UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO...

I

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA

TRABAJO DE GRADUACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL

TÍTULO DE ODONTOLOGO

TEMA:

Rehabilitación estético funcional en un paciente edéntulo parcial con

clasificación de Kennedy clase II modificación 3 alérgico al polimetil

metacrilato

AUTOR(A):

Byron Stalyn Escudero Mata

TUTOR(A):

Dr. Héctor Guzmán Msc

Guayaquil, Mayo del 2016

II

APROBACIÓN DE LA TUTORIA

Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación

cuyo tema es: Rehabilitación estético funcional en un paciente edéntulo

parcial con clasificación de Kennedy clase II modificación 3 alérgico al

polimetil metacrilato, presentado por el Sr. Byron Stalyn Escudero Mata, del

cual he sido su tutor, para su evaluación y sustentación, como requisito

previo para la obtención del título de Odontólogo.

Guayaquil, 04 de mayo del 2016

………………………………………………

Dr. Héctor Guzmán Msc

III

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN

Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del

Título de Odontólogo /a, es original y cumple con las exigencias académicas de la

Facultad de Odontología, por consiguiente se aprueba.

…………………………………… …………………………………..

Dr. Mario Ortiz San Martín, Esp. Dr. Miguel Álvarez Avilés, Mg. Decano Subdecano

.........................................................

Dr. Patricio Proaño Yela, Mg

Gestor de Titulación

IV

DECLARACION DE AUTORIA DE LA INVESTIGACIÓN

YO, BYRON STALYN ESCUDERO MATA, con cédula de identidad N°

060357938-4, declaro ante el Consejo Directivo de la Facultad de Odontología de

la Universidad de Guayaquil, que el trabajo realizado es de mi autoría y no

contiene material que haya sido tomado de otros autores sin que este se

encuentre referenciado.

Guayaquil, 15, de abril del 2016

__________________________________

BYRON STALYN ESCUDERO MATA

CI: 060357938-4

V

DEDICATORIA

Dedico este trabajo a los seis miembros de mi familia que fueron una pieza clave

y fundamental para cada día ser mejor, mi Padre José Antonio Escudero que con

su dureza y sabiduría supo impartirme los mejores valores, la importancia de ser

un profesional, de nunca rendirme y a superar cualquier obstáculo sin importar lo

grande o fuerte que este fuera. A mi Madre Martha Cecilia Mata por ser la mejor

mama del mundo con su delicadeza y destreza para siempre hacerme sentir que

hay un mañana mejor, con su gran ejemplo de trabajo y dedicación diaria para

sacar adelante a su familia.

A mi esposa Angela Lizaldes por ser mi compañera, amiga incondicionalmente

brindándome su amor, comprensión y sus palabras de motivación para cada día

cumplir mis metas propuestas.

A mi hermano José Escudero y mi hermana Cecilia escudero por ser mi ejemplo a

seguir, por todo el amor y apoyo brindado en el transcurso de esta grandiosa

carrera.

VI

AGRADECIMIENTO

Agradezco a Dios mi Padre Celestial por ser mi mentor en el transcurso de la

carrera, por guiarme en el buen camino, alejarme de las malas compañías, poner

en mi camino personas maravillosas y de buenos sentimientos, y por ser mi

bastón para levantarme en cada caída y seguir adelante siempre.

A mis padres por apoyarme económica y moralmente para poder cumplir mi

sueño de ser Odontólogo.

Agradezco a cada uno de los docentes de la Facultad Piloto de Odontología que

me impartieron sus conocimientos para mi formación académica y profesional.

Un especial agradecimiento a mi amigo y gran Tutor de tesis Dr. Héctor Guzmán

Gallardo MSc por su generosa colaboración y la oportunidad de recurrir a su gran

capacidad, experiencia científica y profesional que fueron fundamentales para

culminar con este trabajo.

VII

CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR

Dr.

Mario Ortiz San Martin, MSc

DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

Presente.

A través de este medio indico a usted que procedo a realizar la entrega de la

Cesión de Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo

Rehabilitación estético funcional en un paciente edéntulo parcial con

clasificación de Kennedy clase ii modificación 3 alérgico al polimetil

metacrilato, realizado como requisito previo para la obtención del título de

Odontólogo, a la Universidad de Guayaquil.

Guayaquil, 15 de abril del 2016

____________________________________

BYRON STALYN ESCUDERO MATA

CC: 060357938-4

VIII

ÍNDICE GENERAL Contenidos ________________________________________________ Pág.

Carátula I

Aprobación de la Tutoría II

Certificación de aprobación III

Autoría IV

Certificación de la defensa V

Dedicatoria VI

Agradecimiento VII

Cesión de derechos de autor a la Universidad de Guayaquil VIII

Índice General IX

Índice de fotos X

Resumen XI

Abstract XII

1. INTRODUCCION ................................................................................................................... 13

2. OBJETIVO .............................................................................................................................. 34

3. DESARROLLO DEL CASO ................................................................................................ 35

3.1 Historia Clínica .................................................................................................................... 35

3.1.1 Identificación del paciente ...................................................................................... 35

3.1.2 Motivo de Consulta .................................................................................................. 35

3.1.3 Anamnesis ................................................................................................................ 35

3.2 Odontograma ....................................................................................................................... 36

3.2.1 CPO ................................................................................................................................... 36

3.2.2 Indicadores de placa ....................................................................................................... 37

3.3 Imágenes de RX, modelos de estudios, fotos Intraorales, extraorales. ....... 37

3.3.1 RX ............................................................................................................................ 37

3.3.2 Modelos de estudio ................................................................................................... 38

3.3.3 Examen extraoral....................................................................................................... 39

3.3.4 Examen Intraoral ................................................................................................. 41

3.4 Diagnostico ........................................................................................................................ 44

4. PRONOSTICO .......................................................................................................................... 44

5. PLANES DE TRATAMIENTO ............................................................................................. 44

IX

5.1 Tratamiento .................................................................................................................... 47

5.1.1 Tomas de Impresión ........................................................................................... 48

5.1.2 Vaciados o Modelos de Estudio ...................................................................... 49

5.1.3 Registro de Mordida ................................................................................................. 50

5.2 Impresión Final .............................................................................................................. 51

5.3 Prueba de Metal ................................................................................................................ 52

5.4 Enfilado Dentario ................................................................................................................ 53

5.5 Final ...................................................................................................................................... 54

6. DISCUSIÓN ............................................................................................................................ 56

7. CONCLUSIONES .................................................................................................................. 57

8. RECOMENDACIONES ........................................................................................................ 58

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................................................... 59

ANEXOS ......................................................................................................................................... 60

X

INDICE DE FIGURAS O FOTOS

Contenido Pág.

Fig 1. Odontograma 35

Fig 2. Rx 36

Fig 3. Modelos de Estudio 37

Fig 4. Foto extraoral Frontal 38

Fig 5. Foto extraoral lateral derecha 39

Fig 6. Foto extraoral lateral izquierda 39

Fig 7. Foto intraoral Arcada superior 40

Fig 8. Foto intraoral Arcada inferior 41

Fig 9. Foto intraoral Frontal 41

Fig 10. Foto intraoral lateral derecha 42

Fig 11. Foto intraoral lateral izquierda 42

Fig 12. Tratamiento Antes 46

Fig 13. Tomas de Impresión 47

Fig 14. Vaciados o Modelos de Estudio 48

Fig 15. Registro de Mordida 49

Fig 16. Impresión Final 50

Fig 17. Prueba de Metal 51

Fig 18. Enfilado Dentario 52

Fig 19. Final 53

XI

RESUMEN

El acrílico dental ha sido utilizado en odontología desde hace mucho tiempo. Pero

a pesar de las grandes ventajas que nos ofrecen este material, puede producir

aunque con poca frecuencia, efectos biológicos adversos como son las

reacciones alérgicas... Puede causar lesiones a los tejidos adversos, sensación

quemante, picazón, enrojecimiento en la zona de contacto, xerostomía. Que se

debe tratar adecuadamente. El objetivo de este trabajo es Rehabilitar paciente

edéntulo parcial alérgico al acrílico dental, por medio de una prótesis parcial

removible combinada, para devolver su estética, función y preservar los tejidos

remanentes y de soporte. La prótesis parcial removible combinada es una buena

opción para tratar a pacientes alérgicos al acrílico dental ya que está estructurada

de metal (cromo-cobalto) y material Flex libre de acrílico dental, lo que le hace un

tratamiento de rehabilitación eficaz y propicio para este tipo de pacientes. Posee

una coloración translucida rosácea, retenedores flexibles del mismo material Flex,

que le hace más estética ya que se asemeja más a la encía. Los resultados

obtenidos por este trabajo fueron excelentes, se rehabilito a un paciente alérgico

al acrílico dental con la prótesis parcial removible combinado y todo su cuadro

clínico cambio, dejo de presentar molestias, sus manifestaciones clínicas

desaparecieron y su estética cambio notablemente.

Palabras clave: Alergia de contacto. Alergia. Estomatitis de contacto. Prótesis acrílicas.

