UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS...

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE GRADUADOS

UNIDAD CURRICULAR DE TITULACIÓN FORMULARIO DE REGISTRO DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

FECHA: Día: 05 Mes: 07 Año: 2019

Fecha Inicio Programa: Día: 09 Mes: 05 Año: 2016

DATOS DEL POSGRADISTA

NOMBRES: LUIS PATRICIO APELLIDOS: SANCHEZ PULLA Cédula No: 0705095156 Dirección: GUAYAQUIL E-mail Institucional: E-mail personal. [email protected] Teléfono convencional: 045036278 Teléfono móvil: 0985820787

TRABAJO DE TITULACIÓN

• TÍTULO: CORRELACIÓN OBSTÉTRICA CARDIOTOCOGRÁFICA INTRAPARTO COMO INDICADOR PARA CESÁREA DE EMERGENCIA, RESULTANTE NEONATAL

MODALIDAD/OPCIÓN DE TITULACIÓN: 1. TRABAJO DE INVESTIGACION ( X ) 2. EXAMEN COMPLEXIVO ( ) 3. ARTICULO CIENTIFICO ( )

LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN.

UNIDAD DE POSGRADO, INVESTIGACIÓN Y DESARROLLO – UG. LÍNEA DE INVESTIGACIÓN: SALUD HUMANA, ANIMAL Y DEL AMBIENTE

SUBLÍNEA: METODOLOGIAS DIAGNOSTICAS Y TERAPEUTICAS, BIOLOGICAS, QUIMICAS Y TERAPEUTICAS

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA.

ÁREA/LÍNEA DE INVESTIGACIÓN: MATERNA / NUEVAS TECNOLOGIAS

LÍNEA DE INVESTIGACIÓN INSTITUCIONAL

SUBLÍNEA SALUD DE LA MUJER Y MATERNO INFANTIL

PALABRAS CLAVE: Cardiotocografía intraparto, cesárea de emergencia, resultante neonatal, test de ápgar

TIPO Y DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN:

TIPO: Analítico – Correlacional, retrospectivo, de corte transversal DISEÑO: Descriptivo, no experimental

TUTOR: Dra. Martha Gonzaga Figueroa REVISOR METODOLÓGICO: Dr. Danny Salazar Pousada COORDINADOR DEL PROGRAMA: Dra. Martha Gonzaga Figueroa

No. DE REGISTRO: No. CLASIFICACIÓN:

VALIDACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN. DIRECTOR / COMISIÓN DE INVESTIGACIÓN. F)

F)

F)

PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN UNIDAD ASISTENCIAL DOCENTE (UAD) Ginecología y Obstetricia Hospital de la Mujer Alfredo G. Paulson

Fecha Culminación Programa: Día: 08 Mes: 05 Año: 2019

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

COORDINACIÓN DE POSGRADO

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PRESENTADO COMO

REQUISITO PREVIO PARA LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO

DE ESPECIALISTA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

TEMA

“CORRELACIÓN OBSTÉTRICA CARDIOTOCOGRÁFICA

INTRAPARTO COMO INDICADOR PARA CESÁREA DE

EMERGENCIA, RESULTANTE NEONATAL”

AUTOR

MD. LUIS PATRICIO SANCHEZ PULLA

TUTORA

DRA. MARTHA GONZAGA FIGUEROA

AÑO

2019

GUAYAQUIL - ECUADOR

ÍNDICE

RESUMEN .............................................................................................................................. i

ABSTRACT ........................................................................................................................... ii

INTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 1

CAPÍTULO I .......................................................................................................................... 3

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................... 3

1.1. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ............................................................. 3

1.2. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ................................................................ 4

1.3. JUSTIFICACIÓN................................................................................................. 4

1.4. VIABILIDAD ...................................................................................................... 6

1.5. OBJETIVOS......................................................................................................... 6

1.5.1. Objetivo general ............................................................................................ 6

1.5.2. Objetivos específicos .................................................................................... 7

1.6. HIPÓTESIS .......................................................................................................... 7

1.6.1. Hipótesis afirmativa ...................................................................................... 7

1.6.2. Hipótesis nula................................................................................................ 8

1.7. VARIABLES ....................................................................................................... 8

1.7.1. Variable independiente ................................................................................. 8

1.7.2. Variable dependiente .................................................................................... 8

1.7.3. Variables intervinientes ................................................................................ 8

1.7.4. Operacionalización de las variables .............................................................. 9

CAPÍTULO II ....................................................................................................................... 11

