ESCALAS:

Scores de Severidad CURB-65 y CRB-65 para Neumonía Adquirida de la Comunidad (NAC)

Factores clínicos PuntosConfusión 1Urea nitrogenada sérica > 19 mg por dL 1Frecuencia respiratoria > 30 resp. por minuto 1Presión arterial sistólica < 90 mm HgoPresión arterial diastólica < 60 mm Hg

1

Edad > 65 años 1Puntaje Total  

 

Score CURB-65 Mortalidad (%) Recomendación0 0.6 Bajo riesgo; considerar tratamiento ambulatorio1 2.72 6.8 Corta hospitalización o tratamiento ambulatorio

estrechamente supervisado3 14.0 Neumonía severa; hospitalizar y considerar la admisión a

cuidados intensivos4 o 5 27.8

 

Score CRB-65 Mortalidad (%) Recomendación0 0.9 Muy bajo riesgo de muerte; usualmente no requiere

hospitalización1 5.2 Riesgo Incrementado de muerte; considerar hospitalización2 12.0

3 o 4 31.2 Alto riesgo de muerte; hospitalización urgente

CURB-65 = Confusion (Confusión), Urea nitrogen (Urea nitrogenada), Respiratory rate (Frecuencia respiratoria), Blood pressure (Presión arterial), 65 years of age and older (65 años de edad o más).

CRB-65 = Confusion (Confusión), Respiratory rate (Frecuencia respiratoria), Blood pressure (Presión arterial), 65 years of age and older (65 años de edad o más).

Criterios de Light para Derrame Pleural Exudativos

Los derrames pleurales transudativos y exudativos son distinguidos por mediciones de lactato dehidrogenasa (LDH) y niveles de proteínas en el líquido pleural. En los derrames pleurales exudativos se encuentra al menos uno de los siguientes criterios, mientras que en los derrames pleurales transudativos no se encuentra ninguno:

1. Proteínas del líquido pleural/proteínas séricas >0,5

2. LDH del líquido pleural/LDH sérica >0,6

3. LDH del líquido pleural más de dos tercios del límite superior normal para el suero

Estos criterios no identifican aproximadamente el 25% de los transudados como exudados. Si uno o más de los criterios de exudado se encuentran y el paciente es clínicamente compatible de presentar una enfermedad que produce derrame transudativo, la diferencia entre los niveles de albúmina en el suero y el líquido pleural deberían ser medidos. Si este gradiente es mayor de 12 g/L (1,2 g/dL), la categorización de exudativo por los criterios antes mencionados pueden ser ignorados porque casi todos de estos pacientes presentan un derrame pleural transudativo.

Si un paciente cumple con los criterios de derrame pleural exudativo, las siguientes pruebas en el líquido pleural deberían ser realizadas: descripción del líquido, niveles de glucosa, conteo diferencial de células, estudios microbiológicos, y citología.

Clasificación Funcional de la NYHA para Insuficiencia Cardíaca Congestiva

La clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA) valora la actividad física del paciente con Insuficiencia Cardíaca Congestiva (ICC), definiendo cuatro clases en base a la valoración subjetiva que hace el médico durante la anamnesis sobre la presencia y severidad de la disnea.

Clase funcional I: Actividad habitual sin síntomas. No hay limitación de la actividad física.

Clase funcional II: El paciente tolera la actividad habitual, pero existe una ligera limitación de la actividad física, apareciendo disnea con esfuerzos intensos.

Clase funcional III: La actividad física que el paciente puede realizar es inferior a la habitual, está notablemente limitado por la disnea.

Clase funcional IV: El paciente tiene disnea al menor esfuerzo o en reposo, y es incapaz de realizar cualquier actividad física.

La clasificación funcional tiene un importante valor pronóstico y se utiliza como criterio decisivo en la elección de determinadas intervenciones terapéuticas, tanto médicas como quirúrgicas. La evaluación periódica de la clase funcional permite seguir la evolución y la respuesta al tratamiento.

Criterios de IM agudo, en evolución o reciente

Cualquiera de los 2 criterios siguientes:

1- Aumento característico y disminución progresiva (troponina) o aumento y disminución más rápida (CK-MB masa) de marcadores biológicos de necrosis miocárdica, acompañados de al menos uno de los siguientes:

a)      Síntomas isquémicos;b)      Aparición de ondas Q de necrosis en el electrocardiograma (ECG);c)      Cambios en el ECG sugestivos de isquemia (elevación o depresión del segmento ST); od)      Intervención coronaria (por ej. angioplastia coronaria)

2- Hallazgos anatomopatológicos de IM agudo.

 

Criterios de IM establecido (o antiguo)

Cualquiera de los 2 criterios siguientes:

1- Aparición de nuevas ondas Q patológicas en ECG seriados. El paciente puede o no recordar síntomas previos. Los marcadores bioquímicos de necrosis miocárdica pueden haberse normalizado, dependiendo del tiempo transcurrido desde el proceso agudo.

2- Hallazgos anatomopatológicos de IM cicatrizado o en proceso de cicatrización.

riterios Diagnóstico para Pericarditis Aguda

Los criterios diagnóstico incluyen:1. Dolor torácico pericardítico típico,2. Frote pericárdico,3. Ensanchamiento y elevación del segmento ST o depresión del PR no reportado previamente, y4. Derrame pericárdico nuevo o acentuación de uno pre-existente.

Un diagnóstico clínico de pericarditis aguda es realizado cuando están presentes al menos 2 de estos criterios. Un diagnóstico clínico de miopericarditis es realizado en pacientes con criterios diagnóstico de pericarditis aguda y 1 de las siguientes características:

1. Evidencia de enzimas cardíacas elevadas (fracción MB de creatinfosfokinasa, o troponina I o T) o2. comprobación ecocardiográfica de disminución de la función ventricular izquierda focal o difusa.

