UNIVERSIDAD SAN PABLO CEU

FACULTAD DE MEDICINA

Departamento de Odontología

ESTUDIO CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO DE LA PATOLOGÍA QUÍSTICA

MANDIBULAR EN ÁMBITO HOSPITALARIO

TESIS DOCTORAL

Presentada por Javier Alejandro Álvarez

Berenguer para optar al título de Doctor por la

Universidad San Pablo CEU de Madrid

DIRECTOR

Manuel Fernández Domínguez

CODIRECTOR

José Felipe Varona Arche

AÑO 2017

2

D. Manuel Fernández Domínguez, Doctor en Medicina y Cirugía por la

Universidad Autónoma de Madrid

Y adscrito como profesor en el Departamento de Odontología en la

Universidad San Pablo CEU, acepta dirigirle la Tesis Doctoral titulada “Estudio

clínico – epidemiológico de la patología quística mandibular en ámbito

hospitalario” al doctorando D. Javier Alejandro Álvarez Berenguer.

Y para que así conste, y a los efectos oportunos, firma la presente:

Fdo. D. Manuel Fernández Domínguez

3

D. Jose Felipe Varona Arche, Doctor en Medicina y Cirugía por la Universidad

Complutense de Madrid

Y adscrito como profesor en el Departamento de Medicina en la Universidad

San Pablo CEU, acepta dirigirle la Tesis Doctoral titulada “Estudio clínico –

epidemiológico de la patología quística mandibular en ámbito hospitalario” al

doctorando D. Javier Alejandro Álvarez Berenguer.

Y para que así conste, y a los efectos oportunos, firma la presente:

Fdo. D. Jose Felipe Varona Arche

4

AGRADECIMIENTOS Las primeras palabras de esta tesis son mis más sinceros agradecimientos a

todas esas personas que de una forma u otra han colaborado para que este

trabajo pudiera realizarse.

Al Profesor y Doctor Manuel Fernández que me ofreció la posibilidad

de realizar esta tesis, a quien agradezco profundamente su profesionalidad

siempre, de quien he aprendido su incansable dedicación a sus alumnos y

con quien tan a gusto me siento trabajando. Y más allá de lo laboral, le

agradezco sus muestras de apoyo, cariño y su amistad.

Al Doctor José Felipe Varona que, aparte de codirigir la tesis, no ha

dudado en ningún momento en brindarme su ayuda y apoyo en todo lo que

he necesitado.

Al Profesor José María Cárdenas por sus orientaciones, paciencia y

buen hacer en el campo de la Estadística.

Al personal sanitario, auxiliar y administrativo de los hospital

Monteprincipe y Sanchinarro del grupo HM, por las facilidades dadas para la

localización de las historias clínicas y radiografías, especialmente a la Doctora

Ruth Sánchez, por su colaboración desinteresada sin la cual no hubiera sido

posible esta investigación.

A mi familia y a Lourdes por motivarme y apoyarme desde antes de

confirmarles que me embarcaba en este duro viaje. En todo momento,

encontré en ellos la estabilidad donde apoyarme, el aliento que me faltaba y

las palabras que no encontraba, han sido mis pilares para poder construir,

desarrollar y concluir este proyecto personal.

No puedo dejar sin mencionar a mis compañeros, amigos y profesores

del Máster de Cirugía Oral Avanzada, en especial a la Doctora Aitana

Loughney y al Doctor Pedro Fernández, a todos ellos gracias por todo lo

enseñado y compartido a lo largo de los años. Y a mis alumnos, por desarrollar

en mí, la inquietud por formarme más, no dejar de aprender e intentar mejorar

como profesional.

Y por último, a todos los pacientes que han hecho posible la realización de

este trabajo, mi más profundo agradecimiento.

5

A mi familia en especial a Mima y Pipo

"Los hombres son como los astros, que unos dan luz de sí y otros brillan con la que reciben"

José Martí

6

ÍNDICE 1.- INTRODUCCIÓN ……………………………………………………………... 8

1.1.- Datos epidemiológicos ……………………………………………... 9

1.2.- Definición ……………………………………………………………. 9

1.3.- Clasificación de la patología quística …………………………… 12

1.4.- Descripción de los principales tipos de quiste ………….....…… 16

1.5.- Diagnóstico ............................................................................... 44

1.6.- Tratamiento de las lesiones quísticas ………………………….. 54

1.7.- Complicaciones pre operatorias y post quirúrgicas

de la patología quística mandibular …………………………….. 58

2.- JUSTIFICACIÓN ……………………………………...………………..…... 63

3.- HIPÓTESIS ………………………………………………………………….. 66

4.- OBJETIVOS …………………………………………………………………. 68

4.- MATERIAL Y MÉTODO ……………………………………………………. 70

4.1.- Diseño del estudio ..……………………………...…...…...……... 71

4.2.- Población incluida ..…………………………………………….…. 72

4.3.- Metodología y criterios de evaluación empleados …………….. 73

4.4.- Elaboración del cuadro de recogida de datos informatizado … 78

4.5.- Análisis estadístico ………………………………………………... 79

4.6.- Aspectos éticos ………………………………………………….... 80

5.- RESULTADOS ……………………………………………………………… 82

5.1.- Frecuencia de cada tipo histológico de quiste …………………. 83

5.2.- Diente afectado en función del tipo histológico de quiste …..... 84

5.3.- Tipo histológico de quiste y su localización mandibular ………. 87

5.4.- Edad del paciente afectado por patología quística ……………. 92

5.5.- Sexo del paciente afectado por patología quística ……………. 97

5.6.- Pruebas complementarias ……………………………………… 101

5.7.- Morbilidad neurosensorial ………….…………………………... 103

5.8.- Recidiva quística ………………………………………………….107

7

6.- DISCUSIÓN ………………………………………………………………… 111

6.1.- En relación a la frecuencia tipo histológico de quiste ……….. 112

6.2.- En relación al diente afectado por patología quística

y su localización mandibular ……..…………………………….. 120

6.3.- En relación a la edad del paciente ….…………...……….……. 125

6.4.- En relación al sexo del paciente ………………………..…….... 130

6.5.- En relación a la morbilidad neurosensorial

y la disponibilidad de pruebas radiológicas ……..…………... 133

6.6.- En relación a la recidiva quística ………………….…………… 135

7.- CONCLUSIONES ………………………………….……………………… 137

8.- BIBLIOGRAFÍA ……………………………………………………………. 139

9.- ANEXO ……………………………………………………………………… 154

8

1. INTRODUCCIÓN

9

El tratamiento de la patología quística representa junto con la exodoncia de

dientes infectados o retenidos, la mayor actividad quirúrgica del cirujano bucal

y del cirujano maxilofacial.

1.1.- Datos epidemiológicos:

En España, Berrazueta(1)

realizó un estudio de 16.425 pacientes encontrando

un porcentaje del 4,5% de quistes maxilares. García Peñin(2)

, en su revisión

de 4.427 pacientes, obtuvo un porcentaje del 6,25% de lesiones

radiotransparentes comprobadas histológicamente como quistes.

Donado(3)

en un estudio sobre radiografías panorámicas correspondientes a

1460 pacientes, encuentra una tasa del 6,5% de quistes. Baca, en una revisión

sobre 7.332 pacientes, encuentra hasta un 11,6% de quistes maxilares,

mientras que Sada en una revisión sobre 14.498 sujetos, refiere un porcentaje

del 9,63% de quistes.

Otros estudios como los de Dermikol(4)

, con una muestra de 407 casos,

encontró 149 quistes (148 quistes odontogénicos y 1 de origen no

odontogénico).

1.2.- Definición:

La palabra quiste procede del griego Kistis (Vejiga), clásicamente Killey y

Kay(5)

(1966) lo definían como una bolsa, tapizada de epitelio en la cara que

mira a la luz del quiste y de tejido conjuntivo en la externa, con un contenido

líquido o semilíquido en su interior y su pared tendrá vascularización propia.

10

Desde el punto de vista histológico, puede ser:

- Plano.

- Estratificado.

- Queratinizado.

- No queratinizado.

- Seudoestratificado.

- Cilíndrico.

Esta definición deja sin encuadrar ciertos tipos de quistes odontógenos y

fisurales, así como, los quistes óseos y pseudoquistes que no poseen cápsula

epitelial. Por este motivo, Kelly y Kay(5)

incluyeron mas tarde como quistes

ciertas formaciones patológicas caracterizadas por tener una cavidad o

espacio hueco en el hueso o en las partes blandas, rellenas con sustancias

líquidas, semilíquidas o gaseosas y que en ocasiones, se encuentran

encapsuladas y recubiertas por epitelio.

En 1974, Kramer(6)

definió el quiste como una cavidad patológica con un

contenido líquido, semilíquido o gaseoso, que no ha sido originada por la

acumulación de pus y que suele estar aunque no obligatoriamente, revestida

por epitelio.

Con esta definición se descartan los abscesos por acumulación de pus y se

engloba las lesiones quísticas ya sean epiteliales o no y la de los tejidos

blandos.

11

Tabla1. Evolución histórica(7)

:

Peter van

Forest

1522-

1597

Describió las inflamaciones y tumores extensos en los

maxilares.

Pierre

Fouchard 1728

En su libro “El cirujano dentista” primero en relacionar

los quistes maxilares con los dientes.

Blas de

Beaumont 1739

En su obra “El Bien del hombre, buscado y hallado en

él mismo”. Habla de flemones y quistes.

Paget 1863 Término “Quiste dentígero”: aquellos quistes que

contienen dientes y se localizan en los maxilares.

Virchow 1864 Mencionó los quistes de los maxilares en su trabajo

sobre tumores y los relacionó con dientes retenidos

Broca 1869 Quistes foliculares: se originan de trastornos en el

desarrollo dentario

Magitot 1872

Reconoció que los quistes de los maxilares son de

origen dentario y distinguió los radiculares de los

foliculares.

Hertwing 1874

Describe la vaina epitelial, a la que da su nombre.

Junto a Braun, demostraron que estos restos epiteliales

no intervenían en ciertos tipos de quistes.

Malassez 1885

Describe por primera vez, la existencia de células

epiteliales en la membrana periodontal y su relación

con los quistes.

Partsch 1892

Comprobó que los quistes radiculares o periodontales

tienen su origen en estados inflamatorios crónicos de

los ápices dentarios a consecuencia de una necrosis

pulpar, este proceso inflamatorio, sucedería en los

restos epiteliales de Malassez.

Describe el método quirúrgico denominado Partsch I.

1910 Describe el método quirúrgico denominado Partsch II.

12

1.3.- Clasificación de la patología quística:

En 1945, Robinson, realiza la primera clasificación de quistes, en la cual se

dividen en: quistes odontogénicos y no odontogénicos. Posteriormente en

1962 Thoma y Goldman, aportan alguna variación a esta clasificación inicial.

Tambien Kruger, Seward y Lucas, en 1964 realizaron sus propias

clasificaciones, así como Gorlin en 1970.

En 1971, La Organización Mundial de la Salud (OMS) realiza una clasificación

histológica dirigida por Pindborg y Kramer(6)

. Esta clasificación se modificó en

1992 cuando la OMS propone una clasificación internacional desde el punto

de vista histológico de los tumores odontogénicos. Esta clasificación divide los

quiste en epiteliales del desarrollo odontogénicos o no odontogénicos y

quistes epiteliales inflamatorios.

Tabla 2. OMS Tipografía histológica de quistes maxilares y mandibulares.

Primera edición 1971(6)

:

Quistes epiteliales

Del desarrollo Inflamatorios

Odontogénicos No Odontogénicos

Quiste radicular

Quiste primordial

(Queratoquiste)

Quiste del conducto

nasopalatino (Canal

incisal)

Quiste gingival Quiste glóbulo maxilar

Quiste de erupción Quiste naso labial

(Naso alveolar) Quiste dentígero

(Folicular)

13

Tabla 3. OMS Tipografía histológica de quistes maxilares y mandibulares.

Segunda edición 1992(6):

Del desarrollo Inflamatorios

Odontogénicos No Odontogénicos

Quiste

radicular

Quiste paradental

(inflamatorio

colateral, quiste

bucal infectado)

Quiste gingival del

niño (Perlas de

Epstein) Quiste del

conducto naso

palatino (canal

incisal)

Queratoquiste

odontogénico

(Quiste primordial)

Quiste dentígero

(Folicular)

Quiste

apical y

lateral

radicular Quiste de erupción

Quiste periodontal

lateral

Quiste nasolabial

(nasoalveolar)

Quiste

residual

radicular

Quiste gingival del

adulto

Quiste

odontogénico

glandular o

sialoquiste

odontogénico

Esta clasificación se restructura en 2002 y 2005.

14

Tabla 4. Clasificación de quistes 2002(3)

:

Quistes epiteliales del desarrollo

Quistes

epiteliales

inflamatorios

Quistes no

epiteliales

(seudoquistes)

Odontogénicos

No

odontogénicos,

fisurados

Quistes

radiculares

Cavidad

idiopática de

Stafne

Quistes gingivales

del recién nacido Quiste

nasopalatino

Quiste apical y

radicular lateral Quiste primordial o

queratoquiste

odontogénico

Quiste folicular o

dentígero

Quiste

nasoalveolar o

nasolabial

Quiste residual

radicular Quiste óseo

solitario

(traumático o

hemorrágico)

Quiste de erupción

Quiste lateral

periodontal

Quiste

periodontal de

Craig

Quiste gingival

Quiste

globulomaxilar

Quiste yugal

mandibular

infectado

colateral

Quiste óseo

aneurismático

Quiste

odontogénico

glandular o

sialoquiste

odontogénico

15

Tabla 5. OMS Clasificación de quistes 2005(8,9)

:

Quistes Epiteliales Quistes No Epiteliales

Quistes odontogénicos

Quistes no

odontogénicos

Quiste óseo traumático

De desarrollo Inflamatorios

Quiste

nasolabial

Quiste

gingival del

recién nacido

Quiste

radicular

Quiste

primordial

Quiste

folicular

Quiste

residual

Quiste óseo

aneurismatico

Quiste de

erupción

Quiste

nasopalatino

Quiste lateral

periodontal

Quiste

gingival del

adulto Quiste

paradental

Cavidad idiopática de

Stafne Quiste

odontogénico

glandular

16

En esta última clasificación de 2005(9,16)

, se reasignó el queratoquiste (quiste

primordial queratinizado) dentro de la clasificación de tumores maxilares bajo

el termino “tumor odontogénico queratoquístico” definiéndolo como un tumor

intraóseo de origen odontogénico, benigno, uni o multiquístico, con un

revestimiento característico de epitelio escamoso estratificado y

comportamiento infiltrativo y potencialmente agresivo. Puede ser solitario o

múltiple, este último, es usualmente uno de los signos del síndrome

hereditario del carcinoma nevoide de células basales”.

1.4.- Descripción de los principales tipos de quistes:

Quistes epiteliales del desarrollo:

Quistes epiteliales del desarrollo odontogénicos

Son quistes que derivan de restos embrionarios, su etiología esta relacionada

con los componentes del tejido dentario o paradentario en su fase embrionaria

que perduran de la lámina dental o resto de Serres, epitelio reducido del

órgano del esmalte o los restos epiteliales de Malassez durante la

odontogénesis, no existiendo primariamente un proceso inflamatorio

responsable de la degeneración quística. Su formación se inicia a partir de los

restos odontogénicos epiteliales y prosigue con el crecimiento de la pared del

propio quiste, asociado al aumento de la presión intraquística que conlleva a

una reabsorción del hueso alrededor del quiste, alcanzando a veces un

tamaño considerable(3)

.

17

Quiste gingival del recién nacido

Tiene su origen en restos del epitelio de la lámina primaria. Aparecen como

pequeñas excrecencias gingivales multinodulares de color grisáceo o

blanquecino de unos 2 o 3 mm de diámetro. Fromm(10)

realiza una clasificación

de estos quistes como perlas de Epstein, nódulos de Bohn y quiste laminal

dental.

Si se localizan sobre el reborde alveolar se denominan perla de Epstein, en

cambio si se presenta en la línea media del paladar, se llamará nódulo de

Bohn.

La prevalencia de los quistes gingivales del recién nacido sobre el reborde

alveolar esta entre 25-53%(11)

, mientras que para los de paladar es de

aproximadamente 65%(12)

.

No presentan imagen radiológica patognomónica y en cuanto a su histología,

están incluidos en el corion y rodeadas de un revestimiento epitelial de tipo

escamoso estratificado que presenta, con frecuencia, calcificaciones

distróficas y cuerpos hialinos(13)

. La mayoría de estos quistes degeneran e

involucionan en la cavidad oral en un plazo de dos semanas a cinco meses

de vida postnatal(14,15)

.

Quiste primordial o queratoquiste odontogénico

Se originan fundamentalmente de restos de la lámina dentaria y no se

encuentran relacionados con la inflamación. Fue descrito por Philipsen(9)

en

1956.

Se caracterizan por la presencia de un contenido quístico espeso, cremoso

con aspecto blanco sucio. Este material esta constituido por queratina.

18

Su cápsula es extremadamente delgada y friable pero cuando ha sufrido

infección puede estar mas engrosada.

Los criterios histológicos para definir un queratoquiste son:

- Epitelio escamoso estratificado.

- Capa basal con células cilíndricas o cúbicas en empalizada, con

núcleos hipercromáticos y que tienden a polarizarse lejos de la

membrana basal.

- Queratinización, sobre todo de tipo paraqueratoquistica (90%) y a

veces de tipo ortoqueratoquistica (12%), estos últimos tienen una

menor agresividad y menor tendencia a recidiva(17)

.

- Ausencia de infiltrado inflamatorio.

Clasificación de los queratoquistes propuesta por Voorsmit, según su

presentación clínica y radiológica:

A- Queratoquiste de la rama ascendente de la mandíbula.

B- Queratoquiste en áreas dentales.

a. Primordial.

b. Dentígero (folicular).

c. Extrafolicular.

d. Periodontal lateral.

e. Radicular.

f. Residual.

g. Recurrente.

h. Múltiple.

i. Múltiple en asociación con el Síndrome Névico Basocelular

(SNB).

Se localiza sobre todo a nivel mandibular en una relación mandíbula/maxilar

de 2,2/1. Dentro de la mandíbula, predominan en la zona de cordales y rama

ascendente, le sigue el área del 1er y 2º molar, pudiendo aparecer también en

cualquier otra ubicación.

19

Presenta su máxima incidencia en pacientes de 20 a 40 años(18)

, también hay

autores que indican dos picos de presentación: uno de los 20 a los 30 años y

otro entre los 50 y los 60 años. Fundamentalmente aparecen en hombres en

una proporción hombre/mujer 2:1(19)

.

Su crecimiento es característico, se hacen largos y estrechos, pudiendo

alcanzar gran tamaño. Este crecimiento es debido al acúmulo constante de

células queratinizadas al interior del quiste.

Clínicamente suelen ser asintomáticos hasta que presentan una infección

sobreañadida. Los síntomas descritos son:

- Afectaciones nerviosas, parestesias y anestesias, de manera muy rara.

- Celulitis.

- Abscesos.

- Trismo.

- Perforación cortical, según Brannon, en el 25% de los casos.

- Fracturas patológicas, que se han descrito como la primera

manifestación de un queratoquiste, pese a no estar asociados con una

alta tasa de fracturas patológicas(124)

.

Radiográficamente aparecen como una imagen radiolúcida, uni o multilocular

con margen esclerótico y delgado, a menudo festoneado(20)

. Es característico

su crecimiento expansivo sin apenas deformidad de la cortical.

Según Acero(21)

, en un 40% se asocian a dientes incluidos. Fig. 1.

Su tratamiento es la enucleación o quistectomía (Partsch II). Fig. 2. Fig.3.

Un rasgo muy característico es su gran tendencia a la recidiva tras su

tratamiento quirúrgico(18)

.

Las altas tasas de recurrencia dependen principalmente de la modalidad de

tratamiento, ya que determinará la eliminación de quistes de forma completa

o incompleta(14)

. Debido a ello, se utilizan otros tratamientos coadyuvantes

como la crioterapia, osteotomía periférica con instrumento rotatorio, escisión

de la mucosa adherida, solución de Carnoy, marsupialización y la

descompresión con la escisión secundaria o la resección(23, 24)

.

20

La solución de Carnoy es un agente de cauterización que causa una fijación

local de forma rápida. La solución se puede utilizar en el interior del quiste

para facilitar la remoción completa de la membrana quística o directamente

sobre el lecho óseo después de la enucleación quística para detectar y

eliminar el epitelio restante del queratoquiste y así disminuir la probabilidad de

recidiva(25)

.

Fig. 1. Ortopantomografía donde se observa un

queratoquiste odontogénico en ángulo y rama

mandibular derecha.

Fig. 2. Queratoquiste tras el tratamiento de

enucleación.

21

Fig. 3. Ortopantomografía control tras tratamiento de

queratoquiste con quistectomía y enucleación junto

con exodoncia de 2do molar derecho.

Síndrome Névico Basocelular:

También conocido como Síndrome de Gorlin, fue descrito por primera vez en

1960 y su rango de incidencia de 1 entre 50.000 y 150.000(26)

. Fig. 4.

es un síndrome autosómico dominante raro, caracterizado por múltiples

carcinomas basocelulares, queratoquistes odontogénicos a nivel de los

huesos maxilares, anomalías vertebrales, calcificaciones intracraneales,

especialmente en la hoz del cerebro y distintas anormalidades faciales(27)

. La

genética molecular reveló que el síndrome de Gorlin es causado por una

mutación en el gen de PTCH localizado en el cromosoma 9q. Tiene una tasa

de recidiva del 40%.

Es más frecuente en mujeres y aparece en la primera o segunda época de

vida.

A este síndrome se le asocian numerosas alteraciones:

- Alteraciones cutáneas: Carcinomas basocelulares múltiples, quistes

epiteliales, tumores benignos cutáneos, queratosis palmoplantar y

calcinosis dérmica.

- Alteraciones óseas y dentales: Queratoquistes (sobre todo múltiples),

leve prognatismo mandibular, costillas bífidas, aplastadas y

sinostósicas, alteraciones metacarpianas, fusión vertebral y dentición

defectuosa.

22

- Alteraciones oftalmológicas: Hipertelorismo, distopia cantal, ceguera

congénita, estrabismo y cataratas.

- Alteraciones neurológicas: Retraso mental, alteraciones

electroencefalográficas inespecíficas, calcificaciones de la duramadre,

agenesia parcial del cuerpo calloso, hidrocefalia congénita y mayor

frecuencia de meduloblastomas.

- Alteraciones en tejidos blandos: Calcificaciones varias (más acusadas

en la hoz del cerebro), fibromas ováricos y fibrosis intersticial pulmonar.

Es importante un diagnóstico precoz de este síndrome para realizar el

tratamiento oportuno de los carcinomas cutáneos y de las lesiones quísticas.

Los pacientes que presentan múltiples queratoquistes odontogénicos siempre

deben ser examinados para descartar la presencia del síndrome de Gorlin,

incluso en ausencia de manifestaciones de la piel y la aparición tardía de

quistes(28, 29, 30)

.

Fig.4. Síndrome de Gorlin. Foto tomada del Centro Radiológico

y Tomográfico CDI.

23

Quiste folicular o dentígero

Son quistes de origen epitelial odontogénico del desarrollo y deriva de restos

del epitelio reducido del órgano del esmalte, después de haber concluido la

amelogénesis coronaria. Según Gorlin, este quiste podría tener su origen en

restos de la lámina dentaria.

Con respecto a su anatomía patológica están constituidos por una bolsa

conjuntivo-epitelial, su epitelio es pavimentoso estratificado muy fino, que se

reduce a 2-3 capas celulares, no queratinizado. La luz quística contiene un

líquido seroso o serohemático(31)

.

Se asocian a dientes retenidos fundamentalmente a los cordales del maxilar

inferior, seguidos de caninos superiores, terceros molares superiores,

segundos premolares inferiores y supernumerarios como los mesiodens.

Fig.5, Fig. 6.

Son más frecuentes en la mandíbula, representando para Bhaskar el 70%

frente al 30% en el maxilar(32)

.

Fig. 5. Quiste folicular o dentígero asociado a cordal

inferior izquierdo, se observa como afecta también al

segundo molar y raíz distal del primer molar.

Estos quistes pueden ser solitarios siendo los más frecuentes, o múltiples

asociados habitualmente a síndromes como la Disostosis Cleidocraneal y el

síndrome Névico Basocelular.

24

Predominan sobre todo en la adolescencia, entre la segunda y tercera década

de vida, siendo cuanto más joven el paciente, de mayor su crecimiento y

afecta con mayor frecuencia al sexo masculino en una relación 2:1(33)

.

Thoma realiza una clasificación de los quistes foliculares, basándose en su

situación con respecto al diente. Los divide en tres tipos:

- Central o coronario: Revistiendo la corona y provocando un

desplazamiento del diente en sentido radicular. Son los más habituales.

