 100 20 92 a 100Adolescentes 12 a 18 60 a 100 20 100 a 120Adultos > 18 60 a 100 16 110 a 140

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Capítulo 2 Urgencias respiratoriasCapítulo 2 Urgencias respiratoriasCapítulo 2 Urgencias respiratoriasCapítulo 2 Urgencias respiratoriasCapítulo 2 Urgencias respiratorias

L eve M o d era d a

A liv io de los s ntom as (buena respuesta sosten ida 60 m inu tos despuØs del œlt im o tratam ien to).

Em peoram ien to del cuadro (respuesta pobre).

S e m antienen los s ntom as (respuesta incom pleta) .

Evaluar la respuesta cada 1 hora

Ingreso en la sala de observaciones.

A liv io

Vea el esquem a de decisiones para la crisis severa.

Evaluar la respuesta cada 1 h

S i sigue igual en 6 h

S evera

` rb o l de d ec is ion es p ara e l ep iso d io a gu d o d e a sm a

Vea lo s p r inc ip io s fa rm a co te rap Øu tic o s

E va lua r la sev er id a d d e la cr isis: g rad o d e d isnea , F R , F C , a uscu ltaci n p u lm o na r, tira je , pu lso p arad jico , n iv el d e v ig ilia , P E F y sa turac i n de ox g en o .

D ism in u ir la f re c u en c ia d e ag o n is ta b e ta 2 in h alad o s ; 1 in h a la c i n cad a d u ra n te 2 4 h .

E l im in a r lo s fa c to re s d e se n ca d e n a n te s . M ed ic a m en to s in te rc r is is o ra le s

o in h ala d o s . In g r eso e n e l ho g ar y s eg u im ien to

p o r e l m Ød ic o d e la fa m ili a .

3 a 4 h ,

S i n o e s u n p ac ie n te c o n p ue d e se r a te n d id o e n e l

c on su lto r io m Ød ic o d e la fa m il ia .O x ig e n a c i n , s ie m p re q u e se d i sp o n ga d e e ll a .A g o nis ta s b eta 2 in h a lad o s , 2 in h a la c io n es o u n a e ro so l ca d a 2 0 m in uto s du ra n te 1 h o ra , 3 d o s i s , e n u n se rv ic io d e u rg en c ia .E s te ro id e s in h a la d o s d e a c c i n rÆp id a d e sp u Øs d e la p r im e ra d o s is d e ag o n is tas be ta 2 , s i s e cu e n ta c o n e llo s , y s i h ay b u e n a re sp u e s ta . S i e l p acie n te lo s u s a nte r io rm en te , se d e be a u m e ntar la d o sis .(Vea los p r in c ip io s f arm ac o te ra p Øu tic o s p a ra la s p r im e ra s m ed id as y ev a c ua r a l p ac ien te s i n o e s u n a c r is is lev e . )

a lto riesg o de m uerte re la c ion a da co n e l asm a,

(Vea los p r in c ip io s f arm ac o te ra p Øu tic o s .)S e d e b e aten d e r e n u n id a d es d e u rg en c ia .U n ae ro so l d e a g on is ta b e ta 2 cad a 2 0 m in , 3 d o s i s .A m in o fi lin a en b o lo , po r v a e .v.S i e l p a cien te n o m e jo ra c o n la s 3 d os i s d e a ero so l d e a g o n is ta b e ta 2 y la te of ilin a , ev a lu a r e s te ro id es s is tØm ico s . U sa rlo s s ie m p re d esp u Øs d e lo s a e ro so le s , s i n o m e jo ra . E v a c u a r a l h o sp i ta l.O x ge n o p o r m Æsca ra o c a tØte r n a sa l p a ra m an te ne r l a s a tu rac i n m a y o r d e 95 % .M a n te n e r a l p a cien te ba jo o b serv a c i n , en e l Ære a d on d e se en cu en tra e l p e rso na l d e e n fe rm er a .

N o sedar a l pacien te .

M antener la ox igenaci n a 4 L/m in.C analizar vena perifØrica.C on tinuar aerosol de agon ista beta 2cada 20 m in, 3 dosis.Estero ides sistØm icos.P oner am inof ilina en in fusi n.

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UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

` rb o l d e d ec is ion e s p a r a e l ep iso d io sev ero d e a sm a

T ien e sign o s d e graved ad N o

R eevaluar inm ed iatam en te

S

P ersisten los signos de g ravedad

A dm isi n en la sa la de em ergencia. E valuaci n y m ed idas inm ed iatas para garantizar A B C .

M e jo r a c l n ic a

E v alua c i n

R espuesta pobre B uena respuesta

C on tinuar e l tra tam iento y la evaluaci n .

P re p ara r la e va c uac i n d el p a cien te a un a u n id ad de terap ia ho sp ita la r ia , b a jo c o n dicio ne s d e ap o y o v ita l av a n za d o.

Vea los p rincip ios farm acoterapØu ticos para e l asm Æt ico descom pensado

1 h o ra

O x ig en a c i n c o n s ta n te a 6 L /m in . V a v en o sa p e ri fØr ic a . A e ro so l d e a g o n is ta b e ta 2 c a d a 2 0 m in . E s ter o id e s s is tØm ic o s : m e tilp re d n iso lo n a 6 0 m g ,

p o r v a o ra l 1 5 0 m g , p o r v a e .v. S i e s p o s ib le , c a d a 4 6 h .

A m in o filin a p a re n te ra l. D o s is d e a taq u e se g u id a d e in fu s i n (v Øa se la d o s is e n e l a lg o ritm o s ig u ie n te ) .

Ep inefrina: 0 ,01 m g/kg , subcutÆnea. D osis m Æxim a: 0 ,3 m g. (S i e l paciente estÆ fuera de un servicio de u rgencia y no setienen jer iguillas, u sar triple dosis sub lingual.)

puede usarse triple dos is de ep inefrina en aeroso l.A m inofilina por v a e.v., en dosis de a taque segu ida de in fusi n (vØase la dosis en a lgoritm o sigu iente).

N ota:

E v alu a r, re p e ti r e p in e fr in a p o r l a d e m o ra d e la s s ig u ie n te s m e d id a s o l a e v a c u ac i n .O p t im iz a r la v a aØre a d e fin itiv a , s i e s n e c esa rio .Ve n t ila c i n a s is tid a c o n F iO a l 1 0 0 %O x g e n o a 6 L /m in y a ero so l c o n a g o n is ta b e ta 2 , ca d a 2 0 m in . C o n tin u a r la o x ig e n a ci n su p le m e n ta r ia p a ra m a n te n er la s a tu ra ci n m a y o r d el 9 5 % .E s te ro id e s s is tØm ic o s .A m in o fi lin a p o r v a e n d o v e n o sa en in fu s i n .C o n s id e ra r a g o n is ta b e ta 2 , p o r v a e n d o v e n o sa , s i lo tie n e (v Øa se la d o s is e n e l a lg o ritm o s igu ie n te ) .A ct iv ar e l S is te m a M Ød ic o d e E m erg en c ia (S M E ).U n p a c ie n te e n m a l e s tad o , so lo se d e b e e v a c u a r, s i h ay c o n d ic io n e s d e a p o y o v ita l a v a n z ad o (AVA ) e n la a m b u la n c ia .

2 .

25

Cap

ítulo

2 U

rgen

cias re

spira

toria

sC

ap

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ítulo

2 U

rgen

cias re

spira

toria

s

P rin c ip io s fa rm a cotera p Øu tico s q u e se d e b e n se g u ir a n te e l a sm Æt ico d esco m p en sa d o

A d re n al in a p o r v a e .v. o s .c . (so lu c i n a cu o sa a l 1 % ). E nd o v e n o sa en e s ta d o c r ti co .

D o si s : 0 ,0 1 m g /k g /d o s is . D o si s m Æx im a: 0 ,3 m g /d o s i s .

H a u ti liz ad o e n la s œl tim as 2 4 h .

S N o

N o

¿L a d o s is fu e co rre c ta h a s ta e l m o m e n to d e la ev a lu a ci n ?

A d m in is t ra r : 3 ,3 m g /k g , b o lo e n d o v e n o so .

H id ro c o rti so n a o eq u iv a le n te

A d m in is tra r la d o s is d e a ta q u e a ra z n d e 5 a 6 m g /k g , v a e .v., du ra n te 1 0 m in .

S

P re d n iso na o e q u iv a len te

In fu s i n d e 0 ,9 m g /k g /h . E sta in fu s i n en u n ad u lto d e 7 0 k g d e p e so , d u ran te 8 h , s e lo g ra c o n 5 0 0 m g (2 Æm p u la s d e 2 5 0 m g ) e n 2 50 m L , a 1 2 g o ta s /m in .

S i h a y s ig n o s d e g ra ve d a d en e l a d u lto : D o s i s d e a ta q u e :

5 0 0 m g , e n b o lo e .v. D o s is d e m an te n im ie n to :

2 0 0 m g , p o r v a e .v. c a d a 4 h . s is h a b itu a l:D o

1 0 0 m g , p o r v a e .v. a l d a . D o s is p e d iÆtr i ca :

1 0 m g /k g /d o s is ca d a 4 a 6 h .

S i h a y s ig n o s d e g ra v e d a d e n e l a d u lto :

D o s is d e a taq u e :1 8 0 m g , en b o lo e .v.

D o s is d e m a n te n im ie n to :6 0 m g ca d a 4 h .

D o s i s h a b itu a l:6 0 a 1 2 0 m g , p o r v a e .v.

D o s is p e d iÆt r ic a :1 a 2 m g /k g /d o s is c a d a 4 a 6 h .

A e ro so l d e e p in e fr in a e n e p i so d io s m o d e ra d o s y g ra v e s , u sa r 2 3 v e c e s la d o s i s su b cu tÆn e a . D ilu ir e n 2 m L d e N a C l a 0 ,9 % .

A g o n is ta b e ta 2Te o filin a o a m ino fil in a

E s te ro id e s (s e le c c io n a r)

P r im era o pc i n S eg u nd a o pc i n Tercera o p ci n

E l a sm Ætic o to m a e l a g u a q u e d e sea ; p ero lo s e xc e so s p r o d u ce n e d e m a s en e l in te rs tic io . E l a e ro so l y la n ub e a Øre a p r o p o rc io n a n a b u n da n te s l q u id o s a l asm Æti co .

E n e p iso d io s s e v ero s e s id e a l: b e ta 2 a g o n is tas e .v. , b o lo in ic ia l e in fu s i n . E v a lu a r a lt er n a tiva s .

A e ro so l d e: S a lb utam o l. A lb u tero l.

D o s is : 0 ,1 5 m g /k g /d o s is , c a d a 2 0 m in . E n la p r im e ra h o ra . C o n t in u a r s eg œn la re sp u e s ta .

D o s is m Æx im a : 5 m g /d o s is . E n e s ta d o c r ti co , u sa r h a s ta 1 0 m g .

In d ic a d a so la m en te e n la s cr is is s ev e ra s c o n s ig n o s d e p e lig ro v ita l in m in en te .C o n t ra in d ic a c io n e s :

E d a d a v a n z ad a . H ip e rte n s i n ar te r ia l. F rec u e n c ia ca rd a c a m a y o r d e

1 4 0 la t /m in .

:

S a lb u tam o l: 5 a 1 0 m g /k g /m in . In fu s i n e .v. (s i e s tÆ d i sp o n ib le ) . S i h a y e d em a p u lm o n a r v a lo ra d o p o r l a c l n ic a , f u ro se m id a: 2 0 m g d o s is œn ic a , p o r v a e .v. (n o tie n e in d ica c i n c o m o b ro n co d ila ta d o r) . A er o so l d e a tr o p in a (0 ,5 m g ) + h e p a rin a ( 1 m L ) + so lu c i n sa lin a f is io l g ic a (1 m L ), s i la F C es m en o r d e 1 0 0 la t /m in , y h a y h is to r ia d e a sm a c u an d o re a liz a

e j erc ic io f s ic o o c u an d o se r e o s i n o m ejo ra co n e l t ra ta m ie n to h a b itu a l. S i h a y b ra d ica rd ia r e la t iv a y no m e jo ra , u sa r ep in e fr in a su b cu tÆn e a (s .c .) y e n ae ro so l. E v a c u a r c o n p rin c ip io s d e a p oy o v ita l av a n za d o . N u n c a se d eb e n d ar g o lp e s d e a g u a e n e l asm Æti c o . S i h a y c r it er io s d e b ro n q u it is b a cte r ia n a o n e u m o n a o s i h ay so sp e ch a d e u n a in f ec c i n e n u n a c r is i s lig e ra p ro lo n g ad a, s e d e b e u sa r a n tib i ti co (m a c r lid o s

o p e n ic ilin a s , s i n o e s a lØrg ic o ) .

O tro s m ed ica m ento s q u e se pu eden a dm in istra r a l a sm Ætico con p el ig ro v ita l

26

UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

Tabla 3. Dosis de ataque con teofilina

Peso Dosis exacta (kg) (mg) mL aproximados Observaciones

10 50 a 60 4 a 4,5 (+ 0,5) La dosis de 5 mg/kg se15 75 a 90 6 a 7 (+ 1) incrementa de 2 en 2 mL20 100 a 120 8 a 9,5 (+ 1,5) cada 5 kg.25 125 a 150 10 a 12 (+ 2)30 150 a 180 12 a 1435 175 a 210 14 a 1640 200 a 240 16 a 19 (+ 3) Importante:45 225 a 270 18 a 21 Hay que diluir el fármaco50 250 a 300 20 a 24 (+ 4) y administrarlo en no55 275 a 330 22 a 26 menos de 10 minutos, para60 300 a 360 24 a 28 evitar la vasoplejía.65 325 a 390 26 a 31 (+ 5)70 350 a 420 28 a 3375 375 a 450 30 a 36 (+ 6)80 400 a 480 32 a 38 Nota:85 425 a 510 34 a 40 1 ámp. de 20 mL = 250 mg,90 450 a 540 36 a 43 (+ 7) y 1 mL = 12,5 mg.95 475 a 570 38 a 45100 500 a 600 40 a 48 (+ 8)

Situaciones especiales

Embarazo: en general los medicamentos utilizadosrutinariamente son seguros y pueden utilizarse durante lagestación y la lactancia. Existe cierta controversia sobrelos efectos adversos de la epinefrina cuando se adminis-tra durante el primer trimestre del embarazo, por lo quese recomienda la utilización de beta 2 agonistas, en lugarde epinefrina (adrenalina), en situaciones de urgencia.

Ancianos: el tratamiento farmacológico del asmabronquial en el adulto mayor es similar al de los pacientesmás jóvenes; aunque los ancianos son más propensos aexperimentar efectos adversos a la adrenalina.

Problemas de sepsis respiratoriaen la primera urgencia

Neumonía: proceso inflamatorio del pulmón, por logeneral agudo, que produce infiltración exudativa y celu-lar de los alvéolos, intersticios y bronquiolos; por tanto, esuna sepsis respiratoria baja.

Valoraciones en la sepsis respiratoria baja

– Neonatos: siempre se remiten con medidas deapoyo vital avanzado hacia la unidad hospitalariade referencia.

– 1 mes a 5 años:· Signos de gravedad (insuficiencia respiratoria, hi-

pertermia elevada y otros): hospitalización en

unidades de atención a pacientes graves. Evacuarcon medidas de apoyo vital avanzado.

· Hospitalizar todos los casos con criterios de sepsisbacterianas y virales que no sean leves. Medidasde apoyo vital básico para la evacuación.

· Casos leves de causa viral: ingreso domiciliarioy vigilancia estrecha diaria especializada por el pe-diatra, el médico de la familia y la enfermera.

– 5 a 14 años:· Casos graves: remisión al centro hospitalario para

ingreso. De inicio, hacia una unidad de atención apacientes graves con medidas de apoyo vital avan-zado. Hemocultivo, antibióticos y medidas especí-ficas, según la presentación en el paciente.

· Casos moderados: ingreso en el hospital o eva-cuar con vigilancia médica y apoyo vital básico.

· Casos leves: Ingreso domiciliario con vigilanciamédica diaria por el pediatra, el médico de la fami-lia y la enfermera.

– Jóvenes y adultos:· Pacientes con neumonía grave: remisión e in-

greso en una unidad hospitalaria de atención a pa-cientes graves. Evacuar con medidas de apoyo vitalavanzado.

· Pacientes con neumonía moderada: remisión eingreso en hospitales. Evacuar con vigilancia mé-dica y apoyo vital básico. Tratamiento antibiótico;de elección: penicilina. De ser necesario, emplearotro tratamiento, coordinar con el hospital o la far-macia para garantizar el tratamiento domiciliariocompleto. Pueden utilizarse antibióticos bacte-ricidas orales o macrólidos, según las característi-cas clínicas del paciente.

· Neumonías pequeñas sin repercusión clínica niafecciones de riesgo asociadas: ingreso domi-ciliario con vigilancia médica diaria y tratamientoantibiótico.

La sepsis respiratoria alta bacteriana se debe tratarigual que la sepsis baja ligera.

Criterios de alto riesgo de gravedaden neumonías

1. Por el origen:a) Alto riesgo: si el origen es hospitalario (personal

y pacientes que han estado hospitalizados o visi-tando un hospital).

b) Menos riesgo: si es adquirida en la comunidad.2. Por el tipo de germen:

a) Hay gérmenes patógenos virulentos y es nece-sario evaluar constantemente las característicasclínicas.

27

Capítulo 2 Urgencias respiratoriasCapítulo 2 Urgencias respiratoriasCapítulo 2 Urgencias respiratoriasCapítulo 2 Urgencias respiratoriasCapítulo 2 Urgencias respiratorias

3. Por la repercusión clínica en el paciente. Los signoscuya presencia o asociación entre ellos, es motivode alarma son:a) Estado toxiinfeccioso.b) Aleteo nasal.c) Hipotensión.d) Presencia de gránulos tóxicos.e) Hiperglicemia.f) Fiebre mantenida.g) Hipotermia.h) Taquicardia hasta cuando el paciente no tiene

fiebre.i) Gran leucocitosis con gránulos tóxicos o sin ellos.j) Leucopenia.k) Taquipnea.l) Cianosis, insuficiencia respiratoria o ambas.

4. Por la imagen radiológica:a) Por la cuantía de afectación pulmonar y por la

existencia de derrame pleural.5. Por los problemas asociados que implican alto riesgo

de gravedad:a) Asma.b) Mucoviscidosis.c) Tabaquismo.d) Infarto agudo del miocardio (IMA) o angina.e) Alcoholismo.f) Afecciones esofágicas.g) Instrumentación respiratoria previa.

h) Sicklemia.i) Inmunodeprimidos.j) Tercera edad.k) Desnutridos.l) Tratamiento con esteroides.m) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).n) Diabetes mellitus.o) Insuficiencia cardíaca.p) Enfermedad cerebrovascular (ECV).q) Encamamiento.r) Enfermedades crónicas.s) Esplenectomía.t) SIDA.u) Neoplásicos.v) Lactantes.w) Obesos.x) Tratamiento con inmunopresores.

Nota: los pacientes adultos con neumonía, incluidos enestos cinco grupos, deben tener atención hospitalaria; no asílos pacientes con problemas asociados sin repercusión clí-nica por decisión del especialista (en Medicina GeneralIntegral o el clínico), si es posible que haya un estrechoseguimiento por este. En los casos crónicos en fase termi-nal, se realizará un tratamiento médico domiciliario asesora-do o realizado por el especialista, excepto cuando la familiadesee que el paciente permanezca en el hospital.

C av itadas sin riesgo

P enicilina con am inog luc sido o sin este o cefalosporina de p rim era generaci n .

C asos excepcionales

N o cav itadas y sin riesgo

S in criterio de riesgo

Trasladar a l hosp ita l con apoyo v ita l bÆsicoo avanzado , s egœn el estado del paciente .

C on criterios de riesgo N eu m o n a s

N o m ejora

¿Tuberculos is? ¿A naerobios?

¿Estafilococo?

Ingreso hosp ita lario para d iagn stico y terapØu tica .

P enicilina o m acr lidos segœn la c l nica del pacien te . Ing reso dom iciliario con vig ilancia estrecha hasta e l alta .

Tercera edad

S in repercusi n c l nica ni card aca.

C on repercusi n c l nica o card aca.

Tratar co raz n , m ejo rar y evacuar.

- Pen icilina . - Ing reso dom iciliario. - Vig ilar co raz n.

N o m ejora

H o s p ita l

N o m ejora

Tercera edad

O rien ta ci n terap Øutica en neum on as

N o ta : v Øa n se lo s cr iter io s d e al to r ie sgo .

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UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

Tabla 4. Agentes causales de la neumonía, según la edad del paciente

Patógenos comunes Paciente Patógenos comunes con alta virulencia

Neonatos Escherichia coli.Streptococcus pneumoniaedel grupo B. Listeria monocytogenes.Virus (citomegalovirus, virus del Staphylococcus aureus.herpes simple y rubéola).

.1 mes Virus (sincitial respiratorio, Streptococcus pneumoniae.

a 5 años parainfluenza). Haemophylus influenzae.Chlamydia trachomatis. Staphylococcus aureus.Mycoplasma pneumoniae.

De 5 Mycoplasma pneumoniae. Staphylococcus aureus (después dea 14 años Streptococcus pneumoniae. influenza).

Virus (influenza, adenovirus). Haemophylus influenzae.Mycobacterium tuberculosis.Streptococcus grupo A.Infección mixta aerobia y anaerobia.*

Adultos Infección mixta aerobia y anaerobia. Klebsiella pneumoniae y otros bacilosMycoplasma pneumoniae. gramnegativos.Streptococcus pneumoniae. Mycobacterium tuberculosis.Haemophylus influenzae. Legionella pneumophyla.

Pacientes Bacilos aerobios gramnegativos. Mycobacterium tuberculosis.con Streptococcus pneumoniae. Nocardia.

alteraciones Haemophylus influenzae. Hongos.inmunitarias Staphylococcus aureus. Citomegalovirus.

Pneumocistis carini.

* Infección mixta con flora orofaríngea (estreptococos aerobios y anaerobios, especies de bacteroides y fusobacterium posteriores a laaspiración de las secreciones).

Nota: véase la Guía para el uso de antibióticos (tabla 5).

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Capítulo 2 Urgencias respiratoriasCapítulo 2 Urgencias respiratoriasCapítulo 2 Urgencias respiratoriasCapítulo 2 Urgencias respiratoriasCapítulo 2 Urgencias respiratorias

Guía para el uso de antibióticos

Tabla 5. Guía para el uso de antibióticos

Vía de Fármaco administración Dosis para adultos Dosis pediátricas

Penicilinas naturales

Penicilina G e.v., i.m. 1 a 3 000 000 U cada 2 ó 6 h. 100 000 a 250 000 U/kg/día en 6 dosis.Penicilina V oral 0,5 a 1 g cada 6 u 8 h. 25 a 50 mg, divididos en 3 ó 4 dosis/día.

Penicilinasas resistentes

Cloxacilina oral 0,25 a 0,5 g, cada 6 h. 50 a 100 mg/kg/día, cada 6 h (4 dosis).Dicloxacilina oral 0,125 mg a 0,5 g, cada 6 h. 12 a 25 mg/kg/día, divididos en 4 dosis.Flucoxaciclina oral 0,25 a 0,5 g.Nafcilina e.v. 500 mg, cada 6 h. 37 mg/kg, cada 6 h.Oxacilina e.v., i.m 500 mg, cada 6 h. 37 mg/kg, cada 6 h.

Aminopenicilinas

Ampicilina oral 500 mg, cada 6 h. 50 mg/kg, cada 6 h.Amoxicilina/clavulánico oral 875 a 125 mg, en 1 dosis. 875 a 125 mg, en 1 dosis.Amoxicilina/sulbactam e.v. 3 g cada 6 h. 100 a 300 mg, divididos en 6 dosis.

Penicilinas antiseudomonas

Carbenicilina (carboxipenicilina) e.v. 400 a 600 mg/kg/día, e.v., en 4 a 6dosis. Dosis máxima: 20 a 40 g/día.

Ticarcilinas (carboxipenicilina) e.v. 3 g/día. 75 mg/kg, cada 6 h.Ticarcilinas/clavulánico e.v. 3 g/día. 75 mg/kg cada 6 h.Mezlocilina (ureidopenicilina) e.v. 3 g/día. 75 mg/kg cada 6 h.Piperacilina (ureidopenicilina) e.v. 4 g/día. 100 a 300 mg/kg, en 4 a 6 dosis.

Aminoglucósidos

Amikacina e.v., i.m. 15 mg/kg/día, en 2 dosis. 10 mg/kg/día cada 8 h.Gentamicina e.v., i.m. 3 a 5 mg/kg/día, en 2 a 3 dosis. 2,5 mg/kg/día.Kanamicina i.m. 15 mg/kg/día, en 2 dosis. 10 mg/kg/día.Tobramicina e.v., i.m. 3 a 5 mg/kg/día, en 2 a 3 dosis. 2,5 mg/kg/día, en 3 dosis.

Amfenicoles

Cloramfenicol e.v., i.m. u oral 50 a 100 mg/kg/día, en 4 dosis. 12,5 a 25 mg, cada 6 h.Dosis máxima: 4 a 8 g/día. Dosis máxima: 4 g/día.

Glucopéptidos

Teicoplanina e.v., i.m. 3 a 6 mg/kg/día, en dosis única.Vancomicina e.v. 30 a 50 mg/kg. 40 a 60 mg/kg/día, cada 6 h.

Dosis máxima: 2 g/día.

Macrólidos

Azitromicina oral 500 mg/día. 10 mg/kg cada 6 h.Claritromicina oral 500 mg/día. 7,5 mg cada 12 h.

Dosis máxima: 1 g/día.Eritromicina oral 500 mg/día. 10 mg/kg cada 6 h.

30

UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

Tabla 5. Guía para el uso de antibióticos (Continuación...)

Vía de Fármaco administración Dosis para adultos Dosis pediátricas

Quinolonas

I generación

Ácido nalidíxico oral 1 g cada 6 h. 55 mg/kg en 4 dosis.

II generación

Ciprofloxacina oral 750 mg/día. 20 a 30 mg/día. Dosis máxima: 1 g/día.Levofloxacina e.v., oral 500 mg/día. No se recomienda.Lomefloxacina oral 400 mg/día. No se recomienda.Moxifloxacina oral 400 mg/día. No se recomienda.Norfloxacina oral 400 mg/día. No se recomienda.Ofloxacina e.v., oral 400 mg/día. No se recomienda.Sparfloxacina oral 400 mg/día. No se recomienda.Trovafloxacina e.v., oral 200 mg/día. No se recomienda.

Cefalosporinas

I generación

Cefazolina e.v., i.m. 1 g/día. 20 mg/kg cada 8 h.Cefalexina oral 500 mg/día. 25 a 50 mg/kg/día, en 4 dosis.

Dosis máxima: 4 g/día.Cefadroxilo oral 500 mg/día. 30 mg/kg cada 12 h.

Dosis máxima: 2 g/día.II generación

Cefaclor oral 500 mg/día. 20 a 40 mg/kg, cada 8 h.Cefamandol e.v., i.m. 1 a 2 g cada 4 a 6 h. 50 a 150 mg/kg/día, cada 4-6 h.Cefoxitina e.v., i.m. 1 g/día. 80 a 160 mg/kg/día cada 6 h.Cefuroxima e.v. 1,5 g/día. 100 a 150 mg/kg/día cada 8 h, e.v.Cefonicid e.v., i.m. 1 a 2 g/día. 50 mg/kg/día cada 8 h.Cefmetazol e.v., i.m. 1 a 2 g cada 8 a 12 h. 25 a 100 mg/kg/día, en 2 dosis.Cefprozil oral 500 mg/día. 15 a 30 mg/kg/día.

Dosis máxima: 1 g/día.Ceftibutén oral 400 mg cada 12 a 24 h. 4,5 mg/kg cada 12 h.

III generación

Cefoperazona e.v., i.m. Neonatos: 100 mg/kg, cada 12 h.Niños: 150 mg/kg/día, cada 6 h.

Cefotaxima e.v., i.m. 1 a 2 g cada 6 a 8 h. 50 mg/kg/día cada 6 h.Ceftizoxima e.v., i.m. 1 g/día. 33 a 66 mg/kg cada 8 h.Ceftriaxona e.v., i.m. 1 a 2 g/día. 50 a 75 mg/kg/día.Ceftazidima e.v., i.m. 1 a 2 g cada 8 a 12 h. 50 mg/kg/día cada 8 h.

Dosis máxima: 6 g.Cefixima oral 200 a 400 mg, cada 12 a 24 h. 8 mg/kg/día en 1 a 2 dosis.Cefpodoxima oral 200 mg cada 12 h. 10 mg/kg/dosis. Dosis máxima: 400 mg/día.Moxalactán e.v., i.m. 0,5 a 4 g cada 8 a 12 h. 150 a 200 mg/kg/día en 3 a 4 dosis.

IV generación

Cefepima e.v. 1 a 2 g, cada 8 a 12 h. 150 mg/kg cada 8 h. Dosis máxima: 2 g.Cefpiroma e.v. 1 a 2 g/día. No se recomienda.

31

Capítulo 2 Urgencias respiratoriasCapítulo 2 Urgencias respiratoriasCapítulo 2 Urgencias respiratoriasCapítulo 2 Urgencias respiratoriasCapítulo 2 Urgencias respiratoriasTabla 5. Guía para el uso de antibióticos (Continuación...)

Vía de Fármaco administración Dosis para adultos Dosis pediátricas

Carbapenems

Imipenem/cilastatina e.v. 500 mg/día. 15 a 20 mg/kg, cada 6 h.Dosis máxima: 2 g/día.

Meropenem e.v. 500 mg/día. 50 a 120 mg/kg cada 8 h.

Monobactámicos

Aztreonam e.v. 1 g/día. 30 mg/kg, cada 6 h.

Misceláneas

Clindamicina oral 150 mg/día.Doxiciclina oral, e.v. 100 mg/día. Niños mayores de 8 años:

25 a 50 mg/día.Fosfomicina oral, e.v. 3 g/día, vía oral.

20 mg/kg/día, e.v.Metronidazol oral, e.v. 500 mg cada 6 a 8 h, vía oral.

500 mg cada 8 h, e.v. 15 a 35 mg cada 8 h, vía oral.30 mg/kg/día cada 6 h, vía e.v.

Minociclina oral 200 mg/día.Rifampicina oral 600 mg/día. 20 mg/kg/día.

Dosis máxima: 600 mg.Sulfisoxazoles oral 2 – 4 g/día. 120 a 150 mg/kg cada 6 h.Tetraciclina oral 250 mg cada 6 h. Niños mayores de 8 años:

25 a 50 mg en 4 dosis.Sulfaprim (TMP/SMX) oral, e.v. 8 a 10 mg/día cada 6, 8 ó 12 h, e.v.

1 tab. cada 12 h, vía oral. 8 a 10 mg/día cada 12 h.

Anafilaxia

La anafilaxia representa la manifestación de hiper-sensibilidad de mayor dramatismo, y potencialmente puedellegar a ser catastrófica. Los síntomas varían desde le-siones de la piel hasta severos trastornos cardiovascularesy pulmonares, que hacen peligrar la vida del paciente.

Entre las causas más frecuentes de anafilaxia en losadultos, se identifica un grupo significativo de medica-mentos. (En pediatría, en cambio, los responsables prin-cipales de esta afección son los alimentos.) Algunas deestas sustancias son:

– Penicilina.– Cefalosporinas.– Dipirona.

– Amfotericina B.– Antiinflamatorios no esteroideos (AINE).– Antisueros.– Vacunas.– Insulina.– Hemoderivados.– Alimentos (huevo, pescado, mariscos, leche, frutas

secas y chocolate).– Venenos de insectos.

Para su tratamiento, se debe administrar:

– Adrenalina, por vía s.c., 3 mg cada 15 min. Luego,repetir 0,3 mg cada 5 min e ir evaluando, hasta queceda el shock. Está contraindicada en edad avanzada,hipertensión arterial y FC > 140 lat/min.

– Esteroides orales: prednisona, por vía e.v., 60 mgdiarios y dosis creciente, o hidrocortisona: 500 mg.

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UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

Tratam ien to y estud io bajo contro l dom iciliario .

- R etirar a lergenos.- Evaluar A B C .

- A drenalina 0 ,01 m L /kg, po r v a i .m . o s.c., hasta 0 ,05. - C analizar vena perifØrica .

U rtica r ia D isn ea Shock

- A drenalina s.c . - A n tih istam nicos. - E s te ro id e s o ra le s .

S ibilan cia E s trid o r

- A drenalina por v a e .v. - Estero ides por v a e .v.

- Perm eab ilizar la v a aØrea . - O xigenaci n . - M onito rizar F C y FR . - Sum in istrar: adrenalina e.v.: 0 ,1 m L/kg . - H id rataci n con so luci n salina

fis io l gica a 0 ,9 % , coloides o ringer lacta to, po r la vena canalizada.

- N ecesidad de v a aØrea. - A m inofilina: 5 a 6 m g/kg por v a e .v., du rante 20 m in .

M ejo r a y es tab ilid ad h em od inÆm ica

S N o

S i e l shock fue pro fundo o p ro longado o si hay en ferm edad concom itante , se deben p roporcionar los m ed ios de sostØn v ita l, la evacuaci n e ingreso del p ac ie n te .

M ejo r a

O bservaci n durante 2 h .

S N o

P ro b lem a s d e a n a fila x ia

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Capítulo 2 Urgencias respiratoriasCapítulo 2 Urgencias respiratoriasCapítulo 2 Urgencias respiratoriasCapítulo 2 Urgencias respiratoriasCapítulo 2 Urgencias respiratorias

M o d erad a

H isto ria c l nica p revia de anafilaxiacon com prom iso v ita l o ex istencia deb roncospasm o .

Ep inefr ina s.c . 1 :1 000

- D ificultad resp ira to ria severa. - Inf lam aci n far ngea. - D isnea.

- C olo r anorm al de la p ie l. - Estr idor, pØrdida de lo s pu lsos perifØricos o am bos.

Severa sin shock y edem a g lo tis, que perm ite pasar e l a ire.

Severa con yshocksevero edem a glotis.

Ep inefr ina e.v. dosis sim ilar a la s.c.

L e v e

In ic iar cuidados generales del pacien te . A segure el A B C . O x geno : si la reacci n a lØrgica es m oderada o severa. Tener listos los equ ipos para perm eabi lizar la v a aØrea en caso de severidad.

In ic iar por v a e.v.: 10 m L /kg de ringer lac ta to si hay shock o h ipo tensi n . M antener TA sist lica en 100 m m H g. N iæos: TA S = 70 + 2 x edad , en lo s casos severos con

shock. Ep inefr ina s.c . 0 ,3 m g (dosis en adulto s). N iæos: 0 ,01 m g/kg /dosis (1 :10 000 ). L as dos is se

repiten . A lbuterol inhalado 2 inhalaciones. Puede repetir 1 vez a lo s 30 m in si hay d isnea o b roncospasm o . A lbuterol v a inhaladora 2 ,5 m g dilu idos en 3 m L de so luci n sa lina. Puede repetirse una

vez , segœn b roncospasm o. D ifenhidram ina: 25 m g por v a i .m ., cada 4 a 6 h, en adu lto s 2 Æm p. en 250 m g en 4 h

Es tero ides: p redn isona: 1 a 2 m g/kg/dosis o h idrocortisona: 10 m g/kg . Repetir a las 4 h si hay

necesidad. D ebe segu irse por v a oral.

S

N o

U n a re acc i n a lØrg ica es u n a re sp ues ta e xa g erada d e l sistem a au to inm un e a c u alqu ier su stan c ia . E s tas re sp ue s tas pu e d en se r d esde lev es h as ta reac cio ne s a na f ilÆc tica s se v e ra s co n c o m p ro m iso v ita l.

In flam aci n y pru rito local. Sensaci n de com ez n y d ificu ltad resp ira to ria leve.

¿H ay pelig ro vi ta l?

D ar a lta con tra tam iento o ra l. O rientaci n para dispensarizaci n y es tudio.

Ep inefr ina s.c ., 0 ,3 m g (dos is en adultos) 0 ,1 m g (dosis en niæos)

R epetir cada 20 m in hasta 3 dosis.

R eacci n a lØrg ica y a nafilax ia

D ife n h id ram in a : (e n a d u lto s ) 2 5 m g p o r v a i.m ., re p e ti r c a da 6 u 8 h , d esp u Øs p or v a or a l . (e n n iæo s ) 5 m g /k g , d iv i d id o s e n 3 su b do s is , d e sp u Øs p o r v a ora l.

E v a lu a r la n e c e s id ad d e u n c ic lo d e e s te ro ide s p o r v a o ra l .O rie n ta c i n p a ra d isp e n sar iz ac i n y e s tu d io .

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UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

Disnea y peligro vital

Es importante tener siempre presentes los signosclínicos, cuya presencia definen si existe riesgo de muer-te, aunque se identifique solo uno de ellos. En tal situa-ción, hay que conducir la terapéutica como un episodiosevero.

Signos de gravedad

1. Flujo pico espiratorio forzado < 50 %.2. Bamboleo toracoabdominal.3. FR > 40 resp/min o FR < 10 resp/min.4. Silencio respiratorio.5. Aleteo nasal.6. Cianosis extrema.7. Imposibilidad para toser o hablar.8. Poca respuesta a estímulos dolorosos.

9. Taquicardia > 120 lat/min.10. Obnubilación.11. Sudación.12. Saturación de oxígeno < 90 %.13. Agotamiento físico.14. Tiraje intercostal y retracción del esternocleido-

mastoideo.15. Agitación psicomotriz.15. Pulso paradójico.

La presencia de uno de estos signos en un pacientecon disnea, es criterio para asistir con ventilación mecá-nica; excepto en pacientes con broncospasmo severo oneumotórax o hemotórax, en los que una medida enérgi-ca de emergencia puede mejorar la situación. Si no haymejoría inmediata con la conducta médica de emergen-cia, entonces se debe proceder de inmediato con laintubación endotraqueal y la ventilación mecánica.

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Capítulo 2 Urgencias respiratoriasCapítulo 2 Urgencias respiratoriasCapítulo 2 Urgencias respiratoriasCapítulo 2 Urgencias respiratoriasCapítulo 2 Urgencias respiratorias

` rb o l d e d ec is ion e s p ar a la d if icu lta d resp ira tor ia en u n p ac ien te n o trau m a tiz a d o

P rim era s acc ion es: in greso en u n Ærea d e em erg en cia (co n ap oy o v ita l):

- P e rm e ab il iz a r la v a a Øre a . - V a v e n o sa p e rifØr ic a . - P o sic i n sem isen ta d a (3 0 )

0 . - O x im e tr a d e p u lso , s i e s tÆ d isp o nib le . - O x g e n o a a lto f lu jo p o r m Æsc a ra o c a tØte r n a sa l . - M o n i to r iz a ci n d e l r itm o ca rd a co , s i e l e q u ip o e s tÆ d isp o n ib le . - E v a lu a r l a n ece s id a d d e v e n tila c i n a r tif ic ia l.

D isn ea re sp ira to r ia c o n s il en c io in sp ira to r io :

D isn ea in sp ira to r ia c o n e s t r id o r y tira je :

D isn ea c o n ta qu ip n e a y o tro s p o s ib les s ig n o s, co m o : - D o lo r p re c o rdia l. - C rep i ta n tes b ib a sa le s . - C ian o s is .

A lterac io n e s in e sp e c fica s d e l p at r n resp ira tor i o .

- E p iso d io a g u do d e a sm a c o n p el ig ro d e m u e rte .

- N eu m o t rax . - D isn e a c a rd ac a - T ro m b o e m b oli sm o p u lm o n ar

m a s iv o . - D err am e p le u ra l m a s iv o . - D istrØs re sp ira to r io .

( fu ro sem id a : 1 m g /k g , p o r v a e .v. )

- C u e rp o e x t ra æo . - E p ig lo t itis . - L a rin g o tra q u eo b ro n q u itis . - O tra s d isn e a s la r n g ea s .

- P a to lo g as g r av e s d e l s is t e m a n er v io so c e n t ra l.

- N eu ro p a t a s p er ifØr ic a s g ra v e s . - A tro f ia s m u scu lare s g rav e s .

- E s n e ce sa rio re a li za r lo s p ro c e d eres te ra p Øu tic o s a d ecu a d o s p a ra m a n te n e r p e rm e a ble la v a a Øre a , s e g œn c o rre sp o n d a a l p ro b lem a d e l p a c ie n te . - A s is te n cia v en ti la to r ia cu an d o c orre sp o n d a (s i h a y s ig n o s d e g ra v e d a d q u e e m p eo ra n ) . - A d m in ist ra r d ro g a s se g œn lo s p r o to c o lo s e sp e c fico s . - S ie m p re e v a cu ar h ac ia u n a u n id a d h o sp i ta la r ia d e a ten ci n a l pa c ie n te g ra v e , c o n m e d io s d e a p o y o v i ta l a v a n z a d o p a ra re a li za r la c on d u c ta d e fin i tiv a . - D isn e a c o n c re p i ta n tes y sh o c k h o ck im p lic a e l u so d e fu ro se m id a , v en ti la c i n e in fu s i n d e a m in a s . V Øase e l a lg o ri tm o d e h ip o te n s i n , s y

e d e m a a g u d o d e l p u lm n (E A P ).

D if icu lta d resp ira to r ia n o g ra v e . D if icu lta d resp ira to r ia g rav e

(e v alu a c i n c l n ic a )

¿ E x iste n s ig n o s d e g ra v ed a d ? (v Øase : d i sn e a y p e lig ro v ita l)

S N o

- A ctiv a r e l S is te m a M Ødic o d e E m erg en c ia . - V a a Øre a d ef in itiv a . - D esc a rta r n e u m o t ra x y h e m o t rax (c l n ica ) . - Ve n til ac i n m e c Æn ic a c o n F iO 2= 1 .

E v a lu a r la s p o sib le s c a u sa s . In ic ia r e l tra ta m ie n to e spe c fico .

E v a lu a r la s p o sib le s c a u sa s .

T ra ta r y ac tu a r s e g œn co rre sp o n d a (v Øan se lo s p ro to c o lo s esp e c fic o s ).

D isn ea y con ducta m Ød ica

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UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

D isn e a re sp ira to r ia co n silen c io resp ir a to r io

Ep isod io agudo de asm a b ronqu ial con pelig ro de m uerte .

V Øase e l Ærbol de decisiones del asm a b ronqu ial.

N eum ot rax con s n tom as de shock.

N eum ot rax a tensi n .

P unci n evacuadora con trocar 14 en tercer espacio in tercosta l, l nea m ed ia c lavicu lar, conectar a se llo de agua o dedo de guan te .

¡E v a lu a r la e v a c u a c i n d e l p a c ie n te c o n a p o y o v ita l a v a n za d o !

D isn ea in sp irator ia o lar n gea

- D ecœb ito 300 . - Estero ides sistØm icos. - R em isi n a

o to rrino laringo log a.

M aniobra de H eim lich

- O xigeno terap ia. - Estero ides inhalados. - Estero ides por v a e .v. - A drenalina, si hay g ravedad . - D ecœb ito 30 .0

Lar ingitis subgl tica

Ep iglotitis A bscesos, m icosis.

A guda S ubaguda C r n ica

1 ) G aran tizar parÆm etros v ita les .

In fecciosas A lØrgicas C uerpos extraæos

Tum ores lar ngeos

- O x g e n o h u m id if i ca d o (c Æm a ra d e c ro u p ). - E s te ro id e s p o r v a e .v. - D e cœb ito 3 0 .0

¡E v a lu a r la e v a c u a c i n d e l p a c ie n te c o n a p o y o v ita l a v a n za d o !

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Capítulo 2 Urgencias respiratoriasCapítulo 2 Urgencias respiratoriasCapítulo 2 Urgencias respiratoriasCapítulo 2 Urgencias respiratoriasCapítulo 2 Urgencias respiratorias

Medidas para protegery permeabilizar la vía aérea

La continuidad sin obstáculos de la vía aérea esnecesaria para mantener la ventilación y la oxigenaciónen los alvéolos, que es donde se realiza la hematosis. Porlo tanto, siempre que el médico esté frente a un pacientecon sospecha de compromiso vital, su primer paso debeser la evaluación y apertura de la vía aérea.

De manera general, debe realizarse en:

– Pacientes con alteraciones de la conciencia.– Pacientes con dificultad respiratoria.– Pacientes con alteraciones cardiovasculares.

Métodos básicos para permeabilizar la vía aérea

Métodos básicos sin equipos: se realizan con nues-tras propias manos. Son maniobras fáciles y rápidas deejecutar. No es necesario ser profesional o técnico de lasalud para ejecutarlas:

– No sospecha de trauma: maniobra frente-mentóny triple maniobra (véanse las técnicas en RCPC).

– Sospecha de trauma: subluxación mandibular ytracción del mentón (véanse las técnicas en RCPC).

Métodos básicos con equipos: métodos instrumen-tados de inserción rápida que garantizan que la oxigenacióny la ventilación sean más efectivas. Para su colocación, nose necesitan personas especializadas.

– Métodos mecánicos:· Cánulas orofaríngeas.· Cánulas nasofaríngeas.

– Métodos quirúrgicos:· Cricotiroidostomía por punción: se indica en pacien-

tes que requieren oxigenación y ventilación urgentey no se pueden realizar otros métodos. Solo permitela ventilación por 45 minutos, y propicia la apari-ción de acidosis respiratoria por retención de CO

2.

Métodos avanzados para permeabilizarla vía aérea

Métodos instrumentados que garantizan ventilacióny oxigenación efectiva y sostenida. Se necesitan personasexpertas, con dominio de la técnica, para su colocación.

– Métodos mecánicos:· Intubación endotraqueal.· Tubo de doble lumen.· Mascarilla laríngea.· Obturador esofágico.

– Métodos quirúrgicos:· Cricotiroidotomía quirúrgica.· Traqueotomía.

Secuencia para optimizar la vía aérea

1. Identificar la necesidad de abrir la vía aérea. (Esnecesario recordar la especificidad en pacientestraumatizados.)

2. Realizar apertura manual de la vía aérea.3. Observación y barrido digital amplio para eliminar todo

tipo de cuerpo extraño de la vía aérea superior (próte-sis, restos de alimentos, etc.). En niños no se realiza elbarrido. Si se comprueba que hay obstrucción de lavía aérea, realice primero la maniobra de Heimlich.

4. Iniciar oxigenación con alto flujo.5. Colocar la cánula que corresponda. Continuar con

la oxigenación. Realizar la aspiración mecánica delas secreciones buconasales.

6. Valorar la ventilación con bolsa válvula máscara.7. Si está indicado, realizar la intubación orotraqueal

o nasotraqueal. Solo tres intentos; de no lograrse,valorar otros métodos que garanticen la ventilación.De no disponer de ellos, se debe abrir la vía aéreapor métodos quirúrgicos.

Secuencia para el tratamientode la obstrucción de la vía aérea

En adultos y adolescentes:

1. Verificar el estado de conciencia. Preguntar al pa-ciente si se está ahogando. Solicitar ayuda.

2. a) Paciente consciente y con tos fuerte (obstrucciónincompleta de la vía aérea). Orientarle que continúetosiendo y darle golpes en la espalda.b) Paciente consciente con tos débil o ausente (obs-trucción completa de la vía aérea). Comenzar la ma-niobra de Heimlich en posición de sentado o de pie.Realizar compresiones fuertes con ambas manos enla región subdiafragmática de afuera hacia dentro yde abajo hacia arriba. Si es una gestante o un obeso,la compresión se realiza a nivel esternal.

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3. Repita la maniobra de Heimlich hasta que el cuerpoextraño se haya expulsado o suspéndala si la víctimapierde la conciencia.

4. Activar el Sistema Médico de Emergencia (SME) silas maniobras no han tenido éxito pasado 1 minutode una obstrucción completa de la vía aérea o si lavíctima pierde la conciencia.

5. Colocar al paciente en posición de rescate.6. a) Introducir el pulgar de una mano en la boca del

paciente y, ayudado con el resto de los dedos, reali-zar la tracción de la mandíbula y la lengua.b) Realizar barrido profundo en la boca con el índicede la otra mano buscando sacar el objeto.

7. Abrir la vía aérea con métodos manuales y tratar deventilar, si el aire no entra (el tórax no se expande),reposicionar la cabeza e intentar 1 ó 2 veces más.

8. Si la vía aérea está bloqueada (el aire no entra)comience la maniobra de Heimlich con el pacienteacostado. Dar 5 compresiones abdominales subdia-fragmáticas, seguidas de 3 ventilaciones, siemprebuscando que estas sean efectivas.

9. Repetir la secuencia del 6 al 8 hasta que tenga éxitoo llegue el SME, o hayan signos evidentes de muer-te, o si el paciente está más de 10 minutos con unaobstrucción completa de la vía aérea e inconscienteo existe agotamiento físico del rescatador.

En escolares, la secuencia se diferencia de la ante-rior en que:

1. La maniobra de Heimlich se realiza igual que en eladulto, pero con moderación de la fuerza de com-presión para no dañar al niño.

2. No se realiza la maniobra de barrido digital. Si seobserva el cuerpo extraño en la vía aérea superior,se debe extraer con una pinza digital.

3. Al intentar ofrecer ventilación en el niño inconscien-te, se realizarán de 3 a 5 esfuerzos ventilatorios y sereposicionará la cabeza.

En el lactante:

1. Verificar el estado de conciencia (gritarle, sacudirlo,pellizcarlo). Darle palmaditas en la planta del pie.

2. Colocar al niño sobre nuestro brazo, con la cabezaen un plano inferior al tórax.

3. Si está consciente, comenzar la maniobra para desobs-truir la vía aérea en el lactante. Dar 5 golpes secos conel talón de la mano en la región interescapular, se-guidos de 5 compresiones en el pecho.

4. Repita la maniobra de forma continua hasta que la víc-tima expulse el cuerpo extraño o pierda la conciencia.

5. Activar el SME si no ha tenido éxito pasado 1 minu-to, si el paciente tiene una obstrucción completa devía aérea o si pierde la conciencia.

6. Colocar al lactante sobre una superficie dura en po-sición de rescate.

7. Abrirle la boca y buscar el objeto rápidamente; si esobservado, intentar su extracción con una pinza digital.

8. Abrir la vía aérea y tratar de ventilar; si el aire noentra, reposicione la cabeza e intente de 2 a 4 vecesmás esta operación.

9. Si la vía aérea del lactante está bloqueada, continúela maniobra para desobstruirla.

10. Repetir la secuencia del paso 6 al 8, hasta que tengaéxito o llegue el SME o hayan signos evidentes demuerte o el lactante esté más de 10 minutos conoclusión completa de la vía aérea.

Oxigenoterapia

El aporte de oxígeno es vital en todos los pacientescon emergencias, tanto médicas como traumáticas. Cons-tituye una forma sencilla de prevenir complicaciones yde garantizar que la reanimación tenga mejor calidad.

Se puede administrar de dos formas:

1. Suplementario: a través de un catéter nasal o más-cara, si la frecuencia respiratoria se encuentra en-tre 10 y 12 resp/min o entre 20 y 30 resp/min.

2. Asistido o controlado: a través de ventiladoresmecánicos, si la frecuencia respiratoria se en-cuentra por debajo de 10 resp/min o por encimade 30 resp/min.

Dosis:

Dosis habitual: 6 a 9 L/min. En la intoxicación pormonóxido de carbono (CO) se pueden utilizar hasta15 L/min. En pacientes portadores de enfermedadesrespiratorias crónicas, la dosis no debe exceder de 3 L/min,porque en ellos la hipoxia crónica es un estímulo para laventilación. Por eso, en situaciones de crisis, no podemoselevar mucho la presión de oxígeno. Se puede adminis-trar a través de una máscara facial o catéter nasal; esteúltimo garantiza una concentración de 60 %. Las másca-ras para oxigenar aportan la concentración fijada por elfabricante.

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Capítulo 2 Urgencias respiratoriasCapítulo 2 Urgencias respiratoriasCapítulo 2 Urgencias respiratoriasCapítulo 2 Urgencias respiratoriasCapítulo 2 Urgencias respiratorias

Efectos de la oxigenoterapia

Efectos en el sistema nervioso central:

– Disminuye el flujo sanguíneo cerebral.– Disminuye el edema cerebral.– Disminución de la presión intracraneana.

Efectos cardiovasculares:

– Vasoconstricción periférica moderada.– Disminución discreta de la frecuencia cardíaca.– Disminución moderada del gasto cardíaco.

Efectos pulmonares:

– Depresión respiratoria.– Disminución de la presión arterial pulmonar.

Métodos de ventilación:

1. Ventilación básica sin equipos:a) Boca a boca.b) Boca a nariz.c) Boca a boca-nariz (ideal en los lactantes).d) Boca a estoma.

2. Ventilación básica con equipos:a) Ventilación-oxigenación transtraqueal percutánea.

La introducción de un catéter 14 permite un flujoventilatorio de 5 a 6 L/min.

b) Ventilación con dispositivo bolsa válvula máscara.3. Ventilación avanzada (se requieren personas entre-

nadas para el uso):a) Ventiladores de traslado.b) Válvula de demanda.

Parámetros ventilatorios para iniciar la ventilación ytrasladar un paciente:

– Volumen corriente: 8 a 10 mL/kg. (Si se fija la pre-sión, pueden darse 5 ciclos con 25 cm de H

2O de

presión y dejar al paciente de 15 a 20 cm de H2O de

presión).

Frecuencia de administración del oxígeno:

– Lactantes: 40 ciclos/min.– Niños de 1 a 5 años: 32 ciclos/min.– Niños mayores: 24 ciclos/min.– Adultos: 12 a 14 ciclos/min.

Concentración de oxígeno del aire inspirado (FiO2):

de 1 a 0,5.

Comprobación de la efectividadde la ventilación

Parámetros clínicos:

1. Estado de conciencia.2. Frecuencia cardíaca y tensión arterial.3. Cianosis.4. Sudación.

Parámetros paraclínicos:

1. Trazo eléctrico en el monitor o electrocardiográfico.2. Oximetría de pulso.

Parámetros respiratorios:

1. Movimientos del tórax (sin excesos ni defectos).2. Murmullo vesicular de base a vértice en ambos lados.3. Espirometría para comparación de volúmenes

espirados.4. Presión de insuflación (< 40 cm de H

2O).

5. Concentración de oxígeno del aire inspirado (FiO2).

6. Presión al final de la espiración.

Observaciones para el seguimiento de la ventilaciónmecánica por corto tiempo, hasta llegar a la unidad decuidados intensivos (UCI):

– Un exceso de insuflación limita el retorno venoso alcorazón y disminuye el gasto cardíaco. Esto empeoralas condiciones cardiocirculatorias del paciente,aunque este se vea rosado o tenga una saturaciónde oxígeno mayor de 95 % o una alta presión de oxí-geno si se le hace una gasometría.

– Un exceso de frecuencia o de insuflación aumenta elvolumen de intercambio en 1 minuto y produce unahiperventilación con hipocapnia. La hiperven-tilación solo es necesaria en la injuria neurológica ydebe hacerse llevando la frecuencia respiratoriaentre 18 y 20 resp/min, sin exceso de insuflación.Con esta medida se disminuye el edema cerebralde forma rápida, independientemente del resto dela terapéutica.

– La hiperventilación con hipocapnia excesiva puedeser perjudicial, porque desvía la curva de disociación

40

UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

de la hemoglobina a la izquierda y, si esta tiene másafinidad por el oxígeno, cuando el flujo sanguíneo pasepor el capilar no entrega el suficiente oxígeno al tejido.

– Evalúe la calidad del pulso, del llenado capilar y elcalor periférico, para reponer volemia en el curso dela asistencia ventilatoria. Cuando el ventilador inspira,si disminuye la intensidad del pulso del paciente y nohay crepitantes pulmonares, debe tener una hipovo-lemia relativa, que debe mejorar con pequeños volú-menes de cloruro de sodio a 0,9 % o de ringer lactato.Si el paciente tiene crepitantes pulmonares, debe usar-se una dosis de furosemida: 40 meq, por vía e.v., enadultos y 1 mg/kg en niños, e iniciar la infusión deaminas para mejorar el gasto cardíaco.

Indicaciones de la ventilación mecánica:

1. Tratamiento de la RCPC y posterior a la RCPC.2. Pérdida de integridad de la mecánica del aparato

respiratorio (tórax inestable).3. Hipoventilación, cianosis severa y apnea (PaCO

2 >

50 mmHg), anestesia, sobredosis de psicofármacose hipnóticos, parálisis muscular y trastornos del SNC.

4. Hipoxemia (PaO2 < 70 mmHg y saturación menor

de 90 %), broncospasmo severo y síndrome de difi-cultad respiratoria aguda.

5. Disnea con aleteo nasal y taquipnea mayor de40 resp/min o tiraje generalizado o agitación psicomo-triz u obnubilación o imposibilidad para toser y hablar.

Ventilación mecánica controlada: se utiliza cuan-do el paciente es incapaz de respirar por sí solo. El ven-tilador proporciona la frecuencia, la fracción de oxíge-no, la relación inspiración-espiración y el volumen co-rriente, ya sea con el aporte de volumen (ventiladoresvolumétricos) o de presión (ventiladores presiométricos)previamente programados.

Ventilación mecánica asistida: las inspiracionesespontáneas del enfermo inician el ciclo y el ventiladorejecuta el ciclo. En estas condiciones, el ventilador dis-parado por la inspiración espontánea del paciente pro-porciona el volumen o la presión fijada previamente. Enlos ventiladores volumétricos se fija el volumen y en lospresiométricos se fija la presión.

Síndrome de distrés respiratorio agudo

El síndrome de distrés respiratorio agudo es la acumu-lación patológica de líquido en el intersticio y en los espaciosaéreos pulmonares (edema pulmonar no cardiogénico). Esto

excede la capacidad pulmonar de evacuar el líquido me-diante los mecanismos fisiológicos, y las causas puedentener un origen no cardiogénico. Es decir, pueden ser portres mecanismos: de causa hemodinámica, por trastor-nos de la permeabilidad y mixtos.

1. Edemas pulmonares no cardiogénicos de causahemodinámica:a) Por aumento de la presión capilar pulmonar

(PCP), sobrecarga de líquido y mecanismosobstructivos en las venas pulmonares.

b) Disminución de la presión oncótica: hipoalbu-minemia con alguna elevación de la PCP.

c) Aumento brusco de la presión negativa inters-ticial: por extracción rápida de líquido o airepleura por métodos mecánicos.

d) Mecanismos obstructivos de los vasos linfáticospulmonares: trasplante, neoplasias, enfermeda-des con linfagitis, entre otros.

2. Edemas pulmonares mixtos:a) Neurogénico: el edema cerebral produce meca-

nismos vasoactivos pulmonares y alteraciones enlas membranas. El edema pulmonar es frecuenteen cualquier injuria encefálica aguda. La es-trecha vigilancia pulmonar, es imprescindible enlas afecciones neurológicas agudas.

b) Sobredosis de narcóticos.c) Eclampsia.d) Luego de anestesias.e) Posterior a una circulación extracorpórea.

3. Edema pulmonar por lesión o alteración de la per-meabilidad de la membrana: esta afección facilita elpaso de líquido a los intersticios, incluso el paso deproteínas, según la dimensión de la lesión, lo queempeora la capacidad de extraerlo. Su origen puedeser por infecciones graves, trauma severo, shock,estadio post shock, estadios post RCPC, embolismosgrasos, trombóticos y amnióticos, ahogamiento in-completo, inhalación de gases tóxicos, pancreatitis,drogas y coagulación intravascular diseminada.

Cuadro clínico:

Disnea y dificultad respiratoria, entre otros signos, endependencia de la causa y la magnitud del problema (véa-se: disnea con peligro vital y signos de alarma o riesgo).

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Capítulo 2 Urgencias respiratoriasCapítulo 2 Urgencias respiratoriasCapítulo 2 Urgencias respiratoriasCapítulo 2 Urgencias respiratoriasCapítulo 2 Urgencias respiratorias

Conducta (en el ámbito prehospitalario):

1. Reposo en 45 º.2. Oxígeno por catéter nasal o mascarilla.3. Furosemida: 1 mg/kg, por vía e.v.4. Teofilina, solo si hay signos de broncospasmo (dosis

en bolo e infusión señalada en asma).5. Mantener la vena canalizada con restricción de

líquidos.6. Es fundamental la asistencia ventilatoria por crite-

rios, según la falla respiratoria (véase también: Oxi-genación y ventilación en el ámbito prehospitalario).

7. Si hay shock, usar infusión de aminas. Debe pres-tarse asistencia ventilatoria a la falla ventilatoria con-comitante al shock.(Véanse los acápites sobre Disnea y peligro vital, y

Disnea y conducta médica.)

Ahogamiento incompleto

El ahogamiento incompleto es un cuadro clínico gra-ve con compromiso vital inminente, ocasionado por lapérdida de la respiración o al respirar bajo agua, con laconsiguiente penetración de materia líquida o semilíquidaen las vías respiratorias. Esto lleva a una hipoxia hísticay a acidosis metabólica. La causa más frecuente queocasiona la muerte a estos pacientes es la fibrilaciónventricular.

Asistencia médica en el lugar:

1. Sacar al paciente del agua.2. Inmovilizar la cabeza y el cuello si se sospecha trau-

matismo cervical.3. Limpieza de la vía aérea, ventilaciones de rescate y

RCPC básica precoz.4. No intentar extraer el agua del estómago o de los

pulmones por medio de la compresión.5. Activar el Sistema Integrado de Urgencia Médica

(SIUM) en paralelo.

Soporte avanzado: servicio de emergencias:

1. Evaluar la ventilación, la coloración del paciente, elpulso y el llenado capilar.

2. Optimizar la vía aérea superior, aspirar.3. Si el paciente está intubado, colocar una sonda

nasogástrica para evacuar el agua del estómago.4. Oxigenoterapia con saturación de hemoglobina

entre 90 y 95 %.

5. Furosemida: 1 mg/kg en bolo, si hay polipnea.6. Si el paciente está en shock (véanse los acápites

sobre shock).7. Evacuar bajo sostén vital.

Tromboembolismo pulmonar

El tromboembolismo pulmonar no es un diagnósticode la primera urgencia, solo una sospecha en presenciade dificultad respiratoria severa, dolor torácico, hipo-tensión o shock, posible edema pulmonar y cambioselectrocardiográficos derechos como el bloqueo incom-pleto de la rama derecha que no existía anteriormente(imagen de V

1) y cambios del eje eléctrico hacia la dere-

cha por la presencia de un giro horario (S1Q

3) que pre-

viamente era Q1S

3 (Q en D

I y S en D

III).

Lo importante es tratar los problemas predominantes(véanse los árboles de decisiones correspondientes).

Dificultad respiratoria: llevar a cabo oxigenote-rapia y evaluar necesidad de asistencia ventilatoria.