2. MARCO TEÓRICO ................................................................................................. 11

2.1. Embarazo e indicaciones de uso del monitoreo electrónico fetal ...................... 11

2.1.1. Indicaciones ................................................................................................ 11

2.1.1.1. Indicaciones obstétricas ........................................................................ 11

2.1.1.2. Indicaciones médicas ............................................................................ 11

2.1.2. Monitoreo electrónico fetal ......................................................................... 12

2.1.3. Elementos que alteran el monitoreo electrónico fetal ................................. 12

2.1.3.1. Contractilidad uterina............................................................................ 12

2.1.4. Patrones de frecuencia cardíaca fetal .......................................................... 14

2.1.4.1. Línea de base......................................................................................... 14

2.1.4.2. Variabilidad de la línea de base............................................................... 14

2.1.4.3. Aceleración ........................................................................................... 15

2.1.4.4. Desaceleración ...................................................................................... 15

2.1.5. Clasificación de los patrones de Monitoreo electrónico fetal ......................... 17

2.1.5.1. Categoría I: normal.................................................................................. 18

2.1.5.2. Categoría II: indeterminado .................................................................... 18

2.1.5.3. Categoría III: anormal ............................................................................. 19

2.2. Resultante Neonatal............................................................................................ 20

2.2.1. Sufrimiento fetal agudo............................................................................... 20

2.2.1.1. Definición: ............................................................................................ 20

2.2.1.2. Fisiopatología:....................................................................................... 20

2.2.1.3. Reanimación fetal intraútero ................................................................. 21

2.3. Test Ápgar .......................................................................................................... 22

2.3.1. Definición ................................................................................................... 22

2.3.2. Parámetros de evaluación ........................................................................... 22

2.3.3. Escala de evaluación con el test de ápgar ................................................... 23

2.4. Correlación entre RCTG alterado y resultados neonatales ................................ 24

CAPÍTULO III ..................................................................................................................... 27

3. MATERIALES Y MÉTODOS ................................................................................. 27

3.1. MATERIALES................................................................................................... 27

3.1.1. Lugar de la investigación ............................................................................ 27

3.1.2. Período de investigación ............................................................................. 27

3.1.3. Recursos utilizados ..................................................................................... 27

3.1.3.1. Recursos humamos ............................................................................... 27

3.1.3.2. Recursos físicos .................................................................................... 28

3.1.4. Universo y muestra ..................................................................................... 28

3.1.4.1. Universo ................................................................................................ 28

3.1.4.2. Muestra ................................................................................................. 28

3.2. MÉTODOS......................................................................................................... 29

3.2.1. Tipo de investigación .................................................................................. 29

3.2.2. Diseño de investigación .............................................................................. 30

3.2.3. Criterios de inclusión y exclusión ............................................................... 30

3.4.3.1. Criterios de inclusión ............................................................................... 30

3.4.3.2. Criterios de exclusión .............................................................................. 30

3.2.4. Análisis estadístico. ........................................................................................ 31

3.2.5. Aspectos éticos y legales. ............................................................................... 31

3.2.6. Presupuesto ..................................................................................................... 33

CAPÍTULO IV ..................................................................................................................... 34

4. RESULTADOS ........................................................................................................ 34

4.1. ANÁLISIS E INTEPRETRACIÓN DE RESULTADOS .................................. 35

4.2. DISCUSIÓN....................................................................................................... 46

CAPÍTULO V....................................................................................................................... 48

5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ....................................................... 48

5.1. CONCLUSIONES ............................................................................................. 48

5.2. RECOMENDACIONES .................................................................................... 49

BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................. 51

ANEXOS .............................................................................................................................. 55

ÍNDICE DE TABLAS

TABLA 1. CAUSAS DE CESÁREAS HAP ....................................................................... 35

TABLA 2. CASOS SEGÚN EDAD MATERNA ................................................................ 36

TABLA 3. CASOS SEGÚN PARIDAD PREVIA .............................................................. 37

TABLA 4. CASOS SEGÚN RCTG ALTERADO, PARTO POR CESÁREA Y APGAR AL

NACER ................................................................................................................................. 38