- Lateral: Adhiriéndose la cápsula a la unión amelocementaria y

cubriendo sólo en parte la corona dentaria

- Circunferencial o cervical: Aparecen en el cuello dentario, envolviendo

al diente como un flotador. El diente erupciona atravesando el

contenido quístico y desplazando la masa hacia apical. Son los más

raros.

Clínicamente suelen ser asintomáticos salvo cuando sobreviene la infección

secundaria. Usualmente se manifiestan con tumefacción, dolor y

desplazamiento dentario. En ocasiones puede perforar la cortical ósea y no

es habitual una rizólisis en los dientes adyacentes. La imagen radiográfica

muestra una imagen radiolúcida unilocular, redondeada, bien circunscrita, que

engloba normalmente la corona de un diente incluido dejando fuera las raíces.

Con la ayuda de la tomografía axial computerizada podemos excluir lesiones

sólidas y fibrosas y nos aporta información acerca del tamaño, origen,

contenido y relaciones anatómicas así como nos permite observar las

corticales.

Los quistes foliculares pueden llegar a desarrollar un ameloblastoma, según

la OMS en un 5% mientras que para otros autores llega al 17%. También

pueden tener una transformación maligna que aboca en un carcinoma in situ

escamoso o mucoepidermoide(34, 35)

.

El tratamiento de elección de estos quistes es la quistectomía (Partsch II),

siendo rara las recidivas. En los cordales y dientes retenidos y en posición

anómala, junto con la quistectomía se debe extirpar la cápsula y dicho diente.

25

En adolescentes con un quiste dentígero central o lateral en un diente

permanente, con un desarrollo casi completo de este y con una posición no

excesivamente anómala, se puede intentar la realización de la extirpación del

quiste manteniendo el diente, procurando su control para observar su proceso

eruptivo(36, 37, 38)

. Fig. 7, Fig. 8.

Fig. 6. Quiste folicular en relación con premolar

definitivo incluido.

Fig. 7. Quistectomía y enucleación de quiste folicular

junto con la exodoncia de cordal y segundo molar

izquierdo.

26

Fig. 8. Quiste folicular en relación con premolar

incluido, tras su enucleación junto con la exodoncia

del premolar, primer molar definitivo y segundo molar

deciduo.

Quiste de erupción

Son un tipo de quistes dentígeros, que se asocian a la retención de un diente

temporal (raras veces en dientes permanentes). Se trata de quistes

dentígeros, pero situados en los tejidos blandos gingivales, debido a que el

hueso subyacente ha desaparecido. Con respecto a la anatomía patológica,

están revestidos por un epitelio escamoso estratificado no queratinizado.

Cursan clínicamente como una tumoración fluctuante de color azulado y llena

de líquido sobre la cresta alveolar.

Se presenta en la 1ª y 2ª década de vida. son poco frecuentes, Bhaskar refiere

una incidencia del 0,54%. Aparecen en un 11% de los niños en la erupción de

los incisivos temporales y en un 30% durante la erupción de caninos de

molares deciduos. Puede ser uni o bilateral, único o múltiple y puede existir al

nacer el niño. Rajú, señala una mayor frecuencia en el sexo femenino.

Su resolución es espontánea con la erupción y no suele necesitar tratamiento

quirúrgico(39, 40)

.

27

Quiste lateral periodontal

Son quistes odontogénicos del desarrollo, no queratinizados ni

inflamatorios(6)

, que surgen del espacio periodontal lateral de un diente que se

encuentra erupcionado. Provienen de la proliferación de restos de la lámina

dentaria, aunque hay varias teorías sobre su patogenia. Para Soskolne y

Shear serían queratoquistes de dientes supernumerarios, por lo que implicaría

un quiste primordial derivado de la lámina dentaria. Otra teoría nos indica que

podría ser un quiste dentígero situado lateralmente a la corona del diente o

proliferación de restos epiteliales de Malassez.

Se relaciona con dientes vitales, sin predilección por la edad. Suelen

presentarse en la mandíbula con mayor frecuencia y es más común a nivel de

caninos y premolares. Fig. 9.

Con respecto a su anatomía patológica, está compuesto de un epitelio

delgado de células claras, no queratinizado y rico en glucógeno, en ocasiones

existen agregados de células epiteliales que se proyectan en la luz del

quiste(41)

.

No producen sintomatología y el diagnóstico es siempre radiológico.

Su imagen radiológica muestra lesiones bien definidas, de contorno nítido,

radiolúcidas y uniloculares, de menos de 1cm de diámetro, no habiendo

reabsorción de dientes vecinos. Tampoco suele haber afectación de las

corticales.

El tratamiento se basa en la quistectomía. Estas lesiones tienen una alta

tendencia a la recidiva(42, 43)

.

28

Fig. 9. Radiografía periapical de un quiste

lateral periapical. Foto tomada del Centro

Radiológico y Tomográfico CDI.

Quiste gingival

Afecta a niños, derivan de la lámina dentaria y aparecen como pequeñas

excrecencias grisáceas o blancuzcas que pueden presentarse como las

llamadas Perlas de Epstein del recién nacido en la mucosa alveolar y se

manifiestan como numerosas prominencias blancas de 2 a 3 mm de diámetro

o en la línea media del paladar, denominándose Nódulos de Bohn.

Estas pequeñas cavidades están incluidas en el corion y rodeadas de un

revestimiento epitelial de tipo escamoso que presenta con frecuencia

calcificaciones distróficas y cuerpos hialinos. Muchas veces están llenos de

capas concéntricas de queratina.

No precisan tratamiento debido a que se desprenden solos durante los

primeros meses.

En adultos, estos quistes proceden de remanentes epiteliales probablemente

de la lámina dental. Se desarrollan sobre la cresta y cara externa gingival,

como lesiones circunscritas generalmente a nivel bucal mandibular, entre el

incisivo lateral y el primer premolar.

29

Estos quistes pueden confundirse con una exteriorización de un quiste

periodontal lateral pero el quiste gingival no debe tener comunicación con el

ligamento periodontal.

No suelen exceder de 1 cm de diámetro, no entrañan pérdida de sustancia en

el reborde óseo alveolar y carecen de patrón radiológico característico(3, 44)

.

Quiste odontogénico glandular

También llamado sialoodontógeno, fue descrito y publicado por primera vez

por Padayachee y Van Wyk en 1987(45)

, es un quiste poco frecuente y

representa el 0,012-1,3% de todos los quistes de la mandíbula(46)

.

Economopoulou y Patrikiou(47)

en 1995 realizan una revisión de la literatura

con 19 casos publicados de los cuales obtienen las siguientes conclusiones;

la edad media de aparición es de 47 años de edad (entre 14 y 85 años), de

los 19 casos revisados, 11 de ellos eran hombres y 9 mujeres. La localización

más frecuente fue en la mandíbula, los principales signos y síntomas son la

inflamación y en menor numero de casos dolor y parestesia. Tienen un

crecimiento lento pero con un gran potencial de expansión y una alta

incidencia en la perforación de corticales.

Radiológicamente se caracterizan por una imagen multi o unilocular,

radiolúcida con expansión de corticales óseas y límites bien definidos, en

raras ocasiones aparece calcificación capsular.

Anatomopatológicamente, son crecimientos sólidos de quistes epiteliales

odontogénicos, se relacionan con la posibilidad de malignización de este

quiste y su asociación con el carcinoma mucoepidermoide. Tiene

características comunes con el quiste periodontal lateral poliquístico ya que

ambos derivan de la lámina dentaria.

30

Se caracterizan por un aspecto histológico glandular con un epitelio escamoso

estratificado, no queratinizado, con células cuboideas o columnares tanto en

la superficie como en los espacios quísticos que existen en el espesor del

epitelio, con presencia de mucina en los espacios intraepiteliales y en las

cavidades quísticas.

Su tratamiento es la enucleación o el curetaje del quiste, teniendo una tasa de

recidiva de un 27%(48)

.

Quistes epiteliales del desarrollo no odontogénicos, fisurarios

Son quistes que aparecen en los maxilares sin relación con los tejidos

dentarios, derivan del epitelio remanente de los huesos maxilares que

permanecen tras el desarrollo del macizo maxilofacial.

Quiste nasopalatino o del conducto incisivo

Es el más frecuente entre los quistes no odontogénicos(49)

, se desarrolla a

partir de restos epiteliales del conducto nasopalatino, bien en al parte superior

o inferior e incluso en el orificio incisivo inmediatamente por detrás de la papila

central gingival superior, estos últimos son los quistes de la papila palatina.

Fig. 10.

Se han propuesto diversos factores patogénicos como la aparición de estos

quistes inducidos por traumatismos (masticación, placas palatinas, golpes…),

por infecciones bacterianas a pesar de que algunos de ellos, sobre todo los

localizados en la parte alta del conducto no tienen infiltrado inflamatorio ni

cambios metaplásicos en el epitelio como los que aparecen en los quistes

radiculares. También se pueden originar por una derivación del órgano de

Jacobson, por bloqueo de los conductos glandulares o por factores raciales y

genéticos(50)

.

31

La edad media de aparición de este quiste oscila entre la cuarta y sexta

década de vida, con una incidencia de 3:1 a favor del sexo masculino.

Clínicamente discurren de forma asintomática. En los quistes de la papila

palatina, puede existir tumefacción en la parte anterior del paladar.

Rara vez causan reabsorción radicular y los incisivos adyacentes son siempre

vitales, situándose el quiste posterior a las raíces dentarias.

Radiográficamente se observa una imagen radiotrasparente característica,

circular u ovoide, unilocular y de límites bien definidos.

Su tratamiento es la quistectomía por vía vestibular, con conservación de los

dientes adyacentes. Si el quiste no desplaza el diente, el abordaje debe ser

palatino. Su recurrencia es rara(51)

.

Fig. 10. Tomografía Axial Computerizada

donde se observa quiste naso palatino.

32

Quiste nasoalveolar o nasolabial

Fue descrito por primera vez por Suckerkandl en 1882 y estudiado en

profundidad por Klestadt(52)

en 1921, que sugirió que estos quistes se derivan

del epitelio localizado en la línea de fusión entre el proceso lateral nasal y los

procesos maxilares. Actualmente se acepta la teoría de su desarrollo por

epitelio procedente de restos del conducto nasolagrimal.

Otros autores contemplan la posibilidad de que estos quistes aparezcan como

consecuencia de una infección o traumatismo que desencadene su desarrollo,

dado que estas causas pueden estimular el tejido epitelial latente para

convertirse en el quiste(53)

.

En realidad es un quiste de los tejidos blandos y se incluye en este grupo

porque en su evolución puede llegar a producir reabsorción de los maxilares,

puede deformar la cortical vestibular y extenderse hacia la cavidad nasal

Representan el 0,7% de todos los quistes maxilares y mandibulares,

ocurriendo en aproximadamente 1 de cada 20.000 pacientes(54)

. Su edad

media de aparición es entre los 30 y 45 años, con predominio en mujeres(55)

y

es más frecuente en la raza negra(56)

. Suelen ser unilaterales y entre un 10-

11% son bilaterales(57)

.

Clínicamente los pacientes presentan un lento crecimiento de los tejidos

blandos, provocando una tumefacción que eleva el ala de la nasal en su unión

con el labio superior distorsionando y borrando la región, la tumefacción es

generalmente indolora a menos que se asocie hemorragia o infección

secundaria(58)

.

En cuanto a la anatomía patológica, presentan un recubrimiento malpigiano o

cilíndrico pseudoestratificado, conteniendo a veces elementos ciliados y

células mucosas. El contenido quístico es de aspecto mucoso.

33

Pueden pasar inadvertidos en un examen radiológico, por lo que puede ser

necesario la inyección de una sustancia de contraste para poner de manifiesto

la cavidad quística, siendo muy útiles la TC y la RM(59)

.

Su tratamiento es generalmente la extirpación completa del quiste

(quistectomía) con un abordaje intraoral a través del surco gingivolabial en el

lado afectado. Su recurrencia es muy rara(60)

.

Quiste globulomaxilar

También denominado quiste premaxilar. Segun Bhaskar(61)

comprende el

17% de los quistes no odontogénicos y un 3% de los quistes maxilares. Su

origen es controvertido, durante mucho tiempo se consideraba a partir de

restos epiteliales atrapados en la región de la sutura incisiva(62)

. En la

actualidad, la evidencia muestra que este tipo de quiste se deriva muy

probablemente del epitelio odontógeno situado entre el incisivo lateral y

canino maxilar(63)

, relacionándose con un quiste dentígero lateral de canino

superior o un quiste primordial de un supernumerario(64)

.

Se localiza en el maxilar superior entre el incisivo lateral y el canino

desplazando sus raíces y pudiéndose detectar a la palpación en la zona

vestibular, aparece sobre todo en la segunda década de la vida,

encontrándose una mayor incidencia en mujeres que en hombres con una

relación 4:1(65)

.

Histológicamente la cavidad quística está revestida por un epitelio escamoso

estratificado o cilíndrico ciliado y la pared del quiste muestra infiltración de

plasmocitos y linfocitos. Radiográficamente se muestra un área radiolúcida

unilocular en forma de pera invertida entre las raíces del incisivo lateral y

canino, con divergencia en las raíces de estos dientes y cuya lámina dura es

continua y raras veces interrumpida(66)

.

34

Es asintomático y la vitalidad dental suele estar conservada. Su tratamiento

es la quistectomía, se debe preservar los dientes adyacentes(64)

.

Quistes epiteliales inflamatorios:

Son quistes verdaderos, debido a que están revestidos por un epitelio, en este

caso de tipo odontogénico, cuyo crecimiento o degeneración quística es

consecuente a un proceso inflamatorio. Los quistes odontogénicos derivan del

tejido epitelial asociado a la formación del diente, por lo cual suelen verse

dentro del hueso, siendo muy raros encontrarlos en tejidos blandos

adyacentes(40)

.

Quiste radicular

Son quistes de origen epitelial odontógeno y producidos por una causa

inflamatoria(67)

.

Es la patología periapical mas frecuente tras el granuloma apical en la

mandíbula, representando el 73% de los casos(68)

y llegan a ser del 52% al

68% de todos los quistes de la mandíbula. Se diagnostican en la tercera y

quinta década de vida y tiene mayor incidencia en el sexo masculino. El

maxilar esta implicado en el 60% de los casos frente a la mandíbula que lo

hace en el 40%(69)

.

Surge de los restos epiteliales (restos de Malassez) en el ligamento

periodontal, como consecuencia de la inflamación, por lo general después de

la necrosis de la pulpa dental(70)

. Esta transformación de los restos epiteliales

en quiste se produce cuando ante una necrosis pulpar (generalmente como

consecuencia de una caries dental, de restauraciones antiguas microfiltradas,

o de un trauma dental previo) se formará un granuloma como lesión defensiva,

hiperplásica, reactiva ante un estímulo inflamatorio, no intenso pero

persistente (inflamación periapical de larga duración) (71, 72)

.

35

Las células epiteliales que se encuentran en este granuloma sufren una

proliferación y una degeneración que la convierte en un quiste. El estímulo

para la proliferación de estos restos epiteliales de Malassez es la inflamación

crónica de este granuloma(3)

.

Histopatológicamente, el epitelio de revestimiento es de tipo escamoso

estratificado no queratinizado, puede mostrar exocitosis, hiperplasia o

espongiosis. La pared quística se compone de tejido conectivo denso fibroso,

por lo general con un infiltrado inflamatorio que contiene linfocitos mezclados

con neutrófilos, células plasmáticas, histiocitos y ocasionalmente mastocitos

y eosinófilos.

El contenido del quiste, está generalmente lleno de fluido y residuos

celulares(73)

.

Clínicamente puede ser asintomático o cursar con una sintomatología

dolorosa poco aparente. Cuando alcanzan suficiente tamaño, debido a su

expansión, puede producir deformidad facial, borramiento del vestíbulo bucal,

aumento de la temperatura, fistulización y tendencia a separar los dientes

adyacentes, aunque no suelen cruzar la línea media como hacen los quistes

fisurados. En los casos en los que se afecta la cortical exterior a causa de la

inflamación se vuelve correoso y fluctuante.

El crecimiento del quiste se produce por un aumento de la presión hidrostática

del liquido de la cavidad quística, por aumento de la presión osmótica del

contenido del quiste o por la degeneración del tejido conjuntivo del mismo que

forma un microabceso, que origina uno o varios focos del granuloma.

A partir de un absceso periapical se puede producir un trayecto fistuloso

tapizado por células epiteliales que comunica el granuloma con la cavidad

bucal, estableciendo un drenaje que al disminuir la presión minimiza la

sintomatología clínica(74)

.

En mandíbula los dientes mas afectados son los incisivos y se manifiestan con

abombamiento hacia el vestíbulo(75)

. Fig. 11. Fig. 12.

36

Fig. 11. Quiste radicular en la región anterior mandibular.

Fig. 12. Tomografía axial computerizada donde se observa el

anterior quiste radicular, se puede ver reabsorción de la cortical

vestibular y abombamiento de esta.

Radiográficamente aparece como una imagen radiolúcida unilocular bien

definida situada en la zona periapical de un diente, con la participación de

pulpa con la caries dental(76)

. El tamaño de estos quistes tiene que ser mayor

de 2 cm y esta rodeado por un borde esclerótico radio-opaco, que puede

perderse en los casos de infección secundaria(77)

. Fig. 13, Fig. 14.

Fig. 13. Quiste radicular en ángulo mandibular.

37

Fig. 14. Tomografía Axial del quiste radicular de la

figura anterior, donde se observa reabsorción de la

cortical lingual.

Es necesario realizar un diagnóstico diferencial en mandíbula con el agujero

mentoniano donde se valorará la presencia de caries en alguno de los dos

premolares inferiores y realizando un cambio de angulación de la proyección,

la imagen radiolúcida se alejara del diente, comprobando que tiene relación

con dicho agujero mentoniano. También se debe diferenciar de la cavidad

idiopática de Stafne que se observa como una zona radiolúcida, con bordes

bien delimitados y de varios centímetros de tamaño, que normalmente está

por debajo del conducto dentario inferior, por arriba del borde inferior de la

mandíbula y por delante del ángulo mandibular y con un quiste óseo

traumático que se da en jóvenes y preferiblemente en cuerpo y sínfisis

mandibular, es un área radiolúcida bien definida, no revestida por epitelio, de

etiología desconocida que dibuja las raíces de premolares y molares(77, 78, 79)

.

Hay varios tipos posibles de tratamiento para el quiste radicular; el tratamiento

de conductos (endodoncia), la apiceptomía, la extracción del diente, la

enucleación, y la marsupialización. La opción de tratamiento depende de

varios factores, como el tamaño y la localización del quiste, la integridad de la

pared, y la proximidad del quiste con estructuras anatómicas adyacentes(73)

.

38

Quiste apical y radicular lateral

Se localiza lateral a la raíz dental. Las hipótesis respecto a su origen son la

infección del ligamento periodontal, fracturas radiculares y la perforación

accidental de la raíz dental durante los tratamientos dentarios.

Son muy poco frecuentes y su tratamiento es similar a los quistes

radiculares(40)

.

Quiste residual radicular

Es la misma entidad clínica que el quiste periapical, pero se corresponde con

una zona del maxilar donde se extrajo un diente. Se produce por la existencia

de un quiste radicular extirpado de forma incompleta o porque existía un

granuloma que pasó inadvertido en la extracción. Suelen alcanzar un tamaño

mayor que los quistes radiculares y su tratamiento es la quistectomía(80)

.

Fig. 15.

Fig. 15. Quiste residual radicular.

39

Quiste Periodontal de Craig

Es una entidad rara, Descrita en 1970 por primera vez por Craig.

Craig describió 49 casos, todos los cuales tenían relación a terceros molares

con una historia clínica de pericoronaritis. La mayor parte de los pacientes

eran hombres (87%) y alrededor de 2/3 de ellos estaban en la tercera década

de la vida. Clínicamente, el quiste estaba localizado en la superficie distal en

19 casos, en los 4 restantes en la superficie mesial.

Se originaría del epitelio reducido del órgano del esmalte, a partir de los

estímulos inflamatorios propios de la pericoronaritis.

Histológicamente presenta un epitelio plano hiperplásico libre de

queratinización.

El tratamiento es la quistectomía y la exodoncia del tercer molar(81)

.

Quistes no epiteliales o seudoquistes:

Son quistes óseos de los maxilares que no poseen cápsula epitelial. A veces

pueden presentarse en otros huesos del organismo(40)

.

Cavidad idiopática de Stafne

Descrita por primera ver por Stafne en 1942, el cual realizó un estudio de 35

casos de pacientes con cavidades radiolúcidas asintomáticas, situadas de

manera unilateral en la región posterior de la mandíbula, entre el ángulo

mandibular y el tercer molar, por debajo del canal dentario inferior y

ligeramente por encima de la base mandibular. Normalmente, es unilateral,

apareciendo casos bilateralmente. También puede aparecer esta lesión en la

zona anterior de la mandíbula y en el cuello del cóndilo mandibular

40

Stafne sugirió que la cavidad podría ser el resultado de un fracaso en la

deposición ósea normal en la región anteriormente ocupada por el cartílago

de Meckel(82,85)

. Sin embargo, la causa más aceptada es que las cavidades se

desarrollan como resultado de un presión atrófica localizada de la superficie

lingual de la mandíbula adyacente a la glándula salival, Se produce un

atrapamiento del lóbulo superior de la glándula submaxilar en el borde inferior

de la superficie cortical mandibular durante el desarrollo de la glándula(83)

.

Muestran una prevalencia entre el 0,10% y el 0,48%. Aafectan a los hombres

generalmente en la quinta o séptima década de la vida(84)

.

Con respecto a su anatomía patológica, contiene tejido glandular salivar

asociado con tejido conectivo, vasos sanguíneos, nódulos linfáticos y fibras

musculares, en ocasiones las cavidades están vacías(85)

.

Radiográficamente se manifiesta como un área radiolúcida, ovoidea, de 1 a

3cm de diámetro. El contorno cortical del defecto óseo es más denso y más

grueso que el de los quistes odontogénicos(86)

.

No requieren tratamiento quirúrgico(85)

.

Quiste óseo solitario

Fue descrito por primera vez como una entidad por Luca y Blum en 1929(87)

.

Posteriormente, en 1946 Rushton lo calificó como un quiste simple, que no

tiene revestimiento epitelial, posee una pared ósea intacta, se llena de líquido

y no hay evidencia de inflamación aguda o crónica(88)

.

Se han sugerido diversos factores causantes. Para Bhaskar su origen es

traumático, aunque para Marx R, la hipótesis de traumatismo se ha

descartado como causa de cavidades óseas idiopáticas, ya que la incidencia

de estas lesiones en pacientes con trauma anterior es el mismo que el de la

población general(89)

.

41

Se han propuesto otras hipótesis como una infección de bajo grado,

alteraciones locales en el crecimiento óseo, obstrucción venosa, aumento de

la osteólisis, hemorragia intramedular, isquemia local, degeneración de un

tumor de hueso, metabolismo del calcio alterado, o una combinación de tales

factores. Con todo ello, la teoría mas extendida es la de que el quiste óseo

solitario estaría causado por una hemorragia intramedular traumática. De

acuerdo con esto, cualquier tipo de traumatismo, incluyendo la extracción

dental, podría dar lugar a un quiste de este tipo(90, 91)

.

Su localización mas común es en el cuerpo mandibular. Se suelen

diagnosticar con mayor frecuencia entre la segunda y tercera década de vida

del paciente con una media de edad de aproximadamente 20 años y no existe

preferencia por el sexo.

Su diagnóstico suele ser casual, en exámenes rutinarios debido a que tienden

a ser asintomáticos(91)

.

Histológicamente, la lesión aparece como una cavidad de hueso esponjoso

que puede estar vacía y sin revestimiento, o presentar una capa delgada de

tejido conectivo con un escaso contenido de líquido. En cualquier caso, la

ausencia de un revestimiento epitelial es una característica constante de estas

lesiones(90)

.

Radiológicamente, suelen aparecer como una imagen radiolúcida con

márgenes irregulares o festoneados, pero bien definida. El tamaño es

variable(92)

. La reabsorción radicular es poco común y puede causar la

desaparición de la lámina dentaria. Suei Y y cols. en un estudio sobre 53

pacientes en comparación con las características de TBC en los rayos X

convencionales y exploraciones de tomografía computarizada (TC),

mostraron la ausencia de niveles hidroaéreos en estos quistes, en la TC

comparada con las radiografías convenciones. Esta circunstancia fue

tradicionalmente aceptada como parte de las características radiográficas de

estas lesiones(93)

.

42

Su tratamiento de elección es el quirúrgico, sobre todo para confirmar el

diagnóstico y consiste en un legrado o curetaje simple de las paredes óseas

con la curación después de los 6-12 meses, recomendando un seguimiento

postquirúrgico. Las recidivas son infrecuentes(94)

.