Edema pulmonar: furosemida: 1 mg/kg, en bolo.Hipotensión o shock: infusión de aminas, ya que

con reposición de líquidos puede empeorar el pulmón.Nunca se debe tratar de hacer un diagnóstico, ni po-

ner tratamiento específico, sin antes tratar lo vital (ABC)y evacuar bajo sostén vital avanzado. El diagnóstico y eltratamiento específico debe realizarse en una unidad deterapia. Esta posibilidad de diagnóstico se debe llevar acabo también en pacientes con disnea, independiente-mente de la cuantía y de que tengan factores que favo-rezcan la trombosis venosa y después el embolismo; esdecir, en pacientes encamados, con várices con infeccióno neoplasias que favorecen la hipercoagulabilidad, etcé-tera. Muchas veces el episodio final de una neoplasia esun tromboembolismo pulmonar.

Síntomas más frecuentes: disnea y dolor torácicopleurítico. También, aprehensión, tos, hemoptisis, síncopey dolor precordial.

Signos más frecuentes: taquipnea superficial,estertores húmedos pulmonares, segundo tono pulmonaraumentado y taquicardia. También, febrícula, hipotensión,ritmo de galope, arritmias, sudoración y tromboflebitis,entre otros.

Conducta que se debe seguir:

Se debe actuar similar al distrés respiratorio (véanselos acápites sobre shock, disnea y peligro vital, y disneay conducta médica).

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Hemoptisis con riesgo vital

Se considera que hay riesgo para la vida, si estánpresentes:

1. Signos y síntomas de hipovolemia y shock.2. Criterios de falla ventilatoria (véase el acápite de

falla ventilatoria).3. Si la cuantía del sangramiento es mayor a 600 mL

en 24 horas o de 150 a 200 mL/h.

Nota: los pacientes que fallecen, lo hacen por as-fixia, no por hipovolemia.

Conducta médica que se debe seguir:

Está dirigida fundamentalmente al sostén respirato-rio y hemodinámico.

Soporte respiratorio:

– Si hay broncospasmo, se debe tratar sin usar la víainhalatoria, para no empeorar el sangramiento.

– Si hay broncospasmo, administrar aminofilina: 1 bolopor vía e.v., similar al asma. De lo contrario, sumi-nistrar 1 ámp. de 250 mg en 20 min.

– Adrenalina s.c. 0,3 mL cada 20 min (en 3 dosis).– Esteroides (prednisona, hidrocortisona o similar):

1 dosis por vía e.v., como en el asma, si es un pa-ciente respiratorio crónico descompensado.

Sostén cardiocirculatorio:

– Posición en decúbito lateral con el lado sangrante enposición más declive (para aquellos pacientes queno necesitan intubación).

– Oxígeno a 50 %.– Si es necesario, intubar, aspirar y ventilar.– Siempre recuerde que el paciente debe ser traslada-

do a una unidad quirúrgica.– Se debe medir el sangrado, con precisión.– Disponer de sangre fresca.

Síndromes pleurales agudos

La presencia, de forma brusca, de aire o de sangre, ode ambos u otros líquidos en el espacio pleural, produceun síndrome pleural con mayor o menor magnitud, en de-pendencia de su dimensión, y se asocia a otros síntomasy signos, según el contenido.

Características del dolor:

– Localización: en la pared torácica, nacido desde lapiel.

– Intensidad: de considerable a intensa, según su di-mensión.

– Inicio: súbito, en el neumotórax y menos brusco, sies sangre.

– Irradiación: al cuello, al hombro, a la espalda.– Empeoramiento: con la inspiración, la tos y el es-

tornudo.– Otros síntomas: disnea, tos y también puede verse

fiebre, hemoptisis y otros síntomas acompañantes,según la causa.

– Examen: disminución de los movimientos del tóraxen el lado afectado, taquipnea, respiración superfi-cial y hasta cianosis, disminución o abolición de lasvibraciones vocales y del murmullo vesicular, ten-dencia a la matidez o a la hipersonoridad, según laocupación de la pleura y su cuantía.

Conducta que se debe seguir en la emergencia prehos-pitalaria:

1. Colocar al paciente en una posición de 45º.2. Administrarle oxígeno.3. Pleurotomía y evacuación, según la dificultad respi-

ratoria del paciente. Se realiza pleurotomía por pun-ción en el quinto espacio intercostal y línea mediaaxilar (pleurotomía indiferente) para evacuar el aire ola sangre o ambos, en caso de que existan fallasventilatorias graves. En una situación emergente, noes necesario indicar rayos X previos. Si el estadoclínico del paciente lo permite, se debe valorar ladistancia que hay hasta el servicio de urgencia pri-maria y decidir entre evacuarlo y realizar rayos X eneste servicio. Si se decide evacuar, debe llevarse lapleurotomía en el traslado, siempre que sea posible.

Es importante recordar el riesgo vital de un neumo-tórax a tensión (extrema ansiedad, cianosis, ruidos res-piratorios disminuidos o ausentes, abultamiento de losmúsculos intercostales, distensión de las venas del cuello,hipotensión arterial, etc.) y su fácil solución. Si se diag-nostica clínicamente, puede puncionarse en el segundoespacio intercostal en la línea media axilar con un trocaro catéter, y acoplar la sonda a un sello de agua (frascocon agua, sellado herméticamente). Esto es suficiente parasalvar al paciente. La pleurotomía siempre se hace por elborde superior de la costilla inferior.

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Capítulo 2 Urgencias respiratoriasCapítulo 2 Urgencias respiratoriasCapítulo 2 Urgencias respiratoriasCapítulo 2 Urgencias respiratoriasCapítulo 2 Urgencias respiratorias

Ventilación no invasiva

En la atención prehospitalaria, el uso de la ventila-ción no invasiva (sin intubar) debe realizarse teniendoen cuenta las oportunidades, las indicaciones y las con-traindicaciones que se señalan.

Oportunidades de la ventilación no invasiva:

1. Se ventila precozmente sin tener que intubar.2. Evita el empeoramiento del cuadro clínico, pues se

detiene el problema transitoriamente o hasta susolución.

3. Evita la intubación del paciente.4. Se realiza para actuar por periodos cortos (en el ám-

bito prehospitalario es necesario para el soporte vitaly para garantizar el traslado).

5. Es útil en el paciente respiratorio crónico descom-pensado y en la insuficiencia respiratoria aguda conuna rápida mejoría.

6. Se ventila sin una gran sedación, siempre es necesa-rio usar diazepam: de 5 a 10 mg, por vía e.v.

Indicaciones:

1. Falla respiratoria hipercápnica: como ocurre en lospacientes respiratorios crónicos que retienen másCO

2 en los periodos de descompensación aguda.

2. Falla respiratoria hipoxémica: como ocurre en lospacientes con edema agudo del pulmón, tantocardiogénico como no cardiogénico.

Contraindicaciones:

– Parada cardiorrespiratoria.– Shock.– Inestabilidad hemodinámica.– Arritmias.– Síndrome coronario agudo y falla respiratoria.– Pacientes con degradación de la conciencia.– Hipoxemia con peligro vital inmediato.

– Necesidad de intubar para proteger la vía aérea(coma, convulsiones, secreciones, etcétera).

Criterios para suspender la ventilación no invasiva:

1. Intolerancia o dolor.2. Ausencia de mejoría clínica.3. Disnea persistente.4. Necesidad de aspirar secreciones.5. Parada cardiorrespiratoria.6. Aparición de shock o inestabilidad hemodinámica

y eléctrica.7. Encefalopatía hipercápnica.8. Degradación de la conciencia.9. Necesidad de mucha sedación. Recuerde que el

paciente debe conservar sus reflejos.

Modo de empleo:

Se utiliza la máscara de ventilar manualmente y unarnés o soporte que lo fije a la cabeza (es muy útil y sepuede hacer con goma de cámara de automóvil o de bici-cleta). En otras palabras, el arnés tendrá el orificio parala tubuladura que llega a la careta y tiene que ser capazde tirar la careta. De esta área sostenedora saldrán ha-cia ambos lados, las cintas de gomas en pareja (centra-les, superiores e inferiores). Las de un lado, con hebilla, ylas del otro, con orificio; así se garantiza la fijación. Nopuede haber escape de aire. Para evitarlo, es muy útiltener un anillo o salvavidas que coincida con el borde dela careta y no dañe la presión y la piel del paciente.

El ventilador se coloca en 50 % de oxígeno consoporte de presión entre 10 a 15 L/min. Si tiene posibi-lidad de dar presión positiva al final de la espiración(PEEP), puede llevarla entre 6 y 10 L/min. Si no tieneválvula para la PEEP, puede adicionar una manguera ala salida respiratoria e introducirla en una botella con6 a 12 cm de H

2O y conseguirá una presión al final de la

respiración, que permitirá la mejoría ventilatoria transi-toria o definitiva y garantizará el sostén vital del pa-ciente, hasta que sea entregado a la unidad correspon-diente del hospital.

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Urgencias cardiocirculatorias

Paro cardiorrespiratorio

El paro cardiorrespiratorio (PCR) es el cese súbito einesperado, potencialmente reversible, de la circulación es-pontánea en un paciente en el que no se esperaba la muerte.

Formas clínicas de presentación:

1. Fibrilación ventricular (FV): es el ritmo más fre-cuente asociado a muerte súbita en el adulto. Secaracteriza por ser muy irregular con ondas irreco-nocibles y deformadas. Puede ser definido como eltemblor del músculo cardíaco.

2. Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP): ritmo re-gular con complejos ventriculares muy ensanchadosy una frecuencia superior a 200 latidos por minuto.Precede habitualmente a la FV y el tratamiento deambas es el mismo. El paciente no tiene pulso.

3. Asistolia ventricular: forma de presentación másfrecuente del paro cardíaco en los niños. Se ca-racteriza por la ausencia de ondas cardíacas en eltrazo eléctrico o la presencia solamente de ondasauriculares.

4. Actividad eléctrica sin pulso (AESP): síndro-me clínico eléctrico caracterizado por la presenciade ritmo aparentemente normal, sin pulso, por la au-sencia de gasto cardíaco efectivo, por lo que no esposible determinar la tensión arterial (TA). Para te-ner éxito en el tratamiento, debe buscarse la causaque le dio origen (véase el protocolo) y tratarla.

Causas más frecuentes de la parada cardiorres-piratoria:

1. Causas cardiovasculares:a) Cardiopatía isquémica aguda.b) Taponamiento cardíaco.c) Tromboembolismo pulmonar masivo.d) Arritmias y trastornos de la conducción.

2. Causas respiratorias:a) Obstrucción de la vía aérea.b) Ahogamiento incompleto.c) Ahorcamiento incompleto.d) Neumotórax a tensión.e) Hemotórax masivo.f) Inhalación de dióxido de carbono (CO

2).

g) Alteraciones de la mecánica respiratoria.h) Todas las causas de hipoxia severa.

3. Otras causas:a) Electrocución.b) Intoxicaciones exógenas.c) Hipotermia.d) Hipovolemia.e) Enfermedad cerebrovascular y todas las causas

neurológicas capaces de producir edema cerebral.f) Hiperpotasemia e hipopotasemia.

Síntomas y signos que anuncian la parada cardía-ca inminente:

1. Arritmias ventriculares.2. Bradicardia extrema.3. Hipotensión severa.4. Cambios bruscos de la frecuencia cardíaca.5. Cianosis.6. Ansiedad y trastornos mentales.7. Pérdida progresiva del nivel de conciencia.8. Silencio respiratorio.

Diagnóstico de paro cardiorrespiratorio:

1. Inconciencia.2. Ausencia de respiración.3. Ausencia de pulso central (carotideo o braquial).4. Además se puede observar: cianosis o palidez, y

midriasis.

Diagnóstico diferencial:

1. Síncope o reacción vasovagal.2. Coma.3. Colapso.4. Convulsiones.

Capítulo Capítulo 3

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Capítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatorias

Tratamiento:

El tratamiento siempre debe iniciarse antes de quese produzca el paro cardiorrespiratorio, con las medidasde soporte vital, para prevenir su aparición. Se puededividir en tres fases:

1. Apoyo vital básico.2. Apoyo vital avanzado (AVA).3. Hiperresucitación o apoyo vital prolongado.

El objetivo de la reanimación es devolver el pacientea la sociedad y a su familia con buena calidad de vida.

El tiempo adecuado para iniciar el tratamientocon el soporte vital básico es en los primeros 4 minutos,y con el avanzado, en los primeros 8 minutos. Lo ideal esque el soporte vital básico comience de inmediato o en elprimer minuto, si es que existe, en el lugar o cerca, un testigoadiestrado en la RCPC y socorrismo. De manera que estepueda iniciar la RCPC precoz y activar el Sistema Médicode Emergencia, para que el apoyo vital avanzado pueda con-tinuar en el curso de los primeros 8 minutos.

Fases de acc iones h osp ita larias

A cciones en am bulanc ia de apoyo v ita l avanzado

Sobrevivientes

A cciones en urgenc ia p rim aria

A cciones en am bulanc ia bÆsica

Sost

Øn v

ital a

vanz

ado

prec

ozS o stØn vital b Æs ico

D e tecc i ny

acceso p recozcom u nitario

Testig o ad ie strado(so co rrista )

D esfib rila ci n precoz

Sost

Øn v

ital i

nten

sivo

pro

long

ado

Entrada

de

pacientes

Fases de acc iones p rehosp ita larias

Fallecidos

C ad ena de superv ivencia

Fig . 1 D eslizam ien to de lo s e slab o n es d el S istem a N ac io n a l de S a lud P œb lica (S N S ) en C u b a y d e l S erv icio d e U rg enc ia s M Ødica s (S IU M : su b sis tem a d el S N S ).

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UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

¿Por qué y cómo realizar la secuenciadel ABCD en la reanimación básica?

ASe refiere a la evaluación y apertura de la vía aérea

y constituye el paso inicial para comenzar una oxigena-ción adecuada en la RCPC. Cuando una persona seencuentra inconsciente, ocurre una relajación musculargeneralizada, de la que no escapan los músculos encar-gados de elevar la base de la lengua, la cual obstruye lahipofaringe. Esto se soluciona colocando la cabeza delpaciente en hiperextensión (si no hay trauma). Con estamaniobra muy elemental, los pacientes que sufren agobiorespiratorio, muchas veces son capaces de iniciar la ven-tilación de manera espontánea.

Otro mecanismo que impide el libre flujo de aireen el paciente inconsciente, es la congestión nasal conaumento de moco y, en ocasiones, presencia de san-gre. Los cuerpos extraños a cualquier nivel tambiénson causa de obstrucción de la vía aérea y debemosactuar consecuentemente hasta obtener la liberacióncompleta de la vía aérea.

BSe refiere a la evaluación y el tratamiento de los

trastornos de la oxigenación y de la ventilación.

La evaluación clínica y rápida de la ventilación enun paciente inconsciente al que se le brinda la primera

asistencia médica, se realiza con la técnica MES, quesignifica:

M mirar el tórax del paciente y precisar la existenciade movimientos respiratorios.

E escuchar los sonidos respiratorios.S sentir en nuestra mejilla, el aire exhalado por el

paciente.

Estos 3 pasos se realizan al unísono, durante 5 se-gundos. El rescatador coloca su mejilla muy próxima ala cara del paciente y la mirada dirigida hacia el tóraxde la víctima.

El tratamiento de la ausencia de respiración espontá-nea es mediante la insuflación intermitente de los pulmo-nes con presión positiva aplicada sobre la vía aérea.

CConstituye el tercer paso de la reanimación de pa-

cientes con emergencias y está compuesto por la evalua-ción y el tratamiento de los trastornos de la circulación(paro cardíaco, estados de shock, hemorragias y otros).

La evaluación clínica se realiza mediante la compro-bación de pulsos centrales durante 5 segundos. Se debeprecisar, además, la coloración de la víctima, la tempera-tura, el llenado capilar y posteriormente la tensión arterial.

Es importante el lugar de la compresión cardíaca, lafrecuencia y profundidad de esta; y es imprescindiblecontrolar la hemorragia.

La fibrilación y la taquicardia ventricular sin pulsodeben desfibrilarse como parte del sostén cardiocircula-torio de la RCPC básica a partir de los 8 años.

(A B C ) (C con d esfibr ila ci n )

A

B C 3

C 2 C 1

C 4 S o p o rte v i ta l av an z ad o V a a Ør e a p tim a

(in tu b a c i n ).

C a r d io v e rs i n e lØc tr ic a .

D ro g a s y

l q u id o s .

Ve n t i la c i n m e cÆn ic a c o n O .2

M Øto d o s q u e a u m e n ta n la e fic a c ia d e la R C P C .

S o p o rte v i ta l b Æs ico

D ro g a - d e sc a rg a e n fib ri la c i n m a n te n id a .

So stØn v ita l bÆs ico y avan zado . V isi n genera l

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Capítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatorias

Soporte vital cardiorrespiratorioy cerebral

El soporte vital cardiorrespiratorio y cerebral es ungrupo de acciones rápidas y fáciles de realizar, siguiendosiempre un protocolo, encaminadas a prevenir, identificary tratar el estado de paro cardiorrespiratorio o problemasque puedan acarrear un compromiso vital importante. Elobjetivo fundamental es mantener una buena vitalidad me-diante la oxigenación de los orgános vitales (corazón ycerebro), para de esta manera salvar al paciente con unabuena calidad de vida.

Fases del soporte vital:

Soporte vital básico (SVB): procederes elementalesde reanimación para permeabilizar la vía aérea. Consisteen la oxigenación urgente, la ventilación y la reanimaciónde la circulación. El objetivo específico es proporcionaroxigenación emergente a los órganos vitales, para man-tenerlos con un nivel aceptable de funcionalidad. Debeiniciarse en los primeros 4 minutos, y puede ser ofrecidopor personas no profesionales de la salud, pero que ten-gan entrenamiento en los procederes de reanimación.Desde el punto de vista operacional, se cuenta con elsoporte vital básico sin equipos, que se ofrece sin nin-gún recurso, salvo el considerado de barrera; y el soportevital básico con equipos, que aumentan la eficacia deestos procederes y, por tanto, ofrecen mejor calidad a lareanimación: dispositivo de vía aérea y desfibrilador.

Soporte vital avanzado (SVA): grupo de medidasencaminadas al tratamiento definitivo de los estados depeligro vital inminente o de parada cardiorrespiratoria.Incluye la optimización de la vía aérea, la oxigenación yla ventilación mecánica, la administración parenteral dedrogas y líquidos, la terapia eléctrica y la monitorizacióndel ritmo cardíaco, y la monitorización de la saturación deoxígeno. Estas medidas son óptimas cuando se realizanen los primeros 8 minutos. Para ejecutarlas se necesitade un personal calificado.

Soporte vital intensivo prolongado o hiperresu-citación (SVIP): son las medidas que se toman con elpaciente, después de recuperado el ritmo cardíaco odurante el estado de coma, para la conservación de lafunción del cerebro y de otros órganos vitales como: riñón,pulmón, hígado, intestino y otros.

Reanimación cardiopulmonary cerebral básica y avanzada

1. Secuencia de evaluación y resucitación básica: AA-BB-CC.

2. Evaluación del ABC.3. Secuencia de ABCD en resucitación avanzada: A en

A, B en A, C en A y D en A.

En la parada cardíaca presenciada, la secuencia esCABC (en los primeros 30 segundos del paro cardíaco).En ese momento, se debe solicitar un desfibrilador, deestar disponible, para monitorizar y desfibrilar 3 veces,con la vía aérea abierta. Siempre se debe evaluar antes,para saber si es necesaria la descarga siguiente: 200 J-300 J-360 J. Si no se tiene desfibrilador, hay que dar3 golpes precordiales y continuar con la secuencia ABCbásica: AA-BB-CC.

Se debe activar el Sistema Médico de Emergencia(SME) al instante, y solicitar ayuda si existen testigoscon conocimientos sobre la reanimación cardiopulmonary cerebral (RCPC). En el caso de que el paciente seaadulto, si se cuenta con un cardiopump, se puede conti-nuar haciendo compresión-descompresión activa, con lavía aérea abierta. Así, se proporcionará el flujo de unpequeño volumen corriente, que con la frecuencia car-díaca se llega a alcanzar un volumen minuto respiratoriode 5 a 6 litros. Si la compresión-descompresión activa esadecuada, en tales condiciones se puede realizar la RCPCa 5 minutos, salvo que se pueda ejecutar el soporte vitalavanzado antes. A partir de los 5 minutos debe ventilarse,independientemente de la compresión. Si no hay seguri-dad para dar ventilación boca-boca, se pueden hacer com-presiones constantes para lograr así un intercambio degases de forma positiva, como con el cardiopump.

Primeras acciones:

1. Verificar la respuesta (hablarle al paciente, sacudir-lo suavemente, pellizcarlo).

2. Colocarlo en posición de rescate.3. Activar el SME con un testigo.

Primera A:

– Evaluar la permeabilidad de la vía aérea superior.Abrir la vía aérea.

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Segunda A:

– Limpieza y desobstrucción de la vía aérea (si es ne-cesario, realizar la maniobra de Heimlich).

Primera B:

– Evaluar la ventilación (técnica MES por 5 segundos).

Segunda B:

– Ventilaciones de rescate: 2 efectivas con flujos len-tos. De no pasar el aire, se debe considerar que lavía aérea está obstruida y hay que actuar en funciónde esto (retornar al paso A). Si la causa es aparen-temente respiratoria, se deben administrar de 2 a 5ventilaciones, según la evaluación.

Primera C:

– Evaluar circulación: pulso central durante 5 segun-dos (carotideo para los adultos y niños, y braquialpara los lactantes). Monitorizar y determinar la ne-cesidad de desfibrilación si no se había realizadoantes.

Segunda C:

– Iniciar RCPC con 100 compresiones por minuto, demanera que haya una relación de 15 compresionestorácicas por 2 ventilaciones con 1 ó 2 reanimadores.Se debe comprimir con una profundidad de 1,5 a 2pulgadas, según la edad del paciente. Si hay fibrilacióno taquicardia ventricular sin pulso, se puede desfibrilaren el caso de los pacientes con más de 8 años deedad. Si hay un tercer reanimador, se pueden hacercompresiones abdominales interpuestas, si este ma-neja la técnica.

Reevaluar ABC inicial al primer minuto:

– Precisar ayuda y pedirle a algún testigo que avise alSistema Médico de Emergencia, si no lo hizo al ini-cio. Continuar la reevaluación cada 2 ó 3 minutos,mientras duren las maniobras básicas. En cuanto sepueda, iniciar soporte vital avanzado.

Continuar el ABCD en la reanimación avanzada (A).Siempre hacer ABC básico previo:

A en A:

– Optimizar la vía aérea: intubación endotraqueal ométodos de control de la vía aérea que garanticen

ventilación. Previamente, se debe aspirar, oxigenary ventilar.

B en A:

– Controlar o asistir la ventilación: percatarse de queambos pulmones ventilan. Usar preferiblemente ven-tiladores de traslado o válvulas de demanda con oxí-geno a 100 %. Asegurar FR = 12 resp/min y volu-men tidal (Vt) de 10 mL/kg.

C en A:

– Continuar compresiones cardíacas externas con laprofundidad requerida y a una frecuencia de 100 la-tidos por minuto. Utilizar aditamentos para la circu-lación artificial (compresión-descompresión activacon cardiopump, compresión abdominal interpuesta,compresiones cardíacas internas, etc.). Canalizarvenas periféricas. Administrar drogas y líquidos.Monitorización continua, con el paciente intubado.Se prefiere que estén presentes 3 resucitadores,para hacer compresión abdominal interpuesta a lacompresión cardíaca y mejorar el flujo coronario ycerebral.

D en A:

– Evaluar el ABC, el estado general y diagnosticararritmias, hipoperfusión y otros problemas que sedeben tratar para mantener el automatismo con unahemodinamia clínicamente aceptable, para trasladaral paciente a terapia intensiva y continuar con laresucitación prolongada o hiperresucitación.

Secuencia de la RCPC básica

Primeras acciones en adultos y niños a partir de8 años de edad:

– Determinar respuesta: gritarle, sacudirlo y pellizcar-lo. Si hay trauma, se debe sacudir suavemente.

– Si se encuentra otra persona, pedirle ayuda y si esposible, activar el SME cuanto antes con un testigo.

– Posición de la víctima y el rescatador.

A

1. Abrir la vía aérea (maniobra frente-mentón. Si haytrauma, se debe realizar la tracción mandibular).

2. Limpieza de la vía aérea.

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Capítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatorias

B

1. Verificar si hay ausencia de respiración:a) M: mire el pecho para ver movimientos.b) E: escuche sonidos respiratorios.c) S: sienta la respiración en su mejilla.

2. Dar 2 respiraciones (de 1 a 1,5 segundos de dura-ción, y observe si el pecho sube en cada respira-ción). Permita la exhalación del aire entre las respi-raciones. Si la causa es aparentemente respiratoria,dar de 2 a 5 ventilaciones, según la evaluación.

C

1. Determinar si falta el pulso en la región carótida,durante 5 a 10 segundos.

2. Si no hay respiración, pero se palpa pulso, enton-ces se debe dar una respiración cada 5 segundos(12 resp/min) y evaluar al minuto.

3. Si no hay pulso, iniciar 4 ciclos de 15 compresionespor 2 respiraciones con 1 ó 2 rescatadores, para lo-grar una frecuencia de 100 latidos por minuto conuna profundidad de 3 a 5 cm. Con un tercer rescata-dor se puede hacer compresión abdominal interpues-ta, si este maneja la técnica. Después de que el pa-ciente esté intubado, deben darse 5 compresiones y1 ventilación. La relación ventilación-compresión seráde 5 por 1 durante 15 a 20 ciclos.

4. Si hay fibrilación o taquicardia ventricular sin pulso,se debe desfibrilar en secuencia y evaluar (200 J-300 J-360 J).

5. Si hay pulso y respiración, debe ponerse al pacienteen posición lateral de seguridad y observar.– Área de compresiones: colocar el talón de la

mano 2 dedos por encima de la punta del apén-dice xifoides. Presionar con ambas manos 1/

3 del

diámetro anteroposterior del tórax, con una fre-cuencia de 80 a 100 latidos por minuto, contar envoz alta y deprimir de 3 a 5 cm.

6. Después del primer minuto de 4 ciclos de 15 com-presiones y 2 ventilaciones, se debe verificar elpulso.

7. Si no hay pulso, se debe activar el SME —si no sepudo hacer antes—, y continuar con compresiones-respiraciones, reevaluando cada 2 minutos.

8. Si no hay respiración pero se palpa pulso, entoncesse debe dar una respiración cada 5 segundos y eva-luar al minuto.

9. Si hay pulso y respiración, se debe poner al pacienteen posición lateral de seguridad y observar.

Primeras acciones en niños de 1 a 8 años:

1. Valore la respuesta al gritarle, sacudirlo y pellizcarlo.Si hay trauma, no sacudir.

2. Si hay otra persona, pedirle ayuda y activar el SMEcon un testigo.

3. Posición de la víctima y el rescatador.

A

1. Abrir la vía aérea con la maniobra frente-mentón. Sihay trauma, se debe realizar la tracción mandibular.

2. Limpieza de la vía aérea.

B

1. Verificar si hay ausencia de respiración:a) M: mire el pecho para ver movimientos.b) E: escuche sonidos respiratorios.c) S: sienta la respiración en su mejilla.

2. Dar 2 respiraciones (de 1 a 1,5 segundos de duración,y observar si el pecho sube en cada respiración).Permita la exhalación del aire entre las respiraciones.Si la causa es aparentemente respiratoria, debe darde 2 a 5 ventilaciones, según la evaluación del caso.

C

1. Determinar la falta de pulso de 5 a 10 segundos enregión carótida. En niños pequeñitos (de 1 año) pue-de ser más útil el pulso braquial.

2. Si no hay respiración, pero se palpa pulso, entoncesse debe dar 1 respiración cada 3 segundos y evaluaral minuto.

3. Si no hay pulso, iniciar 15 ciclos de 5 compresio-nes con 1 ventilación. Realizarlas con 1 ó 2 resca-tadores.– Área de compresiones: colocar el talón de la

mano 2 dedos por encima de la punta del apén-dice xifoides, presionar con una mano 1/

3 del

diámetro anteroposterior del tórax, con una fre-cuencia de 100 latidos por minuto y una profun-didad de 2,5 a 3,5 cm.

4. Después de los primeros 15 ciclos, verificar el pulso.5. Activar el SME, si no lo hizo antes. Si no hay pulso,

continuar con compresiones-respiraciones, evaluan-do cada 2 minutos.

6. Si no hay respiración pero se palpa pulso, enton-ces dar 1 respiración cada 3 segundos y evaluaral minuto.

7. Si hay pulso y respiración, poner al paciente en posi-ción lateral de seguridad y observarlo.

50

UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

Primeras acciones en lactantes:

1. Valore la respuesta al gritar, sacudir y pellizcar alniño. Dar palmaditas en la planta del pie. Si hay trau-ma, no se debe sacudir al lactante.

2. Si se encuentra otra persona, pedirle ayuda y, si esposible, activar el SME con un testigo.

3. Colocarse en la posición de la víctima y el rescatador.

A

1. Abrir la vía aérea (maniobra frente-mentón. Si haytrauma, se debe hacer tracción mandibular).

2. Limpieza de la vía aérea.

B

1. Verificar ausencia de respiración:a) M: mire el pecho para ver movimientos.b) E: escuche sonidos respiratorios.c) S: sienta la respiración en su mejilla.

2. Dar 2 respiraciones (de 1 a 1,5 segundos, y observesi el pecho sube en cada respiración). Permita laexhalación del aire entre las respiraciones. Si la causaes aparentemente respiratoria, dar de 2 a 5 ventila-ciones, según la evaluación del caso.

C

1. Determinar la falta de pulso de 5 a 10 segundos enla región braquial o femoral.

2. Si no hay respiración, pero se palpa pulso, entoncesdar una respiración cada 3 segundos y evaluar alminuto.

3. Si no hay pulso, iniciar 15 ciclos de 5 compresionespor 1 respiración, con 1 ó 2 rescatadores. En losrecién nacidos intubados, la frecuencia sería de3 compresiones y 1 ventilación, con 2 rescatadores.– Área de compresiones: 2 dedos por debajo de

una línea imaginaria entre los pezones, evitandola punta del esternón. Presionar 1/

3 del diámetro

anteroposterior del tórax, con una frecuencia de100 a 120 latidos por minuto y una profundidadde 1,5 a 2,5 cm.

4. Después de los primeros 15 ciclos, verificar el pulso.5. Activar el SME, si no lo hizo antes. Si no hay pulso,

continuar compresiones-respiraciones y evaluar cada2 minutos.

6. Si no hay respiración, pero se palpa pulso, entoncesdar 1 respiración cada 3 segundos y reevaluar alminuto.

7. Si hay pulso y respiración, poner al paciente en posi-ción lateral de seguridad y observar.

51

Capítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatorias

F ib r ilac i n v en tr icu lar y taq u icard ia v en tr icu lar sin p u lso

` rb o l d e d ecis io n e s p ar a e l tr a ta m ien to d e fib r ila ci n v e n tr icu la r y ta q u ica rd ia v e n tr icu la r sin p u lso

1 . A bri r la v a aØre a . S i ha y d e m o ra c o n e l d e s fib rila d o r, in ic ia r la R C P C .2 . S is te m a d e d e sca rg a : 2 0 0 J , e v a lu a c i n : 3 0 0 J , e v a lu a c i n : 3 6 0 J .

A b rir la v a a Øre a .

R C P C bÆs ic a1 m in

S i h a y un p a ro p rese n c ia d o .

D e sf ib r ilac i n a c ie g a s c on l a v a a Ør ea a b ie rta .

R Æp id o

M on it o riza r. P re c isar f ib rilac i n o ta q u ic a rd i a

v e n tric u la r.

D e sf ib r ila r: 2 00 J E v a lu a r

P ers is te ¿ C a m b io de r itm o ?

D e sf ib r ila r: 2 00 J 3 0 0 J E v a lu a r E v a lu a r e l p u lso

P ers is te ¿ C a m b io de r itm o ?

D e sf ib r ila r: 3 60 J E v a lu a r

A u se n te P rese n te

P ers is te ¿ C a m b io de r itm o ?

- O ptim iz a r la v a a Øre a .- Ve n tila r y ox ig e na r (V t 10 m L /kg y F R 12 re sp /m in ).- P o r v a v e no sa p e rifØr ic a , a d m in is tra r m ed ic a m e nto s s eg œn

e l d ia g n s ti co y e l p ro t oc o lo .

R C P C bÆs ic a y a v a nz a d a du ra n te 1 m in u to (o p ti m iz a r la v a a Øre a , v e n tila c i n y o x g e n o).S eg u ir c o n d ro g a -d esc a rg a : 36 0 J , d ro g a- de sc a rg a : 3 6 0 J , d ro g a -d e sca rga : 3 60 J .

- C on ti nu a r h a s ta re v ert ir e l c ua d ro c l n ic o .- S i ap a re c e o t ro r itm o , ac t ua r s e g œn e l p ro toc o lo e sp ec f ic o .- E v a c u a r d esp u Øs d e re ve rti r e l r itm o .- T ra ta r l a h ipo p e rfu s i n .

O p tim iz a r la v a a Øre a .Ve n tila r y o x i ge n a r ad e c ua d a m en te .O p tim iz a r la s c om p re s io n es to rÆc ic a s ( fre c ue n c ia y p ro fu nd id a d ) .G a ra n tiz ar la v a v e no sa p eri fØr ic a e i n ic ia r la in fus i n d e so lu c i n s a lina a 0 ,9 % .D ro ga s :

• E p in ef rin a: 1 m g c a da 3 a 5 m in .M o n ito r iz a c i n , s i e s po s ib le .A n tia rr t m ic o s :

• A m iod a ro n a : 15 0 a 3 0 0 m g, p o r v a e .v. en a d u l to s , re p e tir 1 5 0 m g d e 3 a 5 m in . D o sis m Æx im a: 2 ,2 g , p o r v a e .v. e n 24 h . E n su de fe c to , u sar lid oc a n a .

• L id o ca na : d e 1 a 1 ,5 m g /k g en b o lo e .v. S i e s n ec e sa rio , a lo s 1 0 m in , u n a seg u n d a d os is : 0 ,5 a 0 ,75 m g /kg . • P ro c a in am i da , s i fa lla la re v e rs i n : 1 7 m g /k g . V Øa se la d os is en la ta b la d e m e d ic a m en to s .

D e spu Øs de c a d a d o s is d e m e d ic a m en to , d a r u n c h o q u e el Øc tr ic o a la m a y or e n e rg a a dm i n is t ra d a .D e fin ir lo s d ia gn s tic o s aso c ia d os y la s c a usa s re v er s ib l e s (v e a a co n tin u a c i n : A E S P ).A p a rtir de lo s 10 m in , usa r b ic a rb o na to d e so d i o y s e g u ir c o n la re a n i m a c i n a v a n z ad a (v e a a c o n ti nu a c i n :

A s is to li a) .

R C P C , a p oy o v ita l a v an zad o y s istem a dro g a-de scarg a:

52

UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

Desfibrilación semiautomática

Si se desfibrila en el primer minuto de una fibrilación,se obtiene 80 % de supervivencia; a los 2 minutos, 25 %; alos 3 minutos, 10 % y a los 5 minutos, la supervivencia esmenor de 5 %.

Los desfibriladores manuales requieren del conoci-miento y de la habilidad del resucitador.

Los desfibriladores semiautomáticos externos tienenla ventaja de que pueden ser usados por personas noexpertas o no profesionales de la salud si han pasado uncurso de entrenamiento. El equipo analiza el ritmo cardía-co por indicación del reanimador o socorrista u operadorsimple, y es capaz de cargarse automáticamente y descar-garse cuando el operador aprieta el botón correspondiente.

Lo importante es que el operador ponga los electrodos enel lugar y la forma adecuados, siguiendo los pasos que enel propio desfibrilador se indican. Este equipo es capazde registrar lo sucedido y, por tanto, se puede realizar unaevaluación de las acciones ejecutadas.

ES imprescindible que la corriente generada por eldesfibrilador pase por el corazón y revierta la arritmia.Para ello, un electrodo debe estar a la derecha del bordesuperior del esternón y el otro entre el quinto y el sextoespacio intercostal, entre la línea axilar anterior y me-dia. La adhesión de los electrodos desechables o el sos-tén de las paletas permitirá una corriente eficaz.

En diferentes estudios se aprecia que la generali-zación de los desfibriladores semiautomáticos ha aumen-tado la supervivencia: del 2 al 5 %, hasta el 20 y el 25 %.

A sis to lia

¿ H ip o x ia ? ¿ H ip o te rm ia ?

¿ H ip e rp o ta se m ia o h ip o p o ta se m ia ? ¿S h o c k re fra c ta r io ?

R C P C b Æs ic a in ic ia l p o r 1 m in

A lo s 10 m in

M o n i to r iza r y p re c is ar la a u se n c ia d e a c tiv id a d c a rd a ca . C a m b ia r la p o s ic i n d e lo s e le c t ro d o s , s i h a y d u d a s . P a sa r c u a n to a n te s a R C P C av a n za d a .

R C P C av a n za d a :

B u sc ar la s c a u sas y tra ta r la s .O p tim iz a r la v a a Ørea .Ve n til ar y o x ig e n ar.C o n tin u a r R C P C . O p t im iz a r c o m p re s i n c a rd ac a ( tØcn ic a -fre c u e n c ia -p ro fu n d id a d ) .V a v e n o sa p e rifØr ic a .E p in e fr in a : 1 m g p o r v a e .v., c ad a 3 a 5 m in u to s (d u p lica r la d o s i s y a d m in is tra r p o r u n tu b o e n d o tra q u ea l) .A tro p in a : 1 m g e .v., c a d a 3 a 5 m in u to s h a s ta 0 ,0 4 m g /k g (p u e d e a d m in is tra rse p o r u n tu b o e n d o tr aq u e al ) .In fu s i n d e c lo ru ro d e so d io a 0 ,9 % : 1 0 m L /k g .S o lic ita r m a rc a p a so s , s i e x is te n e n e l lu g ar, y u sar lo s p re c o zm e n te .C a d a 2 3 m in u to s , e la e fec t iv id a d d e la s m a n io b r as y e l re g reso a la c irc u la ci n e sp o n tÆn e a .S i a p ar ec e e l r itm o c a rd a co , p r ec isa r lo s d ia g n s tic o s q u e se d e b en t ra ta r.

p o r v a

v alu a r

A tro p in a : 1 a 5 m g e n b o lo e .v.B ica rb o n a to d e so d io : 1 m e q /k g e n b o lo e .v. , a lo s 1 0 m in , y s e g u ir c o n 0 ,5 m e q /k g , c ad a 1 0 m in . C o n tin u a r la

e v a lu a c i n c ad a 2 3 m in (n u n c a a d m in is tra r p o r v a a Øre a ) .C o n tin u a r s ec u e n c ia R C P C b Æs ic a- av a n za d a . P re ci sa r y e v a lu a r s i la s a c c io n e s so n c o rre ctas . D e sc a rta r la s c a u sa s

c ita d a s e n e l a c Æp ite so b re a c tiv id a d e lØtr ic a s in p u lso (A E S P ).S i e l p a c ie n te re c u p e ra e l a u to m a tism o , t ra ta r la h ip o p e rfu s i n (v ea e l a c Æp ite so b re h ip o p e rfu s i n ) y la s a rr i tm ia s .P re c isa r la ap a ric i n d e a rr itm ia s y ac tu a r s e g œn lo s p ro to c o lo s .

A sisto lia

53

Capítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatorias

Actividad eléctrica sin pulso

Posibles causas de la actividad eléctrica sin pulso (AESP):

1. Hipovolemia (infusión de volumen).2. Hipoxia (ventilación).3. pH disminuido (corregir la acidosis).4. Hipotermia (tratar hipotermia según el algoritmo).5. Hipercalemia o hipocalemia (identificar y tratar la

causa).6. Sobredosis de drogas.7. Taponamiento cardíaco (pericardiocentésis).8. Neumotórax a tensión (descompresión con aguja).9. Tromboembolismo pulmonar (trombolíticos, cirugía).

10. Infarto del miocardio agudo (IMA).

Conducta que se debe seguir:

– Buscar las causas y tratarlas.– La conducta es similar a la que se sigue en la asistolia,

pero sin la utilización del marcapaso. Se administraráatropina si la FC es menor de 60 lat/min (usar 1 mg, porvía e.v., cada 3 a 5 minutos, hasta 0,04 mg/kg). Si elpaciente con actividad eléctrica sin pulso (AESP) noresponde a las dosis habituales de epinefrina, debenbuscarse causas reversibles como el origen de estaafección, y seguir la RCPC básica y avanzada descri-ta; aunque pudiera usarse epinefrina en una dosis de0,2 mg/kg (más o menos 1½ ámp. en el adulto) enbolo, cada 3 minutos.

P arada card iorresp ira tor ia en e l n iæo

ABC

R C P C b Æsica P re c isa r la tØcn ica se gœn la ed a d

M o n ito r

F ib r ila c i n o taq u ic a rd ia v en t ricu la r s in p u lsoS N o

A sis to lia A E S P

V a a Ørea ab ie r ta . D e sc a rga s :

• 2 J /k g . • 2 a 4 J /k g . • 4 J /k g .

A B C D en AVA . E p in e fr in a . A m io da ro n a . L id o c a n a. P roc a in am id a. B ica rb o n ato d e so d io a p a rt ir d e lo s 1 0 m in u tos . S is te m a d e d ro g a -d esc a rg a -d ro g a -d esc arg a .

A B C D co n AVA . E p in e fr in a (v e a la d o sis en la tab la 6 ) . M arca p aso s. A tro p in a ( ) . P rec isar la s a c cio ne s d e la R C P C si e l p a c ie n te n o

s ale d el c u a d ro cl n ic o . P rec isar la s c a u sa s, s i e l p ac ie n te n o sa le d el c u ad ro

c l n ico . B ica rb o n ato d e so d io a p a rt ir d e lo s 1 0 m in u tos .

v ea la d os is e n la ta b la 6

P re c isa r s i ha y h ip o p er fu s i n y a rr itm ia s .

A B C D co n AVA . E p in e fr in a ( ) . P rec isar la s a c cio ne s d e la R C P C si e l p a c ie n te n o

s a le d el c u a d ro cl n ic o . P rec isar la s c a u sa s, s i e l p ac ie n te n o sa le d el c u ad ro

c l n ico . B ica rb o n ato d e so d io a p a rt ir d e 1 0 m in u to s .

v ea la d os is e n la ta b la 6

S in r itmo -s in pu lso C on ritm o -s in p ulso

(Ve a la s d o sis en la ta b la 6 .)

54

UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

Métodos mecánicos que aumentanla eficacia de la respiracióncardiopulmonar y cerebral básica

1. Comprimir donde corresponda, de forma correcta,con la frecuencia adecuada, y con la profundidadnecesaria según la edad: compresión-descompresiónactiva (uso de cardiopump).Ventajas:a) Aumento del volumen minuto.b) Aumento de la tensión arterial sistólica.c) Aumento de la presión de perfusión miocárdica.d) Aumento significativo del tiempo de llenado

diastólico.e) Aumento significativo del número de reanima-

ciones exitosas.Si se aplica adecuadamente la técnica de compre-sión cardíaca se obtiene igual resultado que con elcardiopump.

2. La compresión de contrapulso o compresión abdo-minal interpuesta (es más útil en el paciente intubado;pero puede usarse desde la reanimación cardio-pulmonar y cerebral (RCPC) básica con un tercerreanimador, cuando se maneja la técnica con aco-plamiento correcto).Ventajas:a) Mejora el retorno venoso.b) Aumenta el volumen minuto.c) Aumenta la presión de perfusión coronaria.d) Aumento significativo del número de reanima-

ciones exitosas.3. La elevación discreta de los miembros inferiores para

un mejor retorno de la sangre al tronco, no hademostrado beneficios sostenibles.

4. Uso del percutor cutáneo, si está disponible y hayexperiencia en su empleo.

5. La RCPC a cielo abierto, en lugares donde existancondiciones, experiencia y cirugía cardíaca.

6. El uso precoz de marcapaso debe hacerse si estádisponible, en el momento adecuado, en los pacientesque no salen de la parada cardíaca.

Factores predictivos de mal pronósticoen la reanimación

1. Enfermedad preterminal (por ejemplo: sepsis y pro-cesos malignos).

2. Episodios catastróficos (por ejemplo: embolismopulmonar masivo, rotura de aneurismas y shockcardiogénico).

3. Demora en la RCPC básica.4. Ritmos iniciales (asistolia, disociación electromecá-

nica grave).5. Fibrilación ventricular. (La capacidad para prevenir

la progresión hacia la asistolia depende del tiempoque transcurra antes de la desfibrilación).

Terapia con líquidos

Indicaciones de la terapia con líquidos:

a) Hemorragias.b) En la RCPC, hasta 10 mL/kg y evaluar.c) Hipoperfusión después de la RCPC.d) Expandir la volemia en la hipovolemia.

Criterios clínicos de hipovolemia:

1. Hipotensión sin ingurgitación yugular ni crepitantespulmonares.

2. Pulso débil.3. Llenado capilar lento (> de 2 segundos).4. Pulso que disminuye la intensidad cuando el pacien-

te inspira profundo o con la inspiración del ventiladormecánico (pulso paradójico).

Soluciones para tratar la hipovolemia:

– Cristaloides:· Ringer lactato.· Solución salina fisiológica.

– Coloides:· Sangre y derivados.· Albúmina.· Coloides sintéticos.

Conducta que se debe seguir:

1. No administrar soluciones glucosadas.2. Si se sospecha de hipoglicemia, administrar dex-

trosa hipertónica: 0,5 g/kg, por vía e.v., lento.3. Iniciar con ringer lactato y, en su defecto, solución

salina fisiológica:a) La reposición de líquidos en pacientes exangui-

nantes y otras formas de shock hipovolémico será

55

Capítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatorias

de 2 000 mL en los adultos, y 20 mL/kg en niños,en perfusión bien rápida, utilizando siempre2 venas periféricas. Si el paciente es un cardiópa-ta, en estas condiciones, se programarán 1 000 mLpara adultos, y 10 mL/kg en niños; se evaluarásu continuidad, según la respuesta y los signosde freno de volumen.

b) En el síndrome de respuesta inflamatoria sisté-mica (SRIS), se deben programar 10 mL/kg,evaluar los resultados, y continuar con más lí-quidos, aminas o ambos, según los resultados.

c) Después de 2 000 mL de cristaloides, se debeutilizar un coloide sintético (si está disponible) ohemoderivados. Si hay exanguinación, no debenusarse dextranos ni excederse de 1 500 mL dealmidones. A falta de estos o mientras llegan, sepuede seguir con cristaloides.

d) En la cardiopatía isquémica aguda, se puede re-poner el volumen sistólico con pequeños bolos delíquidos (100 a 200 mL) y evaluar los resultados.

Si es importante pasar líquidos para mejorar laprecarga y el volumen sistólico, también es muy impor-tante no excederse.

4. Acelerador para administrar líquidos: hipotensiónsin ingurgitación yugular ni crepitantes.

5. Freno para administrar líquidos: crepitantes o in-gurgitación yugular. Si se observa más taquicardiasin que se eleve la tensión arterial, o más disnea conaparición de aleteo nasal, en estos casos la decisiónes por evaluación individual; la medición de presiónvenosa central (PVC) puede ser de gran ayuda.

6. Si hay hipotensión con freno para administrar líqui-dos, se deben poner aminas (véase el acápite sobreshock).

56 UU UUUR

GE

NC

IAS

RG

EN

CIA

SR

GE

NC

IAS

RG

EN

CIA

SR

GE

NC

IAS M M M M M

ÉD

ICA

DIC

AS

ÉD

ICA

DIC

AS

ÉD

ICA

S

N o

R e c u p e r e l a u to m at ism o

P a c ie n te in c o n sc ie n te

S i n o re sp ira

A c t iv ar e l S M E .A b ri r la v a a Øre a c o n m Øto d o s

m a n u ales .E v a lu a r s i h a y v e n til ac i n e sp o n tÆn ea .

S i re sp ir a

P u lso

S

N o

V ig ila n c ia in te n s iv a .P o s ic i n d e se g u rid a d .A se g u ra r v a aØre a .O x ig en a r.E v a lu a r la s c a u sas .E v a lu a r la h e m o d in a m ia y a c tu a r.T ra s la d o h a c ia l a u n id a d d e a ten c i n a l

p ac ie n te g ra v e h o sp ita la r io co n re sp u e s ta p a ra la R C P C .

S ¿E l p u lso e s fu e rte ?

E v a lu a r e l p u lso

D a r 2 v e n t ila c io n e s .A se g u ra r v a aØre a c o n c Æn u la s u o tro d isp o s i tiv o .Ve n til ar c o n b o lsa y m Æsc ar a , a d ic io n a r O .R C P C b Æs ic a p o r 1 m in u to .V a a Øre a d e fin itiv a c u an to a n te s .

2

S i n o h ay p u lso P re ci sar d ia g n s tic o

Ve n tila c i n m e c Æn ic a c o n O a l 1 0 0 % .C o m p re s io n e s to rÆc ic as e x tern a s , 1 0 0 p o r

m in , c o n la p ro fu n d id a d q u e a u m e n ta l a e f ic ac ia d e la R C P C .

E le c tro c a rd io g ra m a o m o n i to r iz a ci n .E p in e fr in a 1 m g e .v. c a d a 3 - 5 m in .A lo s 1 0 m in d e P C R : b ic a rb o n ato

d e so d io 1 m e q /k g e .v. S e g u ir 0 ,5 m e q /k gc ad a 1 0 m in .

2

A sis to lia .F ib ril a c i n v e n t r ic u la r.Taq u ic a rd ia v en tr i cu la r s in p u l so .A ct iv id ad e lØc tr ic a s in p u l so .B ra d ic ard ia s ev e ra a b so lu ta .

P a ra co n d u c ta s e sp ec fic a s(v ea lo s p ro to c o lo s ) .

SN o

M a n te n e r l a v e n tila c i n m e c Æn ica .

E v a lu a r. B a ja r l a in fu s i n d e a m in a p e ri d ica m e n te .

Ve n til ac i n -o x ig e n a ci nH e m o d in a m ia -p e rfu s i n

T ra s la d o a u n a u n id ad d e a te n c i n a l p ac ien te g r av e h o sp ita la r io y m a n te n e rle ap o y o v ita l .

S n d ro m e d e h ip o p e rfu s i nT rata m ie n to :

In fu s i n d e e p in e fr in a . D ilu ir 4 m g en 5 0 0 m L d e so lu c i n sa l in a y re g u la r e l g o teo se g œn l a re sp u e s ta .

C lo ru ro d e so d io a 0 ,9 % o r in g e r la c ta to . P a sa r 1 0 m L /k g , p o r v a e .v., in d e p e n d ie n te a l a n te r io r. E v a lu a r y re p et ir l a d o s is s i e s n e c esa rio .

D e b e te n e rse e n c u e n ta :• D e te n er s a n g ra m ie n to s .• R e p o n e r v o lu m en p e rd id o .• C o rre g ir h ip o p o ta se m ia .• C o rre g ir h ip o m ag n e sem ia .• M a n te n e r v e n t ila c i n y o x ig e n ac i n .• S ig n o s d e e x ce so d e l q u id o s .

R e g u la r e l g o te o h a s ta lo g rar TA S d e 1 4 0 y 1 3 0 m m H g (n o r m o te n s i n a lt a sos ten id a c o n p u lso fu e rte ) .

L lev a r l a TA S d el p ac ien te e n tre 1 5 0 y 1 4 0 m m H g ( es tad o h ip er d in Æm ic o in ic ia l) .

SostØn v ita l b Æs ico y avan za do in tegrad o en la u rgencia m Ødica p rim a ria

¡F ijar la h ora!

57

Capítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatorias

Hiperresucitación, protección cerebraly síndrome de hipoperfusión

Hiperresucitación: después de restablecido el pul-so en una parada cardíaca de tiempo prolongado, apa-rece el síndrome de hipoperfusión (hipotensión). Elestado de posreanimación está constituido por un grupode trastornos bioquímicos, secundarios al deterioro dela circulación sistémica y cerebral, que llevan al pacien-te a un estado de hipoxia y de acidosis hística. De no

tratarse este estado, el paciente fallecerá días o sema-nas después de la disfunción de sus órganos. La exis-tencia de pulso, tensión arterial y diuresis no descarta lapresencia de un síndrome de hipoperfusión posreani-mación. Un paciente con un pulso que disminuye cuan-do su respiración es profunda, le falta volemia o aminaso ambos para el gasto cardíaco que necesita. Cuando elpaciente ha salido de la parada cardíaca, las resisten-cias periféricas suelen estar bajas y hay que elevarlascon infusión de aminas; en el primer momento se eva-lúa solo por la TA (véase el acápite sobre hipoperfusión).

58 UU UUUR

GE

NC

IAS

RG

EN

CIA

SR

GE

NC

IAS

RG

EN

CIA

SR

GE

NC

IAS M M M M M

ÉD

ICA

DIC

AS

ÉD

ICA

DIC

AS

ÉD

ICA

S

P ro te c c i n ce re b ra l

¿ A n t ic Ælc ic o s?

P ro tec c i n cereb ra l y tra ta m ien to d e l s n d ro m e d e h ip o p er fu s i n p o sre a n im a ci n

Ve n tila c i n y o tra s m e d id a s

L o g ra r e l e s ta d o h ip e rd in Æm ic o in ic ia l a la p o s re an im a c i n .

H TA le v e tra n s ito r iaTA S e n tre 1 50 y 2 0 0 m m H g p o r 5 m in( m e jo ra e l f lu jo s is tØm ico y ce re b ra l) .

.

C o n tin u ar c on n o rm o te n s i n e le v ad aso s te n id a . TA S d e 1 4 0 a 1 4 9 m m H gp o r 1 2 h . C o n p u lso fu e rte , b u e n ll en a d oc a p i la r y d iu re s is m a y o r d e 1 m L /k g .

P ar a lo g ra r es te e s ta d o , u t iliz a r :S i TA S > 7 0 m m H g s in s ig n o s d e ,

a d m in is tra r in fu s i n d e d o b u ta m in a . S i n o se lo g ra e l o b je tiv o , a d ic io n a r n o re p in efr in a .

S i la TA S > 7 0 m m H g c o n s ig n o s d e , u sa r d o p a m in a.

S i TA S < 7 0 m m H g , a d m in is t ra r in fu s i n d e n o r ep in e fr in a . S i m e jo ra l a TA , y n o se lo g ra e l o b je t iv o , a d ic io n a r d o b u ta m in a .

D e n o d isp o n e r d e e s to s m e d ica m e n to s , u ti liz a r in fu s i n d e ep in e fr in a y re g u lar e l g o te o h a s ta lo g ra r e l o b je tiv o se g œn la TA y e l p u lso . : a l in ic io , e s te t ra ta m ie n to re q u ie re m a y o r c a n t id ad d e in fu s io n e s p o rq u e se n e c e s ita u n e fe c to a lfa , y en e l tra n scu rso d e lo s m in u to s s e v a m o d if ic an d o. ¡To d o es m u y rÆp id o ! (Vea l a s d o s is e n e l a c Æp ite so b re . )

sh o c k

sh o c k

sh o ck

N o ta

D o s is in ic ia l : 1 0 g /k g . E n b o lo e v , rÆp id o . C o n tin u a r co n in fu s i n : 1 0 g /k g /h d u ra n te 1 2 h o ra s .(S u u so n o e s im p re sc in d ib le . )

µ. .

µ

M a n ten e r c o n p a æo s d e a g u a fr a en l a c a b e z a u o tro m Øto d o .

Te m p er atu ra ce n tra l en tre 3 4 ”C y 3 5 ”C .M a n ten e rlo p o r 1 2 h o ra s . P u ed e

c o n t ro lar se en l a m e m b ra n a tim p Æn ic a o n a so fa r in g e .

O tra s m e d id a s :M an te n e r la v e n tila c i n m e cÆn ic a c o n F iO : 0 ,5 (5 0 % ) , h a s ta e n tre g a r a l p ac ien te a l s itio d e r em is i n .M ed id a s a n tic o n v u ls iv a s y s e d an te s , s i so n n e c e sa rio s (d ia z ep a m , b a rb itœr ic o s , fen ito n a ) .E lev a c i n d e l a c ab e z a a 3 0 . G ira r p er i d ic a m e n te e l t ro n c o .T ra ta r e l e d e m a c e re b r a l .

2

o

H ip o te rm ia c ere b ra l le v e .

H em o d ilu c i n( m ejo ra e l f lu jo ) .

In fu s i n d e c lo ru r o d e so d io a 0 ,9 % o r in g e r la c ta to : 1 0 m L /k g ,in d e p e n d ie n te a la in f u s i n d e a m in a s .

S o lo n im o d ip in o p re c o z :

59

Capítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatorias

Arritmias. Manifestaciones clínicas

Síntomas:

1. Asintomático.

2. Palpitaciones.3. Síncopes.4. Hipoperfusión.5. Insuficiencia cardíaca.6. Angina.7. Paro cardíaco.

P rese n c ia d e o n d a P

O n d a P a u sen te

N o S

M Øto d o d e a n Ælis is rÆp id o d e l r itm o ca rd a co en u n m o n ito r

O n d a P p re se n te

E v a lu a r:- M o rfo lo g a d e o n d a P.- R ela ci n P -Q R S .- F re c u e n c ia .- R eg u la r id a d .

C o m p le jo a n c h oA m p litu d

d e c o m p le jo sC o m p le jo e s tre c h o

Ve r:- R eg u la r id a d .- F re c u e n c ia .- M o rfo lo g a.

¿ P re se n c ia d el p u l so ? F rec u e n c ia d e l p u lso .

C o n d u c ta m Ød ic a in m e d ia ta

Ve a e l p r o to c o lo p ara la f ib r il a c i n v e n t r ic u la r o ta q u ic ard ia v e n tr ic u la r s in p u lso .

` rb o l d e d ec is io n e s p a r a la o r ien ta c i n y d ia g n st ico d e lo s tra s to r n o s d e l r itm o ca rd a co

R itm os rÆpidos

R elativas: es cuando se espera una FC m enor que la observada.

A bsolu tas: F C < 60 lat/m in .

R itm os lentos (bradicardia)

Irregulares R egulares

N o ta : p a ra d e te rm ina r la F C se d iv ide 1 5 0 0 e n tre lo s m il m e tro s de las o n d as d e l m ism o tip o , s i e l ri tm o es reg u la r.

(taqu icard ia y F C > 100 lat/m in)

_

60

UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

Q R S e s tre c h o < 0 ,0 8 s Q R S a n ch o > 0 ,1 0 s

I rre g u la res R e g u lar es

R itm o s r Æp id o s

Ta q u ic a rd ia v e n t r ic u la r s in p u lso y f lœte r v en tr ic u lar.

C o n p u lso

S in p u lso - Ta q u ic a rd ia su p ra v e n t r ic u la r p a ro x s ti c a . - S n d ro m e d e p re e xi ta c i n . - F lœte r a u ric u la r. - Ta q u ic a rd ia s in u sal .

Q R S e s tre c h o

- F ib ril ac i n a u ric u lar c o nre sp u e s ta r Æp id a .

- E x t ra s s to le s a u ricu la res . - Ta q u ic a rd ia a tr ia l m u ltifo c a l.

Q R S a n ch o

P u lso N o h a y p u l so

E x tra s s to les a u r ic u lare s .

F ib r ila c i n v en tr ic u lar.

Ta q u ic a rd ia v e n t r ic u la r c o n p u lso (T V C P ) : R i tm o id io v e n tr icu la r a c e le ra d o . Ta q u ic ar d ia v e n tr ic u la r p a ro x s tic a . Ta q u ic ar d ia su p rav en tr i cu la r co n c o m p le jo an c h o . Ta q u ic ar d ia su p rav en tr i cu la r co n c o n d u cc i n a b er ran te . Ta q u ic ar d ia su p rav en tr i cu la r co n b lo q u e o c o m p le to d e ram a . Ta q u ic ar d ia su p rav en tr i cu la r co n v a a c c eso ria .

To rsa d e d e p o in ts .

Iden tificaci n d e r itm os rÆpidos

R itm o s len to s

E v a lu a r: P rese n c ia d e o n d a P. R e la c i n P -Q R S . E sp a c io P -R .

P -R la rg o ( > 0 ,2 0 s ) . (E n a n c ia n o s e s n o r m al h as ta 0 ,2 2 s . )

- B ra d ica rd ia s inu sa l. - A rr itm ia s in u sa l. - M a rc a p a so m ig ra to ria . - P a ro s in u sa l b lo q u e o d e r am a .

P -R n o rm a l (d e 0 ,1 a 0 ,2 0 s )

R e la c i n 1 x 1

B lo q u eo A -V p rim e r g ra d o

R e la c i n d e 2 m Æs o n d a s P x c o m p le jo

B lo q u eo A -V s e g u n d o g ra d o :

M o b itz I

A u m en to p ro g re s iv o

F al la s m a n ten id a s

B lo q u eo A -V se g u n d o g ra d o

B lo q u eo A -V s e g u n d o g ra d o :

M o b itz II

P Ørd id a d e re la c i n

B lo q u eo A -V-te rc e r g ra d o

A u se n c ia d e o n d a P

- B lo q u e o s in o au ric u la r. - R itm o id io v e ntr ic u lar. - F ib ril ac i n a u ric u lar c o n

re sp u e s ta v e n tr ic u la r le n ta .

Iden tificac i n d e r itm o s len tos

61

Capítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatorias

` rb o l de d ec is io ne s pa ra el tra ta m ien to d e lo s r itm o s len tos

N o S

N ota : s ie m p re se d e b e n p re c is ar l as c a u sa s re v e r sib les q u e p ro d u c e n la b rad ic a rd ia e x tr em a y la p a ra d a ca rd io r re sp i ra to ria . Ve a e l a cÆp ite so b re a c tiv ida d e lØc tric a s in p u lso (A E S P ).

Te ra p Øu tic a p a ra p re p a ra r a l p ac ie n te h a s ta p o d e r p o n e rle u n m a rc ap a s o tra n s c u tÆn e o c u a n to a n te s .

E n l ac tan te s y e n n iæo s p e q u eæo s , e je c u ta r c o m p re s io n e s to rÆc ic a s s i , a p esa r d e l a o x ig e n ac i n y la v e n tila c i n , e l p u ls o e s < 6 0 la t/ m i n .

C o lo c ar m a rc ap a s o s s i e s n e c e s ari o y p o s ib le .A tro p in a : 0 ,5 m g , p o r v a e .v ., c a d a 5 m i n y h a s ta 2 m g . E n

a d u lto s : d e 0 ,0 2 g a 0 ,0 5 m g /k g , p o r v a e .v. o in t ra s e a ( i .o .) e n n iæo s .

D o p a m in a : d e 5 a 2 0 g /k g /m in o e p in ef r in a : d e 0 ,0 2 a 0 ,1 5 g /k g /m in p o r v a e .v . e n a d u lt o s .

E n n iæo s : 0 ,0 1 m g /k g . D o s is in ic ia l d i lu id a (1 :1 0 0 0 0 ) p a sa r 0 ,1 m L /k g , p o r v a e .v. o i.o . S e g u i r c a d a 3 a 5 m in u t o s , s e g œn la re sp u e s ta .N o se re c o m ie n d a u sa r is o p ren a lin a .

