UNIVERSIDAD CEU SAN PABLO FACULTAD DE MEDICINA ...

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UNIVERSIDAD CEU SAN PABLO

FACULTAD DE MEDICINA

Departamento de Ciencias Médicas Clínicas

Rentabilidad de las pruebas de imagen en el diagnóstico

de la Endocarditis Infecciosa de una serie quirúrgica.

María Isabel Tejeda González

Director: José Barberán López

Madrid, abril 2017

3

Agradecimientos:

A mis padres, por responder siempre a todas mis preguntas. Y en especial a mi madre,

por ser esta la continuación del camino que ella comenzó: “ La fuerza del león, la viveza

del águila y unas manos delicadas”. A mi padre, modelo de sabiduría y justicia.

A Juan Miguel, por estar a mi lado siempre. Porque gracias a su sentido crítico me

mantengo con los pies en la tierra.

A Juanmi, Sofía y Gonzalo, porque son mi motor. Y por intentar respetar el silencio,

aunque no siempre ha sido fácil.

Al Dr Barberán, por su capacidad para ordenar el caos.

Al Dr Constanza y el Dr Solís, porque sin ellos este trabajo no habría sido posible.

Al equipo de cardiología de HM Montepríncipe por su colaboracíon.

A Maria José, por regalarme su amistad todos los días.

5

INDICE

Abreviaturas pg 7

Introducción pg 10

Justificación pg 54

Hipótesis y objetivos pg 56

Material y métodos pg 58

Resultados pg 70

Discusión pg 90

Conclusiones pg 102

Anexos pg 106

Bibliografía pg 110

7

ABREVIATURAS

AAS: Ácido acetilsalicílico

ACO: Anticoagulantes orales

ACV: Accidente cerebrovascular

ADVP: Adictos a drogas por vía parenteral

AHA: American Heart Association

BAV: Bloqueo aurículo-ventricular

BGN: Bacilos gram negativos

BNP: péptido natriurético atrial

CI: Cardiopatía isquémica

CMI: Concentración mínima inhibitoria

DAI: Desfibrilador automático implantable

DL: Dislipemia

DM: Diabetes mellitus

E: Especificidad

E3D: Ecocardiograma en 3 dimensiones

ECN: Staphylococcus coagulasa negativa

EHS: European Heart Society

EI: Endocarditis infecciosa

EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

ERAS: enfermedad relacionada con la asistencia sanitaria

ESC: European Society of Cardiology

ETE: Ecocardiograma transesofágico

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ETNB: Endocarditis trombótica no bacteriana

ETT: Ecocardiograma transtorácico

FA: Fibrilación auricular

FR: Factor reumatoide

GAME-SEICV: Grupo de Apoyo al manejo de la Endocarditis Infecciosa de la

Sociedad Española de Infecciones Cardiovasculares

GI: Gastrointestinal

GRD: Grupos relacionados con el diagnóstico

HACEK: Haemophilus spp., Aggregatibacter (Actinobacillus) spp.,

Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella spp.

HC: hemocultivos

HIV: virus de la inmunodeficiencia humana

HTA: Hipertensión arterial

IAM: Infarto agudo de miocardio

IC: Insuficiencia cardíaca

ICC: Insuficiencia cardíaca congestiva

IR: insuficiencia renal

IRC: Insuficiencia renal crónica

LCR: Líquido cefalorraquídeo

NYHA: New York Heart Association

PCR: Proteina C reactiva

PET/TC: Tomografia por emisión de positrones/ Tomografía

computarizada

PMP: Proteínas microbicidas plaquetarias

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RMN: Resonancia Magnética Nuclear

S: Sensibilidad

SAMR: S. aureus resistente a meticilina

SAMS: S. aureus sensible a meticilina

SPECT/TC: tomografía computarizada de emisión monofotónica/

Tomografía computarizada

TC: Tomografía computerizada

UFC: unidades formadoras de colonias

VDRL: Venereal Disease Research Laboratory. Test serológico reagínico para

el diagnóstico de la sífilis

VPN: Valor predictivo negativo

VPP: Valor predictivo positivo

VSG: Velocidad de sedimentación globular

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INTRODUCCIÓN

11

1. GENERALIDADES DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Concepto

La endocarditis infecciosa (EI) se define como la infección del endocardio del

corazón. Aunque cualquier parte puede estar involucrada, la superficie valvular es

la más afectada(1).

Epidemiología

La EI, a pesar de los avances conseguidos, constituye un problema sanitario de

envergadura, que conlleva una elevada mortalidad (en torno al 30%) y una

frecuente comorbilidad(2)(3). La incidencia de la EI está aumentando en las

últimas décadas, siendo actualmente de 3,7 casos por cada 100.000 habitantes en

nuestro medio. En España la EI afecta principalmente a pacientes ancianos, con

una media de edad de 69 años (55-77 años) y predominio del sexo masculino(4), a

diferencia de lo que ocurría en la época preantibiótica, donde la media de edad era

de 26 años(5)(6)(7). En la infancia es una enfermedad poco frecuente, y

habitualmente se asocia a cardiopatías congénitas. En la actualidad, más de un

tercio de los episodios de EI en nuestro país son de origen nosocomial o

relacionados con el sistema sanitario(2)(4).

En estudios recientes se estima que la supervivencia a un año es del 80-90%,

mientras que a 5 años es del 60-70%(8)(9), siendo los principales factores de

riesgo para mortalidad la edad, insuficiencia cardiaca (IC) y comorbilidad

previa(10).

La localización más frecuente de la lesión endocardítica es la válvula mitral, hasta

en un 45% de los casos, asociada o no a daño en otras válvulas, aunque este

12

porcentaje varía según las series(2). Le sigue en frecuencia la válvula aórtica (5-

36%), siendo frecuente la coexistencia de lesiones endocardíticas en ambas

válvulas, mitral y aórtica. La frecuencia de la EI sobre válvula aórtica está

aumentando(1)(2) (del 5% en 1938 al 38% en 2000), mientras que la de la

endocarditis derecha está disminuyendo (afectación valvular tricuspídea en un

5%, pulmonar menos de 1%)(1).

Factores de riesgo

Aunque cualquier daño estructural cardíaco predispone a sufrir una EI, el espectro

de factores predisponentes ha variado en las últimas décadas. Mientras que hace

años la enfermedad reumática cardíaca y las valvulopatías congénitas eran las

lesiones más frecuentemente encontradas, actualmente en España son las

valvulopatías degenerativas seguidas del prolapso de la válvula mitral, y ha

aumentado el porcentaje de pacientes que padecen una EI sin lesión cardíaca

predisponente (57% de los casos)(1)(11). El paciente tipo de EI también ha

cambiado: en los años 60 era un varón joven con valvulopatía reumática, mientras

que actualmente es un varón mayor de 60 años con valvulopatía degenerativa(1).

Factores de riesgo no cardiologicos:

Edad mayor de 60 años: la edad media de los pacientes con EI ha ido

aumentando en los últimos 40 años, por 2 factores: la menor incidencia de

valvulopatía reumática en la población general, y el envejecimiento de la

misma, con mayor número de valvulopatías degenerativas. Además, estos

pacientes requieren cirugía de recambio valvular con mayor frecuencia, lo que

también aumenta el riesgo de sufrir una EI(11).

13

Cirrosis hepática: la prevalencia de EI se encuentra en torno al 17% en

pacientes cirróticos, ya que predispone a infecciones, tanto por la

inmunodepresión asociada como por el mayor número de ingresos

hospitalarios(12).

Infecciones relacionadas con la atención sanitaria: hasta un 35% de las EI

están relacionadas con el sistema sanitario (ERAS)(11). Este término define las

EI con inicio de los síntomas desde 48 horas después del ingreso hospitalario

hasta 6 meses después del alta (nosocomial) o tras manipulaciones

terapeúticas o diagnósticas ambulantes en los 6 meses previos al inicio de los

síntomas (nosohusiales). Entre éstas, la más frecuente es la bacteriemia

asociada a cateter vascular (63%), seguida por las manipulaciones urológicas

(14%)(7). Comparando los pacientes que sufren EI de origen nosocomial

respecto a las de origen comunitario, los primeros son más frágiles, más

ancianos y presentan un índice de Charlson (Anexo I) mayor por la coexistencia

de Diabetes Mellitus (DM), neoplasias e insuficiencia renal crónica (IRC)(7).

Entre estos últimos destaca el grupo de pacientes en hemodiálisis, por tener

más predisposición a la bacteriemia relacionada con el catéter y mayor

prevalencia de calcificación valvular por alteración del metabolismo

fosfocálcico(13), con una incidencia de EI hasta 60 veces superior a la

población general(14).

Adicción a drogas por vía parenteral (ADVP): generalmente origina EI

derecha por inoculación directa de bacterias de la superficie cutánea, o por

inyección de sustancias contaminadas por microorganismos. Aunque fue un

problema habitual en los años 80 y 90, actualmente es poco frecuente. Además,

el uso de drogas vía parenteral se asocia frecuentemente a la infección por HIV,

14

lo que predispone a EI por microorganismos poco frecuentes como Salmonella

spp. y Listeria(15).

Mala higiene dental: los pacientes con mala higiene dental tienen un mayor

riesgo de sufrir EI, aunque este concepto actualmente está en revisión, dado

que las últimas guías de la American Heart Association (AHA) indican que

procedimientos dentales habituales que no requieran manipulación gingival no

aumentan el riesgo de sufrir EI(16).

Factores de riesgo cardiológicos:

Prácticamente cualquier tipo de cardiopatía que favorezca un flujo sanguíneo

turbulento predispone a padecer EI.

Valvulopatías: en los últimos años se ha observado que ha variado el espectro

de valvulopatías que predisponen a padecer una EI. En series previas se

objetivaba que las valvulopatías reumáticas y las cardiopatías congénitas eran

las más frecuentes, pero en el estudio Euro Heart Survey se observó que

actualmente las lesiones más frecuentes son las valvulopatías degenerativas, y

que ha aumentado el número de pacientes sin cardiopatía conocida(17).

Mientras que en los paises desarrollados el porcentaje de EI asociadas a

cardiopatías reumáticas ha ido disminuyendo, en los paises en vías de

desarrollo las valvulopatías reumáticas continúan siendo el principal factor

predisponente. En España los resultados obtenidos en diferentes estudios son

superponibles a estos datos, siendo la valvulopatía degenerativa y el prolapso

de la válvula mitral las cardiopatías más frecuentes, y el número de pacientes

sin lesión valvular conocida ha variado del 25 al 57%(18). Entre las

endocarditis protésicas, se ha visto una tendencia al descenso de la incidencia

15

de las precoces (<1 año), mientras que las endocarditis protésicas tardías están

aumentando, además de hacerlo también la incidencia de EI sobre marcapasos

y otros dispositivos intravasculares(19).

Cardiopatías congénitas: son sobre todo el ductus arteriosus, los defectos

septales ventriculares, la coartación de aorta, la válvula aórtica bicúspide y la

tetralogía de Fallot. En varones mayores de 60 años se ha encontrado la

existencia de válvula aórtica bicúspide hasta en un 20% de los casos de EI, con

mal pronóstico a pesar de recambio valvular precoz(20). También los pacientes

que presentan estenosis subaórtica obstructiva tienen más riesgo de padecer

EI, sobre todo aquellos que sufren formas graves de la enfermedad, con

alteraciones hemodinámicas importantes. Pero de todas las cardiopatías

congénitas destaca el prolapso de la válvula mitral, que afecta sobre todo a

mujeres jóvenes. El riesgo de sufrir EI aumenta sobre todo en aquellos

pacientes que tienen los velos valvulares engrosados y redundantes(21).

Habitualmente este tipo de pacientes presentan clínica de EI más larvada y con

menor mortalidad que las EI izquierdas de otros tipos(22).

Historia previa de EI: la EI recurre hasta en un 4% en los pacientes que han

sufrido previamente la enfermedad(19).

Dispositivos intravasculares: la existencia de catéteres intravenosos o la

práctica de procedimientos invasivos predispone a sufrir ERAS, habitualmente

por patógenos nosocomiales, con una mayor morbimortalidad que las

infecciones adquiridas en la comunidad(19).

16

Fisiopatología

Formación de la Endocarditis Trombotica No Bacteriana (ETNB)

Habitualmente, el endotelio sano no es colonizado por bacterias circulantes en

sangre. Sin embargo, cuando el endotelio se encuentra dañado (por múltiples

factores como catéteres, flujos turbulentos, lesiones inflamatorias o degenerativas,

etc.), la exposición de las proteínas de la matriz extracelular provoca un acúmulo

de fibrina y plaquetas para intentar reparar la lesión. Así se forma la Endocarditis

Trombótica No Bacteriana (ETNB), que favorece la adhesión bacteriana. En

ocasiones, la simple inflamación del endotelio (por ejemplo, en lesiones

degenerativas con microtrombos) favorece la EI, ya que las células endoteliales

inflamadas presentan integrinas beta, proteínas transmembrana que conectan la

fibronectina sanguínea a la superficie endotelial. Algunas bacterias como

Staphylococcus aureus presentan proteínas de unión a fibronectina en su

superficie, facilitando así la penetración del microorganismo en las células

endoteliales, donde escapa de los mecanismos de defensa fisiológicos y del efecto

de los antibióticos. Una vez en el interior celular prolifera, produciendo la lesión

endocardítica típica(23).

LA ETNB habitualmente se encuentra en el lado de menor presión de la válvula,

exactamente en el mismo lugar donde se suelen encontrar las vegetaciones

endocardíticas(24). Por ejemplo, en las válvulas insuficientes, la verruga

endocardítica suele aparecer en el lado auricular de la válvula mitral o en el

ventricular de la válvula aórtica.

17

Desarrollo de la endocarditis infecciosa

Una vez formada la ETNB, cualquier episodio de bacteriemia transitoria puede

colonizar la lesión. La bacteriemia ocurre cuando se daña una superficie

colonizada, por ejemplo la mucosa oral, genitourinaria o la superficie cutánea.

Dependiendo de la gravedad de la lesión se movilizarán más o menos bacterias

(Tabla 1).

Tabla 1. Incidencia de bacteriemia tras procedimientos(25)

Procedimiento % hemocultivos positivos

Extracción dental 18-85%

Masticar chicle 17-51%

Cepillado dental 0-26%

Broncoscopia 15%

Intubación orotraqueal 16%

Amigdalectomía 28-38%

Gastroscopia 8-12%

Colonoscopia 0-9,5%

Enema baritado 11%

Cistoscopia 0-17%

Sondaje vesical 8%

Parto vaginal 0-11%

Si el grado de bacteriemia es bajo (<10 UFC/ml), en 15 minutos la sangre vuelve a

ser estéril y habitualmente no se produce la infección(26). La capacidad de unión

de las bacterias a la lesión endocárdica depende de varios factores, tanto

bacterianos como del huésped: adhesinas, síntesis bacteriana de dextrano,

anticuerpos específicos, trombocidinas, macroglobulinas, crioglobulinas y

complejos autoinmunes circulantes. Cuando las bacterias colonizan el acúmulo de

plaquetas y fibrina de la matriz valvular por medio de moléculas de superficie,

18

activan la vía extrínseca de la coagulación y se recubren de fibronectina, bajo la

cual proliferan, aumentando de tamaño la vegetación. Dado que el crecimiento

bacteriano ocurre bajo la superficie, las células defensivas son incapaces de

detectar o erradicar la infección. En las zonas más profundas de la verruga se

encuentran bacterias en estado vegetativo. Además, se ha comprobado que las

bacterias aisladas de pacientes con EI son con mayor frecuencia resistentes a la

acción de las Proteinas Microbicidas Plaquetarias (PMP), mientras que las mismas

bacterias en pacientes con infecciones de otro tipo son sensibles a la muerte que

inducen estas proteínas(27)(28).