KILLIP Y KIMBALL

CLASIFICACIÓN KILLIP Fue diseñada para proporcionar una estimación clínica de la gravedad del trastorno miocárdico en el infarto

Clase I Infarto no complicado. Clase II Insuficiencia cardíaca moderada: estertores en bases pulmonares, galope por S3, taquicardia. Clase III Insuficiencia cardíaca grave con edema agudo de pulmón. Clase IV Shock cardiogénico.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO: CLASIFICACIÓN DE KILLIP Y KIMBALL

KILLIP I

Tensión arterial estable. Auscultación pulmonar sin estertores. Auscultación cardiaca sin tercer

tono. Ausencia de galope.  No hay evidencia de insuficiencia cardíaca

KILLIP II

Estertores en menos del 50% de los campos pulmonares. Auscultación cardiaca con tercer

tono. Galope ventricular. Evidencia de insuficiencia cardiaca

KILLIP III

Estertores en más del 50% de los campos pulmonares (edema de pulmón). Auscultación

cardiaca con tercer tono. Galope ventricular

KILLIP IV

Shock cardiogénico. Piel fría, cianótica, sudoración fría, sensorio deprimido, diuresis inferior de

20 ml/h.

ÍNDICE DE SOKOLOWla Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI) es una alteración caracterizada por el aumento de la masa muscular del Ventrículo Izquierdo.Sus principales causas son la Hipertensión Arterial y la Estenosis Aórtica y, en menos medida, la Miocardiopatía Hipertrófica.

Cómo estimar el Índice de Sokolow-Lyon

Para calcular el índice de Sokolow-Lyon se deberá sumar la longitud de la onda S en V1 más la longitud de la Onda R más alta de V5 o V6.Índice de Sokolow-Lyon=  SV1 + R(V5 ó V6)Sí el índice es mayor de 3.5mV (35 mm o 7 cuadros grandes) es sugestivo de Hipertrofia Ventricular Izquierda.

INSUFICIENCIA CARDIACA

La tasa de filtración glomerular (TFG) es igual a la suma de las tasas de filtración de todas las nefronas funcionantes, por lo que la TFG es una medida aproximada del número de nefronas en funcionamiento. Normalmente los riñones filtran aproximadamente 180 litros por día (125 ml / min) de plasma. El valor de la TFG depende de la edad, el sexo, el tamaño del cuerpo y es de aproximadamente 130 y 120 ml/min/1.73 m2 para los hombres y mujeres, respectivamente, con una variación considerable incluso entre los individuos normales.

Estimación de la TFG:La TFG en la práctica clínica, no puede medirse directamente pero puede ser estimada. Los métodos más comunes utilizados para estimar la tasa de filtración glomerular son:

La concentración de creatinina séricaEl aclaramiento o depuración de creatinina

Las ecuaciones de estimación basadas en la creatinina sérica: Cockcroft-Gault (CG)- 1976, Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)- 1999 reexpresada en MDRD-IDMS 2005, Chronic Kidney Disease Epidemiology (CKD-EPI) 2009, Ecuación Salazar-Corcoran 1988 para pacientes obesos y Ecuación Cistatina C sola o sumada a la Creatinina.

Creatinina sérica:Una elevación sérica de la creatinina puede ser resultado de una disminución en la tasa de filtración glomerular. Pero se debe tener en cuenta que la creatinina puede ser producto de la ingesta y de la producción muscular. Su rol para estimar depuración por si sola no es el mejor por las múltiples variables que la modifican, como veremos las ecuaciones tratan de calcular esas variables y estimar la TFG. En la falla renal aguda es marcador de esta y de su estadificación.

Aclaramiento o depuración de creatinina:Un marcador de filtración ideal se define como un soluto que se filtra libremente en el glomérulo, no tóxicos, que no tenga secreción, ni se reabsorba en los túbulos y que no cambie durante su excreción por el riñón. Si se cumplen estos criterios, la carga filtrada es igual a la tasa de excreción urinaria. Estos marcadores el mas parecido a las condiciones descritas es la inulina de los exógenos y la creatinina de los endógenos. Se requiere la orina de 24 horas, la secreción de creatinina en los túbulos distales falsea la creatinuria (como si toda fuese de FG), si la muestra no se recoge bien también el resultado es inexacto. En los adultos menores de 50 años la excreción de creatinina diaria debe ser de 20 a 25 mg/kg de peso corporal en hombres y de 15 a 20 mg/kg de peso corporal en las mujeres. Conocer esta estimación en la producción permite tener una mejor interpretación de el resultado sumado al volumen urinario y a la creatinina sérica. En la edad de 50 a 90 años, hay una disminución progresiva del 50% en la excreción de creatinina, debido principalmente a una caída en la masa muscular. No todos los pacientes deberían ser llevados a recolección de orina 24 horas se recomienda en los siguientes casos:1. Fracaso renal agudo.2. Embarazo.3. Hepatopatía grave, edemas generalizados o ascitis.4. IMC inferior a 19 kg/m2 o superior a 35 kg/m2.5. Estudio de potenciales donantes de riñón.6. Ajuste de dosis en fármacos de alta toxicidad.7. Edades extremas (niños y ancianos).8. Alteraciones de la masa muscular: parálisis, amputaciones, enfermedades musculares.9. Dietas especiales (vegetarianas, ricas en creatinina).

ACr = UCr x Vu x 1,73 / SCr x 1440 x SACr= Aclaramiento de creatinina en mililitros/minuto.UCr= Creatinina en orina en mg/dl.Vu= Volumen de orina en ml.SCr= Creatinina en suero en mg/dl.S= Superficie corporal en m2.

Fórmula Cockcroft-Gault (CG): (Usarla para ajuste dosis fármacos*) 

Ccr = [(140 - edad) x peso ] / (72 × Creatinina serica)  x 0,85 (si es mujer).

La depuración se expresa en ml/minuto, la edad en años, el peso en kilogramos y la creatinina sérica en mg/dl.