µ

µµ

P rep a ra r a l p a c ie n te p a ra tr a s la d ar lo c o n AVA a u n a sa la d e a te n ci n a g ra v es , c o n v i s ta s a c o lo c a r le u n m a rc a p a so tr a n sc u tÆn e o d e fin i t iv o , s e g œn e l c a s o y l a d i s p o n ib ilid a d .

P res e n ta b lo q u e o A -V d e te rc e r g ra d o o se g u n d o g ra d o . M o b it z I I .

Id e n t if ic a r e l tip o d e tr a s to rn o d e l r i tm o .O b s e rv a c i n m Ød ica e s t r ic ta .

¿ T ie n e s n to m as y s ig n o s im p o r ta n te s?(D o lo r p re c o rd ia l , tr a s to rn o s d e l n iv el d e v ig i lia , h ip o te n s i n ar te r ia l , a g ita c i n p s ic o m o tr iz , e tc Øte ra .)

- A s eg u ra r v a a Ør e a .- A d m in is t ra r o x g e n o .- E v a l u a r v e n tila c i n .

- V a v e n o sa p e rifØr ic a .- M o n i to r iz a c i n c o n t in u a d e s i g n o s v ita le s .- E le c tro c a rd io g ra m a d e 1 2 d e r iv ac i o n e s .

P rim e ra s a c c io n e s :

C on du cta qu e se d ebe segu ir en los ritm o s len tos

P aso s d e a c c i n :

D e se r p o s ib le , t ra ta r e n e l lu g a r.

62 UU UUUR

GE

NC

IAS

RG

EN

CIA

SR

GE

NC

IAS

RG

EN

CIA

SR

GE

NC

IAS M M M M M

ÉD

ICA

DIC

AS

ÉD

ICA

DIC

AS

ÉD

ICA

S

` rb o l d e de cision es p ara el tratam ien to d e los ritm os r Æpid os con pu lso . Taq u iarritm ias agu d as

Prim eras acciones:

- G aran tiza r la v a aØrea pe rm eab le .- O x gen o sup le m e n ta rio .- E v alua r la n ece sid ad d e ven tilac i n m ecÆnica .- E v alua r la c ircu la c i n .

- H ace r ele ctroca rd io gram a de 1 2 d erivac io n es .- M o n ito rizac i n de ri tm o , F C , TA y p u lso .- O xim etr a d e p ulso , s i se cu en ta con e l equ ip o .

E stable conTA : 90 m m H g o m Æs Taqu ia rritm ias d e 48 ho ras y m Æs.

¿H em o d in am ia?Inestab le

S iem p re se h ace card iov ersi n

Vea el Ærbo l de d ecis io nes p a ra e l t ratam ien to d e los

ritm os len tos .

E stable con in su fic ien c ia c a rd aca

E stable s in insuficienc ia card aca

C o m ple jo es trech o E va lœe l a du rac i n de l Q R S .¿A n chu ra d e lo s co m plejos?

C o m plejo an cho Taq u icard ia ven tricular

F ib rila c i n aur icularF lœte r au ricu lar < 48 h

Taqu ic a rd ia su prav e n tricu la r p aro x stic a (T S V P ).

- P reve r la s d rog as .- In ic ia r m an io b ra s v ag a le s .- P on e r d ro g as y repe tir m aniob ra s en tre l a s d osis .

A m iod a ro na o p ro ca inam id a

A lte rn ativ as:- B e tab lo qu ead o re s .- A n ticÆlc ico s .- D ig o xin a .

In de term inad a A m iod a ro na : 15 0 m g p or v a e .v. c ad a 10 m in . E n su d efecto , lid o ca n a : de 1 a 1 ,5 m g /k g , p o r v a e .v.

S i e s n ecesa rio , a lo s 5 1 0 m in , seg œn el fÆrm aco:- A m io da ro na : 1 50 m g cada 10 m in . D espu Øs , 36 0 m g en in fusi n p o r 6 h .- L id oca n a : d e 0 ,5 a 0 ,7 5 m g /k g. D o s is m Æx im a : 3 m g /k g . E va lu a r infu si n (v ea la d osis).C am b ia r d e fÆrm aco y pa sa r a p ro c ainam id a , s i fa lla e l q ue se a dm in is tr .

P roca in am id a: d e 20 a 30 m g /k g , p o rv a e .v. D osis m Æx im a : 17 m g /k g .E v a lu a r la n ece sidad d e in fu si n (v ea la d osis .)

C ardiovers i n ,s i falla la te rap Øutica.

N ota: en la fib rilaci n y el f lœter auricu la r > 4 8 h , e s tab le , lo s an ticÆlcico s y b e tab loq ueado res contro lan la frecu enc ia al igu al que la digox in a. E sta œltim a tam b iØn se recom iend a si h ay in suficien cia ca rd aca. E s reco m end ab le u sar an ticoag ulaci n previam en te (v ea e l p r x im o a lgo ritm o ).

1 . M an io bra s vag a le s ent re la s d o s is . - A d e no sin a : d o sis c a d a 5 m in s i no rev ie rte a n te s : 6 m g; 12 m g ; 12 a 18 m g , p o r v a e .v., rÆpido . D osis p ed iÆtr ic a: d e 0 ,1 a 0 ,2 m g /k g.2 . A n ticÆlc icos: v e rap am ilo o d il tia zem . S i fa lta o fa lla la aden o sina . - Ve rapam ilo : 5 m g, p or v a e .v. R ep e tir c ad a 1 5 m in utos , 2 v ece s . - D il tia zem : ig u a l a la fib rila c i n aur icular.3 . B e tabloq u ead o re s en preex ita c i n (se lecciona r 1 co m o al te rn ativ a de los an ticÆlc ico s). - P rop an olo l: 1 m g , p o r v a e .v. - A ten o lo l: 5 m g , po r v a e.v. - M etop ro lo l: 5 m g, p or v a e .v. (n o u sar, s i s e u t iliz a ro n anticÆl cico s).4 . C a rdiov e rs i n , s i fa llan lo s m ed icam en to s .

C onducta que se debe seguir en los ritm os rÆpidos

A lte rn a tiv as te rap Øuticas:

63

Capítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatorias

Maniobras vagales y masaje del seno carotídeo(MSC):

1. Maniobra de valsalva:a) Instrumental: indicar al paciente que inspire

profundamente y que espire por el tubo deesfigmomanómetro hasta mantener, durante 15segundos, la presión en 40 mmHg, y luego, quelibere bruscamente la presión.

b) Manual: indicar al paciente que inspire profun-damente y espire con la glotis cerrada durante10 segundos y, finalmente, que abra la glotis ylibere el aire.

2. Masaje del seno carotídeo:Técnica:a) Palpación y auscultación de ambas carótidas.b) Siempre que sea posible, estas técnicas se de-

ben realizar bajo monitorización.c) Colocar al paciente en decúbito supino, la cabeza

debe estar ladeada contraria al lado del masaje.d) Masaje del seno carotídeo: se alterna un lado y

el otro, nunca los dos a la vez.e) Masaje del seno carotídeo: se realiza en la bifur-

cación de las carótidas, bajo el ángulo mandibular.f) Comenzar con una presión suave e incrementar

la potencia si no se observa el efecto, y aplicarmasaje con un movimiento rotatorio durante 5minutos.

Otras maniobras:Presión ocular (siempre bilateral). Sumergir la cara

en agua fría, provocar el vómito.

Cardioversión en la emergencia

La cardioversión solo se aplicará en las arritmias quelo requieran y si la situación es de riesgo vital inmediato:cuando los riesgos potenciales sean menores que el be-neficio (TVCP, TVSP y FA).

Son signos de mala tolerancia y de riesgo vital: elshock, la hipotensión, el dolor precordial, el edema agudodel pulmón y la degradación de la conciencia; pero son, asu vez, indicaciones de cardioversión por el riesgo vital.

Cardioversión sincronizada:

Taquicardia paroxística supraventricular (TPSV): 100 J,200 J y 300 J.

Fibrilación auricular (FA): 100 J, 200 J, 300 J y 360 J.Taquicardia ventricular con pulso (TVCP): 100 J, 200 J,

300 J y 360 J.

Cardioversión asincrónica (desfibrilación)

Fibrilación ventricular (FV): 200 J, 300 J y 360 J.Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP): 200 J, 300 J

y 360 J.

Conducta que se debe seguir para la cardioversión:

1. Administrar oxígeno.2. Control de la vía venosa.3. Si el paciente está consciente y su situación clínica lo

permite, se debe administrar diazepam: de 5 a 10 mg,por vía e.v. u otra benzodiazepina.

4. Si es preciso, realizar el control de la vía aérea yventilar con AMBU: de 8 a 10 L/min.

5. Oximetría de pulso y monitorización, si es posible.6. Conectar desfibrilador manual. Seleccionar el nivel

de energía. Presionar el botón de sincronía. Gelconductor. Aplicar las palas con fuerza. Cargar laspalas, dar la voz de alarma. Choque eléctrico. Sepuede comenzar con 25 J y, si no cede, incrementara 50 J, fundamentalmente en la TVSP o flúter au-ricular que responden mejor a las bajas energías; sepuede aumentar progresivamente hasta 100 J, 200 J,300 J, si no revirtiera la arritmia.

64

UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

Ta q u ic a rd ia co n TA d e 9 0 m m H g o m Æs e in su fic ien c ia c a rd a ca

F C > 1 5 0 la t/m in

A u ric u la re s o su p ra v e n t r ic u la r

p ar o x s ti c a (T P S V )

Ve n tr icu la re s

W P W d e b a se

C

A

R

D

I

O

V

E

R

S

I

N

S elec c io n ar : A m io d ar o n a e n to d as . D il tia z e m e n T P S V y e n m u lti fo c a le s . D ig o x in a e n T P S V. H e p arin a

F ib r ila c i n o a u r ic u lar f lœte r a u r ic u lar

S i

fa lla

> 4 8 h o ra s

N o ta : s e d eb e u ti liza r h ep a rina s d ica : 0 ,5 m g /k g en b olo e .v. y 1 m g/kg en in fu si n d e 24 h o ras o h ep a rina d e b a jo p e so m o lec u la r, du ran te 2 d as , co n a sp irin a .W P W : W o lf-P ark in so n -W ife .T P S V: ta q uica rd ia pa rox st ic a su p ra v en tr icu la r.

N o W P W

U sa r u n o : - D ig o x in a . - D ilti az e m . - A m io d a ro n a.

A

M I

O D A R O N A

A m io d ar o n a

F C < 1 5 0 la t/m in

< 4 8 h o ra s

H e p arin a

Taqu icard ia e in su fic ien cia card a ca

65

Capítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatorias

C a rd io v e rs i n

D e s fib r il ac i n

T ra t a m ie n to d e la s a rr itm ia s m e d ian te u n c h o q u e e lØct r ic o s in c ron iz a d o , o s e a , l a d e sc a rg a o c u rre en u n a fa se se le c cio n a d a d e l c ic lo c a rd ac o . D e e s ta m a n e ra se lo g ra q u e e l n o d o a u ric u lo v e n tr ic u la r r e to m e su fu n c i n d e m a rc ap a so f is io l g ic o . E s tÆ in d ic a d a e n p a c ie n tes c o n taq u ia rr itm ias q u e p ro v o c a n in es ta b il id ad h em o d in Æm ic a g ra v e .

C h o q u e e lØc tr ic o n o s in c r n ic o , œti l p a ra e l t ra ta m ie n to d e la F V y l a T P S V.

¿ D esfibr i lac i n ? ¿ C ard io versi n? ¿ M a rca pa sos?

F ib r ila c i n v e n tr ic u lar. Ta q u ic a rd v en tr ic u lar s in p u l so (T V S P ).ia

P rec a u c i n : E s tar lis to p a ra l a c ar d io v e rs i n . r io p a ra l a Te n er lis to e l e q u ip am ie n to n ec e sa

R C P C b Æs ic a y a v a n z a d a. S i d e cid e ca rd io v ers i n , s ed a r o a n e s te s ia r a l

p ac ien te . (¡L a ac c i n e s c ru en ta !) N o ta : u ti liz a r so lo e n p ac ie n te s c o n h e m o d in Æm ic a .in e s ta b i lid a d

In ic ia r l a R C P C , y de ser n e c e sa rio , a d m in is tra r u n c h o q u e e lØc t r ic o c o n la e n e rg a m a y o r u tili za d a c a d a 3 0 6 0 . L a R C P C n o d e b e d ete n e rse

s e g u n d o sn u n c a p o r m Æs d e

1 0 seg u n d o s .

E n p a c ie n tes a g u d o s co n : Ta q u ic a rd ia v en tr ic u lar c o n p u lso . Ta q u ic a rd ia su p ra v en t r ic u la r p a ro x s ti c a . F lœte r y f ib r ila c i n au ric u la r.

A b rir la v a a Øre a y da r: E n a d u lto s : 3 c h o q u es su ce s iv o s c o n

e n e rg a c re cien te (2 0 0 J , 3 0 0 J , 3 6 0 J ) , s ie m p re e v a lu a n d o e n tre e llo s s i e s n e ce sa rio a p lic a r e l p r x im o . L a d o s i s a p r o x im a d a e s d e 3 J /k g .

E n n iæo s : p r im e ra d e sc arg a 2 J /k g , s e g u n d a y te rce ra d e sca rg a s 4 J /k g , s i so n n e c esa rias .

S i h a y p a ro c a rd a c o p re se n ciad o : D e s fib r il ac i n a c ie g a s e n lo s p r im e ro s

S i n o h ay d e s f ib r ila d o r, s e d e b e n d a r

a l p a c ie n te , 3 g o lp es p re c o rd ia le s e in ic ia r la R C P C . (N o m Æs g o lp e s ) .

In e s ta b le : E n e rg a q u e se u til iz a : 1 0 0 J , 2 0 0 J , 3 0 0 J , 3 6 0 J , e n :

S e p u e d e u t iliz a r e n t aq u ic a rd ias g r av e s q u e n o re sp o n d a n a l tra tam ie n to fa rm ac o l g ic o .

E s tab le : A n tia rr tm ic o s e sp e c fico s . S i e s to s fa ll an , c ar d io v e rs i n .

F al la c a rd ac a s in sh o c k y F C < 1 5 0 la t/m in : U sa r u n o d e lo s a n t ia rr tm ic o s s ig u ie n te s o , s i fa ll an , re a liz a r c a rd io v e rs i n :

A m io d a ro n a en l as a rr itm ias s eæa la d as . D i ltia z e m o v e ra p a m ilo ad e m Æs e n ta q u ic a rd ia s q u e

n o sea n f ib r i la c i n n i f lœte r. D ig o x in a s i e s T P S V c o m o o t ras p o s ib il id ad e s . B etab lo q u e o a d e m Æs en t aq u ic a rd ia d e la u n i n . L id o c a n a c o m o a l te rn a tiv a d e l a a m io d a ro n a s i e s

ta q u ic ard ia v e n tr icu la r.

F al la c a rd ac a s in sh o c k y t aq u ic a rd ia > 1 5 0 la t/m in . S e d e b e re a liz a r c a rd io v e rs i n s ie m p re .

B lo q u eo a u ric u lo ve n tr ic u la r d e t erc e r g ra d o . B lo q u eo a u ric u lo ve n tr ic u la r ( A -V ) d e se g u n d o

tip o M o b itz II . S n d ro m e d e A d a m s-S to k e s . B ra d ic a rd ia e x t re m a co n c o m p ro m iso

h em o d in Æm ic o . A s i sto l ia .

g ra d o ,

Tera p ia e lØctr ica

T V C P.T P S V.Ta q u ic a rd ia s a u ric u la re s .F ib r ila c i n au ricu la r.F lœt e r a u r ic u lar.

N o ta : u ti liz a r la d o s is e lØc tr ic a d e m a n e ra p r o g re s iv a , s eg œn lo s resu ltad o s .

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ICA

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AS

ÉD

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DIC

AS

ÉD

ICA

SDrogas para el tratamiento de las urgencias cardiovasculares

Tabla 6. Drogas útiles para el tratamiento de la parada cardíaca, las arritmias y el sostén vital

Droga Acción Indicación Dosis para adultos Dosis pediátricas

Epinefrina Se indica en todo tipo de paro cardíaco. RCPC Dosis inicial (diluir 1 ámp. en 9 mLámp. 1 mg-1 mL, Droga clase I. Dosis de elección: 1 mg cada 3 ó 5 de agua destilada): 0,001 mg/kg ódilución 1:1 000 Simpático mimético alfa y beta Útil como alternativa de infusión de amina. min en bolo e.v., mientras dure el paro. 0,01 mL/kg.

Eficaz en anafilaxia. Dosis intermedia: 2 a 5 mg, cada 3 a Dosis posterior (sin diluir): 0,1 mg/kgEficaz en bradicardia sintomática. 5 min (útil en la disociación ó 0,1 mL/kg.

electromecánica). Dosis máxima: 5 mg. Repetir cadaDosis creciente: 1 mg-3 mg-5 mg con 5 min, mientras dure el paro cardíaco.intervalos de 3 min entre cada dosis(no está demostrada su eficacia).Dosis elevada: 0,1 mg/kg, cada 3 a 5 min.Infusión de 0,01 a 1 mg/kg/min.Anafilaxia: 0,3 mg e.v. Evaluar y repetir.Bradicardia: uso de infusión.

Sulfato de atropina, Anticolinérgico - Asistolia ventricular. 0,5 a 1 mg en bolo e.v., hasta 3 dosis. Lactantes, niños y adolescentes:1 mL-1 mg - Bradicardia con repercusión Dosis máxima: 0,04 mg/kg. 0,02 mg/kg/dosis.

hemodinámica. Dosis mínima: 0,1 mL.- Bradicardia < 60 post RCPC. Dosis máxima: 2 mL.

Dosis total: niños, 1 mg.Adolescentes: 2 mg.Recién nacidos: 0,01 a 0,03 mL/kg/h.

Amiodarona Inhibidor adrenérgico Fármaco de elección en: Dosis: 3 a 5 mg/kg (solo en adultos: Similar a la dosis de adultos.3 mL = 150 mg y antiarrítmico - Fibrilación y arritmias 300 mg, en 5 a 10 min y si es necesario

ventriculares (más útil que la lidocaína). seguir: 300 mg en 100 mL, por 45 min).- Taquicardia de la unión. Dosis máxima: 900 mg en 24 h.- Alternativa de la cardioversión en arritmias supraventriculares con afecta- ción de la función cardíaca sin shock.- Alternativas terapéuticas en arritmias supraventriculares rebeldes.

Lidocaína Antiarrítmico y anestésico local En ausencia de la amiodarona, se usa en: Dosis inicial: 1 a 1,5 mg/kg. Dosis inicial: 1 mg/kg.ámp. 1 %-2mL-20 mg arritmias ventriculares (TV, FV y Dosis posterior (si es necesario a los Dosis posterior (si es necesario ay ámp. 2 %-2mL-40 mg extrasístoles ventriculares). 10 min de la primera): 0,5 a 0,75 mg/kg. los 10 min de la primera): 0,5 mg/kg.

Dosis máxima: 3 mg/kg.Infusión: 1 a 4 mg/min. Dosis máxima:20 mg/kg/min o de 1 a 1,5 mL/kg/h.

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Tabla 6. Drogas útiles para el tratamiento de la parada cardíaca... (Continuación)

Droga Acción Indicación Dosis para adultos Dosis pediátricas

Bicarbonato de sodio Agente búffer. - Parada cardiorrespiratoria - Dosis inicial: 1 meq/kg, en bolo Igual a la dosis de adultos.ámp. 0,4 % a 9,5 meq a partir de 10 min. e.v. a los 10 min.ámp. 0,8 % a 19,5 meq - Acidosis metabólica con pH < 7,2. - Seguir con 0,5 meq/kg, por vía e.v. cadaPresentación: ámp. 20 mL 10 min, hasta lograr un pH de 7,3 y 7,5.

- En la parada cardiorrespiratoria en pacientes con insuficiencia renal crónica oligoanúrica, se debe asumir que hay hiperpotasemia y administrar de inme- diato 1 meq/kg que se repite a los 10 min y seguir igual al resto.

Adenosina Antiarrítmico. Solo en la taquicardia supraventricular Dosis inicial: 6 mg. 0,2 a 0,5 mg/kg, e.v. rápido.ámp. 6 mg paroxística como alternativa. Segunda dosis (si es necesaria): 12 mg. Dosis máxima: 12 mg.

Tercera dosis (si es necesara): 12 a 18 mg.Entre cada dosis, no más de 5 segundos.Acción inmediata.

Procainamida Antiarrítmico. - Arritmias auriculares o ventriculares, Dosis habitual: 20 a 30 mg/min. No se debe usar.Fco. 100 mg. rebeldes al tratamiento. Dosis máxima: 17 mg/kg.

- Tratamiento supraventricular Infusión: 1 a 4 mg/min. paroxística rebelde al tratamiento.

Diltiazem Bloqueador de los canales - Fibrilación y flúter auricular con Dosis inicial: 0,25 mg/kg, e.v. No usar en niños.ámp. 25 mg de calcio. respuesta rápida. Segunda dosis: (si es necesario

- Taquicardia auricular ectópica. a los 15 min): 0,35 mg/kg, bolo e.v.- Si existe función cardíaca preservada Infusión: 5 a 15 mg/h. o en ausencia de esta, es el fármaco No asociar con betabloqueadores. de preferencia en la taquicardia supraventricular paroxística.

Verapamilo Bloqueador de los canales - Taquicardia supraventricular paroxística. Dosis inicial: pasar 2 a 5 mg por vía e.v. En adolescentes y niños:ámp. 5 mg de calcio. - Fibriloflúter, como alternativa del en 1 a 2 min, si es necesario a los 30 min. Dosis inicial: 0,1 a 0,3 mg/kg/dosis.

diltiazem. segunda dosis: pasar de 5 a 10 mg en Segunda dosis: 0,1 a 0,2 mg/kg/dosis.1 ó 2 min. Dosis máxima: 30 mg.

Cloruro de calcio 10 % Administrador de calcio. - Hipocalcemia. Dosis: 8 a 16 mg/kg. e.v. en 5 min. 20 mg/kg en 10 min.1 mL = 20 mg de Ca - Sobredosis de bloqueadores

de canales de calcio.- Hiperpotasemia.- Hipermagnesemia.- Debe utilizarse en la parada cardiorrespi- ratoria o en arritmias rebeldes en pacientes con insuficiencia renal crónica oligoanúrica, asumiendo que hay hiperpotasemia.

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ICA

STabla 6. Drogas útiles para el tratamiento de la parada cardíaca... (Continuación)

Droga Acción Indicación Dosis para adultos Dosis pediátricas

Sulfato Administrador de magnesio - Trastornos del ritmo con hipomagnesemia. Dosis: 1 g, e.v. en bolo. Continuar Similar a la dosis de adultos.de magnesio 10 % y cardioprotector. - Taquicardia ventricular helicoidal. 2 a 4 g, e.v. en 2 h.10 mL =1 mg - Hipomagnesemia asociado a IMA. Dosis máxima: 20 g en 24 h.

- Eclampsia.

Atenolol Betabloqueador Todas, si tienen función cardíaca conservada: Dosis inicial: 5 mg e.v. en 5 min. No usar.ámp. 5 mg cardioselectivo. - Taquicardia paroxística supraventricular. Segunda dosis, si es necesaria,

- Taquicardia auricular ectópica. a los 10 min.- Taquicardia de la unión.- Infarto agudo del miocardio(protector cardíaco).

Propanolol Betabloqueador Taquicardia paroxística supraventricular. Dosis inicial: 1-3 mg e.v. en 2-5 min.1 mL =1 mg inespecífico b

1-b

2. Similar al atenolol, como alternativa. Repetir igual dosis cada 5 min,

si es necesario.Dosis máxima: 0,05 mg/kg ó 1 mg/min.

Metoprolol Betabloqueador no selectivo. Taquicardia supraventricular paroxística Dosis inicial: 5 mg e.v. en 2 a 5 min. No usar.ámp. 5 mg con función cardíaca conservada. Repetir si es necesario cada 5 min.

Dosis máxima: 15 mg.

Digoxina Cardiotónico - Flúter auricular. Dosis: 0,10 a 0,15 mg/kg e.v.(2 mL = 0,5 mg) y antiarrítmico. - Fibrilación auricular con respuesta

rápida y función afectada (FC < 150).- Taquicardia supraventricular paroxística con función afectada (FC < 150 resp/min).

Dopamina Beta 1 adrenérgico - Síndromes de hipoperfusión con Dosis delta: 1 a 5 mg/kg/min. Igual dosis que en adultos.ámp. 200 mg Simpático mimético TAS > 70 mmHg y signos de shock. Dosis beta: 5 a 10 mg/kg/min5 mL = 240 mg (dosis alfa y beta). - Bradicardia con compromisos (sustituye la dobutamina).

Vasodilatador renal hemodinámicos. Dosis alfa: 10 a 30 mg/kg/min(dosis delta). (sustituye la norepinefrina).

Infusión de 5 mg/kg/min hasta15 mg/kg/min.Iniciar con 600 mg en 500 mL y regularel goteo según la respuesta.

Dobutamina Beta 1 adrenérgico. Síndrome de hipoperfusión con Infusión e.v.: 2,5 a 10 mg/kg/min. Igual dosis que en adultos.Bbo. de 250 mg, TAS > 70 mmHg. Sin shock o Diluir 2 Bbos. en 500 mL de solucióndiluir en 10 mL TAS > 100 mmHg. salina fisiológica a 0,9 %.1 mL = 25 mg Dosis inicial: 7 gotas/min e ir

aumentando hasta lograr TAS ³ 140 mmHg.

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Tabla 6. Drogas útiles para el tratamiento de la parada cardíaca... (Continuación)

Droga Acción Indicación Dosis para adultos Dosis pediátricas

Norepinefrina (levophen) Vasoconstricción periférica. Síndrome de hipoperfusión con Infusión e.v.: 0,5 a 1mg/kg/min. Diluir Dosis: 0,1 a 2 mg/kg/min yámp. 10 mg TAS < 70 mmHg. 16 mg en 500 mL de solución salina regular, según el resultado

fisiológica a 0,9 % o la mitad (no usar con solucionespor microgoteo. alcalinas).Dosis inicial: 7 gotas/min e iraumentando hasta lograr TAS ³ 120 mmHg.

Isoprenalina Beta 1 adrenérgico sintético. Bradicardia sintomática, rebelde Infusión e.v.: 2 a 10 mg/min. Diluir 2 mg5 mL = 1 mg a la atropina. en 500 mL de dextrosa al 5 % o la

De preferencia, usar: mitad por microgoteo.dopamina o epinefrina. Dosis inicial: 15 gotas/min

e ir regulando el goteo para mantener lafrecuencia cardíaca > 45 lat/min.

Nitroglicerina Vasodilatador coronario y elevador Angina. Dosis: 0,4 mg sublingual (s.l.)ámp. 5 y 50 mg de la capacitancia venosa. Edema agudo del pulmón. Repetir cada 5 min hasta un total

de 1,2 mg.Perfusión: 0,1 a 8 mg/min.

Estreptoquinasa Fibrinolítico. - Síndrome coronario agudo con elevación Diluir 1 500 000 U en 100 mL de soluciónrecombinante del ST de 1 mm o más en 2 derivaciones salina fisiológica y pasar en 30 min, si no

estándares contiguas o 2 mm o más en hay contraindicaciones. Vigilar la hipo- 2 derivaciones de miembros contiguas. tensión. Esta se trata con cloruro sódico- Ejecutar en el ámbito prehospitalario si a 0,9 % de 100 mL en 100 mL y vigilar el paciente está en las 3 primeras horas arritmias de reperfusión (tratar según los y el médico cuenta con un desfibrilador protocolos). y tiene experiencia en la RCPC avanzada.

Ácido acetil salicílico Antiagregante plaquetario. Todo síndrome coronario agudo al primer 250 mg, por vía oral en el síndrome coronario(ASA) síntoma. agudo, si no tiene contraindicación.

100 mg diarios en el síndrome coronario crónico.

Nitroprusiato de sodio Vasodilatador sistémico. Disminuir la poscarga en falla de bomba. Comenzar con 0,5 mg/kg/min e ir adecuando Comenzar con 0,1 mg/kg/min e irEmergencia hipertensiva. la dosis (vea: emergencia hipertensiva). adecuando la dosis. Hay que

Hay que cubrir el frasco y el set de infu- cubrir el frasco y el set desión para protegerlos de la luz. infusión para protegerlos de la luz.

Naloxona Antinarcótico. Revertir efecto de narcótico. Dosis: 0,2 mg cada 3 min por 3 dosis. Neonatos y niños de hasta 5 añosShock. Infusión: 10 a 20 mg/min. (20 kg): 0,1 mg/kg.

Niños mayores de 5 años: 2 mg/kg.Infusión: 0,04 a 0,16 mg/kg/h.

Manitol 20 % Diurético osmótico. Signo de aumento de la presión Dosis: 0,5 a 1 g/kg e.v. en 10 min, en caso Igual dosis que en adultos.intracraneana (PIC) en la emergencia extremo hasta 2 g/kg e.v. Seguir conneurológica. 0,25 g/kg, por vía e.v. a las 4 h hasta medir

la PIC en el hospital.

70

UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

Principios elementalespara la interpretaciónde un electrocardiograma normal

1. Verificar si los datos generales (nombre, edad sexo,fecha y hora) corresponden con el paciente.

2. Que esté estandarizado (por ejemplo: 10 mm =

1 mV), es decir, < 10 mm o

> 10 mm, el ECG no tiene valor.3. Frecuencia cardíaca (FC): distancia entre R-R (divi-

dir 1 500 entre el número de cuadrículas pequeñas):a) Normal: entre 60 y 100 latidos por minuto.

FC < 60 latidos por minuto, es bradicardia.FC > 100 latidos por minuto, es taquicardia.

4. Identificar el ritmo: si es sinusal o no (vea más ade-lante: Parámetros):a) La onda P es la que representa el ritmo (activación

auricular).b) Onda P (+): ritmo sinusal; y la onda P (-): ritmo

de la unión (más frecuente).c) La onda P siempre debe ser positiva y estar

presente (la negativa solo es en AVR).

d) Onda P negativa: el estímulo no nace en el nodosinusal.

e) Onda P ausente: fibrilación, paro sinusal.f) Varias ondas P: flúter y fibriloflúter.

– Si AVF y D

I son isodifásicas, el eje puede ser normal

o indeterminado, según la clínica.– Si ninguna derivación es isodifásica, entonces se debe

valorar la más elevada de todas (la más positiva).

AVF

DI

DII

DIII

AVR

AVL

AVF + + 90 o + 150 o + 30 o + 120 o + 60 o

AVF - - 90 o - 30 o - 150 o - 60 o - 120 o

AVF

+ = 0 o

isodifásica - = 180 o

g) Cambios de morfología de la onda P: trastornosen la conducción intraauricular.

h) Parámetros normales: voltaje (altura) < 2,5 mm;duración (ancho) < 0,11 ms.

5. Eje eléctrico: sacar en las primeras 6 derivaciones(D

I, D

II, D

III, AV

R, AV

L y AV

F):

a) Normal: de 0 a 90 o.b) Izquierda: de 0 a 90 o.c) Indeterminado: de 90 a 180 o.d) Derecha: + 90 a 180 o.

Una forma de determinar el eje eléctrico es lasiguiente:– Primeramente mire AV

F: positiva, negativa o

isodifásica.– Después, vea en qué derivación es más

isodifásica, por ejemplo:

O tra fo rm a d e calcu lar e l eje elØctric o es m iran d o D , D y D .I II I I IFig . 2

0o

- 3 0o

+ 3 0o

+ 6 0o

+ 9 0

o

- 6 0o

- 9 0o

+ 1 2 0o

+ 1 5 0o

1 8 0o

- 1 2 0o

- 1 5 0o

N O R M A L

Iz q u ierd a In d e term in a d a

D e re c h a

D I

D II

AV F

D III

AV L

AV R

D I- D II- D III

P P I

P P N

P IN

P N N

IN N

N N N

N N I

N N P

N IP

N P P IP P

To m ar c o m o re fe re n cia

L ey end a

P : p o s i tiv oN : n eg a tiv oI: iso d ifÆs ic o

P P P

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Capítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatorias

6. Distancia R – R:a) Es normal e importante que la distancia R – R

sea constante; si esto no se cumple, o sea, esirregular, se trata de una arritmia cardíaca.

b) Nota: tenga cuidado, pues R – R constante tam-bién se puede ver en el flúter auricular, pero consus características particulares.

7. Espacio PR:a) Normal: 0,10 a 0,20 s; puede ser hasta 0,22 s en

ancianos.b) PR corto: síndrome de preexitación.c) PR largo: bloqueo.

8. Complejo QRS (despolarización ventricular):a) Normal: 0,10 s.b) > 0,10 s = bloqueo de rama derecha o izquierda.

9. Segmento ST:a) Debe ser recto.

b) No debe pasarse de 0,08 s de duración.c) Cóncavo (pericarditis).d) Convexo (IMA).e) ST negativo: infradesnivel.f) ST positivo: supradesnivel.g) Mayor de 1 mm, es patológico.h) Se utiliza para diferenciar la fase aguda.

10. Onda T:a) Normal: hasta 7 mm de altura.b) > 7 mm, es no simétrica: trastornos del equilibrio

hidromineral (hiperpotasemia).c) T positiva o negativa simétrica de 9 mm, más

dolor precordial: isquemia subendocardíaca.d) T negativa simétrica: hipopotasemia y cardiopatía

isquémica.11. Interpretación de las caras:

A n te ro sep ta l (m Æs im p o rta n te y p el ig ro sa )

V 1

V 2

V 3

V 4

S ep ta l V 1 V 2

C a ra a n te r io r

A n te ro la te ra l

A lta D I

AV L V 5

B a ja V 5 V 6

Ve n tr cu lo iz q u ier d o

A n te r io r e x te n sa V 1 a V 6

C a ra in fe r io r D II D III

AV F

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UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

Electrocardiograma normal (adulto):

1. Ritmo y frecuencia: sinusal entre 60 y 100 latidospor minuto.

2. Eje eléctrico entre 0 y 90 o. Un eje eléctrico indeter-minado no necesariamente indica que hay enferme-dad cardíaca.

3. Onda P (activación auricular) positiva, excepto enAV

R, que está presente y precede a cada complejo

QRS.– Voltaje (altura) < 2,5 mm.– Duración (ancho) < 0,11 s.

4. Segmento P-R: tiempo entre el nodo sinusal y el ini-cio de la despolarización ventricular:– Normal: entre 0,12 y 0,20 s. Debe ser isoeléctrico.

5. Onda QRS: despolarización ventricular:– Normal < 0,10 s. Se considera normal en deriva-

ciones precordiales entre 7 y 30 mm.6. Onda Q:

– Debe ser estrecha < 0,04 s.– Poco profunda < 2 mm.– Inferior a 25 % de la R en derivaciones bipolares

y de miembros.– Inferior a 15 % de la R en derivaciones precordiales.– En corazones verticales, Q profunda en AV

L pue-

de no tener significación patológica.7. Intervalo Q-T: indica la duración total de la sístole

eléctrica ventricular:– Normal: 0,38 s.

8. Segmento S-T: suele ser isoeléctrico (horizontal) oascendente en casos de taquicardia. Puede ser nor-mal la presencia de pequeños infradesniveles osupradesniveles. En estos casos se debe hacer undiagnóstico diferencial con cardiopatía isquémica,pericarditis y sobrecarga del ventrículo izquierdo.

9. Onda T: es positiva, excepto en AVR. Suele ser de

morfología variable en DIII

, AVL, V

1 - V

2. Su altura

suele ser inferior a 5 mm en las derivaciones bipolaresy 10 mm en las derivaciones precordiales.

Diagnóstico electrocardiográfico de lasarritmias más frecuentes en nuestro medio

Taquicardia sinusal

Ritmo sinusal: FC > 100 pulsaciones por minuto conP normales, de comienzo y final graduales que, de mane-ra discreta, se hacen más lentas, con maniobras vagalesy regresan al cesar estas maniobras.

Taquicardias auriculares

Taquicardias con origen unifocal o multifocal y encualquier punto de la aurícula (rítmica o arrítmica, con Pque puede ser única o variable). La conducción A-V puedeestar bloqueada o no. El masaje del seno carotídeo favo-rece la visualización de P y el diagnóstico de la arritmia,porque transitoriamente se vuelve lenta.

La onda P puede ser:

– Unifocal: todas las ondas P son iguales entre ellas,pero distintas a la normal. Las distancias entre PP,PR y RR son iguales.

– Multiforme: al menos se observan 3 morfologíasdiferentes de la onda P. La distancia entre RR y PRno varía.

Fig. 3 Taquicardia sinusal.

Fig. 4 Taquicardia auricular.

73

Capítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatorias

Fibrilación auricular

P visibles tienen una frecuencia de 300 a 400 latidospor minuto (ondas F de fibrilación). El ritmo ventricularsiempre es irregular, excepto cuando existe bloqueo A-V,el cual puede ser rápido o lento en función del bloqueovariable A-V que exista. No hay onda P. No hay líneaisoeléctrica. RR es irregular. QRS es estrecho.

Flúter auricular

P no visible tiene una frecuencia de 250 a 300 lati-dos por minuto de ondas F, parecen dientes de sierra.La conducción A-V bloqueada marca la frecuenciaventricular, que se caracteriza por ser regular, a dife-rencia de la fibrilación.

Fig. 5 Fibrilación auricular.

Taquicardia supraventricular paroxística (TSV)

Se caracteriza por ser una taquicardia regular conun foco por encima del fascículo de His. El complejoQRS es estrecho. Puede ser ancho si la conducción esaberrante, y hay que diferenciarla de la taquicardiaventricular. Las ondas P pueden verse montadas con elQRS y no verse por estar ocultas en este.

Existen 3 tipos de taquicardia supraventricular:

1. Taquicardia paroxística de la unión por reentradanodal.

2. Taquicardia paroxística de la unión por reentradaA-V por vía accesoria.

3. Taquicardia puramente auricular.

Fig. 6 Flúter auricular.

Fig. 7 Taquicardia supraventricular paroxística.

74

UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

Taquicardia ventricular (TV)

Sucesión de más de 3 latidos cardíacos anchos(QRS ³ 120 ms). Es TV sostenida > 30 s de duración.No sostenida < 30 s de duración. Ante una taquicardiade complejo ancho, hay que plantearse la posibilidad deTSV por bloqueo previo o conducción anterógrada.

Nunca se deben usar anticálcicos en taquicardiascon QRS ancho, siempre se debe tratar como TV.

Torsade de points

Su trazado de ECG tiene forma helicoidal y su meca-nismo de producción se desencadena por antiarrítmicos,alteraciones electrolíticas y bradicardias extremas. Es unataquicardia ventricular helicoidal.

Fig. 8 Taquicardia ventricular.

Fig. 9 Torsade de points.

Bloqueo A-V:

a) Bloqueo A-V de primer grado: se caracteriza por unalargamiento del PR. Todas las ondas P conducenQRS, aunque el PR está alargado es > 0,20 s. (Estaafección no necesita tratamiento.)

b) Bloqueo A-V de segundo grado: al menos una ondaP no conduce QRS. Al menos una onda P conduceQRS.– Mobitz I: cada onda P se sigue de QRS, pero

PR se va alargando en cada complejo, hastaque hay una P que se bloquea y ya no le sigueun QRS, con lo que vuelve a comenzar el ciclo.El PR se va alargando cada vez menos. Lasondas R se van acercando unas de otras. (Nolleva tratamiento.)

Fig. 10 Bloqueo A-V de primer grado.

75

Capítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatorias

– Mobitz II: todas las ondas P conducen un QRS,aunque de vez en vez hay una que se bloquea yno lo conduce. El PR constante es normal. (Sedebe indicar tratamiento igual al bloqueo A-V detercer grado.)

c) Bloqueo A-V de tercer grado o completo: ningunaonda P conduce un QRS. Las P tienen su ritmo y losQRS, el suyo. No tienen que ver las unas con losotros. La frecuencia auricular es mayor que la fre-cuencia ventricular. Todas las P están equidistantes,al igual que las R. (Si es sintomático, lleva tratamiento.)

d) Bloqueo de rama derecha:– Eje eléctrico normal o a la derecha.– Onda S ancha y empastada en D

I y V

6.

– rR’ en V1. La R’ es mayor que la r.

e) Bloqueo de rama izquierda:– Eje eléctrico normal o a la izquierda.– Anchura del complejo QRS > 0,12 s.

– Onda R con melladura en su vértice en deriva-ciones de ventrículo izquierdo (D

I, AV

L, V

5 y V

6).

– Onda S ancha y profunda en V1 y V

2.

– Infradesnivel del ST con onda T negativa yasimétrica en V

5 y V

6.

f) Bloqueo fascicular anterior izquierdo:– Desviación brusca de eje eléctrico a la izquierda

(- 30 o) (signo más importante).– R en D

I >R en D

II > R en D

III.

– S en DIII

> R en DIII

, S en DII > R en D

II.

– R en AVR £ Q (S) en AV

R.

g) Bloqueo fascicular posterior izquierdo:– Desviación brusca del eje eléctrico a la derecha

(+ 120 o).– R en D

III >R en D

II > R en. D

I.

– S en DI > R en D

I, R en AV

R = Q en AV

R.

– El complejo QRS no está ensanchado.

Fig. 11 Bloqueo A-V de segundo grado. Mobitz I.

Fig. 12 Bloqueo A-V de segundo grado. Mobitz II.

Fig. 13 Bloqueo A-V de tercer grado o completo.

P P P P

P P P P P P P P P

Q R S

PP

Q R S

PP

Q R S

PPPP

Q R S

76

UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

C o n s id era c io n es p a ra e l tra s la d o c o n AVA . 5

S o s tØn v ita l s ie m p re

C o n d u cta se cu en cia l y p r in c ip io s tera p Øu tico s p a ra e l d o lo r a n g in o so a g u d o

A n gina in estab le

In far to p rob a b le

In far to d efin ido

D ife re n c ia r la an g in a c r n ica e s tab le y su se g u im ie n to te ra p Øu tic o , d e l s n d ro m e c o ro n a rio a g u d o .

S e d e b e n es tu d ia r 5 es t ra te g ias y 1 co n d u c ta s e c u e n c ia l:

A n te e l d o lo r

C o n d u c ta s e c u e n c ia l

R E M O N A E C G B e ta b lo q u e o T ro m b l is is

P ro tec c i n d el Ære a d e p en u m b r a isq u Øm ica :a sp i r in a y b etab lo q ue o .

2 T ra ta r lo s p ro b le m as a so ciad o s , d esd e e l in ic io :a rr itm ia s , v o le m ia y b ajo g a s to .

3

E v a lu a r tro m b l is is p re c o z e n e l lu g a r a d e cu a d o .

4

R e p o so . O x ig e n a c i n . A liv io d e l d o lo r:n itr i to s y o p iÆc e o s.

1

L o p rim e ro y lo m Æs im p o rtan te e s la c o n d u c ta an te e l d o lo r.N o se d e b e p e rd e r ti em p o e n d e fin i r e l t ip o d e c a rd io p a t a.

S nd ro m e coronario a gud o

77

Capítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatorias

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P r o t e c c i n d e l Ær e a d e p e n u m b r a i s q u Øm ic a

` c i d o a c e t i l s a li c lic o ( A S A ) : ta b . d e 5 0 0 m g . D o s is œn i c a : a p r o x im a d a m e n te ‰ t a b . ( 2 5 0 m g ) ( d o s is p r e v e n t iv a d e l I M A ) s i h a y d o lo r su g e s t iv o . S i n o e x is te n c o n t ra in d ic a c i o n e s , e s t a e s l a d o s is m Æs e f e c t iv a p a r a d is m i n u i r e l Ær e a d e p e n u m b ra .

A te n o lo l : 5 m g e n b o lo e .v. o u s a r 5 0 m g . P o r v a o r a l .

M e tr o p r o lo l : 5 m g , e n b o l o e .v. o u s a r 2 0 m g p o r v a o r a l .

P r o p a n o lo l: 1 m g e n b o lo e .v. o u s a r 2 0 m g , p o r v a o r a l .

S e le c c io n a r s o lo u n o , e n d o s is œn ic a .

C o n tr a in d ic a d o e n : - F r e c u e n c ia c a r d a c a < 7 0 l a t /m i n . - T A s i s t l i c a < 11 0 m m H g . - H ip o p e r fu s i n p e r i f Ør i c a . - I n s u f i c ie n c ia c a r d a c a . - B lo q u e o a u r ic u l o v e n t r ic u la r. - E P O C . - A s m a .

D o s is i n i c ia l : 0 ,5 m g /k g e n b o lo e .v . I n f u s i n : 1 m g /k g e .v. , e n 2 4 h . N o ta : lo s r e p o r t e s d e h e p a r in a c o n e s tr e p to q u in a s a n o d e m u e s tr a n m e jo r e s r e s u l ta d o s ; p o r t a n to , d e b e se r u sa d a c u a n d o n o h a y c r i te r i o s d e t r o m b lis is .

S e g u n d o p r in c ip io t e r a p Øu ti c o p a r a t r a t a r e l s n d ro m e c o r o n a r io a g u d o

B e t a b lo q u e a d o r e s H e p a r in a : p a r a p a c ie n te s q u e n o t i e n e n c r i t e r io s d e t r o m b l i s is c o n e s t r e p t o q u in a s a .

A n t ia g r e g a n te s p la q u e ta r io s

S e c u e n c ia i n t e g r a d a q u e s e d e b e s e g u i r a n te e l d o lo r c o r o n a r i o a g u d o q u e c o n c lu y e e n u n I M A o n o ( R O N M A V E B )P r i m e r m o m e n to S e g u n d o m o m e n to T e r c e r m o m e n to C u a r t o m o m e n to Q u in to m o m e n toR e p o s oE v a lu a r ( ac ti v a r S M E )

M o r f in aO x g e n o

N it r i to sA s p i r i n a

E l e c t r o c a r d io g r a m ay e v a l u a r

S i e s c o r o n a r io a g u d o :- B e ta b l o q u e o- H e p a r in a , s i n o h a y c r i te r io d e t r o m b l is i s .- S i h a y c r i t e r i o , r e a l i z a r tr o m b l is i s .- C o o r d i n a r e l t r a s l a d o c o n la U C I , s i e l p a c i e n te s e e n c u e n t r a e n e l h o s p i t a l .

T r o m b l is i s c u a n to a n t e s e nc o n d ic io n e s y lu g a r a d e c u a d o , c o n p e r s o n a l c a p a c it a d o .

E v a c u a r a U C I c o n A VA e n e lÆm b i t o p r e h o s p i ta la r io y e nu n a c a m i l l a p r e p a r a d a e n e lh o s p i ta l .

E n t o d o m o m e n to , s e d e b e n tra t a r lo s p ro b le m a s a so c ia d o s y m a n te n e r e l s o s tØn v ita l b Æs ic o y a v a n z a d o

79

Cap

ítulo

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S e d ac i n y a p o y o e m o cio n a l. S itu a c io n e s c l n ica s .

C o n d ic io n e s a so cia d as .

Ve a lo s p ro to c o lo s c o rr esp o n d ie n te s .D e d ia g n o s tic a rse h ip o p e rfu s i n , v Øa seel p ro to c o lo c o rre sp o n d ien te .

¡H a y s itu a c io n es v ita le s !

E s tad io s d e la fa l la h e m o d in Æm ic a e n e l IM A (c r i te r io s d e K il lip K im b a ll ) ( la TA M d e 8 5 m m H g e s l a q u e g a ra n t iz a u n a d e c u a d o lle n a d o c o ro n a rio ) .

T ra tam ien to d e pro blem as a soc ia d o s

D ia g n s tic o p re c o z d e la h ip o v o lem ia .

A rr i tm ia s . H ip o te n s i n . H ip e rte n s i n . F a lla c a rd a ca . E d e m a p u lm o n a r. S h o c k .

P re v e n ir la h ip o ten s i n y la a rr i tm ia p o r b a jo g as to co n b o lo s d e so lu ci n sa lin a f is io l g ica 0 ,9 % : 1 0 0 m L b o lo s e .v. re p e tid o s .

M a n te n e r a l p a c ie n te e n u n a h a b i ta c i ntra n q u ila , v e n ti la d a e ilu m in a d a d e l Ære ad e em e rg en c ia .V ig ila n c ia m Ød ic a y d e en fe rm e r a c o n s ta n te .C re a r u n am b ien te s e g u ro p a ra e l p ac ie n te .

Tercer p rinc ip io tera pØu tico p ara tra tar e l s n d rom e coron ar io agu d o

•••

N o h a y d isn ea y e l e x a m e n e s n o r m a l . N o c o nf u n d ir e l IM A a c o m p a æa d o p o r la h ip o v o le n cia , c o n e l c a rd io gØn ic o , p u es n o t ie n e to d o s lo s s ig n o s d el y e l p a c ie n te s e re c u pe ra in m e d ia ta m e n te so n re p o s ic i n d e p e q u e æo s vo lœm e n e s d e c lo ro so d io a 0 ,9 % (d e 1 0 0 e n 1 0 0 m L , p a ra n o e x c e d e rse ) . E s m u y œtil c u an d o la h ip o te ns i n p o r la a d m in is tra c i n d el o p iÆc o d e la n it ro g lice r in a .

N o h a y d isn ea ; p e ro h a y c re p ita n te s b ib a sa le s y te rc e r r u id o e n Æp e x (se d e b e u sa r n i tro g l ic e r in a e n in f u s i n ) .

H a y d isn e a c o n c re p ita n te s b ib asa les y te rc er ru id o en Æp e x . U sa r n it ro g lice r in a e n in fu s i n , a æad ir p o tas io y p o n er 2 0 m g d e fu ro se m id a s i l a TA e s no rm a l, s i l a h ip o te n s i n es d e g ra d o IV.

H ip o te n s i n c o n e d em a p u lm o n a r y c a rd io g Øn ic o : in fu s i n d e d u b o ta m in a , s e g œn co m o se c o m p o rte l a TA , a æa d ir l a n itro g lic e r in a y se g œn la co n g e s ti n p u lm o n a r, p o n e r 2 0 m g d e fu ro se m id a p o r v a en d o v e n o sa in d e p e n d ie n tem e n te d e la TA . S i la TA es m en o r q u e 1 0 0 m m H g , u sa r d o p a m in a y s i e s m e n o r q u e 7 0 m m H g , u sar n o re p rin e fr in a ; a f a l la d e e s ta s a m in as , u sa r in fu s i n d e e p in e fr in a e i r re g u la n d o e l g o te o , p a ra b u sc a r h e m o d in a m ia (v e a la s d o si s d e la s d ife re n te s a m in a s e n e l a c Æp ite d e lo s fa rm a c o s ) .

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E v a lu a r la t ro m b lis i s p reh o sp i ta la r ia e n u n lu g ar a cr ed itad o . E l p e rso n a l d e b e e s ta r a d ie s tra d o en l a tro m b l is is y c o n o c e r su s c o m p l ic ac ion e s ; a d e m Æs , d eb e h a be r e l e q u ip a m ie n to n e c esa rio pa ra e l tra ta m ie n to d e e sta . E n ca so d e q u e n o lo h a y a, s e d e b e lle v ar a c a b o la p r im e ra a ten c i n , e s ta b ili z ar y e v ac u ar a l p a c ie n te p a rare a liz a r le l a tro m b li s is p rec o z m e n te e n u n c e n tro p re p a ra d o p a ra e l lo .P ara es to s p a c ie n te s s e d e b e u sa r a sp ir in a y b e ta b lo q u e o p re v io , s i n o e s tÆn c o n tra in d ic a d o s .

C rit e r io s d e e x c lu s i n :

- H e m o rra g ia a c t iv a ( ta m p o c o se p ue d e u sa r la h e p arin a ) . - C i ru g a o t rau m a s r ec ie n te s . - E n fe rm e d ad c e re b ro v a sc u lar h em o rrÆg ic a e n lo s œltim o s 2 m e se s . - TA s is t lic a > 1 8 0 m m H g y TA d ias t l ic a > 1 2 0 m m H g . - P ac ien te c o n e n fe rm e d a d n e o p lÆs ica e n es tad io t er m in a l . - D iÆt es i s h em o rrÆg ic a s ( ta m p o c o se p u ed e u sa r h e p a rin a ) . - IM A c o n m Æs d e 6 h d e ev o lu c i n en a te n c i n p re h o sp i ta la r ia . - S h o c k ..

C ri te r io s d e in c lu s i n :

- D o lo r p re co rd ia l su g e s tiv o d e in far to , a c o m p a æad o d e s n to m a s v ag a le s o n o .- E le v a ci n d e l S T d e riv a cio n es su b y a c e n te s ig u a l o m ay o r a 1 m m .- Id ea l e n lo s p r im e ro s 6 0 m in d e in ic ia d o s lo s s n to m a s . L o s re su lta d o s so n m e jo re s , m ie n tra s m Æs p re c o z e s la te rap Øu tica .M o m en to s d e m e jo re s re su lta d o s : < 6 0 m in ; < 9 0 m in ; < 3 h y < 6 h .T ro m b lis is p re h o sp i ta la r ia so lo e n < 3 h .

C r ite r io d e tro m b l is is (ev a lu a d o e n e l in te rro g a to rio y e x a m e n f s ico e n lo s p r im e ro s 1 0 m in ) . N o U sa r: asp ir in a , b e tab lo q u e o , h e p a rin a .S

C u a rto p r in c ip io tera p Øu tico p a r a tra ta r e l s n d ro m e co ro n a rio ag u d o

P ro to c o lo :

- D e sp u Øs d e a d m in is tra r asp ir ina y b e ta b lo q u e o , s i e s to s n o e s tÆn c o n tra in d ica d o s .- D ilu i r e s tre p to q u in a sa : 1 5 0 0 00 0 U e n 1 0 0 m L d e so lu c i n sa lin a f i s io l g ica d u ra n te 3 0 m in . - M o n ito riz ac i n c o n s tan te d e l r itm o c a rd a co .- V ig ila r a rr i tm ia s d e re p er fu s i n y re a c c io n e s a lØrg ica s .- C o n tro la r e l tie m p o q u e tr an scu r re d esd e e l p r im er s n to m a: in ic io d e tr o m b l is is .- V ig ila r y t ra ta r c o n N aC l a 0 ,9 % la a p a ric i n d e h ip o te n s i n .

N o ta: los p a cie n tes a lo s qu e se le s h ay a rea liza d o tro m b lis is , de b en se r tras la d ad o s b ajo v ig ilan c ia in ten s iv a y, d e ser p o sib le , co n ap o y o v ita l a va n za d o .L o s e stud ios rea liz ad o s co n la es tre p to qu in a sa, e n lo s q ue se h a u sa d o la h e pa r in a, n o d e m ue s tran q u e h ay a m e jo r a s en lo s p ac ien te s, y a lg u n os h a n seæa la do m a y o r n dice de h e m o rrag ias .

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C o n sid erac io n e s pa ra el tra slad o

C on tin u ar e l tra tam ien to in te n siv o

E l t ra sla d o d e l p a c ie n te p u e d e h a c e rse p o r v a a Ørea : e n a v i n o h e li c p te ro .

- T ra s la d o p re c o z a la U n id a d d e C u id ad o s In te n s iv o s (U C I) .

- T ra ta m ie n to in te n s iv o an te s d e t ras la d a r a la U C I.

- R ea l iz ar tro m b li s is cu a n to an te s .

Q u in to p r in c ip io tera p Øu tico p ara tr a ta r e l s n d ro m e coro n a rio a g u d o

A m b u la n c ia c o n a p o y o v ita l a v a n z ad o :

- N o d e b e fa l ta r p e rso n a l c a lif ic ad o . - T u b o y la r in g o sc o p io . - B o lsa a u to in flab le y v en ti la d o re s d e tra s la d o , o x g en o y a sp ira c i n . - D ro g a s . - E n la a m b u la n cia d e b e h a b e r m o n ito r, d e s f ib r il ad o r y o x m e tro d e p u lso .

U n ida d m Ød ic a d e tras la d o

- A liv io d e l d o lo r c o n o p iÆc e o .- A d m in is tra r o x g en o .- D ism in u i r e l tra b a jo c a rd a c o . In fu s i n d e n it ro g lice r in a : s i h a y d o lo r, h ip e rte n s i n o a m b o s , o h u m e d a d p u lm o n ar d isc re ta e n la s b a ses . S i l a h u m e d a d p u lm o n a r e s ev id e n te , u sa r 2 0 m g d e fu ro se m id a , p o r v a e .v.- S e d e b e v ig il ar la a p a ric i n d e l s n d r o m e d e h ip o p e rfu s i n . T ra ta r u n a p o s ib le h ip o v o le m ia c o n so lu c i n sa lin a p o r v a e .v. d e 1 0 0 en 1 0 0 m L , a p asa r d u ra n te 3 0 m in y e v a lu a r p a ra n o e x c e d er se n i q u e fa l te .- M o n ito r iz a c i n co n tin u a.- M a n te n e r v e n a p er ifØr ic a c o n 5 0 0 m L d e d e x t ro sa y 2 5 m e q d e p o ta s io , s i n o se p o n e n it ro g lice r in a . - E n e l c a so e x ce p c io n a l en q u e se h ay a u sa d o d iu rØtic o , p o n er 1 / Æm p u la d e p o ta s io (3 5 ,5 m eq ) . E l p o ta sio p u e d e e s ta r e n la in fu s i n d e n i tro g l ic e r in a .

s ig n o s d e

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N o h a y cr i te r io d e tro m b li s is

¡S o s tØn v ita l y tra ta r lo s p ro b le m as a so c ia d o s , s ie m p re !

E v a lu a ci n d e s n to m a s y s ig n o s N e g at iv o P o s it iv o

R E M O N A

E C G

B e ta b lo q u e o

H a y c r ite r io d e tro m b l is is

R E M O N A

E C G

T ro m b l is is ¡C u a n to a n te s m ejo r!

A n g in a a g u d a o in fa rto d e l m io ca rd io(s n te sis o rg a n iza tiv a )

D o lo r su g e s tiv o

T ra ta m ie n to

A liv io d e l d o lo r: • N i tro g l ic e r in a s .l. • O p iÆc e o . • N i tro g l ic e r in a e .v.

O x g en o . M o n ito r iza c i n . A p o y o e m o cio n a l. A sp ir in a , s i n o tie n e c o n tr a in d ic a c i n . E lec t ro c a rd io g ra m a (E C G ). C o n s id era r b e ta b lo q u e o in ic ia l s eg œn e l E C G, si n o h a y

c o n tr a in d ic a c i n . H e p arin a , b o lo in ic ia l e in fu s i n , s i n o h a y

c o n tr a in d ic a c i n y n o c o rre sp o n d a tro m b lis i s c o n e s tre p to q u in a sa .

C o m e n z a r l a te ra p Øu tic a d e lo s p ro b le m as sev e ro s a so c iad o s : • H ip o v o le m ia ( N aC l a 0 ,9 % d e 1 0 0 e n 1 0 0 m L ). • A rr itm ia s (v e a e l p ro to c o lo c o rre sp o n d ien te ) . • B ra d ic a rd ia (v ea e l p ro to c o lo c o rre sp o n d ien te ) • F al la c a rd ac a ( v e a e l p ro to c o lo co rre sp o n d ie n te ) . S e d eb e n v er lo s p ro b lem a s a so c ia d o s .B e ta b lo q u e o

¡R E C O R D A R R E M O N A !

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Capítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatorias

¿ H a y IM A ? ¿ D e fin id o o p ro b ab le?

N o ¿ A n g in a in e s ta b le ? N o E v a lu a r

S

¿ P u e d e h a c e rse tro m b li s is ? N o

S

S

L lev a r h a s ta Ter ap ia In te n s iv a . S eg u ir b u sc an d o la p o s ib i lid a d d e u n IM A e v o lu t iv o .

V ig ilan c ia in te n s iv a p o r la s c o m p lica c io n es d e l IM A .

H a c er lo e n u n c e n tro a c red itad o y p o r u n p e rso n al c a p ac ita d o s i e s < 3 h . Te n er lis to u n d e s fib r ila d o r. L lam a r a E m e rg e nc ia M Ød ic a p ar a e l re sc a te . R e a liz a r t ro m b lis is p o r la E m e rg e n c ia M Ød ic a s i e s d e < 3 h , y s i n o se p o d a h ac e r e n e l lu g a r.

R E M O N A : re p o so , m o rfin a , o x g e n o , n itro g lic e r in a y a sp i r in a . C o n s id e ra r s i s e re a liz a b eta b lo q u e o . L lam a r a E m e rg e nc ia M Ød ic a . E v a c u a r.

- R ea l iz ar tro m b li s is p o r la e m e rg e n cia , s i e l c e n t ro no e s tÆ a c red itad o p a ra e llo .

- H ac e r t ro m b lis is d u ra n te la e v a c u a c i n , so lo s i h a y je r in g u i lla a u to m Ætic a .

- T ra s la d o p re c o z pa ra h a c e r t ro m b lis is . S i n o p u e d e h ac e rse d o n d e e s tÆ e l p a c ien te , e x ig ir e l in ic io d e la tro m b l is is a l ll eg a r a l a U n id a d d e E m e rg e n c ia h o sp ita lar ia , d o n d e to d o d e b e e sta r li sto .

E lec tro ca rd io g ra m a

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Electrocardiograma en la cardiopatíaisquémica aguda

Criterios de isquemia:

1. Isquemia subendocárdica:a) Descenso del ST.

2. Isquemia subepicárdica:a) Ascenso del ST.

Criterios de lesión:

1. Lesión subendocárdica:a) T positiva picuda simétrica.

2. Lesión subepicárdica:a) T negativa simétrica.

Criterios de trombólisis:

1. Elevación del ST más de 1 mm en 2 derivacionesestándares contiguas.

2. Elevación del ST más de 2 mm en 2 derivacionesprecordiales contiguas.

Criterios de necrosis:

1. Onda Q diagnóstica de necrosis:a) > 40 ms.b) > 25 % de la R siguiente.c) V

2 - V

3.

d) > 3 mm en precordiales.e) Muescas y emplastamientos.

Localización de los infartos según la Q:

1. Anteroseptal: Q en V1, V

2, V

3.

a) 1/3 medio del septum: Q en V

1, V

2.

b) Anterior: Q en V3, V

4.

2. Anterolateral: Q en V5, V

6, D

I, AVL.

a) Lateral: Q en V5, V

6.

b) Lateral alto: Q en D1, AVL.

3. Anterior extenso: Q desde V1 a V

6.

4. Apical: Q en DII, D

III, AVF, V

2 a V

4.

5. Inferior o diafragmático: Q en DII, D

III, AVF.

6. Dorsal o posterior: R > S + descenso del ST en V1, V

2.

7. Ventricular derecho: ST elevada en V4, ST descen-

dente en D1, AVL.