Manifestaciones clínicas

Habitualmente la EI se presenta de forma aguda. El período de incubación suele ser

menor de 2 semanas, pero el tiempo hasta el diagnóstico suele ser mayor de 5

semanas(29). Existen cuatro procesos que causan el cuadro clínico: la infección

valvular, las embolias sépticas a prácticamente cualquier órgano, la bacteriemia

mantenida y los fenómenos inmunológicos. Por lo tanto, los síntomas pueden ser

muy variados, lo que puede causar un retraso en el diagnóstico e incluso no ser

sospechado y ser diagnosticado postmortem(30).

La fiebre es un hallazgo frecuente, pero puede estar ausente hasta en un 5% de

los casos, sobre todo en ancianos y en pacientes con enfermedades terminales,

o si han recibido tratamiento antibiótico previo. No suele ser elevada, pero si

persiste a pesar de la correcta antibioterapia, se suele asociar a determinados

agentes microbiológicos, como S. aureus y hongos, complicaciones

19

cardiológicas (abscesos) o periféricas (embolismos sépticos), e implica a veces

la necesidad de cirugía precoz y una mayor tasa de mortalidad(31).

Los síntomas inespecíficos como malestar general, mialgias, escalofríos,

astenia y pérdida de peso suelen ser frecuentes, pero pueden conducir a

diagnósticos erróneos como enfermedades autoinmunes o malignas.

Los soplos cardíacos son un hallazgo frecuente, hasta en un 85% de los casos,

y se suelen asociar a IC, que es actualmente la causa más habitual de muerte en

EI(30).

La pericarditis cuando está presente suele asociarse a abscesos miocárdicos.

En la actualidad los estigmas de EI son poco frecuentes(28):

o Las uñas en vidrio de reloj aparecen sólo en un 10% de los casos de

larga evolución.

o Las hemorragias en astilla subungueales son frecuentes, y tanto más

específicas cuanto más cercanas se encuentran al lecho ungueal.

o Las petequias, poco específicas, aparecen hasta en un 40% de los casos,

sobre todo en la conjuntiva, mucosa oral y extremidades. Pueden ser

secundarias a embolismos periféricos o vasculitis.

o Los nódulos de Osler son lesiones de 2 a 15 mm, dolorosas, migratorias,

localizadas en el pulpejo de los dedos o en la eminencia tenar. Pueden

desaparecer en horas, y están presentes hasta en un 25% de los casos de

EI.

o Las manchas de Janeway son máculas hemorrágicas indoloras

localizadas en las palmas y plantas que duran varios días, y son de

origen embólico.

20

o Un 5% de los pacientes con EI presentan manchas de Roth o

hemorragias retinianas.

La esplenomegalia, que hace años era una manifestación frecuente, ha

disminuido su incidencia, probablemente por el diagnóstico precoz de la

enfermedad. Los infartos esplénicos son frecuentes, pero asintomáticos en la

mayoría de los casos. La mejor prueba para diagnosticar esta complicación es la

tomografía computerizada (TC), que además permite distinguir entre abscesos

y embolismos sépticos(30).

Las artromialgias son una manifestación frecuente, sobre todo en estadíos

iniciales de la enfermedad, y puede ocasionar un diagnóstico erróneo al simular

enfermedades reumáticas.

Hasta un tercio de los pacientes con EI presentan episodios embólicos, sobre

todo esplénicos, renales o de arterias retinianas. Los embolismos pulmonares

se asocian a endocarditis derecha, y las embolias de grandes vasos suelen estar

asociadas a endocarditis fúngicas(32).

Algo menos de la mitad de los enfermos con EI (40%) presentan clínica

neurológica, pudiendo ser la primera manifestación de la enfermedad. Implica

un aumento de la mortalidad. Se puede presentar como embolismos,

aneurismas micóticos, convulsiones, cefalea, alteraciones visuales o

encefalopatía metabólica(33).

21

Principales complicaciones

IC: es la complicación más frecuente en la EI, sobre todo en la EI aórtica,

secundaria a insuficiencia valvular severa, aunque también puede estar

causada por miocarditis o pericarditis. La insuficiencia valvular puede ocurrir

por rotura de cuerdas tendinosas, perforación de velos o porque la vegetación

impide el cierre adecuado de la válvula. En ocasiones puede ocurrir que una

lesión primaria aórtica se extienda hacia el velo mitral anterior, causando

también insuficiencia valvular mitral(34). El diagnóstico se realiza mediante

ecocardiografía transtorácica (ETT) que evalúa tanto las lesiones valvulares

como las consecuencias hemodinámicas, la fracción de eyección (FE) y la

presión arterial pulmonar. La asociación de la elevación del péptido

natriurético atrial (BNP) y de las troponinas conlleva un mal

pronóstico(35)(36). La existencia de IC es el predictor de mortalidad más

importante(34)(37) y es la principal indicación quirúrgica de la EI(38).

Ausencia de control de la infección: es la segunda causa de intervención

quirúrgica. Puede estar motivada por persistencia de la infección, que se define

como fiebre y hemocultivos (HC) positivos tras 7 días de tratamiento

antibiótico, generalmente debida a microorganismos resistentes, tratamiento

antibiótico inadecuado, complicaciones embólicas o infección extracardiaca.

Otra posible causa de persistencia de la infección es la extensión perivalvular

de la infección (abscesos, pseudoaneurismas y fístulas). Suele estar asociado a

un mal pronóstico y debe ser sospechado en pacientes con fiebre persistente o

que presentan un bloqueo del sistema de conducción no existente

previamente(30).

22

Los abscesos perivalvulares son más frecuentes sobre válvulas protésicas en

posición aórtica y en infecciones por Staphylococcus coagulasa negativa

(ECN)(39)(40). Los pseudoaneurismas y las fístulas suelen ser secundarias a

infección por S. aureus y se acompañan de importante destrucción valvular(40).

A pesar del tratamiento quirúrgico precoz, estas complicaciones conllevan una

elevada mortalidad.

Otra complicación son los embolismos sistémicos, siendo el bazo y el cerebro

los órganos más frecuentemente afectados en EI izquierda, y el pulmón en EI

derecha. Los embolismos afectan a más de la mitad de los pacientes y pueden

ser silentes hasta en un 20% de los casos(7). Una vez iniciado el tratamiento

antibiótico, el riesgo de embolias va disminuyendo progresivamente(39).

Aumentan este riesgo(41):

o Vegetaciones mayores de 10 mm, móviles

o Vegetaciones en posición mitral

o No disminución del tamaño de la vegetación con tratamiento antibiótico

o Embolismos previos

o Infección por determinados microorganismos como S. aureus,

Streptococcus gallolyticus y Candida spp(41)(42).

Las complicaciones neurológicas ocurren hasta en un tercio de los pacientes

diagnosticados de EI, y pueden presentarse de multiples formas: accidentes

isquémicos transitorios (AIT), hemorragias subaracnoideas o

intraparenquimatosas, abscesos cerebrales o meningitis. Son más frecuentes si

la bacteria implicada es S. aureus. Una complicación cerebral refuerza la

indicación quirúrgica de la EI, que no debería ser retrasada por un posible

deterioro neurológico(43)(44). Entre estas complicaciones neurológicas

23

destacan los aneurismas micóticos. Aunque pueden aparecer en cualquier

localización, son más frecuentes en cerebro. Ocurren a consecuencia de un

embolismo séptico intraluminal o en los vasa vasorum. El diagnóstico precoz es

fundamental, dada la elevada morbimortalidad. Algunos se resuelven con

tratamiento antibiótico, mientras que otros requieren intervención quirúrgica

o endovascular.

Las complicaciones esplénicas (infartos, abscesos o ruptura) deberían

sospecharse siempre que exista fiebre, bacteriemia persistente o dolor

abdominal. Habitualmente con tratamiento antibiótico se resuelven, excepto en

el caso de abscesos grandes, que requieren esplenectomía o drenaje

percutáneo(7).

Las alteraciones del sistema de conducción cardíaco son complicaciones

poco frecuentes, pero implican un mal pronóstico y una elevada

mortalidad(30). Ocurren por diseminación de la infección a traves del

endocardio. El bloqueo a-v (BAV) completo generalmente ocurre en EI sobre

válvulas izquierdas. La fibrilación auricular (FA) es una arritmia frecuente en

EI, sobre todo en pacientes ancianos y conlleva un mayor riesgo de

embolismos.

La insuficiencia renal (IR) generalmente es de origen multifactorial:

glomerulonefritis por complejos inmunes, infartos renales, toxicidad

farmacológica y por contrastes e IC. Empeora tambien el pronóstico, aunque en

la mayoría de los casos es reversible(45)(46).

24

Etiología

Ya se ha comentado previamente que los microorganismos más frecuentemente

causantes de la EI son Streptococcus spp. y Staphylococcus spp. (80% de los casos).

Los estreptococos del grupo viridans eran clásicamente los agentes causales más

frecuentes en países desarrollados y actualmente lo es en los que están en vías de

desarrollo(7).Estos causan con frecuencia EI en pacientes con prolapso mitral(47).

S. bovis o galloliticus es un comensal del tracto digestivo y su asociación con EI

implica la existencia de lesiones en el tracto gastrointestinal o neoplasias colónicas,

por lo que debe realizarse colonoscopia(28).

Los enterococos habitan en el tracto gastrointestinal y la uretra. Son los causantes

del 18% de las EI y suelen tener un curso tórpido, habitualmente en varones

ancianos tras manipulación genitourinaria y mujeres jóvenes después de

procedimientos obstétricos. La incidencia de EI por enterococo ha aumentado en

las últimas décadas debido a la resistencia que presentan estos microorganismos a

la acción de las cefalosporinas y al uso masivo de antibióticos(48). La mayoría de

las bacteriemias por enterococo son de origen nosocomial, y suelen ser

polimicrobianas(49).

La EI por Streptococcus pneumoniae es poco frecuente, solo un 1-3% del total.

Suele tener un curso fulminante con pericarditis o formación de abscesos

perivalvulares. Se puede asociar a meningitis, y un factor predisponente es el

alcoholismo. La mortalidad es elevada, hasta un 50%, generalmente por

compromiso hemodinámico secundario a la destrucción valvular(50).

Los estreptococos del grupo B (S. agalatiae) son causantes de EI en pacientes con

otros factores de riesgo (DM, alcoholismo, insuficiencia hepática, carcinomas) y

conllevan una elevada mortalidad(51).

25

Actualmente el microorganismo causal más frecuente de EI en nuestro medio es el

S. aureus. Su incidencia ha aumentado por el contacto con el medio hospitalario,

pero solo un 10% de los pacientes con bacteriemia por S. aureus desarrollan la

enfermedad. Este microorganismo suele afectar a válvulas sanas con un curso

agresivo, causando mortalidad en un 40% de los casos. También ha aumentado la

frecuencia de S. aureus resistente a meticilina (SAMR) asociado sobre todo al uso

de catéteres vasculares. Suele causar abscesos miocárdicos, pericarditis purulenta

y abscesos periféricos (cerebrales, renales, etc.)(52)(53)(54)(55).

El segundo en frecuencia es el S. epidermidis, también asociado al medio

hospitalario y con elevada mortalidad. Entre los ECN destaca el S. lugdunensis, por

su agresividad y elevada mortalidad a pesar de ser susceptible habitualmente a

penicilinas y cefalosporinas.

Los bacilos gram negativos (BGN) suelen causar sólo un 2% de las EI.

Tradicionalmente se asociaban al uso de drogas por vía parenteral, pero

actualmente se asocian al medio sanitario, sobre todo postcirugía cardíaca e

implantes endovasculares. Suelen tener una evolución subaguda y la bacteriemia

persistente es frecuente a pesar del tratamiento antibiótico adecuado. Aun así,

tiene buen pronóstico, con una mortalidad menor del 30%. El BGN más frecuente

es Escherichia coli aunque hace años predominaba la EI por Salmonella spp., que

suele cursar de forma grave con embolismos sépticos y perforación valvular(56).

Otras bacterias gram negativas, como las del grupo HACEK (Haemophilus spp.,

Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella

corrodens y Kingella Kingae), son menos frecuentes y tienen un curso subagudo,

vegetaciones grandes y precisan recambio valvular con frecuencia(56).

26

Los bacilos gram positivos (BGP) como Corynebacterium spp. se han aislado en

cultivos de válvulas protésicas. Suele presentar un curso agresivo. También se han

descrito casos de EI por Lactobacillus spp. y Listeria monocytogenes, con un curso

subagudo, generalmente asociadas al uso de drogas por vía parenteral e

inmunodepresión(57).

Entre las bacterias anaerobias, que causan el 1% de los casos de EI destacan

Bacteroides fragilis, Fusobacterium y Clostridium spp. Suelen tener un curso

subagudo y mortalidad elevada(11).

Las EI causadas por hongos son poco frecuentes, predominando Candida spp.,

sobre todo C. parasilopsis, seguida por Aspergillus spp. El pronóstico suele ser malo

ya que producen vegetaciones grandes que sueltan embolismos sistémicos con

frecuencia, invaden el miocardio y los antifúngicos penetran mal en la

vegetación(58).

La EI debida a Coxiella Burnetii se describió por primera vez en 1959. Suele

precederse de un cuadro gripal meses antes, y tiene un curso crónico. Afecta a la

válvula aórtica en la mayoría de los casos, y suele cursar con

hepatoesplenomegalia, trombocitopenia e hipergammaglobulinemia. El

diagnóstico es serológico: el antígeno fase I indica infección crónica, mientras que

el fase II indica infección aguda. Títulos elevados de antígeno fase I mayores de

1/200 son prácticamente diagnósticos de EI por fiebre Q(28). La incidencia de EI

por Coxiella ha disminuido hasta ser prácticamente nula(2).

Un comentario aparte merece la EI en los ADVP, ya que los agentes etiológicos

suelen ser diferentes: predomina S. aureus, seguido por Pseudomonas aeruginosa y

Candida spp. Es frecuente la infección polimicrobiana. Suele afectar a válvulas

27

cardíacas derechas y tiene un buen pronóstico, con una mortalidad en torno al

5%(15).

Resumiendo: el orden de frecuencia de estos microorganismos sería: en primer

lugar S. aureus, 2º Streptococcus del grupo viridans, 3º enterococos, 4º ECN, 5º S.

gallolyticus, 6º otros estreptococos, 7º bacterias gram negativas, 8º hongos, 9º

grupo HACEK (2).

Tabla 2. Microorganismos causales más frecuentes según el tipo de EI(59)

28

Diagnóstico

El diagnóstico de la EI se debe hacer integrando la historia clínica, la exploración

física, los hallazgos de laboratorio y las pruebas de imagen. En la EI coexisten

múltiples alteraciones analíticas, ninguna patognomónica de la enfermedad.