Quiste óseo aneurismático

Fue descrito, en 1942, como entidad por Jaffe y Lichtenstein(95)

en huesos

largos y vértebras. Posteriormente, en 1959, Bernier y Bhaskar lo describen

por primera vez en el área craneofacial.

Es una entidad quística muy rara en territorio maxilofacial, predomina en la

mandíbula apareciendo por orden de frecuencia el cuerpo mandibular, la rama

y por último el ángulo mandibular, siendo muy inusual en cóndilo(96)

. Suele

afectar con mayor frecuencia a huesos largos, sobre todo en fémur y tibia, y

en la columna vertebral. Fig. 16.

Representan aproximadamente el 1,5% de todos los quistes no

odontogénicos y no epiteliales de las mandíbulas y el 0,5 de todos los tipos

de quistes mandibulares.

La edad media de aparición es de 13 años y el 80% de los pacientes tienen

menos de 20 años de edad(97)

.

En cuanto al sexo, no existe consenso, para unos predomina en varones a

razón de 1,2:1(98)

, mientras que para otros no hay predilección por el

género(99)

.

El quiste óseo aneurismático se considera una lesión pseudoquística. Es una

lesión ósea de rápido crecimiento y destructiva, que se caracteriza por el

reemplazo del hueso normal por espacios sinusoidales o cavernosos llenos

de sangre que contiene tejido osteofibroso(96)

.

43

Su etiología exacta es desconocida. Para algunos autores estaría provocado

por un traumatismo que causa una lesión en los vasos del periostio, iniciando

así su desarrollo(100)

. Sin embargo Tillman y cols. (101)

presentaron 95 casos

en los que no existía un traumatismo previo. Jaffe y Lichtenstein(95)

propusieron que este quiste representa un proceso reparador de un trastorno

vascular subyacente (hemangioma, ruptura de la artera nutricia periostal,

trombosis venosa o fístulas arteriovenosas), lo cual crearía una lesión

hemodinámicamente reactiva que mantiene una conexión circulatoria con el

vaso dañado. Otras teorías acerca de la etiología de esta lesión son, un

hematoma subperióstico intraósea(100)

y Struthers y Shear concluyeron que

el quiste óseo aneurismático de la mandíbula puede ser secundario a una

lesión pre-existente como el granuloma central de células gigantes(102)

.

Clínicamente pueden producir dolor o molestias a la palpación. Es de

consistencia firme, dura o elástica. Suele producir una ligera tumefacción,

causando una leve asimetría facial con una inflamación vascular en rápida

expansión que causa la destrucción ósea extensa e imitando las lesiones

malignas(103)

.

Radiográficamente se muestra una lesión expansiva con adelgazamiento de

la cortical y una imagen que se asemeja a un panal de abejas o pompas de

jabón(104)

. Fig. 17.

El tratamiento es quirúrgico mediante curetaje o legrado. Otros tratamientos

son la crioterapia, la cauterización o incluso la radioterapia. La tasa de recidiva

puede llegar ha ser del 50% cuando el tratamiento de este ha sido el

curetaje(101)

.

44

Fig. 16. Quiste óseo aneurismático.

Fig. 17. Tomografía Axial Computerizada de quiste óseo

aneurismático

1.5.- Diagnóstico:

Las pruebas radiológicas han sido fundamentales para el diagnóstico de

patologías en la cavidad oral así como para identificar y diferenciar regiones

anatómicas de suma importancia en el tratamiento de estas.

Para Pippi(105)

, la detección temprana, gracias a las pruebas radiográficas, es

de suma importancia para revelar esta serie de lesiones en los maxilares en

una fase inicial de su desarrollo, cuando los signos o síntomas clínicos todavía

no están presentes, debido a su pequeño tamaño inicial y a su

comportamiento benigno.

45

Los Rayos-X fueron descubiertos en 1895 por Wilhelm Roentgen y 14 días

después Friedrich Otto Walkhoff tomó la primera radiografía dental a si mismo,

con una placa de vidrio ordinaria envuelta en dique de goma y con una

exposición de 25 minutos. El pionero en la realización de radiografías dental

fue el Dr. Clarence Edmundo Kells que en julio de 1986 expuso su máquina

radiográfica en una reunión de la Southern Dental Association(106)

.

Los rayos X son una parte del espectro de radiaciones electromagnéticas. Su

origen parte de electrones acelerados a gran velocidad que chocan sobre un

cuerpo sólido que los hace frenar de forma repentina produciendo fotones. El

haz de rayos X, según se usa en radiología de diagnóstico, esta configurado

por millones de fotones individuales.

La longitud de onda es la distancia que hay entre las crestas de las ondas y

se representa por la letra lambda λ. Los rayos X tienen una longitud de onda

corta, medida en Angström Å. Un Angström corresponde a una diez mil

millonésima del metro.

Los rayos X debido a su elevada energía y su pequeña longitud de onda,

tienen un gran poder de penetración en la materia.

Se producen en un tubo de vidrio al vacío en el que dentro hay un filamento

de wolframio o tungsteno y dos electrodos, uno llamado cátodo que

corresponde al polo negativo y otro denominado ánodo o polo positivo(107)

.

Técnicas radiológicas:

Técnicas intrabucales: La película se coloca en el interior de la cavidad bucal.

Dentro de estas técnicas se encuentran las radiografías periapicales, las

radiografías de aletas de mordida y las radiografías oclusales.

Este tipo de radiografía es útil para el diagnóstico dentario, peridentario, así

como realizar un control del hueso periimplantario y localizar dientes retenidos

con la técnica de Clark (realización de tres proyecciones , una ortoradial, otra

mesoexcéntrica y una última distoexcéntrica que se basa en que todo objeto

46

que se desplaza en la misma dirección que el rayo, estará mas cerca del

sistema de registro).

La radiografía periapical, puede ser suficiente para el diagnóstico de un quiste

de tamaño inferior a un centímetro. Proporciona buena información respecto

a las relaciones del quiste con los dientes adyacentes.

Es importante señalar, que los quistes periapicales pequeños no pueden ser

distinguidos radiográficamente de los granulomas apicales, debido a que los

rayos X no revelan el epitelio ni el líquido, sino simplemente el defecto óseo.

Técnicas extraorales: Se usan fundamentalmente para el estudio del macizo

maxilofacial, los arcos dentarios, los senos faciales, las articulaciones

temporomandibuares y las glándulas salivares. Se dividen en laterales,

frontales y axiales.

- Proyección lateral: La lateral estricta superpone los dos lados y se utiliza

básicamente para estudios de ortodoncia.

Esta técnica tiene tres variantes:

Lateral de huesos nasales, donde el rayo incide perpendicularmente a la

placa, útil en la valoración de fractura de los huesos propios de la nariz, espina

nasal anterior y apófisis frontal del maxilar.

Lateral oblicua de la articulación temporomandibular (ATM) o transcraneal de

Schuller, el rayo incide con una angulación de 22º. Sirve para visualizar la

ATM.

Lateral desenfilada, el rayo incide de forma oblicua, permitiendo estudiar un

lado de la mandíbula, desproyectando el contralateral. Es posible valorar el

grado de desplazamiento en la fractura mandibular.

- Proyección frontal: Según la colocación de la placa y la entrada del haz de

rayos, pueden ser posteroanteriores o anteroposteriores. Pueden ser

unilaterales o bilaterales, en las cuales se ven las orbitas, fosas nasales y

senos maxilares. El procedimiento más usado es el de Waters, idóneo para

los senos maxilares. Para el estudio de la mandíbula existen procedimientos

oblicuos y ortogonales.

47

- Proyección axial: Útiles en el estudio de los senos y la ATM

Técnicas especiales:

Radiografía panorámica:

La radiografía panorámica es un procedimiento extraoral simplificado que

permite visualizar toda la región mandibular en una sola película. Desde su

introducción en la práctica general de la odontología, la radiografía

panorámica se ha convertido en una herramienta de diagnóstico popular y

valiosa. Se ha utilizado de forma rutinaria en el estudio de pacientes, ya que

permite el examen de toda la dentadura, hueso alveolar, articulaciones

temporomandibulares, y las estructuras adyacentes (108)

.

Es la prueba más solicitada para el estudio de patologías en los maxilares. El

Dr. Yrjô Veli Paatero, de la Universidad de Helsinki (Finlandia), es considerado

el padre de la radiografía panorámica. Su trabajo se inicia en el año 1946,

usando una película por lingual de los dientes en cada maxilar, tomando

radiografías separadas para cada uno de ellos, mientras el paciente se movía

mediante una silla giratoria. En 1949, coloca la película fuera de la cavidad

bucal y el chasis y el paciente giraban en un eje vertical. Paatero denominó a

esta técnica “Pantomografía” (combinación de las palabras panorámica y

tomografía).

La ortopantomografía fue el término que sugirió el doctor japonés Eiko

Sairenji a Paatero.

48

Sus ventajas son:

- Amplia cobertura anatómica, por lo que se puede obtener mucha

información en una sola prueba.

- Dosis de radiación relativamente baja para el paciente.

- Facilidad y velocidad del procedimiento.

También tiene una serie de inconvenientes como:

- Ampliación o magnificación de la imagen, especialmente en el eje

horizontal, que se debe tener en cuenta a la hora de realizar

mediciones.

- Numerosas imágenes artefactuales por superposición de

estructuras o producidas por defectos del revelado que pueden

aparecer como imágenes seudopatológicas.

- Imagen bidimensional por lo que no se puede valorar la anchura de

las estructuras circundantes ni representa la totalidad del proceso

patológico.

- No se muestran alteraciones en los tejidos blandos excepto con

técnicas especiales.

- Imágenes distorsionadas debido a las características de los rayo X

o por desplazamiento.

Se han desarrollado diferentes sistemas de radiografía panorámica basadas

en la utilización de placas de fósforo y sensores CCD, que disminuyen

considerablemente la radiación emitida y mejoran la resolución de la imagen.

En una radiografía panorámica se puede detectar imágenes radiopacas,

blancas de mayor densidad e imágenes oscuras radiotransparentes.

49

En la mandíbula se pueden identificar los siguientes accidentes anatómicos

de más medial a más distal:

- Sínfisis mentoniana: Zona de unión ósea.

- Apófisis geniana: Situada en la sínfisis, en la zona interna de la

mandíbula. Está formada por dos pares de apófisis, en las cuales se

insertan los músculos genioglosos (en las superiores) y los músculos

geniohiodeos (en las inferiores). En la radiografía panorámica, puede

conducir a error con una lesión residual o cálculo salival.

- Agujero mentoniano: Se observa como una imagen radiotransparente

entro los ápices de los premolares que si se superpone con ellos puede

parecer un quiste o un proceso infeccioso asociado a esos dientes.

- Conducto dentario: Canal que va desde el agujero mentoniano a la

espina de Spix.

- Fosa mandibular: Se encuentra en el cuerpo mandibular, en un área de

menor densidad ósea, se puede evidenciar una imagen radiolúcida que

se puede confundir con un quiste de tamaño considerable.

- Línea oblicua interna: Sirve para la inserción del músculo milohioideo.

- Línea oblicua externa: Sirve de inserción a la musculatura depresora

del labio y del ángulo bucal.

- Gonión: Es un punto antropométrico situado en la parte más inferior,

posterior y lateral del ángulo externo de la mandíbula.

- Apófisis coronoides: Tiene forma triangular y se puede proyectar en la

región molar superior confundiéndose con un resto radicular.

50

- Escotadura Sigmoidea: Entre la apófisis coronoides y el cóndilo

mandibular.

- Cóndilo: constituye junto con la cavidad glenoidea del hueso temporal,

la articulación temporomandibular.

- Conducto auditivo externo.

Tomografía convencional:

Iniciada por Bocage en 1922. Se fundamenta en la utilización del movimiento,

bien desplazando la película y el foco, bien haciéndolo el objeto mientras

permanecen fijos el chasis y el tubo. Consiste en realizar un corte radiográfico

en un plano profundo y determinado para obtener planos aislados

transversales sin que intervengan estructuras aisladas situadas por delante o

por detrás del plano seleccionado.

Su lectura es compleja y por ello es necesario complementarlos con una

radiografía simple.

Para conseguir un diagnóstico más preciso es necesario recurrir a la

Tomografía Axial Computerizada.

Los trabajos de matemático Radon, en 1917, acerca de la reconstrucción de

imágenes transversales a partir de medidas de transmisión y de Cormack,

sobre análisis matemático de las condiciones suficientes de adquisición de

datos en un sistema biológico, unidos a la aparición de los ordenadores

permitieron a Hounsfield, el desarrollo de la tomografía axial computarizada

en 1972, revolucionando el mundo del diagnóstico por imagen al atenuar el

haz de rayos cuando atraviesa el objeto y reconstruir una imagen con múltiples

cortes.

51

Esta técnica se basa en la medición que realiza un computador de la absorción

de los rayos X que atraviesan diferentes secciones del cuerpo humano en un

gran número de direcciones angulares(107)

.

El registro de la imagen no se produce en una película fotográfica, se

almacena mediante señales eléctricas que multiplican por 200 la sensibilidad

densiométrica obtenida en comparación con la tomografía convencional(3)

.

Su ventaja es que permite la realización de diversos cortes tomográficos en

los planos axial, coronal y sagital, así como en tres dimensiones, con lo que

se obtiene una información muy valiosa y precisa, visualizando las estructuras

anatómicas incluidas en una sección, desde la superficie al interior, sin

superposición de estas, con gran detalle y buenas discriminación entre las

diferentes densidades físicas.

Entre sus desventajas destaca su coste, muy superior al de las técnicas

convencionales.

Tomografía digital volumétrica o cone beam computed tomography

(CBCT):

Surge en los años 90, con ella se consigue generar imágenes

tridimensionales. El aparato de CBCT, a diferencia de TC, se basa en un haz

de rayos X divergente, de forma piramidal o cónica, como los que se utilizan

en un aparato de radiología convencional, que atravesando el objeto a

estudiar se dirige hacia un detector de área para rayos X situado en el lado

opuesto. Tanto el tubo como el detector giran solidariamente alrededor de la

parte sometida a examen. Esto produce un gran número de imágenes

consecutivas de tipo bidimensional, con estos datos se genera posteriormente

la reconstrucción de imágenes. A partir de múltiples proyecciones 2D de haz

cónico se reconstruyen imágenes de volumen(109)

.

52

Se deben señalar como ventajas del CBCT con relación al TC que la dosis de

exposición es relativamente menor, tiempos cortos de adquisición y mejor

resolución de la imagen, debido a que la información se almacena en voxels,

no en pixels. Como desventaja, tendríamos una calidad de imagen netamente

inferior, un incremento de la radiación dispersa, elevado coste del equipo y el

de los estudios de imagen, así como el mayor tiempo requerido para la

manipulación e interpretación de la imagen(109, 110)

.

Resonancia magnética:

Se desarrolla en 1980 y se basa en la emisión de una señal por parte de los

núcleos de hidrógeno del organismo sometidos previamente a ondas de radio,

bajo un potente campo magnético. Estas señales son reconstruidas en un

ordenador y dan una imagen con diferentes contrastes en función del tejido.

Es una eficaz herramienta para valorar imágenes de los tejidos blandos de la

cabeza y cuello.

Sus ventajas son que el paciente no recibe radiación ionizante, la imagen

obtenida parte de una estructura bioquímica que puede aportar información

sobre un proceso antes de que se manifieste anatómicamente y tienen una

excelente resolución espacial y capacidad de imagen multiplanar.

Tiene como desventaja, el tiempo prolongado de exposición y la imposibilidad

de moverse durante la prueba.

Es la modalidad de elección para la evaluación de neoplasias en las glándulas

salivales. La RM se considera mejor que la TC para detectar la lesión tumoral,

para determinar sus márgenes y la extensión de éste a los tejidos blandos, así

como para el diagnóstico precoz de la afección mandibular de la ATM(3, 40)

.

53

Biopsia:

Se recurre a ella en regiones radiolúcidas de gran tamaño, donde no se puede

realizar un correcto juicio diagnóstico pre operatorio y se duda de la naturaleza

de la lesión. Es necesario realizar una biopsia previa a la cirugía donde se

confirma la aproximación diagnóstica.

Esta biopsia es un recurso fundamental para determinar el tratamiento

indicado.

Una biopsia consiste en la toma y examen de una parte de la zona afectada.

Existen varios tipos de técnicas de biopsia:

- Biopsia quirúrgica incisional: Consiste en la remoción de una porción

representativa de la lesión.

- Punción – aspiración con aguja fina (PAAF): Consiste en introducir una

aguja de calibre 21 en la lesión y aspirar las células.

Permite realizar estudios citológicos en lesiones no superficiales sin

recurrir a la apertura quirúrgica y generalmente sin anestesia.

En un quiste, el líquido aspirado suele ser de color pajizo (amarillento)

y contiene cristales de colesterina.

Si el contenido es pus maloliente, puede tratarse de un quiste infectado.

Si se trata de sangre, puede tratarse de un quiste aneurismático,

angioma o un tumor.

Si no se aspira nada, puede tratarse de una lesión sólida o que por

error la aguja se haya obstruido al atravesar el hueso o la cápsula de

tejido blando(111)

.

54

1.6.- Tratamiento de las lesiones quísticas:

El tratamiento de las lesiones quísticas se determina de acuerdo al

comportamiento clínico y al compromiso anatómico de la lesión.

Endodoncia o tratamiento de conductos radiculares:

El objetivo del tratamiento endodóntico es la conservación de los dientes

afectados, eliminando los agentes infecciosos del conducto radicular y

previniendo una posible reinfección.

Esta opción terapéutica puede realizarse en el quiste radicular, dado que es

una entidad patológica de origen inflamatorio, que deriva de los restos

epiteliales de Malassez en el ligamento periodontal e implica las raíces del

diente no vital cariado o que ha sufrido un traumatismo.

La elección del tratamiento depende del tamaño, la localización de la lesión,

la integridad ósea de la pared quística y su proximidad a estructuras

anatómicas adyacentes.

El tratamiento endodóntico por sí solo no es eficaz en lesiones grandes y debe

estar acompañado por una correcta enucleación quística, marsupialización o

descompresión(112)

. Los estudios de Morse et cols. 1983, muestran una alta curación clínica y

radiológica de quistes principalmente radiculares, con el tratamiento de

conductos convencional, sin tener que recurrir a la cirugía(113)

.

Bhaskar(114)

propone la sobre instrumentación de 1mm mas allá del foramen

apical. Esto provoca una reacción inflamatoria que destruye la membrana

quística y convierte la lesión en un granuloma. Esta técnica también podría

facilitar la resolución de la patología, mediante el alivio de la presión intra

quística y una eliminación espontánea una vez eliminada la etiología.

55

Es obligatoria una revisión clínica y radiográfica del paciente cada tres meses,

donde se valorará la resolución de la lesión y si es preciso realizar un

tratamiento quirúrgico(115)

.

Cirugía periapical:

El objetivo de la apicectomía es limpiar la cavidad pulpar de materiales tóxicos

e infectados y sellarla de los tejidos periapicales, periodontales y de la cavidad

oral.

Esta indicado en el fracaso del tratamiento de conductos, en ápices curvos

que no permiten la endodoncia correcta o ante la presencia de instrumentos

fracturados dentro del conducto radicular. Fig. 18.

Las lesiones de un tamaño superior a 10mm y que afectan a varios dientes de

igual modo precisan tratamiento quirúrgico con una técnica de quistectomía.

Uno de los inconvenientes de la apiceptomía es que debido a que se acorta

la raíz, la proporción corona-raíz se hace menos favorable y por lo tanto

aumentan los efectos de trauma oclusal.

Esta técnica se realizará con instrumental rotatorio o ultrasonidos, para

conseguir la perforación ósea. Después de esto, se procede a limpiar la

cavidad y eliminar el ápice del diente. Posteriormente se realiza la obturación

apical retrógrada. Fig. 19.

El éxito obtenido con este tratamiento será mayor en el sector anterior,

llegando a tener un porcentaje de curación radiológica completa entre el 58%

y el 85%, disminuyendo a medida que nos acercamos a sectores posteriores.

Si la lesión es inferior a 5mm el pronóstico será mas favorable. El mayor

tamaño del quiste se asocia a una menor tasa de curación(121, 122)

.

56

Fig. 18. Radiografía de quiste radicular en segundo

premolar endodonciado, previa al tratamiento de

cirugía periapical.

Fig. 19. Tratamiento quirúrgico periapical para el

tratamiento de quiste radicular en premolar

endodonciado.

Marsupialización, descompresión quística, Partsch I o quistotomía:

Consiste en disminuir la presión hidrostática del quiste comunicándolo con la

cavidad nasal, el seno maxilar o la cavidad oral mediante un catéter. Los

materiales más habituales son stents acrílico, tubos de polietileno, cánula

nasal, jeringas Luer y tubos intravenosos de polietileno(116)

.

A través de este catéter, se irrigan sustancias antisépticas de forma periódica

con el objetivo de minimizar el tamaño de las lesiones quísticas mediante la

reducción de su presión osmótica, favoreciendo la formación de nuevo tejido

óseo(117)

, para proceder a una enucleación de la cápsula quística en una

segunda intervención.

57

La Marsupialización es un tratamiento eficaz, especialmente cuando el

tamaño de la lesión es grande, de manera que la eliminación completa puede

ser difícil, o cuando el quiste este próximo a estructuras importantes, tales

como el canal del conducto dentario, seno maxilar o la región basal de la

mandíbula(118)

.

Quistectomía, enucleación, Partsch II:

Con esta técnica se procede a la enucleación de la cápsula quística y posterior

legrado y limpieza de la cavidad ósea. Es, tradicionalmente, el tratamiento

estándar de los quistes mandibulares.

Puede ir acompañado del relleno del defecto con sustitutos óseos, aunque

esta comprobado que la curación del defecto quístico ocurre con la

regeneración ósea espontánea sin la necesidad de ningún tipo de injerto(119)

.

También se pueden introducir factores de crecimiento tales como plasma rico

en plaquetas (PRP) y plaquetas ricas en fibrina (PRF), que además de

promover la curación de heridas, el crecimiento y la maduración ósea, unido

a injerto de hueso tiene como ventaja la estabilización del injerto, el sellado

de heridas, la hemostasia y la mejora de las propiedades de manipulación(120)

.

Las complicaciones derivadas son la infección de la cavidad ósea, la recidiva

por no extirpar de forma íntegra el quiste, las lesiones nerviosas, la

hemorragia, la comunicación orosinusal y buconasal y las fracturas óseas.

El abordaje será vestibular en la mayoría de los casos.

58

1.7.- Complicaciones pre operatorias y post quirúrgicas de

la patología quística mandibular:

Infección:

Es la complicación más frecuente, sus características son idénticas a las de

cualquier infección odontogénica.

Fractura mandibular:

La fractura patológica se define generalmente como un tipo de fractura que es

causada por una lesión patológica subyacente. El proceso patológico debilita

el hueso y la fractura resulta de una función normal, un trauma inadecuado o

al realizar la extracción dentaria. Las fracturas óseas patológicas son poco

frecuentes en general y rara vez ocurren en los huesos faciales. Las fracturas

patológicas de la región maxilofacial resultan más frecuentemente de la

osteorradionecrosis mientras que los quistes, que son comunes en esta área,

rara vez causan fracturas(123)

.

Kaouhsoltani y cols. (124)

, en su revisión, encontraron que los quistes

radiculares y residuales son los tipos histológicos de quistes odontogénicos

más comunes asociados a fracturas patológicas (aproximadamente 33%).

Afirman que las fracturas patológicas relacionadas con los quistes residuales

fueron anormalmente elevadas en comparación con su prevalencia, lo cual

puede explicarse por el trauma durante la extracción dental o la atrofia de la

cresta alveolar debida a la pérdida de dientes. Los queratoquiste

odontogénicos, a pesar de la infiltración en la cavidad medular y tamaños

relativamente grandes, no están asociados con alta tasa de fracturas

patológicas. Mientras, los quistes dentígeros representaron aproximadamente

el 16,6% de los quistes odontogénicos asociados con fracturas patológicas.

59

Ameloblastoma:

Es una de las degeneraciones más frecuentes que se puede producir en los

quistes maxilares, si bien siempre es difícil saber si su origen es primario o

secundario.

Numerosos estudios implican el mecanismo inflamatorio como la etiología del

ameloblastoma, particularmente el tipo uniquístico que surge de la

transformación neoplásica de la membrana epitelial de los quistes

odontogénicos tales como quiste radicular, quiste dentígero y el queratoquiste

odontogénico(35,125)

.

Malignización quística:

Los quistes odontogénicos pueden dar lugar a lesiones neoplásicas como el

tumor adenomatoide odontogénico, el adenoma pleomórfico, el carcinoma

mucoepidermoide o el carcinoma de células escamosas(126)

.