Prótesis de resina.

XII

ABSTRACT

The dental acrylic was used in dentistry long. But despite the great advantages

offered this material can produce albeit infrequently, adverse biological effects

such as allergic reactions ... It may cause injury to adverse tissue, burning

sensation, itching, redness in the contact zone , xerostomia. To be properly

treated. The aim of this work is Rehabilitate partial edentulous patient allergic to

dental acrylic, by a combined removable partial denture to restore their aesthetics,

function and preserve the remnants and supporting tissues. The combined

removable partial denture is a good choice for treating patients allergic to dental

acrylic as it is structured metal (cobalt chromium) and Flex-free material dental

acrylic, which makes it a treatment effective and suitable rehabilitation for this type

patients. It has a flexible translucent pinkish color, retaining the same material

Flex, which makes it more aesthetic as it is more like the gum. The results

obtained from this work were excellent, an allergic patient with dental acrylic

removable partial denture and combined all its clinical change was restored, leave

to file complaints, clinical manifestations disappeared and aesthetic change

significantly

Keywords: contact allergy. Allergy. Contact Stomatitis. Acrylic prosthesis.

Prosthesis resin.

13

1. INTRODUCCION

En la actualidad los polímeros son uno de los materiales más manejados en

odontología. Estos polímeros son materiales orgánicos y por tanto están formados

especialmente de carbono e hidrógeno acompañados de oxígeno, nitrógeno y

otros átomos en menor proporción. Si consideramos las características generales

en condiciones ambientales, fundamentalmente de temperatura, es usual

reconocer tres grupos de materiales poliméricos orgánicos: los plásticos, las

resinas y los elastómeros. Un material orgánico es considerado un plástico

cuando en condiciones ambientales estándar es fácilmente deformable e incluso

moldeable. Las resinas, en cambio, son más rígidas y con tendencia a un

comportamiento frágil. (Fuertes, 2009)

Los elastómeros, por último, permiten una deformación relativamente grande sin

perder un comportamiento significativamente elástico. Dentro de los materiales

orgánicos los polímeros son sintéticos. Estos tienen características básicas de los

materiales orgánicos, y se los obtienen a partir de moléculas sintetizadas o

conformadas en un laboratorio o industria, a diferencia del procesado habitual de

los productos naturales. Un material orgánico sintético se puede obtener a partir

de moléculas pequeñas que se denominan comúnmente monómeros, y éstos se

unen formando polímeros. (Fuertes, 2009)

El proceso se conoce con el nombre de polimerización y permite obtener a partir

de una materia líquida o gaseosa un material sólido. Esta reacción de

transformación de monómeros en polímeros puede hacerse de varias maneras.

Los mecanismos más utilizados en la fabricación y uso de materiales dentales son

los de polimerización por condensación, por apertura de anillos y por adición o

vinílica, para algunos autores los dos últimos sistemas serían en realidad de

adición. Pasemos a resumir estos dos grandes grupos:

– Polímeros de condensación: se obtienen por la unión de muchas moléculas

sencillas eliminando las correspondientes moléculas de agua, como las resinas

fenólicas, los aminoplásticos y las resinas de esterificación.

14

– Polímeros por adición: se obtienen uniendo moléculas sencillas sin

eliminación de agua, adicionándose unas a otras por rotura de dobles enlaces de

las moléculas. A este grupo pertenecen los plásticos obtenidos a partir de etileno

y estireno, las resinas polivinílicas y las resinas poliacrílicas.

En otro orden de cosas, las resinas sintéticas se consideran termoplásticas

cuando se pueden moldear con el calor y termoestables cuando no se moldean

con el calor ni durante ni después del proceso de fabricación. Las resinas epoxi

(resinas termoestables que se utilizan, al igual que otras, para la realización de

empastes) y las resina acrílicas (como las de las bases de algunas dentaduras)

son de alto poder alergenizante, en especial las de peso molecular más bajo. Son

esencialmente los protésicos dentales los profesionales más afectados por el

hecho de manipular estos productos en la fabricación de las prótesis, los

pacientes y dentistas se pueden implicar en el proceso pero es poco frecuente.

(Fuertes, 2009)

Aplicación de los polímeros en odontología

Materiales de impresión

Bases para prótesis

Carillas de coronas y puentes

Obturadores para prótesis maxilofacial

Material para reparar prótesis

Dientes artificiales

Patrones para incrustaciones y muñones colados

Troqueles

Coronas provisionales

Protectores bucales para deportistas

Obturaciones endodónticas

Elásticos de ortodoncia

Composites

Férulas.

15

Resinas acrílicas

Interesan dos tipos de resinas acrílicas desde el punto de vista odontológico,

aquellas que derivan del ácido acrílico y las que lo hacen del ácido metacrílico. En

general, las resinas acrílicas proceden del etileno y polimerizan por adición, son

duras y transparentes pero con cierta capacidad de absorber agua. La

esterificación de estos poliácidos con cualquier radical orgánico o inorgánico

puede dar lugar a la formación de miles de resinas acrílicas diferentes. El

monómero de metacrilato de metilo es de gran importancia y forma el componente

químico de las resina acrílicas tipo polvo-líquido, aunque puede ser modificado

por la adición de otros monómeros. Es el más usado en la confección de prótesis

dentales y es frecuente la presencia de restos de monómero a pesar de estar bien

curados. (Fuertes, 2009)

El monómero de metacrilato es un líquido transparente, incoloro, con un olor

característico y de baja viscosidad, al cual se suelen aumentar inhibidores como

la hidroquinona para alargar su vida útil; ello se debe a que pueden polimerizar

por efecto de la luz, el calor o el oxígeno. La hidroquinona actúa sobre los

radicales libres convirtiéndolos en radicales estabilizados que son incapaces de

iniciar la polimerización. El eugenol, muy sensibilizante, se usa ampliamente en

los gabinetes dentales, pudiendo emplearse también como estabilizador de

monómeros. Es también frecuente añadirles agentes de enlaces cruzados, como

el etilenglicol metacrilato, para mejorar las propiedades físicas del material

curado. En realidad, hemos de pensar que cada constituyente de las resinas

acrílicas es un alérgeno en potencia.

En los llamados productos de autocurado, autopolimerizables o de curado frío

está presente un activador cuya función es reaccionar con el peróxido del polvo

para producir radicales libres que inicien la polimerización del monómero a

temperatura ambiente. Las aminas terciarias como la N,Ndimetil-para-toluidina o

la N,N-dihidroxietil-para-toluidina son componentes que aceleran esta reacción. Si

el fabricante pretende originar productos más blandos y resistentes, se añaden

agentes plastificantes, como el ftalato de di-butilo, que no participan en la reacción

de polimerización. Por lo general el uso de plastificantes en las resinas dentales

es moderado ya que pueden solubilizarse de la masa del material y pasar a los

16

líquidos orales, provocando un endurecimiento de la masa de la base de la

prótesis. (Fuertes, 2009)

Si lo que se pretende es mejorar las propiedades mecánicas de las resinas

acrílicas, especialmente la resistencia al cuarteamiento, se usan compuestos

como el di-metacrilato de glicol. En los sistemas de resinas polvo-líquido, el polvo

está constituido por esferas de polimetacrilato de metilo y se debe unir a un

sistema iniciador como el peróxido benzoico (líquido). Se le pueden añadir

metacrilato de etilo, butilo y otros para aumentar la resistencia al impacto.

(Fuertes, 2009)

Debido a que estos productos son transparentes, es necesario añadir diversos

pigmentos con el fin de mejorar sus cualidades estéticas. Mientras que para

mejorar las propiedades físicas y mecánicas se han añadido distintos productos

como partículas de alúmina o de fibra de vidrio para mejorar la rigidez y disminuir

el coeficiente de expansión térmica. Otra forma de resinas acrílicas son las tipo

gel, tipo fluido o tipo vaciado, la pre-mezcla por el fabricante y su tipo de

suministro muestran como ventaja la exactitud en la proporción de los

componentes y la uniformidad de la mezcla del monómero y el polímero, de forma

inmediata, antes de colocar la mezcla en el molde de la dentadura. (Fuertes,

2009)

Sin embargo, presentan como inconveniente una vida media del material menor.

La activación se produce por calor.