Laboratorio

En el hemograma es frecuente encontrar anemia, habitualmente de trastornos

crónicos, sobre todo en enfermedad subaguda. La leucocitosis está presente en

menos de un tercio de los casos, y cuando aparece leucopenia, se asocia a

esplenomegalia.

La velocidad de sedimentación globular (VSG) se eleva en un porcentaje elevado de

los casos, de tal forma que una VSG normal va en contra del diagnóstico de EI.

También se puede encontrar hipocomplementemia, sobre todo asociada a

deterioro de la función renal, hipergammaglobulinemia, factor reumatoide (FR)

positivo en casos de evolución prolongada de la enfermedad, y en pocas ocasiones

un test VDRL falsamente positivo(34).

Los inmunocomplejos circulantes son un hallazgo relativamente frecuente y

podrían ser un marcador de evolución de la enfermedad dado que sus niveles

disminuyen con el tratamiento antibiótico adecuado, igual que las crioglobulinas,

que se encuentran en suero hasta en un 95% de los casos. La proteína C reactiva

(PCR) también está elevada en prácticamente todos los pacientes con EI, y dado

que sus niveles se normalizan al mejorar la enfermedad, se usa para monitorizar el

tratamiento(60).

La mayoría de los pacientes con EI tiene un sedimento de orina patológico, con

hematuria, proteinuria y piuria, hallazgos bastante inespecíficos(28).

29

Diagnóstico microbiológico

La microbiología es la piedra angular del diagnóstico y tratamiento de la EI, ya que

identifica a la bacteria y su S a los antibióticos. Dado que en las EI hay una

bacteriemia persistente no es necesario esperar a que el paciente presente fiebre

para extraer los HC, y un sólo HC positivo debe ser tenido en cuenta para el

diagnóstico microbiológico. Los primeros HC extraidos suelen identificar al

microorganismo en el 90% de los casos. Si el paciente ha recibido antibioterapia en

las 2 semanas previas, el porcentaje de HC positivos desciende. Se deben extraer 3

parejas de HC en las primeras 24 horas incluso sin fiebre.

Puede ocurrir que los HC sean negativos, hasta en un 31% de los casos de

EI(20)(61). Esto puede ocurrir por varias causas:

EI derecha subaguda

Toma de cultivos tras más de 3 meses de evolución de la enfermedad

Uremia en el seno de EI crónica

Absceso mural

Microorganismos de crecimiento lento (anaerobios, HACEK) u hongos

Administración previa de antibióticos

Patógenos intracelulares (Rickettsia spp., Clamidia spp., Tropheryma whipplei)

Endocarditis de causa no infecciosa

En caso de HC negativos causado por la toma previa de antibióticos, se debería

suspender el tratamiento antibiótico(62) y extraer nuevos HC. Si se sospecha EI

por hongos o microorganismos de crecimiento lento se deben usar medios de

cultivo adecuados para estos agentes, sin necesidad de prolongar el tiempo de

cultivo(28). También se deben realizar serologías para Coxiella, Bartonella,

Legionella pneumophila, Brucella y Mycoplasma pneumoniae, y reacción en cadena

30

de la polimerasa para Tropheryma Whipplei, Bartonella y hongos, (28) y la biopsia

y cultivo de médula ósea pueden ser necesarias para identificar a estos

microorganismos.

En caso de que todas estas pruebas resultaran negativas, habría que pensar en

otras causas no infecciosas de endocarditis, realizando pruebas inmunológicas

(62).

Una vez comenzado el tratamiento antimicrobiano se deben extraer nuevos HC en

48-72 horas para comprobar la efectividad del mismo.

Diagnóstico por imagen

Las pruebas de imagen son útiles para el diagnóstico de la EI, valorar sus

complicaciones (IC, extensión de la enfermedad, riesgo embolígeno, etc.) y el

seguimiento de la infección.

La ecografía, en sus diferentes modalidades, se describe más adelante en un

apartado específico.

Actualmente, con la nueva tomografía axial computerizada (TC) multicorte se

pueden obtener imágenes cardíacas bastante precisas con una mínima radiación y

en poco tiempo. Su eficacia es comparable a la ecocardiografía transesofágica

(ETE) para detectar vegetaciones tanto en válvulas nativas como en protésicas,

pero la ETE tiene una mayor eficacia a la hora de detectar lesiones pequeñas. Los

hallazgos de la TC suelen ser comparables a los hallazgos intraoperatorios(63). En

pacientes con calcificaciones valvulares extensas, la TC detecta mejor las lesiones

endocardíticas, dado que la ETE tiene limitaciones a causa de la sombra acústica.

La TC también es útil en pacientes con lesiones extensas sobre la válvula aórtica,

en los que tienen riesgo coronario y en los que el cateterismo conlleva una elevada

probabilidad embolígena. Además, durante el mismo estudio se puede realizar una

31

TC cerebral o abdominal buscando embolismos o complicaciones a distancia. Su

única limitación son los pacientes con IR, dada la toxicidad del contraste, en

alérgicos al mismo, o en pacientes inestables hemodinámicamente(64).

La resonancia magnética nuclear (RMN) craneal tiene una mayor S para

detectar lesiones cerebrales que la TC. Esto es útil en casos de sospecha de EI, ya

que si existen lesiones se añade un criterio menor de Duke al diagnóstico (62). Si

se realiza RMN cerebral de forma sistemática a todos los pacientes con sospecha de

EI, hasta el 85% presentan lesiones cerebrales, tanto isquémicas como

hemorrágicas. La RMN abdominal también demuestra lesiones esplénicas en un

tercio de los pacientes con EI, pero esto no tiene impacto en la clasificación

diagnóstica de Duke.

Tanto la PET TC como la SPECT/TC son pruebas complementarias cuando hay

sospecha de EI y existen dificultades diagnósticas, como en EI sobre válvulas

protésicas o dispositivos intravasculares. Su S diagnóstica es del 87% si se utilizan

como único método diagnóstico, aumentando la S hasta un 90% si se combinan con

los criterios de Duke modificados(65). La SPECT TC usa leucocitos marcados, que

se acumulan en tejidos inflamados y se obtienen imágenes en 2 tiempos, precoz y

tardío(66). Requiere la manipulación de la sangre del individuo y un tiempo de

realización prolongado. La PET TC en cambio se realiza en un menor tiempo, y se

basa en la mayor captación de glucosa por el órgano afectado. El mayor problema

que presenta es la poca S para detectar lesiones cerebrales, dada la elevada

actividad metabólica cerebral. Ambas pruebas son útiles también para detectar

embolismos sépticos, y en el diagnóstico de tumores, como el de colon asociado a

EI por Streptococcus galloliticus(67).

32

Diagnóstico histológico

Es el patrón oro del diagnóstico de la EI. Siempre que el paciente sea intervenido,

se debería enviar muestra de tejido valvular al patólogo para la confirmación

diagnóstica(28).

Criterios diagnósticos

Desde que en 1971 Pelletier y Petersdorf definieron los primeros casos de EI y

crearon unos criterios diagnósticos, estos se han ido modificando para aumentar

su S y especificidad (E). En 1994 investigadores de la Universidad de Duke

modificaron estos criterios para incluir la ecocardiografía en el diagnóstico. Los

criterios diagnósticos de Duke modificados (Anexo II) son los más utilizados

actualmente y son de dos tipos: mayores y menores. Estos criterios son de tipo

clínicos, ecocardiográficos y biológicos, y se utilizan para definir los casos de EI

como definida, posible o rechazada(68). Presentan una S del 80% pero esta

disminuye en el caso de EI sobre válvula protésica o sobre dispositivos

intravasculares, dado que la ecocardiografía no es concluyente hasta en un 30% de

los casos(69).

Los criterios mayores para el diagnóstico de EI según Duke son(68):

HC positivos para microorganismos frecuentemente causantes de EI

(Streptococcus viridans, S. gallolyticus, S. aureus, enterococos) o del grupo

HACEK, un HC positivo o serología positiva para Coxiella burnetii.

Hallazgos típicos de EI en la ecocardiografía, incluyendo vegetaciones,

dehiscencias protésicas de reciente aparición, abscesos, o aparición de

insuficiencias valvulares no existentes previamente.

Evidencia de daño endocárdico, como la aparición de un nuevo soplo.

33

Criterios menores:

Fiebre.

Patología cardíaca predisponente o uso de drogas intravenosas.

Fenómenos vasculares: embolismos arteriales, embolias pulmonares sépticas,

aneurismas micóticos, hemorragias intracraneales, lesiones de Janeway o

hemorragias conjuntivales.

Fenómenos inmunológicos: nódulos de Osler, manchas de Roth, elevación de

FR y glomerulonefritis.

Evidencia microbiológica: HC positivos que no se incluyan entre los criterios

mayores.

Clasificación

EI definida:

2 criterios mayores

1 mayor y 3 menores

5 menores

Evidencia microbiólogica por cultivo de una vegetación o de un absceso

intracardíaco

Evidencia histológica de vegetación o absceso intracardíaco

EI posible:

1 criterio mayor y 1 criterio menor

3 criterios menores

34

EI rechazada:

Resolución de la clínica de EI tras 4 días de tratamiento antibiótico

Ausencia de evidencia histológica tras 4 días de antibioterapia

Existencia de otro diagnóstico alternativo(69)

Además, la European Society of Cardiology (ESC) en las últimas guías clínicas para

el diagnóstico de la EI incluye algunas propuestas como(62):

Hallazgo de masas paravalvulares en una TC cardiaca como criterio mayor

Hallazgo de actividad perivalvular en SPECT cardíaco en sospecha de EI sobre

válvula protésica como criterio mayor

Aneurismas micóticos o eventos embólicos como un criterio menor

Por otro lado, la EI se define según el tipo de válvula afectada (nativa o protésica),

precoz o tardía en el caso de las EI protésicas (antes o después de un año de la

cirugía de recambio valvular), aguda o subaguda (según el tiempo de evolución y la

clínica). Basándonos en esta clasificación, se puede intuir el microorganismo

probablemente causante de la infección, como se describe en la tabla 3.

Tabla 3. Microorganismos causales de EI

Válvula natural o infección tardía sobre válvula protésica

ADVP Infección precoz de válvula protésica

Frecuentes S. aureus Estreptococos del grupo viridans

S. aureus ECN S. aureus

Menos frecuentes

Enterococos Streptococcus galloliticus

ECN Grupo HACEK

Estreptococos del grupo viridans y betahemolítico Pseudomonas

aeruginosa

Estreptococos del grupo viridans Enterococos

35

Tratamiento

La EI se comporta de forma distinta al resto de infecciones a la hora de su

tratamiento. Aunque las bacterias presenten S in vitro a los antimicrobianos, la

erradicación de la infección requiere semanas de tratamiento y en ocasiones la

curación no se alcanza sólo con antibióticos, siendo necesaria la cirugía. Esto se

debe a varias peculiaridades:

las bacterias se encuentran inmersas en una matriz de fibrina, donde se

multiplican sin interferencias de las células fagocíticas y existe una densidad

bacteriana muy elevada. Hay estudios que confirman que cuando se inhibe la

formación de la vegetación con antiagregantes o anticoagulantes la infección se

erradica más rápidamente(70)(71).

Además, existen bacterias en situación vegetativa con baja actividad

metabólica, por lo que son menos susceptibles a los antibióticos, sobre todo a

aquellos que actuan sobre la síntesis de la pared celular.

Se han descrito varios patrones de actuación del antibiótico a nivel de la

vegetación: máxima concentración en la periferia de la lesión sin difusión hacia

el núcleo (teicoplanina), difusión hacia el núcleo pero con mayor concentración

en la periferia (ceftriaxona) y penetración homogénea en la vegetación

(quinolonas)(72)(73).

36

Tratamiento médico

Existen varios principios básicos para el tratamiento de la EI(28):

Se deben usar preferentemente antibióticos parenterales, dada la absorción

errática y la biodisponibilidad reducida de los antibióticos orales.

Es preferible una terapia prolongada (mínimo 6 semanas en las EI sobre

válvulas protésicas y 4 semanas en las nativas), dado que tiempos más cortos

se asocian a recaidas porque no se consigue la completa esterilización de la

válvula.

De elección se deben usar antibióticos con actividad bactericida. Los

antibióticos bacteriostáticos suelen ser menos efectivos. Una respuesta

favorable a estos antibióticos no implica curación y se asocia a más recidivas.

La combinación de antibióticos, sobre todo sinérgicos, como penicilinas y

aminoglucósidos conlleva una rápida reducción de la carga bacteriana.

Además, las últimas guias clínicas de la European Heart Society (EHS) incluyen

otras recomendaciones(74):

Los aminoglucósidos no han demostrado beneficios clínicos en el tratamiento

de EI sobre válvula nativa y existe riesgo de nefrotoxicidad. Si están indicados

se deben administrar en dosis única para reducir el riesgo de toxicidad

renal(75)(76).

La rifampicina sólamente debería administrarse en casos de EI sobre válvula

protésica tras 3-5 días de tratamiento antibiótico eficaz, cuando la bacteriemia

ha disminuido. Esto se explica por el efecto sinérgico de la combinación de

antibióticos contra las bacterias en estado larvado y evitaría la aparición de

bacterias resistentes a rifampicina(77)(78).

37

Aparte de estas recomendaciones, más del 30% de los pacientes con EI izquierda

requerirán cirugía de recambio valvular o para evitar complicaciones embólicas,

por lo que un seguimiento conjunto de infectología y cirugia cardíaca es preciso.

Tratamiento quirúrgico

Aunque tradicionalmente el tratamiento de la EI se basa en la antibioterapia

prolongada, actualmente hasta un 50% de las EI izquierdas son

intervenidas(79)(80). A pesar de los grandes avances en cirugía de reparación y

recambio valvular, la mortalidad continúa siendo elevada, pudiendo variar del 6 al

36%. Esta gran variabilidad depende no solo del centro hospitalario, sino de otros

factores como el tipo de válvula afecta, el microorganismo causante y la

comorbilidad del paciente(56)(81)(82)(83)(84)(85).

Las indicaciones quirúrgicas de la EI son(86)(87)(88):

IC (nivel de evidencia B)

Disfunción valvular severa (nivel de evidencia B)

Episodios embólicos recidivantes o riesgo elevado de embolismos (vegetación

>10mm aórtica o mitral) (nivel de evidencia B)

Infección no controlada a pesar de tratamiento antimicrobiano adecuado (nivel

de evidencia B)

Complicaciones locales como abscesos perivalvulares o miocárdicos (nivel de

evidencia B)

Tratamiento antimicrobiano no eficaz (nivel de evidencia B)

Infección por microorganismos resistentes como los del grupo HACEK u

hongos (nivel de evidencia B)

Infecciones sobre dispositivos intracardíacos como marcapasos o

desfibriladores (nivel de evidencia B)

38

Infecciones sobre válvulas protésicas por Staphylococcus spp. o BGN no del

grupo HACEK (nivel de evidencia B)

La indicación más frecuente de cirugía cardíaca es la IC, seguida de la persistencia

de la infección a pesar del tratamiento adecuado(89).