Definición y Estadios de la Insuficiencia Renal Crónica (IRC)

Definición NKF de Insuficiencia Renal Crónica Daño renal por tres o más meses, definido por anormalidades del riñón estructurales o funcionales,

con o sin disminución de la filtración glomerular (FG), manifestado por anormalidades patológicas o marcadores de daño renal, incluyendo anormalidades en la composición de la sangre u orina o anormalidades en los estudios por imágenes

Filtrado glomerular < 60 mL por minuto por 1,73 m2 durante tres meses o más, con o sin daño renal

Clasificación NKF de Insuficiencia Renal Crónica (IRC)

Estadio

Descripción FG (mL por minuto por 1,73 m2)

Plan de Acción

- Riesgo incrementado para insuficiencia renal crónica

> 60 (con factores de riesgo para insuficiencia renal crónica)

Screening, reducción de los factores de riesgo para insuficiencia renal crónica

1 Daño renal con FG normal o elevado

> 90 Diagnóstico y tratamiento, tratamiento de comorbilidades, intervenciones para enlentecer la progresión de la enfermedad y reducción de los factores de riesgo para enfermedad cardiovascular

2 Daño renal con disminución leve del FG

60 a 89 Estimación de la progresión de la enfermedad

3 Disminución moderada del FG

30 a 59 Evaluación y tratamiento de las complicaciones de la enfermedad

4 Disminución severa del FG

15 a 29 Preparación para la terapia de reemplazo renal (diálisis, transplante)

5 Fallo renal < 15 (o diálisis) Terapia de reemplazo renal si la uremia está presente

 

Criterios Diagnóstico de Hemorragia en RNM de Cerebro

  Edad Secuencia T1

Secuencia T2

Hiperagudo

Horas, principalmente oxihemoglobina con edema circundante

Hipointenso

Hiperintenso

Agudo Días, principalmentedeoxihemoglobina con edema circundante

Hipointenso

Hipointenso, circundado por un margenhiperintenso

Subagudo

Semanas, principalmentemetahemoglobina

Hiperintenso

Hipointenso, subagudotemprano con predominio de metahemoglobinaintracelular. Hiperintenso,subagudo tardío con predominio demetahemoglobinaextracelular

Cronico Años, hemosiderina en tiras o margen dehemosiderina circundando al fluido de la cavidad

Hipointenso

Hipointenso en tiras, o margen hipointensocircundando cavidad de fluido hiperintenso

riterios Diagnóstico de Infarto en Imágenes de TC para el Accidente Cerebro-Vascular Agudo

Infarto: área hipodensa focal cortical, subcortical, o sustancia gris o blanca profunda, que corresponde a un territorio vascular, o distribución de la irrigación. Los hallazgos más tempranos incluyen aumento del contraste sustancia gris/blanca y borramiento de los surcos, o "cordón insular".

Hemorragia: imagen hiperdensa en la sustancia blanca o gris profunda, con o sin compromiso de la superficie cortical (40 to 90 HU). Petequias se refiere a puntos hiperdensos dispersos, coalesciendo y formando áreas irregulares hiperdensas con interrupciones hipodensas. Hematoma refiere a una imagen sólida, homogéneamente hiperdensa.

Imagen hiperdensa en arteria intracraneal mayor: sugestivo de material embólico vascular.

Calcificación: imagen hiperdensa dentro o adherido a la pared de un vaso (>120 HU).

Incidental: infarto silente, colección subdural, tumor, aneurisma gigante, malformación arteriovenosa.

Condiciones Clínicas Asociadas con Coagulación Intravascular Diseminada (CID)  1. Sepsis/ infección severa (por cualquier microorganismo)2. Trauma (por ej., politraumatismo, neurotrauma, embolia grasa)3. Destrucción orgánica (por ej., pancreatitis severa)4. Enfermedades malignas

tumores sólidos enfermedades mieloproliferativas/linfoproliferativas

5. Complicaciones obstétricas embolia de líquido amniótico abruptio placentae

6. Anormalidades vasculares síndrome de Kasabach-Merritt aneurismas vasculares grandes

7. Insuficiencia hepática severa8. Reacciones inmunológica o tóxica severa

picaduras de víboras drogas recreacionales reacciones transfusionales rechazo de transplantes

Criterios Diagnóstico para Coagulación Intravascular Diseminada (CID)

Clasificación Definición Criterios DiagnósticoBiológica CID Defecto hemostático sin manifestaciones

clínicasD-Dímeros Elevadosy1 criterio mayor para consumo de plaquetas o factores de coagulacióno2 criterios menores para consumo de plaquetas o factores de coagulación

Clínica CID Defecto hemostático con manifestaciones isquémicas o hemorrágicas

Lo mismo que arriba + sangrado microvascular y/o trombosis

CID Complicado Defecto hemostático con manifestaciones isquémicas o hemorrágicas que pone en riesgo la función de órganos o el pronóstico del paciente

Lo mismo que arriba + fallo orgánico (único o múltiple)

 Detalles de los criterios de laboratorioD-Dímeros mayor de 500 µg/LConsumo de plaquetas

Menor: conteo de plaquetas entre 50 y 100.000·/mm3

Mayor: conteo de plaquetas menor de 50.000·/mm3

Consumo de factores de coagulación Menor: RIN del TP entre 1,2 y 1,5 Mayor: RIN del TP mayor de 1,5

RIN del TP = rango internacional normatizado del tiempo de protrombina. La elevación de los D-Dímeros no son específicos de CID. Igualmente, las manifestaciones clínicas de CID no son específicas.