A pesar de ello, los quistes mandibulares rara vez se convierten en malignos,

con una incidencia de entre el 0,3% y el 2%(127)

.

En la literatura se recogen datos de carcinoma en quistes dentígeros, quistes

radiculares, quistes laterales periodontales así como en queratoqusites

odontogénicos y quistes residuales(34)

.

Los factores responsables de la transformación maligna de la membrana

quística de los quistes odontogénicos siguen siendo poco claros. El factor más

común puede ser un estímulo inflamatorio crónico con o sin un cofactor

genético predisponente, que induce la transformación neoplásica(128)

.

Coussens y Werb

(129) propusieron en 1863 una posible asociación entre la

inflamación crónica y el desarrollo del cáncer.

Se han descrito casos de carcinoma intraóseo primario surgidos de quistes

odontogénicos. Es un carcinoma raro y poco común, que surge de la

60

transformación directa de los restos epiteliales odontogénicos en la

mandíbula, incluyendo el restos epiteliales que se encuentran en el hueso

alveolar y el ligamento periodontal, la lámina dental y el epitelio del esmalte

que rodea un diente impactado(130, 131)

.

Daño neurosensorial:

Es inusual que un quiste mandibular produzca un compromiso estructural del

nervio dentario inferior.

Daño pre operatorio:

La parestesia nerviosa suele estar relacionada con enfermedades graves

como neoplasias malignas y alteraciones neurológicas.

Se ha demostrado que los quistes odontogénicos benignos también pueden

producir daño neurosensorial.

La razón de este daño nervioso no está clara, puede ser que la parestesia sea

secundaria a la inflamación en la pared del quiste o que pueda ser causada

por compresión mecánica simple del quiste expandido. En este caso, la

extensión del quiste hacia estructuras neurovasculares adyacente, podría

causar su alteración funcional.

Tras la reabsorción del edema y hematoma del lecho quirúrgico, suele

producirse una recuperación de la sensibilidad del área inervada, a lo que

contribuye el uso de antiinflamatorios y complejo vitamínico B(132, 133, 134)

.

Macaluso y Galli(135)

reportan un caso de parestesia del nervio dentario

inferior, asociada a la presión isobárica diferencial producida en los

desplazamientos en aeronaves.

Concluyen que la causa era una lesión barotraumática provocada por un

quiste residual en el primer molar inferior izquierdo, que causaba una

compresión del nervio dentario, secundaria a la variación de presión

atmosférica.

61

Daño post quirúrgico:

No es habitual que tras el correcto tratamiento de un quiste mandibular se

produzcan alteraciones neurosensoriales completas y definitivas y pese a que

la membrana quística esté en íntima relación con el paquete vasculonervioso,

la disección y el tratamiento no suelen resultar dificultosas.

Sunderland(136)

clasifica estas lesiones postquirúrgicas en:

- Neuropraxia: Lesión neural mínima en la que únicamente se afecta la

vaina de mielina (interrupción funcional del nervio). La recuperación suele

producirse en pocos días y ser completa. Suele estar producida por un

mecanismo de compresión. Se corresponde con el grado I de la

clasificación de Sunderland.�

- Axonotmesis: Afectación del axón además de la vaina de mielina. Las

estructuras conectivas, especialmente perineuro y endoneuro están

conservadas (sección de los axones conservándose la continuidad del

nervio). Existe degeneración Walleriana, pero la regeneración es axón por

axón y por tanto, una restitución ad integrum. El mecanismo de producción

es la contusión o la elongación y se identifica con el grado II de

Sunderland.

- Neurotmesis: Existe afectación de todos los componentes estructurales

del nervio (axón, vaina de mielina y tejido conectivo) e implica su sección

anatómica. La neurotmesis puede subdividirse en tres grupos que se

corresponden con los grados III, IV y V de Sunderland.

- Grado III de Sunderland: Está lesionado el endoneuro, pero se

conservan el peri y el epineuro. Hay degeneración y regeneración

nerviosa espontáneas, siendo esta última de calidad aceptable.

- Grado IV de Sunderland: Hay rotura fascicular, por lesión del

perineuro, conservándose el epineuro. La regeneración nerviosa es

todavía posible pero es de peor calidad funcional.

62

- Grado V de Sunderland: Existe una sección macroscópica completa

del nervio, generalmente seguida de la retracción de los cabos. Es

consecuencia de heridas cortantes o por armas de fuego y la

regeneración espontánea, sin tratamiento quirúrgico, es altamente

improbable.

Tabla 6. Clasificación de las lesiones nerviosas(137)

.

Lesión Tipo de daño Pronóstico

Neuropraxia. Sin degeneración

axonal. Excelente.

Axonotmesis. Degeneración axonal.

Regeneración Favorable.

Neurotmesis. Separación neuronal.

Cicatrización. Pobre.

Como consecuencia de estas lesiones, los pacientes pueden presentar

síntomas que oscilan desde una hipoestesia leve a una anestesia completa,

o incluso una parestesia dolorosa, que se suele calificar como disestesia. El

daño neurosensorial puede implicar dolor y afectar la calidad de vida del

paciente(138)

.

Tabla 7. Tipos de alteración sensorial(137)

.

Hipoestesia. Disminución de la sensibilidad a la estimulación.

Hiperestesia. Aumento de la sensibilidad a la estimulación.

Parestesia. Sensación anormal, espontánea o evocada.

Sinestesia /

Disestesia.

Sensación anormal desagradable, espontánea o

evocada.

Anestesia. Perdida total de la sensibilidad.

63

2. JUSTIFICACIÓN

64

La patología quística se considera una entidad relativamente frecuente y su

tratamiento representa junto con la exodoncia de dientes infectados o

retenidos, la mayor actividad quirúrgica del cirujano bucal y maxilofacial.

La necesidad por parte de los profesionales que los tratan, de realizar un

diagnóstico correcto y precoz, es de suma importancia, debido a que algunos

de estos quistes poseen un alto potencial de crecimiento e incluso de

malignizar, favoreciendo también la posibilidad de comprometer regiones

anatómicas de suma importancia en los maxilares.

El diagnóstico exacto de un quiste odontogénico exige información relativa a

hallazgos clínicos, radiológicos e histológicos.

En ocasiones se descubre la presencia de un quiste maxilar o mandibular

como hallazgo casual en una ortopantomografía solicitada como parte de un

estudio de rutina o para completar un diagnóstico odontológico.

Diversos autores como Shear y Garcia Pola, elevan a un 35% el hallazgo

casual radiológico. En cambio para otros autores como Suarez Cunqueiro o

Harnisch, encuentran que la causa más frecuente de diagnóstico es la

infección del quiste, detectándose en el 61,29% y en el 44,20% de los casos

respectivamente.

También es necesaria la realización de otras técnicas radiológicas más

precisas como es la Tomografía Axial Computerizada (TAC), que aporta

imágenes en tres dimensiones, una mayor precisión y nos permite distinguir

mejor las estructuras anatómicas de los maxilares.

A pesar de la importancia de estos estudios radiológicos, solo se puede

realizar un diagnóstico definitivo de la patología quística por medio de un

estudio anatomopatológico.

65

Es importante que el dentista y el cirujano maxilofacial conozcan la frecuencia

de aparición, el sexo y los rangos de edad en las que se presentan esta

patología con más frecuencia. Esta información aportará al profesional los

conocimientos necesarios para tratar de manera adecuada a los pacientes

que presenten estas lesiones, así como poder realizar un correcto

seguimiento de su evaluación.

El tratamiento de esta patología, en la mayoría de los casos, debe realizarse

en un quirófano, en ámbito hospitalario, debido a la complejidad de la

intervención y dado el gran tamaño que pueden alcanzar estas lesiones,

pueden conllevar la posibilidad de ciertas complicaciones tanto

intraoperatorias como postoperatorias, entre las que se encuentran las

fracturas mandibulares o lesiones del nervio dentario.

El cirujano maxilofacial es el profesional que esta mas familiarizado con este

tipo de patología quística, pero gracias a los avances en formación continua,

los odontólogos están cada día mas capacitados para el abordaje de dichas

lesiones.

Por este motivo, consideramos justificado la realización de este estudio clínico

epidemiológico para establecer las relaciones existentes entre la edad, sexo

y localización anatómica de los diferentes tipos histológicos de quistes

mandibulares, así como analizar la importancia de la Tomografía

Computerizada como prueba diagnóstica y la frecuencia de recidiva,

comparándolos con los resultados estadísticos encontrados en la literatura

revisada.

66

3. HIPÓTESIS

67

Considerando la importancia de la patología quística mandibular y la

necesidad de realizar estudios clínicos epidemiológicos que ayuden a realizar

un diagnóstico y tratamiento correctos, el presente estudio planteó la siguiente

hipótesis de trabajo:

La caracterización detallada del estado actual (presentación clínica,

diagnóstico y tratamiento) de la patología quística mandibular en

nuestro medio, permitirá homogeneizar, optimizar y mejorar el

abordaje clínico tanto diagnóstico como terapéutico de esta

entidad.

68

4. OBJETIVOS

69

Los objetivos planteados en el presente estudio son:

1. Objetivar el tipo histológico de quiste mandibular más frecuente en la

muestra analizada.

2. Determinar la localización anatómica y el diente más involucrado en los

quistes mandibulares intervenidos quirúrgicamente.

3. Estudiar la relación entre el tipo histológico de quiste mandibular y la

edad en la que se produce el diagnóstico.

4. Calcular la distribución del tipo de quiste en función del sexo del

paciente.

5. Analizar si la disponibilidad de las pruebas radiológicas del tipo TAC

influye en una menor tasa de morbilidad del nervio dentario inferior en

los pacientes intervenidos quirúrgicamente.

6. Detectar la tasa de recidiva de los diferentes tipos histológicos de

patología quística alojados en la región mandibular.

70

5. MATERIAL Y MÉTODO

71

Se diseña un estudio retrospectivo de evaluación de las características

epidemiológicas, clínicas y quirúrgicas de los quistes mandibulares en 103

pacientes sometidos a cirugía oral en los hospitales HM Montepríncipe y

Sanchinarro en el periodo de 2010 a 2015.

4.1. Diseño del estudio

El estudio fue observacional y retrospectivo.

Estudio observacional, porque las variables no fueron controladas, ya que son

características de un grupo en estudio que no se pueden manipular, y sólo se

establecieron inferencias y conexiones entre las mismas.

Retrospectivo, ya que se realizó́ en un periodo de tiempo determinado,

posterior a los hechos ya sucedidos con una sola medición.

Los niveles del estudio fueron: exploratorio, descriptivo y analítico.

Exploratorio porque es un campo poco estudiado, que requiere de

investigaciones.

Descriptivo, con el propósito de obtener información precisa para describir e

interpretar sistemáticamente, un conjunto de hechos recopilados del

expediente clínico.

Analítico, porque también está encaminado a descubrir relaciones

significativas entre variables epidemiológicas y clínicas, estableciendo

información de los elementos que están presentes y se relacionan en la

prolongación de los mismos

72

4.2. Población incluida:

Pacientes diagnosticados e intervenidos quirúrgicamente de patología

quística mandibular en el grupo de de Hospitales de Madrid (Montepríncipe y

Sanchinarr) durante el periodo comprendido entre 1 de enero de 2010 y 31 de

diciembre de 2015, y en los que hay un diagnóstico de confirmación

histológica.

En este sentido, los quistes mandibulares de los pacientes intervenidos han

sido de gran tamaño o han presentado alguna particularidad anatómica, como

cercanía al nervio dentario inferior, o un riesgo de fractura, circunstancia que

han aconsejado su tratamiento en ámbito hospitalario.

El procedimiento quirúrgico fue realizado por el equipo de cirujanos orales y

maxilofaciales del grupo de Hospitales de Madrid.

El seguimiento del paciente tratado y operado fue de 1 año, con revisiones

periódicas.

A. Criterios de Inclusión:

- Pacientes con patología quística mandibular que acuden al servicio de

Cirugía Maxilofacial del grupo Hospitales de Madrid y son intervenidos

quirúrgicamente por el equipo médico de este hospital.

B. Criterios de exclusión:

- Patología quística localizada en maxilar.

- Lesiones compatibles con granulomas periapicales.

- Ausencia de ortopantomografía (OPG) o tomografía computarizada

(TAC) en el estudio preoperatorio.

- Pacientes con historia clínica incompleta.

73

4.3. Metodología y criterios de evaluación empleados:

Fuentes para la recogida de datos clínicos:

- Historia clínica del paciente.

- Pruebas radiológicas disponibles.

- Protocolo de intervención quirúrgica.

- Estudio histopatológico.

Los datos fueron obtenidos del programa informático de gestión de paciente

HOSMA y HOSMA 2.0, utilizado en los hospitales del grupo HM.

Se incluye el queratoquiste odontogénico en este estudio debido a que en la

literatura la gran mayoría de artículos consultados incorporan esta patología

como quiste odontogénico, a pesar de no estar encuadrada en la última

clasificación de quistes propuesta por la OMS en 2005.

A. Evaluación radiológica:

De forma rutinaria esta indicada la ortopantomografía para el estudio

diagnóstico a nivel mandibular. En quistes de un gran tamaño o ante la

sospecha de afectación del nervio dentario inferior, se solicita una Tomografía

Axial Computarizada, donde se puede apreciar de forma nítida la pérdida de

continuidad de la cortical, el riesgo de fractura mandibular y la proximidad del

quiste con las estructuras nerviosas relacionadas con la mandíbula como son

el nervio dentario inferior, el nervio lingual y el foramen mentoniano. El grosor

de los cortes tomográficos correspondía a 0,5mm y se realizaron cortes

coronales y axiales. En algunos casos además se realiza reconstrucción en

3D.

Como técnica diagnóstica complementaria de forma rutinaria se realizaron

radiografías periapicales

El equipo de ortopantomografía utilizado es de la marca comercial Gendex,

modelo Orthoralix STD2. Fig. 20.

74

El equipo de Tomografía Axial Computerizada empleado es de la marca

comercial Toshiba, modelo Prime Aquilion. Fig. 21.

Fig. 20. Equipo de ortopantomografía.

Fig. 21. Equipo de Tomografía Axial Computerizada.

B. Criterios quirúrgicos:

En quistes radiculares que están relacionados con un diente careado o que

han sufrido algún tipo de traumatismo, se debe realizar la exéresis del quiste

y por lo general, se realiza la exodoncia del diente implicado para minimizar

posibles recidivas.

75

Otra opción terapéutica es la exéresis quística junto con tratamiento de

conductos y apiceptomía. Esta técnica puede ser empleada siempre que la

lesión no sea mayor de 10mm.

El legrado de la cavidad deber ser exhaustivo con el objetico de eliminar todo

el tejido afecto para evitar la recidiva y por tanto los quistes residuales tras la

intervención de quistes radiculares.

Cuando el diente está erupcionado, la exodoncia y la quistectomía (Partsch II)

pueden dejar una cavidad abierta al medio oral. Los bordes de la herida

quedan separados y el cierre de la misma se da por segunda intención. Se

rellena el defecto desde el fondo hacia los lados y hacia arriba.

Los quistes foliculares se relacionan con la corona de un diente no

erupcionado, por lo que para su tratamiento es necesario realizar la exodoncia

quirúrgica del diente basada en la incisión y despegamiento mucoperióstico,

ostectomía, odontosección, extracción dentaria y cierre primario de la herida.

Figs. 22, 23

Fig.22. Despegamiento mucoperióstico para el

tratamiento de un quiste folicular

Fig. 23. Quistectomia quiste folicular.

76

C. Criterios anatomopatológios e histopatológicos:

Para realizar el diagnóstico anatomopatológico, se utiliza la tinción con

hematoxilina eosina. En primer lugar se procede al desparafinado con xiloles

alcoholes decrecientes.

Los cortes se sumergen en hematoxilina durante 4 minutos, para

seguidamente lavarlos con agua corriente. Se sumergen en carbonato de litio

del que se sacan rápidamente, y se vuelven a lavar con agua corriente. A

continuación se sumergen los cortes en eosina durante 2 minutos, y se

enjuaga de nuevo en agua corriente. Se pasan los cortes por una batería de

alcoholes crecientes empezando con alcohol de 50º, luego de 70º, a

continuación con uno de 80º para terminar con el de 100º. Seguidamente se

pasa por xileno, para terminar montándolos con Entellan Merck®. Figs. 24,

25, 26, 27, 28, 29, 30, 31.

El criterio diagnóstico manejado por el Servicio de Anatomía Patológica del

grupo de hospitales HM, define histológicamente el quiste radicular como un

quiste de pared fibrosa e inflamación intensa y revestimiento escamoso no

queratinizante, al igual que un quiste dentígero inflamado. Por el contrario, el

quiste folicular se define como un quiste de pared laxa con restos epiteliales

de Malassez y epitelio cuboideo, similar a la pulpa dentaria.

Fig. 24. Corte histológico de quiste radicular a 40

aumentos. Se observa epitelio engrosado sin

queratina

Fig. 25. Corte histológico de quiste radicular a 100

aumentos. Se observa hendidura de colesterol en la

pared quística.

77

Fig. 26. Corte histológico de quiste radicular a 200

aumentos. Se observa cristales de colesterol, lo cual

indica presencia de inflamación.

Fig.27. Coste histológico de quiste folicular a 40

aumentos. Se observa epitelio no inflamado.

Fig. 28. Corte histológico de quiste folicular a 100

aumentos. La pared del quiste esta formada por una

capa de tejido fibroso revestida por una delgada capa

de epitelio escamoso estratificado.

Fig. 29. Corte histológico de quiste folicular a 200

aumentos. Se observan los restos epiteliales de

Malassez

Fig. 30. Corte histológico de queratoquiste. Membrana

basal aplana, células basales alargadas, se disponen

en empalizada y superficie paraquerotósica

corrugada. Foto tomada de Cawson RA.

Fundamentos de Medicina y Patologia Oral.

Fig.31. Corte histológico de queratoqusite

odontogénico. Se observa contorno del quiste

plegado con un quiste satélite en la pared. El tejido

es delgado y no inflamado. Foto tomada de Cawson

RA. Fundamentos de Medicina y Patologia Oral.

78

4.4. Elaboración del cuaderno de recogida de datos (CRD)

informatizado:

Protocolo de recogida de datos:

Se obtuvieron los datos correspondientes a patología quística mandibular, de

acuerdo con las siguientes variables y sus códigos correspondientes:

Tabla 8. Recogida de datos (1).

Edad Sexo

Localización

mandibular del

quiste

Diente

afectado por

el quiste

Riesgo daño

nervio

dentario o

lingual

Riesgo de

fractura

mandibular

Pruebas

complementarias

1- Hombre

1- Cuerpo

mandibular derecho

0- Edéntulo

0- No riesgo

0- No 1- OPG

.

2- Ángulo y rama

mandibular derecha

1- Incisivos y

Caninos

1- Bajo

3- Cuerpo

mandibular

izquierdo

2- Premolares

4- Ángulo y rama

mandibular

izquierda

3- Molares

2- Medio

2- Mujer

5- Hemimandíbula

derecha

4- Cordales

3- Alto

1- Si 2- OPG + TAC

6- Hemimandíbula

izquierda

5- Incisivos y

caninos

deciduos

6- Molares

deciduos

4- Muy alto

79

Tabla 8. Recogida de datos (2).

4.5. Análisis estadístico:

Los datos se procesaron informáticamente con el programa IBM SPSS

Statistics v20.

Se realizó:

- Estadística descriptiva de las variables cuantitativas para la descripción de

la muestra.

- Estadística descriptiva de las variables cualitativas, con la obtención de

frecuencias y porcentajes de las categorías.

- Tablas de contingencia para la relación entre variables cualitativas. Prueba

de Chi-Cuadrado de Pearson para contrastar la independencia o influencia

entre dos variables cualitativas, con información en cada casilla de la tabla de

contingencia del porcentaje de la fila y los residuos corregidos no tipificados

para ayudar a descubrir las tramas en los datos que contribuyen a una

influencia significativa(139)

.

Abombamiento

de corticales

Afectación

nervio

dentario o

lingual

Fractura

mandibular

Tipo

histológico

de quiste

Tratamiento Complicaciones

post-quirúrgicas Recidiva

0- No

0- No

afectación

0- No

1- Quiste

Radicular 1- Exodoncia

+

Quistectomía

0- No 0- No 1- Afectación

temporal

nervio

dentario

2- Quiste

Folicular

1- Si

2- Afectación

permanente

nervio

dentario

1- Si

3-

Queratoquist

e

2-

Quistectomía

1- Si 1- SI 3- Afectación

temporal

nervio lingual

4- Quiste

Óseo

Solitario 3-

Apiceptomía 4- Afectación

permanente

nervio lingual

5- Quiste

Residual

Radicular

80

Para la comparación de variables cuantitativas en 2 grupos diferentes, se ha

utilizado la prueba T de Student, o su correspondiente no paramétrico U de

Mann-Whitney, usando la que fuera más correcta para cada estudio. En los

casos en los que tenemos más de dos grupos, se ha utilizado el Test de

ANOVA de 1 factor o su correspondiente test no paramétrico Kruskal Wallis.

Se han realizado tablas de contingencia para la relación entre variables

cualitativas, utilizando el test de Chi-cuadrado de Pearson, y en los casos que

no ha sido posible su utilización, se ha optado por el test de Fisher.

El valor de p menor o igual que 0,05 (nivel de confianza del 95%) indica que

existen diferencias significativas entre las variables estudiadas.

El valor de p menor o igual que 0,10 (nivel de confianza del 90%) indica que

existen diferencias poco significativas entre las variables estudiadas.

4.6. Aspectos éticos

A. Comité Ético de Investigación con medicamentes (CEIm)

El presente estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación con

medicamentos (CEIm) de HM Hospitales.

B. Datos personales de los pacientes

En el cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999 del 13 de diciembre de

Protección de Datos de Carácter Personal, los datos personales que se han

obtenido han sido estrictamente necesarios para cubrir las finalidades del

presente estudio; los datos personales recogidos han sido: nombre y dos

apellidos, fecha de nacimiento y sexo.

81

En todo momento los pacientes han podido ejercer su derecho al acceso,

rectificación o cancelación de datos personales.

El investigador del presente estudio es la única persona que conoce la

identidad de los pacientes y es responsable de conservar dichos datos

personales mediante métodos informáticos, y de velar por su seguridad.

Para preservar el anonimato de los pacientes, pero a la vez poder identificarlos

y llevar a cabo está investigación, cada paciente fue designado mediante

un número. El número es un número correlativo entre 1-103.

En ningún apartado del estudio se revela la identidad de los pacientes, ni se

procederá a dicha revelación, salvo que hubiera un requerimiento legal.

C. Conflicto de intereses

Todo el proceso que ha requerido la culminación del presente estudio

(obtención de datos, revisión, estudio analítico y extracción de conclusiones) se

ha realizado de una manera absolutamente libre e independiente, por lo que, el

investigador del presente estudio declara no tener ningún conflicto de interés.

82

6. RESULTADOS

83

Quisteradicular

Qusitefolicular

Queratoquiste

Quisteóseosolitario

Quisteresidualradicular

El tamaño muestral del estudio es de 103 pacientes, de los cuales hay 66

varones (64,1%) y 37 mujeres (35,9%).

5.1. Frecuencia de cada tipo histológico de quiste:

El tipo histológico de quiste más frecuente en mandíbula es el radicular con

una incidencia de un 66%, seguido del folicular en un 22,3%, a continuación

el queratoquiste se encuentra en un porcentaje del 6,8%, el quiste óseo

solitario en un 2,9% y por último el quiste residual radicular en 1,9% del total

de casos estudiados.

Tabla 9. Tabla de frecuencia en relación al tipo histológico de quiste.

Tipo histológico de

quiste Frecuencia Porcentaje

Porcentaje

válido

Porcentaje

acumulado

Quiste radicular 68 66,0 66,0 66,0

Quiste folicular 23 22,3 22,3 88,3

Queratoquiste 7 6,8 6,8 95,1

Quiste óseo solitario 3 2,9 2,9 98,1

Quiste residual

radicular 2 1,9 1,9 100,0

Total

103

100,0

100,0

Grafico 1. Gráfico de frecuencia en relación al tipo histológico de quiste.

84

5.2. Diente afectado en función del tipo histológico de

quiste:

Los dientes más afectados por la patología quística mandibular, son los

cordales, con un total de 42 pacientes y un porcentaje del 40,8%, seguido de

primeros y segundos molares inferiores con una frecuencia de 38 pacientes

y un porcentaje del 36,9%.

Los siguientes dientes en frecuencia son los premolares con 10 pacientes

afectados representando el 9,7%, a continuación, los incisivos y caninos con

5 sujetos y un 4,9%. Por último los molares deciduos con 4 pacientes y un

3,9%.

Se han registrado 4 pacientes edéntulos afectados por algún tipo histológico

de quiste mandibular, que representan un 3,9% del total.