En el caso de la IC, habitualmente secundaria a la destrucción valvular provocada

por la infección, se recomienda realizar cirugía urgente si hay edema agudo de

pulmón persistente o shock cardiogénico. Las EI aórticas con regurgitaciones

severas y agudas y las protésicas con grandes dehiscencias tienen mayor riesgo de

presentar esta complicación. También se debe realizar cirugía urgente en caso de

insuficiencia mitral o aórtica severa en ausencia de IC(90)(91)(92).

En el caso de infección persistente, la cirugía está indicada cuando los cultivos

continúan siendo positivos tras 7-10 días de tratamiento antibiótico, habiendo

excluido otras causas de fiebre persistente como abscesos extracardíacos(93).

Cuando la infección está causada por microorganismos de difícil tratamiento, como

hongos, SAMR o enterococos resistentes a vancomicina se recomienda cirugía, así

como en la infección sobre válvula protésica por el grupo HACEK(94)(95) y

endocarditis fúngicas.

La existencia de abscesos perivalvulares, asociados o no a disfunción protésica, u

otras complicaciones intracardíacas como fístulas son también indicación

quirúrgica.

Otra indicación frecuente de cirugía es la existencia de eventos embólicos. Existe

mayor riesgo de presentar embolismos en el caso de que la vegetación sea >10

mm, se encuentre sobre la válvula aórtica o exista lesión multivalvular(96)(97),

además de si la infección está causada por determinados microorganismos (S.

aureus, S. gallolyticus y Candida spp.). Dado que el riesgo embólico disminuye con

39

el tratamiento antibiótico adecuado, esta cirugía se debería realizar de forma

precoz.

En el caso de válvulas nativas, la cirugía implica resección de la vegetación,

desbridamiento, drenaje y limpieza de abscesos si los hay y colocación de un

parche de pericardio para reparar el defecto residual. La indicación de recambio

valvular únicamente se mantiene en casos de destrucción masiva de la válvula, en

el caso de abscesos paravalvulares y en EI sobre válvula protésica, dado que es una

cirugía más compleja que conlleva una mayor mortalidad(98).

Se han realizado estudios comparativos entre tratamiento médico y tratamiento

quirúrgico más médico en pacientes con EI sobre válvula nativa complicada,

observándose una reducción de la morbimortalidad a los 6 meses en los pacientes

con tratamiento combinado respecto a los que sólo recibían tratamiento médico,

obteniendo un mayor beneficio los pacientes con IC(99)(100). También se han

realizado estudios que comparan la supervivencia en pacientes sometidos a

resección de la vegetación vs. recambio valvular, con mejores resultados en los

primeros(100).

En el caso de EI sobre válvula protésica, el tratamiento quirúrgico de elección debe

ser el recambio valvular, así como en EI sobre dispositivos intravasculares el

tratamiento incluye la retirada del material protésico.

Diferentes estudios han valorado si se obtienen mejores resultados implantando

válvulas biológicas o metálicas, con resultados controvertidos, sobre todo en lo que

se refiere a reinfección valvular(101). Las guías quirúrgicas de la American Heart

Association (AHA) recomiendan la colocación de válvulas metálicas en menores de

65 años, y biológicas en mayores de 65, independientemente del riesgo de

embolismos(47). En el estudio Euro Heart Survey el 65% de las válvulas

40

implantadas eran metálicas, 21% biológicas. Se concluyó que el pronóstico era

mejor y el riesgo de infección era menor en las protésicas (3-9%), mientras que en

las biológicas era 9-27%, aunque existe un sesgo de edad y mayor comorbilidad

(mayor en los pacientes con válvulas biológicas implantadas)(19)(102).

Tradicionalmente existía la idea de que el tratamiento quirúrgico mejoraba el

pronóstico de los pacientes con EI al compararlo con el tratamiento médico(103).

En distintos estudios se ha comprobado que existe un sesgo de selección respecto a

los pacientes que reciben tratamiento quirúrgico, siendo habitualmente pacientes

con menor comorbilidad, más jóvenes y con mayor esperanza de vida(104). En el

caso de cirugía precoz, la situación es similar. Tras una revisión de los distintos

estudios publicados, la conclusión es que la cirugía precoz beneficia a los pacientes

candidatos a la intervención de acuerdo con las guías clínicas que presentan un

riesgo quirúrgico aceptable(105).

Entre los factores que aumentan el riesgo quirúrgico de la EI

destacan(80)(106)((107):

EI sobre válvula protésica

Destrucción tisular importante

Infección por Staphylococcus spp.

Cirugía de urgencia

IC

Edad, sexo y comorbilidad

Existen diferentes tablas para determinar el riesgo quirúrgico en pacientes

sometidos a cirugía cardíaca, entre ellas destaca el EuroScore II (Anexo III), que

41

cuantifica el riesgo quirúrgico según porcentajes, considerándose alto riesgo

quirúrgico >10%. Evalúa:

Factores individuales: edad, sexo, enfermedad pulmonar crónica, arteriopatía

extracardiaca (una o más de las siguientes: claudicación de miembros

inferiores, oclusión carotidea o estenosis >50 %, cirugía previa o prevista sobre

la aorta abdominal, carótidas o arterias periféricas), enfermedad neurológica

que afecte severamente a la marcha o a la actividad cotidiana, cirugía cardíaca

previa que haya requerido apertura del pericardio, creatinina >2 mg/dl,

tratamiento antibiótico por EI en el momento de la cirugía).

Situación preoperatoria crítica, definida por 1 o más de las siguientes:

taquicardia, fibrilación ventricular o muerte súbita resucitada, masaje cardiaco

preoperatorio, ventilación mecánica previa a la anestesia, uso de inotrópicos o

necesidad de balón de contrapulsación preoperatorio , fracaso renal agudo

preoperatorio (oliguria/anuria < 10 mL/h).

Factores cardíacos: angina inestable (angina de reposo que requiere nitratos

intravenosos hasta el momento de la intervención), disfunción ventricular

izquierda, IAM previo en los últimos 90 días, hipertensión sistólica pulmonar >

60 mmHg.

Otros factores relacionados con la cirugía: cirugía de emergencia (realizada el

mismo día en que se sienta la indicación), cirugía cardíaca distinta de bypass

aortocoronario, intervención sobre aorta torácica, rotura septal postIAM.

Esta escala infraestima el riesgo quirúrgico en pacientes diagnosticados de EI, ya

que no incluye a los items que han demostrado empeorar el pronóstico en estos

pacientes. Es por ello que se han realizado múltiples estudios comparativos y se

42

han propuesto otras escalas como la PALSUSE(80), que evalúa otros parámetros

importantes en el pronóstico de la cirugía sobre EI:

EI sobre válvula protésica

Edad >70 años

Destrucción tisular importante

Infección causada por S. aureus

Sexo femenino

Indicación de cirugía urgente

EuroScore II>10%

Profilaxis

La profilaxis antimicrobiana en la EI se basa en evitar que la bacteria se adhiera a

la superficie valvular durante una bacteriemia transitoria en pacientes con factores

de riesgo. Las indicaciones de profilaxis han variado desde el año 2002 en base a

las siguientes afirmaciones:

Existe mayor riesgo de infección durante bacteriemias repetidas transitorias

(por ejemplo cepillado dental diario) que durante un procedimiento invasivo

que produzca una bacteriemia masiva (por ejemplo manipulación dental). En el

caso de una extracción dentaria, se produce bacteriemia transitoria en 10-

100% de los casos y en una limpieza dental 40% de los pacientes presentan

bacteriemia, mientras que el simple hecho de masticar implica un riesgo de

bacteriemia de hasta el 50% y el cepillado dental del 68%. Teniendo en cuenta

que la mayoría de la población visita al dentista 2 veces al año, es evidente que

el riesgo es mucho mayor con actividades cotidianas(108).

43

El riesgo de adquirir una EI durante manipulaciones dentarias es bajo

(1/45000 procedimientos)(26)(109)(110).

La administración de antibióticos profilácticos implica un riesgo de anafilaxia y

de resistencias bacterianas.

La profilaxis más importante radica en una adecuada higiene dental ya que el

riesgo aumenta si hay antecedentes de enfermedad periodontal y bocas

sépticas(109).

La población de riesgo que debería recibir profilaxis antibiótica ante

determinados procedimientos es la que presenta elevado riesgo de padecer EI,

con elevada mortalidad y mayor riesgo de complicaciones :

o Portadores de válvulas protésicas o material protésico valvular, incluido el

implantado por via percutánea.

o Pacientes con historial previo de EI.

o Antecedentes de cardiopatías congénitas cianóticas, previo a su reparación

o en los 6 meses posteriores a la reparación.

La profilaxis no está recomendada para pacientes con riesgo intermedio de EI

(válvula aórtica bicúspide, prolapso mitral y estenosis aórtica calcificada) aunque

estos pacientes sí deberían seguir algunas medidas profilácticas como higiene

dental y visitas al dentista 2 veces al año, desinfección de heridas, antibioterapia

eficaz si existe alguna infección activa, evitar automedicación con antibióticos y

evitar también en lo posible el uso de catéteres y procedimientos invasivos(26).

Situaciones de riesgo de sufrir EI:

Ante procedimientos dentales, sólo debería administrarse profilaxis antibiótica

en aquellas maniobras que impliquen manipulación gingival, de la región

periapical dental o perforación de la mucosa oral(110). La mayoría de las

44

bacteriemias tras manipulación dental están causadas por estreptococos del

grupo viridans, por lo que el régimen antibiótico más aceptado es amoxicilina 2

gramos antes del procedimiento en dosis única y en alérgicos, cefalosporinas

de primera generación, clindamicina o azitromicina. Para manipulaciones de

otras zonas distintas de la cavidad oral, sólo se recomienda profilaxis en

individuos de riesgo si la zona manipulada presenta signos de infección.

Manipulación de vías respiratorias: sólo se requiere profilaxis con un

antibiótico antiestreptocócico ante procedimientos invasivos para tratar una

infección (por ejemplo, drenaje de absceso) o que impliquen biopsias de la

mucosa. Si se sospecha infección por Staphylococcus spp., añadir un antibiótico

que erradique este microorganismo.

Manipulación gastrointestinal: a pesar de que las infecciones del tracto

gastrointestinal frecuentemente son polimicrobianas, el enterococo es el

microorganismo que con mayor frecuencia puede causar EI. Por lo tanto en

pacientes con riesgo elevado, ante infecciones del tracto gastrointestinal o

manipulaciones invasivas se debe administrar un antibiótico antienterocócico

como penicilina, ampicilina o piperacilina.

Manipulación genitourinaria: en pacientes con riesgo elevado, ante infecciones

del tracto urinario se debe intentar erradicar la infección (cubriendo

enterococo) previo al procedimiento. En caso de no ser un procedimiento

programado se debe administrar antibioterapia con espectro antienterocócico.

Manipulaciones cutáneas: en el caso de precisar una intervención sobre piel

infectada se debe adminitrar profilaxis frente a Staphylococcus spp. y

estreptococos beta hemolíticos con penicilinas o cefalosporinas.

45

Manipulación cardiovascular: si el paciente va a ser sometido a un

procedimiento cardiovascular, ya sea una cirugía de recambio valvular o un

implante de un dispositivo intracardíaco, se debe realizar profilaxis con

antibióticos con espectro antibacteriano frente a S. aureus y ECN. Si el

procedimiento es prolongado se debe administrar otra dosis intraoperatoria y

la última dosis a las 24 horas. De elección se está usando cefazolina por su

probada eficacia(111).

2 ECOCARDIOGRAMA EN EL DIAGNÓSTICO DE LA ENDOCARDITIS

INFECCIOSA

Ecocardiograma en el diagnóstico de la EI

La ecocardiografía es una prueba fundamental en el diagnóstico de la EI y sus

hallazgos típicos (vegetaciones, dehiscencias protésicas de reciente aparición,

abscesos o aparición de insuficiencias valvulares no existentes previamente)

constituyen un criterio mayor en la definición de esta infección. Los criterios

ecocardiográficos de EI pueden verse en la tabla 4(112).

La ecocardiografía está indicada siempre que exista sospecha clínica de EI y debe

hacerse lo antes posible(113).

En la actualidad disponemos de tres tipos de ecocardiograma: ecocardiograma

transtorácico (ETT), ecocardiograma transesofágico (ETE) y ecocardiograma en 3

dimensiones (E3D). Pero todas tienen limitaciones en el diagnóstico de la EI(113):

La S y E no son del 100%

Una ecocardiografía negativa no excluye una EI

46

Los resultados de las ecocardiografías deben ser interpretados con cautela y

relacionarlos con la presentación y la probabilidad de EI.

Además, la identificación de las vegetaciones puede ser difícil en algunas

ocasiones:

Presencia de lesiones valvulares previas (prolapso mitral y lesiones calcificadas

degenerativas)

Válvulas protésicas

Vegetaciones pequeñas (2-3 mm)

Embolización reciente

EI no vegetante

En caso de una ecocardiografía inicialmente negativa, ésta se debe repetir a los 5-7

días si la sospecha clínica de EI es todavia alta, e incluso antes si hay una infección

por S. aureus (114).

Por otro lado, los falsos positivos los podemos encontrar en algunas situaciones

clínicas(115):

Trombos

Excrecencias de Lambl

Prolapsos

Rotura de cuerdas

Fibroelastoma valvular

Enfermedad valvular degenerativa o mixomatosa

Lesiones de Libman-Sacks de lupus eritematoso sistémico

Síndrome antifosfolípido primario

Lesiones reumatoides

47

Tabla 4. Criterios ecocardiográficos de EI (112)

ETT

La ETT es la técnica de imagen inicial de elección para el diagnóstico de la EI,

con una S en la detección de vegetaciones del 70% y 50% en válvula nativa y

protésica, respectivamente; y una E del 90%. En la identificación de los

abscesos su S es menor, en torno al 50%, y mantiene su E(113)(116). La ETT es

mejor que la ETE en la identificación de abscesos de localización anterior y en

la valoración hemodinámica de la disfunción valvular(62).

En pacientes de bajo riesgo, una ETT negativo descarta con alta probabilidad

una EI de forma rápida y no invasiva(117).

Según las guías de la ESC 2015(62) la ETT se debe realizar en las siguientes

circunstancias:

o Ante la sospecha clínica de EI

o En la bacteriemia por S. aureus(118). Bajo esta circunstancia, el ETE tuvo

una S del 100% y una E del 99% para detectar la presencia de EI, frente a un

32 y 100% respectivamente del ETT(119)

48

La única situación en la que una ETT de buena calidad es suficiente, es aquella

en que es negativa y el riesgo de EI es bajo(113).

ETE

La ETE tiene una mayor S en la detección de vegetaciones y abscesos que la

ETT (>90% vs 50%) y una E similar. Debido a esto se recomienda en las

siguientes situaciones(62):

o ETT negativo con alta sospecha clínica de EI

o ETT de baja calidad

o En presencia de válvulas protésicas o dispositivos intracardiacos

o ETT positivo para EI

E3D

La E3D muestra una S similar a la ecografía 2D (60-92%) con mayor E (77-

100% vs 74-88%) en diferentes estudios realizados(120). Es especialmente útil

para evaluar complicaciones como abscesos y perforaciones valvulares,

cuantificar el tamaño de la vegetación y predice mejor el riesgo embolígeno

(Figuras 1 y 2). Permite realizar una reconstrucción en 3D de la válvula, lo que

aporta mucha información de cara a la cirugía. Aun así, siempre debe ser una

técnica de apoyo a la ecografía 2D(120)(121) (122).