DIABETES: ADA 2014 American Diabetes Association

Criterios actuales para el diagnóstico de diabetes:

A1C >6.5%. La prueba se debe realizar en un laboratorio que utilice un método estandarizado según el National Glycohemoglobin Standarization Program (NGSP), certificado y estandarizado para el Diabetes Control and Complications Trial.Glucemia en ayunas (GA) ≥126 mg/dl (7 mmol/L). El ayuno se define como la no ingesta calórica durante por lo menos 8 horas.Glucemia 2 horas posprandial (GP) ≥200 mg/dl (11.1 mmol/L) durante la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG). La prueba debe ser realizada con las indicaciones de la OMS, con una carga de hidratos de carbono equivalente a 75 g glucosa anhidra disuelta en agua.Glucemia al azar ≥200 mg/dL (11.1 mmol/L) en un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis de hiperglucemia.En ausencia de hiperglucemia inequívoca, el resultado debe

ser confirmado por repetición de la prueba.

ruebas para la diabetes en pacientes asintomáticos: Considerar realizar pruebas para detectar diabetes tipo 2 y prediabetes en pacientes asintomaticos adultos de cualquier edad con sobrepeso u obesidad (indice de masa corporal ≥25 kg/m2) y que tienen 1 o más factores de riesgo (Ver tabla 4) adicional para diabetes se deben hacer análisis para detectar la diabetes tipo 2 y evaluar el riesgo de diabetes futura en personas asintomáticas. En las personas sin estos factores de riesgo, los análisis deben comenzar a hacerse a partir de los 45 años. B

Si las pruebas son normales, la prueba se repite por lo menos cada 3 años. E

Para detectar la diabetes o prediabetes son adecuadas la A1C, la GA o la PTOG después de la carga de 75g de glucosa (2 horas). B

En las personas con prediabetes se deben identificar y, en su caso tratar, otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV). B

Detección y diagnóstico de la diabetes mellitus gestacional (DMG):

Pruebas para detección de la diabetes tipo 2 en la primera visita prenatal de las embarazadas con factores de riesgo, utilizando los criterios diagnósticos estándar. B

Hacer la detección de la DMG en las embarazadas que no se saben diabéticas, en las semanas 24-28 de gestación. B. La detección se puede lograr con cualquiera de las siguientes estrategias: Un solo paso: Mediante una prueba de tolerancia oral con 75 g de glucosa, midiendo glucosa en ayunas y 1 y 2 h después de la misma. Se realiza en la mañana despues de una noche de ayuno de al menos 8 horas. Se considera DMG si excede los siguientes valores:Glucemia en ayunas >92 mg/dl (5.1 mmol/L)Glucemia 1h pos-carga >180 mg/dl (10 mmol/L)Glucemia 2 h pos-carga > 153 mg/dl (8.5 mmol/L).Dos pasos: PTOG con carga 50g de glucosa (no ayuno) midiendo glucemia 1 hora después (paso 1). Si esta es >140mg/dl (135 mg/dl en raza de alto riesgo), proceder con PTOG con 100g de glucosa esta sí en ayunas (paso 2). El diagnóstico de DMG se establece si la glucemia medida 3h después, es mayor de 140 mg/dl.

Hacer la detección de la DMG persistente en las semanas 6-12 posparto mediante prueba de tolerancia oral de glucosa usando puntos de corte estandar y no los de paciente embarazada. E

Las mujeres con antecedentes de DMG deben ser controladas durante toda la vida para detectar el desarrollo de diabetes o prediabetes al menos cada 3 años. B

Las mujeres con antecedentes de DMG en las que se encuentra prediabetes deben modificar su estilo de vida o prevenir la diabetes con metformina. A

Se requieren mas investigaciones para establecer una aproximación uniforme para el diagnóstico de DMG. E

Prevención/retraso de la diabetes tipo 2:

Los pacientes con intolerancia a la glucosa (IG) A, intolerancia a la glucosa en ayunas (IGA) (E) o una A1C de 5,7 a 6,4% (E) deben ser remitidos a un programa de apoyo permanente, con el objetivo de perder el 7% del peso corporal y aumentar la actividad física (al menos 150 minuto/semana de actividad moderada, como caminar).

El consejo y educación continuada es importante para el éxito.B

Basado en la relación costo-efectividad, estos programas de prevención de la diabetes deben ser cubiertos por las aseguradoras (terceros pagadores). B

Para la prevención de la diabetes tipo 2 en las personas con IG, A, IGA, E o una A1C de 5.7-6.4% E se puede considerar el tratamiento para prevención de diabetes con metformina, especialmente para los que tienen un IMC ≥35 kg/m2, menores de 60 años o, DMG previa. A

En las personas con prediabetes se sugiere hacer un seguimiento con glucosa en ayunas por lo menos anual, para detectar el desarrollo de diabetes. E

Se sugiere detección y tratamiento de los factores de riesgo modificables para enfermedad cardiovascular. B

Tabla 3: Categorías de alto riesgo

para diabetes (prediabetes)*: 

1. Glucemia en ayunas alterada

o intolerancia a la glucosa en

ayunas (IGA) = glucemia en

ayunas entre 100 a 125. ó

2. Tolerancia a la glucosa alterada

o intolerancia a la glucosa (IG)=

glucemia 2 h pos-carga de glucosa

de 140 a 199. ó

3. A1C= 5,7 a 6,4%.

*Para todas las tres pruebas el

riesgo es continuo, se incrementa

conforme se acerca al rango

superior y es más bajo conforme

se acerca a rango inferior.Monitoria de la glucosa:Automonitoreo y monitoreo continuo:

Los pacientes con inyecciones múltiples de insulina o tratamiento con bomba de insulina, deben hacer automonitoreo de la glucemia (AMG) antes de las comidas y refrigerios, en ocasiones después de la ingesta, al acostarse, antes de hacer ejercicio, cuando sospechen la hipoglucemia, después de tratar la hipoglucemia hasta que estén normoglucémicos y antes de tareas críticas como manejar. B

La prescripción del AMG (dentro de contexto educativo) puede ser útil como guía para orientar el manejo del paciente. E

Cuando se indica el AMG, se debe asegurar que los pacientes han recibido instrucciónes y como parte del seguimiento evaluar la técnica  y los resultados del AMG, así como su capacidad de usar los resultados para ajustar el tratamiento. E

Usados apropiadamente, el monitoreo continuo de la glucosa (MCG) junto con los regímenes insulínicos intensivos pueden ser una herramienta útil para reducir la A1C en adultos seleccionados (mayores de 25 años) con diabetes tipo 1. A

Aunque la evidencia para el descenso de la A1C es menos contundente en los niños, los adolescentes y los adultos más jóvenes, en estos grupos el MCG puede ser útil. El éxito se correlaciona con la adherencia al uso continuo del dispositivo. C

El MCG puede ser una herramienta complementaria para el AMG en los pacientes con hipoglucemia asintomática y/o episodios frecuentes de hipoglucemia. E

A1C: Realizar la prueba de A1C por lo menos 2 veces al año en los pacientes que están cumpliendo con el objetivo terapéutico (o quienes tienen control glucémico estable). E

Realizar la prueba de A1C trimestral en los pacientes cuya terapia ha cambiado o que no están cumpliendo los objetivos glucémicos.  E

El uso de pruebas de A1C rápidas o en el sitio de atención del paciente, permite modificar los tratamientos de manera oportuna y rápida.