Tabla 10. Tabla de contingencia en relación a quiste mandibular y

diente afectado.

Frecuencia Porcentaje Porcentaje

válido

Porcentaje

acumulado

Edéntulo 4 3,9 3,9 3,9

Incisivos y caninos 5 4,9 4,9 8,7

Premolares 10 9,7 9,7 18,4

Molares 38 36,9 36,9 55,3

Cordales 42 40,8 40,8 96,1

Molares deciduos 4 3,9 3,9 100,0

Total

103

100,0

100,0

Gráfico 2. Gráfico de contingencia en relación a quiste mandibular y diente afectado.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Edéntulo

IncisivosyCaninos

Premolares

Molares

Cordales

Molaresdecíduos

85

Se indica en este análisis, el criterio diagnóstico manejado por el Servicio de

Anatomía Patológica del grupo de hospitales HM, que define histológicamente

el quiste radicular como un quiste de pared fibrosa e inflamación intensa y

revestimiento escamoso no queratinizante, al igual que un quiste dentígero

inflamado. Por el contrario, el quiste folicular se define como un quiste de

pared laxa con restos epiteliales de Malassez y epitelio cuboideo, similar a la

pulpa dentaria.

Esta consideración es importante porque, tras el análisis histológico de los

quistes remitidos desde el quirófano como probables quistes foliculares, se

pone de manifiesto que algunos de ellos, en concreto los quistes dentígeros

inflamados son caracterizados como quistes radiculares. Por ello del grupo de

quistes pericoronarios, fundamentalmente de los cordales 38 y 48, no todos

han sido etiquetados como quistes foliculares ya que la presencia de epitelio

inflamado ha permitido la caracterización de alguno de ellos como quiste

radicular.

Al realizar un estudio comparativo entre el tipo histológico de quiste en relación

con el diente implicado, se evidencia que el quiste radicular es más frecuente

en cordales en 32 de los casos con un 47%, seguido de los primeros y

segundos molares con 25 casos y un 36,7%.

El quiste folicular se ha diagnosticado en igual número de casos en cordales

y molares. Se indica que dentro de estos quistes foliculares 3 de ellos se han

diagnosticado en molares deciduos.

De los 7 queratoquiste hallados, 2 se encontraban en pacientes edéntulos, 1

en la región incisivo-canina, otro en zona de premolares, 2 en la región molar

y 1 en cordales.

El quiste óseo solitario apareció en una ocasión en premolares y otros 2

pacientes en molares.

El quiste residual en el 100% de los casos fue diagnosticado en pacientes

edéntulos.

86

Tabla 11. Tabla de contingencia entre tipo histológico de quiste y diente

afectado. Diente afectado Total

Tipo de Quiste Edéntulo Incisivos

y

caninos

Premolares Molares Cordales Molares

deciduos

Quiste radicular 0 3 7 25 32 1 68

Quiste folicular 0 1 1 9 9 3 23

Queratoquiste 2 1 1 2 1 0 7

Quiste óseo

solitario 0 0 1 2 0 0 3

Quiste residual

radicular 2 0 0 0 0 0 2

Total 4 5 10 38 42 4 103

0

5

10

15

20

25

30

35

Quisteradicular Quistefolicular Queratoquiste Quisteóseosolitario

Quisteresidualradicular

Edéntulo

IncisivosyCaninos

Premolares

Molares

Cordales

Molaresdeciudos

Gráfico 3. Gráfico de contingencia entre Tipos histológicos de quiste y el diente afectado.

87

Llama la atención el número de quistes foliculares presentes en molares,

comparado con la muestra detectada en cordales. Ello puede ser debido al

criterio del diagnóstico anatomopatológico y al hecho de que el Hospital sea

un centro de referencia de cirugía maxilofacial, lo que produce un sesgo

debido a que los odontólogos y ortodoncistas remiten este tipo de patología

de cierta complejidad.

Tabla 12. Pruebas de Chi-cuadrado

Con la prueba del Test de Fishser comprueba que hay una relación

estadísticamente significativa entre el tipo histológico de quiste y el diente

afectado con un P valor de 0,001. Siendo el quiste radicular más frecuente en

cordales en un 47% de los casos.

5.3. Tipo histológico de quiste y su localización

mandibular:

La localización de los quistes más frecuente en mandíbula es en ángulo y

rama mandibular, con 46 casos. El cuerpo mandibular aparece en 40 de los

pacientes analizados y el quiste afecta a la hemimandíbula en 18 de los casos.

Al hacer referencia a hemimandíbula estamos indicando quistes de gran

tamaño que afectan tanto al cuerpo como al ángulo y rama mandibular.

Valor gl

Sig.

asintótica

(bilateral)

Sig. exacta

(bilateral)

Sig. exacta

(unilateral)

Probabili

dad en el

punto

Chi-cuadrado de Pearson 78,547 20 ,000 . Razón de verosimilitudes 38,681 20 ,007 ,001 Estadístico exacto de

Fisher 38,146

,001

Asociación lineal por

lineal 14,009 1 ,000 ,000 ,000 ,000

N de casos válidos

103

88

0

5

10

15

20

25

30

Cuerpo mandibular derecho

Ángulo y rama mandibular derecha

Cuerpo mandibular izquierdo

Ángulo y rama mandibular izquierda

Hemimandíbula derecha

Hemimandíbula izquierda

Con respecto al cuadrante mandibular, en el cuarto cuadrante la frecuencia

de aparición es de 53 casos, mientras que el tercer cuadrante es de 47 casos.

Tabla 13. Tabla de frecuencia de los quistes según su localización

anatómica.

Localización Frecuencia Porcentaje Porcentaje

válido

Porcentaje

acumulado

Cuerpo mandibular

derecho 22 21,4 21,4 21,4

Ángulo y rama

mandibular derecha 21 20,4 20,4 41,7

Cuerpo mandibular

izquierdo 18 17,5 17,5 59,2

Ángulo y rama

mandibular izquierda 24 23,3 23,3 82,5

Hemimandíbula derecha 10 9,7 9,7 92,2

Hemimandíbula izquierda 8 7,8 7,8 100,0

Total 103 100,0 100,0

En cuanto al tipo histológico de quiste y su localización anatómica se observa

que el quiste radicular es hallado en igual número tanto en el ángulo y rama

mandibular derecha como en la izquierda y ligeramente superior en el cuerpo

mandibular derecho en comparación con el izquierdo.

Gráfico 4. Gráfico de frecuencia de los quistes según su localización anatómica.

89

El quiste folicular es diagnosticado en el ángulo y rama mandibular izquierda

en 6 ocasiones mientras que en la misma región anatómica pero en la zona

derecha, en 4 pacientes.

Aparecen 5 quistes foliculares que han ocupado la región hemimandibular

derecha y 2 la región hemimandibular izquierda.

El queratoquiste odontogénico se encuentra en una ocasión tanto en el cuerpo

mandibular derecho como en el ángulo y rama mandibular derecha.

No aparece ningún queratoquiste en el cuerpo mandibular izquierdo, mientras

que en el ángulo y rama izquierda se haya en dos ocasiones, también aparece

más en hemimandíbula derecha en comparación con la izquierda.

El quiste óseo solitario es hallado 2 veces en el cuerpo mandibular izquierdo

mientras que el quiste residual se encontró en una ocasión en el cuerpo

mandibular izquierdo y otra en la hemimandíbula derecha.

Tabla 14. Tabla de contingencia entre Tipo histológico de quiste y su localización.

Tipo de quiste

localización

Total

Cuerpo

mandibular

derecho

Ángulo y

rama

mandibular

derecha

Cuerpo

mandibular

izquierdo

Ángulo y

rama

mandibular

izquierda

Hemimandíbula

derecha

Hemimandíbula

izquierda

Quiste radicular 17 16 12 16 2 5 68

Quiste folicular 3 4 3 6 5 2 23

Queratoquiste 1 1 0 2 2 1 7

Quiste óseo

solitario 1 0 2 0 0 0 3

Quiste residual

radicular 0 0 1 0 1 0 2

Total

22

21

18

24

10

8

103

90

Gráfico 5. Gráfico de contingencia entre Tipo histológico de quiste y su

localización.

Tabla 15. Pruebas de Chi-cuadrado

Valor gl

Sig.

asintótica

(bilateral)

Sig. exacta

(bilateral)

Sig. exacta

(unilateral)

Probabilidad

en el punto

Chi-cuadrado de

Pearson 25,360 20 ,188 .

Razón de

verosimilitudes 25,502 20 ,183 .

Estadístico exacto de

Fisher . .

Asociación lineal por

lineal 3,042 1 ,081 ,086 ,045 ,006

N de casos válidos

103

Con la prueba Chi-cuadrado observamos que no hay diferencia significativa

entre el tipo histológico de quiste y su localización anatómica.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Cuerpomandibularderecho

Anguloyramamandibualrderecho

Cuerpomandibularizquierdo

Anguloyramamandibularizquierda

Hemimandíbuladerecha

Hemimandíbulaizquierda

Quisteradicular Quistefolicular Queratoquiste Quisteóseosolitario Quisteresidualradicualr

91

Si se divide la mandíbula en lado izquierda y derecho, se observa que 53

quistes fueron diagnosticados en el lado derecho y 50 en el izquierdo.

Gráfico 6. Gráfico de frecuencia en relación a la presencia de quiste y

lado izquierdo o derecho.

Las frecuencia de aparición de cada tipo histológico de quistes según el lado

derecho o izquierda mandibular es muy similar, con una ligera preferencia por

el lado derecho, de este modo, el quiste radicular aparece en 35 ocasiones en

el la derecho y en 33 en el izquierdo, el quiste folicular 12 veces en el derecho

y 11 en el izquierdo.

El queratoquiste fue diagnosticado en 4 ocasiones en la región derecha y 3

en la izquierda, el quiste óseo solitario por el contrario se localiza en 2

ocasiones en el lado izquierdo y solo una en el derecho. Por último el quiste

residual a parece 1 vez tanto en el lado derecho como en el izquierdo.

Derecha

Izquierda

Tabla 16. Tabla de contingencia Tipo de quiste

y lado izquierdo o derecho.

Tipo de quiste

lado

Total Derecha Izquierda

Quiste radicular 35 33 68

Quiste folicular 12 11 23

Queratoquiste 4 3 7

Quiste óseo solitario 1 2 3

Quiste residual radicular 1 1 2

Total 53 50 103

92

Tabla 17. Pruebas chi-cuadrado

Valor gl

Sig.

asintótica

(bilateral)

Sig. exacta

(bilateral)

Sig. exacta

(unilateral)

Probabilidad

en el punto

Chi-cuadrado de

Pearson ,492 4 ,974 ,989

Razón de

verosimilitudes ,498 4 ,974 ,989

Estadístico exacto de

Fisher ,890

,989

Asociación lineal por

lineal ,030 1 ,862 ,914 ,474 ,085

N de casos válidos

103

Según la prueba de Chi-cuadrado no hay diferencia significativa entre los

lados derecho e izquierdo en prevalencia de aparición de algún tipo histológico

de quiste.

5.4. Edad del paciente afectado por patología quística:

La edad media de pacientes afectados con algún tipo de quiste mandibular

es de 43,66 con una desviación típica de 20,079.

En relación con cada tipo histológico de quiste, la edad media de los pacientes

afectados por un quiste radicular es de 48,75 años, para el quiste folicular es

de 33,22 años, para el queratoquiste de 34,86 años, el quiste óseo solitario se

Tabla 18. Tabla de frecuencia de la edad media de pacientes

diagnosticados con algún tipo histológico quistes.

Válidos 103

Media 43,66

Desv. típ. 20,079

93

0

10

20

30

40

50

60

70

Quisteradicular Quistefolicular Queratoquiste Quisteóseosolitario

Quisteresidualradicular

presenta en una edad media de 14 años y el quiste residual radicular en una

edad media de de 66.

Tabla 19. Tabla descriptiva de promedios de edad según el tipo histológico de quiste.

N Media Desviación

típica

Error

típico

Intervalo de confianza

para la media al 95% Mínim

o

Máxim

o Límite

inferior

Límite

superior

Quiste radicular 68 48,75 18,067 2,191 44,38 53,12 6 82

Quiste folicular 23 33,22 19,419 4,049 24,82 41,61 7 65

Queratoquiste 7 34,86 17,199 6,501 18,95 50,76 9 55

Quiste óseo

solitario 3 14,00 2,000 1,155 9,03 18,97 12 16

Quiste residual

radicular 2 66,00 26,870 19,000 -175,42 307,42 47 85

Total

103

43,66

20,079

1,978

39,74

47,58

6

85

Gráfico 7. Gráfico descriptivo en relación a la edad media de cada tipo

histológico de quiste.

94

Tabla 20. Tabla de comparaciones múltiples entre los diferentes tipos

histológicos de quiste y su edad media

Variable dependiente: edad

Bonferroni

(I) Tipo de quiste (J) Tipo de quiste Diferencia

de medias

(I-J)

Error

típico

Sig. Intervalo de confianza al

95%

Límite

inferior

Límite

superior

Quiste radicular

Quiste folicular 15,533 4,404 ,006 2,88 28,18

Queratoquiste 13,893 7,248 ,582 -6,92 34,71

Quiste óseo

solitario 34,750 10,772 ,017 3,81 65,69

Quiste residual

radicular -17,250 13,099 1,000 -54,87 20,37

Quiste folicular

Quiste radicular -15,533 4,404 ,006 -28,18 -2,88

Queratoquiste -1,640 7,882 1,000 -24,28 21,00

Quiste óseo

solitario 19,217 11,208 ,896 -12,97 51,41

Quiste residual

radicular -32,783 13,461 ,167 -71,44 5,88

Queratoquiste

Quiste radicular -13,893 7,248 ,582 -34,71 6,92

Quiste folicular 1,640 7,882 1,000 -21,00 24,28

Quiste óseo

solitario 20,857 12,600 1,000 -15,33 57,04

Quiste residual

radicular -31,143 14,640 ,359 -73,19 10,90

Quiste óseo

solitario

Quiste radicular -34,750 10,772 ,017 -65,69 -3,81

Quiste folicular -19,217 11,208 ,896 -51,41 12,97

Queratoquiste -20,857 12,600 1,000 -57,04 15,33

Quiste residual

radicular -52,000 16,668 ,024 -99,87 -4,13

Quiste residual

radicular

Quiste radicular 17,250 13,099 1,000 -20,37 54,87

Quiste folicular 32,783 13,461 ,167 -5,88 71,44

Queratoquiste 31,143 14,640 ,359 -10,90 73,19

Quiste óseo

solitario 52,000 16,668 ,024 4,13 99,87

95

En un estudio comparativo dos a dos, entre los diferentes tipos de quiste y la

edad media de aparición, podemos comprobar que es estadísticamente

significativa la relación entre el quiste radicular y el quiste folicular, así como

entre el quiste radicular y el quiste óseo solitario, siendo de edad superior los

pacientes diagnosticados y tratados quirúrgicamente de quiste radicular frente

a los dos anteriores.

En una tabla comparativa entre la edad media y el sexo del paciente,

observamos que hay un total de 66 hombre con una edad media de 48 años

mientras que de las 37 mujeres, su edad media en inferior, 35,7.

Tabla 21. Tabla de promedio de edad según sexo.

Sexo N Media Desviación típ. Error típ. de la

media

Edad

Hombre

Mujer

66 48,08 19,911 2,451

37

35,78

18,082

2,973

Gráfico 8. Gráfico comparativo en relación a la edad media y el sexo del

paciente.

0

10

20

30

40

50

60

Hombre Mujer

96

Se observa que hay diferencia significativa entre el sexo y la edad de los

pacientes estudiados en una muestra para un P valor: 0,002.

Al analizar los pacientes en edad pediátrica con edades comprendidas entre

los 6 y 10 años, encontramos 4 de ellos en nuestros datos, de los cuales 3

presentaban quiste de tipo histológico folicular y 1 fue diagnosticado con

quiste radicular.

Gráfico 9. Gráfico de frecuencia de cada tipo histológico de quiste en

pacientes en edad pediátrica.

Quisteradicular

Quistefolicular

Tabla 22. Prueba de muestras independientes

Prueba de

Levene

para la

igualdad de

varianzas

Prueba T para la igualdad de medias

F Sig. t gl Sig.

(bilateral)

Diferencia

de medias

Error típ.

de la

diferencia

95% Intervalo de

confianza para la

diferencia

Inferior Superior

edad

Se han

asumido

varianzas

iguales

,072 ,789 3,105 101 ,002 12,292 3,959 4,438 20,146

No se han

asumido

varianzas

iguales

3,190 80,87

9 ,002 12,292 3,853 4,626 19,958

97

5.5. Sexo del paciente afectado por patología quística:

Con respecto al sexo, en varones el quiste que más frecuentemente aparece

es el radicular con 48 pacientes (72,7%) de un total de 66, le sigue el quiste

folicular con 12 pacientes (18,2%), el queratoquiste aparece en 4, con un

porcentaje del 6,1% y por último el quiste residual radicular en 2 casos (3%).

No se encuentra ningún paciente hombre con quiste óseo solitario en el

estudio.

En mujeres, al igual que en hombres por orden de frecuencia destaca el quiste

radicular con 20 pacientes (54,1%) de un total de 37, el quiste folicular aparece

en 11 mujeres con un porcentaje del 29,7% y por último el queratoquiste y el

quiste óseo solitario en 3 pacientes (8,1%) ambos. No se encuentra ningún

quiste residual radicular en mujeres.

Tabla 23. Tabla de frecuencia comparativa entre el sexo y el tipo de quiste.

Sexo Tipo histológico de

quiste

Frecuencia Porcentaje Porcentaje

válido

Porcentaje

acumulado

Hombre

Quiste radicular 48 72,7 72,7 72,7

Quiste folicular 12 18,2 18,2 90,9

Queratoquiste

Quiste óseo solitario

4

0

6,1

0

6,1

0

97,0

0

Quiste residual radicular 2 3,0 3,0 100,0

Total 66 100,0 100,0

Mujer

Quiste radicular 20 54,1 54,1 54,1

Quiste folicular 11 29,7 29,7 83,8

Queratoquiste 3 8,1 8,1 91,9

Quiste óseo solitario

Quiste residual radicular

3

0

8,1

0

8,1

0

100,0

0

Total

37

100,0

100,0

98

Gráfico 10. Gráfico de frecuencia de cada tipo histológico de quistes en

mujeres.

Gráfico 11. Gráfico de frecuencia de cada tipo histológico de quiste en

hombres.

Gráfico 12. Gráfico de frecuencia de comparativa entre el sexo y el tipo

histológico de quiste.

0

10

20

30

40

50

60

Hombre Mujer

Quisteradicular

Quistefolicular

Queratoquiste

Qusiteóseosolitario

Quisteresidualradicular

Quiste radicular

Quiste folicular

Queratoquiste

Quiste óseo solitario

Quiste residual radicular

Quiste radicular

Quiste folicular

Queratoquiste

Qusite óseo solitario

Quiste residual radicular

99

Tabla 24. Pruebas de Chi-cuadrado.

Valor gl

Sig.

asintótica

(bilateral)

Sig. exacta

(bilateral)

Sig. exacta

(unilateral)

Probabilidad

en el punto

Chi-cuadrado de

Pearson 9,287 4 ,054 ,042

Razón de

verosimilitudes 10,721 4 ,030 ,044

Estadístico exacto de

Fisher 8,330

,049

Asociación lineal por

lineal 2,295 1 ,130 ,137 ,084 ,029

N de casos válidos

103

Prueba de chi-cuadrado donde vemos que hay una diferencia significativa

entre el sexo y el tipo histológico de quiste con P valor= 0,049. Siendo el quiste

radicular más frecuente en varones en un 72,7%.

En cuanto al sexo del paciente y el diente afectado, en varones los cordales

afectan a 27 pacientes (40,9%), seguido de los molares con 23 (34,8%),

premolares 7 (10,6%), edéntulos 4 (6,1%), incisivos y caninos 3 (4,5%) y

molares deciduos 2 (3%).

En mujeres la tasa de cordales y molares afectados es la misma con 15

pacientes y un 40,5% cada una, seguido de premolares con 3 (8,1%), incisivos

y caninos 2 (5,4%), al igual que molares deciduos también con 2 (5,4%). No

se encontró ningún quiste mandibular en mujeres edéntulas.

100

0 5 10 15 20 25 30

Hombres

Mujeres

Molaresdeciduos

Cordales

Molares

Premolares

Incisivosycaninos

Edéntulos

Tabla 25. Tabla de frecuencias comparativa entre el sexo y el diente

afectado por algún quiste mandibular.

sexo Diente afectado Frecuencia Porcentaje Porcentaje

válido

Porcentaje

acumulado

Hombre

Edéntulo

4

6,1

6,1

6,1

Incisivos y caninos 3 4,5 4,5 10,6

Premolares 7 10,6 10,6 21,2

Molares 23 34,8 34,8 56,1

Cordales 27 40,9 40,9 97,0

Molares deciduos 2 3,0 3,0 100,0

Total

66

100,0

100,0

Mujer

Edéntulo

Incisivos y caninos

0

2

0

5,4

0

5,4

0

5,4

Premolares 3 8,1 8,1 13,5

Molares 15 40,5 40,5 54,1

Cordales 15 40,5 40,5 94,6

Molares deciduos 2 5,4 5,4 100,0

Total

37

100,0

100,0

Gráfico 13. Gráfico de frecuencias comparativas entre el sexo y el

diente afectado por algún quiste mandibular.

101

5.6. Pruebas complementarias:

De 103 pacientes estudiados, se ha pedido únicamente ortopantomografía

como prueba radiológica complementaria a 26 pacientes, mientras que ha

sido necesaria tanto la ortopantomografía como la tomografía axial

computerizada en 77 de los casos.

Tabla 26. Tabla de frecuencia entre OPG y OPG

mas TC.

OPG OPG+TC Total

Pruebas

complementarias

26

77

103

Gráfico 14. Gráfico de frecuencia entre OPG y OPG mas TC.

OPG

OPG+TC

102

En relación al riesgo de daño del nervio dentario y la petición de las diferentes

pruebas radiológicas complementarias, en caso de riesgo nulo, se dispuso

únicamente de ortopantomografía para realizar el posterior tratamiento en un

mayor número de casos, mientras que en casos de alto o muy alto riesgo el

uso de la ortopantomografía unido a la tomografía axial computerizada, fue

altamente superior. Solo encontramos un único caso donde el riesgo fue muy

alto y solo se disponía de ortopantomografía como prueba diagnóstica.

Tabla 27. Tabla de contingencia entre Riesgo daño

neurosensorial y Pruebas complementarias.

Pruebas complementarias

Total OPG OPG+TC

Riesgo daño

NDI

No riesgo

17

10

27

Bajo 8 10 18

Medio 0 12 12

Alto 0 22 22

Muy alto 1 23 24

Total

26

77

103

Gráfico 15. Gráfico de frecuencias comparativas entre el riesgo de daño

neurosensorial y las pruebas radiológicas complementarias

disponibles.

0

5

10

15

20

25

Noriesgo Bajo Medio Alto Muyalto

OPG OPG+TC

103

Tabla 28. Pruebas de Chi-cuadrado

Valor gl

Sig.

asintótica

(bilateral)

Sig. exacta

(bilateral)

Sig. exacta

(unilateral)

Probabilidad

en el punto

Chi-cuadrado de

Pearson 41,004 4 ,000 ,000

Razón de

verosimilitudes 47,748 4 ,000 ,000

Estadístico exacto de

Fisher 40,963 ,000

Asociación lineal por

lineal 33,554 1 ,000 ,000 ,000 ,000

N de casos válidos

103

Prueba de Chi-cuadrao donde se observa que hay una diferencia significativa

entre el riesgo de daño y la petición de los diferentes tipos de pruebas

radiológicas complementarias con un P valor < 0,001. Dato que puede ser

interpretado como un índice de buena calidad diagóstica

5.7. Morbilidad neurosensorial:

La incidencia de daño neurosensorial tanto en el nervio dentario inferior como

en el nervio lingual, tras la intervención quirúrgica, es inexistente en 81 de los

casos, mientras que en 22 pacientes si existió algún tipo de lesión nerviosa.

En relación a la disponibilidad de pruebas radiológicas complementarias y

aparición de daño nervioso, se llega a la conclusión que solo en una ocasión,

ha existido daño de algún tipo de nervio y se ha dispuesto únicamente de

ortopantomografía.

104

Tabla 29. Tabla de contingencia daño nervioso y Pruebas

complementarias

Pruebas

complementarias Total

OPG OPG+

TC

No Daño

25

56

81

Daño 1 21 22

Total

26

77

103

Gráfico 16. Gráfico de contingencia Afectación nerviosa post quirúrgica

- Pruebas radiológicas complementarias

0 10 20 30 40 50 60

Daño

NoDaño

OPG+TC OPG

105

Pruebas de chi-cuadrado, donde se observa que si existe diferencia

estadísticamente significativa entre las pruebas radiológicas complementarias

disponibles y la aparición de algún tipo de daño post - quirúrgico en

terminaciones nerviosas con un P valor = 0,012.