Urgencia y emergencia hipertensivas

La urgencia hipertensiva es la elevación de la TA sinafectación de los órganos diana. La tensión arterial mínimadebe ser de 120 mmHg o más o que el paciente tengamás de lo habitual. El descenso de la tensión arterial debeproducirse en menos de 12 a 24 h, con el uso de drogasque no afecten los órganos diana.

En la emergencia hipertensiva hay afectación de unórgano diana: cerebro, corazón y riñones, y se requiere lareducción inmediata de las cifras de tensión arterial conla administración parenteral o sublingual de fármacoshipotensores. El paciente debe ser atendido en unidadesde atención a graves y trasladado en ambulancias conapoyo vital avanzado.

Emergencias hipertensivas. Formas clínicas

Emergencias cerebrovasculares (vea el acápite deemergencia hipertensiva y el de enfermedad cerebro-vascular en el capítulo que sigue):

1. Encefalopatía hipertensiva:a) Cefalea, náuseas, vómitos, trastornos visuales y

debilidad muscular. Puede llegar a la crisisconvulsiva y al coma. El tratamiento de elecciónes con nitroprusiato de sodio.

2. Infarto cerebral con hipertensión arterial (HTA):a) Signos de focalización neurológica de instalación

progresiva.b) No tratar la hipertensión arterial si la tensión

arterial diastólica es £ 130 mmHg. De hacerlo,la circulación cerebral se comprometería aúnmás.

3. Hemorragia intracerebral y subaracnoidea con HTA:a) Cefalea de aparición brusca, seguida de pérdida

de la conciencia. Acompañada de signos defocalización neurológica o no.

b) No tratar la HTA si la TAS es £ 200 y la TAD es£ 180 mmHg o la TAM es > 140 mmHg.

Emergencias cardiovasculares

1. IMA y angina inestable con HTA:a) Dolor precordial opresivo con irradiación carac-

terística o sin ella, acompañado de síntomasvagales o no.

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Capítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatorias

b) Tratamiento de elección: nitroglicerina.2. Edema agudo del pulmón con HTA:

a) Disnea paroxística nocturna, ortopnea, ansiedady angustia extrema. Expectoración rosada abun-dante. Ritmo de galope y estertores crepitantesbibasales en marea montante.

b) Tratamiento de elección: nitroglicerina o nitro-prusiato de sodio junto con diuréticos: aspirina ycaptopril.

c) Morfina, si no existe depresión respiratoria.3. Disección aórtica aguda:

a) Dolor agudo torácico, abdominal o dorsal con irra-diación hacia abajo.

b) Asimetría entre los pulsos arteriales. Soplodiastólico aórtico. Déficit neurológico.

c) Reducir la TA de forma inmediata a cifras tanbajas como sea posible, sin afectar la perfusiónde los órganos vitales.

d) Valorar si se lleva a cabo un tratamiento definiti-vo en un centro de cirugía cardiovascular o deangiología.

Otras emergencias

1. Insuficiencia renal aguda:a) Causa o consecuencia de una hipertensión arterial

severa.b) Oliguria, azotemia, trastornos del nivel de con-

ciencia.c) Droga de elección: nitroprusiato de sodio.

2. Eclampsia:a) TA ³ 140/90 mmHg. Proteinuria, edemas y

convulsiones de aparición brusca, después de lasegunda mitad del embarazo.

b) Droga de elección: hidralazina clorhidrato.

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UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

C ifra s d e tensi n a r terial e lev ad as TA S < 2 1 0 m m H g

TA D < 1 2 0 m m H g

C o m p lic a cio n e s c a rd io v a sc u la re s , c e re b ra le s y ren a le s g ra v es .

U rg e n c ia re la tiv a

N e c e sid a d d e in ic ia r e l tra ta m ie n to h a b i tu al , c o n tr o la d o p o r e l m Ød ic o d e l a fa m ilia .

¿ S n to m a s d e u rg e n c ia v i ta l a is l ad o s?

- C e fa lea . - C o n fu s i n . - S o m n o le n c ia . - E s tu p o r. - T ra s to rn o s v i su a le s . - C o n v u ls io n e s .

- D Øf i c it n e u ro l g ic o . - N Æu se a s . - V m ito s . - D o lo r p re c o rd ia l. - D isn e a . - P a lp ita c io n es .

E m e rg e n c ia h ip er te n s iv a

T ra s la d a r c o n AVA a u n a u n id a d d e a te n c i n a l g ra v e h o sp ita lar io .

N o

Ve rd a d e ra u rg e n c ia h ip er te n s iv a

S

E v a lu a r la n e c e s id a d d e tr as lad o a u n c e n tr o h o sp ita la r io d esp u Øs d e r e d u c ir la TA M .

S e n o rm a liz a S e m an tien e e le v a d a

H ip e rte n s i n re a c tiv a

- D ro g a s p o r v a o ra l. - O b se rv a r p o r n o m e n o s d e 2 h .

- I n g re so e n e l h o g a r. - S e g u im ien to y c o n tro l d e l p a c ie n te p o r e l

m Ød ic o d e l a fa m ilia .

` rb o l d e d ec is io n es p a ra la cr is is h ip er te n s iv a

F alsa u rg en c ia h ip er te n s iv a

H ip e rte n s i n s in p el ig ro v i ta l

- I n g re sa r a l p a c ie n te e n u n a sa la d e o b se rv a c i n y ch e q u e a r su TA a lo s 3 0 m in .

- D ia ze p a m 1 0 m g , p o r v a i.m .

- I n g re so e n u n Ære a d e e m e rg e n c ia .- G ara n tiz a r v a aØre a , d e se r n e c e sa rio .- O x ig e n ar y e v a lu a r l a n e c e s id a d d e v e n tila c i n .- C a n a liza r v e n a p eri fØr ic a .- M o n i to r iz a r o re a liz a r e lec tro c a rd io g ra m a .- D ia ze p a m : 1 0 m g , p o r v a i.m .- A d m in is tra r d ro g a s p o r v a v a su b lin g u a l o p a re n te ra l. H a s ta d i sm in u ir la TA M e n tre e l 2 0 y e l 2 5 % e n la s p r im e ra s 1 2 a 2 4 h .- N u n c a lle g a r a n o rm o ten s i n .

- S e g œn la fo rm a d e p re se n ta ci n d e la em e rg e n c ia h ip e rte n s iv a , s e d eb e n ad m in is t rar d ro g a s d e u so p a re n te ra l d e ac c i n in m e d ia ta .- N u n c a lle v a r a n o rm o ten s i n . (V Øa se e l esq u e m a d e d ro g as . )

- A c tiv a r e l S M E .- A c o s ta r a l p a cien te en u n lo c a l d e em e rg e n c ia .- G ara n tiz a r v a aØre a y o x ig en a c i n .- Ve n til ac i n m e c Æn ic a , s i e s n e c esa ria , co n O a 1 0 0 % .- V a v e n o sa p e ri fØr ic a .M o n ito r iza c i n c o n tin u a .

2

-

TA D 1 4 0 m m H g>_

TA S 2 1 0 m m H gTA D 1 2 0 m m H g

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Tabla 7. Drogas que se usan en la emergencia hipertensiva

Fármaco Dosis y modo de empleo Indicaciones

Nitroprusiato de sodio - De 0,5 a 1 mg/kg/min, en infusión continua, monitorizando constantemente - Encefalopatía hipertensiva. la TA. Diluir 50 mg en 240 mL de solución salina o dextrosa a 5 %. Iniciar - Edema agudo del pulmón. infusión: 10 microgotas/min (3 gotas/min). Ir aumentando, de acuerdo - Disección aórtica. con las cifras de tensión arterial, hasta 20 microgotas/min (6 gotas/min). - Insuficiencia renal aguda.- Eclampsia e insuficiencia renal: 0,25 mg/kg/min en infusión continua a - Eclampsia. 5 microgotas/min. - Retinopatía hipertensiva de grado III ó IV.- Después de conseguir la TA deseada, se debe mantener el microgoteo con el - Anemia hemolítica microangiopática. cual se logró y continuar monitorizando constantemente la TA.- Dosis tóxica: 3 mg/kg/min.

Diazóxido De 50 a 100 mg cada 5 a 10 min, en bolo e.v. Dosis máxima: 600 mg. - Encefalopatía hipertensiva.Requiere monitoreo constante de la TA. - Eclampsia.

Cancilato de trimetafam De 0,5 a 1 mg/min. Infusión continua endovenosa. - Aneurisma disecante de la aorta agudo.- Suplemento de la terapia con nitroprusiato de sodio.

Hidralazina clorhidrato De 5 a 10 mg, cada 20 min, por vía e.v. en bolo. Eclampsia.Si no hay respuesta, sustituir.

Labetalol De 0,5 a 1 mg/kg, por vía e.v. en bolo. - Encefalopatía hipertensiva.De 20 a 40 mg/min. Repetir a los 10 min. Infusión continua endovenosa. - IMA.Dosis máxima: 300 mg. - Angina inestable.De no ocurrir la respuesta esperada, se puede aumentar la dosis inicial. - Aneurisma disecante de la aorta agudo.

- Crisis adrenérgicas.- Hipertensión perioperatoria.

Nifedipina 10 mg sublingual. Repetir a los 10 min si no hay respuesta. - Encefalopatía hipertensiva.- Insuficiencia renal aguda.- Retinopatía hipertensiva de grado III ó IV.- Anemia hemolítica microangiopática.

Captopril 25 mg triturados, sublingual. Edema agudo del pulmón, combinado con nitroprusiato desodio y diuréticos.

Nitroglicerina De 50 a 100 mg/min. Infusión continua endovenosa. Diluir 2 ámpulas (ámp. - IMA.5 mL/5 mg) en 240 mL de solución salina o dextrosa a 5 %. Iniciar 10 micro- - Angina inestable.gotas/min (3 gotas/min). Aumentar cada 3 ó 5 min. 10 microgotas - En el edema agudo del pulmón por hipertensión, es útil(3 gotas/min). De obtener los efectos deseados, continuar infusión con igual la nitroglicerina junto con la furosemida; aunque en estos pacientesdosis y la monitorización estricta de la TA. es mejor usar nitroprusiato de sodio y furosemida.La dosis se puede aumentar hasta 30 microgotas/min (10 gotas/min.)0,5 mg cada 5 min, sublingual.

Furosemida De 20 a 40 mg en bolo e.v. (solo si hay signos de congestión pulmonar, sisté- - Edema agudo del pulmón.mica o edema cerebral). Expoliar líquidos cuando no hay congestión, es peor. - Encefalopatía hipertensiva (siempre combinada con otros fármacos).

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Shock en la primera urgencia médica

Shock es sinónimo de hipoperfusión celular con déficitde oxigenación para las necesidades del paciente. Hayvarias causas de shock, y la presentación clínica tienesus características desde el principio, según la causa ini-cial. Pero, progresivamente, todas cambian, y llega el mo-mento en que provocan estados fisiopatológicos comu-nes. Por todo esto, el tratamiento en el shock es, en pri-mer lugar, a partir de la situación fisiopatológica que sedetecta y, en segundo lugar, basado en la causa. Paraello, se debe tener presente el momento de la evoluciónen que se comienza a evaluar al paciente.

También hay estados con hipotensión que puedenconfundirse con el shock como las crisis neurovagales,los estados lipotímicos, la hipovolemia y el síndrome derespuesta inflamatoria sistémica (SRIS). La verificaciónde hipoperfusión clínica manifiesta, de pulso filiforme, defrialdad y de llenado capilar deficiente con la hipotensión,es la esencia clínica del estado de shock, la cual no estápresente en esa magnitud en las otras hipotensiones.

Se entiende por shock compensado el estado en que,bioquímicamente, el paciente está en shock, porque hayhipoperfusión celular y déficit de oxígeno, pero sin apa-riencia clínica de shock, debido a una hipotensión pocoimportante o sin esta. En la emergencia hay que pensaren este estado y evaluar la respuesta con el tratamiento,al existir limitantes para su detección. La evaluación defrialdad en los extremos de las extremidades (gradientetérmico), el pulso que se debilita con la inspiración pro-funda del paciente o del ventilador, una observación másestricta del llenado capilar, un ritmo diurético por debajode 1 mL/kg/h, una tensión diferencial menor de 40 mmHg,una tensión arterial media menor de 85 mmHg, un pa-ciente que en ocasiones presente desorientación en eltiempo, el espacio y la persona o con ansiedad patológicainexplicable, taquicardia y taquipnea sin fiebre, sonparámetros que deben hacer pensar que el paciente estáen un posible shock compensado o con una respuestainflamatoria sistémica. Como en ambas situaciones elcomún denominador es el déficit de oxígeno, el principioterapéutico inicial es la reposición de volumen, y poste-riormente, la necesidad de aminas si con la reposición dela volemia no se logran los objetivos y aparecen signosque nos indican frenar el volumen: crepitantes, taquipneao taquicardias o empeoramiento de estas e ingurgitaciónyugular (se deben evaluar constantemente).

En el shock, según su origen patogénico, el problemaes de volumen, es de la bomba (corazón) o es distributivo.

En la hipovolemia tiene que haber sangrado u otraspérdidas de líquidos corporales, y siempre hay que plan-

tearse dónde están las posibles pérdidas y de dónde son,para entonces actuar. También el shock de otros orígenestiene un componente de hipovolemia relativo y mejorainicialmente con poco volumen. Por eso la reposición devolumen, en estos casos, debe ser con cuidado para noexcederse. A mayor precarga, hay mayor gasto cardíaco,siempre que el corazón esté en capacidad de asimilarla.Cuando hay baja resistencia, una forma relativa de mejo-rarla es con volumen, especialmente si esta disminuciónestá alrededor de los límites patológicos. Esto ocurre enla respuesta inflamatoria sistémica severa y en los esta-dios iniciales del shock séptico. Con exceso de líquidopuede mejorarse inicialmente un shock con baja resis-tencia periférica; pero finalmente ese líquido irá al tercerespacio y los problemas de edema y de distrés aparecerándespués. En estos casos hay que actuar en las resistenciasperiféricas y poner volumen, y tener parámetros oindicadores que frenen o aceleren ambos. No obstante,el mensaje es que el shock distributivo también llevavolumen, mientras se actúa en las resistencias periféricas.

El shock cardiogénico es menos frecuente en elpaciente joven. Este puede ser por dificultad en el llenadocapilar, por mal funcionamiento de la bomba (IMA ymiocardiopatías) o por obstrucción intrínseca o extrínseca(neumotórax a tensión) a la salida de la sangre.

El shock distributivo puede ser séptico, anafilácticoy neurogénico (medular). Estos siempre deben tratarseprimero con reposición de volumen. También se debenevaluar los requerimientos ventilatorios y el origen, parael uso precoz de epinefrina en la anafilaxia; la conductacombinada de volumen y aminas, en el séptico; y la infu-sión de epinefrina, en el shock medular, para buscar larespuesta tensional. Se debe pensar en el shock medularen un paciente traumatizado con priapismo, relajación delesfínter y, además, manifestaciones de analgesia; y siem-pre antes de administrar aminas, se debe poner volumenporque no se sabe si hay pérdidas.

En cualquier situación fisiopatológica del shock serequiere una combinación terapéutica para buscar objeti-vos o resultados al tratamiento con volumen, aminas,vasodilatadores y con la ventilación.

La terapéutica inicial ante el primer enfrentamientoa un shock debe ser la reposición de volumen con ringerlactato o NaCl a 0,9 %; excepto cuando las yugularesestán ingurgitadas. Una vez lograda la mejoría o esta-bilidad clínica (hay una TA y pulso aceptables), el pacientedebe ser trasladado con medidas de sostén vital, a unaunidad de terapia para concluir los objetivos terapéuticosevaluados por los métodos más seguros; porque laevaluación clínica no es suficiente para una mejor su-pervivencia.

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Capítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatorias

Tabla 8. Patrón hemodinámico habitual en los tipos de shock

Tipos de shock Presión de arteria pulmonar Gasto cardíaco Resistencia vascular sistémica

Shock cardiogénico Aumentada Disminuido AumentadaShock hipovolémico Disminuida Disminuido AumentadaShock distributivo Disminuida o normal Aumentado, disminuido Disminuida

o normalShock obstructivo - Taponamiento cardíaco Aumentada Disminuido Aumentada - Embolia pulmonar Disminuida o normal Disminuido Aumentada

Hipotensión, shock, guía diagnósticay terapéutica que se debe seguir

Hipotensión arterial (TAS de 90 a 100 mmHg): conesta TA puede haber casos con signos de shock y, portanto, se debe tratar el shock.

TAS menor de 90 mmHg: se deben precisar los sig-nos de shock o síndrome de respuesta inflamatoriasistémica con hipotensión (SRIS).

Shock clínico manifiesto: pulso filiforme, frialdadmanifiesta y sudación profusa.

SRIS: el pulso puede ser débil o claudica con la inspi-ración, FC > 100 lat/min, sin fiebre, frialdad en guantes ybotas, FR de ± 24 resp/min, hipertermia o no. El SRIScon hipotensión es severo.

Con una TAS mayor de 90 mmHg, pueden existirsignos de SRIS.

90

UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

H ip o ten s i n

N o S

S N o

S h o c k H ip o v o le m ia c o n v aso c o n s tr ic c i n

¿ S a n g r ad o e x te rn o ?

In te rro g a to rio y e x a m en p a ra p re c isa r : H ip o te n s i n h a b i tu al . H ip o v o le m ia c o n TA . ¿ H u bo p Ør d id a s? In te rro g a r S o n v is ib les (d eten e r l as p Ørd id a s )

E x a m in a r: M u jer (e m b a ra z o e ct p ic o ) . ¿ E s tÆ aso c ia d o a tra u m a ? S R IS p r ec isa r :

¿ E x is t i f ie b re ? ¿ H u b o tra u m a ? ¿ H e p ato p a t a aso c ia d a? ¿ O tr a e n fe rm e d ad ?

C ri s is v a g a l: H a y p u lso l e n to y su d a c i n . B lo q u eo c a rd a c o co n b a jo g a s to .

S h o c k in ic ia l : P rec i sa r c au sa s y c u an t a d e l a s p Ørd id a s .

S i h a y b a jo g a s to , p re c isa r l a c au sa .c a rd ac o L a su d a ci n d e la h ip o g lic e m ia n o tie n e h ip o te n s i n .

C h e q u e a r la TA .

T ra u m a y sh o c k o

s an g ra d o y sh o c k TA M < 6 0 m m H g

P ac ie n te m a y o r d e 5 0 a æo s o c a rd i p a ta m e n o r d e 5 0 a æo s .

P ac ie n te m e n o r d e 5 0 a æo s

2 0 0 0 m L p o r v a e .v. d e c r is ta lo id e s :

p o r c ad a v e n a a l u n so n o .1 0 0 0 m L

E v a lu a r la r esp u es ta . A d m in is tra r m Æs cr i s ta lo id es (d e 1 0 0 0

en 1 0 0 0 m L ), s i e s n e c e sar io .

¿ C o lo id e s in tØtic o ? ¿ S a n g r e?

1 0 0 0 m L d e c r is ta lo id e s ,5 0 0 p o r c a d a v e n a, a l u n so n o .

TA S de 9 0 m m H g o m Æs

S h o c k c l n ico m a n if ie s to

¿ S a n g r ad o in te rn o ?

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Capítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatorias

H ip o te n s i n p o s tu ra l o tra n s ito r ia

- P e lig ro v ita l in m ed ia to . - D isn e a y c ian o s is . - A n g o r p e cto r is (a n g in a d e p e c h o ). - To m a d e c o n cie n c ia .

V a aØre a p e rm e ab le : - O x g e n o a 1 0 0 % . - C o n s id e ra r v e n tila c i n m e c Æn ic a . - C a n a liza r v a v e n o sa p e ri fØr ic a . - I n fu s i n d e N a C l a 0 ,9 % , 1 0 0 0 m L e n 1 h .

(E v a lu a r d u ran te la a d m in is tra c i n , lo s s ig n o s q u e fre n a n la re p ar ac i n d e v o lu m e n .)

N o h a y p e lig ro v it al in m e d ia to

S in s ig n o s d e h ip e rte n s i n v e n o sa . C o n s ig n o s d e h ip e rte n s i n v e n o sa ( in g u r g ita c i n d e la s y u g u la re s ) .

N a C l a 0 ,9 % p o r v a e .v. b o lo s d e 1 0 0 e n 1 0 0 m L h a s ta lo g ra r la re sp u e s ta d e se a d a .

F u ro se m id a : 2 0 m g, e .v.

B u sc a r y tra ta r la c au sa

M ejo r a N o m e jo r a

M ejo r a N o m e jo r a In fu s i n d e a d re n a l in a h a s ta lo g ra r

la r esp u es ta d ese a d a. (4 m g d e e p in e fr in a d ilu id o s e n 5 0 0 m L d e N a C l a 0 ,9 % ).

M ejo r a N o m e jo r a

E v a c u a c i n a l h o spi ta l s e g œn lo s p r in c ip io s d e t ra sla d o c o n AVA .

- H em o rra g ia . h ip o v o lØm ico .S h o c k - I n su fic ie n c ia re sp ira to r ia . - S o b re d o s is d e fÆrm a c o s . - Ta p o n a m ie n to ca rd a c o . - N eu m o t ra x . - A rr itm ias c ar d a c as . - A n a fi la x ia . - I n fa r to . - C o m p re s i n d e v en a c a v a in f er io r. - C o n tin u a r c o n u n t ra ta m ie n to in te n s iv o h a s ta

lo g ra r la r esp u es ta d ese a d a. - B u sc a r y t ra ta r la ca u sa . N o in g u rg ita c i n y u g u la r

n i c re p ita n te s .

1 0 0 0 m L d e N a C l a 0 ,9 % .

E v a lu a r m Æs N a C l a 0 ,9 % .

In g u rg i ta c i n y u g u la r, c re p i ta n tes .

In fu s i n d e e p in e fr in a .

H ipo ten s i n so sten id a(v a lo ra ci n rÆp id a )

H ipotensi n sosten ida

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UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

E v a lu a ci n c l n ic a

H ip o te n s i n p o s tu ra l

H ip o te n s i n t ra n s ito r ia

T ra ta m ie n to p o stu r a l N a C l a 0 ,9 % , p o r v a e .v. ¿ R e q u ie re a t ro p in a ? V ig ilan c ia .

H ip o te n s i n e s ta b le c id a : TA S < 9 0 m m H g TA M < 6 0 m m H g

In g r eso d o m ic ili ar io A lta

N o h ay p e lig ro c l n ico d e m u er te in m in e n te

H a y p el ig ro c l n ic o d e m u e rte in m ine n te .¡H a y fa lla v e n til a to r ia a g u d a!

Ve a e l Ærb o l d e d e c is io n es c o r resp o n d ie n te . O x g e n o . E v a lu a r la v a aØre a y v e n t ila c i n (A y B ). R e su c ita r A y B y seg u ir C .

S e co n o ce l a c au sa d e la h ip o ten s i n (C ).

N o se c o n o c e la c a u sa d e la h ip o ten s i n (C ).

E v a lu a r n e ce s id a d es :

C o n tro la r h e m o rra g ia y p Ørd id as . U so d e c r is ta lo id e s y c o lo id es .

S u p rim ir fÆrm a co s . E lim in ar lo s d e l p ac ie n te . U so d e an t d o to s . N eu tra l iz ar.

P le u ro to m a e n e l q u in to e sp ac io in te rco s ta l, e n l n e a m e d ia a x i la r ( in d ife re n c iad a ) , s i h ay a u se n c ia d e m u rm u llo v e s ic u la r e n u n h e m it ra x ..

E v a c u a r h e m o p e rica rd io , s i e x is te .

T ra ta m ie n to se g œn lo s p ro to co lo s d e a rr i tm ia s .

R e p o s ic i n d e l q u id o s e in ic ia r c o n a m in a s . D e sp u Øs , s e g u ir la re sp u es ta a lo s l q u id o s, s i e x is te u n a h i s to r ia c l n ic a p re v ia d e in fe cc i n , o s in e s ta .

H e m o rra g ia , p Ør d id a d e l q u id o s , sh o c k h ip o v o lØm ic o .

T x ic o s o fÆrm a c o s en e x c e so .

N e u m o t ra x o h e m o t ra x m a s iv o .

Ta p o n a m ie n to ca rd a c o .

A rri tm ia c a rd a ca .

A n a fila x ia .

H ipotensi n con p eligro c l n ico de m u erte inm inen te

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Capítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatorias

Hipotensión con peligro clínico de muerte inminente (Continuación)

A d m in is tra r e p in e fr in a p o r v a e .v. , s i h a y p o r sh o c k a n a fi la x ia a fÆrm a co s , v e n e n o , u o t ra s su s ta n c ia s .

P ro to c o lo d e IM A o d e fa lla d e b o m b a , s i h a h a b id o u n e x a m e n c l n ic o p re v io a la a n gin a .

C o lo c ar a l p a c ie n te en p o s ic i n d e d e c œb i to la te ra l.

In fu s i n d e e p in ef r in a , c o n d iag n s t ic o d e sh o c k m e d u lar.

S ep s is (S R I S o sh o c k ) .

S h o c k n e u r o g Øn ico m e d u la r.

C o m p res i n d e la ca v a in fe r io r.

IM A y fa l la d e b o m b a a g u d a.

L q u id o s + a m in a s + v en ti la c i n N o ¿ M e jo r?

E v a c u a r co n so s tØn v i ta l S

M ejo ra

94 UU UUUR

GE

NC

IAS

RG

EN

CIA

SR

GE

NC

IAS

RG

EN

CIA

SR

GE

NC

IAS M M M M M

ÉD

ICA

DIC

AS

ÉD

ICA

DIC

AS

ÉD

ICA

S

N aC l a 0,9 % 100 en 100 m L y evaluar. Infusi n de am inas despuØs, a evaluar.

A R R I T M I A S

H ip otensi n

Hipotensi n establecida: TA S < 90 m m Hg y TAM < 60 m m Hg

H ip otensi n postural

H ipoten si n transitoria

Tratam iento postural. - N aC l a 0 ,9 % , por v a e.v. - ¿R equiere atropina? - Vigilancia.

N o hay pe ligro c l nico de m uerte inm in ente .

Peligro cl n ico de m uerte in m inente (h ay fa lla

v en tilatoria).

Yugu la res ingu rgitad as o v is ib les

No

Vea el Ærbol de decisiones correspondiente.

S

Precisar IM A

- Si hay traum a, realizar A BCD . - PØrdida de l quidos (externos o internos), control de la hem orragia, adm inistrar N aC l 0,9 % 20 m L/kg. - Anafilaxia: administrar epinefrina por v a e.v. - Intoxicaci n: adm inistrar ant doto. - Shock m edular: adm inistrar infusi n de epinefrina. - Crisis adrenal o hipotiroidea: adm inistrar esteroides y NaCl

por v a e.v. - Crisis vasovagal: adm inistrar atropina y NaC l por v a e.v. - Obstrucci n de v a aØrea: realizar A B.

Edem a pulm onar No S

B ajo gasto Taponam iento. Neum ot rax a tensi n. Hem ot rax invasivo. Pericarditis. Aneurism a roto.

Proceder quirœrgico.

Drogas, cardioversi n o am bos

(vea los protocolos).

IMA

Valvulopat a

M iocardiopat a

E m bolism o pulm onar

H eparina por v a e.v.: 1 m g/kg.

- O x geno. - Ventilaci n, PEEP si lo requiere. - Furosem ida por v a e.v. 20 m g cada 30 min, hasta m ejorar o

llegar a 160 m g. - Infusi n de am inas . Evaluar el goteo. - Infusi n de nitroglicerina o nitroprusiato de sodio, segœn la TA.

Alta

Ingreso dom ic iliario .

Evaluaci n cl nica

H ipotensi n sin peligro cl n ico de m uerte inm inente

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Shock. Comentarios finales

La terapéutica con oxígeno, la evaluación de la ven-tilación, la situación hemodinámica y la causa del shock,son factores que deben orientar al personal médico parala combinación terapéutica que deberá seguir.

La reposición de líquidos siempre debe ser con so-luciones fisiológicas de sodio: ringer lactato o, en su defecto,NaCl a 0,9 %. (Hay estudios con soluciones hipertónicasa 7,5 %, pero estos no están mundialmente aceptadospor todos ni para todos los casos.) Su efecto es vital en elshock por trauma craneoencefálico en pacientes menoresde 50 años, porque mejora la hemodinamia, disminuye eledema cerebral y, por la edad, hay menos posibilidad deque existan efectos perjudiciales (300 mL de NaCl a 0,9 %con 5 ámp. de NaCl hipertónico a 7,2 %, produce buenefecto en estos casos).

La terapéutica con líquidos debe estar acelerada olimitada según los niveles de TA: en dependencia de simejoran o no. Si las yugulares se ingurgitan, es un signoque limita la aceptación de líquidos. El edema pulmonares una limitante clínica para administrar líquidos. Si laFC aumenta, indica que se pierde más líquido que eladministrado o que hay limitantes fisiopatológicas pararecibir más líquidos. Si aumenta la FC y la FR indicaque hay posibles limitantes para recibir más liíquido. Laaparición de más taquipnea y de aleteo nasal sin máshemorragia ni otra causa ventilatoria, deben ser limitantesen la aceptación de líquidos.

En el shock hipovolémico por sangramiento o traumase debe mantener al paciente con una tensión arterialmedia (TAM) en 60 mmHg hasta el momento de ini-ciarse la reposición de líquidos. Si se eleva aún más, esque hay más sangramiento y los resultados finales sonpeores por más exanguinación y más inmunodepresión.

El bolo inicial de líquidos en la hipovolemia conhipotensión o shock siempre se inicia con 2 L en los adultosy 20 mL/kg/h en los niños. Se debe actuar de manerasimilar en el lesionado por quemadura. Siempre debe eva-luarse la aceptación de los líquidos por el paciente paraconocer si hay que frenarla o si hay que poner más. Enlos pacientes de la tercera edad y en cardiópatas, se debeiniciar con 1 000 mL y evaluar la respuesta para seguir.

Los líquidos que se han de seleccionar para conti-nuar, dependerán de la causa y cuantía de las pérdidas.Según esto, se usarán más cristaloides, coloides sintéti-cos u otros sustitutos del plasma, sangre o hemoderivados.El objetivo es que la hemoglobina llegue a 10 g/L (vea elprotocolo de pérdida estimada de líquidos). Es necesarioecordar que los dextranos son antiagregantes y en lospacientes con pérdidas debido a lesiones, pueden in-crementar la exanguinación.

Si la hipotensión es con la TA sistólica menor de70 mmHg, se comienza con infusión de norepinefrina(en su defecto, usar epinefrina). Se debe incrementar deforma lenta y después de obtener tensión arterial, adicio-nar dobutamina para mejorar el gasto cardíaco, el pulso,el llenado capilar y el calor periférico. Si la TA sistólicaes de 70 mmHg o más, se debe comenzar con dopaminasi hay signos de shock o, en su defecto, dobutamina. Sino se logra la tensión arterial y el pulso adecuado, adicio-nar norepinefrina. Cuando no se tenga ninguna de estasaminas, pueden sustituirse ambas por epinefrina congoteo, que se debe regular lentamente según el resultado.El efecto de dobutamina puede sustituirse con infusiónde epinefrina a baja dosis y al elevarse se obtiene unefecto parecido al de la norepinefrina y a las combinacionesde ambas. La epinefrina produce más taquicardia comoefecto perjudicial y también incrementa la demanda deoxígeno

por el corazón, por eso la infusión en pacientes

coronarios agudos tiene esta limitante; pero al incrementarel gasto cardíaco, mejora el flujo coronario. Su uso enpacintes isquémicos debe ser cuando no hay otra alter-nativa y porque la hipotensión y el shock deterioran más.Es necesario recordar siempre que primero hay que des-cartar que el paciente pueda mejorar con volumen y, enel paciente cardiópata, se debe probar con NaCl a 0,9 %en bolos de 100 en 100 mL durante 30 minutos.

– Norepinefrina: la dosis para niños y adultos puedeajustarse desde 0,5 a 1 mg/kg/min. Para un adultode 70 kg, 16 mg (2 ámp.) en 500 mL de NaCl a0,9 % a 8 gotas ó 24 microgotas es 0,6 mg/kg/min.Si hay bomba de infusión o jeringuilla de infusión:0,6 mg/kg en 100 mL produce una solución paracada 1 mL/h = 0,1 mg/kg/min. El efecto inotropo dela norepinefrina es mejor a partir de 0,5 mg/kg/miny el efecto perjudicial vasoconstrictor es por enci-ma de 1 mg/kg/min. Se debe indicar en el shock queno admite más volumen cuando la TAS es menorde 70 mmHg. La hipotensión inducida por drogasrequiere los rangos más altos de dosis. Al mejorar laTAS, se debe añadir dobutamina (vea el acápite si-guiente, referido a la dobutamina). La extravasaciónde la norepinefrina produce necrosis tisular, peroprovoca menos taquicardia que las otras aminas.

– Dobutamina: la dosis para niños y adultos puedeajustarse desde 2,5 hasta 20 mg/kg/min (casi siem-pre entre 5 y 10). Para un adulto de 70 kg: 2 Bbos. de250 mg (500 mg) en 500 mL de NaCl a 0,9 % a8 gotas ó 24 microgotas son 5 mg/kg/min (puede sertodo a la mitad). Si hay bomba o jeringuilla de

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UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

infusión: 6 mg/kg en 100 mL produce una soluciónpara cada 1 mL/h = 1 mg/kg/min. Debe usarse:• Cuando hay falla de bomba con TAS > 100 mmHg

y cuando la TAS está entre 70 y 100 mmHg, sinshock.

• Cuando se quiere elevar la TA con norepinefrinao, en su defecto, con dopamina o, en defecto deambas, con epinefrina, y adicionar dobutaminacuando la TAS se encuentra en 100 mmHg o más,para seguir combinando ambas aminas y así bus-car la TA, el llenado capilar, el pulso periférico, elcolor periférico y la diuresis adecuados.

Se debe tratar de usar siempre la mínima dosisde las aminas que se utilizó para elevar la TA y lograrmantener su nivel. La dosis de dobutamina se eleva porpasos, para buscar el incremento del gasto sin que apa-rezcan los efectos de exceso (taquicardia, taquiarritmias,hipertensión, dolor de cabeza y náuseas).

– Dopamina: entre 5 a 10 mg/kg/min puede sustituir ladobutamina (aproximadamente 500 mg en 500 mLen adultos, a regular goteo). Entre 10 a 20 mg/kg/minpara sustituir la norepinefrina. La infusión se calculade forma similar a la dobutamina. Se usa en hipo-tensión con TAS entre 70 y 100 mmHg y signos deshock; al mejorar, adicionar dobutamina.

– Epinefrina: 8 a 16 mg en 500 mL de NaCl a 0,9 % aregular microgoteo o goteo según el resultado, esmuy útil, transitoriamente, en la hipoperfusión des-pués de una parada cardiorrespiratoria. La dosispara niños y adultos puede ajustarse a un rangodesde 0,01 hasta 1 mg/kg/min. La dosis de epinefrinase calcula igual a la norepinefrina. Si se utilizan10 mg en 500 mL de NaCl a 0,9 % es 0,1 mg/kg/minen un adulto de 70 kg. La estimulación cardíaca dela epinefrina es hasta 0,15; por encima de esta dosis,es fundamentalmente vasoconstrictora; por tanto,las dosis bajas serían alternativas de la dobutaminay las dosis elevadas (mayor de 0,15 mg) serían al-ternativas de la dopamina y de la norepinefrina.

La infusión de epinefrina en el shock medular es lanecesaria para obtener la TA y el pulso adecuados. Debeiniciarse si no hay respuesta a la reposición concristaloides. Para trasladar al paciente, la TAS debe sermayor de 80 mmHg y menor de 90 mmHg (hasta estemomento no se sabe si hay sangramiento).

Esta primera utilización de aminas es solamente conun control clínico hasta que el paciente llegue a una uni-dad intensiva y pueda evolucionarse con otros pa-rámetros, donde se pueden controlar los objetivos másespecíficos.

La infusión de aminas debe entrar por una vena di-ferente a la vena que se use para reponer líquidos. Esnecesario asegurar bien la vena para uso de aminas,para evitar extravasación. En la primera emergenciahay que iniciar con venas periféricas; por tanto, se debetener cuidado.

Los indicadores clínicos de exceso de aminas son:taquicardia, arritmia e hipertensión.

En la falla de bomba con una tensión arterial sistólicamayor de 100 mmHg, se debe evaluar su mejoría con eluso de una infusión de nitroglicerina: 10 a 15 mg en 500 mL,a regular goteo, y valorando si en la respuesta se observauna mejoría de la perfusión periférica (pulso, calor peri-férico, llenado capilar) sin que se produzca hipotensión.Hay que mantener la presión arterial media que permitaun adecuado llenado coronario y precarga, para mejorarel gasto cardíaco. La presión arterial media por debajode 85 mmHg compromete el llenado coronario en estospacientes.

Es ideal la monitorización y el control con oximetríade pulso cuanto antes.

El control de la temperatura debe ser central (bucalo rectal).

El control de los signos vitales y el seguimiento debeevaluarse cada 30 minutos y de forma constante hasta en-tregar el paciente en una terapia, sobre todo cuando nohay monitorización.

Las investigaciones deben plantearse a la llegada alhospital o en la unidad de terapia hospitalaria: gasometría,ionograma, hemograma, leucograma con diferencial,coagulograma, glicemia, azoados, electrocardiogramas yrayos X de tórax, como exámenes básicos. No se debeatrasar la atención al paciente por realizar las investiga-ciones. En la atención prehospitalaria pueden llevarse acabo las investigaciones solo en paralelo con la atenciónmédica de sostén; pero las pautas terapéuticas deben ba-sarse en la evidencia de los problemas clínicos de diag-nóstico. No se necesita tratar de precisar, de manera obli-gada, el diagnóstico nosológico.

El seguimiento del paciente y su control por pará-metros para lograr los objetivos terapéuticos, cambiatotalmente en las unidades de terapia: presión venosacentral, presión capilar pulmonar, presión pulmonar,tonometría gástrica, cardioimpedancia, ecocardiograma,transporte y consumo de oxígeno, gasto cardíaco, entre otros.Por tanto, los comentarios antes expuestos solo proce-den en la primera atención; pero no son seguros para unaatención continuada.

El shock y la hipotensión son un acelerador clínicopara la administración de líquidos. Al aparecer ingurgitación

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Capítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatoriasCapítulo 3 Urgencias cardiocirculatorias

yugular, crepitantes en las bases y otros signos, se debefrenar la administración de líquidos.

Edema agudo del pulmón.Insuficiencia cardíaca izquierda

En el edema agudo del pulmón, “el paciente se ahogaen sus propias secreciones” con gran ansiedad, hastaprovocar una toma del sensorio por la hipoxia. Estoconsiste en una inundación de los alvéolos pulmonares,debido a una falla del ventrículo izquierdo que eleva laspresiones en las venas pulmonares, lo que hace que losalvéolos trasuden líquido.

Las causas y factores precipitantes pueden ser isque-mia coronaria, infarto cardíaco, arritmias, crisis hipertensiva,anemia, embarazo, embolismo pulmonar, tirotoxicosis,valvulopatías y alteraciones del tratamiento.

Presentación clínica

El comienzo del cuadro clínico suele ser abrupto yfrecuentemente nocturno, que comienza con taquipnea ytos. En ocasiones hay sibilancias (seudoasma cardíaco),lo cual genera errores diagnósticos en la primera urgen-cia. Toda disnea con sibilancia en la tercera edad, debehacer pensar en esta posibilidad.

Al inicio, el edema rodea los bronquiolos y pequeñosvasos, lo que contribuye a la subobstrucción respiratoria(sibilantes), por eso es el seudoasma cardíaco. Cuandose produce la inundación alveolar con la insuficienciacardíaca izquierda manifiesta, existen crepitantes bilate-rales que se incrementarán de base a vértice a medidaque avanza, y el paciente se inquieta cada vez más, seangustia y crece la dificultad respiratoria con la exten-sión del edema. Así, se reduce el número de alvéolosfuncionantes, lo que dificulta el intercambio respiratorioy, en estadios más avanzados, el paciente se muestra muysudoroso, pálido, con cianosis central y periférica. Laexpectoración rosada con expectoración hemoptoica osin ella, puede dominar el cuadro clínico.

El paciente adopta la postura de sentado, se muestradisnéico, pálido, sudoroso y ansioso.

En la auscultación cardíaca hay taquicardia o ta-quiarritmias; es frecuente un soplo cardíaco en el ápexpor prolapso mitral. Puede también auscultarse un tercerruido cardíaco y hasta un cuarto ruido. La tensión arterialpuede estar elevada por la liberación de catecolaminas.Cuando por cifras altas de TA se puede producir un ede-ma agudo del pulmón, es una emergencia hipertensiva.

Los pacientes con cifras tensionales bajas tienen malpronóstico y requieren una terapéutica con aminas.Además, se debe evaluar la necesidad de ventilaciónmecánica (vea el acápite sobre shock).

El electrocardiograma es de gran ayuda para diag-nosticar las posibles causas del evento agudo: infarto delmiocardio, arritmias, etcétera.

En la radiografía de tórax hay un patrón típico con unaspecto nodular confluyente de bordes algodonosos enforma de alas de mariposa y hacia la periferia pulmonarse observan las líneas B de Kerley.

Tratamiento

Debe iniciarse cuanto antes. Se pone al paciente enuna posición 45 º o sentado con los pies colgando en elborde de la camilla, y se le debe administrar oxígeno porcatéter nasal o máscara lavado en alcohol de 6 a 10 L osimplemente seco y canalizar una vena periférica.

– Furosemida: 20 a 40 mg, por vía e.v. (producevenodilatación y reduce el retorno venoso antes deque aumente la diuresis). Continuar con 20 mg cada30 minutos hasta obtener una mejoría significativa.

– Morfina: 2 mg, por vía e.v., que puede repetirse a los5 minutos (alivia la ansiedad y disminuye la precarga).Se debe vigilar la depresión respiratoria que sueleser una complicación. Se toma 1 ámp. de 10 mg y sediluye hasta 10 mL, así es fácil pasar 2 mL = 2 mg.Cuando es un edema agudo del pulmón, priorizarmorfina antes de la furosemida.

– Nitroglicerina sublingual (reduce la precarga ven-tricular): 1 tab. cada 10 minutos si las cifras de tensiónarterial sistólica no tienen una reducción del 20 %del nivel previo. No se debe poner nitroglicerina conla TAS menor de 100 mmHg. Es ideal poner nitrogli-cerina en infusión e.v.

– Es necesario mantener el control venoso bien lentocon 500 mL de dextrosa a 5 % con 37,5 meq depotasio (1 1/

2 ámpula).

– Si hay shock y edema pulmonar se debe actuarsiguiendo el protocolo de shock.

Pueden implementarse torniquetes en 3 miembrosalternos y rotarlos cada 15 minutos; aunque esta medida,en la actualidad, no suele ser necesaria debido a la dispo-nibilidad de agentes farmacológicos eficaces.

La corrección del edema se manifiesta por la mejoríade la taquicardia y de la taquipnea, la disminución de losestertores húmedos y por el color más oxigenado de lapiel del paciente.

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UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

Después de una diuresis, se debe administrar al pa-ciente, en cuanto se pueda, 1 ámp. de potasio por víaoral, con jugo, leche o yogurt, para compensar el potasio.

Si no hay una respuesta adecuada a este tratamientoinicial o si hay hipotensión severa, se requiere apoyoadrenérgico (dobutamina, dopamina, epinefrina, como enel shock) y vasodilatadores por vía endovenosa para

reducir la poscarga (nitroglicerina, nitroprusiato de sodio)y promover la diuresis. Puede que el uso de vasodilatadoressea suficiente, siempre que lo permita la TA. Además,se debe evaluar la necesidad de dar ventilación mecánica(vea el acápite de insuficiencia respiratoria).

De ser posible, debe tratarse la causa principal y losfactores desencadenantes (por ejemplo, las arritmias).

In su f ic ie n c ia ca rd a c a a g u d a

S M an io b ra d e v al sa lv a a n o rm al

TA d ife re n c ia l /TA s is t lic a < 0 ,2 5 m m H g N o

E d e m a p u lm o n a r n o c ar d io g Øn ico (v e a lo s p ro to c o lo s e sp ec f ic o s ) .

H ip e rte n s iv o (v e a lo s p ro to c o lo s d e H TA ).

N o h ip e rte n s iv o

R e sp u e s ta ad e c u a d a

R e sp u e s ta in ad e c u a d a

Va lo ra r : D iu re s is m Æs ag re s iv a . Va so d ila ta d o re s p o r v a e .v.: n itro g lic e r in a . In o t ro p o s p o r v a e .v.: d o b u tam in a o d o p am in a . In tu b a c i n e n d o tr a q u e a l: s i h a y fa lla v en ti la to r ia . T ra s la d o a u n c en tro d e a te n c i n a l p ac ie n teg ra v e , c o n so s tØn v ita l.

S eg u im ie n to . E v a lu a r la e v a c u a c i n d e l p ac ie n te .

H a c e r E C G, p a ra so sp e c h a,

e v a c u a r rÆp id am e n te a l p a c ie n te .

d esc a rta r IM A . S i h a y

E v a lua c i n c l n ica y exa m en f s ico

B a ja r la TA

O 2 a tr av Øs d e u n ca tØt e r n asa l. S en ta r a l p ac ien te e n p o s ic i n F o w ler.

C a n a liz a r v e n a p e rifØr i ca . A d m in is tra r m o rfin a p o r v a e .v.

F u ro se m id a, p o r v a e .v. N it ro g lice r in a su b lin g u a l.

N o ta : s i la in suf ic ie n cia c ard a ca a g ud a p resen ta po c as m an ife stac io n e s de e d em a pu lm o na r c ard io gØn ico , s e d eb e p rior iz a r la a dm in is trac i n d e furo se m ida y de spu Øs, d e m o rf in a .

E dem a agud o d el p ulm n. Insufic ienc ia card aca izqu ierd a

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D o lo r

P are s tes ia A u se nc ia d e p u lso P arÆl is is

R e ta rd o e n e l ll en ad o ca p il a r (su pe rio r a 1 0 s) .

P rese n te e n e l 75 % d e lo s c a so s . In ic io a g u d o , m u y in ten so . A u m en ta co n e l e jerc icio f s ico .

S ig n o ta rd o . Isq ue m ia su p e rio r a 1 0 1 2 h o ra s .

F r ia ld ad . P al id ez .

A n es te s ia su pe rf icia l . P o ste rio rm e n te , afec ta c i n d e la s en sib ilid a d p ro to pÆti ca y tØrm ica .

E v o lu ci n h ac ia m o te ad o c ia n tic o .

S osp ech a r isq uem ia irrev ersible s ise observ a:

- L iv ed o re ti cu la r.- F ria ld a d e x tre m a.- F lic tem a s. - A usen c ia d e lle n a do ca p ila r.

C u ad ro c l n ico(lo ca lizado segœn e l t ipo d e obstru cc i n ).

Isq u em ia ar ter ia l p er ifØr ica

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UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

D o lo r: - F o rm a d e in ic io . - L o c a liza c i n . - S n to m a s a c o m p a æa n te s .

- F a c to res d e r ie sg o v a sc u lar. - F o co e m b lic o c a rd ac o . - T ra u m at ism o s . - H is to r ia d e c la u d ica c i n .

E x a m e n f s ic o

D ia g n stico d e sosp echa

P rec i sar d iag n st ic o

A n a m n e s is

A b d o m e n : M asa ab d o m in a l p u lsÆti l c o n so p lo o s in Øl.

C a rd io v a sc u la r : - R itm o . - S o p lo s . - S ig n o s d e in su fic ie n c ia c a rd a ca

c o n g e s tiv a .

Va sc u la r : P u lso s p ro x im a le s y d is ta le s . C a ra cte r s tic a s y c o m p a ra r a m b as e x t rem id a d e s . S o p lo s fe m o ra le s . L len a d o ca p ila r.

C o n d u c ta in m e d ia ta

E v a c u a r in m e d ia ta m e n te c o n m e d id a s d e a p o y o v ita l av a n za d o a l c e n tro h o sp ita lar io d o n d e se c o o rd in la p re se n c ia d e l c i ru ja n o v asc u la r.

E x tre m id a d es : - C o lo ra c i n . - Te m p e ra tu ra . - P re se n c ia d e c a m b io s t p ic o s . - E d e m a s .

- L ib e rar la v a a Øre a .- A d m in ist ra r o x g e n o .- A cc e so v e n o so p eri fØr ic o .- A d m in ist ra r : S o lu c i n sa lin a f is io l g ic a : 1 0 0 0 m L . R e g u la r g o teo se g œn e l p ac ien te . H e p arin a : 1 0 0 m g = 2 m L .- A b rig a r m ie m b ro i sq u Øm ic o .- L o c a liza r d e in m e d ia to a l c i ru ja n o v a scu la r.

` rb o l d e d ec is io n e s p a r a e l d ia g n stic o y tra ta m ien to d e la isq u em ia a rter ia l a g u d a

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N iæo s p o rta do res d e:- Te tra lo g a d e F al lo t.- A tre s ia p u lm o n a r.- E s te n o s is p u lm o n a r s e v era .

- A tre s ia tr ic u sp id e a .- T ra n sp o s ic i n c o m p le ta d e g ra n d e s

v aso s .

N o ta : t ie n en e n c o m œn la d ism inu c i n d el f lu jo sa ng u n e o p ulm o n ar y c or to c ircu ito d e la s c av id a d es d e re ch a s a iz q uierd as .

F a cto res d esen ca d en an tes:- L la n to . - A lim e n ta ci n . - C o n s tip a c i n . - S e p s i s .

- F ie b re . - A n e m ia . - M e d ic am e n to s in o tr p ico s p o s itiv o s .- D esh id ra ta c i n .

- C ia n os is m arca d a e n au m e n to .- H ip e rp n ea m arca d a.- Ta q u ic ard ia .- A ltera cion e s de l e stad o d e v ig il ia .

e l cu a d ro c l n ic o pu e d e ev o lu c io n ar h a cia el c om a y la m u e rte o se r a u to lim ita d o y re m e d ia rse e n m e no s d e 3 0 m in u to s .

C u a d ro cl n ico :

N o ta :

- C o nv u ls io n e s to n ic oc l n ic a s ge n eral iz a da s .- A u sc u lta c i n , s e gu n d o ru ido e n foc o p u lm o n a r œn ic o e in ten so .- S op lo sist lic o lev e e n b ase .

` rb o l d e d ec is io n e s p a r a e l d ia g n stico d e la cr is is h ip x ica

C ris is h ip x ica

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UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

` rb o l d e d ec is io n es p a ra la co n d u cta q u e se d e b e seg u ir a n te la cr is is h ip x ica

C u a d ro c l n ico su g est iv o

N o S

Id e n tif ic ar lo s fa c to re s d ese n c a d e n a n te s y tra ta r lo s .

¿ A n te ce d en te s d e c ard io p a t a co n g Øn ita ?

E v alu a c i n sa tis fa c to ria .

5 m in

Va lo ra c i n p o r p e d ia tr a . N ec e s id a d d e tra s la d o e in g reso .

S

N o

T ra slad o in m e d ia to a u n a u n id a d d e c u id ad o s in ten s iv o s p ed iÆtr ic o s , c o n m e d id as d e a p o y o v i ta l a v a n z ad o .

B u sc a r o t ras c a u sa s y t ra ta r a l p ac ie n te , s eg œn e l p ro b lem a d e te ctad o .

M e d id a s in m e d ia ta s : - P o s ic i n g en u p ec to ra l . - L ib e rac i n d e la v a a Ørea . - O x ig e n a c i n p o r m Æsc a ra o c a tØte r n a sal. A d m in is tra c i n d e o x g en o a 1 0 0 % , c o n u n f lu jo

d e 4 a 6 L /m in . - E v a lu a r la n ec e sid a d d e v e n tila c i n m e c Æn ic a . - C a n a liz a r v a v e n o sa p e rifØr i ca . - A d m in is tra r b ica rb o n ato d e so d io a 8 % : 4 m L . - In te rco n su lta co n p e d ia tr a .

M o rfin a : 0 ,1 m g /k g /d o si s, p o r v a i.m ., e .v. o s .c . o p e tid in a : 1 m g /k g /d o s is , p o r v a i.m . o e .v.

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Capítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricasCapítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricasCapítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricasCapítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricasCapítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricas

Urgencias neuropsiquiátricas

Injuria encefálica aguda

La injuria encefálica es el síndrome clínico de pre-sentación aguda, caracterizado por edema cerebral yla depresión funcional por una lesión encefálica quepuede ser reversible o no. Las causas más frecuentesson: trauma, ictus cerebrovascular, hipoxia por parocardíaco, sepsis, ingestión de tóxico, descarga eléctrica,status convulsivo, tumor del crecimiento rápido, entreotras.

En el examen clínico del paciente se observan lossignos correspondientes al edema cerebral y también a la

causa que provocó la injuria. De inicio, se debe tratar lasituación vital y, seguidamente, el edema cerebral; porúltimo, la causa. En la urgencia médica se debe tratar elproblema vital (ABC) y el edema cerebral con riesgo(vea más adelante el acápite sobre ARIP), después sedebe trasladar al paciente.

Los problemas más frecuentes en una injuria ence-fálica aguda son respiratorios, secundarios al edemacerebral y al síndrome de sufrimiento del tallo cerebralpor el cono de presión que se produce por el edemacerebral. Este edema cerebral se caracteriza por aniso-coria, focalización motora del lado contrario a la lesión yparálisis del tercer par craneal. La existencia de los 3 fac-tores, es un signo previo al enclavamiento y al paro respi-ratorio (para la conducta que se debe seguir, vea el acápitesobre edema cerebral y el de inconciencia).

Métodos prácticos para la evaluación somera de la función neurológica

A lerta.

Respuesta al estímulo verbal: normal, pobre y sin respuesta, y al estímulo doloroso: normal (se defiende bien),defensa pobre, anormal (decorticación o descerebración) y sin respuesta.

Inconciencia.

Pupilas: respuesta a la luz, anisocoria, tamaño pupilar.

El paciente necesita ventilación si en la evaluación ARIP se observa inconciencia, decorticación, descerebración y anisocoria.Ante esta situación y la inconciencia sin respuesta al estímulo doloroso, se debe comenzar el tratamiento con manitol ytrasladar al paciente rápidamente al segundo nivel de atención médica.

Evaluación somera ARIP

Capítulo Capítulo 44

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UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

La escala de coma de Glasgow es uno de los métodosmás precisos. Con este se obtienen 3 valoraciones: la aper-tura ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora.

Nota: un paciente cuya escala de coma deGlasgow sea de 8 puntos o menos, necesita ventila-ción mecánica (hiperventilación durante 8 a 10 minutos,

luego normoventilación). La hiperventilación con bolsase garantiza ventilando 1 vez cada 3 segundos (es decir,20 ventilaciones por minuto). Si la escala de coma deGlasgow es de 10 puntos o menos, el paciente requie-re tratamiento antiedema cerebral con manitol o furose-mida si la tensión arterial (TA) lo permite, según comomuestra la tabla siguiente:

Ape

rtur

a

ocu

lar

Esc

ala

de c

oma

de G

lasg

ow

Res

pues

ta

verb

al

Res

pues

ta

mot

ora

Espontánea 4

A la voz 3

Al dolor 2

Ninguna 1

Menor de 2 años 2 - 5 años Mayores de 5 años y adultos

Ríe, llora Palabras apropiadas Orientada 5

Llanto Palabras inapropiadas Confusa 4

Llanto inapropiado Llanto, gritos Palabras inapropiadas 3

Gruñidos Gruñidos Incomprensibles 2

No responde No responde Ninguna 1

Obedece órdenes 6

Movimientos apropiados 5

Retirada 4

Flexión 3

Extensión 2

Ninguna 1

Nota: el examen neurológico completo es después de la escala de coma de Glasgow y luego de iniciado el tratamiento vital y antiedema cerebralsegún ARIP.

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Evaluación

Código Parámetros Bien Regular Mal

A Alerta Sí Disminuida No

R Respuesta ante el estímulo verbal y Sí Disminuida No responde

ante el estímulo doloroso Sí Retirada o defensa Sin respuesta

Descerebración

Decorticación

Focalización motora

I Inconciencia No Más o menos Sí

P Pupilas Sí Sí Anisocoria

Evaluación del ARIP en inconciencia

T ra tar ed em a c ere b ra l y e v i tar h ip o ten s i n .(Ve a e l ac Æp ite so bre e d e m a ce re b ra l y ac tu ac i nseg œn A R IP.)A ctu a r s i h ay h ip o g l ice m ia .T ra tar h ip o ten s i n o h ip e rten s i n .E v ac u a r c o n a p o y o v ita l a v a n z a d o (AVA ).M a n ten er la n o rm o te n s i n o d esc e n d er l a TA e n tre 1 0 a 2 0 % e n la em e rg en cia h ip erten s iv a .U sar N a C l a 0 ,9 % p a ra m a n ten er p e rm ea b le l av en a y p asa r 1 0 0 m L , s i h a y h ip o te n s i n .

E n la in co n c ie n c ia s in tra u m a y s in ic tu s , s e d e b e p en sa r e n la p o s ib i lid a d d e h ip o g l ice m ia .

S i e x is te a lg u n a ev a lu a ci n d e m a l p ro n s tic o

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UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

Conducta según ARIP

Observe a continuación 2 conductas claves: usodel manitol (0,25 a 1 g/kg/dosis) antes de intubar porcriterios de edema cerebral y precisar si el paciente

requiere ventilación con hiperventilación. El resto, sonlas medidas que han de tomarse cuando se está frentea un paciente inconsciente, en el que es importantecuidar la vía aérea y evitar la broncoaspiración (levineo posición de seguridad).

In c o n c ie n c ia co n o s in e ll afo c a liz ac i n +

A n iso co ria y d e sce re b ra ci n o d ec o rti ca c i n (m o v im ien to s p a to l g ico s d e lo s m ie m b ro s a l e s t m u lo d o lo ro so : e x te n s i n o f l ex i n ) .

In c o n c ie n c ia +

s in resp u e s ta - s in fo c a liz ac i n - s in an iso c o ria - s in m o v im ien to s p ato l g ic o s d e lo s m ie m b ro s .

In c o n c ie n c ia y /o d eg ra d a ci n d e lac o n cie n cia c o n re spu es ta a d e c u a d a o re g u lar so s te n id a ev a lu a d a p o r A R IP.

S i n o e s m e ta b lic o: M a n i to l: 0 ,5 g /k g . H ip e rv en tila c i n . E v ac u a r c o n AVA . M e d id a s p e rm an en te s .

M a n i to l: 1 g /k g . H ip e rv en tila c i n . E v ac u a r c o n a p o y o v ita l a v a n z ad o (AVA ).

M e d id a s p e rm an en te s .

N o ta : s i h a y e d em a p u lm o n a r (c re p ita n te s ), u sa r 1 m g /k g d e fu ro se m id a (n o m an ito l) .

+

M edid as p erm a nentes: A d m in is tra r o x g en o .

P o sic i n d e 3 0 .0

O b se rv a ci n es tri c ta d e la TA , p u lm n y co n c ie n c ia .

Ve n a c o n N a C l a 0 ,9 % . M a n te n er n o rm o ten s i n . P o sic i n la tera l d e seg u rid a d o le v in e . E v a c u a r c o n a p o yo v i ta l av a n z ad o . S o n d a n a so g Æs tr ic a o p o sic i n la tera l d e

s eg u rid a d . S o n d a v e sica l.

(Ve a e l resu m e n sob re la tera p ia se c u e n c ia l e n l a d e g ra d a c i n de l a c o n c ie n c ia . )

107

Capítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricasCapítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricasCapítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricasCapítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricasCapítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricas

M e d id a s p e rm an en te s e n in c o n cie n cia : - M an ito l: 0 ,5 g /k g . (Ve a: e d e m a c e reb ra l. ) - R e e v a lu a r e sca la d e c o m a d e G lasg o w y a ctu a r. - P ro te g e r la v a a Øre a co n cÆn u la . - E v a lu a r v en tila c i n seg œn la c l n ic a v e n til a to r ia . - E v a cu ar co n AVA . - Vig ila r v e n til ac i n .

N o

S N o

A n iso co ria c o n d Øf ic it m o to r o s in e ste y d ec o rtic ac i n o s in es ta ,d e sc ere b ra c i n a n te e l e s t m u lo d o lo ro so .

M e d id a s p e rm an en te s e n in co n c ie n c ia :

- M an ito l: 1 g /k g . - H ip erv e n til ar. (Ve a: e d e m a c e reb ra l. )

E v ac u a r c o n AVA .

D ec o rtic ac i n o

d e sc ere b ra c i n

R e sp u e s ta a n te e l e st m u lo d o lo ro so

D Øf i c it m o to r A n iso co ria e in co n c ie n c ia

S S

N o

E v alu a ci n

N o

¿ E m p e o ra ?

M e d id a s p e rm an en te s (v e a : c o n d u cta A R IP ): - E v a cu ar co n a p o y o v ita l in te rm e d io o AVA . - R e e v a lu a r G lasg o w e n la m arc h a .

e sc a la d e c o m a d e

- Vig ila r l a v e n til ac i n .

N o ta :

R e sp u e s ta s s ig n if ic a t iv a s a n te e l e s t m u lo :- D e c o r tic a c i n : f le x i n d e m ie m b ro s su p e rio res .

- D esc e reb ra c i n : c o n tra c tu ra e n e x te n s i n d e lo s4 m iem b ro s.

O b se rv e la c la v e d el tra tam ie n to (re cu ad ro s m a rca d o s c o n d o b le l n e a ) .

¿ H a y re sp u e s ta a n te e le st m u lo d o lo ro so ?

N o

G la sg o w d e 9 y 1 0 p u n to s

S

S

N o

N o S

S

S

E sca la de com a de G lasgow e inconciencia

G la sg o w d e 8 p u n to s o m en o s

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UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

N ec e s ita tra tam ie nto e m e rg e n te .

In m e d ia ta m en te , re sca ta r la s fu n cio n es v ita le s

(A B C D in clu y e n do o x ig en ac i n ) .

A n te u n a p erso n a ap a re n te m en te in c o n sc ien te , p r im ero se d e b e n e v a lu a r l as fu n c io ne s v it a le s y d e fin ir s i e s :

H ip o g l ice m ia (d e xt ro sa h ip e rt n ic a) .E d em a c ere b ra l.C ris is c o n v u ls iv a .E n ferm e d a d c e reb ro v a sc u lar.T ra u m a cra n e o en ce fÆlic o .

E m erg e n cia h ip e rte n s iv a .M e n in g o e n c e fa li tis .

S h o c k .

D eg ra d a ci n d e c on c ien cia . Va lo ra c i n rÆp id a , A R IP o G la sg o w.

In d ic ar g li ce m ia , s i e s p o s ib le .

H Æb itos: - A lc o h o lism o . - D ro g a s , e tc .

A ntecedentes pa tol g ico s persona le s:

- D ia b e te s . - H TA , e tc .