Metas glucémicas en adultos:

Se ha demostrado que la reducción de la A1C a cifras cercanas a 7% reduce las complicaciones microvasculares de la diabetes, y si se logra poco después del diagnóstico de diabetes, ese beneficio a largo plazo también reduce las complicaciones macrovasculares. Por lo tanto, una meta razonable para muchos adultos, aunque no en las embarazadas, es una A1C de 7%. B

Los tratantes podrían perseguir objetivos más estrictos de A1C (como 6,5%) para pacientes seleccionados (diabetes de corta duración, expectativa de vida larga, enfermedades cardiovasculares no significativas), siempre que esto se logre sin que presenten hipoglucemias significativas u otros efectos adversos del tratamiento. C

Para los pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave, esperanza de vida limitada, enfermedad microvascular avanzada o complicaciones macrovasculares, condiciones comórbidas extensas y personas con diabetes de larga duración, el objetivo de la A1C podría ser menos estricto (<8%), ya que en ellos es difícil alcanzar el objetivo general a pesar de la educación para el autocontrol de la diabetes, el AMG y las dosis efectivas de múltiples hipoglucemiantes, incluyendo la insulina. B

Tratamiento de la diabetes tipo 2:

Si no existe contra indicación y es tolerada, la metformina es el tratamiento de elección inicial para el tratamiento de la diabetes tipo 2. A

En la diabetes tipo 2 de diagnóstico reciente, los pacientes con síntomas marcados y/o glucemias o A1C elevadas, considerar hacer tratamiento con insulina desde el principio, con o sin agentes adicionales. E

Si la monoterapia con agente no insulínico a las dosis máximas toleradas no alcanzan ó mantiene la meta de A1C en un tiempo de 3 meses, añada un segundo agente oral, un agonista del receptor GLP-1 ó insulina. A

Para la elección del fármaco se recomienda un enfoque centrado en el paciente, considerar la eficacia, el costo, los efectos adversos, efectos sobre el peso, las comorbilidades, el riesgo de hipoglucemia y las preferencias del paciente. E

Debido a la naturaleza progresiva de la diabetes tipo 2, la terapia con insulina eventualmente en el tiempo es la terapia final para muchos pacientes con diabetes tipo 2. 

Hipertensión/control de la presión arterial:Detección y diagnóstico:

Se debe medir la presión arterial en cada visita del paciente diabético. Si se encuentran cifras elevadas se los debe volver a controlar otro día. Si estos valores se repiten se confirma el diagnóstico de hipertensión arterial. B

Objetivos -Metas:

Pacientes con diabetes e hipertensión deben ser tratados con el objetivo de lograr presión arterial sistólica <140 mm Hg. B

Metas mas bajas como presión sistólica <130 mmHg, puede ser apropiada para ciertos individuos, como los pacientes más jóvenes, si es que se puede lograr sin llegar a una carga de tratamiento indebido C

La presión diastólica objetivo en los diabéticos es <80 mm Hg.  B

Tratamiento:

Los pacientes con una presión sistólica >120/80 deben ser manejados y advertidos de hacer modificación del estilo de vida para lograr reducir la presión arterial. B

Los pacientes con presión arterial confirmada ≥ 140/80 mmHg, además de los cambios en estilo de vida, deben iniciar rápida y oportuna con titulación posterior de terapia farmacológica para lograr los objetivos de tensión arterial. B

La modificación del estilo de vida como terapia para hipertensión consiste en la pérdida de peso cuando hay sobrepeso; la dieta DASH que incluye la reducción del sodio y el aumento de la ingesta de potasio; la reducción del consumo de alcohol y el aumento de la actividad física. B

Los pacientes con diabetes e hipertensión deben ser tratados farmacológicamente con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un antagonista de los receptores de angiotensina ARA). Ante la intolerancia a uno de ellos puede sustituirse por el otro. C

Para alcanzar los objetivos de la presión arterial generalmente se requiere el tratamiento con varios medicamentos (2 o más agentes en su dosis máxima).B

Administrar uno o más antihipertensivos antes de acostarse. A

Si se utilizan IECA, ARA II o diuréticos, se debe monitorear la función renal y el nivel de potasio sérico. E

En las embarazadas con diabetes e hipertensión crónica, se sugiere un objetivo de presión arterial de 110-129/65-79 mm Hg para evitar el deterioro de la salud materna a largo plazo y minimizar daños en el crecimiento fetal. Los IECA y los ARA están contraindicados durante el embarazo. E

Dislipidemia/manejo de los lípidos:Detección:

En la mayoría de los pacientes adultos, medir el perfil lipídico en ayunas, al menos anualmente. B

En los adultos con valores de lípidos de bajo riesgo (colesterol LDL <100mg/dL, colesterol HDL >50 mg/dl y triglicéridos <150 mg / dL), la evaluación de los lípidos puede ser repetida cada 2 años. E

Recomendaciones de tratamiento y objetivos:

Para mejorar el perfil lipídico de los diabéticos se recomienda modificar el estilo de vida para reducir el consumo de grasas saturadas, grasas trans y colesterol; aumentar el consumo de ácidos grasos n-3, fibra viscosa y estanoles/esteroles vegetales; pérdida de peso (si procede) y aumentar la actividad física. A