Para estas resinas se han usado diversos materiales de polimetacrilato de metilo

modificados, en los que las partículas de polvo son mucho más pequeñas,

obteniéndose una mezcla muy fluida que se vierte sobre el molde de diseño

especial y se deja polimerizar bajo presión y a temperatura ambiente. Las resinas

de termopolimerización rápida incluyen iniciadores quimio y termoactivados que

traen consigo una polimerización muy rápida, mientras que los llamados

materiales de alta firmeza al impacto están reforzados con caucho de butadieno-

estireno. Por último las resinas fotopolimerizables para bases de prótesis utilizan

una matriz de metacrilato de uretano, sílice microfino y monómeros de alto peso

molecular a los que se añade un sistema fotoiniciador. (Fuertes, 2009)

17

Se presentan en forma de láminas que deben ser adaptadas al modelo y

posteriormente someterse a un proceso de fotopolimerización en una cámara de

luz. También se han desarrollado formulaciones especiales para la polimerización

por microondas; este procedimiento de polimerización es más limpio y rápido que

el convencional con agua caliente; las propiedades físicas son parecidas y el

ajuste puede ser, incluso, superior. Lo cierto es que hasta el momento no ha sido

posible conseguir mejores materiales que sustituyan los polimetilmetacrilatos en la

producción de prótesis en su amplia utilización. Como hemos visto, para fabricar

una prótesis parcial o completa removible, carillas para coronas y prótesis

parciales fijas, son necesarios materiales basados en polímeros. (Fuertes, 2009)

Hipersensibilidad / Alergia

El proceso de hipersensibilidad se caracteriza por una reacción aumentada del

sistema inmune ante un estímulo o sustancia proveniente del exterior (antígeno o

alérgeno). Es decir, cuando se produce una respuesta inmunitaria adaptativa

exagerada o inadecuada a la que los demás individuos normalmente no

reaccionan. Las reacciones de hipersensibilidad son consecuencia del mal

comportamiento de respuestas inmunitarias normalmente beneficiosas que, a

veces, llegan a provocar reacciones inflamatorias y lesiones tisulares. Estas

reacciones pueden ser producidas por muchos antígenos (Ag), aunque los

agentes con capacidad para provocar hipersensibilidad son diferentes en cada

individuo. La hipersensibilidad no se manifiesta tras la primera exposición al

antígeno sino que suele aparecer tras un contacto posterior. De acuerdo con Gell

y Coombs, la hipersensibilidad puede presentarse de cuatro formas o tipos.

(Fuertes, 2009)

Hipersensibilidad tipo I:

La hipersensibilidad de tipo I puede definirse como una reacción inmunitaria de

desarrollo rápido, que se desencadena algunos minutos después de la

combinación del antígeno con el anticuerpo ligado a mastocitos o basófilos en

personas o animales previamente sensibilizados a ese antígeno. Puede adoptar la

forma de un trastorno sistémico o de una reacción local. Las reacciones locales

dependen de la puerta de entrada del alérgeno y se manifiestan como una

18

tumefacción cutánea (alergia cutánea, ronchas), secreción nasal o conjuntival

(rinitis o conjuntivitis alérgica), fiebre del heno, asma bronquial o gastroenteritis

alérgica (alergia alimenticia). (Benito, 2011)

Hoy se sabe que muchas reacciones de hipersensibilidad local de tipo I tienen dos

fases definidas: la primera es la respuesta inicial, caracterizada por la

vasoconstricción, extravasación y dependiendo de su localización, contracción del

músculo liso o secreción glandular. (Benito, 2011)

Estos cambios suelen ponerse de manifiesto de 5 a 30 minutos después del

contacto con el alérgeno y tienden a resolverse al cabo de unos 60 minutos. En

muchos casos después de 8 a 10 horas, aparece una fase tardía que dura varios

días, sin que haya habido contacto adicional alguno. Esta respuesta tardía se

caracteriza por una infiltración más intensa de los tejidos por eosinófilos,

neutrófilos basófilos y monocitos, así como por destrucción celular que lesiona las

células epiteliales de las mucosas.

En el hombre las reacciones de hipersensibilidad de tipo I están mediada por

anticuerpos inmunoglobulinas E; los alérgenos estimulan la producción de IgE por

los linfocitos B, sobre todo en la puerta de entrada a nivel de la mucosa y en los

ganglios linfáticos que drenan esa zona. (Benito, 2011)

Cuando el mastocito o el basófilo, provisto de anticuerpos IgE citolíticos, se ve

nuevamente expuesto al alérgeno específico, tienen lugar una serie de reacciones

que producen en última instancia, la liberación de distintos y potentes mediadores,

responsables de la reacción de hipersensibilidad tipo I. En la primera etapa, el

antígeno (alérgeno), se une a los anticuerpos IgE previamente adosados a la

membrana de los mastocitos. En esta fase, los antígenos multivalentes se unen a

más de una molécula de IgE e inducen la formación de enlaces cruzados entre los

anticuerpos adyacentes. (Benito, 2011)

La unión de moléculas de IgE causa perturbaciones de los receptores Fc de la

IgE e inicia dos procesos paralelos e interdependientes: el primero provoca la de

19

granulación de los mastocitos con la liberación de los mediadores preformados

(primarios); el segundo implica la síntesis de Novo y la liberación de los

mediadores secundarios, como los metabolitos de ácido araquidónico. Estos

mediadores son directamente responsables de los síntomas iniciales, a veces

explosivos, de la hipersensibilidad de tipo I y también desencadenan la sucesión

de fenómenos que conducen a una respuesta de fase tardía. (Benito, 2011)

Anafilaxia Sistémica: En el hombre la anafilaxia puede producirse tras la

administración de proteínas heterólogas (por ejemplo antisueros), hormonas,

enzimas, polisacáridos y fármacos como la penicilina. La gravedad del trastorno

varía de acuerdo al grado de sensibilización. Sin embargo la dosis del antígeno

capaz de provocar el shock puede ser sumamente pequeña como ocurre en las

cantidades mínimas que se usan en las pruebas habituales empleadas para el

diagnóstico de las distintas formas de alergia. (Benito, 2011)

Al cabo de escasos minutos de exposición aparecen picor, ronchas y un eritema

cutáneo, que van seguidos tras un corto intervalo, de una atenta contracción de

los bronquiolos y del desarrollo de una insuficiencia respiratoria. El edema de

laringe produce ronquera. A continuación se manifiesta un cuadro de vómitos,

cólicos abdominales, diarrea y obstrucción laríngea y el paciente puede entrar en

shock e incluso morir en plazo de una hora. (Benito, 2011)

También son culpables de causar reacciones anafilácticas, los alimentos y

aditivos alimentarios. Los principales alimentos implicados son la leche, huevos,

mariscos, nueces y cacahuates. Otros alimentos que pueden causar reacción son

las legumbres, pescado blanco, apio. (Benito, 2011)

El tratamiento de una reacción de hipersensibilidad ya patente depende del grado

de gravedad de la reacción y la sintomatología. Para el tratamiento del shock

alérgico está indicado la restitución de la volemia a través del acceso venoso,

puesto que en cualquier reacción alérgica existe una hipovolemia, la

administración de adrenalina debe tener lugar siempre antes de la administración

de esteroides porque la adrenalina actúa inmediatamente después de ser

administrada en los casos de shock. Los efectos de los esteroides no se

20

manifiestan hasta pasado alrededor de 10 a 15 minutos después de su aplicación,

los antihistamínicos son insuficientes en shock. (Benito, 2011)

Anafilaxia Local: Un ejemplo claro de éste tipo de reacciones es la llamada alergia

atópica. El término atopia se refiere a una predisposición genética para desarrollar

reacciones anafilácticas locales tras la inhalación o la ingestión de un alérgeno.

Entre estos alérgenos encontramos el polen, la caspa de animales, el polvo

casero, el pescado y otros. Las enfermedades así provocadas son la urticaria, el

angiedema, la rinitis alérgica y algunas formas de asma. (Benito, 2011)

Hipersensibilidad Tipo II:

Este tipo de hipersensibilidad está mediada por anticuerpos dirigidos contra los

antígenos presentes en la superficie de las células u otros componentes tisulares.

Los determinantes antigénicos pueden ser intrínsecos de las membranas

celulares o pueden adoptar la forma de un antígeno exógeno absorbido sobre la

superficie celular, en ambos casos la reacción de hipersensibilidad se debe a la

unión de los anticuerpos a los antígenos, normales o alterados, de la superficie

celular. Existen tres mecanismos diferentes dependientes de los anticuerpos

involucrados en este tipo de reacción. (Benito, 2011)

- Reacciones dependientes del complemento: Los anticuerpos y el complemento

pueden mediar las reacciones de hipersensibilidad de tipo II por uno de dos

mecanismos: lisis directa y opsonización. En el primer caso, el anticuerpo ( IgM o

IgG) reacciona como un antígeno presente en la superficie de la célula e induce la

activación del sistema de complemento con la siguiente formación del complejo

de ataque de la membrana que altera la integridad de esta última 'perforando

agujeros' a través de la doble capa lipídica. (Benito, 2011)

En el segundo caso, las células se hacen sensibles a la fagocitosis por efecto de

la fijación del anticuerpo o del fragmento C3b a la superficie celular

(opsonización). Este tipo de hipersensibilidad de tipo II afecta sobre todo a las

células sanguíneas (eritrocitos, leucocitos, plaquetas), pero los anticuerpos

también pueden actuar sobre estructuras extracelulares (por ejemplo, membranas

21

basales glomerulares, en la nefritis anti-membrana basal glomerular).

Clínicamente, estas reacciones se producen en las siguientes circunstancias:

1) reacciones postransfusionales

2) eritroblastosis fetal

3) anemia hemolítica autoinmunitaria

4) algunas reacciones medicamentosas.