H istor ia cl n ica de la en ferm ed ad ac tua l: P e rf il d e l c u a d ro c l n ico , d e te r io ro p re v io d e la s fu n c io n es n e u ro l g ic a s . E x p lo ra ci n g e n era l

¿ H a y tie m p o ? Va lo ra c i n re g u la da .

E v ac u a c i n c o n m ed id as d e so s tØn v ita l a v a n z a d o ( lla m a r a l s e rv ic io d e e m e rg e n c ia) .

Ve a e l Ærb o l d e d ec is io n e s e n c a so d e in c o n c ien c ia , e d e m a c ere b ra l y o tro s p ro to c o lo s .

C o m u n ic a r p o r te lØfo n o o ra d io e l re su ltad o d e l a g lic e m ia , si la h izo (n o e sp e rar la) .

M e d id a s d e so stØn v ita l in in te rru m p id a s . T ra tam ie n to e sp e c fic o : se g œn lo s p ro to c o lo s .

(O b se rv a r, e v a lu ar y tra ta r a l p ac ie n te q u e m ejo ra , co n d e x t ro sa h ip e rt n ic a .)

` rbo l d e dec isiones en trastornos de la condu cta y la conciencia

P re c isar v a lo ra c i n re g u lad a ,

¡s i e s p o s ib le! E v alu ac i n c l n ica de la s ca usa s

N o ta : v e a la te ra p Øu tica q u e se d e b e se g u ir e n c aso d e a g ita c i n p s ic o m o tr iz .

A rritm ia s.H ip e rte n s i n en d o cra n ea n a .S o b re d o s is d e o p iÆc e o s .

- H is te r ia .- S im u la c i n .- P a ra d a ca rd a c a .

- S n c o p e .- S e u d o c o m a .- D eg ra d ac i n d e la c o n cien c ia .

109

Capítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricasCapítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricasCapítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricasCapítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricasCapítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricas

¡P a ra e l ho sp ita l, s i ha y a tra so al ev acua r!

¿ P re se n ta fo c al iza c i n n eu ro l g ica ?

N o S

E v alu ar : C o m a h ip o g licØm ico (a d m in is trar d e x tro sa h ip ert n ica

5 0 m g , p o r v a e .v.) .C o m a a lc o h lic o ( ti am in a) .C o m a o p iÆc eo (

a d m in ist rar a d m in ist rar n a lo x o n a: 0 ,4 -0 ,8 m g e n b o lo e .v.)

C o m a b arb itœr ico (fo rza r d iu re s is ) .C o m a p o r b en z o d iaz e p in a (ad m in is tra r a n e x ate ) .M e d id a s g e n era le s an tit x ica s .(E v ac u a r b ajo so s tØn v ita l c o n te rap Øu tic a in ic ia l. )

B u sc a r la p re se n c ia d e s ig n o s m e n n g eo s .

F o n d o d e o jo

P re p a ra r la e v a c u a ci n h a c ia u n h o sp ita l co n TA C , s i e s p o s ib le . (Ve a: e d e m a c e reb ra l. )

` rbo l d e dec isiones en pacien tes con inconciencia d iagnosticada

P a c ien te in co n sc ie n te : n o re sp o n d e.

¿ R esp ira? Ve a e l p ro to c o lo p a ra la R C P C

N o S

E v alu a r la n e c es id a d d e u sa r m an ito l s eg œn A R IP. M e d id a s p e rm an en te s e n in c o n cie n cia .

S

Vea e l p roto co lo de edem a cerebral .

N o S P a p i led e m a

M e d id a s g e n era le s :

S o n d a n a so g Æs tr i ca y asp ira r o p o sic i n la tera l d eseg u rid a d .S o n d a v e s ic a l. M e d i r d iu re si s.M o n i to r iz a ci n c l n ic a c o n tin u a d e l r itm o c ard a co(p u ls io m e tr a , s i s e d isp o ne d e l e q u ip o ) y la resp ira c i n .

E l fo n d o d e o jo n o e stÆ d i sp o n ib le .

No

E v acua r ha cia u n h osp ita l con serv ic io d e terap ia pa ra la cond ucta y el tra tam iento de fin itivo .

P rim era s acc ion es independ ien tes de la ca usa : A d m is i n e n u n Ærea d e em e rg en cia . A ctiv a r e l S M E .

P e rm ea b i liz ar l a v a a Øre a . In tu b ar, s i e s n e ce sa r io .A d m in is trar o x g e n o p ara m a n te n e r la s a tu rac i n m a y o r d e 9 5 % .Va lo ra r l a n e ce s id a d d e v en tila c i n m e cÆn ica .C o lo c ar a l p a c ien te e n u n a p o s ic i n d e 3 0 .C a n a liz ar v e n a p eri fØr ic a co n N aC l a 0 ,9 % .A d m in is trar d e x t ro sa h ip e rt n ic a y e v a lu ar.A n a m n e s is y ex am e n f s ico .

0

110

UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

` rb o l d e d ec isio n es e n p a c ien te s c o n in co n cien c ia , in d e p e n d ien tem en te d e la ca u sa

H e m o d in a m ia n o e s ta b le (h ipo tens i n , sudaci n , b rad icard ia , e tc .).

H e m o d in a m ia e sta b le .

S i ex is te edem a cerebral de r iesgo por A R IP : M an ito l 20 % : 0 ,25 - 1 g /kg , po r v a e .v. en 30 m in ,

segœn A R IP.Ven tilar

(h iperven tilar po r 15 m inu tos)

¿ Inconscien te con an isocoria o inconscien te con decorticaci n o descerebraci n con focaliza ci no s in focaliza ci n?

E vacuar a l pacie n te hacia una un idad hosp ita laria con m e d idas de sostØn v ita l avanzado para con tinuar e l tra tam ien to y defin ir e l d iagn stico .

¡Si existe traum a, llevar lo hacia un centro especia lizado en traum a!

Ve a protocolo de h ipotensi n

O tras m edidas generales: R eposo e n posic i n F ow ler a 30”, si no hay h ipo tensi n .

S

N o

N ota : E n e l c o m a , e s e se n cia l l a re sp u e sta a l a d e x tro sa

h ip e rt n ic a . O b se rv e l a d ife ren c ia d e c o n d u cta e n t re e l p a cien te co n

TA es ta b le y e l q u e ti en e TA in es ta b le . O b se rv e c u Æn d o e s im p resc in d ib le v e n til ar a l p a cien te .

C o n h ip e rv e n ti lac i n se d ism in u y e e l e d e m a c e reb ra l en 8 m in u to s .

E v itar h ipo ten si n , trata r h ipertensi n y m a ntener no rm otensi n .

T ra tar p ro b le m as a so c ia d o s seg œn lo s p ro to co lo s : em e rg en cia h ip erte n s iv a , c o n v u ls io n e s, v m ito s ,e d e m a p u lm o n a r, in su fic ie n c ia ca rd ac a , IM A , e tc .) .

A te n c i n e n u n Ære a d e e m erg e n c ia . S o s tØn v ita l A B C . M a n ten er la n o rm o te n s i n .A seg u ra r la v a aØre a (m a n io b ras , cÆn u la s, in tu b ac i n ) .A d m in is trar o x g e n o a 1 0 0 % siem p re , au n q u e e l p ac ie n te re sp ire b ie n .M a n ten er a l p a c ien te e n p o s ic i n d e 3 0 .Va lo ra r l a n e ce s id a d d e v en tila c i n m ec Æn ic a (p o r in su fic ie n c ia resp ira to r ia o p o r A R IP ).Va lo ra r s i ex is te ed e m a c ere b ra l, p o r A R IP o p o r l a e sc ala d e co m a d e G lasg o w .C a n a liz ar v e n a p erifØr ic a co n so lu ci n sa lin a f is io l g ic a .A d m in is trar d e x tro sa h ip e rt n ica e n e l co m a y e v a lu ar (v e a: in c o n c ie n c ia) .R e aliza r u n a c o rre cta h is to r ia c l n ic a (a n a m n es is y e x a m en f s ic o ) .S i h a y trau m a, co n t ro la r la c o lu m n a c erv ic al y l lev a r a ca b o la re su c ita c i n c o rre sp o n d ien te (v e a e l a cÆp i te so b re t rau m a ).T ra tar la h ip o ten s i n (c o n N aC l a 0 ,9 % ) y la h ip erten s i n (v e a lo s p ro to c o lo s ) .

0

F u ro se m id a : 1 m g /k g p o r v a e .v. (a lte rn a tiv a so lo s i h a y e d e m a p u lm o n a r c o n cre p ita n te s ) .

Ver m ed idas pe rm anen tes en la conduc ta por A R IP.P asar sonda vesical y m ed ir d iu resis.P asar sonda para la evacuaci n gÆstrica .le vine

E s ta b il iza r y e v a c u a r a l p a c ie n te .E valuar o tros posib les d iagn sticos asociados.

111

Capítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricasCapítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricasCapítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricasCapítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricasCapítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricas

Resumen de la degradaciónde la conciencia y el comaen la urgencia médica

Terapia secuencial por la clínica

1. Reanimación: evaluación ABC y conducta.a) Siempre se debe administrar oxígeno.b) Posición de 30 0.c) Asegurar primero la vía aérea y la ventilación

por criterios clínicos según ARIP o Glasgow.Abrir la vía aérea, primero por maniobras y con-tinuarla en ausencia de recursos.

d) Siempre canalizar vena con NaCl a 0,9 % al eva-luar la circulación (C) y reanimar con este.

2. Evaluación clínica de edema cerebral por ARIP.a) Tratar edema cerebral según ARIP.

- Manitol: 0,25 a 1 g/kg (solo usarlo por criteriosdefinidos).

- Hiperventilación por 15 minutos (los excesosson perjudiciales), seguir con normoventilacióno una hiperventilación ligera (PCO

2: 32 a 35),

cuando la pueda medir.3. Garantizar normotensión y normovolemia.a) Mantener infusión con NaCl a 0,9 %, calculada

para 120 mL/m2/24 h.b) Tratar hipotensión con NaCl a 0,9 % en bolo de

100 mL sin excederse (la hipotensión es perjudi-cial y el exceso de líquidos también).

c) Tratar hipertensión por protocolos (se debe te-ner cuidado de no pasar a la hipotensión, puedeser perjudicial). (Véase la conducta frente a unaemergencia hipertensiva con la sospecha deenfermedad cerebrovascular.)

d) Cuidarse de que ocurra una hipotensión por eluso de diuréticos, indicados según los criteriosclínicos de edema cerebral o pulmonar: si es así,tratarla de inmediato.

4. Edema pulmonar (clínica con crepitantes):a) Furosemida: 0,5 a 1 mg/kg (vigilar hipotensión).b) Ventilar: si no hay respuesta o si hay shock o por

criterios ARIP o Glasgow de 8 puntos o menos.5. Profilaxis en la terapéutica:

a) Administrar oxígeno siempre.b) Cánula para evitar bloqueo de la vía aérea por la

lengua (o con maniobras manuales).c) Evitar broncoaspiración: levine con vaciamiento

gástrico o posición lateral de seguridad (tiene im-plícito la vía aérea abierta).

d) Siempre mantener vena con NaCl a 0,9 % (lassoluciones glucosadas empeoran el edemacerebral).

e) Estabilizar al paciente para evacuarlo.6. Evacuar bajo cuidados, a un hospital con tomografía

axial computarizada (TAC) y, en su defecto, al hos-pital de referencia, por el tipo de emergencia médicade que se trata.

Criterios de sospecha de enfermedadcerebrovascular

Escala de valoración prehospitalaria (propuesta deCincinnatti):

1. Expresión facial: ordenarle al paciente que muestresus dientes o que sonría.a) Respuesta normal: ambos lados de la cara se

mueven simétricamente.b) Respuesta anormal: un lado de la cara no se mueve

tan bien como el otro lado (asimetría).2. Brazos: ordenarle al paciente que cierre los ojos y

mantenga ambos brazos extendidos al frente, du-rante 10 segundos.a) Respuesta normal:

– Ambos brazos se mueven igual.– Ambos brazos no se mueven en lo absoluto.

b) Respuesta anormal:– Un brazo no se mueve.– Un brazo cae hacia abajo comparado con el

otro.3. Lenguaje: ordenarle al paciente que diga: “Loro viejo

no aprende a hablar.”a) Respuesta normal: el paciente pronuncia correc-

tamente la frase, sin omisión.b) Respuesta anormal: el paciente omite palabras o

usa palabras incorrectas o simplemente no pue-de hablar.

Interpretación: si uno de los tres signos es anormal,la probabilidad de ictus es de 72 %.

Decisión: todo paciente con un signo anormal debeser tratado y remitido al hospital de referencia comosospechoso de enfermedad cerebrovascular (ECV).

112

UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

¡C U ID A D O !H a cer tro m b lisis p o r la c l n ica, s in h a b er h ech o TA C , e s p eo r e s ta d stica m en te , q u e si se rea liza u n a co n d u cta cl n ica a d ecu a d a .

E v ac u a r c o n AVA a u n h o sp ita l c o n TA C , p refe ren te m e n te .

R e ev alu a r A B C in ic ia l y to m a r co n d u c ta (re g la d e o ro ) . S e g u ir e l A B C av an z ad o e n m a rc h a h ac ia e l h o sp ita l. T ra tar e l ed em a c ere b ra l d e r ie sg o (v e a: A R IP ). (Ve a e l Ærb o l d e d ec is io n e s d e in co n c ie n c ia y d e e d e m a c ere b ra l) .

H o sp ita l c o n TA C n o

d i sp o n ib l e

H o sp ita l c o n TA C d isp o n ib le

N o

d e m a c e reb ra l d e rie sg o .T ra tar e l e M a n ten er so s tØn v ita l y n o rm o te n s i n . H id ra ta c i n c o n N aC l a 0 ,9 % . N u tr ic i n en te ra l d e l p ac ie n te (e n u n a U n id a d d e C u id a d o s In te rm e d io s ) .

M e d id a s p e rm an en te s y s e c u e n c ia les .

T ro m b lis i s en < 3 h

P un ci n lu m ba r

N eg a tiv o P o s itiv a

E n el ho sp ita l

E n m a rch a h a cia e l h o sp ita l o e n e l p ro p io h o sp ita l:

H C co m p leta . G lasg ow. E xa m en neuro l gico. Score .

E C G TA C E E G R X

E n el ho sp ita l

S S o sp e ch a d e h e m o rra g ia

S o sp e ch a d e ic tu s

isq u Øm ic o

S e c o n clu y e c o m o E C V isq u Øm ica

U n fa c tor d e baja le tal ida d .

S i aœn se so sp e ch a d e u n a h e m o rra g ia , re a li za r u n a p u n c i n lu m b ar.

P o s itiv a

E v alu a r n e c es id ad n eu ro q u i rœrg ic a . N o ad m in is tra r a n tic o ag u la n tes .

S ig n o s d e h e m o rra g ia

N eg a tiv a

N o h a ce r tro m b l is is

A cc io nes de sostØn v ita l en caso de em ergenc ia: P rim ero:

E v a lu ar y re su c ita r A B C in ic ia l. P o s ic i n d e 3 0 . O x g en o : 4 -6 L /m in . M a n ten er s a tu rac i n m a y o r d e

9 5 % . C an a liza r v en a p e rifØr ic a c o n N a C l a 0 ,9 % . E v a lu ac i n A R IP y c o n d u c ta (v e a: a cÆp ite d e A R IP ). M o n ito r iz ac i n c l n ic a y d e r itm o c a rd a co y

o x im etr a d e p u lso , s i h a y. R ea liz a r u n a m in ih is to r ia c l n ic a .

0 U na regla de o ro e s: a dm in istrar s iem pre O y N a C l.2

E v a lu ar A B C , A R IP y c o n d u cta . P o s ic i n d e 3 0 . T ra ta r e l ed e m a c ere b ra l d e r ie sg o (v e a A R IP ). M a n te n e r n o rm o ten s i n (c u id ad o s c o n d iu rØtic o s) . T ra ta r la h ip o ten s i n y la h ip e rten s i n . C u id a r e l p u lm n y p ro teg erlo .

0

N ota : e n la u rg en c ia p r im a ria h a y q u e in te rp re ta r la rÆp id a y c o rre c ta a c tu a ci n p a ra p o d e r re a li za r tro m b li si s en m en o s d e 3 h o ras c o n te rap Øu tic a e f ica z y se g u ra . S in TA C , es ta te ra p Øu tica e s u n r ie sg o , p o rq u e lo q u e p a re ce isq u Øm ic o p u ed e ser h e m o rrÆg ic o p e q u eæo y v ic ev ersa .

` rbo l d e dec ision es an te la sospecha de en ferm ed ad cerebrovascu lar desde la a tenci nprim aria de sa lud hasta e l hosp ita l

E v i tar u n a b ro n c o a sp ira c i n (co lo ca r a l p ac ie n te e np o s ic i n la tera l o p o n er ) .le v in e

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Capítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricasCapítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricasCapítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricasCapítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricasCapítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricas

Conducta que se debe seguir ante una emergencia hipertensiva con la sospechade enfermedad cerebrovascular

En el ámbito prehospitalario, al paciente sospechoso de enfermedad cerebrovascular (ECV) con cifras detensión elevadas, se le debe comenzar el tratamiento de la emergencia hipertensiva y evacuar con sostén vital,para realizar una tomografía axial computarizada (TAC) de cráneo simple durante las primeras 3 horas.

P ro to co lo d e em e rg en c ia h ip e rte n s iv a de la E C V.

TA C n e g a tiv a

B uscar :H em o rrag ia in tra cra n e a l (H IC )

o H em o rrag ia sub ara c n o id e a

(H S A )

TA C p o si tiv a

E C V h em orrÆg icaA lta so sp ec h a d e h e m o rra g ia su b ara c n o id e a .N o

SE C V isq uØm ica

P u n c i n lu m ba r

N eg a tiv a

E v alu a r p a ra tro m b li si s s eg œn TA y ti em p o d e e v o lu c i n .

Isq u Øm ic o q u e n o lle v a t ro m b lis is .

P ro to co lo d e tro m b li si s. A n tes d e 3 h o ras e n e l ho sp ita l s eg œn

c r ite r io s d e inc lu s i n y ex c lu s i n .

P ro tocolo d e em ergenc ia h ipertensiv a d e la E C V

R e su m en te rap Øu tic o e n la in ju r ia e n ce fÆlic

H o sp ita l¡A n te s d e 3 h ora s !

TA C n o d i sp o n ib le

P ro to co lo d e em e rg en c ia h ip e rte n s iv a de la E C V.

TA C n e g a tiv a

B uscar :H em o rrag ia in tra cra n e a l (H IC )

o h e m o rra g ia su b a ra cn o id e a

(H S A )

TA C p o si tiv a

E C V h em orrÆg icaA lta so sp ec h a d e h e m o rra g ia su b ara c n o id e a .N o

SE C V isq uØm ica

P u n c i n lu m ba r

N eg a tiv a

E v alu a r p a ra tro m b li si s s eg œn TA y ti em p o d e e v o lu c i n .

Isq u Øm ic o q u e n o lle v a t ro m b lis is .

P ro to co lo d e tro m b li si s. A n tes d e 3 h o ras e n e l ho sp ita l s eg œn

c r ite r io s d e inc lu s i n y ex c lu s i n .

P ro tocolo d e em ergenc ia h ipertensiv a d e la E C V.

H o sp ita l¡A n te s d e 3 h ora s !

TA C n o d i sp o n ib le

R e su m en te rap Øu tic o e n la in ju r ia e n ce fÆl ica .

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UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

¿Cuándo el paciente cumple los criteriospara el tratamiento fibrinolítico?

Se deben precisar los criterios de inclusión para eltratamiento fibrinolítico. Es imprescindible llevar a cabouna conducta médica adecuada y la actuación debe seren tiempo, para poder hacerla en el hospital después derealizar la TAC.

Previo al comienzo del tratamiento, es necesario ve-rificar las cifras de TA desde el periodo prehospitalario.

– Si la tensión arterial sistólica (TAS) es mayor de185 mmHg y la tensión arterial diastólica (TAD) es

mayor de 110 mmHg, ambas deben ser tratadas connitroglicerina (NTG), sublingual: 1 tableta cada 5minutos, hasta 3 tabletas, y después, si se reducenlas cifras de tensión arterial (TA), es necesario rea-lizar una trombólisis; de lo contrario, el paciente nodebe recibir tratamiento fibrinolítico.

Durante y después del tratamiento, se debe moni-torizar la TA cada 15 minutos durante 2 horas, luego,cada 30 minutos durante 6 horas, y continuar cada 1 horadurante 16 horas.

Después de la fibrinólisis, se debe seguir el controlde la TA y actuar:

Nota: son imprescindibles las medidas prehospitalarias para continuar estas acciones en el hospital y reducir la letalidad del paciente isquémico,con una mejor calidad de vida. Después se podrán hacer estudios endoarteriales y de riesgo.

Cómo manejar cifras de tensión arterial elevadas en pacientes con sospechade enfermedad cerebrovascular

TA S e n tre 1 8 0 y 2 3 0 m m H g TA D e n tre 1 0 5 y 1 2 0 m m H g

TA S > 2 3 0 m m H g y

TA D > 1 2 0 m m H g

E l tra tam ie n to a n tih ip erte n siv o e m e rg en te , e s c o n sid e rad o c o n trap ro d u c e n te .

S i n o m e jo ra , co n s id e rar

N itro p ru sia to d e so d io e .v. 0 ,5 a 1 0 g /k g /m in .µ

TA S < 1 8 0 m m H g y TA D 1 0 5 m m H g <_

- A n tic Ælc ic o s : v a so d ila tad o re s (c o n sid e rar en d efe cto d el la b e ta lo l ) .

- N ife d ip in a: 1 0 m g s .l . q u e p u e d e re p e tirs e a lo s 2 0 m in . a so c iad o a n itro g lice r in a e .v. (1 0 a 2 0 g /m in ) reg u la n d o e l µg o te o se g œn lo s e fe cto s .

- L a b eta lo l: 1 0 m g e .v. en b o lo , p u e d e re p e tirs e o d u p lic a r la d o s is c ad a 1 0 a 2 0 m in , h a s ta u n m Æx im o d e 3 0 0 m g , o su m in is trar b o lo in ic ia l y c o m en za r c o n in fu s i n d e 2 a 8 m g /m in .

TA S > 1 4 0 m m H g TA S > 2 3 0 m m H g TA D e n tre 1 2 0 y 1 4 0 m m H g

N itro p ru sia to d e so d io : 0 ,5 g /k g /m inµ

- N ife d ip in a: 1 0 m g , s .l., rep et ir a lo s 2 0 m in . S i n o m e jo ra , a so c ia r c o n n it ro g lic er in a p o r v ae .v. 1 0 -2 0 g /m in .µ

- E n d efe c to d e l la b e ta lo l , u sar n itro p ru s ia to d e so d io , c o m o se g u n d a o p c i n .

N itro p ru sia to d e so d io ( ig u al d o si s) , e n a u se n cia d e lab e ta lo l.

115

Capítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricasCapítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricasCapítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricasCapítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricasCapítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricas

Criterios para el tratamiento fibrinolítico

Cuando el proceso hemorrágico queda descartado yse tiene la seguridad de que es un paciente con ECVisquémica, es necesario valorar la posibilidad del trata-miento fibrinolítico.

Criterios de inclusión:

1. Hemorragia intracraneal descartada por la TAC decráneo simple.

2. Diagnóstico clínico de ECV isquémica estabilizadacon déficit neurológico presente, se excluye el ata-que transitorio isquémico (ATI).

3. Paciente mayor de 18 años de edad.4. No haberle realizado punción lumbar a los pacientes

con TAC negativa (solo es indicado este proceder sihay alta sospecha de hemorragia subaracnoidea).

5. Paciente con TAS < 185 mmHg o TAD < 110 mmHg(observar la respuesta con el uso de nitroglicerina sila TA es mayor como excepción).

6. El tiempo desde el comienzo de los síntomas al iniciodel tratamiento, debe ser menor de 180 minutos(3 horas) para el tratamiento endovenoso.

7. Puede hacerse trombólisis local entre 3 y 6 horas,canalizando la arteria que irriga el territorio afectado(carótida o vertebral de uno u otro lado). Solo se

realizará cuando se canalice la arteria con trocar finodesde el primer momento de la punción arterial.

Criterios de exclusión:

1. Cirugía intracraneal en los últimos 3 meses, traumasevero de cráneo o ECV previa.

2. Cirugía mayor o trauma severo en los últimos 14 días.3. Punción arterial reciente en sitios no compresibles.4. Diátesis hemorrágicas conocidas o no, pero con:

a) Conteo de plaquetas < de 100 000 plaquetas/mm3.b) Paciente que ha recibido un tratamiento con hepa-

rina en las últimas 48 horas, tiempo de protrombinatotal (TPT) prolongado o ambos.

c) Reciente uso de warfarina u otro anticoagulanteoral y el tiempo de protrombina (TP) es mayor de15 segundos.

5. Historia de hemorragia intracraneal, malformaciónarteriovenosa o aneurisma.

6. Convulsiones presenciadas al inicio del cuadro clí-nico.

7. IMA reciente.

Nota: el personal que actúe en la primera urgenciadebe tener claros estos conceptos para promover lasacciones desde el nivel primario y poder exigir al nivelsecundario cuando realice sus funciones.

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` rbo l d e d ec is iones para la cr is is con vu lsiv a

E v alu a r a lo s 1 0 m in . ¿ C o n tin œa la c r is is ?

S ¿ P rim era c o n v u ls i n ? N o

T ra slad o d e l p ac ie n te a u n c e n tro h o sp ita la r io e n u n tra n sp o rte b Æs ic o , p a ra su in g reso .

In g re so e n u n a sa la d e o b se rv a ci n . L o s n iæo s n o d e b en ser re te n id o s en o b serv a ci n , s e d e c id e u n a c o n d u cta in m ed ia ta .

S

N o

D ia ze p a m (seg u n d a d o s is ) : ig u a l a la a n te r io r. A ct iv a r e l S M E .

D ia ze p a m o a lt ern ar co n d i fen ilh id a n to n a.

S

E v alu a r a lo s 2 0 m in . ¿ C o n tin œa la c ri si s?

M e d ica c i n u rg e n te : D ia ze p a m : 0 ,2 5 0 ,5 m g /k g p o r v a e .v., e n b o lo le n to (1 m g /m in ) . D o s is m Æx im a : n iæo s m e n o res d e 5 aæo s : 5 m g .

n iæo s m a y o re s d e 5 aæo s : 1 0 m g .

M Ød ico d e fa m ilia (d i sp e n sa riza c i n ) .

T ra slad o h a cia e l h o sp ita l, s i h ay d u d a s .

D ec is i n lu e g o d e l a e v alu ac i n

¿ C ris is ?

N o F ie b re

D ip i ro n a: 6 5 m g /k g /d o s is .

P re c isar d ia g n s tic o . E v ac u a c i n .

S

N o

C o n vu lsi n a gu d a

E n b o lo

V a rec ta l, so lo en n iæo s , s i l a v a e .v. n o se lo g ra .

¡V ig i lar resp irac i n a l p a sa r a n tic o n v u ls iv o s p o r v a e .v. !

P e rm e a b ili za r la v a aØre a . M Øto d o s m a n u ales y c Æn u la s . O x g en o a 5 0 % (1 0 L /m in ) c o n m Æsc a ra o c a tØt e r n a sa l. C an a liza r v en a p e rifØr ic a c o n N a C l a 0 ,9 % (e x t ra e r s an g re p ara e s tu d io ) . P ro teg er a l p a c ien te d e p o s ib le s les io n e s . M an te n e rlo en d e c œb ito la tera l i zq u ie rd o c o n la c ab ez a b a ja y en e x te n si n . A flo jar la ro p a . N o in m o v iliz ar.

S i e s n ec e sa rio y ex is te n c o n d ic io n e s , v a a Øre a d e fin i tiv a . S i s e so sp e ch a h ip o g lic em ia , a d m in is trar d e x tro sa h ip ert n ica p o r v a e .v. S i e x is te a lc o h o lism o o so sp e c h a : a d m in is trar tia m in a (v it am in a B ) p o r v a i.m .1

E v a lu ar la n e ce s id a d d e v a aØre a d e fin it iv a . M a n te n e r o x ig e n a ci n a 5 0 % . E v alu ar n e ce s id ad

m ec Æn ic a .d e v e n tila c i n C o n tin u a r c o n o tra s a lte rn a tiv as :

M a n i to l: 0 ,2 5 g /k g p o r v a e .v.T ra slad o c o n AVA a u n a u n id a d d e e m e rg en c ia h o sp ita la r ia o d ire c ta m e n te a la U T I.(V Øa se e l a c Æp i te so b r e c o n v u ls iv o .)s ta tu s

a d u lto s :

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Drogas para la crisis convulsiva. Alternativas

Tabla 9. Drogas para la crisis convulsiva

Fármaco Dosis y modo de empleo en adultos Dosis y modo de empleo en niños Observaciones

Diazepam 10 mg en bolo endovenoso sin diluir. 0,25 – 0,5 mg/kg/dosis por vía e.v. sin diluir. Droga de elección ante toda convulsión aguda.Repetir si es necesario cada 10 min hasta 4 dosis. Ritmo de infusión: 1 mg/min. No utilizar en infusión.Dosis máxima: 20 mg/dosis. Repetir si es necesario cada 20 min, hasta 3 dosis.Vigilar la ventilación al pasar el diazepam. Dosis máxima: niños menores de 5 años: 5 mg.

Niños mayores de 5 años: 10 mg.

Midazolam 3,5 – 30 mg bolo e.v. 0,05 – 0,4 mg/kg bolo por vía e.v., en niños y adultos. Puede ser alternativa del diazepam o si falta este.0,3 mg/kg por vía i.m., en niños y adultos.

Difenilhidantoína 17 mg/kg en bolo e.v. 18 mg/kg en bolo e.v. en 10 mL de NaCl a 0,9 % Se puede usar como complemento de la terapiadurante 30 min. Monitorizar la tensión arterial con diazepam, si no se mejoró con la primeray frecuencia cardíaca. Después corresponden: dosis.6 mg/kg/24 h en infusión o en 3 subdosis. La dosis no debe pasar de 50 mg/min.

Se debe diluir en solución salina, ya que precipitaen suero glucosado.Tiene un efecto prolongado.

Fenobarbital sódico 100 – 200 mg en bolo endovenoso. 3 – 6 mg/kg en bolo. Se utiliza si no se pueden detener las convulsionesVigilar la ventilación. 0,75 mg/kg/min en infusión endovenosa. con la asociación anterior.

Dosis máxima: 300 mg. Su asociación con el diazepam produce depresiónrespiratoria severa.

Tiopental Usar la dosis del bolo y seguir con infusión a la Dosis inicial: 2 – 3 mg/kg en bolo endovenoso y Produce depresión respiratoria, lo que hace nece-dosis más baja que controle las convulsiones. Una continuar con infusión de 10 mg/kg/min e ir sario tener intubado al paciente y con un ventila-vez logrado el objetivo, ir retirando lentamente. aumentando hasta detener las convulsiones. dor disponible.

Una vez logrado el objetivo, ir retirando lentamente. Vigilancia estricta de la hemodinamia del paciente,por riesgo de hipotensión y shock.

Pentobarbital Adultos: 10 mg/kg bolo e.v., lento. 5 mg/kg e.v. (bolo lento). Se utiliza en casos refractarios.Infusión: igual a la dosis para niños. Infusión: 0,5 – 3 mg/kg/h en niños y adultos. Vigilar la ventilación.

Lidocaína 2 % 100 mg (2 mL) en bolo e.v. lento, a pasar durantemás de 2 min, seguir con infusión de 300 mg en250 mL de NaCl a 0,9 % a 15 gotas. Utilizar en casos refractarios.

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Tabla 10. Conducta secuencial de la crisis convulsiva hasta lasconvulsiones refractarias

Minutos Conducta que se debe seguir

0 Reconocimiento de la convulsión.Medidas generales (véase el árbol de decisiones parala crisis convulsiva).¿Hay droga? Naloxona: 1 a 2 ámp. de 0,4 mg por vía e.v.Diazepam en bolo (vea la dosis).

10 Diazepam en bolo, segunda dosis.

20 Diazepam, midazolam, barbitúricos (fenobarbital opentobarbital) o lidocaína.

30 Mantener difenilhidantoína.Usar fenobarbital o pentobarbital, si no lo ha usadoantes. Si lo usó, adelantar la lidocaína.

40 Mantener difenilhidantoína.Lidocaína (vea la dosis).

60 Dosis que deprimen siempre la ventilación. Intubary ventilar.Alternativas:- Tiopental (vea la dosis señalada).- Pentobarbital: 0,2 – 0,4 mg/kg/h.- Midazolam: 0,1 – 0,3 mg/kg/h.

Status convulsivo: síndrome convulsivo en que el pacien-te no logra la recuperación de la conciencia entre unaconvulsión y otra.

Nota: en status convulsivo se debe utilizar un bolo demanitol (0,25 g/kg).

Mareos. Guías diagnósticas

Conceptos fundamentales

Vértigo: sensación de movimiento habitualmente decarácter rotatorio y menos frecuente como sensación deimpulso, desplazamiento lateral o hundimiento. Se iniciade forma brusca y se acompaña de síntomas vegeta-tivos, tales como náuseas, vómitos, sudación, entre otros.Puede existir nistagmo espontáneo o provocado, altera-ciones de la estabilidad y de la marcha. De acuerdo conlas causas que lo originan, puede ser de tipo periférico ocentral:

1. Periférico:a) Vértigo posicional benigno.b) Neuritis vestibular.c) Laberintitis.d) Enfermedad de Meniere.e) Vértigo postraumático.f) Toxicidad vestibular por medicamentos.

2. Central:a) Insuficiencia vascular vertebrobasilar.b) Tumores de fosa cerebral posterior.c) Esclerosis múltiple.d) Vértigo inducido por fármacos.

Presíncope o desmayo: sensación de caída inminente,que suele acompañarse de palidez cutánea, sudación,acufenos y visión borrosa sin pérdida de la conciencia.

A rritm ia s. E s te n o s is a r tic a . In fa r to a g u d o d e l m io ca rd io .

D ism in u ci n d e l g a s to c ard ac o .

D esh id ra ta c i n . H e rid a s ex a n g u in an te s.

D ism in u ci n d e la v o le m ia .

E s fu e rz o s f s ic o s ( to s , m ic c i n , e tc .) . H em o p e ric ard io . E m b o lism o d e la v e n a c a v a in fe r io r.T ro m b o e m b o l ism o p u lm o n a r.

D ism in u ci n d e l re to rn o v e n o so .

H ip o x i a . A n e m ia fer ro p Øn ica o c u a lq u ier o tra c au sa . H ip o g l ice m ia .

D ism i n u c i n d el a p o rte d e n u tr ie n tes .

S n c o p e v a so v a g al. H ip o te n s i n o r to stÆti ca . D ism in u ci n d e lo s m e c an is m o s

d e v a so co n s tr i c c i n .

C a u s a s d e l m a re o :

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Capítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricasCapítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricasCapítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricasCapítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricasCapítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricas

Trastornos de la marcha: es la sensación de ines-tabilidad que ocurre al caminar y desaparece cuando elpaciente está en la posición de decúbito supino y cuandoestá sentado. Las causas pueden ser:

1. Mareo multisensorial.2. Ataxia cerebelosa y de la marcha.3. Trastornos extrapiramidales.4. Intoxicaciones por fármacos.

Mareo psicógeno: se presenta asociado con parestesia,calambres, tetania y temblor fibrilar de los párpados. Lacausa más frecuente es el síndrome de hiperventilación,que puede verse en los síndromes de ansiedad, depresi-vos y en la histeria.

Maniobras para la provocación del mareo:

1. Hiperventilación por 3 minutos.2. Cambio postural: decúbito-bipedestación.3. Pruebas vestibulares para reproducir o desencadenar

el vértigo.4. Rotación del cuello por 15 segundos.5. Rotación de Barany: paciente en silla giratoria, se

hace girar 10 veces durante 20 segundos.6. Maniobra de Nylen-Baran: paciente sentado o en

decúbito supino, con la cabeza sostenida en un ángulode 45 º por debajo de la horizontal, se repite la ma-niobra en iguales condiciones, pero con la cabeza ala derecha y luego a la izquierda.

` rb o l d e d ec isio n es p a ra la co n d u c ta a n te e l m a re o

A cci n m Ød ica in ic ial: 1 . G ara n tiz ar A B C .2 . H is to r ia c l n ica rÆp id a , b u sca r e sp ec ia lm en te : h ip o a cu sia y sign o s d e fo c aliza ci n ne u ro lo g ic a .3 . t en s i n a r ter ial y fre cu e n c ia c ard ac a in m e d ia ta m en te , y 3 m in d ep u Øs e n p os ic i n d e d e cœb i to su p in o y e n b ip ed es ta c i n .4 . P ru e b a s d e p ro v o c a ci n d e m are o .

Im pre s i n d iag n s tic a

V Ørt ig o in ten so . P e rio d o d e la te n c ia d e 2 2 0 s . N is ta g m o ag o ta b le c a d a 1 m in . N is ta g m o d e d i rec ci n fijo . E l n is ta g m o d e sap are c e co n la re p etic i n d e la s m an io b ra s.

V Ørt ig o le ve o a use n te . In icia c i n in m e d ia ta . N is ta g m o n o ag o tab le . N ista g m o d e d i rec c i n v ar ia ble . P e rs is te co n la rep e tic i n .

In g re so d om ic ilia r io . E s tu d io y ev a lu a ci n p o r c o n sulta e sp ecia li zad a . U so d e d im e n h id rin a to o a n t ih is ta m n ic o s d e e le cc i n .

N o tra tar. T ra slad o a u n ce nt ro h o sp ita lar io p ara in g re so .

V Ørt ig o c en tra l V Ørt ig o p e rifØr ic o

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Cefalea vascular

Las cefaleas vasculares son dolores de cabeza provocados por la dilatación dolorosa de una o más ramasextracraneales.

Tabla 11. Diagnóstico diferencial

Status migrañoso: dolores de cabeza que, a pesar deltratamiento habitual, persisten sin resultados favorables.

Ante esta situación clínica, es necesario precisar lossignos de peligro de cefalea grave:

– Trastornos de conciencia que pueden llegarhasta la inconciencia, asociados a la migraña,a la cefalea tensional o a la cefalea focal.

– Comienzo: durante o después de la edad me-dia de la vida.

– Inicio reciente y curso progresivo.

Tipos Cefalea en racimos Cefalea de rebote Cefalea tensional Jaqueca

De 15 min a 3 h. Puede persistir durante todo De 30 min a 7 días. De 4 a 72 h.En racimos 3 a 16 semanas el día.de duración.

Dolor muy intenso, detrás o El dolor es leve a moderado, Dolor sordo persistente, su Cefalea intensa o intermedia.alrededor de un ojo. sordo, bilateral, fronto occipital. intensidad varía durante el Localización unilateralPuede irradiar a la sien, la nariz, Empeora si el tratamiento día. Puede ser descrito como (generalmente).el mentón o los dientes. No se cesa. No se agrava con la opresivo o aplastante. Dolor pulsátil, palpitante.agrava con la actividad física. actividad física. Localización bilateral “en El dolor se agrava con la

casquete”. actividad física.

Sudoración unilateral o bilateral. Habitualmente los síntomas Posible fotofobia o fonofo- Fotofobia, palidez facialRubor facial, lagrimeo e de jaqueca se añaden a los bia leve. fonofobia, náuseas yinyección conjuntival. síntomas de las cefaleas de vómitos.Congestión nasal. rebote.

Despertar nocturno. Generalmente el dolor está Avanzado el día. En formas A cualquier hora del día.Carácter anual o semestral. presente al despertar. crónicas pueden ser diarias. Es variable.Habitualmente. A diario.

Los ataques se pueden Alivio transitorio y parcial Las formas episódicas se Aura en el 20 % de los casosprecipitar por el alcohol. del dolor con ergotamina asocian con estrés. (fotofobia, brillantes en

o analgésicos simples. La depresión y la ansiedad zigzag, pérdidas del campoAutomedicación diaria son características comunes. visual.(al menos una vez al día).

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– Asociación con otros síntomas neurológicos osistémicos.

– Presencia de signos físicos anormales.

Si existen los signos de cefalea grave, sospecharposibles causas:

1. Hemorragia subaracnoidea:a) Actuar según el protocolo.

2. Meningitis.3. Aneurismas cerebrales.4. Tumor cerebral.

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Capítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricasCapítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricasCapítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricasCapítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricasCapítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricas

En caso de estar ante un paciente con status migrañoso,actuar como sigue:

1. Evaluar el estado de hidratación de la piel y lasmucosas, y tratar si es necesario con NaCl a 0,9 %.

2. Administrar prometazina (25 mg) por vía e.v.,lentamente, junto con analgésicos como esparmo-forte: 5 mL, por vía e.v. lentamente.

3. A los 10 minutos se debe considerar la respuestaante el tratamiento (valorar otras alternativas):a) Repetir prometazina (25 mg) por vía e.v. lenta-

mente, o metoclopramida (10 mg) por vía e.v.,asociada con dihidroergotamina (de 0,5 mg a1 mg). Si es necesario, repetir a la hora.

4. Si no se observa mejoría, valorar entonces:a) Reevaluar el estado de hidratación del paciente.b) Tratar si es necesario con NaCl a 0,9 %.c) Utilizar clorpromacina (en minibolos de 6,2 mg):

¼ del ámpula de 25 mg, cada 10 min hasta unmáximo de 30 mg y, conjuntamente, monitorizarla tensión arterial. Evaluar la hipotensión posturalal regreso de la observación. De existir, se debeesperar, con el paciente en reposo, a que paseel tiempo de acción farmacológico, si es nece-sario usar NaCl.

5. Otra alternativa es usar zolmitriptam (nombre co-mercial: zomig 2,5 mg): útil en el tratamiento agudode la cefalea migrañosa con aura o sin esta. Ladosis recomendada es 2,5 mg, pero si recurren lossíntomas en 24 horas, tras una respuesta inicial, sepuede administrar una segunda dosis. No obstante,esta no se deberá administrar hasta 2 horas des-pués de la dosis inicial. Si el paciente no obtienemejoría satisfactoria con la dosis de 2,5 mg, se po-drá considerar la dosis de 5 mg para ataques pos-teriores. La dosis diaria no debe superar los 10 mg,no deben administrarse más de 2 dosis de zomig.No usar zomig como profilaxis.a) No se recomienda su empleo en niños, en ado-

lescentes ni en pacientes geriátricos.b) En los pacientes con alteraciones hepáticas

leves o moderadas no se requiere un ajustede la dosis, pero en alteraciones hepáticas gra-ves se recomiendan 5 mg como máximo en24 horas.

c) En los pacientes con alteraciones renales nose requiere un ajuste de la dosis con aclara-miento de creatinina mayor de 15 mL/min.

– Contraindicaciones: hipersensibilidad a cual-quiera de sus componentes, hipertensiónarterial moderada o grave e hipertensión leveno controlada, pacientes con aclaramiento decreatinina inferior a 15 mL/min y pacientesque hayan presentado infarto del miocardio,cardiopatía isquémica o espasmos coronarios,enfermedad vascular periférica y enferme-dad cerebrovascular. Está contraindicado tam-bién su uso concomitante con ergotamina oderivados de ella (incluyendo la metisergida).

d) En los pacientes con status migrañoso se debecomenzar inmediatamente con un tratamiento pro-filáctico y continuar con la evaluación sistemáti-ca por su médico de la familia.

Para el tratamiento farmacológico de base se pue-den utilizar las siguientes variantes:

– Betabloqueadores (si no existen contraindi-caciones):• Propanolol: 40-240 mg/día (subdividir dosis,

comenzar con dosis bajas y seguimientodispensarizado).

• Atenolol: 50-100 mg/día.– Bloqueadores de los canales del calcio:

• Verapamilo: 80-240 mg/día (subdividir dosis,comenzar con dosis bajas y seguimientodispensarizado).

• Nifedipina: 30-60 mg/día.– Coadyuvantes al tratamiento:

• Amitriptilina: 50-125 mg/día.• Metisergida: 4-12 mg/día (no usar por más

de 5 meses consecutivos).– Otros:

• Antiinflamatorios no esteroideos (indome-tacina, piroxicam, diclofenato, etc.).

• Carbonato litio.• Antiagregantes plaquetarios.

Evaluar siempre:

1. Apoyo psicológico.2. Explicación de la enfermedad.3. Valorar la necesidad de psicofármacos.4. Tratamiento no farmacológico (otros coadyuvantes):

a) Hipnoterapia.b) Acupuntura.

122

UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

Síndrome confusional agudo

Conducta médica que se debe seguir:

1. Control de los signos vitales.2. Administrar oxígeno a 50 %.3. Control de vena periférica con NaCl a 0,9 %.4. Evaluar la glicemia, y ante la duda, administrar dex-

trosa hipertónica (extraer sangre previamente).5. Tiamina: 1 ámp. por vía i.m. como profilaxis de la

encefalopatía de Wernicke si hay confirmación al-coholismo o sospecha de este.

6. Controlar la agitación:a) Confusión, agitación y alucinaciones:

– Haloperidol: 1 ámp. por vía i.m. o e.v.a)Confusión, agitación sin alucinaciones:

– Diazepam: 10 mg, por vía i.m. o clorpromacina:25 mg, por vía i.m.

– Si existe extrapiramidalismo, usar diazepam.Si no hay control, repetir la dosis a los 30 min.

7. Evaluar la causa, y según sea esta, decidir la eva-cuación del paciente o no.

8. Si hay fiebre asociada o signos meníngeos ofocalización motora o depresión de conciencia, siem-pre se debe evacuar al paciente.

Urgencias psiquiátricasen la primera atención

Urgencia psiquiátrica: todo cuadro clínico que pre-sente manifestaciones psiquiátricas que determinen lanecesidad de atención inmediata por un equipo de salud,por implicar un riesgo notable para la integridad física delpaciente o de otras personas, así como comportamientossociales reprochables, con sufrimiento notable para el pa-ciente y su familia, con serias complicaciones si se pos-pone su asistencia.

Urgencias psiquiátricas más frecuentes:

1. Excitación psicomotriz.a) Excitación esquizofrénica.b) Excitación histérica.c) Excitación epiléptica.d) Excitación maníaca.

2. Reacción extrapiramidal (intoxicación neuroléptica).3. Intoxicación alcohólica.4. Excitación por un trastorno orgánico sistémico.5. Conducta suicida.

6. Crisis de angustia.7. Embarazada con trastornos psiquiátricos asocia-

dos.8. Adulto mayor con trastornos psiquiátricos aso-

ciados.

Excitación psicomotriz: todo cuadro clínico que secaracterice por un conjunto de síntomas y signos, quese manifiestan principalmente con alteraciones verba-les y motoras, capaces de interferir en el comportamientohabitual del paciente y que, generalmente, ocasionan di-ficultades en el manejo del paciente, e implican com-portamientos sociales reprochables.

Todo paciente que presente un cuadro de excita-ción psicomotriz, se debe tratar de sedar para controlarla excitación y poder manejar adecuadamente al pacien-te, prevenir las complicaciones y remitirlo para que re-ciba una atención especializada.

Conducta médica que se debe seguir:

1. Conocer los antecedentes (personales y familiares)del paciente, datos estos que se recogen mediante unaentrevista al paciente o al acompañante o ambos. Va-lorar los síntomas que predominan, la presencia dealguna situación de estrés producida por el ambienteque le rodea, así como la presencia o no de signos defocalización de algún trastorno orgánico asociado.

2. Eliminar la excitación psicomotriz.3. Si no cede la crisis de excitación, remisión al equi-

po de salud mental del área de salud o al serviciode urgencia psiquiátrica, o al PPU u hospital máscercano.

Tratamiento psicofarmacológico:

Excitación psicomotriz en una esquizofrenia:a) Haloperidol (5 mg): 1 ámp. por vía e.v.b) Clorpromacina (5mg): 1 ámp. por vía i.m.c) Combinación de ambos.d) Añadir benadrilina (20 mg): 1 ámp. o prometazina

(25 mg): 1 ámp. por vía i.m.e) Se debe fijar el paciente a la cama, si es im-

prescindible.f) Si la excitación psicomotriz no cede a los 15 min,

repetir la dosis.Excitación histérica:a) Clorpromacina (5 mg): 1 ámp. por vía i.m.b) Puede combinarse con benadrilina (20 mg):

1 ámp. i.m. o prometazina (25 mg): 1 ámp. i.m.c) Repetir la dosis si durante 15 a 30 min no cedió

la excitación psicomotriz.

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Capítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricasCapítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricasCapítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricasCapítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricasCapítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricas

Excitación epiléptica:a) Administrar diazepam (10 mg): 1 ó 2 ámp. i.m.b) Fenobarbital (100 mg): 1 ámp. i.m.c) Haloperidol (5 mg): 1 ó 2 ámp. i.m.d) Pueden combinarse con benadrilina (20 mg): 1 ámp.

o prometazina (25 mg): 1 ámp. i.m.e) No usar nunca clorpromacina.f) Si no cede la crisis, repetir dosis durante 15 a 30 min.Excitación maníaca:a) Administrar haloperidol (5 mg): 1 ó 2 ámp. i.m.b) Clorpromacina (25 mg): 1 ó 2 ámp. i.m.c) Combinación de ambas, o asociadas con bena-

drilina (20 mg): 1 ámp. más prometazina (25 mg):1 ámp. i.m.

d) Si no cede la crisis, repetir la dosis en 15 a 30 min.

Reacción extrapiramidal (intoxicación neuroléptica):efecto secundario asociado al uso de neurolépticos, queprovoca manifestaciones clínicas muy molestas para elpaciente. La variedad clínica más frecuente es el síndro-me faciolinguocervical, que se caracteriza por presentaruna desviación hacia arriba de los ojos, protusión de lalengua, dificultad para deglutir y torsión del cuello, en unpaciente que refiere haber ingerido neurolépticos.

Tratamiento psicofarmacológico:

a) Cafeína (250 mg): 1 ó 2 ámp. i.m. o benadrilina(20 mg): 1 ámp. i.m. o la combinación de ambas.

b) Diazepam (10 mg): 1 ámp. i.m.c) Se puede repetir la dosis cada 10 ó 15 min hasta

que se logre la remisión del cuadro clínico.

Intoxicación alcohólica: cuadro clínico asociado ala ingestión de alcohol etílico, que se puede presentar conperturbaciones de orden psíquico, somático o ambos.

Tratamiento psicofarmacológico:

1. Desintoxicación de la crisis aguda con:a) Lavado gástrico, si es necesario.b) Hidratación forzada con esquema de Schneider.c) Cuidados generales de enfermería.d) Vitaminoterapia.

2. Manejo psicofarmacológico (opciones terapéuticas):a) Diazepam (10 mg): 1 ámp. i.m.b) Clorpromacina (25 mg): 1 ámp. i.m.c) Haloperidol (5 mg): 1 ámp. i.m.d) Combinación entre ellos.

3. Debe tenerse en cuenta que la sedación poten-cia la intoxicación:

a) Puede asociarse con benadrilina (20 mg): 1 ámp.o prometazina (25 mg): 1 ámp. i.m.

Excitación por un trastorno orgánico sistémico: esun trastorno orgánico cerebral no epiléptico (que incluyeretardo mental y demencia).

Retardo mental: aquellos trastornos genéticos o ad-quiridos en que una lesión del SNC da lugar a un insufi-ciente desarrollo psíquico. La alteración del SNC tieneun carácter progresivo y estable y es irreversible.

Demencia: pérdida o disminución de las funcionespsicológicas superiores, secundarias a una alteración delSNC, que puede ser progresiva o no y que produce alte-raciones de la memoria, de la atención, del pensamiento,acompañadas de trastornos emocionales y de conductaque afectan la vida social del individuo.

Tratamiento psicofarmacológico:

a) Haloperidol (5 mg): 1 ámp. i.m. (nivel psicótico)o diazepam (10 mg): 1 ámp. i.m. (nivel neuróti-co) o combinación de ambas.

b) Pueden utilizarse asociado con benadrilina (20 mg):1 ámp. o prometazina (25 mg): 1 ámp. i.m.

Se indican los medicamentos en dependencia del fun-cionamiento de la sintomatología.

Trastornos psiquiátricos secundarios a un tras-torno orgánico sistémico: trastornos mentales que sepresentan antes, durante o después de un trastorno orgáni-co sistémico. Para su adecuado manejo se debe tener encuenta el estado físico del paciente, así como la intensidado daño que provoca el trastorno mental asociado.

Terapéutica (tratamiento específico del trastornoorgánico sistémico):

a) Diazepam (10 mg): 1 ámp. i.m.b) Haloperidol (5 mg): 1 ámp. i.m. asociado con

benadrilina (20 mg): 1 ámp.c) Prometazina (25 mg): 1 ámp. i.m.

Conducta o intento suicida: toda acción contra laintegridad personal que un individuo se ocasione a sí mis-mo, con el fin de quitarse la vida, independientemente delmétodo empleado, la gravedad de las circunstancias y laseriedad de la intención.

Tratamiento psicofarmacológico:

1. Todo caso de intento suicida que llegue a unServicio de Urgencia en Atención Primaria, debe

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recibir el manejo clínico o quirúrgico que requiera,para eliminar todo riesgo para la vida del pacien-te, por ejemplo: lavado gástrico, hidratación, sutu-ra y curación.

2. Si las lesiones autoprovocadas pueden ser tratadasen el propio servicio o en el PPU (si no se compro-mete la vida del paciente), aquí se concluye el tra-tamiento clínico o quirúrgico y se interconsulta enlas primeras 24 horas con el equipo de serviciosmédicos o con el Servicio de Urgencia Psiquiátricadel PPU u hospital más cercano.

3. Si las lesiones comprometen la vida del paciente,este debe ser remitido al segundo nivel para unaatención adecuada, después de brindarle los cuida-dos iniciales.

4. Todo paciente con una conducta suicida, debe serreportado en la hoja de cargo y se le debe llenar latarjeta de enfermedad de declaración obligatoria(EDO).

Crisis de angustia: toda crisis en la que un pacientepresente una ansiedad marcada que le interfiere en sufuncionamiento habitual o cotidiano. Esta puede estaracompañada de síntomas subjetivos de angustia y objeti-vos, constatados al examinar al paciente.

Tratamiento psicofarmacológico:

1. Diazepam (10 mg): 1 ó 2 ámp. por vía i.m. o asociarbenadrilina (20 mg): 1 ámp. o prometazina (25 mg):1 ámp. por vía i.m.

2. Repetir la dosis a los 15 ó 30 min, si no cede la crisis.3. Apoyo psicológico. Si el paciente no mejora después

de 1 hora, debe ser remitido al Servicio de Psiquia-tría de Urgencia del PPU u hospital más cercano.

Embarazada con trastornos psiquiátricos asocia-dos: debe ser remitida al segundo nivel de atención paraun manejo adecuado en el Centro Provincial de AtenciónPsiquiátrica a la embarazada.

Adulto mayor con trastornos psiquiátricos asocia-dos: cuando el cuadro clínico que se presenta se corres-ponde con alguno de los cuadros descritos anteriormente,se debe aplicar el tratamiento indicado para cada caso.Debe tenerse en cuenta, además, la edad del paciente, suestado nutricional, las enfermedades asociadas y los ante-cedentes, en caso de aplicar las dosis.

Guía metodológica para la atención psiquiátricaen los consultorios de urgencias y policlínicos

Trastornos situacionales: son aquellas alteracionesemocionales, en la conducta, en el rendimiento del pa-ciente y en otros aspectos que están relacionados conalgún problema, situación, conflicto o estrés que haya ex-perimentado un individuo que hasta entonces era normal.

Formas clínicas:

1. Trastorno situacional depresivo breve: predomi-nan los síntomas depresivos, con una intensidad lige-ra que llega a ser moderada, con una duración de nomás de 3 meses.

2. Trastorno situacional ansioso: en el cuadro clí-nico predominan la ansiedad objetiva y la subjetiva.

3. Trastorno situacional mixto: en el cuadro clínicoexisten síntomas ansiosos y depresivos.

Tratamiento: el estudio de la situación que ha afecta-do al individuo, lo ayuda a que la enfrente con un nuevoenfoque.

1. Tratamiento farmacológico de los síntomas:

Ansiolíticos:a) Diazepam: 5 mg diarios.b) Clorodiazepóxido (10 mg): 30 mg diarios.c) Trifluoperazina (1 mg): 3 mg/día.Antidepresivos:a) Imipramina (25 mg): 75 g/día.b) Amitriptilina (25 mg): 75 mg, durante 7 días.

Nota 1: en el paciente geriátrico debe emplearse la mi-tad de la dosis utilizada en el adulto normal.Nota 2: el paciente debe ser orientado para su dis-pensarización y seguimiento. Si este no presenta unaevolución favorable en 1 mes, debe ser remitido a laconsulta de psiquiatría de su municipio o al servicio de psi-quiatría más cercano al consultorio.

Trastornos neuróticos: son trastornos producidospor un aprendizaje anormal sobre cierta predisposiciónconstitucional que determina, de forma inconsciente, laapreciación de las situaciones, las emociones y la con-ducta del enfermo. Estos trastornos producen ciertasalteraciones en la autoevaluación y en las relaciones conlos demás individuos.

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Capítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricasCapítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricasCapítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricasCapítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricasCapítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricas

Trastorno neurótico ansioso: en este tipo de tras-torno el núcleo central lo constituye la ansiedad, la cualno se relaciona con ninguna causa.

Tratamiento psicofarmacológico:

Ansiolíticos:a) Diazepam (5 mg): 15 mg/día.b) Clorodiazepóxido (10 mg): 30 mg/día.c) Trifluoperazina (1 mg): 3 mg/día.

Si el paciente no presenta una evolución satisfactoriaen 1 mes, debe ser remitido a la consulta de psiquiatría desu municipio o al servicio de psiquiatría más cercano a suconsultorio.

Trastornos afectivos:

Distimia: cuadro clínico depresivo, de nivel neuróti-co, de intensidad leve o moderada, de larga evolución(más de 2 años), que se presenta en forma mantenida ocon periodos breves de atenuación.

Tratamiento psicofarmacológico:

Antidepresivos:a) Imipramina (25 mg): 375 mg/día.b) Amitriptilina (25 mg): 75 mg/día.

Trastornos mentales orgánicos:

Demencia: periodo o disminución de las funcionespsicológicas superiores secundarias o alteración del SNC.Puede ser progresiva o no y produce alteraciones de lamemoria, de la atención, del pensamiento, y puede estaracompañada de trastornos emocionales y de conducta,que afecten la vida social del individuo.

Tratamiento farmacológico: utilizar dosis mínimas demedicamentos (1/

2 dosis en el adulto):

a) Tioridazina (25 mg): ½ tableta, 3 veces al día.b) Neurolépticos: haloperidol (5 mg): ½ tableta,

3 veces al día.

Retraso mental: son aquellos trastornos genéticoso adquiridos en que una lesión del sistema nervioso cen-tral (SNC) da lugar a un insuficiente desarrollo psíqui-co. La alteración del SNC tiene un carácter progresivoo estable y es irreversible.

Retraso mental ligero: los pacientes alcanzan entreel 5to. y el 6to. grado de escolaridad con dificultades, contrastornos en la atención, en la memoria, y son general-mente impulsivos e intranquilos. Ante las frustraciones,estos pacientes responden con rebeldía o impulsivamente.Deben ser orientados para su dispensarización y segui-miento. Pueden ser útiles para trabajar en tareas simplesy, con una orientación adecuada, pueden hasta llegar aconstruir familias. Suelen descompensarse cuando losrequerimientos aumentan.

Tratamiento psicofarmacológico:

a) Carbamazepina (200 mg): 2 tab/día.b) Diazepam (5 mg): 3 tab/día.c) Clorodiazepóxido (10 mg): 3 tab/día.d) Tioridazina (25 mg): 3 tab/día.

Seguimiento de la conducta suicida, según loestipulado en el Programa Nacional de Atención

1. Dispensarizar a toda la población psiquiátrica del áreade atención y reflejarlo en cada ficha familiar.

2. Dispensarización de todos los factores de riesgo.3. Ancianos con apoyo familiar o social insuficiente.4. Personas que no estudian ni trabajan.5. Embarazadas solteras, embarazo precoz.6. Familias disfuncionales o con algún grado de altera-

ción de la dinámica familiar.7. Drogadicción.8. Prostitución.9. Antecedentes patológicos familiares de intento sui-

cida o suicidio consumado, antecedentes patológi-cos personales de intento suicida.

10. Bajo nivel económico percápita.11. Hacinamiento.12. Otros.

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Misceláneas

Fiebre

La fiebre constituye uno de los motivos más frecuentesde consulta en los servicios de urgencias. Comúnmentede causa infecciosa, la fiebre forma parte del cuadroclínico de un sinnúmero de entidades; así como tambiénpuede estar ausente en el curso de infecciones graves,sobre todo en edades extremas en pacientes inmunode-primidos.

Para minimizar errores en la valoración de la fiebrees preciso, como primer objetivo, reconocer los signos dealarmas que indican un peligro potencial para la vida delpaciente; en cuyo caso se impone su evacuación alhospital de referencia, previa estabilización, si así lorequiere el caso (convulsiones, hipotensión, sangramiento,shock, insuficiencia respiratoria, etcétera).

En este sentido, por la emergencia, algunos pacientesprecisan ser evacuados con apoyo vital avanzado; otrosserán evacuados en ambulancias básicas de la coordi-nación municipal.

Para los casos que no tienen signos de alarma, lainstauración de tratamiento o no, la decisión de evacuarde manera no emergente hacia el hospital o el ingresodomiciliario se define por:

1. Presencia o no de focalización de la infección.2. Tiempo de duración de la fiebre.3. Estado de salud o enfermedad previa.4. Tolerancia del paciente a la fiebre.5. Resultados de los complementarios (hemograma

completo, rayos X de tórax) en algunos casos.

La fiebre como un gran problema de urgenciao de peligro potencial

C – Si existe inestabilidad hemodinámica (hipotensión oshock) o mala perfusión periférica.

O – Si existe repercusión clínica (toxemia).M – Si existe insuficiencia cardíaca o asma.O – Si alterna con hipotermia.

U – Si existe taquicardia > 120 y taquicardia >100 sin fiebre.R – Si concomita con hiperglicemia o hipoglicemia.G – Si existe bradicardia y no toma betabloqueadores.E – Si existe leucopenia o leucocitosis severa.N – Si existen signos meníngeos.C – Si existe rash y no es una virosis banal. I – Si existen petequias o equimosis.A – Si existe soplo cardíaco.

V – Si existe polipnea o aleteo nasal. I – Si existe drama abdominal.T – Si existen alteraciones de la conducta o degradación

de la conciencia.A – Si existe deshidratación.L – Si existen vómitos o diarreas.

O – Si existe sangramiento.

D – Si el paciente ha sido recién operado (posoperatorio)E – Si existe anemia o hemólisis.