Independientemente de los niveles basales de lípidos y de la modificación del estilo de vida, deben recibir tratamiento con estatinas todos los diabéticos con:

Enfermedad cardiovacular (ECV=Enfermedad coronaria o Enfermedad arterial oclusiva periférica o Stroke) manifiesta. A

Sin ECV, >40 años con 1 o más factores de riesgo cardiovascular (antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, hipertensión, tabaquismo, dislipemia o albuminuria). A

Para los pacientes con menor riesgo que los anteriores (por ej., sin ECV  manifiesta y <40 años) pero cuyo colesterol LDL es >100 mg/dl o tienen múltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, se debe considerar el tratamiento con estatinas, además del tratamiento de su estilo de vida. C

En las personas sin ECV manifiesta, el objetivo principal es un colesterol LDL es <100 mg/dl (2.6 mmol/L).  B

En los individuos con ECV manifiesta, una opción es un objetivo de colesterol LDL más bajo <70 mg/dl (2.6 mmol/L) con la indicación de una dosis elevada de una estatina. B

Si los pacientes no alcanzan los objetivos mencionados con la dosis máxima tolerada de estatinas, un objetivo terapéutico alternativo es reducir el colesterol LDL aproximadamente un 30-40% de la línea de base. B

En los varones se aconseja mantener un nivel objetivo de triglicéridos <150 mg/dL (1.7 mmol/L) y de colesterol HDL>40 mg/dL (1 mmol/L) y en las mujeres >50mg/dL (1.3 mmol/L) C . Sin embargo, la estrategia preferida es el tratamiento con estatinas dirigido a mantener el nivel de colesterol LDL. A

La terapia de combinación ha demostrado que no proporcionan un beneficio cardiovascular adicional por encima de la terapia con estatinas solas y no se recomienda en general. A

La terapia con estatinas está contraindicada en el embarazo. B

Antiagregantes plaquetarios:

En los diabéticos de tipo 1 o 2 con riesgo cardiovascular alto (riesgo a los 10 años >10%), considerar la posibilidad de tratamiento con aspirina (75-162 mg/día) como estrategia de prevención primaria. Esto incluye a la mayoría de los hombres >50 años o las mujeres >60 años que tienen al menos 1 factor de riesgo mayor (historia familiar de ECV, hipertensión, tabaquismo, dislipidemia o albuminuria). C

No se debe recomendar aspirina para la prevención de las ECV en los adultos con diabetes con riesgo bajo de ECV (riesgo a los 10 años <5%) como los hombres <50 años y las mujeres <60 años sin otros factores de riesgo ECV, ya que los efectos adversos potenciales de sangrado probablemente contrarresten el beneficio potencial.  C

En los pacientes de estos grupos de edad (punto anterior) que tienen varios factores de riesgo (por ej., riesgo a los 10 años 5-10%), es necesario el criterio clínico. E

En los diabéticos con antecedente de ECV se debe indicar aspirina (75-162 mg/día) como estrategia de prevención secundaria. A

Para los pacientes con ECV y alergia documentada a la aspirina, se debe utilizar el clopidogrel (75 mg/día). B

Hasta 1 año después de un síndrome coronario agudo es razonable el tratamiento combinado de aspirina (75-162 mg/día) y clopidogrel (75 mg/día).

Detección y tratamiento de la nefropatía:Recomendaciones generales:

Para reducir el riesgo de nefropatía o retrasar su progresión hay que optimizar el control glucémico. A

Para reducir el riesgo de nefropatía o retrasar su progresión hay que optimizar el control de la presión arterial.  A

Detección:

Determinar la albuminuria una vez por año en los diabéticos tipo 1 con una duración de la diabetes ≥5 años y en todos los diabéticos tipo 2 en el momento del diagnóstico. B

Determinar la creatinina serica por lo menos una vez al año en todos los adultos con diabetes, sin importar el grado de albuminuria. Esta determinación debe ser utilizada para estimar la tasa de filtración glomerular (TFG) y la etapa en la que se halla la enfermedad renal crónica (ERC), si está presente.E

Tratamiento:

En los pacientes con micro (30-299 mg/día) C o macroalbuminuria (superior  300 mg / día) A, excepto las embarazadas, se debe indicar tratamiento con IECA o ARA-II.

Se recomienda reducir la ingesta de proteínas a 0,8-1,0 g/kg de peso corporal/día en los individuos con diabetes que se hallan en las primeras etapas de la ERC y a 0,8 g/kg de peso corporal/día en las últimas etapas de la ERC, lo que puede mejorar la función renal (tasa excreción de albúmina  y la TFG). C

Cuando se utilizan IECA, ARA o diuréticos se debe controlar la creatinina y los niveles de potasio para detectar cambios o elevación. E

Para evaluar la respuesta al tratamiento y la progresión de la enfermedad se aconseja controlar la albuminuria.  E

Cuando la TFG estimada es <60 ml/min/1.73 m2, evaluar y tratar las posibles complicaciones de la ERC.  E

Considerar la derivación a un nefrólogo cuando hay dudas sobre la etiología de la enfermedad renal, o es de difícil manejo o está en una etapa avanzada.

Detección y tratamiento de la neuropatía:

Todos los pacientes deben ser examinados para detectar la polineuropatía simétrica distal (PSD) en el momento del diagnóstico de la diabetes tipo 2; 5 años después del diagnóstico de la diabetes tipo 1 y por lo menos una vez al año a partir de entonces, con pruebas clínicas simples. B. 

Rara vez se requieren pruebas electrofisiológicas, excepto en situaciones en las que las características clínicas son atípicas.  E

Ante el diagnóstico de diabetes tipo 2 y 5 años después del diagnóstico de la diabetes tipo 1 se debe buscar la aparición de signos y síntomas de neuropatía

autonómica cardiovascular. Rara vez se necesitan pruebas especiales y pueden no afectar el manejo de la enfermedad o su evolución.  E

Se recomiendan los medicamentos para el alivio de los síntomas específicos relacionados con la PSD dolorosa y la neuropatía autonómica, ya que mejora la calidad de vida del paciente.  E

* Las pruebas que confieren alta sensibilidad para el diagnóstico de polineuropatía sensitivo-motora son la percepción vibratoria (usando un diapasón de 128 Hz), prueba de monofilamento y evaluación del reflejo aquiliano. La pérdida de la percepción al monofilamento y la reducción de la percepción vibratoria predice las úlceras en miembros inferiores. 