En relación con el daño neurosensorial después de realizar la cirugía para el

tratamiento de los quistes, se observar que ha existido una afectación

temporal del nervio dentario inferior en 1 caso en el cual solo se disponía de

ortopantomografía. Mientras que en el resto de lesiones nerviosas siempre se

dispuso de ambas pruebas.

Tabla 30. Pruebas de Chi-cuadrado

Valor gl

Sig.

asintótica

(bilateral)

Sig. exacta

(bilateral)

Sig. exacta

(unilateral)

Probabilidad

en el punto

Chi-cuadrado de

Pearson 6,351 1 ,012 ,012 ,008

Corrección por

continuidad 5,032 1 ,025

Razón de

verosimilitudes 8,134 1 ,004 ,012 ,008

Estadístico exacto de

Fisher

,012 ,008

Asociación lineal por

lineal 6,289 1 ,012 ,012 ,008 ,007

N de casos válidos

103

106

Tabla 31. Tabla de contingencia Daño Nervio Dentario Inferior y pruebas

complementarias

Daño NDI Pruebas complementarias

Total

OPG OPG+TAC

No afectación

25

56

81

Afectación temporal

nervio dentario inferior 1 14 15

Afectación permanente

nervio dentario inferior 0 4 4

Afectación temporal

nervio lingual 0 1 1

Afectación permanente

nervio lingual 0 2 2

Total

26

77

103

Grafico 17. Gráfico de contingencia de Afectación nerviosa post

quirúrgica - Pruebas radiológicas complementarias.

0102030405060

Noafectación Afectacióntemporaldel

nerviodentarioinferior

Afectaciónpermanentedelnerviodentario

inferior

Afectacióntemporaldelnerviolingual

Afectaciónpermanenteldelnerviolingual

OPG OPG+TC

107

5.8. Recidiva quística:

En la muestra analizada, la tasa de recidiva a lo largo de un año de

seguimiento, ha sido del 4,9%. Solo 5 pacientes la han sufrido.

Tabla 32. Tabla de frecuencia de recidiva.

Recidiva Frecuencia Porcentaje Porcentaje

válido

Porcentaje

acumulado

No

98

95,1

95,1

95,1

Si 5 4,9 4,9 100,0

Total

103

100,0

100,0

Grafico 18. Gráfico de frecuencia comparativa entre la existencia de

recidiva.

Norecidiva

Sirecidiva

108

Con respecto al tipo histológico, el quiste radicular ha sufrido recidiva en 2

ocasiones de un total de 66 casos, el folicular 1 de un total de 22 y el

queratoquiste en 2 ocasiones de 7 casos analizados.

Ni el quiste óseo solitario ni el quiste residual radicular han sufrido recidiva.

Tabla 33. Tabla de frecuencia de recidiva de cada tipo de quiste.

Tipo de quiste Frecuencia Porcentaje Porcentaje

válido

Quiste

radicular

No 66 97,1 97,1

Si 2 2,9 2,9

Total 68 100,0 100,0

Quiste folicular No 22 95,7 95,7

Si 1 4,3 4,3

Total 23 100,0 100,0

Queratoquiste No 5 71,4 71,4

Si 2 28,6 28,6

Total 7 100,0 100,0

Quiste óseo

solitario No 3 100,0 100,0

Quiste residual

radicular

No

2

100,0

100,0

Gráfico 19. Gráfico de frecuencia de recidiva de cada tipo histológico de

quiste.

0

10

20

30

40

50

60

70

Quisteradicular Quistefolicular Queratoquiste Quisteóseosolitario

Quisteresidualradicular

Norecidiva Sirecidiva

109

Al estudiar los datos analizando únicamente en el total de los quistes que han

sufrido recidiva, el queratoquiste es el tipo histológico de quiste que más

recidiva en un 79,8%, seguido del quiste folicular con un 12% y por último el

quiste radicular en un 8,1% del total.

Gráfico 20. Gráfico del porcentaje de quiste que han sufrido recidiva.

Teniendo en cuenta el tratamiento quirúrgico que se llevó a cabo y su relación

con la posterior aparición de recidiva, se puede comprobar que cuando se

efectuó exodoncia del diente afectado junto con quistectomía, hubo recidiva

en 4 de los quistes de un total de 93 casos. En los quistes que se trataron

únicamente con quistectomía sin realizar la extracción dentaria, no hubo

recidiva en ninguno de ellos y en los 5 pacientes en los que se realizó

apiceptomía, solo en 1 de ellos existió recidiva.

Tabla 34. Tabla de contingencia Tratamiento quirúrgico - Recidiva.

Tratamiento realizado recidiva Total

No Si

Exodoncia de diente

afectado más

quistectomía

89 4 93

Solo quistectomía 5 0 5

Apiceptomía 4 1 5

Total

98

5

103

Quisteradicular

Quistefolicular

Queratoqusite

110

Gráfico 21. Gráfico de contingencia Tratamiento quirúrgico – Recidiva.

Tabla 35. Pruebas de Chi-cuadrado

Se comprueba en este análisis, que no existe diferencia estadísticamente

significativa entre el tratamiento realizado y su posible recidiva.

0102030405060708090100

Exodonciadedienteafectado+quistectomía

Quistectomia Apiceptomía

Norecidiva Sirecidiva

Valor gl

Sig.

asintótica

(bilateral)

Sig. exacta

(bilateral)

Sig. exacta

(unilateral)

Probabilidad

en el punto

Chi-cuadrado de Pearson 2,800a 2 ,247 ,406

Razón de verosimilitudes 2,006 2 ,367 ,406

Estadístico exacto de

Fisher 2,940

,406

Asociación lineal por lineal 1,520b 1 ,218 ,240 ,240 ,182

N de casos válidos

103

a. 5 casillas (83,3%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es ,24.

b. El estadístico tipificado es 1,233.

111

6. DISCUSIÓN

112

Pese a la existencia de una extensa información en la literatura sobre los

quistes odontogénicos y no odontogénicos, la mayoría de estos trabajos se

basan en estudios clínico-patológicos y etiológicos, y las series que incluyen

datos epidemiológicos (incidencia y prevalencia) son cortas. Ante la escasez

de estudios que analizan la frecuencia de la patología quística mandibular en

la población, nuestra serie aporta datos relevantes de gran utilidad clínica en

nuestro medio.

Debido a que cierto número de lesiones quísticas mandibulares, comparten

características clínicas y radiográficas, el conocimiento de su incidencia , sus

principales localizaciones y su distribución por edad y sexo, pueden ayudar a

los profesionales a establecer un correcto diagnóstico clínico. Esto se debe

fundamentalmente al alto índice de recidiva y a la posible presentación

agresiva de ciertas lesiones quísticas.

Entre las limitaciones de nuestro estudio, se debe mencionar su carácter

retrospectivo, lo que conlleva falta de seguimiento postoperatorio después del

primer año y falta de datos clínicos que implican el diseño retrospectivo.

Se debe mencionar también como dato importante, los diferentes criterios

diagnósticos de los distintos Servicios de Anatomía Patológica, empleados por

cada autor en los estudios recopilados de la literatura científica y que en

ciertos casos, no son coincidentes con los criterios histopatológicos usados

en este trabajo.

Los principales hallazgos de nuestro estudio y su aportación respecto a los

trabajos previos se detallan en los siguientes epígrafes.

6.1 En relación al tipo histológico de quiste:

Tras el análisis, se refleja que el quiste radicular tiene una mayor incidencia

de aparición, con 68 pacientes diagnosticados, lo que equivale a un 66% del

total. El quiste dentígero, se encuentra en 23 ocasiones con un 22,3%, el

queratoquiste o quiste primordial en 7 de los pacientes analizados, lo que

113

supone un 6,8%. Con respecto al quiste óseo solitario, se encuentra en 3

sujetos, esto equivale a un 2,9% y por último el quiste residual radicular es

diagnosticado en 2 ocasiones con un 1,9%.

Se señala que no se ha encontrado ningún otro tipo histológico de quiste en

esta serie.

Al realizar un estudio comparativo entre los datos expuestos en el presente

estudio y los trabajos encontrados en la literatura, se observa que los datos

obtenidos son coincidentes en la mayoría de los casos.

De este modo, Nuñez-Urrutia y cols.(8)

, realizaron un trabajo publicado en

2010, sobre 257 quistes mandibulares, en la Universidad de Odontología de

Barcelona, en el cual se llego a la conclusión, que 92 de los quistes eran del

tipo histológico radicular (35,7%), datos bastante inferiores a los obtenidos en

nuestro estudios. El quiste folicular aparece 63 veces (24,5%), el quiste

paradental, es el segundo en frecuencia con 85 casos (33%), 9 casos de

quiste residual (3,5%) y tanto el quiste periodontal lateral como el quiste

primordial o queratoquiste se presenta en un total de 4 casos (1,55%) cada

uno.

Dato llamativo es que el quiste paradental supone el segundo tipo histológico

de quiste en frecuencia en mandíbula, esto podría explicarse dado el origen

de la muestra, que la mayoría de los sujetos estudiados acuden por problemas

relacionados con los terceros molares impactados y las diferencias entre los

criterios histopatológicos manejados por los distintos centros de anatomía

patológica.

En la misma línea con los resultados mostrados en el estudio presentado,

están los trabajos de Philipsen(16)

y cols. y Kramer y cols.(6)

que en sus

correspondientes análisis para la OMS dan cifras muy en consonancia con los

analizados en este trabajo.

Para Philipsen y cols. (16)

, el quiste radicular tiene un prevalencia del 69,6%, el

quiste dentígero del 21,3%, el residual del 4% y el queratoquiste del 3,9%.

114

Kramer y cols.(6)

cifran esta prevalencia del quiste radicular en un 72,5%, el

quiste dentígero en 22,2%, el quiste residual en un 4,2%, en cambio Krammer

no incluye en esta clasificación de quistes odontogénicos al queratoquiste.

Ochsenius y cols.(140)

en sus estudios publicados en 2007 sobre un total de

2944 quistes mandibulares registrados en el Instituto de Referencia de

Patología Oral (IREPO) de la Facultad de Odontología de Universidad de

Chile, observaron que el quiste mas frecuente es el radicular con un total de

1494 (50,74%), ligeramente inferior a los datos que se han recogido en el

presente trabajo, en los cuales, la frecuencia de quiste radicular ascendía al

66%.

El siguiente tipo histológico de quiste en frecuencia para Ochsenius y cols. es

el quiste folicular o dentígero con 546 casos (18,54%), el queratoquiste es

diagnosticado en 421 sujetos (14,3%), el quiste residual en 328 (11,14%), el

quiste paradentario en 113 (3,83%), el periodontal lateral en 17 casos (0,57%),

el quiste de erupción se diagnosticó en 5 ocasiones (0,16%), también el quiste

gingival del adulto apareció 5 veces (0,16%), mientras que el quiste gingival

del recién nacido en 1 ocasión (0,03%) al igual que el quiste sialo

odontogénico que también fue diagnosticado en una ocasión (0,03%).

Se debe señalar la alta frecuencia relativa del quiste residual en sus trabajos

comparado con los obtenidos en el presente estudio, el autor apunta la

necesidad de exámenes radiográficos previos a exodoncias y recomienda un

cuidadoso y prolijo curetaje en los casos donde se aprecie lesión apical.

En el presente análisis se disponían de pruebas radiológicas en el 100% de

los pacientes tratados y se realizó una correcta limpieza del lecho óseo tras la

exodoncia y quistectomía por parte del equipo de cirujanos maxilofaciales.

Esto podría explicar la baja frecuencia de quistes residuales hallada en el

presente trabajo en relación con los estudios de Ochsenius y cols.

El Gehani y cols.(141)

en su trabajo publicado de 2008 sobre 146 casos de

quistes odontogénicos diagnosticados histopatológicamente en el

Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial y el Departamento de Patología

Oral y Microbiología en la Universidad de Ciencias Médicas Al Arab, Bengasi,

Libia, encontraron que 80 eran radiculares (54,79%) datos similares a los de

115

Ocsenius y cols. en Chile, ligeramente inferiores a los recopilados en el

presente estudio, pero muy por encima de los de Nuñez-Urrutia y cols. en

España.

El quiste folicular se diagnosticó en 30 ocasiones (20,54%), el queratoquiste

en 28 ocasiones (19,17%), el quiste lateral periodontal en un total de 4 sujetos

(2,73%) y tanto el quiste de erupción como el quiste sialo odontogénico 1 vez

(0,68%).

Son comparables los resultados que obtiene Jones y cols.(142)

en 2006, sobre

7.121 pacientes en el Departamento de Patología Oral de la Escuela de

Odontología Clínica de Sheffield, Inglaterra, en los cuales, el quiste radicular

volvía a ser el de mayor frecuencia con un 52,3%, seguido del quiste folicular

con el 18,1% y por último el queratoquiste representaba el 11,6%.

Tay AB.(143)

, realizó sus estudios en un Centro de Cirugía Oral en Singapur,

analizando biopsias remitidas de diversas patologías bucales tales como

carcinomas de células escamosas, ameloblastomas, quistes de tejidos

blandos, así como quistes odontogénicos y no odontogénicos.

El quiste radicular se coloca como el primero en frecuencia con un 50,7% de

todos los quistes odontogénicos, mientras que para este autor, el quiste

folicular con un 15,2% ocupa el tercer lugar, por detrás del queratoquiste. Esto

puede ser debido al origen de las muestras recibidas, dado que se solicita

estudio histológico con mayor frecuencia a los quistes de gran tamaño y con

un alto potencial de agresividad o de crecimiento.

Utsumi y cols. (144)

, en la Universidad de Meikai, Japón, analizaron 514

muestras de quiste en la cavidad oral, donde encontraron nuevamente que el

más frecuente era el radicular en un 58,6%.

Mosqueda y cols.(145)

en 2002, en la Universidad Autónoma Metropolitana-

Xochimilco (UAMX), México, de un total de 856 quistes, el 39,9% eran

radiculares, el 33% quistes dentígeros, 21,5% eran queratoquistes y el quiste

residual aparecía en un 2,2% del total.

116

El autor indica que, la mayor prevalencia del quiste radicular en comparación

a lo detectado en el servicio de práctica privada, puede ser explicado por el

bajo nivel socioeconómico de la población atendida en la UAMX, debido a

que los quistes radiculares son lesiones de origen inflamatorio que

invariablemente se encuentran asociadas a órganos dentarios desvitalizados

por las secuelas de las caries dentales o traumatismos y en relación a otros

estudios realizados en la población de la ciudad de México, que muestran que

los índices de caries son superiores en las personas con menores ingresos.

Este dato socioeconómico se contrapone con lo analizado en este trabajo,

dado que en el presente estudio al igual que en el de Mosqueda y cols. el

quiste radicular es el tipo histológico más frecuente, pero esta serie se basa

en datos recopilados en el Servicio de Cirugía Maxilofacial del grupo

Hospitales de Madrid, centro con carácter privado, lo cual implica que la

mayoría de pacientes que acuden a él poseen unas condiciones

socioeconómicas de clase media o alta.

También en México, Ledesma y cols. (146)

publicaron una serie de 304 quistes

odontogénicos, que correspondieron al 7,8% de 3.865 estudios

histopatológicos realizados en el Servicio de Patología Oral de la Facultad de

Odontología de la UNAM durante el período de 1986 a 1996. En su muestra

obtuvieron 6 variedades distintas de quistes odontogénicos, en la cual, el

quiste radicular suponía un 38,8%, el quiste dentígero un 35,5% y el

queratoquiste un 18,8% No hubo en su serie ningún caso de quiste

paradental, odontogénico glandular, gingival del adulto o del recién nacido.

La baja frecuencia de quistes radiculares y la alta proporción de quistes

dentígeros, en comparación con los análisis obtenidos en el presente trabajo,

podría explicarse debido a que Ledesma y cols. se basaron en estudios

histopatológicos de quistes remitidos de diferentes clínicas, por lo que los

profesionales no enviarían para su estudio todos los quistes radiculares

asociados con dientes careados.

117

Grossmann y cols.(147)

en 2007, determinaron el perfil demográfico de los

quistes odontogénicos y los quistes no odontogénicos durante un período de

51 años en la población brasileña. En sus datos recogidos del Servicio de

Patología de la Facultad de Odontología de la Universidad Federal de Minas

Gerais, Belo Horizonte, Brasil, de 19.064 biopsias orales, 2.905 (15,2%)

presentaron criterios histopatológicos compatibles con quistes odontogénicos

y no odontogénicos.

De éstos, 2.812 muestras (14,7%) fueron diagnosticados como quistes

odontogénicos y 93 (0,5%) representaron quistes no odontogénicos. Los tres

quistes odontogénicos más frecuentemente diagnosticados fueron quiste

radicular (61,0%), quiste dentígero (25,3%), y el queratoquiste odontogénico

(7,2%). Datos muy en consonancia con los hallados en el presente trabajo.

De Souza y cols.(148)

, de igual modo, realizaron un estudio publicado en 2010

de quistes odontogénicos remitidos al Servicio de Patología Oral de la

Universidad Federal de Rio Grande del Norte (UFRN) en Natal, Brasil. Se

diagnostican 428 quistes mandibulares de los cuales, 211 son radiculares

(49,2%), 108 son quistes dentígeros (25,2%), 52 queratoquistes (12,1%) y 18

quistes residuales (4,2%).

En este análisis remitido de diferentes centros sanitarios del noreste de Brasil,

se observa una mayor frecuencia de quiste odontogénicos del desarrollo en

pacientes atendidos en clínicas privadas y en cambio, una mayor proporción

de quistes odontogénicos inflamatorios en pacientes atendidos en hospitales

públicos del servicio de salud brasileño. Dato similar a lo expuesto en el

trabajo de Mosqueda y cols.(145)

pero no comparables a los presentados en

este estudio.

Avelar y cols.(149)

, en el Departamento de Patología Oral de la Escuela de

Odontología de Pernambuco, en la Universidad de Pernambuco, Brasil,

presentaron un estudio publicado en 2009 sobre 507 quistes odontogénicos

de los cuales 333 eran mandibulares. En consecuencia, el 40,8% pertenecían

a quistes radiculares, 27,6% a quistes dentígeros y el 5% a los quistes

residuales. Este autor se basa en la más reciente clasificación de OMS de

2005, por lo que no aparece el queratoquiste odontogénico en su trabajo ya

118

que se ha renombrado recientemente como tumor queratoquístico

odontogénico.

Tekkesin y cols.(150)

, en 2011, en el Departamento de Patología Tumoral del

Instituto de Oncología de la Universidad de Estambul, Turquía, realizaron un

análisis de 2387 casos en el cual determinaron la prevalencia de los quistes

odontogénicos y los no odontogénicos en mandíbula. De estos 2387 quistes,

2382 eran odontogénicos (99,7%), mientras que solo 5 eran no

odontogénicos(0,2%).

Dentro de los quistes odontogénicos, se diagnosticó con mayor frecuencia,

el quiste radicular con 1.093 casos (45,8%), seguido del queratoquiste con

652 casos (27,3%), a continuación en frecuencia encontró el quiste dentígero

o folicular con 345 casos (14,4%) y en último lugar, el quiste residual radicular

con 213 casos diagnosticados (8,9%).

Dentro de los quistes no odontogénicos analizados por Tekkesin y cols., solo

encontraron 5 quistes mandibulares medianos.

De igual modo Koseoglu y cols.(152)

, en el Departamento de Cirugía Oral de la

Facultad de Odontología de la Universidad de Estambul, realizaron un trabajo

con una muestra de 90 casos en total, en el cual se debe señalar que el

queratoquiste es el quiste que con mayor incidencia aparece, 19 casos de un

total de 46 quistes odontogénicos mandibulares (41,3%), seguido del quiste

radicular con 18 quistes diagnosticados (39,1%) y por último el quiste

dentígero, con 9 casos (19,5%). Estos datos obtenidos por Koseoglu y cols.,

se contraponen a los aportados en este estudio, dado la alta prevalencia del

queratoquiste odontogénico que aparece en el trabajo de este autor, pero

comparables al análisis de Tekkesin y cols.(150)

donde el queratoquiste era el

segundo tipo histológico de quiste en frecuencia. Estas altas tasas de

pacientes con queratoquistes encontrados en ambos estudios y que se

oponen, tanto a los datos expuestos en este trabajo como a los de la mayoría

de estudios analizados, sugieren que la población turca podría tener un mayor

riesgo de desarrollar quistes agresivos o al menos lo estudiado en esta dos

muestras.

119

Acikgöz y cols.(151)

, en el Departamento de Diagnóstico y Radiología Oral y

Cirugía Oral y Maxilofacial de la Facultad de Odontología en la Universidad

de Ondokuz Mayis en Samsun, Turquia, realizaron un trabajo publicado en

2012, sobre 232 quistes odontogénicos y no odontogénicos en mandíbula,

concluyendo que 103 eran quistes radiculares (44,3%), 88 eran quistes

dentígeros (37,9%), 29 quistes residuales (12,5%), 11 queratoquistes (4,74%)

y 1 quiste lateral periodontal (0,43%). No encontró en su muestra ningún

quiste no odontogénico en mandíbula.

Naeem y cols.(153)

, es sus estudios realizados en el Departamento de

Patología del Instituto de Ciencias Médicas en Islamabad, Pakistan en 2010,

sobre 37 casos de quistes odontogénicos mandibulares y apuntando como

criterio de exclusión los quistes no odontogénicos, encontraron que en

mandíbula, el quiste diagnosticado con mayor frecuencia, era el dentígero o

folicular en un 45,9%, seguido del quiste radicular con un 32,4%, por detrás

encuentra el queratoquiste con un 13,5% y por último el quiste de erupción

con un 8,10%.

En el análisis de Naeem y cols., se observa una alta proporción de quistes

foliculares en contraposición con los observados en este estudio, la

justificación de la posible causa de este dato, podría deberse al pequeño

número en la muestra estudiada.

Tortorici y cols.(154),

en su trabajo publicado en 2008, con pacientes atendidos

en la Clínica Odontológica de la Universidad de Palermo, Sicilia, analizaron

1310 quistes odontogénicos y no odontogénicos, de los cuales 622 se

encontraban en la mandíbula, 518 eran radiculares (83,2%) cifra muy superior

a los datos recabados en este estudio, 88 de los quistes estaban

diagnosticados como quistes dentígeros (14,1%) mientras que 16 eran

queratoquistes (2,5%). No se diagnosticó en este estudio ningún quiste no

odontogénico en mandíbula.

Tortorici y cols., investigan la prevalencia del quiste radicular durante un

periodo de 20 años y llegan a la conclusión de que ésta, disminuye a lo largo

del tiempo, de este modo, entre los años 1986 y 1995 era del 10,4% y entre

1996 al 2005 del 8% de la población total.

120

Estos datos los comparan con el porcentaje de fumadores en Sicilia y

comprueban que también decrece a lo largo de los años, por lo que afirman

que el tabaquismo es un importante factor para los procesos inflamatorios y y

la aparición de caries, patología que conlleva la formación de los quistes

radiculares.

También en Europa, Meningaud y cols.(155)

estudiaron en 2006 un total de 522

pacientes tratados por patología quística mandibular, en el Departamento de

de Cirugía Maxilofacial del Hospital Universitario Pitié-Salpêtrière, en Paris,

Francia.

En este análisis se observa nuevamente, que el quiste odontogénico radicular

aparece en mayor frecuencia con 257 casos y un 49,2%, seguido del quiste

dentígero con 135 casos, lo que equivale a un 25,8%, el queratoquiste con

111 pacientes diagnosticados y un 21,2%, el quiste residual se encuentra en

16 casos con un 3%.

Selvamani y cols.(156)

, analizan 2275 muestras de biopsias orales de los

archivos del Departamento de Patología Oral y Maxilofacial de la Facultad de

Ciencias Dentales de Davangere, India. Del total de muestras analizadas, 153

correspondían a lesiones tipificadas como quistes odontogénicos y no

odontogénicos, de los cuales 65 de ellos se localizan en la mandíbula.

De estos 65 quistes mandibulares, 44 pertenecen al tipo histológico de quiste

radiculares (67,6%), 10 quistes dentígeros (15,38%), 6 queratoquistes (9,2%),

4 quistes residuales (6,15%) y un quiste lateral periodontal (1,53%). Datos

muy en consonancia con los realizados en el presente estudio.

De igual modo, Ramachandra y cols.(157)

realizaron un estudio retrospectivo

publicado en 2011, llevado a cabo por el Departamento de Patología Oral y

Maxilofacial de la Facultad de Odontología de Dayananda Sagar en

Bangalore, India, sobre 91 quistes odontogénicos y no odontogénicos en la

mandíbula. De estos 91 quistes encontrados, 35 pertenecían al tipo

histológico radicular (37,2%), 34 eran queratoquistes (36,1%), mientras que el

quiste dentígero era diagnosticado en 25 de los casos (27,4%).