P – Si existe íctero y toma del estado general.E – Si tiene genio epidémico de leptospirosis o fiebre

tifoidea.L – Si hay enfermedad crónica importante. I – Si el paciente pertenece a las edades extremas

(menor de 1 año y mayor de 60 años).G – Si hay embarazo o puerperio.R – Si existe oliguria.O – Si existen convulsiones.

P – Si existe contractura o rigidez de la nuca o del cuerpo.O – Si es inmunodeprimido.T – Si existe hematuria.E – Si existe edema o hipertensión.N – Si existen antecedentes de instrumentación

ginecológica.C – Si existe aparente sepsis urinaria y hay íctero. I – Si existen vómitos de retención o constipación.A – Si existe aspiración previa de sustancias tóxicas.L – Si existen manifestaciones cutáneas.

Capítulo Capítulo 55

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Capítulo 5 MisceláneasCapítulo 5 MisceláneasCapítulo 5 MisceláneasCapítulo 5 MisceláneasCapítulo 5 Misceláneas

Dolor abdominal y abdomen agudo

El abdomen agudo es un proceso abdominal gravede múltiples causas, que necesita un tratamiento urgente, aveces de carácter médico, pero casi siempre quirúrgico.En este último caso, se habla de abdomen agudo quirúrgico,en que el signo de la reacción peritoneal es cardinal.

Causas de abdomen agudo:

1. Sangre en el peritoneo por trauma, embarazoectópico roto, aneurisma roto, ruptura de bazo o hí-gado o vasos mesentéricos. En este grupo predomi-na la hipovolemia y el shock hipovolémico con laenfermedad de base.

2. Peritonitis por inflamación, perforación y peritonitisprimaria. Aquí la reacción peritoneal es manifiesta.

3. Síndrome oclusivo: generalmente hay historia de in-tervenciones quirúrgicas previas o tumores oclusivos.

4. Otras causas: torsión del pedículo o epiplón, infartoesplénico, trombosis mesentérica, vólvulos intestina-les, pancreatitis aguda.

Causas más frecuentes de abdomen agudo en el re-cién nacido:

1. Hemorragia suprarrenal.2. Hematoma subcapsular hepático.

En la anamnesis debe aparecer:

1. El cronograma de aparición de los síntomas.2. Antecedentes de trauma abdominal o de amenorrea

en la mujer o de aneurisma abdominal o litiasis, entreotros.

3. Historia del dolor.4. Síntomas por la hipovolemia: sed, ansiedad, difi-

cultad para sostenerse, hipotensión, taquicardia,cianosis, palidez, frialdad. Si es hipovolemia, se debeactuar rápidamente.

5. Puede haber vómitos y fiebre, según la causa.6. En la mujer con edad fértil, se debe pensar siempre

en un embarazo ectópico: el error no es equivocarsecuando no lo es, sino cuando lo es y no se piensaen ello.

Examen físico:

La hipotensión arterial, cianosis, taquicardia, frialdady el shock hipovolémico son las situaciones más emer-gentes hasta detener el sangramiento en el quirófano.

En el niño, los signos no son muy evidentes y, en oca-siones, se palpa matidez declive en los flancos.

Los adultos suelen tener el abdomen tenso ante ladescompresión (no realizar descompresión en el niño).

Cuando se realiza el tacto vaginal, suele ser dolorosoen fondo de saco y en la mujer con embarazo ectópicoroto se siente un abombamiento.

La reacción peritoneal con síndrome séptico o shockséptico es grave. Debe ponerse volumen con cloruro desodio a 0,9 % y evacuar (véase el acápite sobre shock).

En la hemorragia, la punción abdominal con sangrelibre no coagulada y en el embarazo ectópico roto, espositiva la punción del fondo de saco en el diagnósticopositivo.

Procederes que no deben realizarse en el prehos-pitalario:

1. Utilizar criterios clínicos.2. Estabilizar al paciente.3. Enviar al paciente bajo sostén vital para que sea va-

lorado por el cirujano en caso de que lo requiera.

Mujeres con más riesgos para tenerun embarazo ectópico

1. Antecedentes de procesos pélvicos inflamatorios.2. Oclusión tubárica.3. Cirugía tubárica previa.4. Embarazo ectópico previo.5. Anticonceptivos con gestágenos a dosis bajas.6. Portadoras de dispositivos intrauterinos (DIU).7. Pacientes que han sido sometidas a tratamientos

hormonales.8. Técnica de fecundación asistida.

Si existe sospecha de embarazo ectópico:

1. Evaluación.2. Reposo.3. Si hay shock o hipovolemia manifiesta, se debe lla-

mar al Centro Coordinador de Emergencia y tratarel caso como shock (véase el acápite sobre shock).

4. Si no hay shock o hipovolemia manifiesta:a) Llamar a la coordinación de urgencia para la eva-

cuación a cirugía del hospital de referencia.b) Canalizar vena periférica con NaCl a 0,9 %.c) Hacer remisión.

5. Vigilar en todo momento la aparición de hipotensiónu otra manifestación de hipovolemia.

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UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

Características clínicas fundamentales del síndromeperitoneal:

1. Dolor brusco, en puñalada, progresivo, quemante.2. Vómitos reflejos, alimentarios.3. Fiebre de 37 ºC a 38 ºC (temperatura rectal media +

1 ºC por encima).4. Pulso acelerado (taquisfigmia).5. Postura: en el niño se observa con frecuencia una

marcha lenta, niño tranquilo, posición de decúbito conflexión de miembro inferior.

6. Palidez cutánea.7. Si hay hipotensión o shock, debe llevarse a cabo una

conducta enérgica (véase el acápite sobre shock),diferenciar la forma séptica de la hipovolemia.A veces el síndrome peritoneal cursa con diarrea

escasa, líquida, flemosa e irritativa (en el caso de laapendicitis pelviana).

Signos físicos del abdomen agudo:

1. Dolor cuando hay movilización abdominal (palpación,percusión, descompresión). Vientre tranquilo, el pa-ciente casi no se moviliza con la respiración.

2. Contractura abdominal, reacción peritoneal, defensaabdominal.

3. Abdomen en tabla en estadios avanzados.4. Tacto rectal: fondo de saco doloroso ante la palpa-

ción.

Afecciones más frecuentes:

1. Apendicitis aguda.2. Úlcera perforada.3. Colecistitis aguda.4. Otros: precisar anamnesis.

Conducta que se debe seguir en el periodoprehospitalario:

1. Suministrar oxígeno si hay shock o síndrome sépticoo taquipnea.

2. Canalizar 1 ó 2 venas periféricas con NaCl a 0,9 %para mantener la vena o reponer los líquidos, segúnlos signos de hipotensión e hipovolemia.

3. Poner levine para evacuar el estómago y dejar abiertoa frasco.

4. Coordinar la evacuación del paciente al servicio decirugía del hospital de referencia. Trasladar con apoyovital avanzado si hay shock o insuficiencia respira-toria; de no existir, se debe evacuar al paciente enambulancia de apoyo vital básico o intermedio.

Síndrome oclusivo:

1. Dolor como cólico, de intensidad variable (en el niño,la crisis es intermitente).

2. Vómitos inicialmente líquidos, que posteriormente sonbiliosos y tardíamente fecaloideos.

3. No hay expulsión de heces ni gases.4. Signos de deshidratación (en el niño aparecen signos

de acidosis metabólica).5. Distensión abdominal.6. Dolor ante la palpación del abdomen.7. Timpanismo más o menos marcado.8. Al auscultar, se sienten ruidos hidroaéreos aumenta-

dos (timbre metabólico).9. Al realizar un tacto rectal, se percibe una ampolla

recta vacía.

Conducta que se debe seguir: similar a la que se si-gue con el síndrome peritoneal.

129

Capítulo 5 MisceláneasCapítulo 5 MisceláneasCapítulo 5 MisceláneasCapítulo 5 MisceláneasCapítulo 5 Misceláneas

Tipos de do lor abd om ina l y cond uctas q ue se deben segu ir

D e ex is tir u n o d e lo s s ig n o s s ig u ie n te s :

R e ac c i n p erito n ia l (d o l o r an te la d esc o m p res i n ) . D is te n s i n a b d o m in a l. A u se n c ia d e s ig n o s d e t rÆn s ito in te s tin al (n o ru id o s h id ro aØre o s , n o ex p u ls i n

F ieb re e h ip o te n s i n . D esh id ra ta c i n . P o s ib le e m b a ra zo . D o lo r d e m Æs d e 2 h , s in re sp u e s ta a l tra ta m ien to .

D o lo r a lto c o n s n tom as u lc ero so s p rev io s.

D o lo r a lto c o n in to le ra n c ia a g ra sas .

Situac io nes cl n icas en el ad u lto

E sp a rm o fo rte o sim ilar, p o r v a e .v. : 1 Æm p . d ilu id o y le n to . S i h a y m e jo r a : tra tam ie n to y o r ien ta r e stu d io d e c o le c is to p at a a tra v Øs d e su m Ød ico d e fam i lia . A lg u n a m e jo r a : v e no cl is is co n esp arm o fo rte . N o h a y m e jo r a : ev ac u ac i n d el p a c ie n te y v a lo rac i n p o r el c iru ja n o .

D o lo r a lto (e p ig as tr io ) c on m a n ife s ta c io n e s n e u ro v eg eta tiv a s y an te ce d e n tes o n o d e c ard io p a t a isq u Øm ica .

D o lo r b ajo c o n s n tom a s u rin a rio s C lico n e fr ti co . S e p s i s u r in aria .

D o lo r b ajo c o n s n tom a s g in e co l g ic o s .

A d e c u a d o e x a m e n f s ic o y g in e c o l g ic o . A n a lg es ia (e sp a rm o fo rte) . T ra tam ie n to d e la cau sa .

T ipos de dolor abd om inal y cond uctas qu e se deben segu ir

D e ex is tir u n o d e lo s s ig n o s s ig u ie n te s :

R e ac c i n p erito n ia l (d o l o r an te la d esc o m p res i n ) . D is te n s i n a b d o m in a l. A u se n c ia d e s ig n o s d e t rÆn s ito in te s tin al (n o ru id o s h id ro aØre o s , n o ex p u ls i n d e h e ce s fe ca le s n i ga ses , v m ito s d e re te n ci n ) . F ieb re e h ip o te n s i n . D esh id ra ta c i n . P o s ib le e m b a ra zo . D o lo r d e m Æs d e 2 h , s in re sp u e s ta a l tra ta m ien to .

D o lo r a lto c o n s n tom as u lc ero so s p rev io s.

D o lo r a lto c o n in to le ra n c ia a la s g ra sas .

Situac io nes cl n icas en el ad u lto

E sp arm o fo rte o s im ila r, p o r v a e .v.: 1 Æm p . d ilu id o y le n to . S i h ay m ejo r a : tra ta m ien to y o r ie n ta r e s tu d io d e c o lec is to pa t a a tra v Øs d e su m Ød ico d e fam ilia .

A lg u n a m e jo r a : v en o c lis is c o n e sp a rm o fo rte . N o h a y m e jo r a : e va cu a ci n d e l p ac ie n te y v alo ra ci n p o r el c iru ja n o .

D o lo r a lto (e p ig as tr io ) c on m a n ife s ta c io n e s : n e u ro v eg eta tiv a s y an te ce d e n tes o n o d e c ard io p a t a isq u Øm ica .

D o lo r b ajo c o n s n tom a s u rin a rio s : n e fr tic o .C lico

S e p s i s u r in aria .

D o lo r b ajo c o n s n tom a s g in e co l g ic o s .

A d e c u a d o e x a m e n f s ic o y g in e c o l g ic o . A n a lg es ia (e sp a rm o fo rte) . T ra tam ie n to d e la cau sa . Si no ha y m ejor a, eva cu ar a l pac ien te .

L av ad o g Æs tr ic o c o n su ero f is io l g ic o fr o . R an itid in a o c im e tid in a p o r v a e .v. o a tro p in a : 1 Æm p . po r v a e .v. o i.m .

A lca lin o s : p o r v a o ra l.

1 . E sp a rm o fo rte : 1 Æm p . p o r v a e .v. d ilu id o , len to .2 . C lo rp ro m a c in a : 2 5 m g + a tro p in a : 0 ,5 m g , p o r v a i .m . ju n ta s c o m o ad ic i n e n d o lo re s fu e rte s d e sd e e l in ic io o c u an d o n o re su e lv e c o n e l p rim e r e sp a rm o fo rte .3 . S i a lo s 1 5 m in u tos n o h a y m e jo r a : O b se rv a ci n . E sp a rm o fo rte : 1 Æm p . p o r v a e .v. Ve n o c lis is d e 5 00 m L d e N a C l a 0 ,9 % c o n 2 Æm p . d e esp arm o fo rte + 1 Æm p . d e a m in o filin a + 1 Æm p . d e a t ro p in a a 4 0 g ota s . P o n e r a tro p in a + c lo rp ro m a cin a i.m ., s i n o se h a p u e s to an te s. E n e l h o g a r, s e d e b e su m in is tra r m u c h o l q u id o , re la ja n te d e m usc u la tu ra l is a (p a p a v e r: 2 ta b . c ad a 6 h ) y a n tib i tic o s co m o e n la s ep s is u r in a ria .

1 . 2 . N o u sar an alg Øs ico s . 3 . E v a c u a r a l h o spi ta l a d e cu ad o , s eg œn lo s p r in c ip io s .

M ed id a s d e so s tØn v ita l .

4 . Valo ra c i n p o r e l c ir u jan o .

P e n sa r p r im ero e n d o lo r a n g in o so .S i n o lo c o n sid e ra as , tra tar ig u al

c o n e sp a rm o fo rte .

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UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

Enfermedad diarreica agudae infección gastrointestinal

La enfermedad diarreica aguda (EDA) es un procesoque puede tener diversas causas, pero casi siempre es in-fecciosa, y su síntoma más importante es las diarreas. Es-tas pueden estar acompañadas o no de trastornoshidroelectrolíticos y desequilibrio acidobásico, que condu-cen a la gravedad del proceso. Las consecuencias no lle-gan a ser agudas, si no exceden los 14 días de duración.

Consideraciones de aproximación diagnóstica:

1. Ante una diarrea acuosa, se debe pensar en vibriocólera, vibrio no colérico y en shigella.

2. En la diarrea aguda baja con sangre, debe pensarseen amebiasis o en shigelosis; si hay flema sin sangrey la diarrea es alta, se debe pensar en giardia, y enameba, si es baja.

En la urgencia médica se debe tratar el proceso agudoy orientar el estudio a través del médico de familia, asícomo también se deben cumplir los controles epidemio-lógicos correspondientes a cada momento.

Conducta médica que se debe seguir:

– Es importante tratar la deshidratación usando solu-ciones salinas fisiológicas (véase el acápite sobredeshidratación). Por principio, debe pasarse cuantoantes a la vía oral con sales de rehidratación; y en sudefecto, se pueden preparar o usar refrescos o aguagaseada, no sin antes dejar que se les escape el gas.La vía oral es segura y no habrá exceso de líquidos.

– Si hubo vómitos, se deben usar antieméticos por víaintramuscular, líquidos endovenosos hasta que sea

permisible, continuar con líquidos orales bien fríos yen poca cantidad, de manera frecuente, hasta latolerancia del paciente.

– Evaluar criterios de antibióticos:· Pueden usarse sulfas no absorbibles o también

sulfaprim, ciprofloxacina, amoxicilina o ampicilina,todos por vía oral. Utilizar bactericidas cuando hayclínica de una toxiinfección.

· Si el síndrome emético es importante, la primeradosis de antibióticos puede ser administrada porvía endovenosa. En el adulto, puede combinarse elantibiótico con inhibidores de la motilidad como laloperamida, o con anticolinérgicos, y así obteneruna solución más rápida. También puede usarseloperamida sola, si no hay criterios de usar anti-bióticos, tratando de evitar siempre una sobredosispara no tener efectos adversos.

· En el lactante (véase el capítulo 8 acerca de loslactantes).

· El cloramfenicol solo debe usarse si se sospechasalmonelosis.

· En caso de cólera, tratar enérgicamente el shockcon ringer lactato con pequeñas agujas periféricas através de 2; 3 y hasta 4 sitios o más para permitir lacompensación hidroelectrolítica y hemodinámica. Nose debe realizar abordaje centrovenoso. No hacergasometrías ni ionograma. Se debe colocar al pa-ciente en una camilla o hamaca, perforada en el áreadel ano, con un recipiente debajo, para recoger lasheces fecales líquidas. Tomar y cumplir las medidasepidemiológicas. Utilizar tetraciclina o doxiciclina porvía oral; pero si es necesario, por la existencia devómitos, las primeras dosis serán por vía endovenosa.Muchos pacientes admiten esta terapéutica inicial, ylos pacientes con shock mejoran inmediatamente,pues el antibiótico frena el cuadro clínico.

131

Capítulo 5 MisceláneasCapítulo 5 MisceláneasCapítulo 5 MisceláneasCapítulo 5 MisceláneasCapítulo 5 Misceláneas

Paciente con deshidratación leve:

1. En edades extremas, necesita ingreso domiciliariocon la administración de sales de rehidratación oral.

2. Se excluyen los deshidratados leves con diarreasde aspecto coleriforme, pues estos deben ser remi-tidos e ingresados para definir el diagnóstico.

Diarreas con sangre:

1. Reponer líquidos. Usar sales de rehidratación

oral.

2. Ingreso domiciliario y estudio para definir diag-

nóstico.

In g re so d o m ici lia r io e n ed a d e s ex tre m a s

R e ev alu a r ca d a 2 4 h e n in g reso d o m ici lia r io . M a n ten er es te tra ta m ie n to p o r 4 8 h .

- S ale s d e re h id ra ta c i n o ra l (S R O ), ‰ v a so p o r c a d a d e p o s ic i n l q u id a , m Æx im o 4 L d e S R O a l d a .

- D ie ta lib re . - N o u sa r a n t id ia rre ico s . - N o rea liz a r co m p le m e n tar io s .

M Ød ico d e la fa m ilia

P acien te b ien h idratado

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UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

Tratam iento de la desh i drataci n leveen e l ingreso dom iciliar io

N o m Æs d e 7 2 h

C o m p lem e nta r io s : h e m o g ram a c o n d i fere n c ia l.

S u m in is tra r s a les d e re h id ra tac i n o ra l (S R O ). D ie ta . N o ad m in is tra r a n tid ia rre ico s . 2 0 0 0 L /m d e su p erf ic ie c o rp o ra l, la m itad e n la s H id ra ta c i n : 1 5 0 0 - 2

p r im e ra s 8 h o ra s .

P a c ien te c o n d iarre a co n sa n g re . D e be ser tra tad o co m o sh ig e lo s is : a 1 2 h , d u ran te 1 5 d as s i h a y re sp u e sta . S i n o la h ay, a l s eg u n d o d a se d eb e ca m b ia r p ara Æc id o n alid x ico (5 0 0 m g ): 1 ta b . c ad a 6 h d u ra n te 5 d as . S i n o h a y Øx ito , u tiliz a r m e tro n id a zo l (2 5 0 m g ): 2 ta b . c ad a 8 h d u ra n te 7 d as .

S u lfa p rim : 2 ta b . c ad

R e m is i n a l h o sp ita l e n c aso d e : E m p e o ra r lo s s n to m as . E l p ac ie n te n o m e jo ra en 7 2 h . P a cien te co n d ia rre as d e m Æs d e 7 d as , au n q u e n o es tØ d esh id ra ta d o . P a cien te co n en ferm e d a d e s c r n ica s p rec a rias , es ta d o g en e ra l co m p ro m e tid o , p ro n s ti co re se rv ad o . P a cien te s in a m p a ro f ilia l o so c ia l.

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Capítulo 5 MisceláneasCapítulo 5 MisceláneasCapítulo 5 MisceláneasCapítulo 5 MisceláneasCapítulo 5 Misceláneas

Consideraciones

1. La solución salina fisiológica a 0,9 % y el ringer lactatoen una cantidad y velocidad según el estado de ladeshidratación:a) Ambas son soluciones fisiológicas de agua y sodio.b) Son soluciones hipertónicas en la deshidratación

hipotónica (cuando el paciente ha perdido agua).c) Son soluciones hipotónicas en la deshidratación

hipertónica (cuando el paciente ha perdido sodio).d) Son ideales para el inicio de cualquier deshi-

dratación hasta evacuar al paciente.e) En la deshidratación severa, se debe usar preferi-

blemente ringer lactato hasta evacuar al paciente.2. Si hay signos de sequedad:

a) Evaluar ABCD.b) Resucitar.

3. Tratar la causa.4. Si hay vómitos, usar antieméticos.5. No olvidar administrar las sales de rehidratación oral,

en cuanto se pueda. Es la mejor forma para hidratara pacientes de cualquier edad, para no excederse enlíquidos.

6. Debe seguirse la hidratación para obtener más de1 mL/kg/h de ritmo diurético.Nota: superficie corporal = peso corporal (en li-bras) × 0,012.

Sangramiento digestivo alto

Sospecha y diagnóstico:

Debe sospecharse el sangramiento digestivo alto(SDA) ante la presencia de: trastornos de conducta, dis-nea, angor, hipotensión ortostática o shock, aun cuando,en principio, no se manifiesten signos objetivos desangramiento.

Conclusión diagnóstica:

1. Visualización de la hematemesis o la melena.2. Colocar levine para extraer contenido gástrico y pre-

cisar el SDA.3. Tacto rectal, si es necesario, para precisar la melena.

Nota: en la deshidratación moderada y severa, se debe iniciar la terapéutica para tratar que el paciente mejore; si no, evacuarlo. En el caso dela deshidratación severa, se debe evacuar al paciente como emergencia. En la deshidratación moderada, se puede evaluar el caso si este se dejaen el PPU, pero si está en otro servicio de urgencia, se traslada al hospital.

P rob lem as de desh idratac i n

S e d = fa lta d e ag u a P l ieg u e = fa lta de so d io

¿ H ip o ten s i n , c o n fu si n o in c o n c ien c ia? G rav e d a d

D esh id ra ta c i n lig era : p Ørd id a d e ag u a 2 % .

D esh id ra ta c i n m o d era d a : p Ørd id a d e ag u a 6 % .

D esh id ra ta c i n sev e ra : p Ørd id a d e ag u a 6 -9 % .

S n to m a s d e se d . T ra tar la ca u sa . R e p o n e r 2 % d e l p eso co rp o ra l. E je m p lo : 2 x 7 0 = 1 ,4 L . A d m in is trar 1 5 00 m L /m 2 d esu p erf ic ie c o rp ora l en 2 4 h . P asa r la m ita d e n la s pr im e ras 8 h .

S e q u e d a d d e la p ie l. S e q u e d a d d e la m u c o sa . E sc asa se cre ci n sa l iv a r (b o c a p e g a jo sa ) . M a rc ad a d e b il ida d . T ra n q u ilid a d , f ie b re . T ra tar la ca u sa . E je m p lo : 6 x 7 0 = 4 ,2 L .A d m in is trar 2 4 00 m L /m 2 d e su p e rf ic iec o rp o ra l e n 2 4 h . P a sar la m itad e n l as p r im e ra s 8 h .

A g itad o . C a m b io d e p erso n a lid ad . D eso rie n ta c i n . D el ir io . C o m a . M u erte . R e p o n e r 9 % d e l p eso co rp o ra l. E je m p lo : 9 x 7 0 = 6 ,3 L A d m in is trar 3 2 00 m L /m 2 d e su p e rf ic ie co rp o ra l e n 2 4 h . P asa r 3 6 0 m L /m 2 e n l a p r im era h ora y la m ita d e n l as p r im era s 8 h .

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UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

Conducta médica prehospitalaria:

1. Administrar oxígeno si hubiese inestabilidad hemo-dinámica.

2. Control de 1 ó 2 venas periféricas, según la hemo-dinamia.

3. Si hay inestabilidad hemodinámica, administrarringer lactato o NaCl a 0,9 % a chorro hasta esta-bilizar.

4. Sonda vesical y control estricto de diuresis.5. Monitorizar constantemente TA, FC, FR, ECG.6. Utilizar ranitidina (ámp. 50 mg): 50 mg, por vía e.v.,

cimetidina (ámp. 300 mg): 300 mg, por vía e.v. oatropina (ámp. 0,5 mg): 0,5 a 1 mg, por vía i.m.

7. Evacuar con AVA o en una ambulancia básica,según la situación hemodinámica.

Medidas generales en la primera atenciónal paciente diabético descompensado

1. Diagnosticar y tratar la hipoglicemia.

2. Diagnosticar y tratar una diabetes moderadamentedescompensada (glicemia mayor de 13,8 mmol/L -250 mg/dL, sin cetosis). Si el paciente no mejora alas 6 horas de iniciado el tratamiento, debe serremitido al hospital.

3. Diagnosticar, iniciar el tratamiento y remitir al hos-pital a todo paciente con cetosis diabética.

4. Diagnosticar o sospechar, iniciar el tratamien-to y remitir al hospital a todo paciente con comahiperosmolar.

5. Diagnosticar y remitir al hospital a todo pacientecon isquemia aguda de los miembros inferiores ocon un pie diabético complicado de forma aguda(isquemia, sepsis o gangrena).

6. Diagnosticar y remitir al hospital cualquier pacien-te con pérdida aguda de la visión o síndrome dolo-roso ocular, con sospecha de desprendimiento dela retina, trombosis venosa, hemorragia del cuerpovítreo o glaucoma agudo.

7. El paciente diabético con sospecha de acidosis lác-tica, debe ser remitido.

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Capítulo 5 MisceláneasCapítulo 5 MisceláneasCapítulo 5 MisceláneasCapítulo 5 MisceláneasCapítulo 5 Misceláneas

` rb o l d e d ec isio n es p a ra e l tra ta m ie n to d e la h ip o g licem ia en e l p a c ien te d ia b Øt ico

So spech a c l n ica d e h ipo gl icem ia

S e n so rio co n se rv a d o

A d m in is trar 2 0 -5 0 g d e a z œc ar p o r v a ora l o 2 0 m L d e g lu co sa h ip ert n ica .

O p c io n e s te rap Øu tic a s:

n o se tie n e g lu ca g n , u sa r d ex tro sa p o r v a e .v. - A d m in is tra r 3 0 -5 0 m L d e g lu co sa a l 2 0 % , p o r v a e .v. - R e p e tir h a s ta q u e e l p acien te s e rec u p ere . - S i n o se tie n e g lu ca g n y n o se p u e d e c a n a liz ar v e n a p eri fØr ic a ,

p o n er e n em a d e g lu c o sa a re te n e r o g lu c o sa p o r so n d a n aso g Æst r ica . ¿ E x is te m e jo r a? S

N o

T ra slad o a l h o sp ita l e n un a u n id ad in te n s iv a m v il.

In g re so d o m ic ilia r io .

- C a n a liz a r v e n a p e rifØr ica h as ta 3 in te n to s . - S i n o e s p o s ib le y e s tÆn las c o n d ic io n e s c rea d as ,

c an al iza r v en a p ro fu n d a . - E x tra er sa n g re p a ra e l d iag n s tic o .

E v alu a r c o n cie n c ia S e n so rio n o c o n se rv ad o

1 . G ara n tiz ar A B C .2 . B u sc a r la c au sa: a ) D o s is e x c e s iv a d e in su lin a . b ) E je rc ic io s f s ic o s ex a g era d o s . c ) In g e st i n d e b eb id as a lc o h l ica s . d ) O m is i n d e c o m id as .

- G lu ca g n : 1 m g , p o r v a i.m . S e p u e d e re p e tir a lo s 5 m in . S i

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UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

P rin c ip io s en e l tra ta m ien to d e l p a c ie n te d ia b Øt ico

E v alu ar y trata r la cau sa d e la desco m p en sac i n de l d ia bØtico lo a n tes posib le :

C uid ad os g en erales:

S e p s is . A b a n d o n o d e l tra ta m ien to . T ra ta m ie n to in a d e c u a d o . E n fe rm ed ad e s co n c o m itan tes .

D ec œb ito su p in o . A d m in is tra r o x g e n o . M o n ito re o c o n s ta n te d e las fu n c io n e s v ita les . S i h a y t ras to rn o s d e c o n c ien cia , so n d a D iu re s is h o ra r ia . E v a lu ar cu m p lim ie n to d e la tera p Øu tic a .

le v in e .

B ened ict rojo ladrillo con: Im bert negativo . N o alien to cet n ico . S ed d iscreta o no . C onscie n te .

B ened ict rojo ladrillo con: Im bert positivo . A lie n to c et n ico . H ipo te nsi n . D egradaci n de la concie ncia . O ligoa nuria . R esp iraci n de K ussm aul. S ed im portan te . D esh id rataci n .

S o luci n salina a 0 ,9 % por v a e .v. 500 m L (valo raci n ind iv idual). S e puede rea liza r la h id rataci n por v a o ral. In su lina sim ple s.c ., p rim era dosis 20 U . R ealizar bened ict c ada 4 h .

S o luci n salina 1 000 m L + insu lina s im ple 0 ,2 U /kg (p rim era hora) . 1 000 m L + insu lina S o luci n salina 500 - sim ple 0 ,1 U /kg (segunda hora) . S o lo despuØs de la d iu res is, adm in istrar po ta sio : 1 Æm p. de 25 m eq cada 500 m L .

M ejo r a

S

N o

Ingreso dom iciliario y tra tam ien to de base.

V Øa n se lo s p rin c ip io s d e l trata m ien to

B ened ict rojo ladrillo con: Im bert positivo , a lien to cet n ico o am bas .

P aciente grave

P aciente m uy grave

E v a c u a r a l h o sp ita l c o n tra ta m ie n to .

E v a c u a r b a jo so stØn v ita l

P a sa r a h id ra ta c i n o ra l y v e a e l e sq u e m a d e in su lin a .

E squem a de insu lina: E n la u rgencia m Ød ica: in su lina s im ple s.c . c ada 4 h . B ened ict ro jo lad rillo : 20 U s .c . en pacien tes h id ra tados y s in c etosis. B ened ict naran ja: 12 U s.c . B ened ict am arillo : 8 U s.c . N ota: s e debe pasar de insu lina sim ple a insu lina len ta , a l d a sigu ien te .

R esucitar A y B . 1 500 m L c onS o luci n salina 1 000 - in su lina sim ple 0 ,1 U /kg (p rim eras horas) .

S o luci n salina 1 000 m L. Insu lina sim ple 0 ,1 U /kg S o lo despuØs de la d iu res is, adm in istrar po ta sio : 1 Æm p. de 25 m eq cada 500 m L .

P rob lem as de descom pensaci n agud a del pacien te d iabØtico

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Capítulo 5 MisceláneasCapítulo 5 MisceláneasCapítulo 5 MisceláneasCapítulo 5 MisceláneasCapítulo 5 Misceláneas

C o m a h ip ero sm o la r

` rbo l de dec is iones para tratar la d iabetes

G lic em ia m ayor de 250 m g/dL (13 ,8 m m ol/L) sin cetosis y sin hiperosm olaridad .

¿H ay m ejo r a? S N o

Ingreso dom iciliario . E ducaci n a l pacien te .

P asadas 6 h y g licem ia de 13 ,8 m m ol/L .

R em is i n a l hospita l

C o nd ucta q ue se debe seg u ir :

1 .A d m in ist rar 0 ,1 U /k g /h d e in su lin a re g u lar h a s ta lo g ra r c i fras d e g lic e m ia d e 25 0 m g /d L (1 3 ,8 m m o l/L ).2 . H id ra ta c i n o ral.3 . R e aju s ta r e l tra ta m ie n to d e b a se .4 . B u sc a r la c au sa d e d e sc o m p e n sa ci n : a ) S e p s is . b ) D o s is o fre cu en cia in su fic ien te d e m ed ic am e n to . c ) Te n s i n em o c io n a l y a b a n d o n o d e la d ie ta .

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UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

Sospecha cl nica: asten ia , anorex ia , po liu r ia , po lid ips ia , desh id rataci n , d ism inuci n del vo lum en sangu neo c ircu lan te (pØrd ida de peso m arca da, sed , sequedad de la p ie l y las m ucosas, taqu icard ia e h ipo tensi n ), m a nifes taciones neuro l g icas en d iabØt ico conocido . G licem ia m ayor de 600 m g/dL (+ 33 m m ol/L) , cuerpos cet nicos en sangre y o r ina ausen tes o en can tidades m nim as , a ltas c ifras de hem oglob ina y hem at crito por hem oconcen traci n , y es posib le la e x istencia de le ucocitosis (es tos no son ind ispensa b les en la p r im era a tenci n ).

Tra ta r a l p ac ien te co m o m u y g ra ve

T ra s to rn o m e ta b lico g ra v e , a so ciad o a h ip e rg lic e m ia in ten sa o h ip e ro sm o la rid a d s e v e ra co n p o c a c e to s is o s in e lla , q u e se e x p re sa p o r u n a d e sh id ra ta c i n se v e ra y m a n i fe s ta c io n e s n eu ro l g ic as , e l c o m a p ro fu n d o . q u e v an d e sde la o b n u b i la c i n m o d e ra da h a s ta

C o m a h ip ero sm o la r

F a cto re s p re d i sp o n e n te s :1 . A lg u n o s p ac ie n tes q u e p ad ec e n d e d iab etes m e llitu s tip o II o q u e n o so n in su lin o d ep e n d ien te s a v e c es d eb u tan a s .2 . P a c ien te s m ay o re s d e 4 0 aæo s y so b re to d o an cian o s .3 . A n tec e d e n te s p ato l g ic o s p e rso n ale s d e d ia b e te s m e lli tu s t ip o II .4 . P e rso n as q u e v iv en so las o c o n s itu ac io n e s q u e lim ita n l a in g es ti n d e l q u id o s (a n c ia n o s, in m o v il iza d o s , re tra sad o s m e n ta le s y o p era d o s ) .

F a c to re s d esen c ad e n a n te s :1 . E s trØs f s ico o p s q u ic o .2 . M e d ica m en to s ta le s c o m o d iu rØtic o s , e s te ro id e s, v e n o c lis is d e so lu c io n e s g lu c o sa d a s y d ife n ih ild a n to n a.3 . O tro s p ro ced e re s: a lim en tac i n p a ren te ra l, d iÆli si s e in te rv en cio n es q u irœrg ic as .4 . C o m p lic ac io n e s d e p an c rea titis ag u d a, in fec cio n es , q u em a d u ras , p o litra u m a, IM A , v m ito s y d iarre a s.

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Capítulo 5 MisceláneasCapítulo 5 MisceláneasCapítulo 5 MisceláneasCapítulo 5 MisceláneasCapítulo 5 Misceláneas

Emergencias obstétricas

Valoración inicial de la gestante a término

1. Preguntar sobre embarazos previos (abortos, partoso cesáreas).

2. Fecha de la última menstruación, que si es más de 1año, menos de 3 meses y más de 10 días, nos da lafecha probable de parto.

3. Precisar cuándo comenzaron las contracciones y sufrecuencia actual. Contarlas y medir intensidad.

4. Investigar si hay pérdida de flemas o de sangre.5. Conocer si ha perdido líquido amniótico y sus carac-

terísticas (meconial, sanguinolento o purulento).6. Tomar la presión arterial. Debe controlarse con fre-

cuencia.7. Valorar el foco fetal (frecuencia, intensidad, ritmo y

localización).8. Limpiar el introito y exploración vaginal, para valo-

rar la dilatación del cuello uterino. No introducir losdedos ni forzar el cuello uterino jamás.

9. Evacuar al hospital ginecoobstétrico que corresponda,acompañada por un médico o un (a) enfermero (a),según el caso. De ser inminente el periodo expulsivo,hay que asumirlo en el lugar de la valoración.

Parto de emergencia

Medidas generales en el periodo expulsivo del feto sila inminencia del parto impide la evacuación de la pa-ciente hacia el hospital de referencia:

1. Colocar a la paciente en posición ginecológica.2. Suministrar oxígeno por máscara facial o tenedor: de

3 a 4 L/min, si es posible.3. Canalizar vena periférica y colocar solución salina fi-

siológica a goteo lento.4. Controlar la tensión arterial.5. Confirmar que existe una dilatación avanzada, y que

el feto se encuentra profundamente encajado comopara no permitir la remisión.

6. Si la bolsa está sana, se debe esperar, pues se rompe-rá espontáneamente en un pujo.

7. Explicar a la parturienta cómo utilizar la prensa abdo-minal.

8. Proteger el perineo con la mano derecha durante lascontracciones, mientras que la izquierda evita la sa-lida brusca del feto, para evitar laceraciones o des-garros. Si se piensa que se va a desgarrar el perineo,es necesario realizar una pequeña incisión en el sitiomarcado con la línea de puntos en la figura 14.

Fig. 14 Episiotomía mediolateral derecha.

9. Evaluar la existencia de circulares del cordónumbilical. Al salir la cabeza del bebé, liberar el cor-dón umbilical; si no es posible, colocar 2 pinzas oligaduras, y cortar entre ellas.

10. Limpiar la boca del recién nacido con el dedo y unatorunda.

11. La cabeza del bebé, una vez desprendida, gira y per-mite la salida de los hombros, lo que casi siempreocurre de forma espontánea durante una contraccióno pujo. Si es preciso, se debe traccionar muy suave-mente de la cabeza hacia abajo, para liberar el hom-bro que está en el plano anterior y después haciaarriba, para liberar el hombro que está en el planoposterior. Desprendidos los hombros, sale con facili-dad todo el cuerpo del recién nacido.

12. El alumbramiento puede ser activado si se añaden10 U de oxitocina a la venoclisis de solución salinafisiológica que se había colocado y realizando unmasaje suave sobre el fondo uterino. No debe ti-rarse del cordón umbilical hasta que no se vea salirla placenta. Se revisará la placenta para comprobarsu total expulsión.

Parto pelviano o de nalgas

El parto en presentación pelviana tiene el gran riesgodel enganche de la cabeza. Cuando nos sorprenda unfeto que está siendo expulsado en presentación pelviana,no intervenga hasta que en el parto pueda verse elborde inferior de las escápulas. Posteriormente, secolocará un paño o compresa sobre el feto que se estádesprendiendo, para formar un polo grueso con las pier-nas flexionadas sobre los muslos y estos contra el troncoy, sin tirar de él, se le elevará hacia el abdomen de lapaciente, maniobra que ayudará al desprendimiento delos hombros y la cabeza. Un ayudante puede comprimirel fondo uterino con el puño en el momento del despren-dimiento de la cabeza.

Nunca se debe realizar la tracción del feto, solo con-ducirle.

Va gin a

L nea d e secci n

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UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

Prolapso del cordón umbilical

1. Buscar con mucho cuidado la presencia de latido.2. Se tomará una compresa bien húmeda con suero fi-

siológico (caliente, de ser posible) y se colocará enla vagina para evitar que el cordón umbilical salgade ella y que la cabeza o el polo fetal lo comprima, yse crearán las condiciones para su remisión.

3. Si es posible, se debe administrar oxígeno por tene-dor (3 L/min) y solución salina fisiológica a goteoendovenoso lento, y colocar a la paciente en posi-ción de Trendelenburg.

Atonía uterina en partos extrahospitalarios

1. Evacuar la vejiga y exprimir el útero para vaciarlode coágulos (masajearlo).

2. Administrar oxígeno constantemente: 3 a 4 L/min.3. Mantener las medidas para tratar el shock hipovo-

lémico (véanse los acápites dedicados a shock en elcapítulo sobre urgencias cardiocirculatorias y en elque trata sobre trauma).

4. Con el útero vacío, administrar oxitócicos en bolodirecto, acompañados de masajes uterinos:– Ergonovina (ámp. de 0,2 mg): 1 ámp. por vía i.m.

o diluirla en 20 mL de solución salina o glucosaday pasarla lentamente por vena. Puede causar hiper-tensión arterial o trastornos del ritmo cardíaco.

– Oxitocina (ámp. de 5 U): 5 a 10 U, por vía e.v.lento, diluidas en 10 a 20 mL de solución salina uotra. Pueden utilizarse de 20 a 40 U en 1 000 mLde solución salina fisiológica a 0,9 %, a goteo,según la respuesta.

5. Evacuar a la paciente como emergencia, bajo condi-ciones de soporte vital avanzado.

Descenso de un miembro

1. Hidratación: solución salina fisiológica: 500 mL agoteo bien rápido y 500 mL a 30 gotas/min. Con ellose busca frenar las contracciones por el riesgo derotura uterina.

2. Traslado emergente de la paciente hacia un hospitalobstétrico, acompañada por un médico y un (a) en-fermero (a).

3. Estar listos para la atención vital de la madre y elfeto ante una emergencia, durante la evacuación.

4. Administrar fenoterol, si es posible, a goteo que seregulará para disminuir la frecuencia e intensidad delas contracciones, o frenarlas. Ocurrirá taquicardia.

Se le debe advertir a la paciente de esto. Es precisoevitar que el pulso sea mayor de 110 lat/min.

Complicaciones de la gestación

Eclampsia

Cuadro clínico: hipertensión arterial, edemas, coma,crisis convulsiva del tercer trimestre del embarazo. Siem-pre se debe tener en cuenta que las embarazadas conhipertensión y edema pueden desarrollar eclampsia, por loque hay que tomar medidas preventivas de evacuación.

El tratamiento persigue 4 fines:1. Frenar la convulsión.2. Controlar la HTA y el vasospasmo.3. Reponer los líquidos orgánicos.4. Terminar el embarazo.

Conducta general:1. Decúbito lateral izquierdo.2. Permeabilizar la vía aérea, administrar oxígeno alto

flujo.3. Vía venosa periférica.4. Monitorizar signos vitales.5. Sonda vesical.6. Control de convulsiones:

a) Sulfato de magnesio (ámp. de 10 mL al 10 %): 2a 4 g, por vía e.v. directa y lentamente. Se pue-den pasar otros 2 g a los 30 min. Continuar coninfusión continua de 1 g/h hasta 4 horas despuésde que cesen las convulsiones. Pueden darsedosis de mantenimiento, sin exceder los 20 g en24 h.– Durante su uso, se debe vigilar: reflejo ro-

tuliano, diuresis y función respiratoria.– Antídoto: gluconato de calcio.

b) Si no se dispone de sulfato de magnesio, puedeutilizarse diazepam (ámp. de 5 ó 10 mg) a razónde 2 mg/min hasta 40 mg.

7. Control de la hipertensión arterial (seleccionar unade las tres alternativas para controlar la TA):a) Hidralazina: 5 mg en bolo e.v. cada 20 min hasta

20 mg (dosis máxima). Es el fármaco de elec-ción.

b) Nifedipina: 10 mg s.l. Se puede utilizar para lahipertensión ligera.

141

Capítulo 5 MisceláneasCapítulo 5 MisceláneasCapítulo 5 MisceláneasCapítulo 5 MisceláneasCapítulo 5 Misceláneas

c) Labetalol (ámp. de 50 mg): ½ ámp. en bolo en1 min y se repite cada 5 a 10 min hasta una dosismáxima de 300 mg.

8. Monitorizar los signos vitales y realizar diuresis porsonda vesical.

9. Traslado urgente de la paciente al hospital gineco-obstétrico, para terminar el embarazo por la vía másadecuada. Hacerlo bajo sostén vital con un médicoy un (a) enfermero (a).

Sangramiento obstétrico

El sangrado por causas obstétricas (gestorragias) pue-de presentarse en cualquier momento del embarazo y obe-decer a diferentes causas.

Gestorragias de la primera mitad del embarazo:

– Embarazo ectópico (vease: abdomen agudo).– Mola hidatiforme.– Amenaza de aborto.– Aborto en curso.

Gestorragias de la segunda mitad del embarazo:

– Placenta previa.– Desprendimiento prematuro de la placenta

normoinserta (hematoma retroplacentareo).– Ruptura uterina.

Típicamente, todos estos casos producen shockhipovolémico y su tratamiento en el estadio prehos-pitalario es el que se describe en el capítulo sobreshock .

Amenaza de aborto

– Dolor en hemiabdomen inferior.– Embarazo menor de 20 semanas.– Expulsión de manchas de sangre, a veces os-

curas.– Cuello uterino cerrado.– Con frecuencia, se observan infecciones cervico-

vaginales, que se diagnostican al examinar conespéculo y comprobar la secreción y los signosde inflamación del cuello uterino.

S a n g ra m ie n to e sc aso o n u lo S a n g ra m ie n to m o d e rad o o a b u n d a n te

R e p o so f s ic o , p s q u ico y sex u a l. S e d a c i n lig e ra . T ra tam ie n to e sp e c fico d e la leu c o rre a .

In g re so d o m ic ilia r io co n v is ita d ia r ia d e l m Ød ic o y d e l e n fe rm ero p ara v alo rar.

S a n g ra d o , s ig n o s v ita le s y es ta d o g en e ra l

S i n o m ejo ra

R e m it ir a l h o sp i ta l m e d ian te la C o o rd in a ci n d e U rg e nc ia M u n ic ip al.

E v alu a ci n d e s ig n o s v ita le s

O x g e n o . C a n a liz ar v e n a p e rifØr ic a c o n N aC l a 0 ,9 % . S i h a y h ip o te n si n o sh o ck sh o c k(v Øa se e l ac Æp ite a ce rc a d e ) .

R e m it ir a l h o sp i ta l m e d ian te la C o o rd in a ci n d e U rg e n c ia M u n ic ip al ac o m p aæa d a p o r a lg œn p e rso n a l d e la S a lu d . N ota : s i h a y h ip o te n s i n , lla m a r a l C e n tro d e C o o rd in a ci n d e E m erg e n c ia .

C o n d u c ta q u e se d eb e seg u ir a n te la a m en aza d e a b o rto

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UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

Aborto en curso

Diagnóstico clínico:

1. Sangrado escaso o moderado.2. Con el espéculo se observa:

a) Cuello abierto o permeable.b) Expulsión de partes ovulares o placentarias.c) Abombamiento de membranas ovulares por el

cuello uterino.

Conducta que se debe seguir:

1. Canalizar vena y administrar solución de ringerlactato.

2. Tomar sangre para hemograma, grupo sanguíneo,factor Rh y coagulograma.

3. Remisión urgente de la paciente al hospital.

¡Eficiencia y rapidez para salvar la vida de la madre!

Sostén vital básico avanzado a la embarazada

Las causas más frecuentes de un paro cardiorres-piratorio en la embarazada son:

1. Embolismo de líquido amniótico.2. Tromboembolismo pulmonar.3. Hemorragias.4. Trauma.5. Arritmias.6. Infarto agudo del miocardio.7. Miocardiopatías.

8. Insuficiencia cardíaca por miocardiopatías o porhipertensión arterial.

En la gestante de menos de 28 semanas se realizareanimación cardiopulmonar y cerebral (RCPC) con igualprotocolo que el diseñado para el adulto. A partir de las28 semanas de gestación hay que tener en cuenta la via-bilidad del feto.

En la embarazada, como mecanismo compensatoriode la hipovolemia, el organismo sustrae sangre del circui-to uterino, lo que motiva sufrimiento fetal. Por ello, lasbradicardias fetales nos ayudan a una valoración másexacta de la hipovolemia para la reposición de volumen,que se hará primero con soluciones electrolíticas (NaCl0,9 % o ringer lactato), después con coloides sintéticos ypor último con hemoderivados. En las embarazadas conpérdida masiva de sangre o con trastornos de la coagula-ción, no se deben usar dextranes.

Durante la RCPC en la embarazada, se debe despla-zar el útero para la izquierda con la mano o colocandouna cuña por debajo del flanco o la cadera derecha, paraevitar que el útero comprima la circulación venosa deretorno (a nivel de la cava inferior).

El sostén ventilatorio, la compresión cardíaca exter-na, la desfibrilación, el manejo de otras arritmias y la ad-ministración de fármacos, se realizará de forma similar ala descrita en los protocolos específicos.

La maniobra de Heimlich para la desobstrucción dela vía aérea de la gestante, se practicará por detrás dela paciente en posición de pie. Si hay inconciencia, serealizarán compresiones torácicas igual que en la RCPCen adultos.

L a c ta n cia m a tern a y m ed ica c i n

S ie m p re qu e se a p o sib le , u n a m ad re q u e se en c u e n tre la cta n d o n o d eb e to m ar m ed ic am en to s .P rÆc ticam en te to d o s lo s m ed ic am en to s se e x cre tan po r la lec h e m ate rn a en p e q u eæas can tid ades.

S i n ecesita tra tam ien to

G en e ralm e n te lo s m ed ic am e n to s seg u ro s e n l ain fa n cia lo so n tam b iØn p a ra u so m atern o e n la la c tan cia . S i es p o s ib le , s e d e b e e le g ir, en trev ario s , u n o q u e sea se g u ro e n la in fan cia .

S e d eb e n u tiliz a r m ed ic am e n to s d e a cc i n c o rta . L o s n e o n ato s su e le n te n e r d if ic u ltad es p a ra e lim in ar lo s fÆrm a c o s d e ac c i n p ro lo n g ad a, y e n to n c e s e sto s p u e d e n ac u m u la rse .

E v ita r d a r to m as d e le ch e en la s h o ra s d el p ic o d e c on ce n t rac i n d e lo s fÆrm a c o s . G en e ra lm en te , e ste p ic o es d e 1 a 3 h o ras d e sp u Øs a d m in is tra r, p o r v a o ra l, lo s fÆrm a c o s d e ac c i n c o rta .

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Capítulo 5 MisceláneasCapítulo 5 MisceláneasCapítulo 5 MisceláneasCapítulo 5 MisceláneasCapítulo 5 Misceláneas

Vulvovaginitis

Factores de riesgo:

a) Vulvovaginitis tricomoniásica: parejas sexualesmúltiples.

b) Vulvovaginitis bacteriana: parejas sexuales múl-tiples, dispositivos intrauterinos (DIU), higienedefectuosa (autoinfección).

c) Vulvovaginitis candidiásica:

– Factores debilitantes sistémicos: diabetesmellitus, antibioticoterapia previa, corticote-rapia, inmunosupresión, SIDA, estrés, em-barazo, duchas vaginales, anticonceptivosorales, DIU y ropa interior sintética.

Cuadro clínico general:

Los síntomas empeoran en el periodo menstrual: irri-tación vaginal, flujo vaginal abundante, mucoso, blanco,verdoso o amarillento, grumoso, y mal olor vaginal, disu-ria, dispareunia.

Los hombres son asintomáticos o presentan prurito ouna ligera secreción uretral.

Vulvovaginitis tricomoniásica

En las pruebas de laboratorio:

– Mujeres: el examen microscópico en fresco esaltamente específico.

Tabla 12. Embarazo y medicación. Efectos sobre el feto y el recién nacido

Fármacos Efectos

Digoxina Atraviesa la placenta. No teratogénico. Útil como tratamiento de la taquicardia fetal.

Propanolol Disminuye el flujo sanguíneo uterino. Produce retraso del crecimiento intrauterino, bradicardia e hipoglicemiadel recién nacido.

Noscapina No teratogénico. Puede provocar letargia, bradicardia y congestión nasal en el recién nacido.

Tiacidas Utilizado al final del embarazo, puede producir trombocitopenia, hiperglicemia e hiperbilirrubinemia delrecién nacido.

Antihistamínicos No teratogénico.

Aminofilina En el recién nacido produce irritabilidad, vómitos y taquicardia que comienza a las 6 horas.

Yoduros Producen hipertiroidismo fetal y bocio.

Clorodiazepóxido ymeprobamato Se les asocia un incremento de malformaciones cardiovasculares.

Diazepam Probablemente asociado al labio leporino con hendidura palatina o sin esta. Administrado antes del partoproduce hipotonía, apnea e hipotermia en el recién nacido.

Tricíclicos Posible aumento en la incidencia de malformaciones.

Alcohol Defectos craneofaciales, articulares y cardiovasculares. En el recién nacido produce hipotonía, irritabilidady retraso psicomotor.

Barbitúricos Facies dimórfica: raíz nasal plana, hipertiroidismo, ptosis parpebral y retraso del crecimiento intrauterino.

Sulfamidas Puede producir hiperbilirrubinemia si se usa en el tercer trimestre.

Aminoglucócidos Se le asocia con ototoxicidad, daño renal y, probablemente, lesión del nervio óptico.

Tetraciclinas Coloración amarillenta de los dientes del recién nacido con hipoplasia y tendencia a caries. Se ha descrito quesi se administran en el primer trimestre del embarazo, pueden provocar malformaciones de las manos.

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UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

– Hombres: las trichomonas se observan en elexamen microscópico en fresco y en el cultivode la secreción uretral después del examen depróstata.

Vulvovaginitis bacteriana

– Irritación vaginal o vulvar o ambas.– Mal olor vaginal que se exacerba después del

coito.– Leucorrea fluida blanco-grisácea.– En las pruebas de laboratorio se observan leva-

duras y seudohifas en el examen microscópicocon KOH.

Vulvovaginitis candidiásica

– Prurito intenso, inflamación y eritema vulvar.– Secreción vaginal espesa blanquecina, tipo re-

quesón. Placas blancas y gruesas en al mucosavaginal.

– Dispareunia ocasional.– Puede tener prurito en las áreas crural y perineal.

Tratamiento:Los pacientes pueden ser atendidos de manera ambu-

latoria. En caso de que el paciente tenga dudas, puedepreguntar al especialista sobre el diagnóstico y el tra-tamiento. La persistencia de los síntomas obliga a labúsqueda de elementos de alto riesgo (prostitutas, ho-mosexuales, etc.). Se hará un control especial en mu-jeres embarazadas o que estén lactando.

Se recomienda al paciente que mantenga abstinen-cia sexual hasta que su pareja reciba tratamiento y desa-parezcan los síntomas.

Recomendaciones a pacientes con vulvovaginitis:

– No consumir alcohol durante el tratamiento conmetronidazol.

– Información sobre la transmisión de la infeccióntricomoniásica.

– Mantener limpia la zona genital.– Usar ropa interior de algodón y evitar la ropa

sintética.– No dejarse puesta la ropa húmeda.– Después de orinar o defecar, limpiarse frotando

o lavando la zona de adelante hacia atrás (de lavagina hacia el ano).

– Si la paciente es obesa, debe bajar de peso.

Medicamentos:

a) Vulvovaginitis tricomoniásica:– Metronidazol: 500 mg cada 8 horas por 10 días,

para la pareja.

Contraindicaciones: primer trimestre del embarazo oalergia medicamentosa.

Precauciones: evitar el metronidazol o reducir la do-sis en caso de insuficiencia hepática.

b) Vulvovaginitis candidiásica (escoger un trata-miento):– Clotrimazol (crema al 1 %): cada 8 horas con

aplicador intravaginal durante 14 días.– Nistatina (crema): de igual forma.– Ketoconazol: 2 tab. de 200 mg/al día, durante

10 días.– Fluconazol: 150 mg, en dosis única.

Infección del tracto urinario

La infección del tracto urinario (ITU) es una de lasmás frecuentes causas de consulta médica, solamenteprecedida por las infecciones respiratorias. Se asociamucho a infecciones vaginales.

El manejo de las ITU es importante no solo por sualta incidencia, sino también porque constituyen una cau-sa de inclusión en los programas dialécticos por insufi-ciencia renal crónica; además, en la mujer embarazadaes conocido el riesgo de parto prematuro, de parto pre-término y el bajo peso del feto al nacer, entre otros.

Las ITU pueden afectar a cualquier individuo, perosobre todo a:

– Mujeres a partir de los 10 años de edad.– Hombre en edades extremas (véase el acápite

sobre las ITU en el lactante).– Pacientes con anomalías funcionales y estructu-

rales del tracto urinario.– Receptores de transplantes.

Las ITU representan la segunda causa de infecciónnosocomial.

Ocurre infección urinaria cuando los virus, los hon-gos y, básicamente las bacterias, casi siempre proceden-tes del tubo digestivo, se multiplican a cualquier nivel del

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UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

Las ITU no complicadas no requieren urocultivo parainiciar el tratamiento. Los fármacos de elección son:

– Sulfaprim.– Amoxicilina.– Cefalosporina de primera o segunda generación.– Fluoroquinolonas (ciprofloxacina, ofloxacina,

norfloxacina).– Aminoglucósidos disponibles en las farmacias

principales municipales.

Otras medidas:

– Reposo.– Forzar la diuresis con líquidos.– Orientaciones para la prevención.

La recurrencia de las infecciones del tracto urinariopuede requerir tratamiento profiláctico o investigacionesposteriores, por lo que se debe orientar al paciente queacuda a su médico de familia.

En las ITU complicadas se requiere la realización decultivo y antibiograma; y si es imperativa la necesidad detratamiento, se debe remitir al hospital de referencia, puesla gama de posibles gérmenes se debe tratar con anti-bióticos de amplio espectro.

La duración del tratamiento es variable, desde ciclosde 3 días en la cistitis de la mujer; de 7 a 14 días, en lapielonefritis y de 4 a 6 semanas, en la prostatitis.

Infección del tracto urinario en el lactante

La ITU en el lactante se detecta por la presencia ymultiplicación de microorganismos a cualquier nivel deltracto urinario.

Factores predisponentes:

a) Los que se oponen al flujo normal de la orina:– Orgánicos: válvula de uretra posterior, doble

sistema, bridas congénitas, ureterocele,acodadura de uréter, tumores, cálculos, entreotros.

– Funcionales: vejiga neurogénica, traumamedular, hidrocefalia, entre otros.

b) Los que no se oponen al flujo de orina:

– Congénitos: déficit inmunológico, riñón enherradura, enfermedad poliquística, reflujovesicoureteral, entre otros.

– Adquiridos: aseo inadecuado (baño en palan-gana), uso de sonda vesical, cuerpo extrañoen uretra, entre otros.

Formas clínicas de presentación:

– Febril simple: lactante con síndrome febril agudoo recurrente y que no aumenta bien de peso.

– Gastroentérica: vómitos y diarreas de carácterrecurrente o persistente.

– Anorexia: rechazo de alimento.– Toxiinfecciosa inflamatoria sistémica sin otra

focalización: descartar que exista ITU.– Pseudomeníngea: cuadro agudo de vómitos en

proyectil, irritabilidad o somnolencia y fiebre.– Típica: orinas escasas, fétidas, que manchan el

pañal, pujos para orinar, tenesmo vesical.

Diagnóstico:

– Algunas de las formas clínicas anteriores.– Cituria positiva (leucocituria > 30 000 leucocitos/

campo, cilindruria, albuminuria y hematuria).– Urocultivo positivo > 100 000 colonias.

Conducta que se debe seguir:

Estas infecciones deben ser consideradas siemprecomo ITU complicadas por las razones siguientes:

– Se asocian frecuentemente con malformacionesurinarias.

– Tienden a dejar cicatrices renales y, por tanto,hay riesgo de insuficiencia renal crónica (IRC).

– Tienden a la generalización, o sea, a formassistémicas graves de la infección.

– Las formas de presentación son atípicas.

Por tanto:

– Se debe evaluar el estado circulatorio. Si existesíndrome de respuesta inflamatoria sistémica(SRIS) asociado, se debe estabilizar al pacientey remitirlo a la atención secundaria en una am-bulancia de apoyo vital, para su ingreso en unaUCI.

– Si el paciente está estable, debe ser remitido parasu estudio y tratamiento, que siempre será por víaparenteral (de elección: cefalosporina de tercerageneración o aminoglucósidos o ambos).

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UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

Intoxicaciones agudas

Capítulo Capítulo 66

P rinc ip ios en in tox icad os E v alu a ci n y re su c ita c i n A B C D

M u es tra to x ico l g ic a

G Æstr ica , d e san g re , d e o r in a

R e ev alu a ci n y re su c ita c i n c o n tin u a d e A B C

L le v a r a l l ab o ra to ri o o t ras la d a r a l p a c ie n te p ara la to m a d e la m u e st ra .

In tox icado agudo

Av e rig u ar

T x ic o s D o s is H o ra E n ferm e d a d p re v ia

T ra u m a c o n co m i tan te

M e d ica c i n p re v ia

E s tÆ a ler ta . R e sp ira b ien .

P u lso y TA S N o Va lo ra r la n ec e s id a d d e

so s tØn v ita l A B C D S o s tØn v ita l

A B CD

Ve a la c o n d u c ta g e n e ra l

C o n su ltar co n e l C E N AT O X y a ctiv a r la E m erg e n c ia M Ød ica M v il.

¡Q u e n o se v ay an lo s te s tig o s !

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UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

P a c ien te q u e n eces ita d e a s is ten cia m Ød ica u rg en te

E n el co nsu lto r io m Ødico d e la fam ilia o fu era de la s un idad es de l S istem a de S alu d

E n e l co n su lto rio d e u rg en c ia o en e l P P U

E n e l h o sp ita l

1 . S in d ejar d e b r in d a rle a s is ten cia m Ød ic a , s e d e b e re c o g er la m a y o r c an tid ad d e in fo rm a ci n ( tip o d e t x ic o , h o ra d e in g e s ti n , d o si s, e n fe rm e da d p re v ia , tra u m a, e tcØte ra) .2 . To m a r la s m ed id as g en e ra le s , c o n lo s re cu rso s d e q u e se d i sp o n g a : • M an te n e r u n a a d e cu ad a v e n t ila c i n y e v itar u n a b ro n c o a sp ira c i n (p o n e r a l p ac ie n te e n la p o s ic i n d e d e c œb ito la tera l iz q u ie rd o , s i no h a y trau m a a so c ia d o ) . • M an te n e r e s tab le la h e m o d in a m ia . • T ra tam ie n to s in to m Ætic o .4 . A c tiv a r e l S is tem a d e E m e rg en ci a M Ød ica M v il .5 . L la m ar a l C e n tro N a c io n al d e To xico lo g a (C E N AT O X ).6 . D e ser p o s ib le , e n v ia r u n a m u es tra d el p ro d u cto in g e rid o a l a u n id a d d e sa lu d a la q u e e s re m i tid o e l p ac ie n te , a l C E N AT O X o a am ba s in s titu c io n e s .7 . H ac e r la re m is i n co n la in fo rm a c i n œt il p ara d ec id ir la c o n d u cta q u e se d e b e se g u ir.

Vea

aco

ntin

uaci

nla

cond

ucta

que

sede

bese

guir

E v alu a ci n c l n ic a . A seg u ra r la v a aØre a : si G lasg o w < 8 p u n to s , in tu b a r y ad m in is tra r o x g en o a 5 0 % . E s ta b ili za r la h em o d in a m ia : te n e r la v en a seg u ra y p e rm ea b le c o n so lu c i n sa lin a

f is io l g ica a 0 ,9 % .P asa r ; to m a r m u es t ra s se g œn e l t ie m p o d e in g e s ti n y re a liz a r u n la v ad o

g Æs tr ic o c o n c a rb n a c tiv a d o : 1 g /kg c o n 2 5 0 m L d e ag u a . A seg u ra rse d e q u e la s m u es tra s re co g id a s s ea n œtil es p ara e l d ia g n s tic o y

en v iar la s a l C E N AT O X o a lo s la bo rato rio s h a b i lita d o s:• S an g re .• O rin a (m Æs d e 1 0 0 m L ).• C o n ten id o g Æs tr ic o .• P ro d u c to s so sp e c h o so s , re co g id o s do n d e se e n c o n tr a l p a c ie n te .