49

Figura 1. Diagnóstico de EI sobre bioprótesis mitral con E3D(123).

Figura 2. Dehiscencia de anuloplastia mitral diagnosticada por E3D(123).

Las indicaciones y las recomendaciones de los diferentes tipos de

ecocardiografía para el diagnóstico de pacientes con sospecha de EI, que hace la

última guía europea sobre el manejo de los pacientes con EI, puede verse en las

figuras 3 y 4(62).

50

Figura 3. Indicaciones de ecocardiografía ante la sospecha de EI (62).

51

Figura 4. Papel de la ecocardiografía en la EI(62).

52

Para conocer la precisión de los diferentes tipos de ecocardiogramas en el

diagnóstico de la EI, se han realizado estudios donde se correlacion sus hallazgos

con las lesiones observadas por el cirujano durante la

intervención(124)(125)(126). En los últimos años este tipo de estudios se han

centrado en la E3D. Hansalia et al. observaron en 13 pacientes que la E3D

localizaba con mayor precisión las vegetaciones y era más rigurosa en la deteción

de complicaciones que la ETE(127). En un estudio sobre EI en válvula tricúspide en

10 pacientes que fueron intervenidos, en la ETE no se observaron 5 vegetaciones y

un absceso que sí fueron detectados en la E3D, con confirmación quirúrgica(128).

En un trabajo retrospectivo realizado en 15 casos de EI aórtica protésica, la E3D

detectó más lesiones (6/6 vegetaciones y 15/15 extensiones perivalvulares) que la

combinación ETT/ETE (5/6 vegetaciones y 14/15 extensiones perivalvulares) con

mejor delimitación de las mismas(129).

Ecocardiografía en el diagnóstico y manejo de la complicaciones de

la EI

La ecocardiografía, además de su papel en el diagnóstico de la EI, también tiene un

gran valor en el pronóstico de la EI mediante la predicción de la mortalidad y sus

complicaciones más frecuentes y graves (IC, extensión perivalvular de la infección

y fenómenos embólicos). El conocimiento de estos aspectos ayuda al clínico a hacer

indicaciones quirúrgicas y cuándo llevarlas a cabo (130)(131)

En el caso de la IC, la ETE permite identificar los mecanismos que la producen:

regurgitación valvular aguda, obstrucción valvular y fístula intracardiaca. Además,

la ETT puede identificar una pobre tolerancia hemodinámica como la

53

regurgitación torrencial, elevadas presiones de llenado derecha e izquierda,

hipertensión arterial pulmonar y disfunción ventricular.Estos hallazgos sugieren la

necesidad de cirugía valvular aún en ausencia de signos clínicos de insuficiencia

cardiaca(62).

La ETE es la prueba de elección para el diagnóstico de la extensión perivavular. Su

hallazgo es indicativo de cirugía por riesgo de:

IC debido a fístulas o dehiscencia valvular protésica

BAV completo por interrupción del sistema de conducción

persistencia de la infección(132)(133)(134)(135)

Los fenómenos embólicos, en muchos casos silentes excepto los cerebrales, pueden

ser prevenibles mediante la evaluación de la vegetación por ETE: longitud máxima,

movilidad y localización. Las grandes, móviles y de localización mitral tienen alto

riesgo de embolismo. En este sentido se aconseja cirugia urgente en vegetaciones

de >10 mm si ya ha habido uno o más embolismos previos. También se aconseja

cirugía precoz si se asocia a fallo cardiaco, persistencia de infección bajo

tratamiento antibiótico, abscesos, endocarditis protésica, infección por S. aureus y

estados protromboticos(39)(130)(136)(137)(138).

Así mismo, la ETE también se aconseja de forma intraoperatoria para dar al

cirujano una evaluación anatómica final(139).

Finalmente, debe hacerse un seguimiento ecocardiográfico de los pacientes con EI

en tratamiento antibiótico y quirúrgico, y durante el primer año después de

finalizado el mismo (62).

54

JUSTIFICACIÓN

55

A pesar de disponer de una gran cantidad de pruebas de imagen para el

diagnóstico de la EI, la ecocardiografía es un componente esencial de los criterios

diagnósticos de esta entidad clínica y juega un papel central para dilucidar sus

complicaciones y tratamiento. La identificación de vegetaciones, abscesos,

perforaciones valvulares o dehiscencias protésicas permite confirmar el

diagnóstico de EI en la mayoría de los casos, sin embargo, a veces no se consigue

por falsos positivos o negativos. Por tanto, los resultados de la ecocardiografía

deben ser interpretados con precaución.

Para conocer el verdadero valor del ecocardiograma en el diagnóstico de la EI en

nuestro centro y mejorar su rendimiento, nos pareció oportuno comparar los

hallazgos ecocardiográficos observados en el manejo habitual de este tipo de

pacientes con los descritos por el cirujano durante la intervención.

56

HIPÓTESIS Y OBJETIVOS

57

Hipótesis

Las lesiones sugestivas de endocarditis infecciosa halladas en las pruebas de

imagen no se corresponden exactamente con las observadas in vivo durante la

cirugía.

Objetivos

Principal: Conocer la rentabilidad de los criterios de Duke modificados y la

ecocardiografía en el diagnóstico de la EI.

Secundario: Describir las características de los pacientes con EI de una cohorte

quirúrgica.

58

MATERIAL Y MÉTODOS

59

Diseño del estudio

Este es un estudio retrospectivo de los pacientes mayores de 18 años con

diagnostico de EI realizado en el Hospital HM Universitario de Montepríncipe

durante el periodo comprendido desde enero 2012 a diciembre 2016. El protocolo

de diagnóstico por imagen de la EI implantado en este centro es el aconsejado por

la última guía europea (Figura 3)(62).

El Hospital HM Universitario Monteprincipe es un hospital privado, con 216 camas,

que es centro de referencia para cirugía cardíaca en el grupo HM hospitales y de

otros hospitales privados de Madrid , tanto de Madrid como de otras ciudades

españolas. La media de ingresos anuales con el diagnóstico de EI en los últimos 3

años ha sido 15 casos por año (12-18).

Selección de pacientes y recogida de datos:

Para la selección de los casos se revisaron las historias clínicas de los pacientes

ingresados con diagnostico final de EI definitiva o probable, según los criterios e

Duke modificados (Anexo I) y se introdujeron en una base de datos por orden

consecutivo de hospitalización. En el estudio se incluyeron 57 casos de EI, de los

que 9 ya venían con diagnóstico de EI procedentes de otros centros. Para el análisis

ecográfico sólo se tuvieron en cuenta las pruebas realizadas en nuestro hospital.

La recogida de datos se realizó basada en el protocolo del Grupo de Apoyo al

manejo de la Endocarditis Infecciosa de la Sociedad Española de Infecciones

Cardiovasculares (GAME-SEICV)(7). Se incluyeron las siguientes variables:

60

1 Datos del paciente

Datos demográficos

o Edad

o Sexo

o Fecha de nacimiento

o Fecha de ingreso

o Fecha de inicio de los síntomas

o Fecha de diagnóstico definitivo

o Servicio médico o centro que remite al paciente

o Indice de Charlson ( riesgo bajo 0-1, medio 1-3, alto >3)

Patología de base

o HTA

o DM

o DL

o EPOC

o CI

o ACV

o Enf vascular periférica

o IR ( Cr>1,4 mg/dl)

o Neoplasias

o Enfermedad del tejido conectivo

o Patología hepática

o Patología neurológica

o HIV

o ADVP

61

Factores de riesgo cardiológicos para presentar EI

o IC

o FA/Flutter auricular

o Cirugía cardíaca previa, tipo de cirugía y fecha

o Valvulopatía previa

Reumática

Degenerativa

Prolapso mitral

Cardiopatía congénita

o EI previa

o Portador de dispositivo

Catéter intravascular

Marcapasos/DAI

Protesis articular

o Maniobra invasiva

Tratamientos concomitantes

o Aspirina

o Anticoagulación

o Inmunosupresores

62

2 Características clínicas de la EI

Diagnóstico por criterios de Duke

o Definida

o Probable

Localización valvular

o Mitral

o Aórtica

o Tricuspídea

o Mitroaórtica

o Dispositivos

o Marcapasos/DAI

Tipo de válvula afecta

o Nativa: no reparada

o Plastia valvular: reparación quirúrgica de una válvula natural

o Protésica (metálica/ biológica)

o Dispositivo intravascular

Tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico

Origen de la infección

o Comunitario

o Hospitalario

o Relacionados con el sistema sanitario

63

Posible foco de la bacteriemia

o Odontógeno

o Gastrointestinal

o Cutáneo

o Respiratorio

o Vascular

o Genitorinario

o Otros

Tipo cronológico de infección

o Precoz

o Tardía

Presentación clínica

o Fiebre

o Aparición o empeoramiento de soplos nuevos

o Fenómenos vasculares

o Fenómenos inmunológicos

o Esplenomegalia

Datos de laboratorio

o Creatinina basal

o PCR

o VSG

o FR

64

3 Complicaciones

Cardiovasculares

o IC

o IAM

o Aneurisma micótico

o Bacteriemia persistente

o ACV

o Embolismos periféricos

o Arritmias auriculares

o Trastornos del sistema de conducción cardíaco

Complicaciones extracardíacas

o I renal

o Parada cardiorespiratoria

o Ventilación mecánica

o Necesidad de soporte hemodinámico

o Shock séptico

o Deterioro de función hepática

4 Diagnóstico

Microbiología

o HC

Fecha de los primeros HC extraidos

Fecha de los primeros HC positivos

Número de HC extraidos

o Otros cultivos ( orina, liquido articular, liquido pleural)

65

o Cultivo valvular

o Serologías para otros microorganismos (sobre todo HACEK)

o Microorganismo causante de la infección, en caso cultivos positivos

o Bacteriemia persistente, definida como persistencia de fiebre y

hemocultivos positivos tras 1 semana de tratamiento antibiótico

adecuado

Pruebas de imagen

o ETT

o ETE

o E3D

o PET-TC

o Lesiones observadas:

Vegetación

Absceso

Fístula

Dehiscencia protésica

Insuficiencia valvular no conocida

o Localización de las lesiones

5 Indicación de cirugía y procedimientos quirúrgicos

Indicación de cirugía (si/no)

Fecha de la intervención

Tipo de cirugía realizada (electiva/ urgente)

Tiempo entre el diagnóstico de EI y la cirugía

Tiempo de tratamiento antibiótico hasta la cirugía

Riesgo quirúrgico según el índice EuroScore II

66

Hallazgos quirúrgicos y su localización

o Vegetaciones y su localización

o Abscesos y su localización

o Fístulas y su localización

o Dehiscencias protésicas

o Perforación valvular

o Pseudoaneurisma

Procedimiento quirúrgico realizado

o Plastia valvular

o Recambio con válvula biológica

o Recambio con válvula metálica

o Retirada de dispositivo

6 Evolución en el momento del alta

Curados al alta

Alta con tratamiento antibiótico oral

Exitus durante el ingreso

7 Evolucion durante el primer año de seguimiento

EI resuelta

Recidiva ( precoz/tardía)

Exitus por complicaciones de la EI si/no

Pérdidas de seguimiento

67

Correlación entre las observaciones ecocardiográficas y durante la

cirugía

Las lesiones características de EI observadas por el cirujano en la intervención

sirvieron de referencia para corroborar o no las detectadas mediante

ecocardiografía y el diagnóstico de la misma realizado por los criterios de Duke

modificados.

Análisis estadístico

Estadística descriptiva

Las variables cuantitativas se han expresado como media + DS (rango) y las

variables cualitativas mediante porcentajes.

Estadística analítica

Para realizar este estudio se ha utilizado como contraste de normalidad la prueba

de Kolmogorov-Smirnov con la corrección de Lilliefors, para poder determinar con

qué tipo de contraste se iba a trabajar, el paramétrico o el no paramétrico.

Para la comparación de dos grupos independientes de variables cuantitativas se

utilizó el test de la T de Student y como prueba no paramétrica la U de Mann-

Whitney, y para la comparación de mas de dos grupos, el test de ANOVA o la

prueba de Kruskal-Wallis. Las relaciones entre variables cualitativas se analizaro

utilizando los test de Ϫ2 de Pearson y el estadístico exacto de Fisher. Para el

estudio de la significación estadística se han considerado como valores

significativos p<0,005.

Para la determinación de la significación estadística en la S y el valor predictivo

positivo (VPP) (calculados de acuerdo a sus definiciones estándar), entre los

68

diferentes tipos de ecocardiograma y los criterios de Duke modificados usados

para el diagnóstico de la EI, se utilizaron tablas de contingencia y se asoció a un

intervalo de confianza al 95% (IC 95%).

Para la evaluación de la correlación entre variables cualitativas se utilizó el Índice

de concordancia kappa.

El análisis de los datos se ha llevado a cabo con el paquete estadístico SPSS

Statistics 20 (Statistical Package for the Social Sciences, SPSS for Windows).

70

RESULTADOS

71

ANÁLISIS UNIVARIADO

Características basales de los pacientes

Las características basales de esta cohorte de pacientes se muestran en la tabla 5.

La edad media fue 64,9 años + 13,75 (rango: 33-85) y la mayoría eran varones

(n=42; 73,68%).

Respecto a la patología de base de estos pacientes destacan los factores de riesgo

cardiovascular: HTA 25 (43,8%), dislipemia 21 (36,8%), DM 17 (29,8%) y la

enfermedad vascular establecida CI 14 (24,5%), vasculopatía periférica 9 (15,8%)

y accidente cerebrovascular (ACV) 9 (15,8%). Otras enfermedades de base menos

frecuentes fueron la IR moderada-severa 15 (26,3%) y la hepática 6 (10,6%).

Solamente 3 (5,3%) pacientes tenían una neoplasia activa en el momento del

diagnóstico de EI.

En cuanto a los factores de riesgo cardiológicos asociados a la EI, 34 (59,6%)

pacientes presentaban una valvulopatía previa al diagnóstico, de las que 14

(25,2%) eran degenerativas, 7 (12,6%) reumáticas, 7 (12,6%) prolapsos mitrales y

4 (7%) congénitas. Así mismo, 44 (77,2%) de ellos habían sido o eran portadores

de algún dispositivo, entre los que destacan los intravasculares: catéter

intravascular 24 (42,1%), marcapasos o DAI 19 (33,4%). Por otro lado, 35 (61,4%)

pacientes tenían antecedente de una cirugía cardíaca previa y 7 (12,3%) habían

padecido algún episodio de EI previa.

Hasta un 36,8% (n=21) de los casos presentaban arritmias auriculares (fibrilación

o flutter auricular) previas al diagnóstico y 10 (18%) estaban diagnosticados de IC,

sobre todo en estadio II de la NYHA (n=5; 8,8%). La media del índice de

comorbilidad de Charlson fue 4,75. Veintitrés (40,4%) pacientes recibían

72

tratamiento con antiagregantes plaquetarios, y 22 (38,6%) estaban anticoagulados

con anticoagulantes orales o heparina de bajo peso molecular. Sólo 2 (3,6%)

pacientes estaban en tratamiento activo con inmunosupresores. La media del

índice EuroScore II fue elevada (11,7+ 12,6; rango 0,93-48,3%).