* Es importante considerar, cuando la severidad de la polineuropatía es grande, otras causas de neuropatía como las medicaciones neuro-tóxicas, la intoxicación por metales pesados, el abuso de alcohol, la deficiencia de vitamina B12 (especialmente en aquellos que consumen metformina por largos períodos), enfermedad renal, neuropatía crónica desmielinizante inflamatoria, neuropatía hereditarias y vasculitis.

* Neuropatía autonómica diabética: la tamización para signos y síntomas de neuropatía autonómica cardiovascular debe instituirse al diagnóstico de DM2 y 5 años después del diagnóstico de DM1. Las manifestaciones clínicas mayores de neuropatía autonómica en diabéticos son la taquicardia en reposo, la intolerancia al ejercicio, la hipotensión ortostática, la constipación, gastroparesia, disfunción eréctil, disfunción sudo-motora, deterioro de la función neurovascular y la falla en la respuesta autonómica a la hipoglucemia. 

* La neuropatía autonómica cardiovascular frecuentemente cursa con FC > 100/min en reposo u ortostatismo (caída en la presión sistólica > 20 al ponerse de pie el paciente sin una apropiada respuesta en la frecuencia cardíaca).

* Las neuropatías gastrointestinales (enteropatía esofágica, gastroparesia, constipación, diarrea e incontinencia fecal) son comunes. La constipación es el síntoma más común y a menudo alterna con episodios de diarrea.

* En aquellos pacientes que presentan infecciones urinarias a repetición, incontinencia ó vejiga palpable, debe considerarse la presencia de neuropatía autonómica del tracto genito-urinario.Cuidado de los pies:

En todos los pacientes la realización de un exhaustivo examen anual del pie, identificar factores de riesgo que predicen la ocurrencia de úlceras y amputaciones. El examen del pie incluye: inspección, evaluación de los pulsos y prueba para la pérdida de sensación protectora (prueba del monofilamento 10-g más cualquier otra prueba como uso del diapasón 128 ciclos/segundo, reflejos aquilianos.) B

Proporcionar educación general para el autocuidado de los pies a todos los pacientes con diabetes.  B

Se recomienda el enfoque multidisciplinario para las personas con úlceras de los pies y pies de alto riesgo, especialmente aquellos con historia de úlcera previa o amputación.  B

Derivar a los especialistas en el cuidado de los pies a los pacientes fumadores con pérdida de la sensibilidad de protección y anormalidades estructurales, o que tienen antecedentes de complicaciones en las extremidades inferiores, para la prevención y vigilancia durante toda la vida.  C

La detección de la enfermedad arterial oclusiva periférica crónica incluye historia de claudicación intermitente y evaluación de los pulsos pedios. Considerar la obtención del índice tobillo-brazo (ITB) ya que muchos pacientes con arteriopatía periférica son asintomáticos. C 

Derivar al paciente con claudicación significativa o un ITB positivo para una más amplia evaluación vascular y considerar las opciones de ejercicio, farmacológicas y quirúrgicas. 

Atención de la diabetes en el hospital:

Todos los diabéticos hospitalizados deben tener una identificación clara de su diabetes en la historia clínica. E

Todos los diabéticos deben tener una orden de control de la glucemia, con resultados a disposición de todos los miembros del equipo de atención de la salud. E

Objetivos glucémia - Pacientes críticamente enfermos:

Pacientes críticamente enfermos: se debe iniciar tratamiento con insulina para la hiperglucemia persistente a partir de un umbral no mayor de 180 mg/dL. Para la mayoría de estos pacientes y una vez iniciado dicho tratamiento, se recomiendan límites de glucemia entre 140 y 180 mg/dL. A

Metas más estrictas, como por ejemplo 110 a 140 mg/dL pueden ser apropiadas para pacientes seleccionados*, siempre y cuando esto se pueda lograr sin hipoglucemias significativas.  C *(pacientes quirúrgicos, pacientes con síndrome coronario agudo y pacientes con nutrición parenteral)

Los pacientes críticamente enfermos requieren un protocolo para insulina por vía intravenosa con eficacia y seguridad demostradas para obtener los valores de glucosa deseados sin aumentar el riesgo de hipoglucemia grave.  E

Objetivos glucémia - Pacientes NO críticamente enfermos: Pacientes no críticamente enfermos: No hay pruebas claras para establecer objetivos glucémicos específicos. Si se trata con insulina antes de las comidas, en general, el objetivo es una glucemia <140 mg/dl y <180 mg/dl para la glucemia al azar, siempre y cuando estos objetivos pueden lograrse en forma segura. Para los pacientes estables con estricto control previo de la glucemia, los objetivos pueden ser más estrictos. Para los pacientes con comorbilidades graves, los objetivos pueden ser menos rigurosos.  E

El método preferido para lograr y mantener el control glucémico en los pacientes no críticamente enfermos es la insulina subcutánea programada con componentes basal, nutricional y corrector. C

ESTADO HIPEROSMOLAR

Cetoacidosis diabética (CAD): Se caracteriza por la tríada de la hiperglucemia, acidosis metabólica y el aumento de la concentración total de cuerpos cetónicos.

Estado hiperosmolar hiperglucémico (EHH): Se caracteriza por hiperglucemia grave, hiperosmolaridad y deshidratación en la ausencia de cetoacidosis significativa.

Cuadro 1:  Asociación Americana de Diabetes ADA. Criterios Diagnóstico para la cetoacidosis diabética.