- Citotoxicidad mediada por células dependientes de anticuerpos (CTDA): Este

tipo de lesión celular mediada por anticuerpos no implica la fijación del

complemento sino que, por el contrario, exige la cooperación de los leucocitos.

Las células diana, revestidas por anticuerpos IgG a bajas concentraciones, son

destruidas por las distintas células no sensibilizadas que poseen receptores Fc.

Estos últimos se unen a su presa por medio de sus receptores para el fragmento

Fc de la IgG y la lisis celular se produce sin fagocitosis. La CTDA puede ser

mediada por monocitos, neutrófilos, eosinófilos y células NK. Aunque en general

los anticuerpos involucrados son del tipo IgG, a veces también participan los IgE.

(Benito, 2011)

-Disfunción celular mediada por anticuerpos: en algunos casos, los anticuerpos

dirigidos contra los receptores de la superficie celular pueden alterar o modificar la

función sin causas lesiones celulares ni inflamación. Por ejemplo, en la miastenia

grave, existen anticuerpos que reaccionan contra los receptores de la acetilcolina

de las placas motoras terminales del músculo esquelético y alteran la transmisión

de los impulsos, causando así debilidad muscular. En la enfermedad de Graves

se observa el fenómeno opuesto, es decir, la estimulación media por anticuerpos,

de la función celular. En este trastorno, los anticuerpos dirigidos contra los

receptores de la hormona estimulante del tiroides (TSH) de las células epiteliales

tiroideas provocan la estimulación de las mismas y el consiguiente hipertiroidismo.

(Benito, 2011)

22

Hipersensibilidad tipo III (Mediada por Inmunocomplejos):

La reacción de hipersensibilidad de tipo III se debe a la formación de complejos

antígeno-anticuerpo que causan lesión tisular a consecuencia de su capacidad

para activar distintos mediadores séricos, particularmente el sistema de

complemento. La reacción tóxica comienza cuando el antígeno se combina con el

anticuerpo, ya sea en la circulación (inmunocomplejos circulantes), ya sea en

localizaciones extravasculares en las que haya depositado el primero

(inmunocomplejos in situ). (Benito, 2011)

Hipersensibilidad de tipo IV (Mediada por células):

El tipo de hipersensibilidad mediada por células se inicia por acción de los

linfocitos T específicamente sensibilizados. Comprende las clásicas reacciones de

hipersensibilidad retardada iniciadas por células TCD4+ y la citotoxicidad directa

mediada por células TCD8+. El patrón de respuesta inmunitaria fundamental

frente a diversos agentes microbianos intracelulares, especialmente el

Mycobacterium Tuberculosis y también frente a numerosos virus, hongos,

protozoos y parásitos. También son reacciones de hipersensibilidad mediada por

células las denominadas dermatitis de contacto por sustancias químicas. (Benito,

2011)

La alergia de contacto se debe a una reacción de hipersensibilidad retardada (tipo

IV) desencadenada por contacto directo de la piel con ciertas sustancias,

generalmente haptenos químicamente reactivos. Un hapteno es un antígeno

incompleto, de bajo peso molecular, habitualmente menor de 500 Daltons, que se

une con proteínas orgánicas formando un antígeno completo. Estos antígenos

completos pueden inducir la sensibilización de células inmunocompetentes que

llevarán a cabo la reacción clínica. (Benito, 2011)

La dermatitis de contacto, o dermatitis alérgica, tiene cuatro características: es

adquirida, es específica, puede ser transformada por células y puede ser

memorizada. Estas características tienen unas bases inmunológicas que

comentamos a continuación. La piel y los nódulos linfáticos locales tienen un

23

papel importante en la inducción y la provocación de la alergia. La fase de

inducción o sensibilización puede ser dividida en tres pasos:

1) macrófagos y/o CL entran en contacto con los antígenos.

2) la información del antígeno es transformada en un subtipo especial de

linfocitos T por los nódulos linfáticos.

3) estas células T cooperan con otros subgrupos de linfocitos T ejecutores.

En esta fase de iniciación el hapteno inactivo penetra en el epitelio, se une con

proteínas del huésped y se transforma en un alérgeno. Es imprescindible que el

hapteno combinado penetre en el espesor de la piel o mucosa y sea capturado

por las CL, en donde se une al complejo mayor HLA tipo II. Tras migrar con el

alérgeno vía linfática a los ganglios regionales, las CL funcionan como células

presentadoras de antígenos. Estas células que provienen de la médula ósea

representan del 2 al 4% de todas las células epidérmicas. (Benito, 2011)

Sólo pequeñas moléculas pueden penetrar el estrato córneo para encontrarse

con estas células y provocar una dermatitis de contacto. Otras células

(queratinocitos, fibroblastos, células endoteliales y macrófagos) pueden

ocasionalmente y bajo circunstancias especiales funcionar como células

presentadoras de antígenos. Las CL emigran para atravesar la membrana basal y

penetrar en la dermis para alcanzar, a través de los vasos linfáticos, la zona

paracortical de los ganglios regionales, donde presentan los antígenos a los

linfocitos. Este proceso puede durar de horas a días. (Benito, 2011)

Aquí, se pone en contacto la CL con el péptido antigénico sobre la molécula

HLADR de los linfocitos vírgenes. De esta interacción se producen cambios

metabólicos y morfológicos en los linfocitos, con producción de diversas

citoquinas susceptibles capaces de modular y amplificar la respuesta. De todas

estas interacciones surge la formación y proliferación clonal de linfocitos T

efectores, de vida media corta (semanas), y de linfocitos T de memoria, de vida

media larga (años), ambos responsables de las respuestas en contactos

posteriores con el agente alergénico o mejor llamado antigénico. (Benito, 2011)

24

La fase de revelación tiene lugar cuando se produce un nuevo contacto con el

hapteno: éste es presentado de nuevo por las CL a los linfocitos T ya

sensibilizados que liberan una gran variedad de linfoquinas y mediadores de la

inflamación como los factores: mitogénico, inhibidor de la migración, citotóxico,

quimiotáctico, antigénico, leucotrienos, interferón e interleucinas; que son las

sustancias que mediarán la reacción inflamatoria y las manifestaciones clínicas de

la reacción. Esta reacción se expresa clínicamente en el área de contacto con la

sustancia de manera rápida, a las 24-96 horas, o 24-48 horas, según otros

autores, con la aparición de eritema y edema, así como vesículas o lucras.

(Fuertes, 2009)

En el caso de sustancias volátiles las lesiones son más dispersas y afectan a

tejidos más distantes. Blancas y Ancona discuten que los procesos alérgicos tipo

IV se desarrollan en un periodo de días, ocasionando que la clínica pueda

presentarse muchos años después del contacto inicial. (Fuertes, 2009)

Alergia de contacto en la cavidad oral debida a prótesis acrílicas Las alergias de

contacto son, sin duda, una de las condiciones patológicas donde las reacciones

químicas juegan un papel importante. Estas reacciones e interacciones están

involucradas en todo el proceso biológico. La habilidad de cruzar la barrera

dérmica está relacionada con las características fisicoquímicas del alérgeno. Sin

embargo, la formación de proteínas hapteno complejas está determinado por las

uniones químicas de la molécula. Además de las reacciones alérgicas, los

sistemas biológicos pueden tener efectos nocivos o destructivos sobre los

materiales, clasificados como biodegradación. (Fuertes, 2009)

En el ambiente oral podemos observar el proceso de destrucción y disolución en

la saliva pero también destrucciones físicas y químicas, desgaste y erosión

causados por la comida, masticación y la actividad bacteriana. Estos efectos

pueden influir, de alguna manera, en la reacciones alérgicas o incluso confundir

totalmente nuestro diagnóstico de presunción. La resina acrílica en contacto con

la flora bucal se vuelve porosa. El componente bacteriano bucal unido a la escasa

secreción salival que está recibiendo la prótesis forma una esponja de gérmenes;

que, puede asociarse también a infección por cándida albicans, cuando hay

25

alteraciones del sistema inmunológico del paciente y sus defensas están

disminuidas. En cuanto a las resinas compuestas, la etiología de la reacción

alérgica se presenta debido a que en las resinas activadas por la luz y activadas

químicamente incluyen formaldehído; cuando hay deficiencias en la

polimerización total, esta sustancia puede quedar en contacto con los tejidos

orales y desencadenar la reacción. (Fuertes, 2009)

El desprendimiento de sustancias de los materiales dentales es considerado

gradual y ocurre en pequeñas cantidades. Los niveles de monómero residual son

normalmente muy bajos en dentaduras preparadas adecuadamente

(aproximadamente un 0,3%) y, además, normalmente la mayor parte del

monómero residual se desprende dentro de las primeras 12 horas de uso. En la

mayoría de los informes sobre los compuestos liberados por las dentaduras

hechas de acrilatos, sólo el monómero de metil-metacrilato ha sido detectado. El

desprendimiento de monómeros se descubrió a mediados de los 50. (Fuertes,

2009)