Tabla 5. Características basales de los pacientes

Variable N (%) Edad en años (media + DS) (rango) 64,95 + 13,75 (33-85) Hombres 42 (73,68)

Enfermedades de base Índice de Charlson, media + DS HTA Diabetes mellitus Dislipemia EPOC Cardiopatía isquémica ACV Enfermedad vascular periférica Insuficiencia renal Neoplasias Enfermedad del tejido conectivo Patología hepática Patología neurológica

4,75+2,92 25 (43,8) 17 (29,8) 21 (36,8)

8 (14) 14 (24,5) 9 (15,8) 9 (15,8)

15 (26,3) 3 (5,3) 1 (1,8)

6 (10,6) 2 (3,5)

Factores de riesgo cardiológicos de EI Insuficiencia cardiaca

NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV

Fibrilación auricular / flutter auricular Cirugía cardiaca previa Valvulopatía previa

Reumática Degenerativa Prolapso mitral Congénita

E. infecciosa previa Portador de dispositivo

Catéter intravascular Marcapasos/DAI Prótesis articular

Maniobra invasiva

10 (18)

0 5 (8,8) 4 (7)

1 (1,8) 21 (36,8) 35 (61,4) 34(59,6) 7 (12,6)

14 (25,2) 7 (12,6)

4 (7) 7 (12,3)

44 (77,2) 24 (42,1) 19 (33,4)

1 (1,8) 28 (49,1)

EuroScore II % media+ DS (rango) 11,7+12,6 (0,93-48,3%)

73

Tratamientos concomitantes Aspirina Acenocumarol Inmunosupresores

23 (40,4) 22 (38,6)

2 (3,6)

Características de la endocarditis infecciosa

En el estudio se han incluido un total de 57 casos, de los que 46 (80,7%) fueron

diagnosticados de EI definitiva y 11 (19,3%) de EI probable al ingreso. Casi la

mitad de las EI registradas estaban localizadas sobre la válvula aórtica 25 (43,9%),

seguidas por la válvula mitral 16 (28,1%) o ambas 5 (8,8%). Nueve pacientes

(15,8%) presentaron una infección sobre dispositivos intravasculares (marcapasos

o DAI). Veintiocho (49,1%) EI asentaban sobre válvula nativa y 25 (43,8%) sobre

una válvula protésica, de las que 15 (26,3%) eran biológicas. De todas las

infecciones sobre material protésico (34 válvulas o dispositivos) 18 (52%) fueron

precoces y 16 (47%) tardías. La mayoría de las EI (n=53; 93%) fueron casos

diagnosticados de novo, siendo recidivas solamente 4 (7%). El lugar de adquisición

de la infección se identificó en 45 (78,9%) casos, de los que 24 (42,1%) fueron

infecciones hospitalarias, seguidas en frecuencia por las de origen comunitaria 19

(33,3%). Aunque en un elevado porcentaje de pacientes (42,1%; n= 24) no se pudo

determinar el foco que originó la bacteriemia, el cutáneo 14 (24,6%) y el

genitourinario 7 (12,3%) fueron los más frecuentes identificados. La maniobra

invasiva que originó la infección se evidenció en 28 (49,1%) casos: accesos

venosos, tanto centrales como periféricos, 12 (21,1%); cirugía cardíaca 6 (10,5%) y

manipulaciones genitourinarias 5 (8,8%). La demora media desde el inicio de los

síntomas hasta el diagnóstico fue de 8,9 + 12,2 días (rango: 0-67) (Tabla 6).

74

La mayoría de los pacientes consultaron por fiebre continua o intermitente (n= 44;

77,2%). En la exploración clínica los hallazgos más frecuentes fueron: aparición de

nuevo soplo 12 (21,1%) y fenómenos vasculares 10 (17,5%) e inmunológicos 3

(5,3%). El empeoramiento de soplos cardíacos ya existentes fue poco frecuente, así

como la existencia de glomerulonefritis que se detectó en un sólo caso (1,8%)

(Tabla 6).

Tabla 6. Características clínicas de la endocarditis

Variable N (%) Diagnóstico clínico de EI (criterios de Duke)

Definitiva Probable Sobre válvula nativa Sobre válvula protésica Dispositivo Precoz Tardía

46/57 (80,7) 11/57 (19,3)

27 (47,3) 25 (43,8) 9 (15,8)

18/34 (52,9) 16/34 (47)

Días entre el inicio de síntomas y el diagnóstico de EI, media + DS (rango)

8,94 + 12,23 (0-67)

Lugar de adquisición Comunidad Relacionado con sistema sanitario Hospital Desconocido

45 (78,9) 19 (33,3)

2 (3,6) 24 (42,1) 12 (21)

Tipo cronológico de infección Caso nuevo Recidiva

53 (93)

4 (7) Localización valvular

Aórtica Mitral Tricuspídea Mitro-aórtica Dispositivos

57 (100) 25 (43,9) 16 (28,1)

2 (3,5) 5 (8,8)

9 (15,8) Tipo de válvula

Nativa Plastia valvular Protésica

Mecánica Biológica

28 (49,1)

3 (5,3) 25 (45)

10 (17,5) 15 (26,3)

Tipo de dispositivo Marcapasos DAI

8 (14) 1 (1,8)

75

Foco de la infección Odontógeno Cutáneo Respiratorio Gastrointestinal Genitourinario Vascular Otro

1 (1,8)

14 (24,6) 2 (3,5) 4 (7,1)

7 (12,3) 5 (8,8)

24 (42,1) Presentación clínica

Fiebre > 38º C Soplos nuevos Empeoramiento de soplos Fenómenos vasculares1 Fenómenos inmunologicos2 Esplenomegalia

44 (77,2) 12 (21,1)

5 (8,8) 10 (17,5)

3 (5,3) 1 (1,8)

Maniobra que originó la infección Vía central/periférica Exploración genitourinaria Manipulación dentaria Cirugía cardíaca Exploración gastrointestinal Infección cutánea Desconocida

28 (49,1) 12 (21,1)

5 (8,8) 1 (1,8)

6 (10,5) 3 (5,3) 1 (1,8)

29 (50,9) Datos de laboratorio

Creatinina basal

1,05 +0,9 (0,9-2,6) DAI: desfibrilador automático implantable 1Fenómenos vasculares: infartos pulmonares, embolismos arteriales, aneurismas micóticos, hemorragias intracraneales, hemorragias conjuntivales, manchas de Janeway 2Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoide

Complicaciones de la endocarditis infecciosa

Las complicaciones que se presentaron con mayor frecuencia durante el curso

clínico de la enfermedad se pueden ver en la tabla 7. La IC congestiva y la

bacteriemia persistente, ambas en 25 (43,9%) casos, fueron las más habituales. Las

arritmias y alteraciones del sistema de conducción cardíaco (bloqueos del sistema

de conducción, fibrilación o flutter auricular de reciente diagnóstico y taquicardia

ventricular) en 19 (33,3%) casos le siguen en frecuencia. La complicación

76

extracardíaca más habitual fue el deterioro de la función renal, observándose en 19

(33,3%) pacientes. Diez (18%) pacientes desarrollaron shock séptico y necesitaron

de soporte hemodinámico, aunque sólo 8 (14%) de éstos precisaron ventilación

mecánica invasiva y 1 (1,8%) balón de contrapulsación. En cuanto a la

diseminación de la infección, en el 15,8% (n=9) de los pacientes se observaron

embolismos periféricos, en el 12,3% (n= 7) embolismos en el sistema nervioso

central y en un 4 (7%) aneurismas micóticos.

Tabla 7. Complicaciones de la endocarditis infecciosa antes de la cirugía

Variable N (%) Cardiovasculares

Insuficiencia cardiaca IAM Aneurisma micótico Bacteriemia persistente ACV Embolismos periféricos Arritmias auriculares

Extracardíacas Insuficiencia renal Parada cardiorrespiratoria Ventilación mecánica Necesidad de soporte hemodinámico Shock séptico Empeoramiento función hepática

25 (43,9)

3 (5,3) 4 (7)

25 (43,9) 7 (12,3) 9 (15,8)

19 (33,3)

19 (33,3) 1 (1,8) 8 (14) 10(18) 10 (18) 6 (10,5)

77

Procedimientos diagnósticos

Microbiológicos

Los HC se extrajeron en el 100% de los pacientes, como está reflejado en la tabla 8.

Fueron negativos en 10 (17,5%) casos, identificándose el microorganismo

causante de la infección en el resto, 47 (82,4%). Los más frecuentes fueron

Staphylococcus spp. (n=20; 35%), seguidos de E. faecalis en 12 (21,1%) pacientes y

Streptococcus spp. en 12 (21,1%). De S. aureus hubo 10 (17,5%)y todos fueron

sensibles a meticilina. El número de ECN fue idéntico, la mayoría S. epidermidis.

Hubo 2 casos de EI por C. albicans. Se trataba de un paciente con dos episodios de

EI recidivante, con ingresos prolongados en la unidad de cuidados intensivos y

antibioterapia de amplio espectro durante un período muy prolongado de tiempo,

que finalmente falleció (Tabla 8).

Pruebas de imagen

Todos los pacientes de nuestra serie tenían una ETT inicial, en 48 (84,2%) casos se

realizó en nuestro centro y en el resto fue hecho en otro distinto. La ETT fue

diagnóstica de EI en 29/48 casos (60,4%), siendo los hallazgos más frecuentes las

vegetaciones 17 (58,6%) y la insuficiencia valvular 9 (31%).

La ETE se hizo en 44/57 pacientes (77,2%) y fue diagnóstica de EI en 37/44

(84%). Los hallazgos más frecuentes fueron también las vegetaciones (81%) y la

insuficiencia valvular (29,7%). Las ETT y ETE fueron realizadas indistintamente

por los 4 cardiólogos del servicio de cardiología.

La E3D se practicó en 33/57 (57,9%) pacientes y fue positiva en 25/33 (75,7%)

casos. Las alteraciones más frecuentemente observadas también fueron las

vegetaciones (80%) y las insuficiencias valvulares (28%), pero además se

78

visualizaron más complicaciones intracardíacas como abscesos y fístulas (16% y

8% respectivamente). Esta prueba siempre fue realizada por el mismo cardiólogo.

Únicamente se realizó una PET-TC en 2 (3,5%) pacientes con sospecha de EI sobre

válvula aórtica protésica, siendo diagnóstica en ambos casos (Tabla 8)

Tabla 8. Procedimientos diagnósticos de la endocarditis infecciosa

Variables N (%) Microbiológicos Hemocultivos

S. aureus S. aureus SM S. aureus RM

ECN S. epidermidis S. lugdunensis

Streptococcus spp S. gallolyticus S. mitis S. viridans S. oralis

Enterococcus spp E. faecalis E. faecium

Candida albicans Pseudomonas aeruginosa Negativos

Cultivo valvular (sólo los intervenidos)

57 (100) 10 (17,5) 10 (17,5)

0(0) 10 (17,5)

8 (14) 2 (3,5) 12 (21) 2 (3,5) 5 (8,8) 3 (5,2) 2 (3,6)

12 (21,1) 12 (21,1)

0 (0) 2 (3,6) 1 (1,8)

10 (17,5)

40 (80) Pruebas de imagen

ETT* Positivo

Vegetaciones Abscesos Fístulas Dehiscencia protésica Insuficiencias valvulares

Negativo Localización

Aórtica Mitral Pulmonar Tricuspídea Dispositivo

57/57 (84,2) 29/48 (60,4) 17/29 (58,6)

0/29 (0) 0/29 (0)

2/29 (6,8) 9/29 (31)

19/48 (39,5)

16/29 (55,1) 11/29 (37,9)

0/29 (0) 1/29 (3,4)

4/29 (13,7)

79

ETE Positivo

Vegetaciones Abscesos Fístulas Dehiscencia protésica Insuficiencia valvular


Aórtica Mitral Pulmonar Tricuspidea Dispositivo

E3D Positivo

Vegetaciones Abscesos Fístulas Dehiscencia protésica Insuficiencia valvular



PET-TAC Positivo Negativo Localización


44/57 (77,2) 37/44 (84) 30/37 (81)

0/37(0) 0/37(0)

4/37 (10,8) 11/37 (29,7) 7/37 (18,9)

21/37 (56,7) 14/37 (37,8)

0/37 (0) 2/37 (5,4) 3/37 (8,1)

33/57 (57,9) 25/33 (75,7) 20/25 (80) 4/25 (16) 2/25 (8) 2/25 (8)

7/25 (28) 8/33 (24,2)

12/25 (48) 13/25 (52)

0/25 (0) 2/25 (8)

2/25 (3,5)

2/2 (100) 0/2 (0)

2/2 (100)

0/2 (0) 0/2 (0) 0/2 (0) 0/2 (0)

ETT: Ecocardiografía transtorácica ETE: Ecocardiografía transesofágica E3D: Ecocardiografía 3D *48 realizadas en nuestro centro

80

Indicación de cirugía y procedimientos quirúrgicos

De los 57 pacientes diagnosticados de EI definitiva o probable, 50 (87,7%) tenían

indicación quirúrgica pero, como se puede ver en la tabla 9, sólo fueron

intervenidos 44 (77,2%). En el resto se descartó la intervención por presentar un

elevado riesgo quirúrgico, evaluado mediante el EuroScore II, o por tener una corta

expectativa de vida por otras comorbilidades. La cirugía se realizó de manera

electiva en 35/44 (79,5%) pacientes y urgente en 9/44 (20,4%). Durante la

intervención quirúrgica se confirmó EI en 37/44 (84,09%) casos. De los 7 casos

restantes, 3 pertenecían a cirugías diferidas, tras completar el tratamiento

antibiótico de la EI y otras 4 tenían una EI sobre cable de marcapasos que fue

retirado percutáneamente, por lo que no se pudo confirmar la existencia de

vegetaciones. Hubo confirmación anatomopatológica en 35/44 (79,5%) y en 40/44

(90,9%) pacientes se obtuvo cultivo del tejido extraido, que fue positivo en 23/40

casos (57,5%).

Durante el acto quirúrgico se pudo observar que los hallazgos in situ implicaban

una mayor gravedad de la infección que lo observado en las pruebas de imagen.

Sobre todo se detectaron un mayor número de complicaciones, como abscesos

(n=15), perforaciones valvulares (n=12) y fístulas (n=2) (Tabla 9).