T ra ta m ie n to s in to m Ætic o e in ic ia r e l tra ta m ie n to e sp e c fic o (v Øa se e l esq u e m a). H ac er las co o rd in a c io n es p e rtin e n tes c o n la u n id a d d e sa lu d a l a q u e e s re m i tid o e l

p a c ien te y en v ia r la in fo rm a ci n q u e fac ilite l a c o n d u c ta m Ød ica q u e se d e b e se g u ir.

le v in e

Ve n t ila c i n ar ti f ic ia l m e cÆn ica , si ex is te e l c r ite r io d e l m Ød ic o . E s ta b ili za r la h em o d in a m ia . T ra ta m ie n to s in to m Ætic o e in ic ia r e l tra ta m ie n to e sp e c fic o , se g œn co rresp o n d a . E s tu d io s h e m a to l g ic o s : g aso m e tr a , io n o g ram a , c a lc io , m a g n es io , h em o g ra m a

co m p le to , e stu d io s h ep Ætic o s , re n a le s , V IH , y lo s q u e e l m Ød ic o c o n s id ere .M a n ten er refe ren c ia y c o n tra rrefe re nc ia co n e l C E N AT O X y c o n e l Ærea d e sa lu d .

A lgoritm o para u so en in tox icac ion es agu das por drogas de abuso

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Capítulo 6 Intoxicaciones agudasCapítulo 6 Intoxicaciones agudasCapítulo 6 Intoxicaciones agudasCapítulo 6 Intoxicaciones agudasCapítulo 6 Intoxicaciones agudas

Tratamiento de las intoxicacionesagudas

La intoxicación aguda representa una emergenciaclinicotoxicológica que no posee un tratamiento específi-co; pero requiere una terapéutica inmediata, adaptadaal cuadro clínico.

Tratamiento de la intoxicación por anfetaminas

1. Eliminar el tóxico ingerido:a) Lavado gástrico o emesis.b) Carbón activado.c) Catárticos.

2. Eliminar el tóxico absorbido:a) Diuresis forzada osmótica ácida (su indicación

es cuestionada y si hay arritmias cardíacas orabdomiolisis está contraindicada).

b) Depuración extracorpórea (su eficacia no estáprobada).

Tratamiento antídoto:

– No existe.

Soporte de funciones vitales y tratamiento sintomático:

– Convulsiones: diazepam.– Hipertermia: enfriamiento.– Rabdomiolisis: alcalinizar la orina.– Arritmias cardíacas: control de la acidosis y trata-

miento específico, según el tipo.– Hipertensión arterial severa: nifedipina sublingual.– Excitación psicomotriz: diazepam, haloperidol,

clorpromacina, por vía e.v.– Síndrome de abstinencia: diazepam.

P sic o es tim u lan te s: m arih u a n a, co ca n a, a n fe ta m in a s, a lco h o l e n e tap a in ic ia l.P rin c ip a le s s n to m as :

1 . H ip era ct iv id a d .2 . D ia fo re s is .3 . H ip erte n s i n .4 . Ta q u ic ard ia .5 . C o n v u ls io ne s .

P s ic o d e p re so re s : o p iÆce o s, b e n zo d ia z ep in as ,b arb itœr i co s .P rin c ip a le s s n to m as :

1 . T ra s to rn o s d e c o n cie n cia .2 . D ep re si n re sp ira to r ia .3 . H ip o te n s i n .

S i n o h ay m ejo r a c l n ica : P en sar e n in to x ic ac i n c o m b in a d a . B u sca r fa c to re s ag ra v a n te s a so c ia d o s. R e v isa r o tro s d ia g n s ti co s . A se so ra m ien to to x ic o l g ic o . E v a lu a r m Øtod o s d ep u ra d o re s.

H ip era c tiv id ad ; p a ra n o ia ; v io le n c ia : • D iaz e p a m : 1 0 m g , p o r v a e .v. o i.m . • H alo p e rid o l: 5 m g , p o r v a i.m . (n o usa rlo s i h a y c o n v u ls i n ) . C o n v u ls io n es : • L o ra z ep am : 2 m g , p o r v a e .v. o d ia ze p a m : 5 1 0 m g , p o r v a e .v. h as ta c o n tro lar la s . E m e rg en cia h ip erte n siv a : • N itro p ru sia to d e so d io : 0 ,5 a 1 0 g /kg /m in (2 Æm p . e n 5 0 0 m L d e d e x t ro sa a 5 %µ y p ro teg er d e la lu z) . E n su d e fec to , h id ra la z in a : 2 0 m g en b o lo d e 5 0 a 1 0 0 m g , en 1 0 0 m L d e so lu c i n sa lin a f i sio l g ic a e n 2 o 4 h , se g œn la re sp u e s ta . U rg e n c ia h ip e rten s iv a :

• E sm o lo l:D o s is d e a taq u e : 5 0 0 g /k g e n 1 m in , s e gu id o d e 5 0 g /k g en 4 m in .µ µD o s is d e m a n ten im ie n to : 5 0 a 2 0 0 g /k g /m in .µ

• E n su d e fec to , p ro p an o lo l:D o s is d e a taq u e : 0 ,3 a 0 ,5 m g , p o r v a e .v. l en to y re p eti r a lo s 2 m in .D o s is d e m a n ten im ie n to : 1 a 3 m g /h (2 Æm p . en 5 0 0 m L d e d ex tro sa a 5 % ).

Taq u ia rr itm ia s : • Ve ra p a m ilo : 5 m g , p o r v a e .v., c ad a 5 m in h a s ta 5 0 1 0 0 m g . E d e m a c ere b ra l:

• M a n ito l: 1 g /k g c a d a 3 0 m in .D o s is d e m a n ten im ie n to : 0 ,2 5 g /k g , c a d a 4 h .

O p iÆc e o s : n a lo x o n a. • D o si s d e a ta q u e: d e 0 ,4 a 0 ,8 m g e .v. o s .c . c ad a 3 a 5 m in . h as ta q u e e l p ac ie n te s e m ejo re , s in p asa r d e 1 0 m g . • D o si s d e m an te n im ie n to : 0 ,4 a 0 ,8 m g /h (1 5 m g e n 5 0 0 m L d e so lu ci n sa lin a f is io l g ic a a 0 ,9 % ). B en zo d ia z ep in as : f lu m az e n il (an e x a te ) .

• D o si s d e a ta q u e: 0 ,3 m g e .v. c a d a 1 h , h a s ta q u e e l p a c ien te s e m ejo re , s in p a sa r d e 2 m g . • D o si s d e m an te n im ie n to : d e a m g /h .0 ,9 1

S i h ay d e p res i n re sp i ra to r ia : A B C . S i h ay h ip o ten s i n : re p o n e r e l v o lu m e n co n cr i st a lo id es . S i h ay h ip o g lic e m ia: ad m in is tra r d ex tro sa a 5 0 % , 1 Æm p ., p o r v a e .v. y tia m in a : 1 0 0 m g , p o r v a i.m . o e .v. d ilu id o .

152

UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

Tratamiento de la intoxicación agudapor cocaína

Principios del tratamiento de la intoxicación aguda:

1. Mantenimiento de la permeabilidad de la vía aé-rea.

2. Resucitación cardiopulmonar básica.3. Ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos.4. Monitoreo.5. No hay antagonistas específicos.

La conducta médica debe implementarse según elpaciente:

– Medidas de contención psicológicas.– Medidas de contención psicológicas más las medi-

das generales.– Descontaminación intestinal: según los criterios de

los principios generales del tratamiento de lasintoxicaciones agudas, en los casos de pacientesbody packers, la administración de carbón activa-do en dosis repetidas y de catárticos, es una indi-cación precisa, siempre que no exista obstrucciónintestinal, la cual requiere tratamiento quirúrgico.

Tratamiento de las convulsiones:

– Diazepam:· Adultos: 5 a 10 mg, por vía e.v. en bolo inicial.

Repetir cada 15 min, hasta 30 mg.· Niños: 0,25 a 0,40 mg/kg/dosis hasta 10 mg. En

menores de 5 años, la dosis máxima es 5 mg.· Fenobarbital: 3 mg/kg/dosis.· Fenitoína: 15 a 18 mg/kg. Dosis máxima: 50 mg/min.

Tratamiento de la hipertensión arterial:

1. Hipertensión arterial leve: responde al tratamientocon diazepam.

2. Hipertensión arterial moderada: enalapril: 10 a 40 mg,por vía oral, en una dosis única.

3. Hipertensión arterial grave:· Nitroprusiato de sodio: 0,1 a 5 µg/kg/min, por vía

e.v. (infusión). Dosis máxima: 10 µg/kg/min. Do-sis de mantenimiento: 1 a 3 µg/kg/min.

· Labetalol (se prefiere este al propanolol, por suspropiedades µ y b bloqueantes): 0,25 mg/kg.

· Si no está disponible el labetalol, usar propanolol:1 mg, por vía e.v., cada 2 ó 3 min, hasta 6 u 8 mg.

Tratamiento de las arritmias:

· Labetalol o, en su defecto, proponalol o atenolol,según las dosis indicadas anteriormente.

· Fenitoína: 15 a 18 mg/kg.

Tratamiento de la psicosis:

· Haloperidol: 2 a 4 mg, por vía e.v. puede favorecerlas convulsiones, ya que disminuye el umbral paraello.

Tratamiento de la hipertermia:

1. Colocar al paciente en un ambiente frío.2. Disminuir la actividad física.3. Ventilación con aire frío.4. Colocarle paños de agua fría en el cuerpo y en la

cabeza.5. Lavado gástrico con solución salina fisiológica fría.6. En los casos severos y resistentes, se puede indicar

sedación y provocar una parálisis neuromuscular.7. Evitar la rabdomiolisis, mediante la alcalinización de

la orina y mantener un flujo urinario elevado.

Tratamiento de la intoxicación por LSD

La intoxicación por LSD no posee un tratamientoespecífico y no se llevan a cabo conductas terapéuticasde urgencia. El tratamiento debe estar encaminado,fundamentalmente, al establecimiento de:

1. Medidas generales de sostén.2. Medidas de contención psicológicas.3. Tratamiento farmacológico.

Las medidas generales de sostén y de contenciónpsicológicas, en ocasiones son suficientes para lograrrevertir el cuadro clínico de la intoxicación. Este puedeceder espontáneamente al tranquilizar al paciente enun ambiente apropiado y de silencio, aportarle apoyofamiliar y evitar que se produzcan cambios bruscosen las condiciones que lo rodean.

Solo en caso de que se presenten cuadros clínicosde pánico o de agitación grave, se debe imponer eltratamiento farmacológico. La droga de elección es el

153

Capítulo 6 Intoxicaciones agudasCapítulo 6 Intoxicaciones agudasCapítulo 6 Intoxicaciones agudasCapítulo 6 Intoxicaciones agudasCapítulo 6 Intoxicaciones agudas

diazepam, en una dosis de 10 mg, por vía endovenosa. Sino cede el cuadro de excitación, se emplea el haloperidolen una dosis de 5 a 10 mg, por vía endovenosa.

En los casos de reacciones psicóticas agudas, se debeemplear haloperidol: 5 a 20 mg, por vía e.v., i.m. u oral.

Los neurolépticos de poderosa acción antico-linérgica están contraindicados. Se ha demostrado queel uso de fenotiacinas se asocia con la aparición deextrapiramidalismo, hipotensión y potenciación de losefectos anticolinérgicos que pueden producir shock.

Tratamiento de la intoxicación agudapor marihuana

La intoxicación no posee tratamiento específico.Según el caso, se deben implementar:

1. Medidas de contención psicológicas.2. Medidas de sostén de las funciones vitales.3. Tratamiento de los cuadros psiquiátricos con benzo-

diazepinas para la ansiedad moderada o el pánico, yneurolépticos para la psicosis aguda.

Tratamiento general de la intoxicaciónpor opiáceos

La primera medida terapéutica en los cuadros clí-nicos agudos por sobredosis de opiáceos es la admi-nistración de un antagonista (véase el tratamiento espe-cífico).

La ingestión de opiáceos retarda el vaciamientogástrico. En caso de una sobredosis aguda por vía oral,las medidas para su eliminación son fundamentales,entre ellas: la emesis es el proceso más conveniente deinicio, si el paciente aún está consciente. Si no lo estuviera,se practicará entonces el lavado gástrico, con las pre-cauciones recomendadas para estos casos.

La mayoría de las víctimas por sobredosis de opiáceospresentan un estado de coma con depresión respiratoria,

por lo que el mejor tratamiento consiste en el manteni-miento de las funciones vitales al brindarles una ade-cuada asistencia respiratoria y cardiovascular. A estose añade una correcta hidratación parenteral y la co-rrección del equilibrio hidromineral y ácido-básico, asícomo tomar medidas antishock.

Tratamiento específico de la intoxicaciónpor opiáceos

El antagonista específico de los opiáceos es lanaloxona, la cual bloquea su efecto al ocupar los recepto-res específicos.

Dosificación:

La dosis total de naloxona que puede requerirse enuna sobredosis de opiáceos en adultos y niños, oscila entre0,1 y 0,2 mg/kg.

Se recomienda una dosis inicial de 0,01 mg/kg paraniños y 0,4 mg para adultos, por vía endovenosa. Si nohay mejoría del coma y continúa la depresión respirato-ria, la dosis se repite con un intervalo de 2 a 3 minutos y,si después de aplicada una dosis total de 2 mg (niños) y10 mg (adultos y adolescentes) no se obtiene la respues-ta antagónica esperada, se debe descartar una intoxica-ción por opiáceos.

Es necesario recordar que la vida media de lanaloxona es menor que la de los opiáceos, por lo que lossíntomas de la intoxicación pueden reaparecer despuésde cierto tiempo de administrado el medicamento. En estesentido, se recomienda mantener la naloxona en perfu-sión en una proporción de 1,5 mg en 500 mL de dextrosaa 5 % administrada a una velocidad de 0,4 a 0,8 mg/h quepuede variar según las necesidades del caso.

Es muy importante conocer si el paciente esdrogodependiente. En ese caso, se debe interrumpir laadministración de naloxona una vez lograda la respuestaclínica, pues, de otra forma, puede presentarse el síndro-me de abstinencia.

154

UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

Trauma y desastres

Politrauma

El politrauma, traumatismo o trauma severo es unao más lesiones cuyo índice de severidad es mayor de15 puntos. Los pacientes que presentan una o más lesionesy un índice menor de 15 puntos, tienen contusión o sonpolicontusos. Un paciente con traumatismo de una solaregión puede tener un índice superior a 15 puntos y puedepeligrar su vida.

Este tipo de escala no es posible aplicarla en el periodoprehospitalario; pero hay indicadores más simples paraidentificar al traumatizado que debe llevarse a un centroespecializado en la atención a politraumas. En este ca-pítulo se muestra un árbol de decisiones en caso de

pacientes traumatizados y las escalas prehospitalariaspara el personal médico y para el personal no profesional(score prehospitalaria de CRAMS).

Las grandes estadísticas de traumatizados muestran3 momentos en la incidencia de fallecidos:

1. Inmediatos.2. Mediatos.3. Tardíos.

Esta curva trimodal de la mortalidad, descrita porTrunkey, puede variar con un sistema especializado paratraumatizados.

Cronología de la mortalidad en la enfermedad trau-mática:

Capítulo Capítulo 77

S e g u n d o s o m in u to s1 5 %

1 . T rau m a c ra n e o e n c e fÆl ico se v e ro (T C E sev ero ) .

2 .L e si n d e g ran d e s v aso s.3 .L e si n m e d u la r.4 .A sfix ia .

P re v e n ci n .C u id a d o s in ten siv o s .

A te n c i n p reh osp ita lar ia .

M o rta lid a d in m e d ia ta p o r a c cid e n te s(m u y d i f c i l su d e sce n so ) .

1 -3 se m a n as1 5 -2 0 %

S e p s i s.F ra c aso m u ltio rg Æn ic o .

¡L o s cu id ad o s in ic ia les p t im o s d ec id en e l fu tu ro d el p a cien te!

¡N o es so lo la ciru g a y la U C I!

P rim e ras h o ras5 0 -6 0 %

1 .T rau m ati sm o cra n eo en c efÆlic o . 2 . T ra u m a tism o to rÆcico .3 . T ra u m a tism o a b d o m in a l.4 . F ra c tu ra m œl tip le d e p e lv is .5 . O tro s .

C u id a d o s in ic iale s p tim o s.

M o rta lid ad p rec o z p o r ac cid e n te s(d e sc ien d e c o n u n s is tem a d e tra u m a ).

155

Capítulo 7 TCapítulo 7 TCapítulo 7 TCapítulo 7 TCapítulo 7 Trauma y desastresrauma y desastresrauma y desastresrauma y desastresrauma y desastres

Sistemas de traumas:

1. Subsistema organizativo gerencial y de serviciosde aseguramiento.

2. Subsistema asistencial por protocolos.3. Subsistema docente de los protocolos.4. Subsistema para controlar la calidad.

Para la atención al paciente traumatizado hay quediferenciar las medidas previas a la asistencia en cuantoa la secuencia de atención ABCDE, porque no es igualdesde el sitio del accidente que desde un servicio de ur-gencia; incluso, existen diferencias en dependencia de laresolutividad de los servicios de urgencia. Sin embargo,siempre en ABCD la esencia será la profundidad deactuación en cada una de ellas. Hay que llevar a caboacciones seguras y ganar tiempo.

Cuando se atiende a un paciente traumatizado, hayque evaluar las afectaciones vitales y actuar para su so-lución según el lugar; reevaluar; considerar el trasladosegún el lugar; mejorar la actuación en las afectacionesvitales en la ambulancia; reevaluar constantemente laafectación vital y evaluar todas las lesiones en una siste-mática de cabeza a pies (véase más adelante la descrip-ción). Si se está en un servicio de urgencias, se realiza laactuación completa sobre los problemas; deben reeva-luarse las afectaciones vitales y considerar el traslado,así como tomar iguales medidas en la ambulancia. Si elservicio de urgencia es hospitalario con posibilidades qui-rúrgicas, el momento de traslado es otro.

Al llegar al sitio del accidente, es necesario:

1. No asustarse.2. Tomar el liderazgo del lugar, excepto que se encuen-

tren policías o bomberos. En tal situación, se debencoordinar las acciones.

3. Deben ser utilizados los testigos del suceso queno estén alarmados.

4. Hay que separar del lugar a los testigos que esténalarmados.

5. Es necesario circunscribir el lugar (para el orden ycontrol).

6. Poner señalizaciones antes del lugar, en los alrede-dores (esta medida evita accidentes).

7. Avisar a los sistemas de emergencia, policía, bom-beros, entre otros.

8. Hacer una apreciación de lo sucedido e informarlo aestos sistemas.

9. Deben preverse las condiciones que puedan propi-ciar nuevos accidentes: cables eléctricos, combusti-bles, vehículos en pendientes, posibles derrumbes, con-taminaciones, tener en cuenta la dirección del vien-to, etcétera.

10. Entrar al sitio del accidente con seguridad.11. Hacer el primer triage, o sea, la clasificación de las

víctimas y definir cuáles tienen prioridad de atenciónmédica y de evacuación.

12. Este último paso debe repetirse constantementeporque la selección de prioridades para la evacuaciónpuede cambiar con simples acciones vitales que mo-difiquen el riesgo de morir del lesionado. Por ejem-plo: una afectación de la vía aérea del paciente puederesolverse con una cánula, y esta prioridad de atenciónpuede cambiar la prioridad de evacuación. Igual puedesuceder con el control de un sangramiento externo.

C a d en a a s isten c ia l e n u n sis te m a p ara tra u m a s

A cc id en te

R e co n o cim ie n to

A m b u lan cia d e e m e rg en cia

R e sp u e s ta

L la m ad a d e so c o rro

A s is ten c ia A B C e n e l s itio R e in c o rp o ra c i n soc ia l

R e h a b il ita c i n A s is ten c ia A B C e n e l tra s lad o

A s is ten c ia A B C e n e l h o sp i ta l

R e p a rac i n t era p Øu tic a . In g re so .

Ay u d a p o r t es tig o s

156

UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

13. Para hacer el triage o clasificación y selección deprioridades cuando es una atención a varios o a múl-tiples accidentados (atención masiva), es importantereevaluar, incluso, a aquellos que no tienen proble-mas aparentes en el primer examen, porque las le-siones pueden manifestarse posteriormente. Debedefinirse una puntuación para las diferentes afecta-ciones vitales:

– 4 puntos para problemas de tipo A.– 3 puntos para problemas de tipo B.– 2 puntos para problemas de tipo C.– 1 punto para problemas de tipo D.

Los pacientes se deben clasificar de esta manera:

– Una embarazada con algún problema vital, valdrá eldoble de la puntuación; pero si no tiene problemasvitales, no se le otorgan puntos.

– Dos personas con el mismo valor: primero será elniño y luego el joven, y también se hace una valora-ción cualitativa entre ambos.

– Toda dificultad al paso del aire por la vía aérea seclasifica como un problema de tipo A.

– Un paciente con frecuencia respiratoria mayor de30 resp/min, se clasifica como un problema de tipoB, igual que si tuviera bradipnea, arritmia respirato-ria, dificultad respiratoria, cianosis parada respirato-ria o cardiorrespiratoria.

– Un paciente con frecuencia cardíaca mayor de 100o menor de 60 lat/min, se clasifica como un proble-ma de tipo C, al igual que la TAS menor de 90 mmHg,sangramiento, arritmia, parada cardíaca, etcétera.

– Cualquier grado de degradación neurológica se cla-sifica como un problema de tipo D.

Los traumatizados pueden tener diversas lesiones,pero cualquiera de ellas los puede llevar a determinadaafectación vital y, por ende, a una presentación clínicaque es lo básico que se debe tratar siguiendo la secuen-cia ABCDE.

Formas de presentación funcional del traumatizadoindependientemente de las lesiones:

1. Shock hipovolémico y (o) neurogénico con lesiones:a) Tratar primero como shock hipovolémico.b) Precisar sangramiento externo y detenerlo.

2. Hipotensión: evaluar y actuar en ABCD:a) Tratar primero como hipovolemia.b) Precisar sangramiento externo y detenerlo.

3. Hipertensión:a) Precisar antecedentes patológicos y terapéuticos.b) Ver algoritmos de hipertensión.c) Continuar, porque el paciente puede estar en fase

hiperadrenérgica con lesiones ocultas a dos tiem-pos y puede que la hipotensión por sangramientointerno aparezca después.

4. Taquicardia: puede haber signos de hipovolemia yde descarga adrenérgica. Primero se debe tratarcomo hipovolemia, evaluar y decidir.

5. Bradicardia: puede existir una enfermedad previa,terapéutica con betabloqueadores (o diltiazem) otambién puede ser por trauma miocárdico (chofercomprimido).

6. Respiración superficial con taquipnea (FR > 30 resp/min)o bradipnea (FR < 10 resp/min) o arritmias respira-torias o apnea y (o) cianosis y (o) agotamientoventilatorio y (o) inestabilidad de los movimientos deltórax en la ventilación: evaluar y actuar en ABCDE.a) Intubar.b) Precisar que ambos hemitórax clínicamente ven-

tilan; de lo contrario, hay que hacer pleurotomía.c) Ventilar (cuidado no ventilar un neumotórax).

7. Degradación de la conciencia: evaluar el grado deinconciencia para intubar y ventilar, así como trataredema cerebral (véase la escala de Glasgow y ARIPen el acápite sobre reanimación en trauma y en inju-ria encefálica). Evaluar y actuar en ABCDE.

8. Anisocoria con inconciencia: intubar, hiperventilar,tratar edema cerebral, situación funcional, otras lesio-nes emergentes y para llevar al paciente a un centrocon neurocirugía de urgencia (vea: ARIP y la conduc-ta que se debe seguir). Evaluar y actuar en ABCD.

9. Hemiparesia con inconciencia: conducta igual a laanterior: evaluar y actuar en ABCD.

10. Afectación sensitiva y (o) motora bilateral: se debepensar en lesión raquimedular, tratar o estar prepara-do para el shock medular y evacuar de emergenciapara un centro con neurocirugía y ortopedia de urgen-cia (solo hay 6 horas para la descompresión medular).En todos los casos es importante la fijación e inmovi-lización; pero en este tipo de paciente hay que sermuy cuidadoso para no empeorar la situación. Siem-pre se debe evaluar y actuar en ABCDE.

Otras consideraciones:

1. Siempre canalizar dos venas periféricas con ringerlactato. Si no hay, usar solución salina fisiológica.

157

Capítulo 7 TCapítulo 7 TCapítulo 7 TCapítulo 7 TCapítulo 7 Trauma y desastresrauma y desastresrauma y desastresrauma y desastresrauma y desastres

2. Puede pasar libremente de forma inicial hasta2 000 mL (1 000 mL por vena) ó 20 mL/kg en elniño, y evaluar siempre el estado hemodinámico.Si el lesionado es de la tercera edad o cardiópatay solo tiene hipotensión y shock, se debe pasar lamitad del volumen y evaluar su seguimiento.

3. En el periodo prehospitalario el objetivo es mantenerla tensión arterial media (TAM) en 60 mmHg. Estose logra con una tensión arterial sistólica (TAS) en-tre 80 y 85 mmHg aproximadamente. La cuantía defluidos debe ser mantenida hasta llegar al centro es-pecializado en trauma. Excederse en la administraciónde líquidos, puede implicar un incremento del sangra-miento. La tensión arterial (TA) se eleva a partir delmomento de la reposición de líquidos en el hospital.

4. Siempre se debe hacer el control cervical, el controlde sangrado externo, inmovilizar, fijar y empaquetaral lesionado.

5. En la conducta médica que se debe seguir, es nece-sario tener en cuenta la distancia que existe desde ellugar del accidente hasta el centro para atención detraumas más cercano.

Sistema integral de la resucitaciónal paciente politraumatizado

Comentarios sobre el sistema integralde la resucitación al paciente traumatizado

Nemotecnia de las R

R0: recepción del aviso

Cuando se recibe el aviso de una emergencia médi-ca, el personal de los centros coordinadores de urgenciasy emergencias deberá confirmar la veracidad del hecho,según el mecanismo de seguridad establecido en cadasistema y verificar el sitio exacto a donde se debe acudiry la situación del paciente o de los pacientes. En Cuba,esto se realiza a través de un sistema de códigos, contro-lados automáticamente.

Respuesta a la demanda:

El tiempo de respuesta es importante para desarro-llar una atención sistemática y completa al traumatizadosevero.

Reconocimiento de la seguridad, la escena y la si-tuación:

El rescatador debe realizar una minuciosa y rápidavaloración de la seguridad del lugar, a la vez que debeproteger su vida y la del paciente para evitar que segeneren nuevas víctimas. La valoración de la escenaincluye un estudio del mecanismo de las lesiones, lo cualayuda a predecir y a anticipar el tratamiento de lesionesno letales en un primer tiempo.

Esta etapa incluye la participación de los testigos,adiestrados o no. Estos pueden ser policías, bomberos,combatientes del Ministerio del Interior, los cuales consti-tuyen elementos importantes de apoyo, tanto en lascomunicaciones, como en la atención y traslado de loslesionados.

R1: revisión vital

La revisión vital lleva implícita la selección depacientes que se deben priorizar o lo que es lo mismo, eltriage, siempre que exista más de un paciente.

R2: resucitación ABCDE – ABCDE

La revisión vital y la resucitación se llevan a cabo alunísono. AA, BB, CC, DD. En D se debe evaluar ARIP(Alerta, Respuesta verbal y al dolor, Inconciencia yPupilas). La resucitación inicial de D es con A y B.

La revisión vital y la resucitación tienen, en algunasocasiones, diferentes connotaciones según el ámbito enque se encuentra el caso. Por ejemplo, a un paciente enel terreno, con un compromiso de la vía aérea y hemorra-gia externa se le puede colocar una cánula, aspirarle lassecreciones y controlar la hemorragia externa. Después,en camino hacia el hospital, se puede intubar, ventilar sies necesario y canalizarle 2 venas periféricas para lainfusión de líquidos. Por tanto, en la ambulancia se com-pletan R

1 y R

2 y, en la marcha, se comienzan R

3 y R

4, si

el servicio de urgencia se realiza desde el sitio del acci-dente. Cuando es un servicio de urgencia estacionario serealizan R

1 y R

2 completas (véase R

3).

R1 y R

2:

En esta etapa se buscan solamente parámetros vi-tales y, en dependencia de las alteraciones fisiológicas,se lleva a cabo la resucitación en orden de prioridad. Unavía aérea obstruida puede comprometer la vida del pa-ciente mucho más rápido que un trastorno ventilatorio.

158

UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

Este, a su vez, puede ocasionar la muerte más rápido queun trastorno producido por hipovolemia, la cual es másletal que el déficit neurológico, seguido de las lesiones apa-ratosas de los miembros, que no comprometen la vida.Cuando las víctimas superan la capacidad de atención,ya sea en el terreno o en el hospital, se debe realizar laselección prioritaria de pacientes (triage) de acuerdo con:el estado fisiológico del paciente, los recursos disponiblesy las posibilidades de supervivencia.

La revisión vital y la resucitación para unidades deemergencia móvil, no están circunscritas exclusivamenteal terreno, pues en ocasiones significa pérdida de tiempoque repercutirá sobre la hora dorada. Estas puedencomenzar en el lugar y ser completadas en el caminohacia el hospital. Ningún paciente debe ser trasladadosin que se haya intentado, al menos, una estabilizaciónmínima. Un ejemplo de ello es un paciente con hemorragiae hipovolemia. En este caso debe controlarse el sangra-miento y luego, en camino hacia el hospital, iniciar unainfusión endovenosa. Otro ejemplo es en la permea-bilización de la vía aérea con cánulas nasofaríngeas uorofaríngeas como una medida transitoria, hasta esta-blecer, si es necesario, una vía aérea definitiva duranteel traslado hacia el hospital.

Durante el traslado hacia el hospital se realiza lareevaluación total y la revisión vital. Si la revisión vital yla resucitación se llevan a cabo en una unidad estática deurgencias que no tenga respuesta quirúrgica ni sistemade trauma, igualmente se llevará a cabo la revisión vital yresucitación (es decir, R

1 y R

2) y se trasladará al paciente.

Si los medios de sostén de la pequeña unidad son simila-res a los medios de su unidad móvil de urgencia, es mejorbuscar una ambulancia con apoyo vital avanzado paraganar tiempo, sobre todo cuando las distancias son lar-gas (véase el acápite sobre la actuación médica desde elsitio del accidente y durante el traslado hasta las unida-des de urgencias y los centros con sistemas de traumas).

R3: reevaluación vital de R

1 y R

2 y valoración de tras-

lado según el paciente y el lugar

La víctima de un trauma multisistémico será sometidaa continua reevaluación; pues, las lesiones que no sehabían hecho evidentes, pueden ocasionar complica-ciones letales o, por el contrario, la resucitación pudierahaber resultado excesiva. Por ejemplo, cuando existe unedema pulmonar por una sobreadministración de líqui-dos, se decide el traslado del paciente. La reevaluaciónvital (R

3) corresponde realizarla después de la revisión

vital y la resucitación (R1 y R

2).

En un centro especializado en trauma, un pacientecon shock por hemorragia interna sin respuesta a la te-rapéutica líquida, debe ser llevado inmediatamente alquirófano y allí se completará la secuencia reanimatoria.

Si el mismo paciente sin respuesta a la terapéuticacon líquidos se encuentra en un centro sin posibilidadesquirúrgicas, se ejecuta R

1, R

2 y R

3, se traslada y se efec-

túa la revisión total (R4) sobre la marcha, y además, se

mantiene el sostén vital R1 y R

2 con una reevaluación

constante durante la marcha.En un centro con posibilidades quirúrgicas sin siste-

ma para trauma, este mismo paciente con hemorragiainterna detectada se lleva al quirófano y allí se completala secuencia reanimatoria y después se valora su trasla-do. Para el traslado se le debe poner una sonda de leviney, además, sonda vesical, previa al tacto rectal.

Después de realizada la R3 en el estadio prehos-

pitalario, hay que plantearse el traslado del paciente. Paraello, hay que inmovilizar, fijar y empaquetar al lesionado.

R4: revisión vital sistemática total o secundaria con

reevaluación constante

La revisión total significa un examen minucioso delpaciente, de cabeza a pies, a través del examen físicodetallado mediante inspección, palpación, percusión yauscultación. Esta evaluación secundaria debe incluir laexploración de todos los orificios naturales y la colocaciónde sondas gástricas, vesical, etcétera. Es decir, queincluye la colocación de “tubos y dedos” en todos estosorificios. No está circunscrita a un lugar específico: puederealizarse lo mismo durante el traslado hacia el hospitalque en un centro de trauma.

En caso de traslado, R4 se ejecuta sobre la marcha.

Durante esta etapa y al unísono con todos los demáspasos, se realiza una anamnesis breve o historia clínicautilizando la nemotecnia triple A (AAA), referente a lascondiciones preexistentes que pudieran influir en el tra-tamiento y en la recuperación del paciente. Es decir,Antecedentes (traumáticos, terapéuticos, patológicos yalérgicos), Alcohol/drogas, Alimentos/líquidos. En unpaciente que se rescate, la R

4 siempre se hace en la

marcha hacia el hospital.

R5: reevaluación de R

1 a R

4 para hacer un balance

de lesiones y problemas. (Es un paso para servicios deurgencias con actuación quirúrgica.)

No está enmarcada en un espacio de tiempo, másbien funciona en forma constante al concluir R

4.

159

Capítulo 7 TCapítulo 7 TCapítulo 7 TCapítulo 7 TCapítulo 7 Trauma y desastresrauma y desastresrauma y desastresrauma y desastresrauma y desastres

R6: registro de lesiones, problemas y análisis de tras-

lado o conducta en el centro para trauma. (Es un pasopara servicios de urgencias con actuación quirúrgica.)

Se registrarán las lesiones del paciente, y se realizaráel registro de los problemas que se han de resolver. Unhospital sin sistema de trauma y con posibilidades qui-rúrgicas, solo debe operar las lesiones que perpetúan elshock, antes de trasladar al paciente cuando este no seestabiliza con líquidos. El lesionado debe ser trasladadoentonces desde el hospital que continuó el sistemareanimatorio por tener posibilidades quirúrgicas, hacia uncentro de trauma.

R7: reparación y terapéutica definitiva

Las instituciones hospitalarias con sistemas para trau-mas deben estar especializadas en esa actividad. Ya enellas, se tomará la decisión de efectuar un tratamientodefinitivo (que puede ser quirúrgico) o de conducir al pa-ciente hacia unidades de terapia intensiva o intermedia.

R8: rehabilitación

La rehabilitación del traumatizado debe comenzarcuanto antes.

R9: régimen de control de la calidad

Debe hacerse por parte del sistema de trauma. Ade-más, debe estar definido en cada nivel, en cada especiali-dad y de forma global desde el inicio del proceso asistencial.También se llevará a cabo una valoración integral de laslesiones anatómicas y se debe elaborar un pronóstico desupervivencia del paciente mediante el índice de severidaddel trauma (IST), que tiene un rango de 1 a 75, directa-mente proporcional a la letalidad. Este índice no solo sirvepara el pronóstico de letalidad, sino también para el controlde la calidad de la atención, para determinar las muertesque se pudieron evitar y para tomar decisiones terapéuti-cas importantes. Otros indicadores como el índice de trau-ma o la escala prehospitalaria score de CRAMS y el TRISStienen valor como sistema. En la atención prehospitalaria,el índice de CRAMS es suficiente.

Otro aspecto importante en el control de la calidad esla evaluación de los procederes terapéuticos. Estos pue-den ser de sostén, de anestesia, quirúrgicos, de enfermeríay de rehabilitación. Se debe determinar si se procede o no,a través de la pregunta: ¿Requiere el paciente en estemomento esos procederes terapéuticos? Es necesario de-terminar, además, si el proceder fue satisfactorio o no, en

dependencia de que se presenten complicaciones o no sepresenten, durante o después de su aplicación. También sedebe determinar la efectividad del proceder: si fue perjudi-cial, beneficioso o tuvo una efectividad neutra que no me-joró ni empeoró al paciente. En este caso, es perjudicial,por considerarse como una pérdida de tiempo.

Nota: en la atención prehospitalaria (ambulancias yservicios de urgencia de atención primaria de salud), laactuación se realiza hasta R

5. Las acciones R

4 y R

5

siempre se harán en la marcha, mientras que las accionesde R

2 (resucitación ABCD) se realizarán en el sitio en

determinada medida, y en la ambulancia con mayorprofundidad. El objetivo es ganar tiempo. En el serviciode urgencia prehospitalario (policlínicos, entre otros) seejecutan R

1 y R

2 al unísono, después R

3, R

4 y R

5 se harán

en marcha hacia el hospital.

Actuación médica desde el sitiodel accidente y durante el trasladohasta unidades de urgencia médicay centros con sistemas para traumas

Revisión vital de A

Vía aérea con control de la columna cervical:

– ¿Sospecha de trauma cervical?– ¿Puede hablar?– ¿Tiene tos?– ¿Respiración ruidosa?– ¿Inconsciente?– ¿Tiraje alto?– ¿Dificultad respiratoria?– ¿Ronquera?– ¿Deformidad del cuello?

Resucitación de A y oxígeno al 100 %

Básica:

1. Inmovilización de la cabeza y del cuello.2. Maniobras manuales para permeabilizar la vía aérea:

a) Subluxación de la mandíbula.b) Elevación del mentón.c) Barrido digital.

160

UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

Básica con equipos:

1. Collarín cervical.2. Empleo de cánulas nasofaríngeas y orofaríngeas y

otros métodos rápidos de control.3. Aspiración con catéter rígido (punta de amígdala y

punta de silbato).4. Si es imprescindible, en el sitio del accidente, se rea-

lizará la intubación endotraqueal. Esto debe realizar-se en camino hacia el hospital, cuando pueda acome-terse en el sitio una medida que no haga peligrar lavida del lesionado. En un servicio de urgencia decualquier nivel, se debe intubar al paciente:– Si no hay posibilidad para intubarlo, se utilizarán

métodos mecánicos alternativos (mascarillalaríngea, tubo de doblen lumen y obturadoresesofágicos), quirúrgicos (cricotiroidotomía quirúr-gica o por punción) o intubación a traquea ex-puesta (solo si se observan los anillos traqueales).

– Para intubar, se indicará la inducción farma-cológica necesaria; pero si existe degradación dela conciencia, se debe evitar.

– Si hay una lesión laringotraqueal (disnea, ronque-ra, deformidad), debe hacerse un abordaje qui-rúrgico por debajo de la lesión.

Avanzada:

– Si existe necesidad de traslado urgente del pa-ciente, en su transportación se podrán sustituirlas cánulas por la intubación endotraqueal o porotros métodos mecánicos o quirúrgicos, descri-tos anteriormente. Estas mismas medidas podrántomarse en servicios de urgencias sin posibilida-des quirúrgicas. En unidades de urgencias conposibilidades quirúrgicas se procederá de igualforma y será más fácil hacer una cricotiroido-tomía quirúrgica. También deberá realizarse laintubación endotraqueal de forma definitiva enla emergencia hospitalaria o antes.

– En unidad quirúrgica, cuando se hayan reparadolas lesiones, podrá cambiarse la cricotiroidotomíapor una traqueotomía.

– Se debe administrar oxígeno al 100 % despuésde controlar la vía aérea.

Revisión vital de B

– ¿Ventila?– ¿Frecuencia respiratoria?– ¿Ventila solo en vértices?– ¿Ventila un solo pulmón?

– ¿Respiración superficial?– ¿Movimiento paradójico del tórax?– ¿Neumotórax abierto?– ¿Tórax asimétrico con dificultad respiratoria en

aumento?

Resucitación de B

Básica:

Nivel del rescatador entrenado:

1. Realizar sellado de neumotórax abierto: apósito yesparadrapo por los 3 lados.

2. Ventilación boca-boca, boca-nariz, boca-estoma.

Básica con equipos:

– Realizar descompresión de posible neumotórax atensión (pulmón sin murmullo vesicular), con agujaen segundo espacio intercostal al nivel de la líneamedia clavicular. (Para la atención prehospitalariasin recursos de AVA, véase más adelante.)

– Ventilación con dispositivo: bolsa válvula máscara, concánula y bolsa válvula a tubo, comenzar con ventila-ción asistida si la FR es menor de 12 resp/min y ma-yor de 20 resp/min y con ventilación controlada si laFR es menor de 10 resp/min y mayor de 30 resp/min.

– Ventilación con bolsa y válvula PEEP para ferulacióninterna en tórax inestable, siempre con el pacienteintubado y evaluando la hemodinamia.

Avanzada:

– Realizar descompresión y drenaje de hemotóraxmasivo o neumotórax a tensión (pulmón sinmurmullo vesicular), con pleurotomía indiferen-te (quinto espacio intercostal y línea axilar an-terior), en todo servicio de emergencia y enunidad intensiva móvil o estática, si hay difi-cultad respiratoria.

– Aliviar el dolor.– Utilizar ventiladores de traslado y válvula de de-

manda con oxígeno a 100 %.– Adicionar válvula PEEP en la ventilación de pa-

cientes con tórax inestable.– Ventilación asistida con oxígeno a 100 % en la

recepción hospitalaria y hasta el quirófano o laUnidad de Cuidados Intensivos (UCI).

– Usar la neuroanalgesia mínima necesaria para elcontrol de la ventilación. Siempre que sea nece-sario, tratar de hacerlo después de evaluar D.

161

Capítulo 7 TCapítulo 7 TCapítulo 7 TCapítulo 7 TCapítulo 7 Trauma y desastresrauma y desastresrauma y desastresrauma y desastresrauma y desastres

Revisión vital de C

Circulación:

– ¿Pulso palpable?– ¿Cuál? Radial, femoral o carotideo.– ¿Llenado capilar > 2 segundos?– ¿Pulso filiforme?– ¿Frecuencia cardíaca?– ¿Hemorragia externa evidente?– ¿Pulso que disminuye o desaparece con la inspi-

ración?– ¿Respuesta favorable a los líquidos?

Resucitación de C

Básica:

Control de la hemorragia externa mediante:

– Compresión manual directa sobre la herida.– Vendaje compresivo.– Dígito presión arterial.– No usar torniquetes.– Solo elevar miembros inferiores (si está totalmen-

te descartada una lesión de la columna) en casosde quemaduras, heridas por arma blanca y defuego.

– RCPC básica si no hay pulso y está descartadoalgún trauma torácico.

Básica con equipos:

– Férulas neumáticas de miembros para control desangramiento.

– Pantalones neumáticos antishock.

Avanzada:

– En un servicio de urgencia médica y durante eltraslado, se deben abordar 2 venas periféricas(si no se pueden canalizar las venas periféricas,se debe realizar una punción intraósea). En pa-cientes menores de 5 años: tibia proximal; enpacientes mayores de 5 años: tibia distal; hacerextracción de sangre para análisis de laboratorioy banco de sangre e infundir líquidos como ringerlactato o suero fisiológico a razón de:a) Niños: 20 mL/kg, bolo inicial hasta 50 mL/kg y

vigilar la respuesta.b) Adultos: 2 000 mL, bolo inicial (1 000 mL por

cada vena, durante 30 min).

– La monitorización continua se puede realizar enel traslado y en el servicio de emergencia.

– Transfusión sanguínea y transfusión intraarteriala presión en pacientes exanguinados.

– Autotransfusión a partir de hemotórax (tenerbolsas de extracción).

– Si existe shock con ingurgitación yugular, se debeevaluar el mecanismo del trauma y realizar pun-ción pericárdica o ventana pericárdica o ambas.

En las unidades con respuesta quirúrgica realizar:

– Masaje cardíaco interno.– Toracotomía de urgencia.– Laparotomía de urgencia.

Una vez controlada la hemorragia interna, si se man-tiene la degradación de la conciencia, se debe valorar lanecesidad de traslado a un hospital con servicios neuro-quirúrgicos de urgencias.

Revisión vital de D

Nemotecnia ARIP, no es necesaria la escala de Glasgow:¿Alerta?¿Responde al llamado o al dolor?¿Inconsciente?¿Pupilas? (redondas, iguales y reactivas frente a la luz).

Se debe estar alerta en: anisocoria, toma motora, arrit-mia respiratoria, hipertensión y bradicardia.

Resucitación de D

– La resucitación del paciente con déficit neu-rológico se lleva a cabo mediante las secuenciasdel ABC descritas anteriormente. Se debemantener una vía aérea definitiva y permeable,e hiperventilar con oxígeno a 100 % y unatensión arterial dentro de los límites normales(TAS > 90 mmHg).

– Elevar siempre la cabecera de la camilla en unángulo de 30 0 y oxigenar, aunque no se requieraventilación.

– En la emergencia prehospitalaria y hospitalaria,si hay un lesionado que se encuentre inconscientecon arritmia respiratoria o inconsciente sinrespuesta o con respuesta patológica al dolor,aunque el lesionado ventile bien en ese momen-to, debe usarse manitol: 1 g/kg, y ventilarse con

162

UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

hiperventilación discreta y oxígeno a 100 %. Igualconducta si hay anisocoria, focalización motorao ambas, en un lesionado inconsciente. En esteúltimo caso se deben poner hasta 2 g/kg demanitol e hiperventilar con oxígeno a 100 %.

– Si hay inestabilidad hemodinámica con degrada-ción de la conciencia, el lesionado debe ser eva-luado por neurocirugía y se indicará manitol: de0,25 a 0,5 g/kg.

– Si hay degradación de la conciencia con hiper-tensión y bradicardia, indicar furosemida: 1 mg/kge hiperventilar con oxígeno a 100 %.

– Estos hallazgos definen la conducta médica quese debe seguir: realizar una tomografía axialcomputarizada (TAC), si existe en el hospitaldonde se recibe al paciente e interconsultar alneurocirujano o trasladar al paciente a un servi-cio de urgencia con cuerpo de guardia deneurocirugía. Cuando no hay TAC, la evaluaciónes clínica y la realizará el neurocirujano.

Revisión vital de E

Exposición y examen:

– ¿Hay miembros amputados?– Heridas inadvertidas anteriormente.– ¿Hay fracturas inestables?– ¿Hay evisceraciones?

Resucitación de E

La revisión vital y resucitación de E desde el sitio delaccidente, se hace en la marcha; pero para trasladar alpaciente hay que inmovilizarlo, fijarlo y empaquetarlo. Enlos servicios de urgencias se hace la secuencia ABCDE,para después evaluarlo en las unidades que correspondan:

1. Lavar con solución salina fisiológica, guardar en bol-sa de plástico y enfriar sin congelar.

2. No se debe perder tiempo buscando los miembrosque fueron amputados en el accidente.

3. En los centros con posibilidades quirúrgicas, se debevalorar un reimplante.

4. Presión manual directa.5. Vendaje compresivo.6. Férulas neumáticas.7. Estabilizar al paciente mediante tablillas.8. Férulas de vacío y neumáticas.9. Férulas de tracción.

10. En un centro con posibilidades quirúrgicas, se debehacer la reducción o reparación definitiva, despuésde la fase de emergencia.

11. Tapar con apósito o tela limpia humedecida con sue-ro fisiológico.

12. La cirugía abdominal se debe realizar en un centrocon posibilidades quirúrgicas.

163

Cap

ítulo

7 T

Cap

ítulo

7 T

Cap

ítulo

7 T

Cap

ítulo

7 T

Cap

ítulo

7 T

rau

ma y

desa

stres

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rau

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stres

NoVentilar con m Æscara (cÆnu las)

In tubar y ventilar

¿S ndrom e pleural?

Im posib ilidad para in tubar y ven tilar

C rico tiro idotom a por punci n (flu jointerm iten te de O )2

C rico tiro ido tom aquirœrg ica

P recisar ven tilaci n

Lesi n m axilo facia l severa .

F R > 30 re sp /m inN o S ¿S ndrom e pleural?

In tu b ar

Ve n ti la r

Im posib ilidad para in tubary ven tilar

A bordaje qu irœrg ico pordebajo de la lesi n .

S

F R > re sp /m in30

F R > 1 0 re sp /m in

V a aØrea en caso de traum a

F R 1 0 re sp /m in<

C ia n o s i s .In co n cie n c ia y a n iso c o ria .

L es i n ce rv ic a l.In es tab il id ad to rÆc ic a p o r tra u m a .L es io n es d e l c u el lo co n a u m e n to d e v o lu m en .

Tra s la d a r a l p a c ie n te a u n a u n id a d q u irœrg icao d e ter a p ia in te n s iv a

S iem pre se debe con tro la r la co lum n a cerv ica l, in m ov iliz ar el cuello , colo ca r d isp os itiv oo ro faring e o o n a so faring e o y a d m in istrar ox gen o .

P ac ien te a p n eico

N o h ay resp u e s ta v er b a l n i a n te e l e s t m u lo .

P u n c io n a r e n l n e a m e d ia a u x il ia rq u in to e sp ac io in ter co s ta l d e l la d oafe c ta d o .

L e s i n d e la v a a Øre a (d isn ea , ro n q u era y d i fo n a ) .

C ric o tiro id o to m a ( s i e l p a cie n tee s tÆ a p n e ico , p r im er o se d e b e

re a li za r p u n ci n ) .

164

UU UUUR

GE

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RG

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EN

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R eposici n de l qu idos con N aC l a0 ,9 ring er lacta to ,% o

H ipovolem ia por sang radoco n dØfic it d e llenad o

Ingu rgita ci n yu gular SíN o

Shockm edular

D Øfic it de llenado

R eposici n de l qu idos.Infusi n de epinefr ina

H ay hem orrag ia

H em opericard io (taponado).N eum ot rax a tensi n .H em ot rax m asivo .H em oneum ot rax .

Traum a m iocÆrdico.Traum a en card i pata .Traum a del m iocard io con hem opericard io ohem oneum ot rax .

Traum a m iocÆrdico y sangram iento.

- D eten e r sa n g r ad o e x te rn o .- L q u id o s : r in g e r la c ta to o N a C l a 0 ,9 % :

- R e p a ra ci n e n sa n g ra d o in te rn o (p a n ta l na n t ish o c k tra n s ito r io ) o fØru las n e u m Ætic a s

Traum a con h ipotensi n o con sh ock

H ip o v o le m ia p o r s a n g ra d o e x te rn o o in te rn o .

.

2 L 2 0 m L /k g e n 3 0 m in (se g u i rp ro to co lo ) . O b je tiv o : lo g ra r TA M = 6 0 m m H g .

p ara lo g ra r TA M = 6 0 m m H g .

.

p a ra lo g ra r TA M = 6 0 m m H g .

P u n c io n a r en q u in to e sp ac io e n l n e am e d ia a x i la r e n p u lm n s inm u rm u l lo v es ic u la r o p u n c io n a r p e ric a rd io .

F a lla d e b o m b a

---

-

----

T ra ta r la fa lla d e b o m b a c o n a n im as yp rec i sar o t ro s d ia g n s tic o s .

165

Capítulo 7 TCapítulo 7 TCapítulo 7 TCapítulo 7 TCapítulo 7 Trauma y desastresrauma y desastresrauma y desastresrauma y desastresrauma y desastres

Comentarios:

1. La TAM prehospitalaria y preoperatoria deltraumatizado debe ser 60 mmHg. Las presionesmayores, pueden incrementar la exanguinación.

TAM =TAS + 2 TAD

3

2. Véase en el acápite sobre shock:

a) Hipotensión y peligro inminente de muerte.b) Tabla con cálculo de pérdidas.c) Tabla con esquema evaluativo para luego del

primer bolo de líquido.3. Véase en injuria encefálica: ARIP y conducta mé-

dica.

` rbo l genera l de dec is iones para con el pacien te traum atizado

R e m it ir a u n c e n tro c o n a ten c i n a l tra u m a .

S

N o

Va lo ra r e l t ip o d e le s i n

S

M e d i r e l e stad o v ita l y la c o n c ien cia

S

S

N o

- F rac tu ras a b ier ta s . - F rac tu ras d e p e lv i s. - T rau m a d e t ra x : ¿ frac tu ras? - T rau m a ra q u im ed u lar : ¿ fra c tu ra s? - T rau m a a b d o m in al : ¿ rea c ci n p e rito n e al? - C o m b in ac i n d e les io n es .

N o

E v alu a r e l m ec a n ism o d e la le s i n : - C in e m Ætic a d e p elig ro sid a d . - C a d a d e u n a a l tu ra 3 v e c es l a e s ta tu ra d el p a c ien te . - E x p u ls i n d esd e e l v e h cu lo . - D e fo r id ad d e l v e h c u lo m > 2 0 p u lg a d a s . - Velo c id a d d e 6 0 k /h o .m m Æs - A tro p e lla m ie n to .

N o

¿ E n fe rm ed ad e s p re v ia s?

G la sg o w < 1 4 p u n to s o A R IP p o s itiv o . TA S < 9 0 m m H g e n a d u lto s o TA S < 6 0 m m H g e n n iæo s m e n o re s d e 8 aæo s . F R < 1 0 o > 3 0 re sp /m in .re sp /m in F R

- A te n ci n en se rv ic io d e u rg en cia c o n o rto p e d ia , e sp e c ia l iza d o e n frac tu ras a is la d a s d e ex trem id ad e s n o c o m p lica d a s y c o n tu s io n e s .

- A te n ci n en e l P P U , se g œn la c a p a c id a d reso lu tiv a .- A te n ci n en u n se rv ic io d e u rg en c ia d e u n p o lic l n ic o esp ec ia liz ad o en c o n tu s io n e s le v e s y c u ra s lo c a le s.

Eva

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166

UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

Resumen de la conductaprehospitalaria en politraumatismos

R1 y R2: revisión vital o evaluación y resucitación(solo valoración y tratamiento de la urgencia vital):

1. Evaluar y asegurar la correcta permeabilización dela vía aérea con control de la columna cervical yalto flujo de O

2. Puede evaluarse la vía aérea defi-

nitiva en la ambulancia, si la situación del lesionadolo permite.

2. Evaluar y asegurar una correcta ventilación y oxige-nación. Si el paciente necesita ventilación artificialse le administrará con equipo mecánico en la ambu-lancia.

3. Evaluar y asegurar el control hemodinámico (tratarel shock y controlar la hemorragia externa).

4. Evaluar la situación neurológica (ARIP) y, segúnesta, definir las necesidades de A y B.

R3: reevaluar para valorar y preparar el traslado: ponerférulas, inmovilizar, empaquetar y precisar que el pacien-te mantiene los pulsos.

R4: revisión vital total o secundaria en el traslado;pero antes, debe completarse la evaluación definitiva delABC que se hizo en el lugar del accidente, exposición(E) del lesionado, que debe ser reevaluado periódicamentehasta llegar al servicio de urgencia de referencia.

Traumatizados y pacientes hipotérmicos

Abrigar al paciente para evitar pérdidas de calor,controlar y prevenir arritmias:

1. Control de la vía aérea, control cervical y O2 a 100 %.

2. Ventilación con bolsa, si es necesaria.3. En cuanto se pueda y si es necesario, pasar a vía

aérea definitiva y ventilación con equipos mecá-nicos.

4. Si es posible, suministrar O2 caliente y húmedo, cuan-

to antes.5. Dextrosa hipertónica: 3 ámp., tiamina: 1 ámp. i.m.6. Ringer lactato o NaCl a 0,9 %, 2 L en el primer bolo,

continuar según la evaluación del lesionado hastallegar al hospital. Si es posible, calentar previamentelos sueros.

7. Sonda vesical y control de la diuresis. Si hay tomadel sensorio, pasar sonda de levine y evacuar elestómago.

8. Evaluar y tratar la arritmia:a) No tratar los ritmos lentos.b) Taquiarritmias: verapamilo (5 mg): 1 ámp. por

vía e.v. lento durante 3 min (puede ser diltiazem).c) Fibrilación ventricular y asistolia, según la tem-

peratura:– Más de 32 0C: choque eléctrico.– Menos de 32 0C: compresión torácica. Aumen-

tar la temperatura corporal de la víctima y usarepinefrina.

9. Parada cardiorrespiratoria (RCP) más el recalenta-miento del paciente. No cesar hasta lograr que elpaciente tenga una temperatura de 30 a 32 0C, sinrespuesta.

10. Considerar fallecida a la víctima cuando se encuen-tre caliente y siga en parada cardiorrespiratoria, apesar de las maniobras.

Síndromes menores en la hipertermia (exceso deexposición al calor):

1. Calambres musculares:a) Conducta que se debe seguir: administrar ringer

lactato o NaCl a 0,9 % por vía e.v. y líquidosorales.

2. Insolación con náuseas y vómitos, hipotensión y ce-falea:a) Conducta que se debe seguir: indicar líquidos igual

que cuando hay calambres y exponer al pacientea ambientes frescos.

Síndrome mayor de la hipertermia (exceso de expo-sición al calor):

1. Gran golpe de calor (enfriamiento de la víctima).2. Soporte vital de la víctima.3. Vía aérea, control cervical y O

2 a 100 %.

4. Ventilación, si es necesaria.5. Dos vías venosas, perfusión de 2 000 mL de ringer

lactato o NaCl a 0,9 %.6. Administrar volumen sanguíneo hasta lograr el

control hemodinámico.7. Evaluar, si se precisa, el uso de aminas para mejorar

la TA y si se considera que la víctima está limitadapara recibir más volumen (véase el acápite sobreshock).

8. Sonda vesical y control de diuresis.9. Vigilar arritmia.

10. Si el paciente convulsiona, usar diazepam (véase elacápite sobre convulsión).

11. Si hay oliguria, reponer volumen.

167

Capítulo 7 TCapítulo 7 TCapítulo 7 TCapítulo 7 TCapítulo 7 Trauma y desastresrauma y desastresrauma y desastresrauma y desastresrauma y desastres

Víctima atrapada y apoyo vital

Una víctima atrapada después de un accidenterequiere todas las medidas de soporte vital avanzado desdeel mismo sitio, para poder salvarle la vida y viabilizar suextracción en el menor tiempo posible; o sea, realizar elABCD como ha sido descrito antes. Es imprescindiblemantener la calma de los participantes y testigos, paralograr acciones precisas y secuenciales.

El traumatizado atrapado puede morir por 3 causasfundamentales: asfixia, hemorragia y shock; pero tam-bién puede recuperarse. Por tal razón, es necesaria laasistencia in situ dirigida a estos 3 factores, hasta ex-traer a la víctima y evacuarla. El objetivo es no perdertiempo en la secuencia de resucitación del traumatizado.

Síndrome compartimental

Además de ser una víctima atrapada, está comprimi-da, y los detritos resultantes del accidente, pueden produ-cir insuficiencia renal aguda en un paciente hipovolémico.Por tanto, se debe:

1. Tratar desde el sitio (como ya fue explicado):a) Ejecutar las acciones de A y B.b) Controlar 2 venas periféricas, pero con 2 000 mL

de NaCl a 0,9 % y 80 meq de bicarbonato, o sea,20 meq por cada 500 mL. El objetivo es produciruna diuresis alcalina y evitar la obstrucción tubularrenal. Esto permitirá ganar tiempo hasta poderextraer y evacuar la víctima.

Lesionado empalado

Lesionado empalado es la víctima que tiene un objeto,cortante o no, penetrado en una parte del cuerpo, de ma-nera accidental o provocada.

La conducta que se debe seguir es no remover elobjeto. Este se debe extraer en el quirófano, y cumplircon la sistemática ABCD, como otro tipo de politrauma.Si es necesario, se debe usar analgesia.

Trauma craneoencefálico

En este caso corresponde igual valoración primaria orevisión vital (ABCD). Precisar si hubo consumo de dro-gas y alcohol, y actuar independientemente de esto. Eva-luar ARIP o Glasgow y seguir conducta (véase el acápitesobre urgencias neuropsiquiátricas).

Es prioritaria la administración de oxígeno y la venti-lación para la protección neuronal. No se debe olvidar lavía aérea y el control cervical. Si hay shock, se debe

pensar en sangramiento, independiente al trauma de crá-neo. El niño, con facilidad, hace shock hipovolémico porel sangrado del cuero cabelludo, no así el adulto, pero hayque tener en cuenta esta posibilidad.

Tratamiento general del trauma craneoencefálico

Soporte vital:

a) Asegurar la vía aérea y el control de la columnacervical. Precisar la vía aérea según ARIP yGlasgow.

b) Ventilación.c) Estabilización hemodinámica con TAM de

60 mmHg, fluidos salinos y control del san-gramiento externo.

2. Analgesia que no modifique la conciencia.3. Sonda nasogástrica si hay toma del sensorio, pre-

via a la intubación.4. Mantener normotensión. Evitar hipotensión e hiper-

tensión.5. Si hay criterios de edema cerebral, ver neurología.6. Normotermia sistémica. Lograr una ligera hipotermia

de la cabeza, con paños húmedos, en caso de traumacerrado.

7. Si es necesario intubar, utilizar diazepam o barbitú-ricos antes de esta maniobra (véase el acápite sobrefalla ventilatoria).

8. Si hay agitación, utilizar diazepam por vía e.v. ohaloperidol por vía e.v.: 1 ámp. o clorpromacina:1 ámp. de 25 mg, por vía i.m. En el niño, se debenusar las dosis pediátricas correspondientes. Vigilarla vía aérea y la ventilación, si necesita controlar laagitación del lesionado.

Trauma de tórax

Debe cumplirse todo el proceso de evaluación-resucitación ABCD. No deben pasar omitidos el voletcostal, el neumotórax a tensión, el hemotórax masivo, elneumotórax abierto y el taponamiento cardíaco.

– Volet costal: se fija el paciente con esparadrapo o seapoya el tórax hacia ese lado. Si no mejora, se ledebe proporcionar ventilación para la estabilizaciónneumática: utilizar analgesia; si es preciso, morfina.

– Neumotórax a tensión: requiere pleurostomía en elquinto espacio intercostal anterior, en línea mediaaxilar. Precisar ABCD.

– Neumotórax abierto: utilizar una compresa para ta-parlo, de manera que quede sellado por 3 lados yprecisar el ABCD.

168

UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

Trauma de abdomen abierto

1. Principio ABCD igual.2. Fluidos por las dos vías venosas para mantener una

TAM de 60 mmHg.3. Cobertura aséptica humedecida en NaCl a 0,9 %

sobre las vísceras, sin tratar de reintroducirlas en elabdomen.

4. Analgesia con morfina, si es necesario.5. Las demás acciones son iguales.

Trauma de abdomen cerrado

1. Si el paciente está hemodinámicamente estable:a) Oxígeno, fluidos y evacuación.b) Vía venosa y fluidos, según el criterio técnico.

2. Si el paciente está hemodinámicamente inestable:a) Principio ABCD igual, tratar shock hemorrágico,

insuficiencia respiratoria, etcétera.b) Dos vías venosas con ringer lactato o NaCl a

0,9 % para mantener la TAM en 60 mmHg.

Traumatismo de la columna vertebral

1. Si no hay afectación neurológica:a) Administrar oxígeno a 100 %.b) Control cervical, inmovilizador cefálico, uso de

la camilla de cuchara (en su defecto, mover alpaciente como un tronco).

c) Vía venosa, como está descrito en esta guía.d) Analgesia, según la necesidad del paciente.