Sin embargo, los hallazgos de metil-metacrilato en la saliva de los pacientes que

llevaban dentaduras removibles ocurrieron años después. Ruyter mostró que el

formaldehído puede ser disuelto desde una dentadura acrílica. Después, Lygre

detectaron los compuestos aromáticos dibutil fentalato, fenil-benzoato, fenil-

salicilato en saliva de pacientes que llevaban una dentadura removible de

acrílicos. Los compuestos bifenil, diclohexil fentalato, y 2-metoxi- 4-hidroxi-

benzofenon han mostrado desprenderse de los materiales de dentaduras hechas

de polimetil-metacrilato in vitro. (Fuertes, 2009)

Además, se ha demostrado que la cantidad total de este componente orgánico

desprendido aumenta si se disminuye la temperatura de producción de las

dentaduras. Los materiales que cubren el tejido blando basados en polietil

metacrilato para prótesis, suelen mostrar un desprendimiento mayor de ésteres

Tfalatos tanto in vitro como in vivo. Potencialmente, pueden ocurrir diferentes

mecanismos de toxicidad y alergia en conexión con componentes desprendidos

de los materiales dentales. Los mecanismos pueden combinarse, pero el

mecanismo tóxico primario ocurre igualmente. (Fuertes, 2009)

26

Nada impide el transporte xenobiótico al sistema inmune. En otro orden de cosas,

para aclarar el tema, es importante distinguir los conceptos de exposición y

toxicidad. La exposición detonante significa exclusivamente que el individuo está

en contacto con un xenobiótico, mientras que el concepto de toxicidad incluye

efectos adversos a consecuencia de los xenobióticos. Los síntomas pueden

aparecer rápidamente o, por el contrario, años después de la colocación de la

prótesis. Pero se ha de tener en cuenta que mayoritariamente predominan

siempre los síntomas subjetivos y a corto plazo. (Fuertes, 2009)

Centrándonos en la clínica de esta patología, podemos observar las reacciones

alérgicas de contacto que afectan la mucosa, aparecen localizadas en el sitio

donde se produjeron repetidos contactos con el agente causal. Comienzan con

una sensación de quemazón en el lugar de contacto, apareciendo un eritema y en

algunas ocasiones formación de vesículas. Con el tiempo estas lesiones se

transforman en ulceraciones, erosiones, infecciones secundarias y/o depilación y

ocasionalmente puede aparecer un edema importante. La estomatitis alérgica de

contacto se acompaña a menudo de queilitis con sequedad, descamación y

fisuración de los labios, y queilitis angular. (Fuertes, 2009)

En reacciones graves puede estar afectada también la zona cutánea perioral. La

zona de transición mucocutánea del labio se afecta antes que la mucosa oral,

pudiendo ser una queilitis angular la única manifestación de un proceso alérgico.

Es común observar que pacientes con problemas de hipersensibilidad tipo IV

refieran que en ocasiones sienten escozor y sensación de picazón en otras áreas

del cuerpo que no tienen contacto directo con el alérgeno en cuestión. En algunos

casos no se observan signos aparentes, pero en otros suele haber lesiones

concomitantes que desaparecen al eliminar la causa. (Fuertes, 2009)

Por otro lado, debemos tener en cuenta las reacciones de hipersensibilidad

inmediata, que no están mediadas por células sino por IgE e IgG. Estas causan la

de granulación de los mastocitos con la liberación aguda de mediadores

inflamatorios. Los mediadores también pueden dar, aunque excepcionalmente,

fenómenos de hipersensibilidad frente a los materiales dentales. (Fuertes, 2009)

27

Muchos investigadores han provisto evidencias de que las interacciones con los

biomateriales, dependiendo de su constitución, pueden tener un rol significativo

en la respuesta humoral sistémica de un paciente portador de prótesis. (Fuertes,

2009)

Diagnóstico de la alergia de contacto

El interrogatorio y la observación minuciosa de los síntomas constituyen los dos

elementos esenciales del diagnóstico. La historia de la enfermedad puede hacer

sospechar una etiología alérgica: inicio brusco, posibles factores de comienzo,

cronología y duración de los brotes, topografía de las lesiones. La encuesta

alergológica es muchas veces muy minuciosa, necesitando un interrogatorio

sistemático. Los antecedentes personales y familiares, en particular en el dominio

de la alergia, son datos que se han de investigar. La noción de terreno alérgico

hereditario es importante en la observación clínica, así como también lo es,

mediante la historia, intentar limitar las posibles sustancias responsables y

permitir una orientación posterior en la realización de las pruebas alérgicas de

contacto. (Fuertes, 2009)

Para el diagnóstico de la estomatitis de contacto, dado lo inespecífico de su

clínica y su baja frecuencia, es imprescindible excluir otros posibles cuadros, tales

como una estomatitis irritativa, una deficiencia por déficit vitamínico, una anemia o

una infección por cándidas. No hemos de olvidar que el aspecto clínico de

algunas lesiones hace recordar otras patologías como: el edema y eritema al

edema de Quincke, la descamación y figuración de los labios a un eccema

crónico o el eritema y ulceraciones aftoides a determinados tipos de taxidermias

medicamentosas. (Fuertes, 2009)

Debemos recordar, como ya hemos comentado varias veces a lo largo de esta

revisión, que en la estomatitis de contacto, los síntomas son normalmente más

prominentes que los signos físicos y estos incluyen la pérdida del gusto,

sensación de quemazón, dolor, entumecimiento, pero normalmente este tipo de

estomatitis no provocan picor. La apariencia de eritema menor a un color rojizo

vivo, con o sin edema, no es constante. La vesiculación es poco común, pero se

pueden llegar a formar erosiones. Finalmente en las estomatitis alérgicas de

28

contacto, los signos se centran en el área de contacto con la dentadura, pero

debemos tener en cuenta que este mismo patrón se puede observar debido a

irritación. (Fuertes, 2009)

Pruebas complementarias

Existen varios procedimientos que nos pueden ayudar a conseguir un diagnóstico

que no siempre es fácil, podemos destacar:

Biopsia

Puede ser útil en algunos casos en los que la etiología alérgica no es evidente,

pero no suele hacerse sistemáticamente. Ha de ir acompañada siempre de una

detallada referencia de las manifestaciones clínicas para facilitarle el trabajo de

diagnóstico al anatomopatólogo.

Test cutáneos

Cuando existe alergia o hipersensibilidad, las pruebas de alergia cutáneas sirven

para ponen en contacto el alérgeno y la piel del paciente con objeto de producir

una reacción inflamatoria, evaluarla e identificar los responsables de la

enfermedad alérgica. Se realizan mediante la inyección intradérmica de

soluciones alérgicas en concentraciones variables, comenzando por las diluciones

suficientemente elevadas (escalas de test). Las más fiables son las pruebas

epicutáneas sobre la piel (parche-test), éstas se utilizan para distinguir entre una

reacción alérgica y una irritación dermatológica. (Fuertes, 2009)

Actualmente para obtener unos resultados adaptados a nuestra profesión existen

series estandarizadas con alérgenos homologados, específicas de materiales de

uso odontológico. Una positividad de un test de intradermorreacción demuestra un

contacto anterior del organismo con el alérgeno testado; esta positividad no hace

más que confirmar que la afección considerada es de naturaleza alergénica. En

estas pruebas se observan dos tipos de respuesta: (Fuertes, 2009)

29

– Una reacción precoz, mediada por IgE.

Es inmediata, algunos minutos después de la inyección alergénica; se manifiesta

por una pápula blanca edematosa, un halo eritematoso y prurito (tríada de Lewis).

La reacción objetivada está inducida fundamentalmente por la de granulación de

los mastocitos cutáneos al contacto con el alérgeno, con la consiguiente liberación

de mediadores como la histamina, triptasa, neuromediadores. (Fuertes, 2009)

– Una reacción tardía, en la que interviene la inmunidad celular (linfocitos T).

Ésta aparece unas 48 horas después. Las células que participan en el infiltrado

son predominantemente linfocitos del tipo Th1 y monocitos. La positividad de los

test se expresa por un determinado número de cruces correspondientes al

diámetro de la pápula. Es decir, una está producida por anticuerpos o

inmunoglobulinas, y la otra por células del sistema inmunitario. Ambas se

traducen en la aparición de enrojecimiento, una pápula o “bulto” duro, o incluso

vesículas en el lugar del contacto. Estas pruebas cutáneas pueden ser de varios

tipos: (Fuertes, 2009)

1) Método de escarificación (“prick test”)

2) Método intradérmico

3) Método de los parches o pruebas epicutáneas (“patch test” o “parche test”).

Prick test

Descrita por primera vez por Lewis y Grant en 1924 y modificada por Pepys en

1970, ha sido desde entonces la prueba más utilizada para el diagnóstico in vivo.