De los 57 casos de EI diagnosticadas, se intervinieron:

24 (54,3%) casos sobre válvula aórtica y la cirugía practicada con mayor

frecuencia fue el recambio valvular: válvula biológica (n=14; 31,8%) y válvula

mecánica (n=9; 20,45%)

20 (45,45%) casos sobre válvula mitral y también se prefirió el recambio por

válvula biológica (n=10; 22,7%)

81

6 (13,6%) casos sobre válvula tricuspídea, pero en cambio, todas las

intervenciones realizadas fueron plastias valvulares (Tabla 9)

Tabla 9. Indicación, hallazgos y procedimientos quirúrgicos

Variable N (%) Indicación quirúrgica Intervenidos

50/57 (87,7) 44/57 (77,2)

Tipo de cirugía realizada Electiva Urgente

35/44 (79,5) 9/44 (20,4)

Días entre el diagnóstico EI y la cirugía, media + DS (rango) 13,2+8,2 (0-85) Días de tratamiento antibiótico antes de la cirugía, media + DS (rango)

16,16+14,65 (0-88)

Evidencia de EI durante la cirugía 37/44 (84,1) Hallazgos quirúrgicos

Vegetaciones Aórtica Mitral Tricúspide Cuerdas tendinosas Dispositivo intravascular

Abscesos Fístulas Dehiscencia protésica Perforación valvular Pseudoaneurisma

56 24 21 2 2 7

15 2 4

12 3

Criterios anatomopatológicos de E. infecciosa 35/44 (75,54) Procedimientos quirúrgicos sobre válvula aórtica

Plastias Recambio con válvula mecánica Recambio con válvula biológica

24/44 (54,5) 1 (2,27)

9 (20,45) 14 (31,8)

Procedimientos quirúrgicos sobre válvula mitral Plastias Recambio con válvula mecánica Recambio con válvula biológica

20/44 (45,45) 4 (9,1)

6 (13,6) 10 (22,7)

Procedimientos quirúrgicos sobre válvula tricuspídea Plastias

6 (13,6) 6 (13,6)

82

Evolución

Durante la hospitalización fallecieron 2/57 (3,5%) pacientes, ambos previamente a

la intervención quirúrgica (Tabla 10). El resto (n=55; 96,4%) fueron dados de alta:

44/57 (77,2%) tras cumplir el tratamiento antibiótico y considerados como

curados y los 11 restantes se remitieron a su domicilio con antibioterapia oral y

seguimiento en consultas externas. Durante el año siguiente 34/57 (59,6%)

pacientes se mantuvieron libres de enfermedad, 3/57 (5,3%) recidivaron, 9/57

(15,7%) fallecieron, 4 (7%) por complicaciones de la EI y 5 (8,7%) por otras

causas, y hubo 9 (15,8%) pérdidas de seguimiento (Tabla 10).

Tabla 10. Evolución de los pacientes N (%) Durante la hospitalización Curados En tratamiento antibiótico oral domiciliario Fallecidos

44/57 (77,2) 11/57 (19,2)

2/57 (3,5) Durante el 1º año de seguimiento Curados Recidiva Fallecidos Pérdidas de seguimiento

34/57 (59,6)

3/57 (5,3) 9/57 (15,7) 9/57 (15,8)

83

ANÁLISIS BIVARIADO

Mortalidad y otras variables

Con respecto a la mortalidad se observaron diferencias significativas en las

siguientes variables: la edad, índice de Charlson (media), EuroScore II (media y

<10), la localización mitroaórtica de la EI y dos complicaciones postquirúrgicas: la

dehiscencia protésica y el empeoramiento de la hepatopatía previa (Tabla 11).

En los pacientes con un índice de Charlson >3 el tratamiento con anticoagulantes y

la infección de origen nosocomial eran significativamente más frecuentes. Por el

contrario, en aquellos con un Charlson <3 la significación se alcanzó en la

presencia de abscesos valvulares y cuando las EI eran protésicas (Tabla 12).

Al comparar las EI de origen comunitario y hospitalario, en las últimas había

significativamente más IC, arritmias, cardiopatía previa degenerativa, foco cutáneo

de la infección y abscesos (Tabla 13).

En la comparación entre EI sobre válvula nativa y protésica, en las segundas la

HTA, las arritmias, la degeneración valvular y la infección hospitalaria alcanzaron

significación estadística (Tabla 14).

Por otro lado, al comparar las válvulas aórticas y mitral también se hallaron

diferencias significativas en el sexo, la toma de anticoagulantes, arritmias,

alteraciones de la conducción intracardiaca, foco cutáneo de la infección y

presencia de abscesos(Tabla 15).

Por último, los pacientes con IR (creatinina >1,4) y bacteriemia persistente tenían

significativamente más alteraciones de la conducción (p=0,001) y

pseudoaneurismas (p= 0,026), respectivamente.

84

Tabla 11. Mortalidad No fallecidos Fallecidos p

Edad 62,4+14,16 73,+9.79 0,018

Índice de Charlson, media + DS 4,2+2,8 7,2+2,6 0,003

EuroScore, media + DS 8,6+8,03 26,1+18,8 0,012

EuroScore II< 10 30 3 0,013

Complicaciones intracardíacas Dehiscencia protésica

1

3

0,025

Complicaciones clínicas Empeoramiento hepatopatía

2

4

0,01

Localización valvular Mitroaórtica

1

3

0,025

Tabla 12. Índice de Charlson CHARLSON <3 >3 p Tratamientos previos

Anticoagulantes

3

18

0,027 Origen de la infección

Hospitalaria

4

18

0,07 Complicaciones intracardíacas

Absceso

8

6

0,04 Tipo de válvula

Protésica

7

5

0,05

Tabla 13. Lugar de adquisición de la endocarditis infecciosa Comunidad Hospital p

Factores de riesgo FA/Flutter IC

5 0

14 10

0,02

0,003 Cardiopatía previa

Degenerativa

1

9

0,02 Foco de la infección

Cutáneo

2

11


Absceso

7

2

0,055

85

Tabla 14. Tipo válvula (nativa/protésica) Nativa Protésica p

Factores de riesgo cardiovascular FA/Flutter HTA

4 8

17 17

0,001 0,04

Cardiopatía previa Degenerativa

3

11

0,02

Origen de la infección Hospitalaria

7

16

0,05

Complicaciones intracardíacas Rotura valvular

10

2

0,005

Tabla 15. Tipo de válvula mitral/ aortica Mitral Aortica p Varones 9 23 0,006 Tratamientos previos

Anticoagulantes

9

6

0,08 Factores de riesgo

FA/Flutter

9

5

0,02 Foco de la infección

Cutáneo

5

3


Absceso

1

12

0,002 Complicaciones clínicas

Alteraciones conducción

5

4

0,014

86

Rentabilidad de los criterios de Duke modificados y las pruebas de

imagen en el diagnóstico de la EI

Al comparar en el total de pacientes los resultados del diagnóstico de EI obtenido

por los criterios de Duke y las imágenes observadas por ETT, ETE y E3D con la

confirmación diagnóstica alcanzada durante el acto quirúrgico (37/57; 64,9%) la

mayor S correspondió a la ETE (93%), seguida por el E3D (87%), la ETT y los

criterios de Duke, ambos con un 68%. El VPP fue cercano al 90% en los tres tipos

de ecografías y algo inferior para los criterios de Duke (Tabla 16).

Estos resultados fueron diferentes cuando se analizaron por tipo de válvula: nativa

o protésica. En las válvulas nativas la S y el VPP de la ETE y E3D estaban por

encima del 90%, a gran diferencia de la ETT y los criterios de Duke (Tabla 17). En

las válvulas protésicas la S y VPP de la ETT y E3D fue >90%. Sin embargo, el VPP

más alto correspondió a la ETT (100%) (Tabla 18).

Por otro lado, el tipo de lesión observada en las diferentes pruebas de imagen fue

comparado con lo visto in situ durante el acto quirúrgico. Las mejores relaciones

en cuanto a vegetación y absceso se observaron con la E3D y la perforación

valvular con la ETE. Los peores resultados fueron obtenidos con la ETT (Tabla 19).

87

Tabla 16. Total de pacientes

Confirmación quirúrgica EI

N=44

Si N= 37

No N= 7

S (%) VPP (%)

Duke Probable Definida

12 25

2 5

68 83

ETT Negativo Positivo

10 21

3 2

68 91

ETE Negativo Positivo

2 27

1 4

93 87

E3D Negativo Positivo

3 20

1 3

87 87

Tabla 17. Válvula nativa


N=22

Si N= 19

No N= 3

S (%) VPP (%)


8 11

2 1

58 92


6 11

1 2

65 85


1 15

1 1

94 94


1 10

1 1

91 91

Tabla 18. Válvula protésica


N=15

Si N=13

No N=2

S (%) VPP(%)


6 7

1 1

54 88


5 7

1 0

58 100


1 10

0 1

91 91


1 9

1 1

90 90

88

Tabla 19. Comparativa de lesiones halladas en pruebas de imagen vs. cirugía ETT Cirugía K

Vegetación 14 32 0,118

Absceso 0 12 0

Perforación valvular 2 11 0,175

ETE Cirugía K


Absceso 0 12 0


E3D Cirugía K


Absceso 4 9 0,5


90

DISCUSIÓN

91

La EI ya no es una enfermedad de pacientes jóvenes con valvulopatía, sino de

ancianos con múltiples comorbilidades, varones y con patología valvular

degenerativa(7)(11)(56)(140). Nuestros pacientes se ajustan a estas

características ya que presentaban una edad media de unos 65 años, donde

predominaban los varones (73,6%) con un índice de comorbilidad de Charlson

elevado (4,75). Entre las enfermedades de base previas a la EI destacaban la CI, la

IR y algunos factores de riesgo cardiovascular como la DM, la hipertensión arterial

y la dislipemia. Así mismo, un gran porcentaje de pacientes también tenían

antecedente de cirugía cardiaca (61,4%) y/o valvulopatía previa (59,6%), siendo la

más frecuente la degenerativa. La alta tasa de cirugía cardíaca previa, a diferencia

de otras series, puede ser un sesgo de selección de los pacientes(7). La presencia

de un dispositivo intravascular, transitorio (acceso venoso) o permanente

(marcapasos o DAI), también era común en esta cohorte y puede ser debido a la

edad de nuestros pacientes y su elevada comorbilidad cardiaca. Este perfil de

paciente también puede explicar que 45 (78,9%)de ellos estuvieran en tratamiento

con ACO o antiagregantes plaquetarios.

La media del índice quirúrgico EuroScore II en nuestra serie era elevado, mayor de

10%. Aparte de la edad y el sexo, en este índice también puntúan otros factores

como la IR, la enfermedad vascular periférica, la DM, la EI activa y el IAM reciente,

factores todos ellos habituales en los pacientes de nuestra serie. La

morbimortalidad quirúrgica en la EI es más elevada que la de otros

procedimientos quirúrgicos cardíacos, y el índice EuroScore II la infraestima, ya

que está pensado sobre todo para estimar el riesgo en cirugía de bypass coronario.

Hay otras publicaciones que proponen nuevos sistemas de estadiaje quirúrgico

específicos para la EI(80)(141).

92

Si comparamos las EI de esta serie con otra también quirúrgica de ámbito nacional,

las características son muy similares, excepto que hay mayor porcentaje de

válvulas protésicas afectadas(80), probablemente debido a que muchos de

nuestros pacientes habían sido intervenidos previamente. De las EI sobre material

protésico (válvulas y dispositivos) más de la mitad eran precoces (<1 año del

implante).

El tiempo medio de demora entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico de EI

fue bajo (8,9 +12 días) y habitualmente causado por el retraso en la consulta del

paciente.

Respecto al lugar de adquisición de la infección, en nuestra serie predominaba el

hospitalario (42,1%) a diferencia del comunitario descrito en otros trabajos de

nuestro entorno (7)(11)(142). Hay que destacar que algunos de nuestros casos

fueron trasladados de otros centros una vez diagnosticados y tratados, sin constar

en la historia clínica el posible origen de la infección. El foco de la infección se

identificó en la mitad de los pacientes, siendo la mayoría de origen cutáneo

(heridas o punciones) seguido del genitourinario.

Cincuenta y tres (93%) de las EI registradas fueron casos nuevos, con sólo 4

recidivas posteriores al primer ingreso (3 durante el año de seguimiento).

Solamente una recidiva fue trasladada de otro centro para tratamiento quirúrgico.

La mayoría de las infecciones fueron izquierdas, con afectación predominante de la

válvula aórtica. Cinco EI presentaron afectación multivalvular y sólo se registraron

2 EI sobre válvula tricuspídea al ingreso, porcentajes similares a la serie de

Muñoz(7). Cabe destacar la escasa prevalencia de EI derechas en nuestro medio,

causada probablemente por la ausencia de pacientes ADVP o con infección por el

VIH.

93

En cuanto a los síntomas que motivaron la consulta de nuestros pacientes, el más

frecuente fue la fiebre, seguida de la aparición de un nuevo soplo y fenómenos

vasculares, similar a la frecuencia descrita por Muñoz(7)(56). Destaca la escasa

frecuencia de empeoramiento de soplos previos, tal vez motivada por la

variabilidad interobservador (algunos pacientes eran trasladados de otros

centros) y por el hecho de que este es un estudio retrospectivo, dependiendo de lo

detallada que fuera la historia clínica. La presencia de fenómenos inmunológicos y

síntomas clásicos de EI también es poco frecuente, igual que se describe en otras

series(7)(56)(142).

Muchos de nuestros pacientes presentaron complicaciones, siendo las más

frecuentes la IC y la bacteriemia persistente, que según la guía clínica de la ESC son

indicaciones quirúrgicas(62). Le siguieron en frecuencia las arritmias

supraventriculares y el deterioro de la función renal, probablemente de origen

multifactorial. Los embolismos periféricos no son tan frecuentes como en otras

series (7), si bien es cierto que no se buscaron de manera protocolizada. Un

porcentaje relativamente bajo (18%) precisó soporte hemodinámico previo a la

intervención y sólo 1 paciente presentó parada cardiorrespiratoria.

Los HC que se obtuvieron en el 100% de los pacientes, sólo fueron negativos en 10

(17,5%), en lo que probablemente intervino la administración previa de

antibióticos. En nuestra serie el principal agente causal de EI fue Staphylococcus

spp., seguido por Enterococcus spp. y Streptococcus spp., similar a la tendencia

descrita en los últimos años en otras series(7). Llama la atención que todos los S.

aureus aislados fueron sensibles a meticilina a pesar de la elevada prevalencia de

infección relacionada con el sistema sanitario. Como ya hemos mencionado

previamente, los 2 episodios registrados de EI por C. albicans fueron de un único

94

paciente con elevada comorbilidad, con un primer episodio de EI por S.

epidermidis, cuyo ingreso hospitalario fue prolongado, con estancia en UCI y

evolución tórpida, que falleció posteriormente.

Uno de los criterios mayores de Duke se basa en la existencia de vegetaciones o

abscesos en pruebas de imagen. Las guías clínicas de la AHA y de la ESC aconsejan

la realización de una ETT ante la sospecha de EI. Si ésta no es diagnóstica y existe

alta sospecha, recomiendan practicar una ETE(44)(62). Esta dinámica está cada

vez más en duda, sobre todo en el caso de EI protésicas, donde la S de la ETT en la

detección de vegetaciones es baja (75%)(143), en comparación con la ETE (85-

90%), retrasando el diagnóstico y el tratamiento con aumento de los costes(144).

En el caso de otras complicaciones como abscesos, la S de ambas técnicas es aún

menor (ETT 28% y ETE 87%)(145). Por esto, se recomienda hacer ecografías

seriadas en caso de sospecha de EI, particularmente en pacientes portadores de

prótesis valvulares y patología valvular previa(44)(62).