Parámetro Cetoacidosis diabética leve

Cetoacidosis diabéticaModerado

CAD

Cetoacidosis diabética Severa 

Glucosa en plasma

> 250 mg / dl (13,9 mmol / L)

> 250 mg / dl (13,9 mmol / L)

> 250 mg / dl (13,9 mmol / L)

pH arterial 7.25-7.30 7.00-7.24 <7,00Bicarbonato sérico

15-18 mEq / L (15-18 mmol / L)

10-15 mEq / l (10-15 mmol / l)

<10 mEq / L (<10 mmol / L)

Cetonas en la orina

Positiva Positiva Positiva

Cetonas en plasma

Positiva Positiva Positiva

Osmolaridad sérica efectiva

Variable Variable Variable

Brecha Anionica > 10 > 12 > 12El estado mental Alerta Alerta / somnolencia Estupor / estado de

coma

Cuadro 2:  Asociación Americana de Diabetes ADA. Criterios Diagnóstico para estado hiperosmolar hiperglucémico

Parámetro ValorGlucosa en plasma > 600 mg / dl (33,3 mmol / L)pH arterial > 7,30Bicarbonato sérico > 18 mEq / L (18 mmol / L)Cetonas en la orina PequeñoCetonas en plasma PequeñoOsmolaridad sérica efectiva > 320 mOsm / kgBrecha Anionica VariableEstado mental Estupor / estado de coma

Líquidos y electrolítos:Iniciar reanimación hidroelectrolítica, preferentemente en el siguiente orden:

a. La primera meta es corregir el déficit de volumen, después manejar la alteración del potasio sérico, el déficit de insulina que produce la hiperglucemia y evitar otras complicaciones.

b. Se recomienda la administración de solución salina al 0.9% hasta mejorar el estado circulatorio-urinario y contar con los valores de los electrolitos séricos. Esta rehidratación tiende a restaurar la tonicidad efectiva en el espacio intravascular con menor movimiento de agua libre, disminución de la glucemia, mejora la respuesta a la insulina y la perfusión de órganos vitales.

Potasio K+:La disminución del pH en 0.01 se refleja con elevación de potasio sérico en 0.5 mEq/L, así la corrección del pH lo disminuirá en la misma proporción. Seguido de la rehidratación se recomienda la reposición de potasio por vía intravenosa cuando se reportan < 5.2 mEq/L o si

hay cambios electrocardiográficos sugerentes y más agresivamente cuando la hipokalemia es menor (< 3.3 mEq/L).Establecer una adecuada función renal.

Nivel de potasio Recomendación <3,3 mEq/L Administrar potasio 20-30 mEq/hora hasta que el nivel ≥ 3,3

mEq/L 3.3-5.0 mEq/L 20-30 mEq de potasio en cada litro de líquido por vía IV para

mantener serico en 4.5 mEq/L

≥ 5,2 mEq/L No dar suplemento de potasio. Revisar nivel cada 2 horas

5. Insulina:Administración de insulina

a. Tener en cuenta los niveles de potasio.

b. Para evitar complicaciones osmolares o de hipoglucemia se recomienda disminuir la concentración de glucosa con un máximo de 50 -70 mg/dL/h, y continuar hasta normalizar la glucemia, la brecha aniónica y la cetonemia.

c. La evidencia muestra que la insulina de acción corta (rápida y ultrarrápida) tiene un efecto similar.

d. Una vez preparada una infusión estándar, 1 UI/mL, basta desechar los primeros 20 mL (purgar) para minimizar la adsorción en las paredes de los equipos de polipropileno.

e. Si el paciente está en estado crítico debe utilizarse la vía intravenosa; si no es así, diversos estudios muestran resultados similares por cualquiera de las dos vías, IV o subcutánea. Aunque no existe un esquema universal, se ha usado un bolo inicial de 0.1 UI/Kg, seguido de 0.1 UI/kg/hora hasta lograr 250 mg/dL, menor a esto la dosis es de 0.05 UI/kg cada 1 a 2 horas. Otro esquema propone iniciar infusión continua sin bolo de 0.14UI/kg/h con las mismas metas. Nunca iniciar con dosis menores a 0.1 UI/Kg/hora pues estas se correlacionan con incremento en mortalidad.

6. Bicarbonato de sodio:

Su aplicación es controvertida, pero la mayoría de los expertos están de acuerdo en aplicarlo si el pH es menor de 6.9 porque esto altera la contractilidad cardiaca y causa vasodilatación. La infusión de bicarbonato puede movilizar el potasio al interior de la célula y agravar la hipokalemia. Bicarbonato de sodio 100 mmol en 2 horas.

iniciar la infusión de insulina ?

Preparación:Solución salina (SS) a 0.9% 250 mL + 250 UI de insulina regular o cristalina para tener una solución con concentración de 1 UI de insulina = 1 mL o bien 100 UI/ 100 mL SS a 0.9%.

Infusión:

1. Debe utilizarse la vía intravenosa; si no es así, diversos estudios muestran resultados similares por cualquiera de las dos vías, IV o subcutánea.

2. Bolo inicial de 0.1 UI/Kg, seguido de 0.1 UI/kg/hora. O también iniciar 0.14UI/kg/hora sin bolo.

3. Si la glucosa desciende por debajo de 300mg/dl para EHH o 200 para CAD bajar infusión a 0.01-0.05 UI/Kg/

4. Vigilar la glucemia cada hora

¿ Que debemos hacer cuando lo glucosa tiende a descender ?

En EHH:Si la glucosa sérica llega a 300 mg/dl o menos, en este nivel se debe reducir la tasa de infusión de insulina a 0,02-0,05 UI/kg/hora y cambiar los líquidos a Dextrosa al 5% + cloruro de sodio 0,45% a 150-250 ml/hora para mantener la glucosa entre 200-300 mg/dl.

En CAD:Si la glucosa cae por debajo de 200 mg/dl reducir la tasa de infusión de insulina a 0,02-0,05 UI/kg/hora y añadir glucosa a líquidos IV dextrosa al 5% con cloruro de sodio 0,45% a 150-250 ml/hora. Mantener la glucosa entre 150-200 mg/dL hasta la resolución de la CAD.