Se realiza colocando gotas de los extractos que queremos estudiar y de la

solución control sobre la superficie volar del antebrazo. Posteriormente, con una

aguja, siendo las más estandarizadas las derivadas de la aguja Morrow-Brown, o

bien con aguja hipodérmica, se hace una puntura a través de la gota y se inserta

en la epidermis con un pequeño ángulo. El prick test es una técnica segura, en la

que es raro que se desencadenen reacciones sistémicas. (Fuertes, 2009)

30

Método intradérmico

Era la prueba más difundida y utilizada de las pruebas cutáneas antes de que se

estableciese el prick test. Fue introducida por Mantoux en 1908, y adaptada por

Schloss en 1912 para el diagnóstico de las enfermedades alérgicas. Consiste en

la inyección intradérmica de 0,05-0,07ml de extracto alergénico, formando una

pápula de 2-3 mm de diámetro. Las pruebas se pueden realizar en el antebrazo o

en la espalda, al igual que con el prick, manteniendo entre los diferentes

alérgenos una distancia de al menos 2 cm con el fin de evitar resultados

enmascarados en caso de que se produzcan positividades; si se realizan en la

espalda, también hay que cuidar la distancia a la línea vertebral ya que se pueden

dar falsos positivos debido a los reflejos axónicos. (Fuertes, 2009)

A diferencia del prick test, las pruebas intracutáneas pueden desencadenar

reacciones sistémicas, en torno a un 0,5% de los pacientes testados, por lo que

en la anamnesis se deben obtener los datos precisos con el fin de realizar las

diluciones adecuadas de los extractos, y evitar así posibles reacciones adversas;

hay que tener en cuenta que la concentración utilizada en las pruebas

intracutáneas es de 1.000 a 10.000 veces menor que la necesaria para una

prueba de prick positiva. Cualquier estudio con test cutáneos requiere testificar

con un control negativo y un control positivo. (Fuertes, 2009)

El control negativo habitualmente es el conservante utilizado para los extractos

alergénicos; esto nos permite valorar que no da reacción inespecífica. Por otra

parte, en aquellos pacientes con importante dermografismo, la positividad del

control negativo nos sirve para evaluar los resultados con los extractos e

interpretar los falsos positivos en estas circunstancias. Para el control positivo

habitualmente se utiliza la histamina; nos permite valorar la respuesta cutánea y

comparar con el resto de positividades. (Fuertes, 2009)

Por otra parte, detecta la supresión de reactividad en aquellos pacientes que se

encuentran en tratamientos con fármacos que puedan inhibir la respuesta

cutánea, como por ejemplo los antihistamínicos, o pacientes con baja reactividad

a la histamina; además nos permite valorar si la técnica está bien realizada.

(Fuertes, 2009)

31

Pruebas Epicutáneas

Este tipo de pruebas se pueden realizar por vía intradérmica, como es el caso de

la prueba del PPD, o aplicando directamente el alérgeno sobre la piel, prueba del

parche o prueba epicutánea; tienen especial interés en las dermatitis de contacto

y hay estudios en las dermatitis atópicas. El objetivo de estas pruebas es

reproducir la lesión cutánea, limitando local y temporalmente la reacción. En el

método del parche, los extractos alergénicos, a una concentración ya establecida,

se colocan en la espalda del paciente, en las zonas paravertebrales o en la cara

anterior del antebrazo. Estas sustancias se retiran a las 48 horas de su aplicación.

La respuesta cutánea se valora a las 24 y a las 48 horas después de su retirada y

en algunos casos es precisa una valoración adicional a las 72 horas. (Fuertes,

2009)

El resultado se considera positivo débil si aparece sólo enrojecimiento, positivo

fuerte si aparecen vesículas o pápulas, y positivo extremo si aparecen ampollas o

zonas de necrosis. En el resultado de estas pruebas podemos obtener falsos

negativos por fallos en la técnica, como mala oclusión de la prueba, dilución no

adecuada de la sustancia o también cuando el enfermo se encuentra en

tratamiento con corticoides. Tanto el método intradérmico como el prick test

valoran la respuesta inmediata al alérgeno, la que está producida por anticuerpos

o inmunoglobulinas, más concretamente la IgE, en enfermedades como la rinitis

alérgica, el asma alérgica, la urticaria, el angioedema y la anafilaxia. El método de

los parches valora la respuesta retardada al alérgeno, la que está producida por

las células. (Fuertes, 2009)

En la práctica, las pruebas de alergia cutáneas con el método del parche con

objetivo diagnóstico, está limitada al estudio de las dermatitis de contacto. Para

ello se utilizan una serie de baterías de productos estandarizadas, en función de

la profesión del paciente, por ejemplo productos de limpieza, de peluquería, de

pintura, de enfermería, etc., o en nuestro caso, productos de odontología, que

podemos pedir mediante una interconsulta al médico de cabecera del paciente en

cuestión. Las series de materiales dentales (Chemotechnique Diagnostics,

32

Malmö, Suiza) para patch test contienen 34 componentes diferentes, en

concordancia con el estándar europeo. Los componentes de este test se colocan

en la piel (la espalda) y se retiran después de 2 días. Los lugares probados son

evaluados después de 3-4 días y 7 días después de la remoción de las sustancias

test. (Fuertes, 2009)

Este proceso debe ser realizado por un dermatólogo. De todos modos no

debemos olvidar que para encontrar una posible conexión entre una reacción

adversa y materiales dentales, el paciente debe presentar síntomas objetivos

además de un patch test positivo, es decir, ha de acompañarse necesariamente

de manifestaciones clínicas para el diagnóstico de la patología presentada. El

parche test sólo nos ofrece un prediagnóstico de sospecha. Probar los alérgenos

en la mucosa oral es muy complicado y no puede usarse como un método

rutinario. (Fuertes, 2009)

Como ya hemos visto, para los eccemas de contacto los alérgenos implicados se

aplican directamente sobre la piel mediante parches-test, ya que

mayoritariamente cuando la mucosa oral está afectada por este tipo de

reacciones, también está sensibilizada la piel. Pero en caso de que sean

negativas las pruebas cutáneas, como que estas reacciones no son siempre

superponibles, puede estar indicado, a pesar de todo, realizarlas directamente en

la mucosa oral. (Fuertes, 2009)

Patch test sobre mucosas

Lo ideal sería poder realizar la prueba sobre la mucosa, patch test sobre

mucosas. Se intenta su realización disolviendo la sustancia sospechosa en

orabase, colocando la muestra bajo la prótesis dental, o con el molde de paladar

descrito por Axel. Sin embargo, la falta de estandarización de las pruebas, la

dificultad en su realización y la necesidad de realizar un estudio histopatológico de

rutina en la zona probada para la confirmación diagnóstica hacen que sea más

aconsejable la realización de los test epicutáneos sobre la piel, siguiendo la

normativa internacional al respecto. (Fuertes, 2009)

33

La frecuencia y el tipo de reacciones adversas resultantes al tratamiento dental,

incluyendo el tratamiento protésico, son inciertas. En base a los métodos

habituales, la alergia de contacto es la mayor reacción adversa debida a

biomateriales protésicos. Sin embargo, necesitamos saber más sobre el proceso

de sensibilización por alergia de contacto resultante de los materiales dentales, ya

que los síntomas objetivos y subjetivos orales en la alergia de contacto parecen

ser difíciles de clasificar. (Fuertes, 2009)

De hecho, la etiología alérgica puede entrar en el diagnóstico diferencial de

muchos cuadros clínicos Intraorales inespecíficos. Es de vital importancia el

comprender los cuadros inespecíficos que pueda presentar un paciente portador

de prótesis. De esta manera, se solucionarían muchos problemas que pudiesen

causar las reacciones de hipersensibilidad tipo IV. (Fuertes, 2009)

Para el diagnóstico de las dermatitis alérgicas de contacto nos podemos ayudar,

además de con una buena historia clínica, de baterías estandarizadas específicas

para pruebas de Patch test de materiales odontológicos. Debemos evitar la

infrapolimerización de estos materiales e intentar pulir las superficies de las

prótesis (y otros materiales de resina) para evitar el desprendimiento de posibles

alérgenos. Además, es aconsejable considerar productos alternativos menos

alergénicos, en especial en pacientes de riesgo. (Fuertes, 2009)

34

2. OBJETIVO

Rehabilitar paciente edentulo parcial alérgico al acrílico dental, por medio de una

prótesis parcial removible combinada, para devolver su estética, función y

preservar los tejidos remanentes y de soporte.

35

3. DESARROLLO DEL CASO

3.1 Historia Clínica

3.1.1 Identificación del paciente

Apellidos: Escudero Bonilla

Nombres: José Antonio

Edad: 56 años

Profesión: Chofer

Domicilio: Barrio San Antonio de Padua (Riobamba)

Teléfono: 0992881931

3.1.2 Motivo de Consulta

Quiero arreglar totalmente mi boca para mejorar mi apariencia física ya que a raíz

de un asalto perdí mis dientes.

3.1.3 Anamnesis

- Paciente no se encuentra bajo ningún tratamiento médico.

- No toma medicación,

- Alérgico a la Penicilina,

- No presenta problemas hemorrágicos ni cardiovasculares.