En el caso que nos ocupa todos los pacientes con EI tenían una ETT, en nuestro

centro se realizaron en 48 casos, siendo diagnóstica en 29 (60,4%). Las lesiones

que con más frecuencia se observaron fueron vegetaciones y regurgitaciones

valvulares. La ETE se practicó al 77,2% (n=44) de los pacientes, y fue diagnóstico

en el 84% de los casos. Las vegetaciones (n=30) y la insuficiencia valvular (n=11)

también fueron las lesiones más detectadas. La E3D permite obtener una imagen

bastante precisa de la morfología y estructura valvular y es especialmente útil para

la localización de abscesos, perforaciones y dehiscencias protésicas(146). El

rendimiento de la E3D en el diagnóstico de la EI ha sido estudiado en pocos

estuddios y la mayoría corresponden a series con un número reducido de

pacientes incluidos. Hansalia et al. compararon la capacidad de la ETE y E3D en

95

detección de vegetaciones valvulares en 13 pacientes mediante la correlación con

los hallazgos quirúrgicos. La E3D permitió localizar las vegetaciones con mayor

precisión y fue más riguroso en el diagnóstico de complicaciones(127). En un

estudio sobre EI en válvula tricúspide nativa en 10 pacientes, en el que las lesiones

fueron confirmadas por cirugía, la E3D detectó más vegetaciones y abscesos que la

ETE(128). En un trabajo retrospectivo sobre 15 casos de EI aórtica protésica, la

E3D detectó más lesiones (6/6 vegetaciones y 15/15 extensiones perivalvulares)

que la combinación ETT/ETE (5/6 vegetaciones y 14/15 extensiones

perivalvulares) con mejor delimitación de las mismas(129).

Con respecto a la E3D, nuestro trabajo aporta la mayor serie descrita de esta

técnica en el diagnóstico de EI con correlación quirúrgica. La E3D se hizo en

aquellos pacientes en los que había alta sospecha diagnóstica no confirmada

mediante ETT o ETE o para evaluación prequirúrgica (n=33), siendo más de la

mitad de las EI protésicas ( n=17). Los hallazgos más frecuentes fueron similares a

los de las pruebas de imagen previas ( vegetaciones e insuficiencias valvulares),

pero llama la atención que el tercer hallazgo en frecuencia fueron los abscesos, que

en las pruebas anteriores no se encontraron. La forma de elección de la E3D

constituye un sesgo desfavorable a la hora de su valoración, ya que se usaba para la

posible detección de las lesiones que eran difícilmente visibles por los métodos

habituales. En resumen, la principal aportación de nuestra serie es la identificación

de los abscesos, para lo que es recomendada por otros autores(112)(129).

Respecto a la PET-TC, ya está propuesta su inclusión en los criterios de Duke,

porque parece aumentar la S de estos en el diagnóstico de EI hasta un 97%, sobre

todo en EI sobre válvulas protésicas(147) y en pacientes con EI sobre dispositivos

intracardiacos, cuya S y E son del 87% y 89%, respectivamente(146). En nuestra

96

serie sólo se realizó PET-TC a 2 pacientes que tenía una EI sobre un tubo

valvulado aórtico, siendo diagnóstico en ambos.

De 57 pacientes diagnosticados de EI probable o definida, 44/57 (77,2%) fueron

intervenidos, cifra más alta que otras series (34-44%)(56)(80). Otros 6 casos con

indicación de cirugía se descartaron por elevado riesgo quirúrgico o por mal

pronóstico tras la cirugía. Dado que nuestro hospital es de referencia en cirugía

cardíaca, 9 pacientes intervenidos habían sido trasladados de otros centros por

presentar lesiones valvulares severas o complicaciones y otros fueron remitidos

por alta sospecha clínica de EI. Esto explica el elevado porcentaje de pacientes

intervenidos. Las lesiones halladas sobre la válvula tricuspídea se repararon

mediante plastia, sin necesidad de recambio valvular, tanto en las intervenidas por

EI (n=2) como por daño valvular secundario. En la mayoría de los casos de EI

izquierdas se implantaron válvulas biológicas. Aunque la creencia general es que

las válvulas protésicas tiene más riesgo de complicaciones y recidiva de la EI,

existen varios estudios publicados que demuestran lo contrario(148)(149). El tipo

de prótesis se eligió en función de la edad y comorbilidad de los pacientes. Las

nuevas guías quirúrgicas de la AHA/ACC dan la opción de elegir entre prótesis

biológica y metálica en pacientes de 50-75 años, mientras que en mayores de 75

dan preferencia a las prótesis biológicas, aunque siempre

individualizando(44)(150). Las recomendaciones quirúrgicas de la ESC aconsejan

realizar reparación valvular en caso de que la lesión esté confinada a 1 válvula(62).

En caso de afectación multivalvular o complicaciones como abscesos, aunque se

podría hacer una reparación con un parche de pericardio o tricúspide por parte de

equipos experimentados, se prefiere la resección del tejido afecto seguido de una

sustitución valvular. Si bien recomiendan individualizar la elección del material

97

implantado (biológico o protésico), hacen hincapié en que es importante colocar el

mínimo posible de material protésico. En EI sobre válvula aórtica, la técnica de

elección es el recambio valvular(62).

Casi un 80% de los pacientes fueron intervenidos de forma electiva, en ocasiones

hasta 3 meses después del diagnóstico. De los 44 pacientes operados, sólamente se

halló evidencia de la infección en 37. De los 7 restantes, 4 fueron EI sobre cable de

marcapasos en los que las vegetaciones son barridas al retirar el cable, con el

consiguiente riesgo de embolismos en la circulación pulmonar, y los otros 3

restantes fueron cirugías diferidas tras completar el ciclo antibiótico, y se

realizaron por daño valvular severo secundario a la infección. Los hallazgos in situ

implicaban una mayor afectación tisular de la descrita en las ecografías, como se

puede ver en la tabla 9. Llama la atención el gran número de hallazgos quirúrgicos

en estos 37 pacientes: 56 vegetaciones y 15 abscesos, de los que por ecografía

solamente se observaron 5. El tiempo medio desde el diagnóstico de EI a la

intervención fue de 13,2 días, y aún superior el del tratamiento antibiótico desde el

ingreso hasta la intervención, 16,1 días, ya que en la mayoría de los casos se inició

tratamiento empírico ante la sospecha de EI. Se ha debatido si la cirugía precoz (<1

semana de tratamiento antibiótico) empeora el pronóstico, ya que las guías

recomiendan completar el ciclo antibiótico para que la válvula nueva asiente sobre

un lecho aséptico. En caso de complicaciones, las guías de la AHA/ACC del 2014 y

las actuales del 2017 recomiendan la cirugía precoz(44)(150) ya que no se asocia a

una mayor mortalidad ni recidivas(83). Las características de nuestros pacientes

determinaron que la cirugía se realizara antes de completar el tratamiento

antibiótico en la mayoría de los casos.

98

La muerte ocurrió en 11/57 (19,2%) pacientes, 2 durante la hospitalización y 9

tras el alta. Este porcentaje de éxitus intrahospitalario es inferior al descrito por

Revilla(84) y Muñoz(7), mientras que la mortalidad al 1 año es similar a la descrita

por Muñoz en su serie (7). El tratamiento secuencial oral domiciliario se llevó a

cabo en 11 pacientes estables y con HC de control de negativos para mejorar su

calidad de vida y en ningún caso la evolución fue peor que en el resto de casos.

Durante el año de seguimiento hubo 3 recidivas (2 EI por C. albicans y 1 por E.

faecalis sobre válvula protésica aórtica, actualmente pendiente de trasplante

cardíaco).

En nuestra cohorte, los únicos factores que se han relacionado significativamente

con la mortalidad han sido la edad, el índice de Charlson, el EuroScore II, la

existencia de dehiscencias protésicas y el deterioro de la función hepática durante

la evolución de la enfermedad, algunos de ellos ya observados en la serie descrita

por Muñoz (7).

Cuando analizamos los pacientes respecto al índice de Charlson, vemos que cuando

es >3 la EI de origen nosocomial es significativamente más frecuente,

probablemente por el uso más frecuente del sistema sanitario. Por el contrario,

cuando el Charlson es <3 son más frecuentes la EI sobre válvula protésica y los

abscesos intracardíacos, quizás por presentar una evolución más insidiosa de la

enfermedad, con menos síntomas, mayor tiempo de evolución y con demora en el

diagnóstico(44)(150).

Respecto al lugar de adquisición, las arritmias auriculares y la IC eran

significativamente más frecuentes en las EI nosocomiales, probablemente porque

estos pacientes son sometidos a un mayor número de procedimientos diagnósticos

y terapeúticos invasores. Esto también explicaría que en este tipo de EI, el foco de

99

la infección más frecuente sea el cutáneo. Los pacientes con edad avanzada y

comorbilidad también tienen significativamente más EI de origen hospitalario,

posiblemente por su mayor relación con el sistema sanitario, y en ellos es más

frecuente la valvulopatía degenerativa.

En cambio, el origen comunitario de la infección se asocia más frecuentemente con

abscesos intracardíacos, debido probablemente a infecciones de evolución más

larvada.

Las EI protésicas, con mayor relación con el sistema sanitario, se asociaron

significativamente con más arritmias, HTA, cardiopatía degenerativa y origen

nosocomial de la misma.

De otro lado, las EI sobre válvula nativa fueron más susceptibles a la rotura

valvular que las EI protésicas y además, algunos de estos pacientes no tenían

valvulopatía conocida, con lo que presentaron una demora en el diagnóstico al no

sospechar la enfermedad.

Nuestro estudio pone en evidencia que los pacientes con EI sobre válvula mitral

presentaban con más frecuencia antecedente de FA o flutter. Es bien conocido que

una valvulopatía mitral mantenida en el tiempo puede acarrear una dilatación de

la aurícula izquierda, con mayor riesgo de arritmias auriculares, y la consiguiente

anticoagulación, como reseñan las guías clínicas(1)(151). También tenían durante

la evolución de la enfermedad alteraciones del sistema de conducción, por el

mismo motivo. Los pacientes con valvulopatía aórtica eran con más frecuencia

varones y tenían con más frecuentemente abscesos, como se ha descrito en otras

series(152).

100

El objetivo final de nuestro estudio fue comparar la rentabilidad de los criterios de

Duke y de la ecocardiografía en el diagnóstico de la EI al correlacionarlos con los

hallazgos quirúrgicos.

Siguiendo este procedimiento, de forma global la mejor S y VPP correspondieron a

la ETE y E3D, en torno al 90%, como era de esperar(126), a pesar de que esta

última se llevó a cabo en los casos donde no eran concluyentes la ETT y ETE.

En las EI sobre válvula nativa no hubo grandes cambios con respecto a lo referido

en el apartado general, es decir, la S de la ETE y E3D fue del 90%. El VPP se

mantuvo para los ecocardiogramas, pero aumentó en los criterios de Duke. Con

respecto a la EI protésica la unica variación fue el VPP del 100% para la ETT.

En un estudio prospectivo en pacientes con sospecha de EI, donde por criterios de

Duke se confirmaron 12 casos de 46 (11 nativas), la S de la E3D con respecto a la

ETT para la detección de verrugas fue similar (91,6%), pero la E fue mejor para la

primera (100% vs. 88,2%)(122).

Hay otra serie retrospectiva de 48 pacientes donde se comparó el valor de la E3D

frente a la ETE en el diagnóstico de EI (vegetaciones y abscesos) sin confirmación

quirúrgica. En ella la S de la E3D es menor que la de la ETE (63% vs. 94%) con E,

VPP y VPN muy similares. En la detección de vegetaciones la diferencia entre

ambas pruebas fue de una sola lesión favorable a la E3D (153).

La correlación entre los hallazgos de la ETT con la cirugía fue baja para las

vegetaciones y perforaciones valvulares y no se detectó ningún absceso. En el caso

de la ETE la correlación mejoró en las perforaciones valvulares, pero tampoco

detectó ningún absceso. La mejor correlación respecto a los hallazgos quirúrgicos

se obtuvo con la E3D, tanto en vegetaciones como abscesos y perforaciones

valvulares, como ya se describe en otras series publicadas(127).

101

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones:

Se trata de un estudio monocéntrico, por lo cual podría existir un sesgo en la

interpretación tanto de la ETT como de la ETE y E3D por nuestros cardiólogos.

El número de pacientes es bajo, ya que sólo se incluyeron los casos con

diagnóstico de EI definida o probable por criterios de Duke e imagen, y de

estos, los confirmados mediante cirugía. Aún así, es el estudio con mayor

número de pacientes descrito hasta la fecha que compara los resultados de la

E3D con los hallazgos quirúrgicos. No se pueden extrapolar los resultados a la

población general.

Al incluir únicamente pacientes con diagnóstico de EI confirmada no se pudo

calcular la E ni el VPN, ya que no se incluyeron sujetos sanos en el estudio.

El diagnóstico definitivo de EI fue retrospectivo, utilizando todos los datos

clínicos, microbiológicos y ecocardiográficos disponibles, de acuerdo a las guías

clínicas. Esto podría sobreestimar la eficacia de la ETE para el diagnóstico de la

EI, pero no debería afectar a la comparativa entre ETE y E3D, ya que las

alteraciones de imagen buscadas eran similares en ambos casos.

102

CONCLUSIONES

103

1 En el diagnóstico de la EI existe una falta de correlacción entre los hallazgos

ecográficos y las lesiones detectadas in vivo durante la cirugía en tiempo

real, particularmente en el caso de los abscesos valvulares.

2 La mejor relación en cuanto a vegetación y absceso se observó con la E3D y

la perforación valvular con la ETE.

3 Para el diagnóstico general de EI y en el caso particular de válvula nativa, la

ETE y el E3D han mostrado una gran S. Las dos anteriores junto a la ETT

tambien han alcanzado un VPP elevado.

4 Para el diagnóstico de EI sobre válvula protésica la ETE y la E3D son

pruebas de gran S. Los tres tipos de ecografía también han mostrado

tambien un alto VPP.

5 Los criterios de Duke solo parecen tener un elevado VPP para cualquiera de

los tipos de EI.

6 Los pacientes con EI de nuestra cohorte tienen una edad media en torno a

los 65 años, hay un claro predominio del sexo masculino y presentan un

alto grado de comorbilidad.

7 En cuanto a la EI no hay un claro predominio de la nativa sobre la protésica

ni de la comunitaria sobre la hospitalaria. Las válvulas más afectadas fueron

la aórtica y la mitral. Los agentes etiológicos más frecuentes fueron

Staphylococcus spp. La mortalidad durante el año de seguimiento fue del

15%.

8 La edad, la comorbilidad, el EuroScore II, la localización mitroaórtica y

algunas complicaciones parecen influir significativamente en la mortalidad.

104

9 La EI sobre válvula protésica se asoció significativamente con un mayor

número de arritmias supraventriculares, HTA, valvulopatía degenerativa y

origen hospitalario de la infección.

106

ANEXOS

107

Anexo I. Índice de comorbilidad de Charlson

108

Anexo II. Criterios de Duke modificados

109

Anexo III. Indice EuroScore II

110

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