121

La alta prevalencia del queratoquiste es comparable a la obtenida en los

trabajos de Tekkesin y cols.(150)

y Koseoglu y cols.(152)

, esto podría deberse a

una peculiaridad intrínseca a la región geográfica.

Se debe señalar que a diferencia de trabajos como los de Ochsenius y cols.,

Ledesma y cols., De Souza y cols. o Selvamani y cols. entre otros, que están

basados en muestras referidas de diferentes centro clínicos enviadas a sus

respectivos Servicios de Anatomía Patológica para ser estudiadas

histopatológicamente, el presente trabajo se basa en paciente que acuden al

grupo Hospitales de Madrid y son diagnosticados de patología quística

mandibular por el Servicio de Anatomía Patológica del propio centro e

intervenidos quirúrgicamente por el Servicio de Cirugía Maxilofacial.

6.2. En relación al diente afectado por patología quística y

su localización mandibular:

Los dientes más afectados por quistes mandibulares según el presente

estudio son los cordales con un 40,8%, en una valoración global de todos los

tipos histológicos de quistes, seguido de los primeros y segundos molares con

un 36,9%.

Estos datos coinciden con Nuñez-Urrutia y cols.(8)

que en un análisis de 275

quistes, el tercer molar representaba el 59,9% y los molares el 21%.

En el presente estudio, el quiste radicular se encuentra en los cordales en un

47% de los casos, en molares en el 36,7%, en premolares en un 10,2%,

mientras que en incisivos y caninos en un 4,4%.

El quiste dentígero aparece en cordales en un 39%, en molares se encuentra

en un 39%, diagnosticándose en premolares y en incisivos-caninos en 4,3%

en ambos.

El queratoquiste se detecta en un 28,5% tanto en edéntulos como en molares,

en cambio en cordales, premolares e incisivos y caninos se encuentra cada

uno en un 14,2%.

122

El quiste óseo solitario aparece en la región molar en un 66,6% y en la región

premolar en un 33,3%.

Por último el 100% de quistes residuales aparecen en pacientes edéntulos en

la zona afectada.

Se indica en este análisis el criterio diagnóstico manejado por el Servicio de

Anatomía Patológica del grupo de hospitales HM, que define histológicamente

el quiste radicular como un quiste de pared fibrosa e inflamación intensa y

revestimiento escamoso no queratinizante, al igual que un quiste dentígero

inflamado. Por el contrario, el quiste folicular se define como un quiste de

pared laxa con restos epiteliales de Malassez y epitelio cuboideo, similar a la

pulpa dentaria.

Esta consideración es importante porque, tras el análisis histológico de los

quistes remitidos desde el quirófano como probables quistes foliculares, se

pone de manifiesto que algunos de ellos, en concreto los quistes dentígeros

inflamados son caracterizados como quistes radiculares. Por ello del grupo de

quistes pericoronarios, fundamentalmente de los cordales 38 y 48, no todos

han sido etiquetados como quistes foliculares ya que la presencia de epitelio

inflamado ha permitido la caracterización de alguno de ellos como quiste

radicular.

Este dato particular puede influir en éste estudio comparativo, dada la

complejidad de las diferentes clasificaciones de quistes y la dificultad por parte

de los diferentes laboratorios histopatológicos de encuadrarlo en un tipo

histológico específico.

Con respecto a la región anatómica que ocupa el quiste en la mandíbula, los

datos obtenidos en este trabajo, indican que la localización más frecuente de

aparición de patología quística, es el ángulo y rama mandibular, al igual que

el estudio de Spatafore y cols.(160)

en el cual el lugar más común de las

lesiones mandibulares fue en mandíbula posterior.

123

Para Ochsenius y cols.(140)

de 1191 quistes mandibulares, el 20,5% estaban

localizados en la zona de los molares, el 5,6% en la región premolar y el 6,8%

en la zona anterior.

Un 5,6% aparecía en 2 o más zonas contiguas y un 2% no tenían una

localización exacta. Al distribuirlo por tipos histológicos de quiste, el radicular

aparece con más frecuencia en la zona molar en un 37,1%, seguido de la zona

anterior con el 31,1% y el 16,3% en la región premolar. El quiste dentígero, de

igual modo, aparece en un mayor porcentaje en la zona molar con un 55,6%,

seguido de la región premolar con 21,6% y la región anterior con 10%. El

queratoquiste en la zona molar de la mandíbula, aparece en un 55,9%,

seguido de la región anterior mandibular con 9,1% y por último, el quiste

residual, aparece también en un mayor porcentaje en la zona molar en un

28,7% y a continuación se diagnostica en la región anterior en un 22,2%.

El Gehani y cols.(141)

, en 146 quistes estudiados, 51 se encontraba en la región

anterior mandibular y 95 en la zona posterior. Los quistes radiculares

aparecían en la región posterior en un 80% en comparación con la anterior, el

quiste dentígero en un 66,6% en la región posterior, mientras que el

queratoquiste es diagnosticado en la zona posterior mandibular en un 92,8%

de los casos.

Jones y cols.(142)

, muestran que en relación al quiste radicular en mandíbula,

la frecuencia de aparición tanto en la región anterior como en la región molar

es idéntica, siendo ligeramente menos frecuente en premolares. El quiste

residual aparece en mayor número en la región molar, seguido de premolar y

por último en la zona anterior mandibular.

El quiste dentígero se encuentra en un amplio porcentaje en la región molar

mandibular, seguido muy de lejos por la región premolar y por último en la

zona anterior.

Acikgöz y cols.(151)

concluyen, que en mandíbula la región mayoritariamente

afectada por algún tipo de quiste, es la molar, seguida de premolares, de este

modo, el quiste radicular aparece en 39 ocasiones en en la región molar

(37,8%), 32 en la región anterior (31%), 31 en la zona premolar (30%) y solo

124

se diagnosticó un quiste en la rama mandibular (0,9%). Con respecto al quiste

dentígero la gran mayoría se encuentran en la región molar mandibular (73,8),

seguido de la zona de premolares (15,9%). También el quiste residual aparece

mayoritariamente en la zona de molares (44,8%), en cambio el queratoquiste

se encuentra de manera más común en la rama mandibular en 7 de los 11

casos hallados (63,6%) y los 4 restantes en la región molar. Se debe señalar

que este autor no encontró diferencias estadísticamente significativas entre

los lados derecho e izquierdo, dato con el que se esta en consonancia en el

presente estudio, en el cual tampoco se encuentran diferencias significativas

sobre diferentes lados mandibulares.

También De Souza y cols.(148)

, en su estudio muestran una predilección por la

aparición de los diferentes quiste en al región mandibular posterior, de este

modo, el quiste radicular estaría en esta región posterior en un 82%, el quiste

dentígero o folicular también tendría una predilección por la región posterior

mandibular en un 87%, el queratoquiste también estaría en mayor proporción

en la zona posterior con un 76,9%, cabe destacar que este tipo histológico de

quistes aparecen en hemiarcada en un 13,4% y por último el quiste residual

se encuentra en esta región posterior en el 55,5% y en la región anterior en el

33,3%.

Selvamani y cols.(156)

en su estudio de 65 quistes mandibulares, llegaron a la

conclusión que el quiste mandibular es más frecuente en al región posterior

mandibular en un 79%, mientras que el quiste dentígero guarda una

correlación entre la región mandibular anterior y la posterior del 50%. En

cuanto al queratoquiste, de igual modo se encuentra en mayor proporción en

la región posterior mandibular, seguido de la hemiarcada y por último en la

región anterior en unos porcentajes 50%, 33,3% y 16,6% respectivamente.

Tortorici y cols.(154)

, de 622 quistes mandibulares, 237 (38,1%) se detectaron

en la región anterior mandibular, dato que no es comparable ni con nuestros

estudios ni con los del resto de autores que hemos investigado.

Diferenciándolo por tipo histológico de quiste, el quiste radicular aparece en

125

la región mandibular anterior en una amplia mayoría con un 41,5%, seguido

de la región molar con un 34,2% y la zona premolar con 24,3%.

El quiste dentígero en contraposición, se localiza en la región de premolares

en el 70,5%, seguido de la región anterior con un 25% y por último la zona de

molares en un 4,5%. Por último el queratoquiste es diagnosticado en el 100%

de los casos en la región molar mandibular.

Meningaud y cols.(155)

, con su trabajo de 522 quistes mandibulares, establecio

que el ángulo mandibular y por tanto la región de los cordales inferiores estaba

involucrado en la formación de quiste en un 36% de los casos, el cuerpo de la

mandíbula (región molar y premolar) en el 32%, la región parasinfisaria (región

de canino a canino) en un 18% de los casos, la rama mandibular en el 11,6%,

la apófisis coronoides en un 1,5% mientras que el cóndilo en un 0,9% del total.

Se debe señalar que se han encontrado 4 quistes en molares deciduos, de

los cuales 3 eran quistes dentígeros y 1 radicular, estos datos son

comparables con los de Mass y cols.(158)

que indican que los quistes

radiculares en la dentición primaria supone solo del 0,5 al 3,3% del total de

quistes radiculares.

Mientras Shear y cols.(74)

apuntan que los quistes dentígeros muestran una

predilección por la región molar mandibular en dentición primaria.

Ullopi y cols.(73)

, en un estudio sobre quistes radiculares en dientes deciduos,

en el Departamento de Odontopediatría de la Facultad de Odontología de

Vishnupur, India, reportaron 1 caso de quiste radicular asociado al segundo

molar temporal mandibular izquierdo, concluyendo que los dientes deciduos

más involucrados en quistes de tipo histológico radicular, son los molares

mandibulares con un 67% del total en toda la cavidad oral.

Ramakrishna y cols.(159)

realizan un estudio sobre los quistes radiculares en

dentición primaria y apuntan que el tipo histológico de quiste radicular es

considerado raro en dientes deciduos y que los molares mandibulares son los

más afectados, esto lo relacionan a las caries y a los dientes tratados

endodónticamente con materiales que contienen formocresol.

126

La razón de la baja incidencia de quiste radicular en dientes primarios en

comparación con la que presenta la dentición permanente, a pesar de que en

general los dientes en dentición primaria no tienen un correcto cuidado e

higiene oral, puede ser debida a la vida más corta de los dientes primarios en

la mandíbula y el fácil drenaje en los dientes deciduos debido a la presencia

de numerosos canales accesorios.

De igual modo, las lesiones tienden a resolverse por sí mismas después de la

extracción del diente asociado y generalmente no se someten a examen

histopatológico.

6.3. En relación a la edad del paciente:

La edad media de aparición de los quistes mandibulares según los datos

analizados en este estudio, es de 43,6 años, con un rango de 6 a 85,

coincidiendo con trabajos como los de Shear y cols.(74)

.

Varinauskas y cols.(161)

, en su estudio de 850 casos, muestran una media de

edad de incidencia quística en mandíbula de 35,8 años.

En el trabajo de Nuñez-Urrutia y cols.(8)

, la media de edad de los pacientes

con lesiones quísticas es de 42 años, con un rango de 7-83 años, datos muy

similares a los hallados en este trabajo.

En 2012 Lawal y cols.(162)

, analizaron 43 casos de quistes mandibulares en el

Departamento de Patología Oral del Hospital Universitario de Ibadam, Nigeria,

deduciendo que la edad media de aparición de los quistes fue de 27,99 años.

Este dato puede deberse a las condiciones demográficas socioeconómicas

particulares de la población nigeriana.

En el presente estudio, el quiste radicular presenta una media de edad de

48,75 años y una desviación típica 18,067, el quiste folicular, 33,22 años de

media con una desviación típica de 19,41, el queratoquiste aparece en una

edad media de 34,86 años con una desviación típica de 2,00 y el quiste

residual una media de 66 años y una desviación típica de 26,87.

127

Estos datos particulares donde se compara la edad media con el tipo

histológico de quiste, están muy en consonancia con los recientes trabajos

publicados en 2016 de Deepthi y cols.(163)

que de 1177 lesiones

odontogénicas recogidas de los archivos de Departamento de Patología Oral

y Microbiología de la Universidad de Kerala, India, se observo que la edad

media de aparición del quiste radicular es de 35,70 con una desviación típica

de 16,68. El quiste folicular 27,65 años y una desviación típica de 18,12, el

queratoquiste odontogénico se muestra con una edad media de 35,51 años y

una desviación típica de 16,84. Por último el quiste residual presenta una edad

media de 53,91 años y desviación típica de 11,67.

Con los datos recogidos en este estudio, y de acuerdo con trabajos anteriores

(140, 142, 146, 148, 151, 152, 154), se comprueba que el quiste residual aparece en

grupos de edad relativamente mayores, en torno a la quinta y sexta década

de vida. Esto puede explicarse dado que estas lesiones quísticas, no causan

síntomas clínicos tras la extracción dentaria y se detectan varios años más

tarde, como un hallazgo radiológico casual.

Manor y cols.(164)

, en 227 casos estudiados, encontraron que la edad media

de aparición del quiste radicular es de 42 años, el quiste folicular de 50 y el

queratoquiste 46.

De los 103 pacientes estudiados 4 de ellos estaban en edad pediátrica con

10, 9, 7 y 6 años. El quiste que fue identificado en un mayor porcentaje en

niños es el folicular o dentígero con 3 casos y el radicular solo con 1.

Los quistes radiculares que aparecen en dentición decidua son muy raros.

También este tipo de quiste que surge de los dientes permanentes son

infrecuentes en la edad pediátrica, debido a que el quiste radicular proviene

de los residuos epiteliales en el ligamento periodontal como resultado de la

inflamación que sigue a la necrosis de la pulpa dental. Los dientes

permanentes erupcionados recientemente, como ocurre en la edad pediátrica,

suelen estar intactos(165)

.

128

Para Benn y cols.(166)

, los quistes dentígeros son los quistes de desarrollo más

comunes, con una frecuencia de 1,44 por cada 100 dientes no erupcionados.

Por el contrario, Bodner(167)

afirma que, en el período de dentición primaria, el

quiste de erupción, es el que se observa mas comúnmente y no el quiste

dentígero.

Gomes Serra y cols.(168)

, en el Departamento de Patología del Hospital

Universitario, Presidente Dutra en San Luis, Brasil, realizan un estudio

epidemiológico publicado en 2012 de 30 pacientes con edades comprendidas

entre los 0 y los 18 años.

De este modo se observa que en pacientes pediátricos y adolescentes, el

quiste que aparece con mayor frecuencia es el dentígero con un 56,7%,

seguido del quiste radicular en un 20%. Esta frecuencia se explica gracias a

que la etiología de estos quistes se asocia con los terceros molares y caninos

incluidos que existen en gran número en pacientes adolescentes.

La diferencia en la distribución de los quistes odontogénicos entre los adultos,

los niños y los adolescentes, en particular en los quistes de desarrollo,

probablemente se deba al hecho de que el origen de estas lesiones ocurre

durante la infancia y se asocia con el crecimiento continuo y cambios

subsecuentes en dientes, llegando al final de la pubertad.

Para Caballero HA.(169)

la proporción de pacientes de 6 a 7 años con quiste

dentígero, es de solo 9,1%. Se encuentra asociado normalmente a la corona

de un diente permanente, impactado y no erupcionado y apunta que rara vez,

se presenta en dientes primarios.

También apunta que en pacientes mayores a esta edad, el quiste dentígero

se localiza, con mayor frecuencia, a nivel del tercer molar inferior.

Estos datos en pacientes pediátricos, también los podemos observar en los

estudios de Manor y cols.(164)

, que realizaron un análisis sobre 95 pacientes

en edad pediátrica (de 1 mes a los 16 años) en los que el quiste folicular

apareció en 42 de estos 95 pacientes que corresponde al 44% y el quiste

radicular en 16 pacientes (17%).

129

Para este autor, este dato estaría relacionado con el hecho de que en la edad

pediátrica, la mandíbula esta involucrada en profundos procesos de

desarrollo, como son, el crecimiento del esqueleto maxilofacial, y el desarrollo

de la dentición primaria y permanente, los cuales pueden estar asociados a la

formación de quistes.

Pina Godoy y cols.(170)

, en una revisión de 800 casos diagnosticados como

quistes odontogénicos del Programa de Post Grado en Patología Oral de la

Universidad Federal de Rio Grande do Norte, Brasil, el 12% tenían entre 0 y

14 años, con una media de 9,78 años, y el quiste de mayor incidencia fue el

quiste dentígero (57%), seguido del quiste radicular (31%).

Naeem y cols.(153)

, en su trabajo, proporcionan unos datos en los cuales, el

quiste radicular presenta una edad media de 37,5 años, el quiste dentígero

una edad media de 26 años, el queratoquiste 30,5 y el quiste de erupción 8

años.

Jones y cols.(142)

de 7121 casos de quiste odontogénicos, 553 (7,8%) fueron

diagnosticados en niños de 16 años o menos, mientras que los adultos con

más de 17 años aparecieron en un 89,6%.

En adultos, el quiste radicular corresponde una media de edad de 39 años,

ligeramente inferior a los datos obtenidos en este estudio, en el quiste

dentígero esta media se eleva a los 45,1 años, el queratoquiste aparece en

una media de 45,2 años, mientas que el quiste residual se encuentra en una

media de 50,9 años.

En la población pediátrica, en el análisis de Jones y cols.(142)

, el quiste

radicular es el más frecuente y aparece en una media de 13,5 años, el quiste

dentígero en una media de 11 años y el queratoquiste 13,4 años. Esto no

concuerda con los datos hallados en el presente análisis, donde el quiste

dentígero es el más frecuente en la población pediátrica. La razón de esta

diferencia puede ser explicada por las diferencias en el rango de edad

estudiado, la prevalencia de la caries, y el estado de salud oral, así como al

situación socioeconómica de las personas en el área de influencia del estudio.

130

Para De Souza y cols.(148)

, la media de edad del quiste radicular es de 31,5

años, menor a lo analizado en el presente trabajo.

El quiste folicular aparece en una media de 21,3 años, el queratoquiste a los

37,8 años y el residual a los 44,5 años.

Diferenciándolos exclusivamente en la población pediátrica, el quiste más

frecuente es el dentígero con una media de edad de 12,9 años, datos que se

corresponden a los hallados en este trabajo, a continuación se encuentra el

quiste radicular en una media de 12,8 años y el queratoquiste con solo 6 casos

con una media de 11,3 años.

Tortorici y cols.(154)

otorgan una media de edad de aparición de patología

quística, de 35,1 años, también inferior a la obtenida en este estudio. De este

modo, el quiste radicular se muestra en una media de edad de 35,6 años, el

quiste dentígero en una media de 31 años y el queratoquiste en 39,1 años de

media.

Selvamani y cols.(156)

llegan a la conclusión de que la edad media de aparición

de quistes es de 28 años en un rango de 6 a 84 años, un dato que se

contrapone muy por debajo de los recabados en este análisis.

Al diferenciarlo por tipo histológico de quiste, revela que el quiste radicular es

más frecuente entre la segunda y tercera década, el quiste dentígero en la

segunda década, mientras que el queratoquiste es el más frecuente en la

tercera década de vida.

Avelar y cols.(149)

, aportan que el pico de aparición del quiste radicular se

encuentra, entre la segunda y tercera década de vida, mientras para que el

folicular o dentígero estaría en la primera y segunda década.

Meningaud y cols.(155)

afirman que la media de edad de pacientes

diagnosticados con algún tipo histológico de quiste es de 41,8 años. El quiste

radicular aparece en una media de edad de 40,8 años, el quiste dentígero en

una media de 44,9 años, el queratoquiste ligeramente inferior con una media

de 38,4 años, mientras que el quiste residual la media ascendería hasta los

50,8 años.

131

Ramachandra y cols.(157)

sugieren que los quistes radiculares se producen

con mayor frecuencia entre la primera y segunda década de vida, mientras

que los quistes dentígeros se producen en un amplio rango de edad con un

pico de incidencia en la segunda y tercera décadas de la vida. El queratoquiste

posee una incidencia más alta, destacando en la tercera década.

6.4. En relación el sexo del paciente:

En función al sexo del paciente, de 103 individuos estudiados, 66 fueron

hombres (64,1%) y 37 mujeres (35,9%), en una relación 1,78:1.

Lo que estaría en concordancia con el análisis publicado por García-Pola(171)

y cols., donde se obtenía una relación de 1,7:1.

Los datos de la OMS(6)

también arrojan una mayor frecuencia en hombres que

en mujeres.

Ochsenius y cols.(140)

en un estudio de 1191 casos de quistes en mandíbula,

656 eran hombres (55%) y 535 mujeres (45%) con relación 1,2:1.

Al realizar una diferenciación entre el tipos histológicos de quistes y el sexo el

paciente afectado, en el presente estudio, tanto el radicular como el folicular

se diagnosticaron con más frecuencia en hombres, siendo el ratio hombre-

mujer 2,4:1 y 1,09:1 respectivamente.

Shear y cols.(74)

atribuyen esta relación hombres-mujeres en la que el sexo

masculino tiene una mayor frecuencia de diagnóstico de quiste por un mayor

cuidado dental que se le atribuye a las mujeres, así como una elevada

frecuencia de traumatismos dentales y deterioro dental por caries en los

varones.

Killy y Kay(5)

también proponen la misma hipótesis como la causa de mayor

frecuencia de hombres.

132

Ello difiere de los trabajos de Mosqueda y cols.(145)

sobre 856 casos donde los

quistes radiculares se observaban con más frecuencia en mujeres, mientras

que el folicular si estaría presente en mayor número en hombres.

Apuntan que la mayoría de pacientes atendidos en las clínicas

estomatológicas de la UAMX son de sexo femenino, lo que ayuda a explicar

la mayor frecuencia de quistes radiculares en este grupo.

Datos similares muestran los estudios de Ledesma-Montes y cols.(146)

De 304

casos, el total de quistes fue mayoritariamente en hombres pero el quiste

radicular particularmente, se encontró más en mujeres. De igual modo, la

razón de esta mayor prevalencia en el sexo femenino en quistes radiculares

la justifica el autor, dado que la población que solicita tratamiento dental en

los centros de estudio, es predominantemente femenina.

En el presente análisis se ha diagnosticado el queratoquiste en un mayor

porcentaje en hombres con un ratio 1,3:1. El quiste residual solo se encontró

en hombres, así como el quiste no odontogénico óseo solitario apareció en 3

mujeres únicamente.

Tekkesin y cols.(150)

, en su estudio de quistes odontogénicos y no

odontogénicos, también hallaron un mayor número de casos en hombres que

en mujeres con un ratio 1.36:1. De este modo, de todos los quiste analizados,

solo encontraron un mayor número en mujeres en el quiste residual y el el

quiste nasolabial.

Para Naeem y cols.(153)

, de 60 casos de quiste, 41 eran en hombres y solo 19

mujeres, siendo el ratio hombre mujer para el quiste radicular 1:1, para el

quiste dentígero 4:1, para el queratoquiste 2,1:1 y para quiste de erupción de

1:1.

133

Jones y cols.(142)

en su amplio estudio sobre 7121 quistes, concluyen, que el

quiste radicular es más frecuente en hombres con un ratio hombres-mujeres

1,06:1. El quiste folicular también es más frecuente en hombres en un ratio

1,86:1, el queratoquiste de igual modo es más frecuente en hombres con un

ratio 1,27-1 y por último el quiste residual que también aparece en mayor

medida en hombres que es mujeres en un ratio 1,46:1.

Acikgöz y cols.(151)

, también detectan más quistes en pacientes varones que

en mujeres con un ratio 1,1:1. Con respecto a cada tipo histológico de quistes,

todos son diagnosticados más en hombres que en mujeres excepto el

queratoquiste que aparece en un mayor número en mujeres, con un ratio

mujer-hombre 2:1.

Koseoglu y cols.(152)

aportan del mismo modo, que los hombres sufren más

esta patología quística en un ratio hombre-mujer 1,1:1, siendo el queratoquiste

en este caso más frecuente en mujeres en un ratio hombre-mujer 0,84-1.

Estos datos, se piensa que estén más relacionados con el tipo de poblaciones

estudiadas que con las características específicas de de los queratoquistes.

Por el contrario De Souza y cols.(148)

, en sus estudios demuestran una mayor

prevalencia de mujeres diagnosticadas con algún tipo de quiste, en un ratio

hombre-mujer 0,78:1.

Según el tipo histológico de quiste, el quiste radicular es diagnosticado con

mayor frecuencia en mujeres que en hombres en un ratio hombre-mujer

0,61:1, así como el queratoquiste que se encuentra en un ratio hombre-mujer

0,8:1. Este dato no es coincidente ni con los estudios presentados en el

presente trabajo, ni con la mayoría de los encontrados en la literatura, lo cual

podría explicarse dadas las características demográficas y socioeconómicas

peculiares de la población del noreste de Brasil.