- Perdió sus piezas dentarias por traumatismo y al tratamiento con una

prótesis parcial removible de acrílico presenta picazón y ardor en la zona

de la prótesis.

36

3.2 Odontograma

Foto #1

FUENTE: Propia de la Investigación

AUTOR: Byron Escudero

- Ausencia de piezas # 18, #17

- Restauracion mesiodistovestibuloincisal en la pieza #11

- Ausencia de piezas #21, #22, #23, #24,#25, #27, #28

- Ausencia pieza #48

- Caries oclusal pieza #47




- Ausencia pieza #38

3.2.1 CPO

C P O TOTAL

4 7 1 12

37

3.2.2 Indicadores de placa

mediante el uso de liquido revelador de placa bacteriana podemos diagnosticar un

porcentaje de 1% en biofilm, 0% en calculo y 0% en gingivitis el paciente no

presenta enfermedades periodontales.

DIENTES PLACA CALCULO GINGIVITIS

16 1 0 0

11 1 0 0

- - - -

36 1 0 0

31 1 0 0

46 1 0 0

TOTALES 1% 0% 0%

3.3 Imágenes de RX, modelos de estudios, fotos Intraorales, extraorales.

3.3.1 RX

Foto #2



38

- Ausencia de piezas # 18, #17.

- Restauracion en la pieza #11.

- Ausencia de piezas #21, #22, #23, #24,#25, #27, #28.

- Ausencia pieza #48.


- Reabsorcion osea vertical y horizontal grado 1 en todas las piezas

superiores restantes.

- Reabsorcion osea grado horizontal y vertical en todas las piezas inferiores.

3.3.2 Modelos de estudio

Foto #3



39

- Ausencia de piezas # 18, #17.

- Ausencia de piezas #21, #22, #23, #24,#25, #27, #28.



- Oberjet positivo.

- Obervite positivo.

- Clasificacion de kennedy II modificacion 3.

3.3.3 Examen extraoral

Frontal

Foto #4



Paciente braquifacial, piel mestiza, con simetria facial, no presenta alteraciones en

sus tres tercios faciales, a la palpacion observamos glanglios linfaticos normales,

articulacion temporomandibular sin patologia aparente, glandulas salivales

40

normales, perdida de dimencion de su labio superior de lado hizquierdo causada

por ausencia de piezas dentarias.

Lateral Derecha

Foto #5



Lateral Izquierda

Foto#6

FUENTE: Propia de la Investigación.


41

Paciente con perfil convexo, braquifacial, piel mestiza glanglios linfaticos

normales, articulacion temporomandibular sin patologia aparente, glandulas

salivales normales.

3.3.4 Examen Intraoral

Mediante un diagnóstico completo, se examina en su totalidad la cavidad oral del

paciente. Labios normales paladar duro enrojecido, inflamado, paladar blando

normal, piso de la boca normal, lengua sin ninguna alteración, carrillos normales,

ganglios normales, frenillos, glándulas salivales normales.

En el examen dental se observa vitalidad pulpar en todos los dientes restantes,

Aucencia de piezas # 18, #17, restauracion mesiodistovestibuloincisal en la pieza

#11, ausencia de piezas #21, #22, #23, #24,#25, #27, #28, ausencia pieza #48,

caries oclusal pieza #47, caries oclusal pieza #46, caries oclusal pieza #36, caries

oclusal pieza #37, ausencia pieza #38

Arcada Superior

Foto #7



42

Arcada Inferior

Foto #8



Imagen Frontal

Foto #9



43

Lateral Derecha

Foto #10



Lateral Izquierda

Foto #11



44

3.4 Diagnostico

1) Edéntulo parcial con clasificación de Kennedy Clase II Modificación 3.

2) Caries dental.

3) Presenta carilla defectuosa en la pieza #11.

4) Presenta retracción gingival grado 1 en las piezas #37, #36, #33, #32,

#31. #41, #42, #45, #46, #47.

5) Retracción gingival grado 2 en las piezas #43, #44, #35, #34.

6) Reabsorción ósea horizontal grado 1 en las piezas #37, #36, #35, #34,

#33, #32, #31, #41, #42, #43, #44, #45, #46, #47.

7) Perdida de dimensión vertical en las piezas #34, #33, #32, #31, #41,

#42, #43.

8) Overjet 1mm overbite 1mm.

4. PRONOSTICO

El pronóstico es favorable para este paciente ya que será rehabilitado con una

prótesis parcial removible combinada de material metálico (cromo-cobalto) y

material Flex libre de acrílico dental por lo que el paciente no presentara el mismo

problema alérgico.

5. PLANES DE TRATAMIENTO

Después de haber realizado una buena historia clínica y haber llegado a un

diagnóstico definitivo, tenemos tres opciones de tratamiento para este paciente

con problemas de alergia al acrílico dental.

Prótesis Combinadas Metal Flex.

Combinar con esqueléticos de cromo-cobalto para explotar al máximo las ventajas

de cada uno, evitando el problema estético de los retenedores metálicos.

Poseen retenedores del mismo material (nylon translucido del color de la encía),

siendo más estéticos que los retenedores metálicos debido a su fortaleza, no

45

deben ser tan gruesas como las de acrílico, los retenedores al ser delgados, de

2mm aproximadamente, no ejercen presión horizontal sobre el ecuador de la

pieza dentaria y así provocar fuerzas agresivas sobre la pieza pilar.

Al ser removibles, permiten una mejor limpieza, alta maleabilidad, Material

durable, material translúcido, se adapta a los colores de la encía, mejoran la

estética facial, Propicias para pacientes alérgicos al acrílico dental

Prótesis combinadas con Prótesis Fijas

Es muy conveniente en todos los casos, previo al tallado, confeccionar una

plancha base de registro oclusal, salvo en los que después del tallado la oclusión

es fija o se pueda resolver con unos registros con cera convencional.

Toma de impresiones para la confección de prótesis fija, a probar en estructura o

bizcocho, para posterior toma de impresión de arrastre para la confección de

la prótesis removible con attaches, siempre es conveniente tomar esta impresión

con alginato. Se cree que éste es el elemento de impresión más fiable para la

realización de prótesis removibles.

Una vez recibida la impresión de arrastre de la prótesis fija en alginato,

procedemos a la realización de la removible, la cual, conservando el registro la

podemos enviar con estructura metálica y prueba de dientes acrílicos.

Después de la pertinente comprobación de ajustes, oclusión, estética, etc.,

podemos proceder a la conclusión del caso no despreocupándonos de la

instalación final en el paciente. Importantísimo, la cementación de la prótesis

fija en la misma posición en la que hemos trabajado con el arrastre para la

removible, por lo que aconsejamos que se realice con ambos elementos a la vez

y, así, imposibilitar cualquier pequeño desajuste que pueda ocasionar la

instalación de los elementos protésicos por separado.

http://www.protesis-sa.com/htm/es/protesis_dentales_protesis_fijas.htm

http://www.protesis-sa.com/htm/es/protesis_dentales_protesis_removible.htm

http://www.protesis-sa.com/htm/es/protesis_dentales_protesis_removible.htm


http://www.protesis-sa.com/htm/es/protesis_dentales_protesis_acrilica_resina.htm



46

Prótesis Dentales, Flexibles

Confeccionadas en nylon, blandas, de perfecta adaptación por ser material

inyectado, sin ningún aditamento metálico.

Es un material ideal para la confección de prótesis parciales, a veces completas,

desarrollada a base de una resina de nylon termoplástico, biocompatible, con

propiedades físicas y estéticas exclusivas. El nylon pertenece a la familia de las

súper poliamidas cosa que enaltece aún más las propiedades elásticas del

material. Al ser un material diferente y su principal característica es la flexibilidad,

rompe con todos los paradigmas ya formados en las confecciones de prótesis

acrílicas convencionales.

Consiste en una cadena estable de polímeros que no contiene monómeros, es

decir no se realiza por mezcla de ambos materiales al igual que el acrílico, por lo

tanto no suelta componentes reactivos después de estar polimerizado y en uso.

Así se descarta por completo cualquier tipo de reacción alérgica. Como las

estomatitis sub placa, que se traduce como ardor en la boca y sequedad lingual,

de la presencia de hongos, que también irritan las mucosas pero no

alérgicamente dando una coloración rojiza muy intensa por descamación epitelial.

El acrílico de termocurado es mucho más benigno, ya que difícilmente provoca

reacciones alérgicas como el de autocurado y de colocación y fraguado directo.

Pero estas prótesis al ser solo mucosoportadas no involucran presiones

horizontales en las piezas pilares solo en la mucosa actuando como Rompe

fuerzas, dando presiones axiales en la mucosa y el reborde óseo subyacente. Por

lo tanto emite presiones axiales directas sobre el tejido óseo, que se traducen en

tensiones, estas traen aposición ósea, colaborando de esta manera a mantener

reborde alveolar, con poca reabsorción ya que al no poseer raíces y sin presiones

axiales se acelera notablemente, la pérdida ósea por falta de función.

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5.1 Tratamiento

Al paciente le realizaremos una Prótesis Combinadas Metal Flex.