2. Si hay afectación neurológica:a) Administrar oxígeno a 100 %.b) Si hay sospecha de afectación alta (C1-C4) con

alteración de la función respiratoria, actuar.c) Vigilar la aparición de shock medular.d) El resto de las acciones es igual.

Shock medular

Cuadro clínico:

Hipotensión con piel seca y caliente, diuresis ade-cuada, priapismo, pérdida del tono esfinteriano y parálisisarrefléxica, el paciente no siempre tiene bradicardia.

Conducta que se debe seguir:

1. Secuencia ABCD.2. Casi siempre hay que ventilar al paciente.

3. Fluidos con ringer lactato o NaCl a 0,9 % hastacontrolar la hipotensión o evaluar la necesidad deinfusión de epinefrina para lograr la TA adecuada.

4. Atropina si hay bradicardia menor de 60 lat/min eincrementar la infusión de epinefrina.

Trauma de las extremidades y de la mano

1. Siempre se deben realizar los cuidados generales yABCD; además de inmovilizar, fijar y empaquetar.

2. Presentación: amputación total o parcial, aplasta-miento, trituración, desvascularización y fracturascerradas o abiertas.

3. ¿Cuándo remitir a un centro especializado en trau-mas de mano o en reimplantación de extremidades?:a) Amputación total o parcial de la mano o los dedos.

Observación: se debe empaquetar en una bolsaplástica la parte amputada y colocarla en otrabolsa o recipiente con hielo (no congelarla ni in-troducirla en agua).

b) Trituración o desvascularización.c) Amputación total o parcial de una extremidad

(véase la observación en el inciso a).d) ¿Cuándo se debe enviar al paciente a un centro

especializado en trauma, independientemente delas lesiones de la mano y las extremidades?– Si hay inestabilidad hemodinámica.– Si hay falla ventilatoria.– Si hay trauma craneoencefálico o raqui-

medular.– Si hay otras lesiones sistémicas graves.– Si la amputación es de los dedos de un pie.

5. El tiempo de llegada al centro especializado enreimplantación, debe ser menor de 45 minutos.Sobre la base de esto, se debe solicitar el tipo detransporte.

6. Tratar la hipovolemia y el dolor:a) Reposición con ringer lactato o solución salina fi-

siológica, similar al trauma severo, con el objeti-vo de mantener la TAM en 60 mmHg.

b) Aliviar el dolor. Si es necesario, usar opiáceos endosis periódicas, según la necesidad:– Ejemplo: morfina 10 mg diluidos hasta 10 mL

y usar 1 ó 2 mL (1 ó 2 mg) por vía endovenosa,según la necesidad.

7. Siempre se debe inmovilizar, fijar y empaquetar alpaciente para su traslado.

169

Capítulo 7 TCapítulo 7 TCapítulo 7 TCapítulo 7 TCapítulo 7 Trauma y desastresrauma y desastresrauma y desastresrauma y desastresrauma y desastres

Trauma y abuso sexual

1. Este es un caso de perfil médico legal.2. Suele ser más útil la conversación con un médico del

mismo sexo del paciente.3. Se debe mantener una conducta de observación.4. Toda evaluación será con un enfermero o una en-

fermera como testigo.5. Preservar el escenario del crimen.6. No realizar examen genital (tacto, etcétera).7. Ocluir las heridas.8. Controlar el sangrado.9. No realizar ni permitir la limpieza hasta la evalua-

ción del paciente por el médico legal.

Primera urgencia médica al pacientelesionado por quemadura

Lo primero que se debe hacer con un paciente que-mado es neutralizar el proceso de la quemadura: apagar

al paciente y quitarle la ropa, si la quemadura es tér-mica; desconectarlo de la fuente, si la quemadura eseléctrica; irrigarlo con cantidades copiosas de agua, silas quemaduras son por sustancias químicas.

1. Aplicar la secuencia ABCD y no olvidar el collarcervical si lo precisa. Retirar anillos, pulseras y otrosobjetos.

2. Vía aérea permeable, ventilación con bolsa-válvula-máscara (no realizar traqueotomía, salvo que se im-posibilite la apertura de la vía aérea no quirúrgica),intubación nasotraqueal u orotraqueal y oxígeno a100 % electivo, si se sospecha que hayan quemadu-ras de la vía aérea alta o intoxicación con monóxidode carbono, amoniaco o el paciente ha sido encon-trado en un lugar cerrado. Bajo estado de concien-cia, insuficiencia respiratoria aguda (IRA), esputocarbonáceo y quemaduras peribucales.

3. Determinar el porcentaje de superficie corporal que-mada y la profundidad de las lesiones por la regla delos 9 (véase la figura 15). Esto se puede realizar encamino hacia el servicio de urgencia especializado.

Fig. 15 Regla de los 9.

170

UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

4. Vía venosa de gran calibre preferiblemente en zo-nas no quemadas. Perfundir 500 mL de ringer lactatode inicio, mientras se calcula la dosis de volumensegún la fórmula de Parkland. Si el porcentaje dequemaduras es mayor de 50 %, se debe administrar,en las primeras 8 horas, la mitad del líquido calculado,y el resto en las próximas 16 horas. En las quemadu-ras eléctricas hay que administrar el doble de fluidosque en las térmicas y conseguir el doble de diuresis.Si el paciente se encuentra sin cambios hemodi-námicos y el tiempo de llegada al servicio de urgenciaespecializado es menor de 30 minutos, se recomien-da no comenzar la infusión de líquidos.

5. Monitorización.6. Sondaje vesical y control de la diuresis.7. Si hay agitación o dolor, administrar analgésicos por

vía e.v. o narcóticos a dosis bajas, si es necesario:a) Morfina: 5 a 7 mg, por vía e.v. bolo (valorar la

estabilidad hemodinámica).b) Midazolan: 7 a 15 mg, por vía e.v. (valorar la

estabilidad hemodinámica).8. Cuidado de las quemaduras. Traslado al hospital.

Se deben emplear apósitos estériles vaselinados sinpresión y limpieza con agua fría. Cuando se utilice estemétodo, los apósitos deben cubrir solo el 10 % de lasuperficie corporal y solamente durante 10 ó 15 minu-tos. En las quemaduras de tercer grado no se aplica estemétodo por ser indoloras.

¿Qué hacer y qué no haceren accidentes y desastres en el terreno?

1. ¿Qué hacer?a) Valoración de la situación en el área:

– Reconocimiento y circunstancias del accidente,del riesgo y de los mecanismos de lesión.

– Evaluación del daño para los socorristas, seña-lización, circunscribir el área y tomar medi-das para evitar otros accidentes.

– Definir las zonas de pacientes: código rojo,código amarillo y código verde.

b) Medidas sobre los testigos:– Tareas de control del escenario y la evacua-

ción (circunscribir y cuidar el área, ponerseñales).

– Tareas con los alarmados (control de losalarmados, separación del lugar, evacuaciónde estos).

– Tareas con los lesionados (desde el control delárea hasta las mínimas medidas de primerosauxilios, que se les enseña en el momento).

c) Medidas sobre las víctimas:– Selección o triage de los lesionados.– Evaluación de cada lesionado y prioridad

terapéutica de las lesiones.– Prioridad de evacuación.

2. ¿Qué no hacer?a) Asustarse y permitir que los asustados actúen.b) Socorrer sin prevenir otro posible accidente.c) Socorrer y recoger las víctimas sin evaluarlas.d) Levantar o evacuar un lesionado en una posición

que lo empeore.

¿Cómo organizar un sistemapara la atención a víctimas en masa?

Víctimas en masa: son los lesionados que, en unasituación de emergencia, requieren de cuidados médicosque exceden la capacidad para proporcionarlos.

Establecimiento de un comité de desastresen una pequeña institución o en un territorio

1. ¿Quiénes constituyen o forman el comité?:a) Jefe médico de urgencia municipal.b) Vicedirector administrativo.c) Grupo médico representativo de medicina de ur-

gencia (emergencia) y cuantos jefes de especia-lidades se necesiten, según el lugar.

d) Grupo representativo de enfermería.e) Representante de seguridad pública.f) Representante de comunicaciones.g) Otros: personal que se estime necesario, según

el lugar.2. El comité debe definir los desastres potenciales para

la región y hacer la documentación y el plan deactuación para cada uno:a) Evaluar la geografía local, la demografía, los

viales y el índice de accidentes, los aeropuertos,los peligros de incendios, las industrias, los alma-cenes y la epidemiología de la contaminación.

b) Determinar la historia regional de tóxicos na-turales.

c) Las vías de información pueden incluir al depar-tamento de lucha contra incendios, al departa-mento de meteorología, a la Defensa Civil, a lasFuerzas Armadas Revolucionarias (FAR), aldepartamento de materiales tóxicos.

3. Se deben establecer acuerdos entre las distintas ins-tituciones para la ejecución de los planes.

171

Capítulo 7 TCapítulo 7 TCapítulo 7 TCapítulo 7 TCapítulo 7 Trauma y desastresrauma y desastresrauma y desastresrauma y desastresrauma y desastres

4. Determinar la capacidad real de la institución y lacapacitación y educación necesarias para la ejecu-ción del plan:a) Determinar el número máximo de camas y

camillas disponibles.b) Desarrollar protocolos para evaluar el potencial

de respuesta rápida de la unidad y su incrementocon proveedores para el desastre, se debe incluirun inventario.

c) Fármacos y material gastable para el desastre,así como equipos y otros medios.

d) Al lugar donde corresponda, se debe llevarsuplemento de sangre y hemoderivados.

e) Establecer el consumo mínimo por día de lasnecesidades de agua, comida y energía.

f) Hay que definir el plan flexible, según la guardia.g) Establecer las funciones de departamentos y je-

fes de guardias. Para ello, se debe desglosar elplan por tarjetas de funciones o deberes funcio-nales (los que deben estar en cada área). Puedeconsiderarse el plan completo como limitado,pero las funciones separadas no, porque no seconocerían.

h) De forma imprevista una o dos veces al mes, lainstitución haría preguntas al personal de la guar-dia sobre sus funciones.

i) Es imprescindible establecer quién hará la fun-ción de registrador, al lado del clasificador con laseñalización roja, amarilla, etcétera.

5. Desarrollar la carpeta del flujo de víctimas en masaa través de las áreas del hospital.a) El flujo de pacientes es unidireccional, para

evitar los “cuellos de botella”.b) Los pacientes no deben entrar y salir por la

misma puerta. En el terreno hay que plantearseuna organización similar.

6. Designar espacios del policlínico o de la pequeñaunidad para:a) Vehículos terrestres que requieren de un cui-

dadoso control de tráfico, y para camiones yómnibus.

b) Designar un área, que puede estar delante de launidad, para la clasificación de los pacientes. Estano debe estar dentro de la unidad, puesto que elservicio de emergencia estará destinado a la aten-ción y vigilancia de los pacientes clasificados comocódigo rojo y código amarillo.

c) Área de estabilización crítica (departamento deemergencias; en el caso de víctimas en masa eldepartamento de emergencia debe ser reservadopara cuidados de pacientes críticos).

d) Área de estabilización crítica (departamento deurgencia: código rojo), primera prioridad portener afectación vital ABCD.

e) Área de descontaminación de tóxicos químicoso material radiactivo y recepción de materialescontaminados.

f) Área retardada y expectante (código amarillo),segunda prioridad.

g) Área de evacuación.h) Área de lesionados sin peligro vital (código ver-

de), dentro de ella se encuentra el área de psi-quiatría, la cual debe estar ubicada fuera de laurgencia, para ganar espacio y atender individuosdel área de desastre no lesionados físicamente(código blanco), incluso, al personal de rescate,a pacientes con disturbios individuales por noti-cias generadas en el desastre, familiares, amigosy otros.

i) Área de fallecidos (código negro).j) Oficinas de recepción y asignación de volunta-

rios.k) Centro de control administrativo.l) Centro de comunicaciones en el Puesto de Man-

do con sistema de comunicaciones compatiblecon otros elementos del Sistema de Emergencia(se debe considerar que el sistema actual puedaser destruido): con teléfonos, radios o sistema decomunicaciones PBX, según la complejidad dellugar, y comunicaciones con el Centro Coordina-dor de Emergencia, con los departamentos deprevención de incendios, con los servicios de am-bulancias y con la Aeronáutica Civil. Para ello sedebe decidir el método de selección de frecuen-cia de radio para ser usado por cada uno. Cuan-do se trate de un Policlínico Principal de Urgen-cia (PPU) o Unidad Principal de Urgencia (UPU)Municipal sin recursos ni especialidades, este seconvertirá en un puesto médico de avanzada, elcual también tendrá su propio Puesto de Mando.Las áreas de trabajos serán establecidas por elcomité de desastre de esa unidad y practicadasbajo la supervisión del coordinador de urgenciamunicipal. El éxito de estos planes estriba en suestablecimiento, su práctica y la crítica construc-tiva sobre los resultados del simulacro.

7. Definir el área de trabajo:Área de clasificación: es un área preestablecidaubicada a la entrada de la unidad, que no debe inter-ferir con el funcionamiento de otras áreas, con el finde evitar la entrada a la unidad de pacientes que noestén previamente clasificados.

172

UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

Áreas de tratamiento:a) Área para pacientes con código rojo: estarán

en esta área todos los pacientes con afeccionesagudas que tengan posibilidad de solución inme-diata, por ejemplo: obstrucción de la vía aérea oshock hipovolémico. Estos pacientes puedenvenir de varias áreas de tratamiento, ya sea la decódigo amarillo o de la sala de observación (có-digo verde). Es por eso que las áreas de apoyovital que se utilizan en los policlínicos no son fun-cionales en los incidentes de víctimas en masa,pues son angostas y generalmente tienen una solapuerta, lo que provocaría un flujo invertido delpaciente. Por todo esto, se utilizarán otras áreasdel servicio de urgencia. En estos tipos de servi-cios donde no hay posibilidad de reparación qui-rúrgica ni tratamiento definitivo, el paciente per-manecerá hasta que logre al menos una estabili-dad hemodinámica mínima, y el transporte estélisto para trasladarlo a un hospital, o tenga unabuena respuesta a la terapéutica, que le permitaestar varias horas en espera del tratamiento de-finitivo, en el área amarilla.

b) Área para pacientes con código amarillo: pa-cientes con afecciones agudas, cuya solucióndel problema es mediata, por ejemplo: quemados,fracturas de fémur, entre otras. Aquí llegaránpacientes que necesiten observación continua.Estos vienen directamente del área de clasifi-cación: pueden provenir del área roja, una vezque están estables, o de una reevaluación delárea verde, por ejemplo: pacientes que cami-nan, pero tienen una fractura compleja del codoo del húmero. En ese sentido, esta área debeser contigua al área roja, y debe tener espacio ycaracterísticas similares. Es necesario recordarque los pacientes en esta área pueden ser tribu-tarios de un tratamiento definitivo. Ellos pudie-ran esperar varias horas sin riesgo para su vida,hasta que en los hospitales se disponga de losrecursos que están siendo invertidos en los pa-cientes con código rojo, y puedan ser traslada-dos todos, cuando se disponga del transporte.En esta área se incluyen pacientes moribundossin posibilidad de supervivencia.

c) Área para pacientes con código verde: aquíllegarán todos los pacientes lesionados que ca-minen y aquellos con lesiones menores de miem-bros inferiores que puedan caminar; por ejem-plo: esguince de tobillo grado III con desgarro deligamentos. Estos pacientes deben ser evaluados

cada 30 minutos y se les debe garantizar, en pa-ralelo, lo mínimo necesario (sutura, inmoviliza-ción, etcétera).

d) Área para pacientes con código verde claro:son pacientes involucrados en grandes acci-dentes, pero que no tienen lesiones aparentes.Cuando la cifra es baja, pueden estar dentrode los pacientes clasificados con código ver-de, de hecho lo son, solo que es convenientesubdividirlos cuando la cifra es alta. Estos pa-cientes deben ser valorados cada 30 minutospara buscar si tienen lesiones ocultas, pero norequieren suturas ni otra actuación médica ode enfermería.

e) Área para pacientes con código blanco: sonlos pacientes contaminados por radiaciones osustancias químicas, intoxicados y pacientescon infecciones. Este código se divide en lassubáreas: rojo, amarillo y verde, según la gra-vedad del paciente.

Puesto de Mando: es el área donde estará la di-rección del comité de desastre. Los integrantes tendráninformación directa sobre todos los pacientes: códigos,posibilidades de transporte, capacidad de respuesta yposibilidades de admisión en cada hospital. El jefe delcomité coordinará todas las actividades de asistencia ya él se subordinarán los jefes de las diferentes áreas,que incluye al jefe de triage para la evacuación. Puedeutilizarse cualquier tipo de estructura como: carros depolicía, ambulancias, domicilio, carpa, edificio, u otro,que tenga buena visibilidad y buenas comunicacionesradiales y telefónicas. Su ubicación debe ser cercana ala escena y al área de evacuación. Por eso el comitédebe estar integrado por el personal de más alta jerar-quía (Defensa Civil y Poder Popular). Es el puesto demando el que determina el fin del operativo, en el lugardel incidente.

A pesar de todo lo que se ha comentado, se debetener en cuenta que si existe un puesto médico de avan-zada en el terreno, no hay justificación para trasladaral paciente con código rojo al policlínico, ya que seráuna pérdida de tiempo llevarlo desde un servicio queno tiene posibilidades resolutivas de tratamiento defi-nitivo a otro servicio que tampoco las tiene. En estoscasos, el policlínico puede quedar para la atención yobservación de pacientes con problemas mínimos (có-digo verde) y como centro de atención a pacientes concódigo blanco.

8. Definir las provisiones, comida y área de descanso,para el personal de emergencia.

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Capítulo 7 TCapítulo 7 TCapítulo 7 TCapítulo 7 TCapítulo 7 Trauma y desastresrauma y desastresrauma y desastresrauma y desastresrauma y desastres

9. Crear un equipo que defina la seguridad del lugar:a) Asegurar el perímetro del área de descanso del

personal de emergencia.b) Asegurar el perímetro del área de los pacientes.c) Proveer de un acceso rápido a todas las áreas

de la unidad y, si existiera, mantener absolutocontrol del ascensor, además de verificar loscaminos de accesos para la evacuación.

d) Evaluación regional de tóxicos.e) Protección contra las radiaciones.f) Evaluar cada respuesta a desastres, simulados o

no, y modificar el plan, según las deficiencias en-contradas, para evitar futuros errores.

Triage

El triage constituye un método para la selecciónrápida de pacientes. En este sentido, se establecen prio-ridades de acuerdo con la gravedad de cada paciente,en aquellas condiciones en las que los recursos huma-nos y materiales pueden estar limitados. En la atenciónde víctimas en masa se deben añadir las posibilidadesde supervivencia, bajo un importante lema: “Hacer lomejor para la mayoría.” El triage es un proceso diná-mico que debe repetirse continuamente, hasta que to-das las víctimas hayan sido tratadas en forma adecuaday transferidas al hospital. Esto evita que el caos gene-rado en el área del incidente se extienda a la unidad deatención. La admisión incorrecta por parte del personaldel hospital provoca un alto número de trasladosinterhospitalarios secundarios y, además, la demora del

tratamiento definitivo, con significativas desventajas paralas víctimas. El propósito fundamental del triage es sal-var el mayor número posible de pacientes con losrecursos que se disponen para ello.

Cuando se intenta la estabilización completa de lasvíctimas, se demora la extracción de estos del área depeligro, se agotan recursos valiosos en un pequeño nú-mero de víctimas con supervivencia cuestionable y sedejan de asistir otros pacientes con grandes posibilida-des de supervivencia.

Procederes del triage:

1. Evaluación de la situación:a) Número estimado de víctimas.b) Severidad del trauma.c) Contaminación.d) Capacidad de admisión en el hospital.e) Estado del tiempo.f) Número de ambulancias y transporte en ge-

neral.g) Cantidad de personal disponible.

2. Primer triage para tratamiento médico: en este pasono puede intentarse la estabilización completa delpaciente. Aquí solo se garantizará la apertura de lavía aérea y el control de la hemorragia (examenmédico de cada víctima, durante 60 a 90 segun-dos), se evaluará:

a) Respiración.b) Circulación.c) Conciencia.

174

UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

¿ P u e d e ca m in a r?

S N o

¿ R esp ira?

> 3 0 re sp /m in < 1 0 re sp /m in

N o rm a l

F R

L le n a d o c a p ila r

¿ C u m p le rd e n es?

< 2 se g u n d o s (n o rm al)

M n im o : p r io r id ad III .

M a n e jo in m e d ia tod e l a v e n tila c i n :

p rio r id ad I .

M a n e jo in m e d ia to d e

p r io r id ad I .

M n im o : p r io r id ad III .

E x p e ctan te : p r io r id ad II .

F a lle c id o : p r io r id ad IV.

N o S

¿ R esp ira?

S

S

N o

N o

M a n e jo in m e d ia to d e la c irc u la ci n :

p rio r id ad I .

> 2 se g u n d o s(p ro lo n g ad o )

M a n e jo in m e d ia to :p rio r id ad I .

P rior idad es

A lg o r itm o p a ra la rÆp id a c la s if ica c i n d e lo s p a c ien tesy e sta b le cer la s p r io r id a d es

175

Capítulo 7 TCapítulo 7 TCapítulo 7 TCapítulo 7 TCapítulo 7 Trauma y desastresrauma y desastresrauma y desastresrauma y desastresrauma y desastres

Prioridad I:

– Insuficiencia respiratoria.– Neumotórax a tensión.– Hemorragia severa.– Shock.– Quemaduras de la cara.– Injurias por inhalación.

Prioridad II:

– Trauma abdominal contuso.– Injuria facial y de los ojos.– Quemaduras de segundo grado: > 20 % y < 40 %

de la superficie corporal quemada.– Quemaduras de tercer grado: > 10 % y < 20 %

de la superficie corporal quemada.

Prioridad III:

– Pacientes que pueden caminar o que tienenlesiones mínimas y pueden esperar varias horaspor el tratamiento médico.

Prioridad IV:

– Pacientes con lesiones incompatibles con la vida.– Pacientes en espera de la muerte o fallecidos.

1. Documentación: las categorías de triage deben sermarcadas por colores y las tarjetas deben reunir lainformación siguiente:a) Categoría de triage: rojo, amarillo, verde, negro

o blanco.b) Localización de la injuria.c) Tratamiento inicial.d) Lugar donde fue encontrado el paciente.e) Admisión al hospital.f) Vehículo de transportación.g) Nombre y apellidos del paciente.Las tarjetas del triage deben tener un tamaño ade-

cuado, deben ser de un material perdurable a pruebade agua, y aceptar la escritura con lápiz, bolígrafo ocualquier otro material para escribir.

2. El segundo triage es más completo que el primero,pues evalúa las condiciones fisiológicas y las ana-tómicas; además, evalúa el mecanismo de la lesióny las condiciones preexistentes, por lo que demoramás tiempo. Se realiza generalmente en el puestomédico de avanzada, por el personal experto o al

ser admitido en el hospital. Los pasos que se debenseguir son los siguientes:

1. Primer paso: evaluar los signos vitales y el nivel deconciencia:a) Escala de coma de Glasgow menor de 14 puntos.b) Presión arterial sistólica menor de 90 mmHg.c) Frecuencia respiratoria menor de 10 resp/min o

mayor de 29 resp/min.d) Escala de trauma revisada, menor de 11.

2. Segundo paso: determinar la anatomía de la le-sión:a) Toda lesión que haya penetrado la cabeza, el

cuello, el dorso, las extremidades proximalesal hombro y a la cadera.

b) Tórax batiente.c) Combinación de trauma con quemaduras.d) Dos o más fracturas proximales de huesos largos.e) Fractura de pelvis.f) Fracturas de cráneo abiertas o deprimidas.g) Parálisis.h) Amputación proximal de rodilla y tobillo.i) Quemaduras mayores.

3. Tercer paso: evaluar los mecanismos de daño e im-pacto de alta energía:a) Por expulsión del automóvil.b) Viajero acompañante muerto.c) Tiempo de extracción de más de 20 minutos.d) Caída de más de 20 pies.e) Volcadura.f) Colisión a alta velocidad.g) Velocidad inicial mayor de 40 millas/h (80 km/h).h) Deformidad mayor de 20 pulgadas.i) Intrusión del compartimento interior mayor de

12 pulgadas.j) Daños auto-peatón o auto-bicicleta con signifi-

cativo impacto.k) Impacto de motocicleta de más de 20 millas/h

(> 36 km/h).4. Cuarto paso:

a) Edad: menor de 5 años y mayor de 55 años.b) Enfermedades cardiovasculares y enfermedades

respiratorias.c) Diabetes mellitus de tipo I, cirrosis hepática u

obesidad mórbida.d) Embarazo.e) Pacientes inmunodeprimidos.f) Pacientes con coagulopatías o que usan anti-

coagulantes.

176

UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

Cuando se tengan dudas, hay que trasladar alpaciente.

Se trasladarán al centro especializado en traumas aaquellos pacientes que presenten las siguientes lesiones:

1. Lesiones de la cabeza:a) Lesión penetrante o fractura abierta.b) Fractura deprimida del cráneo.c) Escala de coma de Glasgow menor de 14 puntos

o deteriorándose.d) Signos de lateralización.

2. Lesiones de la médula espinal:a) Lesión de médula o lesión vertebral mayor.

3. Tórax:a) Lesión mayor de la pared torácica o contusión

pulmonar.b) Ensanchamiento mediastinal u otros signos que

sugieran.c) Lesión de grandes vasos.d) Lesión cardíaca.e) Pacientes que pueden requerir ventilación pro-

longada.4. Abdomen y pelvis:

a) Pelvis inestable.b) Fractura de pelvis con shock u otras evidencias

de shock continuado.c) Lesión abierta de pelvis.d) Lesión de órganos sólidos.

5. Lesión mayor de las extremidades:a) Fractura/luxación con pérdida de pulsos distales.b) Fractura abierta de huesos largos.c) Isquemia de la extremidad.

6. Lesiones multisistémicas:a) Lesiones de la cabeza combinada con lesiones

de la cara, tórax, abdomen y pelvis.b) Quemaduras asociadas a injuria.c) Múltiples fracturas de huesos largos.d) Injuria en más de dos regiones del cuerpo.

7. Factores que confluyen en la morbilidad:a) Más de 55 años de edad.b) Menos de 5 años de edad.c) Enfermedad cardíaca o respiratoria.d) Diabetes insulinodependiente.e) Embarazo.

8. Inmunosupresión:a) Deterioro secundario (secuelas tardías).b) Requerimiento de ventilación mecánica.c) Sepsis.

d) Falla única o multiorgánica (deterioro en el siste-ma nervioso central, falla cardíaca, pulmonar,hepática, renal o del sistema de coagulación).

e) Necrosis hística mayor.

Nota: antes del traslado es preciso determinar si el pa-ciente requiere cirugía inmediata para salvar su vida y siestán los medios disponibles de inmediato en el hospitalde referencia.

El desplazamiento de los rescatadores en el terrenose realizará y será dirigido por el jefe del Puesto de Man-do de la zona de desastres, el cual se apoya en los otrosoficiales, ya sea el oficial de triage en foco, el oficial detriage para tratamiento o el oficial de triage para trasladoy el médico jefe del puesto médico de avanzada. Ningúnrescatador puede entrar al área de impacto por su cuenta,o a ninguna otra zona que no le haya sido asignada, yaque existen algunas zonas que no ofrecen seguridad, enlas que puede haber vigas sueltas, derrame de combus-tibles o la segunda explosión de un atentado terrorista,después de utilizar una primera como señuelo. Por ello,una de las primeras misiones será comprobar si se hanestablecido las líneas perimetrales de acceso restringidoy establecido las diferentes áreas de trabajo, como son:

1. Zona de impacto: de acceso muy restringido. Aveces solo tiene acceso el personal entrenado enrescate y salvamento.

2. Zonas de acopio: en caso de que la zona de impac-to sea un territorio muy extenso, como en el caso deun terremoto y otros desastres naturales. En Japónexiste un día de desastres, en el que se llevan a lapráctica, como simulacro, los planes establecidospreviamente, para mitigar así la situación de caos ydesorden que se produce en estos incidentes.

3. Área de clasificación para tratamiento: dirigidapor el oficial de triage, previa a las zonas de trata-miento, para seleccionar el tipo de cuidados quelleva el paciente.

4. Área de tratamiento rojo (véase: área para pacientescon código rojo).

5. Área de tratamiento amarillo (véase: área parapacientes con código amarillo).

6. Área de atención verde (véase: área para pacien-tes con código verde).

7. Área o depósito de cadáveres.

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Capítulo 7 TCapítulo 7 TCapítulo 7 TCapítulo 7 TCapítulo 7 Trauma y desastresrauma y desastresrauma y desastresrauma y desastresrauma y desastres

8. Área de evacuación: dirigida por el oficial del triagede evacuación.

9. Puesto de Mando: rector de todas las operacionesen el lugar. Debe tener comunicación continua conlos hospitales, para evaluar la capacidad de respuesta

y para que los pacientes con código rojo que se en-víen, sean admitidos y se les realice la atención mé-dica definitiva de inmediato. El jefe del Puesto deMando debe ser el oficial más experimentado de losservicios médicos de urgencia.

178

UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

Urgencias médicas en lactantes

La fiebre como problema en el lactante

La fiebre en un lactante es siempre un signo de alarma,por lo que el paciente debe ser visto preferiblemente porun médico especialista.

Pasos que se deben seguir:

1. Identifique la fiebre:a) Temperatura rectal: es la más confiable. Se

lubrica el termómetro con vaselina, se separanlos glúteos del lactante con el pulgar y el índice, yse introduce el termómetro por el orificio anal du-rante 2 min, sujetando firmemente al niño. El va-lor normal es 38 0C. Se considera fiebre altacuando es mayor de 39,7 0C.

b) Temperatura axilar: es más fácil de tomar. Ase-gúrese de que la columna de mercurio esté pordebajo de 36 0C y de que la axila del niño estéseca. Coloque el valor normal del termómetroentre 36,1 0C y 37 0C. Se considera fiebre alta apartir de 38,3 0C.

2. Examine al paciente:a) Desvístalo, y colóquelo para su examen en un

lugar confortable y con buena iluminación.b) Evalúe los signos vitales:

– Frecuencia cardíaca (la normal debe ser en-tre 100 y 140 lat/min en reposo).

– Frecuencia respiratoria (entre 20 y 40 resp/min).– Tensión arterial (con mango inflable según la

edad).– Tensión arterial sistólica (de 80 a 100 lat/min).– Tensión arterial diastólica (entre 45 y 65 lat/min).– Llenado capilar (será normal si es menor de 2

segundos).– Gradiente térmico: es la diferencia entre la tem-

peratura distal y la proximal. Puede ser enocasiones el único signo de mala perfusión enun paciente.

– Pulsos periféricos (pedios y tibial posterior)presentes y fuertes.

– Pregúntele al familiar cuándo fue la últimadiuresis.

– Precise el estado de conciencia: activo, som-noliento, obnubilado o comatoso y examine lafontanela.

– Realice un examen físico minucioso por sis-temas.

Conducta médica que se debe seguir:

Si el paciente presenta 2 o más de los siguientes cri-terios: temperatura ³ 38 0C, taquicardia, polipnea yleucocitosis (> 12 000 leucocitos por campo) o leuco-penia (< 4 000 leucocitos por campo), entonces diagnosti-que síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS).

Si a los signos anteriores se les suma trastorno de laperfusión, es decir, llenado capilar enlentecido, livedoreticular, gradiente térmico, pulsos débiles, disminuciónde la diuresis y trastornos de la conciencia, entonces elpaciente presenta un SRIS severa.

Si además existe hipotensión arterial y no se perci-ben pulsos periféricos, el paciente se encuentra en shock.

En estas 3 situaciones, adopte las medidas si-guientes:

1. Remisión inmediata del paciente a la atención secun-daria, acompañado por el médico y el enfermero.

2. Mantener los principios del ABC.3. Monitoreo continuo de los signos vitales.4. Oxigenación por catéter nasal: 2 L/min.5. Estabilización hemodinámica: canalice vena

periférica y administre soluciones cristaloides (NaCla 0,9 % o ringer lactato) a razón de 20 mL/kg en 20ó 30 min.

Si no cumple con los criterios del SRIS, entonces laconducta que se debe seguir tendrá que ser evaluada enun colectivo médico.

Si el paciente no presenta factores de riesgo (enfer-medad cardiovascular u otra afección asociada, padresno aptos para su correcta atención en el hogar, lejanía de

C a p í t u l o

C a p í t u l o

8

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Capítulo 8 Urgencias médicas en lactantesCapítulo 8 Urgencias médicas en lactantesCapítulo 8 Urgencias médicas en lactantesCapítulo 8 Urgencias médicas en lactantesCapítulo 8 Urgencias médicas en lactantes

los centros asistenciales), entonces se debe indicar el tra-tamiento en el hogar, con un seguimiento estricto en elárea de salud, y se harán las recomendaciones siguientesa la madre:

1. Desvestir al lactante o dejarlo con una ropa ligera.2. Evitar los enfriamientos bruscos o temblores.3. Administrar abundantes bebidas frías.4. Ponerlo en una tina con agua tibia.5. No debe usarse hielo, agua fría, ni alcohol.6. Indicar acetaminofén o dipirona (según el peso del

niño), cada 6 horas, si la temperatura axilar es de38 0C o mayor. Puede repetirse la dosis como mínimocada 4 horas.

7. Los antipiréticos deben acompañarse de baños ti-bios hasta lograr una temperatura axilar de 37,8 0C orectal de 38,8 0C.

8. Si la temperatura demora en bajar o asciende repe-tidamente, hay que reevaluar al lactante.Advertencia: el uso de la aspirina está contraindicado.

Meningitis

El diagnóstico oportuno de la meningitis es determi-nante en el pronóstico. Para su diagnóstico se debe teneren cuenta:

1. Signos de sospecha y alarma:a) Hipertermia o fiebre mantenida o hipotermia.b) Vómitos.c) Llanto persistente o irritabilidad.d) Rechazo a los alimentos.e) Dificultad para despertar o somnolencia.f) Fontanela abombada.g) Convulsiones.h) Lesiones purpúricas (rojas o violáceas) en la piel

o mucosas.2. Siempre que un lactante tiene criterio de SRIS de

causa no precisada, se debe sospechar que haya unainfección del sistema nervioso central (SNC).

Conducta que se debe seguir:

Ante la sospecha, se debe remitir al paciente de for-ma inmediata a la atención médica secundaria para suingreso en cuidados intensivos.

1. Adopte las medidas generales siguientes:a) Monitoreo continuo de las funciones vitales: FC,

FR, TA y estado de perfusión (llenado capilar,

gradiente térmico, pulsos periféricos, diuresis yestado de conciencia).

b) Coloque al paciente en decúbito supino con lacabeza en posición central y a 30 0.

c) Oxigenación adecuada por catéter nasal: 2 L/min.d) Si hay inestabilidad hemodinámica, administrar

cristaloides por vía e.v. (NaCl o ringer lactato) a20 mL/kg en 20 ó 30 min.

2. Si el traslado fuese demorado, entonces administrar:a) Dexametasona por vía e.v. (ámp. de 4 mg-1 mL)

0,15 mg/kg/dosis, cada 6 horas.b) Una primera dosis de antibióticos después del

esteroides y, si el paciente se encuentra hemo-dinámicamente estable, rocefín: 75 mg/kg, enbolo.

Croup

El croup se presenta de forma repentina, en horasnocturnas, generalmente sin pródromos ni fiebre, con re-solución matutina y tendencia a recurrir. Rara vez obs-truye totalmente las vías respiratorias.

Conducta que se debe seguir:

a) Si hay dificultad para respirar, el paciente deberáser trasladado al hospital en una ambulancia conapoyo vital básico (AVB), con maleta de emer-gencia, o con apoyo vital avanzado (AVA), acom-pañado del médico y enfermero (a).

b) Se debe evaluar el cuadro clínico con pediatría.Si se decide enviar al paciente al hogar, se leindicarán las medidas siguientes a la madre:– Mantener al niño en un ambiente confortable

para evitar el llanto, que empeora los sínto-mas.

– Indicar vaporizaciones (por ejemplo: con ollas,vaporizadores, calentadores de duchas, etc.),con un cuidado extremo para evitar las que-maduras.

– Si el niño presenta ansiedad, se le debe admi-nistrar benadrilina.

Bronquiolitis

La bronquiolitis es un síndrome infeccioso que seinicia en el tracto respiratorio superior (coriza, rinorreay obstrucción nasal) y progresa hacia manifestacionesdel tracto respiratorio, con tos, dificultad respiratoria,retracción costal, estertores gruesos o roncos y sibilantes.

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UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

Ante la sospecha de este síndrome:1. Evalúe los factores de riesgo:

a) Prematuridad (cardiopatías congénitas, displasiabroncopulmonar o hipertensión pulmonar).

b) No lactancia materna (hacinamiento, hábito defumar).

c) Atopia familiar (asistencia a círculos infantiles).2. Busque signos de gravedad:

a) Niño que aparenta estar muy enfermo (< 3 meses,pretérmino).

b) Cianosis o FR > 70 resp/min.c) Incapacidad para beber o para alimentarse.d) Niño que no tolera la posición de decúbito.e) Irritabilidad o somnolencia.

Conducta que se debe seguir:

1. Ante la presencia de signos de gravedad y factoresde riesgo, debe evacuarse al niño de inmediato alhospital en una ambulancia, con oxígeno humidificadoa 2 ó 3 L/min.

2. Si hay signos de alarma, el paciente se encuentraatendido correctamente por el médico de la familia yno reside en lugares apartados, entonces se puedetratar en el hogar, y adoptar las medidas siguientes:a) Manejo mínimo para evitar su irritabilidad que

empeora la dificultad respiratoria.b) Hidratación oral.c) Prendas de vestir adecuadas.d) Actuar sobre los factores de riesgo, por la ten-

dencia a recurrir.e) Vigilancia estrecha en el área de salud.f) Educar al familiar en la detección de los signos

de alarma.

Hemorragia nasal o epistaxis

Conducta médica que se debe seguir:

1. Interrogatorio dirigido a:a) Traumas.b) Hemorragias a otro nivel.

c) Epistaxis anteriores.d) Si hay sangramiento unilateral, descartar que

haya un cuerpo extraño en los orificios nasales.2. Simultáneo con el interrogatorio, se deben tomar

medidas para el control de la hemorragia:a) Apretar las aletas de la nariz por ambos lados,

justamente debajo del puente oseonasal.b) Presionar fuertemente durante al menos 10 mi-

nutos.c) Chequear que la respiración bucal no esté com-

prometida.d) Si no cesa la hemorragia, trasladar al paciente

de inmediato al hospital.e) Si la hemorragia cesa, mantener al paciente en

observación y reposo, por lo menos 2 horas eindicar luego su reposo en el hogar.

f) Si se sospecha la presencia de un cuerpo extra-ño, evaluar con el otorrinolaringólogo (ORL).

Deshidratación

1. Causas más frecuentes:a) Vómitos, diarreas o ambos.b) Insuficiente ingestión de líquidos.c) Sudaciones copiosas.

2. Identifique los signos clínicos de deshidratación:a) Sed marcada (se expresa por la avidez de agua).b) Boca seca o saliva espesa.c) Ojos hundidos.d) Taquicardia.e) Polipnea.f) Fontanela deprimida.g) Somnolencia.h) Pliegue cutáneo.i) Disminución de la diuresis en frecuencia y can-

tidad.j) Pérdida de peso.

3. Clasificación y tratamiento de la deshidratación.

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Lactante por debajo de los 3 meses:

Llame al médico (interconsulta) o remita al pa-ciente a la sala de emergencia hospitalaria, acom-pañado por el personal médico y el enfermero, sise presenta cualquiera de estos signos:

1.Estado letárgico, somnoliento o dificultad para desper-tarlo.

2.Alimentación escasa.3.Llanto incontrolable, aun cuando la madre lo sostiene en

brazos.4.Irritabilidad aumentada con la manipulación (no quiere

que lo alcen).5.Frecuencia respiratoria mayor de 40 resp/min.

Lactante entre 3 y 24 meses:

Llame al médico (interconsulta) o remita al lac-tante a la sala de emergencia hospitalaria, acompaña-do por el personal médico y el enfermero, si se pre-senta cualquiera de estos signos:

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Tabla 15. Test de vitalidad del recién nacido

Test de Apgar

Signo 0 1 2

Frecuencia cardíaca Ausente < 100 lat/min 100 lat/minEsfuerzo respiratorio Ausente Irregular lento Llanto vigoroso

Tono muscular Flácido Extremidades algo flexionadas Movimientos activosRespuesta a estímulos

(Paso de sonda)Coloración Cianosis o palidez Acrocianosis, tronco rosado Rosado

Traumatismo craneoencefálico

Tratamiento in situ:

1. Asegurar la vía aérea, ventilación y circulación:RCPC, si es preciso.

2. Apertura de la vía aérea:a) Triple maniobra o tracción mandibular.b) Intubación (con estabilización de columna cervi-

cal) si:– Obstrucción de la vía aérea.– Respiración ineficaz o nula.– Pérdida de los reflejos protectores de la vía

aérea.– Glasgow < 8 puntos.– Convulsión recidivante o prolongada.

3. Soporte hemodinámico (mantener la TA estable):a) Canalizar la vía endovenosa y oral.b) Fluidos: solución de suero fisiológico, coloides:

– Usar dopamina, si es preciso.4. Valoración neurológica rápida:

a) Glasgow, pupilas.b) Vigilar y tratar las convulsiones: usar fenitoína.

5. Sedación y analgesia con midazolam y fentanyl.6. Identificar, tratar y estabilizar las lesiones asociadas.

Tabla 17. Escala de Glasgow modificada para lactantes

Actividad Mejor respuesta

Apertura de los ojos: Espontánea 4 Al hablarle 3 Al dolor 2 Ausencia 1

Verbal: Balbuceo 5 Irritable 4 Llanto ante el dolor 3 Quejidos ante el dolor 2 Ausencia 1

Motora: Movimientos espontáneos 6 Retirada al tocar 5 Retirada ante el dolor 4 Flexión anormal 3 Extensión anormal 2 Ausencia 1

Sin respuesta Muecas Llanto

Tabla 16. Test de valoración respiratoria del recién nacido

Test de Silverman Signo 0 1 2

Quejido espiratorio Audible sin fonendo Audible con fonendo AusenteRespiración nasal Aleteo Dilatación AusenteRespiración costal Marcada Débil AusenteRetracción esternal Hundimiento del cuerpo Hundimiento de la punta Ausente

Concordancia toracicoabdominal Discordancia Hundimiento de tórax Expansión de ambosy abdomen en la inspiración

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Cuando existen convulsiones o un status convulsivo, es necesario garantizar la vía aérea, y mantener laoxigenación/ventilación.

Tabla 18. Convulsiones o status convulsivo

Fármaco Dosis

Diazepam Cánula rectal: 5 mg (< 5 años) y 10 mg (> 5 años)

Rectal: 0,5 mg/kg0,25 mg/kg, por vía e.v. o i.o.

Midazolam Rectal o nasal: 0,5 mg/kg0,2 mg/kg, por vía e.v. o i.o.

Fenitoína 20 mg/kg, por vía e.v. o i.o.

Fenobarbital 20 mg/kg, por vía e.v. o i.o.

Diagnóstico y tratamiento: hipoglicemia, epilepsia, trastornoselectrolíticos, infección en el SNC, trauma craeoencefálico y tumor.

Tabla 20. Medicación antiarrítmica

Droga Dosis Indicación

Adenosina 50 mg/kg, vía e.v., muy rápido. Taquicardia paroxísticaDoblar la dosis si persiste supraventricular (TPSV). (hasta 250 mg/kg).

Verapamilo 0,1 mg/kg, vía e.v., muy lento. TPSV.Contraindicado en < 1 año, shock.

Lidocaína Carga: 1 mg/kg. Taquicardia ventricular con pulso.Mantenimiento: Fibrilación ventricular.20 - 50 mg/kg/min.

Atropina 1 mg/kg. Bradicardia.Dosis mínima: 0,1 mg/dosis. Bloqueo A-V.

Desfibrilación 2 - 4 J/kg. Fibrilación ventricular.Taquicardia ventricular sin pulso.

Cardioversión sincronizada 0,5 - 1 J/kg. Taquicardia ventricular sin pulso.

Tabla 19. Shock

Expansores Inotrópicos

Drogas Dilución Perfusión continuaSuero de solución salina fisiológica.Ringer lactato. 0,3mg/kg a diluir en sueroAlbúmina 5 %. Adrenalina glucosado al 5 % hasta 0,05 - 3 mg/kg/min.Hidroxietilalmidón. Noradrenalina completar 50 mL. 0,05 - 2 mg/kg/min.Poligelina. 1 mL/h = 1 mg/kg/minDextrano.Concentrado de hematíes. 3 mg/kg a diluir en sueroPlasma fresco congelado. Dopamina glucosado al 5 % hasta 3 - 20 mg/kg/min.

Dobutamina completar 50 mL. 5 - 20 mg/kg/min.1 mL/h = 1 mg/kg/min

Dosis 20 mL/kg durante 20 min. Shock anafiláctico:(excepto en el shock cardiogénico) - Control de la vía aérea.

- Adrenalina: 0,01 mg/kg/dosis (vía s.c. o e.v.) - Expansión volémica.

Si es preciso, administrar adrenalina en perfusión continua.

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Tabla 21. Analgesia y sedación

Fármacos Dosis e.v. Preparación

Morfina Inicio: 0,1 mg/kg. 0,5 mg/kg a diluir con suero fisiológico hasta1 mL = 10 mg Mantenimiento: completar 50 mL.

20 - 50 mg/kg/h 1 ml/h = 10 mg/kg/h.

Fentanyl Inicio: 2 - 4 mg/kg. 50 mg/kg a diluir con suero fisiológico hasta1 mL = 50 mg Mantenimiento: completar 50 mL.

2 - 5 mg/kg/h 1 mL/h = 1 mg/kg/h.

Ketamina Iniciar: 1- 2 mg/kg.1 mL = 10 ó 50 mg Mantenimiento: Solución pura.

0,5 - 2 mg/kg/h

Midazolam Inicio: 0,2 - 0,4 mg/kg. 5 mg/kg a diluir con suero fisiológico hasta1 mL = 5 mg Mantenimiento: completar 50 mL.

0,2 - 1 mg/kg/h 1 mL/h = 0,1 mg/kg/h.

Propofol Iniciar: 1- 2 mg/kg.1 mL = 10 mg Mantenimiento: Solución pura.

1 - 5 mg/kg/h

Crisis asmática:

1. Oxígeno para saturación de oxígeno ³ 94 %.2. Salbutamol nebulizado con 6 L/min de oxígeno. Dosis:

0,03 mL/kg/dosis. Dosis máxima: 1 mL y dosis míni-ma: 0,25 mL, con 2 mL de suero fisiológico. Repetircada 20 minutos, si es necesario.

3. Hidrocortisona: 4 a 8 mg/kg o metilprednisolona:2 mg/kg.

Si hay una gran obstrucción o riesgo de agotamiento:

1. Adrenalina s.c. 1/1 000:0,01 mg/kg/dosis.2. Salbutamol e.v.: Iniciar con 5 ó 10 mg/kg en 10 min.

Dosis de mantenimiento: 0,2 ó 4 mg/kg/min.3. Ipratropio: 25 mg nebulizado en 2 mL de suero fisio-

lógico cada 6 horas.4. Hidrocortisona o metilprednisolona.

Tabla 22. Asma. Valoración de la gravedad

Signo Leve Moderada Grave

Tos y dificultad Con actividad En reposo MarcadarespiratoriaHablar Frases completas Frases cortas Palabras sueltasColor Normal Pálido SubcianosisDisnea y uso Ausente o leve Moderado Marcadode músculos accesoriosFrecuencia respiratoria:mayor de 6 años 21 - 35 resp/min 36 - 50 resp/min > 50 resp/minmenor de 6 años 31 - 45 resp/min 46 - 60 resp/min > 60 resp/minSibilancias Al final

de la espiración Inspiración-espiración Silencio

Saturación de O2

mayor de 95 % 90 % - 95 % Por debajo de 90 %Pico/flujo (peak/flow) 70 - 80 50 - 70 menor de 50

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Tabla 23.

Ventilación mecánicaTubo endotraqueal (TET) Medicación de intubación Presentación (para transporte)

Tamaño Atropina: 1 mL = 1 mg Frecuencia respiratoria = según edad Edad (mm) 0,02 mg/kg/dosis. (vea los parámetros fisiológicos).

Dosis mínima: 0,1 mg.Pretérmino 2,5 - 30 - 6 meses 3 - 3,5 Succinilcolina: 1 mL = 50 mg Volumen tidal = 10 mL/kg.6 - 12 meses 3,5 - 4 1 - 2 mg/kg/dosis. Volumen mínimo = volumen tidal × FR.1 - 4 años 4 - 5 PEEP = 4 cm de H

2O.

4 - 8 años 5 - 6 Tiopental: 1 vial = 500 mg8 - 12 años 6 - 7 5 mg/kg/dosis.12 - 16 años 7 - 7,5

TET (> 1 año) mm = Midazolam: 1 mL = 5 mg Relación I/E (inspiración/espiración) = 1/20,2 - 0,4 mg/kg/dosis. Presión pico: el necesario para la

expansión torácica.

4 + edad (años)4

Reanimación cardiopulmonary cerebral básica en el lactante

1. Comprobar la inconciencia:a) Sacudir suavemente al niño.b) Pellizcarlo.c) Hablarle alto.d) Colocarlo en la posición de decúbito supino.

2. Pedir ayuda:a) A las personas del entorno.

3. Abrir la vía aérea:a) Maniobra frente-mentón.b) Triple maniobra (si hay sospecha de lesión cervical).

4. Comprobar la respiración:a) Mirar el tórax.b) Escuchar el aire.c) Sentir el aire.

Tabla 24.

Adrenalina 1:1 000 (mL) Tubo endotraqueal (primera dosis/dosis Atropina Bicarbonato Desfibrilación Peso estimado (mm) sucesivas) 1:1 000 (mL) (mL) (J/seg)

3,5 kg 3 - 3,5 0,04/0,4 0,1 3,5 6/124,5 kg 3 - 3,5 0,05/0,5 0,1 5 10/205,7 kg 3,5 0,06/0,6 0,1 6 12/256,8 kg 3,5 - 4 0,07/0,7 0,15 7 15/308 kg 3,5 - 4 0,08/0,8 0,15 8 15/309 kg 4 0,1/1 0,2 9 20/40

10 kg 4 - 4,5 0,1/1 0,2 10 20/4011 kg 4 - 4,5 0,1/1,1 0,2 11 25/5012 kg 4 - 4,5 0,1/1,2 0,25 12 30/6014 kg 4,5 0,15/1,5 0,3 14 30/6015 kg 4,5 0,15/1,5 0,3 15 30/6016 kg 4,5 - 5 0,15/1,5 0,35 16 35/7018 kg 5 0,2/2 0,4 18 40/8019 kg 5 0,2/2 0,4 19 40/8021 kg 5,5 - 6 0,2/2 0,4 20 50/10023 kg 5,5 - 6 0,25/2,5 0,5 25 50/10026 kg 6 - 6,5 0,25/2,5 0,5 25 75/15028 kg 6 - 6,5 0,3/3 0,6 30 75/15031 kg 6 - 6,5 0,3/3 0,6 30 75/15034 kg 6,5 0,35/3,5 0,7 35 75/15038 kg 6,5 0,4/4 0,8 40 75/15042 kg 7 0,4/4 0,8 40 100/200

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5. Ventilar (5 insuflaciones):a) Boca-boca (mayor de 1 año).b) Boca-boca-nariz (menor de 1 año).

6. Comprobar el pulso:a) Braquial (menor de 1 año).b) Carotideo (mayor de 1 año).c) Iniciar masaje si la FC < 60 lat/min (menor de

1 año) o no hay pulso (mayor de 1 año).7. Compresiones torácicas: 100 compresiones/min y

5 compresiones/1 ventilación.8. Tras 1 minuto:

a) Solicitar ayuda al sistema de emergencia.b) Mantener la asistencia médica al paciente.

Reanimación cardiopulmonary cerebral avanzada en el lactante

1. Material que se debe utilizar:a) Cánula de Guedel.b) Sonda de aspiración.c) Mascarilla facial.d) Bolsa de resucitación.e) Fuente de oxígeno.f) Tubo endotraqueal.g) Laringoscopio.h) Mascarilla laríngea.i) Cánula endovenosa, aguja intraósea.j) Medicación (adrenalina, bicarbonato y líquidos).k) Monitor de electrocardiograma.l) Desfibrilador.

2. Apertura de la vía aérea con instrumental:a) Introducir la cánula de Guedel.b) Aspirar las secreciones.

3. Ventilación con instrumental:a) Ventilación con mascarilla y bolsa conectada al

oxígeno (15 L/min).b) Mantener la vía aérea permeable.

4. Optimización de la vía aérea:a) Intubación (de elección).b) Mascarilla laríngea:

– Comprobar la ventilación.– Fijar el tubo endotraqueal.

5. Ventilación y masaje:a) Continuar con masaje y ventilación con oxígeno

a 100 %.6. Canalizar la vía aérea:

a) Periférica (90 s).b) Intraósea:

– menores de 6 años: tibial proximal o fémur distal.– mayores de 6 años: tibial distal.

c) Intratraqueal.d) Central.

7. Administrar drogas:a) Adrenalina (primera dosis): sin diluir (1:1 000)

0,01 mL/kg (i.o., e.v.). Intratraqueal: 10 veces más.b) Bicarbonato: 1 meq/kg. Si la RCPC > 10 min o

pH > 7,10.8. Ventilación y masaje:

a) Continuar el masaje y la ventilación con oxígenoa 100 %.

b) Comprobar el pulso y monitorizar.9. Asistolia o bradicardia severa:

a) Adrenalina (siguiente dosis) sin diluir (1:1 000)0,1 mL/kg (RCPC por 3 min).

b) Valorar el uso de bicarbonato: 1 meq/kg y fluidos(RCPC 3 min).

10. Fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sinpulso:a) Golpe precordial:

– Desfibrilación: 2 J/kg - 2 J/kg - 4 J/kg.– Ventilar, intubar, vía venosa periférica.– Adrenalina: 0,01 mg/kg.– Reanimación cardiopulmonar y cerebral: 1 min.– Desfibrilación: 4 J/kg - 4 J/kg - 4 J/kg.– Descartar hipotermia, intoxicación, alteraciones

electrolíticas:– Adrenalina: 0,1 mg/kg.

b) Valorar el uso de bicarbonato: 1 meq/kg, y delidocaína: 1 mg/kg si la FV es refractaria des-pués de 3 descargas de desfibrilación.

11. Desfibrilación:a) Aplicar pasta conductora en palas.

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UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MÉDICASÉDICASÉDICASÉDICASÉDICAS

3. Brazo o muñeca fracturados:a) El brazo o la muñeca fracturados pueden inmovi-

lizarse con una tablilla de madera, periódicos orevistas enrollados. Luego, se sujetan al cuerpoy se coloca una bolsa de hielo sobre la fractura.

4. Pierna fracturada:a) Inmovilizarla con tablillas de madera, revistas o

periódicos enrollados. Obtener un material paraacolchonar. Sujételo con firmeza. Coloque unabolsa de hielo.

5. Tobillos o pies fracturados:a) Utilice una almohada para inmovilizarlos firme-

mente, y coloque una bolsa de hielo sobre la frac-tura.

6. Acuda o llame si es necesario al servicio de urgen-cia más cercano.

Crisis de sibilancia en el lactante

1. Pregunte al acompañante:a) Antecedentes personales (cardiopatía congéni-

ta, enfermedad en etapa de recién nacido, cuadrosdiarreicos asociados u otros).

b) Forma de comienzo (brusco o no, manifestacio-nes respiratorias previas, crisis de sofocación).

c) Cuadros similares previos y tratamiento que hallevado en estos.

d) Antecedentes familiares de atopia.e) Características del cuadro clínico actual:

– Si ha notado mejoría con alguna de las medi-das tomadas (sacarlo del medio, cambios deposición, medicamentos, etcétera).

– Tiempo transcurrido desde su inicio.– Posible agente desencadenante.– Si ha sido tratado con algún medicamento en

estas crisis.– Si hay compromiso respiratorio o hemodi-

námico.El interrogatorio y el examen físico deben hacerse al

tiempo que se adopten los principios básicos del ABC.2. Examine:

a) Coloque al paciente en una posición confortableque no aumente la dificultad respiratoria (en bra-zos de la madre).

b) Función respiratoria: frecuencia, desplazamien-to uniforme de ambos hemitórax, retraccio-nes intercostales y esternal, uso del músculo

esternocleidomastoideo, presencia de estridorlaríngeo, ventilación de ambos hemitórax, sibi-lancia unilateral o no y ausencia de murmullounilateral o bilateral.

c) Función cardiovascular: cianosis, pulsos peri-féricos y centrales, frecuencia y ritmo cardíaco,presencia de ritmo de galope, soplos (evaluar supresencia), hepatomegalia o visceroptosis.

3. Diagnostique:a) Cuerpo extraño en la vía aérea: inicio brusco,

crisis de sofocación. Cuadro clínico que puede irdesde la presencia de dificultad respiratoria ligeracon sibilantes unilaterales y murmullo vesiculardisminuido en un hemitórax (generalmente elderecho), hasta la presencia de dificultad respi-ratoria grave con estridor laríngeo o no, ausenciade intercambio respiratorio, toma de conciencia,cianosis y parada cardiorrespiratoria.

b) Insuficiencia cardíaca: polipnea, sibilantes bila-terales, puede haber estertores húmedos o no,inestabilidad hemodinámica o no, hepatomegalia,taquicardia, presencia de soplo que no existía ouno antiguo que se ha modificado, ritmo de galo-pe o arritmia en un paciente previamente sanocon manifestaciones respiratorias previas, o nosospechar miocarditis.

c) Bronqueolitis: manifestaciones respiratorias altas(rinorrea, obstrucción nasal) genio epidemio-lógico, tiraje intercostal, expiración prolongada,sibilancias bilaterales.

d) Posible crisis aguda de asma bronquial (CAAB):antecedentes familiares de atopia y personales(cólico del lactante, eritema tóxico del reciénnacido, dermatitis atópica). Cuadro clínico si-milar a la bronqueolitis con mejor respuesta alos broncodilatadores. En ocasiones, solo larecurrencia de las crisis durante años podrá dife-renciar la CAAB de la bronqueolitis en la etapadel lactante.

e) Fibrosis quística: cuadros diarreicos asociados,sibilancia y otras manifestaciones respiratoriasrecurrentes. Afectación del estado nutricional.

f) Laringotraqueobronquitis: generalmente de causaviral, se manifiesta con tos perruna, estridorinspiratorio, llanto ronco, estertores roncos ysibilantes difusos.

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UU UUUR

GE

NC

IAS

RG

EN

CIA

SR

GE

NC

IAS

RG

EN

CIA

SR

GE

NC

IAS M M M M M

ÉD

ICA

DIC

AS

ÉD

ICA

DIC

AS

ÉD

ICA

S

Sib ilancia (2 )

Ve a S ib ilan c ia (1)

B ronqueolitis:

H id rataci n oral.M anejo m nim o del pacien te , para

ev itar la irritabilidad .E ducar al fam iliar en la detecci n de

los signos de alarm a.S egu im ien to por el Ærea de salud .

Tratam ien to en el hogar:

R em isi n para ingresohosp ita lario . M ien trasespera el transporte ,realice el tra tam ientosegœn B .

C on facto res de riesgoS in factores de riesgo

BA

S in com prom iso de las funciones v ita les. C on com prom iso de las funciones v ita les.

••

••

••

B ro nc o d ila ta d o r es d u ra n te 5 7 d a s : S a lb u ta m o l: c a d a 6 h o ra s . Te ofi lin a : 4 m g /k g /d o s is c ad a 8 h o ras .

E s te ro id e s : P re d n iso n a : 0 ,5 a 1 m g /k g /d a , d o s is œn ic a d ia ria d u ra n te 3 a 5 d a s . T ra ta m ie n to d e b ase y c o n tro l a m b ie n ta l .

P o sib le c r is is ag u d a d e a sm a b ro n q u ia l ( C A A B ):

C am b ie e l p ac ie n te d e l lu g a r d o n d e a p are c ie ro n la s m a n ife s ta c io n e s .A d m in is t re aer o so l:S a lb u tam o l 0 ,5 % : 0 ,1 5 m g /k g /d o s is (4 g o ta s = 1 m g ).S o lu ci n sa lin a f is io l g ica : 3 m L . R e p et ir s i e s n ec e sa rio c a d a 2 0 a 3 0 m inh a s ta 4 6 v e c es .S i e l n iæo es m ay o r d e 4 a æo s , p u e d e u sa r (2 in h a la c io n e s c a d a 2 0 a 3 0 m in ) .S i es m en o r d e 4 a æo s se p u e d e ad m in is tr ar c o n c Æm a ra e sp a c ia d o ra .S u m in is tre o x g en o d u ra n te 5 a 1 0 m in , p r ev io a l a ero so l.B ro m u ro d e ip ra tro p iu m + so lu c i n sa lin a f i s io l g ica : 3 m L .S i e l n iæo es m en o r d e 4 a æo s : 2 5 0 m g .D e 2 a 4 a æo s : 5 0 0 m g .( D ar a lte rn a nd o c o n e l s a lb u ta m o l.)E p in e fr in a s .c .: 0 ,0 1 m L /k g /d o s is c a d a 2 0 a 3 0 m in h a s ta 3 d o s is .V ig i le la F C . N o se d e b e d a r s i s e u sa n o tr o s b e ta 2 a g o n is ta s .E s te ro id es :H id r o c o rtiso n a: 6 u 8 m g /k g /d o s is .P re d n iso n a : 1 m g /k g /d o s is , p o r v a o ra l , e .v. o i.m .R ep e tir c ad a 1 h o ra . C o m o m Æx im o 4 d o s is , s i fu e se n e c esa rio .

sp ra y

L a rin g o tra q u e o b ro n q u it is :

Va p o riz a ci n (a g u a h i rv ien d o ,c a len tad o r d e d u c h a , e tc . ) .E v a lu a r e l u so d e a n t ih is ta m n ic o s .

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Capítulo 8 Urgencias médicas en lactantesCapítulo 8 Urgencias médicas en lactantesCapítulo 8 Urgencias médicas en lactantesCapítulo 8 Urgencias médicas en lactantesCapítulo 8 Urgencias médicas en lactantes

4. Evalúe los signos de gravedad:a) Cianosis.b) Incapacidad para beber.c) Bamboleo toracoabdominal.d) Uso de músculos accesorios de la respiración.e) Ausencia de ruidos respiratorios.f) Taquicardia severa o bradicardia.g) Toma del estado de conciencia.h) Pulso paradójico.

5. Evalúe los factores de riesgo:a) Cardiopatía congénita.b) Displasia broncopulmonar.c) Edad (en menores de 3 meses, el riesgo es menor).d) Prematuridad.e) Condiciones económicas (hacinamiento, madres

adolescentes, etcétera).f) Residentes en zonas alejadas de la atención médica.