Tortorici y cols.(154)

también otorgan una mayor frecuencia de aparición de

quistes en hombres que en mujeres en un ratio 1,18:1, siendo tanto el quiste

radicular, como el dentígero y el queratoquiste más frecuentes en hombres en

ratios 1,15:1, 1,57:1 y 1,12:1 respectivamente.

134

Selvamani y cols.(156)

del mismo modo establecen una prevalencia de

hombres diagnosticados con quistes odontogénicos mayor que en mujeres

con un ratio 1,2:1. En este caso, en sus estudios, el quiste radicular se

diagnosticó con mayor frecuencia en mujeres que en hombres en un ratio

hombre-mujer 0,8:1. Elloo coincide con los estudios de Mosqueda y cols.(145)

,

Ledesma-Montes y cols.(146)

y De Souza y cols.(148)

donde el quiste radicular

tiene predilección por el género femenino.

En cambio el quiste dentígero es más frecuente en hombres en un ratio 2,8:1,

al igual que el queratoquiste en un ratio 1,6:1.

Para Avelar y cols.(149)

, también la prevalencia de hombre-mujer es mayor

para sexo masculino en un ratio 1,3:1, siendo para el quiste radicular 2,6:1,

para el quiste residual 1,7:1 y solo es mayor esta frecuencia en mujeres en el

quiste residual con un ratio 0,76:1 y en el quiste de erupción 0,3:1.

Meningaud y cols.(155)

, aportan en relación a sus trabajos, que el ratio hombre-

mujer era de igual modo superior en el sexo masculino 1,86:1. Al compararlo

con cada tipo histológico de quiste de forma individual, los 4 quistes con mayor

número de casos en sus estudios tuvieron todos ellos mayor prevalencia en

hombres que en mujeres. Con respecto al quiste radicular, se encuentra en

un ratio hombre-mujer 1,69:1. El quiste folicular en un ratio 2,34:1, el

queratoquiste en un ratio 1,89: 1 y el quiste residual por último en un ratio

hombre-mujer 1,66:1.

Ramachandra y cols.(157)

citan que el quiste radicular tiene una prevalencia del

género masculino ligeramente mas alta 1,81:1, el quiste dentígero de igual

modo tendría predilección por el sexo masculino es este estudio en un ratio

de 1,14:1 y por último en el queratoquiste también se observo un predominio

moderado de los varones 1,62:1.

135

6.5. En relación a la morbilidad neurosensorial y la

disponibilidad de pruebas radiológicas:

La radiografía panorámica es la prueba radiológica más solicitada de forma

rutinaria en cirugía oral ante cualquier proceso quístico mandibular.

Se prescribe una Tomografía Axial Computeizada (TAC), como prueba

radiológica complementaria, en función del tamaño de la lesión y su relación

con las distintas estructuras anatómicas adyacentes, como puede ser el canal

del nervio dentario o el agujero mentoniano, estructuras que frecuentemente

se ven comprometidas a la hora de establecer un correcto tratamiento a las

lesiones quísticas. Por ello la Tomografía Axial Computerizada, se debería

solicitar con mayor frecuencia para establecer un diagnóstico definitivo y para

planificar un adecuado abordaje quirúrgico respetando las estructuras

anatómicas más importantes en la mandíbula y evitar en la mayor medida

posibles recidivas.

La Tomografia Computerizada ha demostrado ser útil en la evaluación de las

anomalías y patologías mandibulares(172)

.

En el presente análisis se dispuso de ortopantomografía junto con Tomografía

computerizada en el al 74,7% de los pacientes atendidos y se obtuvo

ortopantomografía, como única prueba radiológica, en un 25,2% de los casos.

Se debe señalar que el 21,3% de los pacientes tratados por quistes

mandibulares, padeció de algún tipo de lesión nerviosa, ya sea temporal o

permanente.

De los 103 pacientes analizados, en 27 no se observó riesgo alguno de daño

del nervio dentario. En cambio se detecto un alto riesgo en el 23,3%.

Este dato pone en relevancia el aportado en la tesis doctoral del Dr.

Zaragozá(173)

, donde expone que hubo un alto riesgo de daño del nervio

dentario y desplazamiento de éste por parte del quiste en 7 pacientes (36,8%)

de los casos con un alto riesgo de daño del conducto mandibular.

136

Meningaud y cols.(155)

, en su trabajo sobre 522 quistes mandibulares, apuntan

que el 100% de los pacientes operados disponían de ortopantomografía como

prueba radiológica principal, mientras que había sido necesario prescribir una

tomografía computerizada en el 43% de los casos y una resonancia magnética

en 3 de ellos. También afirman que la ortopantomografía es la principal prueba

diagnóstica para el hallazgo de quistes, concretando que, actualmente es

muy demandada la tomografía computerizada y dicha prueba diagnóstica se

considera la mejor para evaluar el tamaño del quiste y su posición relativa con

el nervio dentario y los ápices dentales.

Con respecto a la resonancia magnética, esta indicada en raras ocasiones,

como ante la sospecha de un tumor, donde esta prueba con o sin contraste

es capaces de proporcionar una información decisiva para el tratamiento y

diagnóstico.

Nuñez-Urrutia y cols.(8)

afirman que la radiografía panorámica, la tomografía

computerizada, las radiografías oclusales y laterales y las proyecciones de

Waters, permiten establecer con mayor precisión la extensión de las lesiones

así como minimizar el riesgo de complicaciones intraoperatorias.

De este modo, solicitan la ortopantomografía en 100% de los casos tratados.

En cambio solicitaron tomografía computerizada en el 24%, radiografías

oclusales en un 3%, proyecciones laterales en un 2% y proyecciones de

Waters en un 1%, con el propósito de evaluar la posible implicación de las

estructuras adyacentes.

En sus estudios, hubo alteraciones sensoriales secundarias al daño del nervio

dentario inferior en solo el 2,9% de los casos, de ellos el 83% remitieron los

síntomas completamente, mientras que 2 pacientes presentaron una leve

hipoestesia permanente.

137

6.6. En relación a la recidiva quística:

En éste trabajo, la tasa de recidiva alcanzo el 4,9%.

El quiste que porcentualmente sufrió una mayor recurrencia fue el

queratoquiste o quiste primordial con un 28,6%, el quiste dentígero tuvo un

porcentaje del 4,3% y el radicular de 2,9%. Estos datos están calculados

durante un periodo de seguimiento del paciente de un año.

Estos datos de recidiva para el queratoquiste son comparables con los

hallados por Zecha y cols.(174)

, en una serie de 68 paciente analizados, de los

cuales el 23,5% presentó recurrencia, con un periodo de seguimiento del

paciente de 65,1 meses.

El 20,7% de las recurrencias se dan lugar tras un tratamiento de enucleación,

mientras que tras una marsupialización la recurrencia fue del 40%.

Esta autora afirma que los pacientes preferían asumir el riesgo de una

recurrencia en lugar de tener que perder uno o mas dientes vitales y ello pudo

condicionar una enucleación óptima. Esto mismo se aplica con la preservación

del paquete vasculonervioso.

También son comparables los trabajos de Sánchez-Burgos y cols.(175)

publicados en 2014, en los que sobre 44 queratoquistes mandibulares,

tratados en el Hospital Universitario de La Paz, se obtuvo una tasa de recidiva

del 25% en un periodo de seguimiento de 5 años. Los casos tratados con

enucleación y curetaje u ostectomía periférica, mostraron una tasa

significativamente menor de recurrencia que los casos tratados con el mismo

tratamiento asociado con la apiceptomía o extracción de los dientes. Concluye

como el hecho de que los tejidos dentales estuviera implicado de forma

estrecha con el quiste parece ser un importante factor de riesgo para el

desarrollo de la recurrencia.

Estos datos pueden llegar a ser comparables con los analizados en el

presente estudio, dado que de los pacientes en los que solo se realizó como

tratamiento quirúrgico la quistectomía, no existió recidiva.

138

Estos datos elevados de recurrencia, hallados tanto para Zecha y cols.(174)

como para Sánchez-Burgos y cols.(175)

, pueden ser explicados dado el corto

periodo de seguimiento en el presente trabajo. Para Morgan y cols.(176)

, la

mayoría de las recurrencias aparecerán 5 años después del tratamiento

quirúrgico.

Como resumen final se debe destacar, que nuestros datos ayudan a mejorar

el conocimiento de la incidencia y la prevalencia de los quistes odontogénicos

y sus principales localizaciones, permitiendo así una mejor aproximación en

el diagnóstico clínico.

El conocimiento de las frecuencias relativas y sitios de presentación de los

quistes odontogénicos de diferentes orígenes étnico-geográficos es un paso

esencial en el diagnóstico precoz y el tratamiento de estas lesiones benignas

pero potencialmente destructivas.

139

7. CONCLUSIONES

140

1. El tipo histológico de quiste que afecta con mayor frecuencia a la mandíbula

es el quiste radicular (66%), seguido del quiste folicular (22,3%).

2. La localización anatómica más afectada en la patología quística del maxilar

inferior corresponde al ángulo y rama mandibular, siendo el cordal, seguido

del primer y del segundo molar, los dientes más involucrados.

3. La edad media de aparición de los quistes mandibulares es de 43,66 años.

El quiste radicular se presenta en una edad media de unos 48,75 años, el

quiste folicular a los 33,22 años de media, el queratoquiste a los 34,86 años,

el quiste óseo solitario a los 14 años y el quiste residual radicular a los 66

años.

4. Existe un predominio de incidencia del quiste radicular en el sexo masculino y

no se evidencia predilección por el sexo en el resto de entidades patológicas

5. Existe una relación estadísticamente significativa entre la disponibilidad de

pruebas radiológicas complementarias (TAC y OPG) y la menor morbilidad

neurosensorial postquirúrgicas de los quistes adyacentes al conducto

dentario, con un P valor = 0,012.

6. La tasa global de recidiva ha sido de un 4,9%. Correspondiendo para el

queratoquiste 28,6%, para el quiste dentígero 4,3% y para el quiste radicular

2,9%.

141

8. BIBLIOGRAFÍA

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CEIm HM hospitales

INFORME DEL CEIm de HM hospitales

La Dra. Almudena Lage, Secretaria del Comité Ético de Investigación con medicamentos de HM hospitales

C E R T I F I C A

Que el Comité HM hospitales, ha evaluado en su reunión del 11 de enero de 2017, Acta Nº104, la propuesta de la Fundación de Investigación HM, para que se realice el proyecto de investigación titulado:

Estudio clínico-epidemiológico de la patología quística mandibular en ámbito hospitalario

Código CEIm HM hospitales: 16.12.1024-GHM

Y habiendo valorado el proyecto desde un punto de vista ético y metodológico, y la respuesta a las aclaraciones solicitadas, se emite INFORME FAVORABLE para que se realice el proyecto en el Servicio de Cirugia Maxilo-facial de los hospitales HM Universitario Montepríncipe y HM Universitario Sanchinarro, siendo el Investigador principal Javier Alejandro Álvarez Berenguer

El CEIm de HM Hospitales, tanto en su composición como en sus procedimientos, cumple con las normas de BPC (CPMP/ICH/135/95

Miembros que pertenecen al Comité: Dr. Alfonso Moreno González, especialista en Farmacología Clínica. Dr. Santiago Ruiz de Aguiar, especialista en Farmacología Clínica. Dra. Almudena Lage Moreda, Licenciada en Medicina y Cirugía Dª Raquel Alcántara Partido, Licenciada en Farmacia Dr. Iñigo Martínez-Gil, especialista en Medicina Intensiva Dra. María José Ferreiro, especialista en Neumología. Dr. Miguel Ángel Reina, especialista en Anestesiología y Reanimación. Dr. Gerardo Romera, especialista en Pediatría. Dr. Eduardo García Rico, especialista en Oncología Dr. José Felipe Varona, especialista en Medicina Interna Dra. Cristina López-Ibor Alcocer, especialista en medicina familiar y comunitaria D. Juan Carpio, Diplomado en Enfermería.Dra. Estela Vega, especialista en Oncología Médica.Dra. Sara García Duque, Especialista en NeurocirugíaDra. Beatriz Jiménez Munarriz, Especialista en Oncología MédicaDª Oihana Pascual, especialista en Farmacia HospitalariaDra. Ana Collazo, especialista en Oncología MédicaDra. Olwen Leaman, especialista en Oncología RadioterápicaDª Ofelia de Lorenzo, Licenciada en DerechoD. Ignacio García Gómez. Licenciado en DerechoDª María Teresa Espina Castrillo, Dto. Jurídico Hospital Madrid

Que en dicha reunión del Comité Ético de Investigación Clínica se cumplió el quórum preceptivo legalmente. Que en caso de evaluar algún proyecto en el que un miembro es investigador/colaborador, éste se ausenta de la reunión durante la discusión del mismo.

Lo que firmo en Madrid a 16 de enero de 2017 Dra. Almudena Lage Secretaría CEIm HM hospitales

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Cuaderno de recogida de datos:

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INDICE

2. Código de paciente.

3. Edad del paciente.

4. Sexo: 1- hombre

2- mujer

5. Localización: 1- Cuerpo mandibular derecho

2- Ángulo y rama mandibular derecha

3- Cuerpo mandibular izquierdo

4- Ángulo y rama mandibular izquierda

5- Hemimandíbula derecha

6- Hemimandíbula izquierda

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6. Diente afectado: 0- edéntulo

1- incisivos y caninos

2- premolares

3- molares

4- cordales

5- incisivos y caninos deciduos

6- molares deciduos

7. Riesgo daño nervio dentario o lingual: 0- no riesgo

1- Bajo

2- Medio

3- Alto

4- Muy alto

8. Riesgo de fractura mandibular: 0- no

1- Si

9. Pruebas complementarias: 1- OPG

2- OPG + TAC

10. Abombamiento de corticales: 0- no

1- Si

11. Afectación nervio dentario o lingual: 0- No afectación

1- Afectación temporal nervio

dentario inferior

2- Afectación permanente nervio

dentario inferior

3- Afectación temporal nervio

lingual

4- Afectación permanente nervio

lingual

12. Fractura mandibular: 0- no

1- si

13. Tipo de quiste: 1- Quiste radicular

2- Quiste folicular

3- Queratoquiste

4- Quiste óseo solitario

5- Quiste residual radicular

14. Tratamiento: 1- Exodoncia de piezas afectadas más

quistectomía

2- Solo quistectomía

3- Apiceptomía

15. complicaciones post-quirúrgicas: 0- no

1- si

16. recidiva: 0- no

1- si

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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA CIRUGÍA ORAL. Para satisfacción de los DERECHOS DEL PACIENTE, como instrumento favorecedor del correcto uso

de los Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos, y en cumplimiento de la Ley General de Sanidad

en relación con la Ley Orgánica 1/1982.

Yo, D/Doña. ..................................................................................................................... como paciente

(o D/Doña. ....................................................................................................................... como su

representante), en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente, DECLARO que he sido

debidamente INFORMADO/A, por el Dr. ..........................................................., y en consecuencia,

AUTORIZO a......................................................... Para que me sea realizado el procedimiento

diagnóstico/terapéutico

denominado................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

Me doy por enterado/a de los siguientes puntos relativos a dicho procedimiento:

La cirugía oral se realiza para resolver determinados problemas de la cavidad oral, tales como:

extracción de piezas dentarias o restos incluidos de raíces, apertura mucosa o tracción de dientes

retenidos, frenillos labiales, extirpación de quistes maxilares y de pequeños tumores de los mismos o

del resto de la cavidad oral. La intervención puede realizarse con anestesia general o local con

el riesgo inherente asociado a la misma, que serán informados por su anestesista, y los fármacos

utilizados pueden producir determinadas alteraciones del nivel de conciencia por lo que no podré realizar

determinadas actividades inmediatamente, tales como conducir un vehículo. Todos estos

procedimientos suponen un indudable beneficio, sin embargo no están exentos de complicaciones,

algunas de ellas inevitables, siendo las estadísticamente más frecuentes:

- Alergia al anestésico u otro medicamento utilizado, antes, durante o después de la cirugía.

- Hematoma e hinchazón de la región.

- Hemorragia postoperatoria.

- Apertura de los puntos de sutura.

- Daño a los dientes vecinos.

- Falta de sensibilidad parcial o total, temporal o permanente del nervio dentario inferior (sensibilidad del

labio inferior).

- Falta de sensibilidad parcial o total del nervio lingual, temporal o definitiva (de la lengua y del gusto).

- Falta de sensibilidad parcial o total del nervio infraorbitario (de la mejilla), temporal o definitiva.

- Infección de los tejidos o del hueso.

- Sinusitis.

- Comunicación entre la boca y la nariz o los senos maxilares.

- Fracturas óseas.

- Desplazamiento de dientes a estructuras vecinas.

- Tragado o aspiración de dientes o de alguna de sus partes.

- Rotura de instrumentos. Rotura de la aguja de anestesia.

- Infección de los puntos de sutura.

© SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CIRUGIA ORAL Y MAXILOFACIAL (SECOM)

Riesgos específicos en mi caso y otras complicaciones de mínima relevancia estadística…..

…………………………………………………………………………………………………………….

Recibida la anterior información, considero que he comprendido la naturaleza y propósitos del

procedimiento.................................................... .............................................................. Además en

entrevista personal con el Dr....................................................he sido informado/a, en términos que he

comprendido, del alcance de dicho tratamiento. En la entrevista he tenido la oportunidad de proponer y

resolver mis posibles dudas, y de obtener cuanta información complementaria he creído necesaria. Por

ello, me considero en condiciones de sopesar debidamente tanto sus posibles riesgos como la utilidad

y beneficios que de él puedo obtener.

163

Estoy satisfecho/a con la información que se me ha proporcionado y, por ello, DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me practique..........................................................................

Este consentimiento puede ser revocado por mi, sin necesidad de justificación alguna, en

cualquier momento antes de realizar el procedimiento.

Observaciones...................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

Y, para que así conste, firmo el presente original después de leído, por duplicado, cuya copia

se me proporciona.

En....................................a.........de............................de.........

Firma del paciente Firma del médico

(o su representante legal Nº de colegiado

en caso de incapacidad)

D.N.I.

En caso de REVOCACIÓN/DENEGACIÓN (táchese lo que no proceda) del consentimiento.

D/Dña.___________________________________________ después de ser informado/a de la

naturaleza y riesgos del procedimiento propuesto, manifiesto de forma libre y consciente mi

denegación/revocación (táchese lo que se proceda) para su realización, haciéndome responsable de

las consecuencias que puedan derivarse de esta decisión

En …………………………………………………, a ……………… de……………………… de 20……...

MÉDICO PACIENTE (O REPRESENTANTE LEGAL): TESTIGO: …………………………………………….. ……………………………………………….. ……………………………… Nº de Colegiado: D.N.I.: D.N.I.: Firma: Firma: Firma:

De conformidad con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, se le informa que sus datos pueden ser almacenados en un fichero manual y/o automatizado propiedad del Hospital con la finalidad de prestación sanitaria, así como la gestión administrativa de los servicios. Todos los datos requeridos y que Vd. entrega voluntariamente son considerados necesarios para la prestación del servicio médico solicitado. Los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición podrán ser ejercitados en los términos reconocidos por la legislación vigente, a través del Servicio de atención al Paciente o mediante solicitud escrita dirigida al responsable del fichero – Hospital de Madrid, S.A., con domicilio social en plaza del Conde del Valle de Suchil 16, 28015 de Madrid

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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA EXODONCIA QUIRÚRGICA DE TERCEROS MOLARES INCLUIDOS

Para satisfacción de los DERECHOS DEL PACIENTE, como instrumento favorecedor del correcto uso

de los Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos, y en cumplimiento de la Ley General de Sanidad

en relación con la Ley Orgánica 1/1982.

Yo, D/Doña. ..................................................................................................................... como paciente

(o D/Doña. ....................................................................................................................... como su

representante), en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente, DECLARO que he sido

debidamente INFORMADO/A, por el Dr......FERNANDEZ DOMINGUEZ , y en consecuencia,

AUTORIZO a..EL MISMO Y EQUIPO Para que me sea realizado el procedimiento

diagnóstico/terapéutico denominado...EXODONCIA CORDALES INCLUIDOS Nº...............

o cualquier otro procedimiento que estime necesario para completar el tratamiento previsto.

Me doy por enterado/a de los siguientes puntos relativos a dicho procedimiento:

La cirugía oral se hace necesaria para el tratamiento de muy diversas problemas y patologías

de la cavidad oral. Entre dichas patologías se encuentran los terceros molares o muelas del juicio

incluidas superiores e inferiores así como quistes u otras entidades relacionadas. La causa más

frecuente de inclusión de estos dientes es la falta de espacio en la arcada y en casos más excepcionales

la presencia de patologías asociadas. La intervención puede realizarse con anestesia general o local

con el riesgo inherente asociado a la misma, que serán informados por su anestesista, y los fármacos

utilizados pueden producir determinadas alteraciones del nivel de conciencia por lo que no podré realizar

determinadas actividades inmediatamente, tales como conducir un vehículo.

Todos estos procedimientos tienen el fin de conseguir un indudable beneficio, sin embargo no

están exentos de complicaciones, algunas de ellas inevitables en casos excepcionales, siendo las

estadísticamente más frecuentes:

- Alergia al anestésico u otro medicamento utilizado, antes, durante o después de la cirugía.

- Hematoma e hinchazón de la región.

- Hemorragia postoperatoria.

- Apertura de los puntos de sutura.

- Daño a los dientes vecinos.

- Falta de sensibilidad parcial o total, temporal o permanente del nervio dentario inferior (sensibilidad

del labio inferior).

- Falta de sensibilidad parcial o total del nervio lingual, temporal o definitiva (de la lengua y del gusto).

- Falta de sensibilidad parcial o total del nervio infraorbitario (de la mejilla), temporal o definitiva.

- Infección de los tejidos o del hueso.

- Sinusitis.

- Comunicación entre la boca y la nariz o los senos maxilares.

- Fracturas óseas.

- Desplazamiento de dientes a estructuras vecinas.

- Tragado o aspiración de dientes o de alguna de sus partes.

- Rotura de instrumentos. Rotura de la aguja de anestesia.

- Infección de los puntos de sutura.

© SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CIRUGIA ORAL Y MAXILOFACIAL (SECOM)

Riesgos específicos en mi caso y otras complicaciones de mínima relevancia estadística…..

…………………………………………………………………………………………………………….

Recibida la anterior información, considero que he comprendido la naturaleza y propósitos del

procedimiento.................................................... .............................................................. Además en

entrevista personal con el Dr..FERNANDEZ DOMINGUEZ he sido informado/a, en términos que he

comprendido, del alcance de dicho tratamiento. En la entrevista he tenido la oportunidad de proponer y

resolver mis posibles dudas, y de obtener cuanta información complementaria he creído necesaria. Por

ello, me considero en condiciones de sopesar debidamente tanto sus posibles riesgos como la utilidad

y beneficios que de él puedo obtener.

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Estoy satisfecho/a con la información que se me ha proporcionado y, por ello, DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me practique..........................................................................

.................................................................................................................... ................................

Este consentimiento puede ser revocado discrecionalmente por mi, sin necesidad de

justificación alguna, en cualquier momento antes de realizar el procedimiento.

Observaciones...................................................................................................................

......................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................... Y,

para que así conste, firmo el presente original después de leído, por duplicado, cuya copia se me

proporciona.

En....................................a.........de............................de.........

Firma del paciente Firma del médico

(o su representante legal Nº de colegiado

en caso de incapacidad)

D.N.I.

En caso de REVOCACIÓN/DENEGACIÓN (táchese lo que no proceda) del consentimiento.

D/Dña.___________________________________________ después de ser informado/a de la

naturaleza y riesgos del procedimiento propuesto, manifiesto de forma libre y consciente mi

denegación/revocación (táchese lo que se proceda) para su realización, haciéndome responsable de

las consecuencias que puedan derivarse de esta decisión

En …………………………………………………, a ……………… de……………………… de 20……...

MÉDICO PACIENTE (O REPRESENTANTE LEGAL): TESTIGO: …………………………………………….. ……………………………………………….. ……………………………… Nº de Colegiado: D.N.I.: D.N.I.: Firma: Firma: Firma: De conformidad con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, se le informa que sus datos pueden ser almacenados en un fichero manual y/o automatizado propiedad del Hospital con la finalidad de prestación sanitaria, así como la gestión administrativa de los servicios. Todos los datos requeridos y que Vd. entrega voluntariamente son considerados necesarios para la prestación del servicio médico solicitado. Los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición podrán ser ejercitados en los términos reconocidos por la legislación vigente, a través del Servicio de atención al Paciente o mediante solicitud escrita dirigida al responsable del fichero – Hospital de Madrid, S.A., con domicilio social en plaza del Conde del Valle de Suchil 16, 28015 de Madrid