Antes

Foto #12



Paciente de 56 años refiere que por traumatismo perdió sus piezas dentales hace

5 años por lo cual no ha utilizado prótesis alguna, semanas atrás se le

confecciono una prótesis acrílica por la cual a los 7 días el paciente regresa a

consulta y manifiesta ardor, dolor y picazón en la zona de la prótesis, presenta

molestias de sensibilidad en las piezas pilares producidas por los retenedores

metálicos, procedemos a retirar la prótesis y se observa inflamación en el paladar

duro, en forma de herradura de caballo, se le realiza un Patch test sobre mucosas

que consiste en disolver la sustancia sospechosa (acrílico) en orabase, colocando

la muestra bajo la prótesis dental, esperamos a la reacción del paciente y causa

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picazón y ardor lo que nos lleva a diagnosticar que el paciente es alérgico al

Acrílico Dental.

Por este motivo procedemos a rehabilitar al paciente con una prótesis parcial

removible combinada con esquelético de cromo-cobalto y material flexible de

Nylon y para mejorar la sensibilidad en sus piezas pilares realizar retenedores

flexibles del mismo material de Nylon ya que estos retenedores son muy delgados

y flexibles por lo tanto no ejercen presión sobre el Ecuador dental.

5.1.1 Tomas de Impresión

Foto #13



Las impresiones son imágenes en negativo de la cavidad oral, se las realiza

llevando a la boca el material de impresión elegido en este caso se utilizó

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alginato. L a técnica indirecta para confeccionar una prótesis removible ha sido un

gran logro para la prostodoncia.

Para realizar la restauración con más precisión el duplicado debe ser totalmente

idéntico al diente preparado, esto requiere una impresión exacta.

Mientras no se realice el vaciado respectivo con yeso, la impresión debe

manejarse con sumo cuidado.

Se debe procurar realizar el vaciado inmediatamente ya que si esperamos mucho

tiempo la impresión exacta que hemos tomado va a sufrir distorsiones.

5.1.2 Vaciados o Modelos de Estudio

Foto #14



50

Los modelos primarios son una copia en positivo de la cavidad oral, en la cual se

observan todos los rasgos y alteraciones anatómicas que el paciente podría

presentar.

Los objetivos de tomar modelos primarios es:

Servir como herramienta para que profesional pueda emitir un diagnostico

presuntivo de su estudio sobre dicho paciente.

Protocolizar el plan de tratamiento que se va efectuar en la rehabilitación del

paciente.

Los modelos primarios van a servir como instrumento para estudios posteriores,

estudiar las modificaciones que sufren los rebordes óseos dentados y

desdentados siendo un objetivo principal la confección correcta y satisfactoria de

los aparatos protésicos.

5.1.3 Registro de Mordida

Foto #15



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Rodete de Mordida Superior:

El rodete superior debe tener una altura de 20 mm. desde el fondo del surco

hasta el plano oclusal y en la parte posterior debe tener una altura de 6 a 8

mm.

En la zona anterior debe formar un ángulo de 60º a 70º con el plano oclusal

del rodete de oclusión.

El perfil facial del rodete superior debe dar soporte al labio superior, para

determinar un ángulo aproximado de 90º con respecto a la base de la nariz.

Rodete de Mordida Inferior:

El rodete inferior debe tener una altura de 16 a 18 mm. desde el fondo de

surco hasta el plano oclusal y en su cara vestibular anterior debe ser recto

con respecto al plano de oclusión.

En su parte posterior el rodete debe terminar ligeramente por debajo de la

placa base.

5.2 Impresión Final

Foto #16



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La impresión final en prótesis parcial removible es la toma en negativo con la

mayor exactitud posible, es el resultado de la combinación de un grupo de

propiedades físicas en este caso se utilizó Speedex silicona.

Este paso es muy importante ya que de esta impresión dependerá el éxito de la

prótesis definitiva.

5.3 Prueba de Metal

Foto #17



Primero hay que elegir el color de los dientes mediante la comparación del color

de los dientes del paciente y una guía de color. En este caso la elección es difícil

dado que los dientes del paciente presentan una coloración muy oscura y

amarillenta por lo que se ha decido confeccionarle carillas de resina, para elaborar

la prótesis acorde al color de sus nuevos dientes.

Una vez que el laboratorio envía el metal de la prótesis parcial removible, se

comprueba que el ajuste sea perfecto, no permitiendo que bascule es decir que

no se mueva que tenga un correcto sellado y que los apoyos cumplan con su

función. En este caso la prótesis no tendrá retenedores metálicos.

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5.4 Enfilado Dentario

Foto #18



El enfilado dentario consiste en la etapa de laboratorio dental y clínica en la que

se posicionan los dientes artificiales, sobre los modelos articulados, con la

finalidad de reemplazar a los dientes naturales ausentes, intentando repetir la

ubicación aproximada y la disposición de estos, para obtener estética, equilibrio

oclusal y funcionalidad.

Los dientes artificiales elegidos deben proporcionar cambios positivos en la

apariencia de labios como la expresión facial.

Con los dientes artificiales se debe reestablecer la dimensión vertical y el espacio

libre, para ello la altura y anchura de los mismos debe ser correcta, acorde con las

dimensiones de los dientes naturales presentes.

54

5.5 Final

Foto #19



La prótesis parcial removible combinada consiste en combinar con esqueléticos

de cromo-cobalto para aprovechar al máximo las ventajas de cada uno, evitando

el problema estético de los retenedores metálicos y evitando el contacto del

paciente con el acrílico dental ya que el paciente presenta problemas alérgicos a

este material.

La prótesis adaptada a este paciente posee retenedores de nylon translucido,

siendo estos más estéticos que los retenedores metálicos debido a su fortaleza y

porque toman el mismo color de la encía.

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Los retenedores no tienen que ser tan gruesos ya que así aprovechamos la

flexibilidad de este material Flex, los retenedores al ser delgados, de 2mm

aproximadamente, no ejercen presión horizontal sobre el ecuador dentario de la

pieza pilar y así evitamos fuerzas agresivas sobre esta pieza y podemos

mantenerla en boca un tiempo más prolongado.

El paciente presentaba pigmentación compatible con fluorosis en todas sus piezas

restantes por lo cual para mejorar su estética se le confecciono carillas de resina.

Las prótesis parciales removibles combinadas tienen varias ventajas que son:

Al ser removibles permiten una mejor limpieza por parte del paciente, propicias

para el tratamiento de pacientes alérgicos al acrílico dental, poseen alta

maleabilidad, material durable, se adapta a los colores de la encía, mejoran la

estética facial del paciente.

ANTES DESPUES



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6. DISCUSIÓN

La prevalencia de alergia de contacto intraoral al acrílico dental parece ser

relativamente pequeña, pero aun siendo bajo el porcentaje es fundamental

conocer sobre el tema para realizar diagnósticos correctos y no confundir las

manifestaciones clínicas de alergia de contacto con manifestaciones por prótesis

mal adaptadas.

La Prótesis parcial removible combinada es una buena opción para pacientes

alérgicos al acrílico dental ya que está estructurada de metal y material Flex,

evitando así el contacto del acrílico dental a nuestro paciente, se descarta el

problema estético de los retenedores metálicos ya que esta prótesis posee

retenedores flexibles confeccionados con el mismo material Flex.

Su costo es más elevado que una prótesis parcial removible de acrílico pero

posee características mejores que esta, siendo una prótesis más estética por su

color translucido rosáceo que se asemeja bastante al color de la encía.

La prótesis parcial removible combinada es menos agresiva a las piezas pilares

ya que posee retenedores flexibles que no ejercen presión sobre el ecuador

dental.

Al ser removible va a facilitar su limpieza, y va a proporcionar cambio pasivos

notables al paciente.

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7. CONCLUSIONES

La prevalencia de alergia de contacto intraoral al acrílico dental parece ser

relativamente pequeña, pero aun siendo bajo el porcentaje de pacientes alérgicos

es fundamental conocer sobre el tema.

Existe muy poca literatura sobre este tema ya que este problema es poco común,

la alergia al acrílico dental tiene mayor prevalencia en el sexo femenino.

Los estudios no ponen énfasis a un buen diagnóstico ya que confunden las

manifestaciones clínicas de la alergia al acrílico dental con las manifestaciones de

prótesis mal adaptadas.

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8. RECOMENDACIONES

Realizar un diagnóstico minucioso de las manifestaciones clínicas del paciente y

realizar las preguntas necesarias de cómo empezó la molestia post tratamiento de

una prótesis acrílica para poder diagnosticar correctamente.

Realizar un test de parche epicutáneo ya que de dar positivo ofrece un

prediagnóstico de sospecha que el paciente sea alérgico a dicha sustancia, pero

necesariamente deberá acompañarse de manifestaciones clínicas.

La prótesis parcial removible combinada es una buena opción para este tipo de

pacientes ya que está hecha de metal y material Flex, no contiene acrílico en su

estructura y mejora positivamente la estética del paciente

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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