DR JORGE RAFAEL LOPEZ CAMPOS R2 URGENCIAS MEDICAS.
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COMA
DR JORGE RAFAEL LOPEZ CAMPOSR2 URGENCIAS MEDICAS
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CONCIENCIA
• PLENO CONOCIMIENTO DE SI MISMO Y DEL MEDIO QUE LO RODEA
• Contenido (funciones mentales superiores)
• Reactividad (SARA)
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Alteraciones parciales de la conciencia
• OBNUBILACION Alteración de funciones mentales superiores, principal-mente atención y sensopercepción.
• CONFUSION Alteración de funciones mentales superiores principalmente ideación y asociación de ideas.
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Alteraciones parciales de la conciencia
• ESTUPOR Alteración global del contenido de conciencia, con re-actividad conservada.
• ABRE LOS OJOS
•DELIRIUM Desconocimiento del mundo exterior, vivencia de lo interior como global. Predominan las ilusiones y alucinaciones.
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COMA
• Verdadero estado de inconciencia, alteración del contenido y la reactividad. • OJOS CERRADOS
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CLASIFICACION
• COMA I: Localiza estímulos.• COMA II: Decortica o descerebra.• COMA III: Respuesta vegetativa.• COMA IV: Paro respiratorio.
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EVALUACIONEscala de Glasgow
RespuestaOcular
RespuestaVerbal
RespuestaMotora
4- Espontánea 5- Orientada 6- Obedece
3- A la voz 4- Frases 5- Localiza dolor
2- Al dolor 3- Palabras 4- Retira al dolor
1- Cerrados 2- Sonido 3- Flexión al dolor
1- Ninguna 2- Extensión al dolor
1- Ninguna
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EVALUACIONPatrón respiratorio
• Respiración normal• Cheyne Stokes• Hiperventilación neurógena
central• Respiraciones apneústicas
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EVALUACIONReflejos de tronco cerebral
• Oculocefálicos
• Oculovestibulares
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EVALUACIONTamaño y simetría pupilar
• Pupilas isocóricas, reactivas• Pupilas intermedias,
hiporreactivas• Pupilas mióticas. hiporreactivas• Pupilas midriáticas, arreactivas• Anisocoria (III par)
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Cheyne Stokes
HV neurógena central
Respiraciones apneústicas
Normal
GCS Motor 6 5 4 3 2 1
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Comas estructuralesEtiología
• Lesiones focales infra o supratentoriales ACV hemorrágico ACV isquémico extenso Hematoma intracraneal Tumores Abscesos Hidrocefalia
• Lesiones difusas Meningitis Encefalitis Status epiléptico Encefalopatía hipert. Lesión axonal difusa Lesiones secundarias a aumento de la PIC
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Comas metabólicosEtiología
• Encefalopatías metabólicas Hipoglucemia Cetoacidosis diabética Coma hiperosmolar Uremia Encefalopatía hepática Hipo/hipernatremia Hipo/hipercalcemia Mixedema
• Carenciales Encefalop. de Wernike
• Encefalopatías hipóxicas • Paro cardiorespiratorio Insuf. cardíaca congest. Insuf. respiratoria cron. Anemia
severa (hipovol.)• Tóxicas Metales pesados Monóxido de
carbono Fármacos Alcohol Bacteriemia
• Físicas
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Estado Vegetativo
• Alteración en la aferentización.
• Mira pero no ve, oye pero no escucha.
• Sinonimias: Coma vigil, síndrome apálico, mutismo aquinético.
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Síndrome de enclaustramienteo
• Alteración en la eferentización.
• Paciente lúcido, mira y ve, oye y escucha.
• Sinonimia: Looked in syndrome.
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Muerte cerebral
• Paro respiratorio (test de apnea)• Ausencia de reflejos de tronco cerebral• Test de atropina positivo• EEG plano en 2 determinaciones con 6
horas de diferencia• PEA ausencia de ondas II a V • Angiografía de los 4 vasos del cuello
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EVALUACIONOtros métodos
• Electroencefalograma• Döppler
transcraneano• Oximetría cerebral• Polisomnografía• PET o SPECT
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EVALUACIONEscala de Glasgow de Recuperación
1- Muerte 2- Secuela grave 3- Secuela moderada 4- Secuela leve 5- Sin secuela
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Secuelas
• Secuela moderada: requiere de terceros para las actividades básicas de la vida diaria (higiene, alimentación, etc.). Foco motor completo o afasia.
• Secuela leve: Autoválido. Foco motor in-completo o disfasias.
• Sin secuela: Puede desarrollar un trabajo independiente.
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Manejo en la sala de emergencia
COMA
Laboratorio: Ionograma, urea, glucemia, ácido base, Ca, Mg. PFH
Miniexámen neurológico
Vitamina B1 Glucosado hipertónico
Despierta No despierta
Flumazenilo Naloxona
UTI
Foco
TAC
UTIN o sala general
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Medidas generales
• a- Cabecera entre 0 y 30º: permite una PPC óptima.
• b- Alimentación precoz Enteral (K108 o PEG) preferentemente.
• c- Mantenimiento de normotermia Medios físicos Antipiréticos
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Medidas generales
• d- Mantenimiento adecuado del medio interno
• pH > 7.35 PCO2 28-32 PO2 > 80 Na > 130 Ca > 7.5 Mg >1.8
• e- Higiene oral con clorhexidine.
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Medidas generales
• f- Lágrimas artificiales o ungüentos.• g- Colchón neumático o de agua.• h- Decúbitos frecuentes.• i- Kinesioterapia respiratoria y movilización
pasiva.• j- Prevención de TVP.• h- Cánula de Guedel
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Indicaciones de ARM
• Hipoventilación alveolar (PO2 < 60 mm Hg o PCO 2 > 40 mm Hg).• Hipertensión intracraneana.• Adaptación al ventilador con midazolam u
opiáceos más pancuronio.• SIMV más PS si no hay hipertensión
intracraneana.
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Problemas éticos
• Actitud del equipo terapéutico frente al paciente en coma.
• Estado vegetativo persistente (casos Crouzan, Brophy, Kinlian).
• Síndrome de enclaustramiento.• Muerte cerebral.
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G R A C I A S
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PREGUNTAS, RESPONDA FALSO O VERDADERO SEGÚN CORRESPONDA
1. En el estado de coma los ojos permanecen cerrados?
2. Según la clasificación del estado de coma Grado IV el paciente localiza estímulos?
3. Una causa de coma de localización focal o infratentorial es el estatus epiléptico?
4. Una valoración para muerte cerebral es la angiografía de los 4 vasos del cuello?
5. Un paciente con ventilación mecánica sin hipertensión intracraneana se debe utilizar el modo SIMV?