TABLA 5. HALLAZGOS OBSERVADOS EN MUJERES CON RCTG ALTERADO ... 39

TABLA 6. CÁLCULO DE LA DISTRIBUCIÓN DE NORMALIDAD ............................ 41

TABLA 7. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN EL RESULTANTE NEONATAL ...... 42

TABLA 8. CÁLCULO DE CHI CUADRADO ................................................................... 43

TABLA 9. CÁLCULO DE LA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD ENTRE RCTG

INTRAPARTO Y RESULTANTE NEONATAL ............................................................... 44

TABLA 10. CASOS SEGÚN CATEGORIZACIÓN DEL RCTG ...................................... 45

ÍNDICE DE GRÁFICOS

GRÁFICO 1. CAUSAS DE CESÁREAS HAP ................................................................... 35

GRÁFICO 2. CASOS SEGÚN EDAD MATERNA............................................................ 36

GRÁFICO 3. CASOS SEGÚN PARIDAD PREVIA .......................................................... 37

GRÁFICO 4. CASOS SEGÚN RCTG ALTERADO, PARTO POR CESÁREA Y APGAR

AL NACER .......................................................................................................................... 38

GRÁFICO 5. CÁLCULO DE LA DISTRIBUCIÓN DE NORMALIDAD ........................ 41

GRÁFICO 6. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN EL RESULTANTE NEONATAL . 42

GRÁFICO 7. CASOS SEGÚN CATEGORIZACIÓN DEL RCTG .................................... 45

ÍNDICE DE ANEXOS

ANEXO 1. HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS ......................................................... 55

ANEXO 2. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ............................................................ 56

i

RESUMEN

El registro cardiotocográfico intraparto es una herramienta para valoración del bienestar fetal

en embarazos de riesgo, razón por la cual se desarrolló la presente investigación cuyo obetivo

fue: Determinar la correlación entre resultados cardiotocográficos intraparto como indicador

para cesárea de emergencia y su resultado neonatal. Para validación de la hipótesis planteada

se utilizó como prueba estadística: Chi cuadrado de correlación cuyo p valor fue: (0.001) para

RCTG alterado, (0.027) para resultados neonatales adversos y (0.012) para test apgar al nacer

aceptándose la hipótesis afirmativa que indica existe una relación asociativa estadísticamente

significativa. Entre los resultados obtenidos se observó que el (38.02 %) presentó test apgar

< 6 puntos al minuto frente a un (28.12 %) a los 5 minutos. En cuanto a la frecuencia cardiaca

fetal se observó: Bradicardia en el (53.70 %), y taquicardia fetal en el (20.10 %) de casos. Se

observaron desaceleraciones tipo DIPS I (17.30 %), DIPS II (59.10 %) y DIPS III (23.60 %).

Se observó ausencia variabilidad en el (1.00 %), < a 5 (lpm) en un (70.00 %), de 6 a 25 lpm

en el (19.20 %) y variabilidad mayor a 25 lpm en el (9.90 %). La ausencia de aceleraciones

estuvo presente en un (12.1 %). Los principales resultantes neonatales adversos fueron:

Distres respiratorio del recién nacido (56.87 %), acidosis fetal (15.02 %) e hipoglicemia

neonatal (0.96 %). En base a los hallazgos observados la sensiblidad fue del (82.21 %) y la

especificidad del (38.33 %) para resultante neonatal adverso.

Palabras clave:

Cardiotocografía intraparto, cesárea de emergencia, resultante neonatal, test de apgar

ii

ABSTRACT

The intrapartum cardiotocographic registry is a tool for assessment of fetal well-being in

risky pregnancies, which is why the present investigation was developed, which aimed to:

Determine the correlation between intrapartum cardiotocographic results as an indicator for

emergency caesarean section and its neonatal outcome. For validation of the proposed

hypothesis, the following statistical test was used: Chi square of correlation whose p value

was: (0.001) for altered RCTG, (0.027) for adverse neonatal outcomes and (0.012) for apgar

test at birth, accepting the affirmative hypothesis that indicates There is a statistically

significant associative relationship. Among the results obtained, it was observed that El

(38.02%) presented the apgar test <6 points per minute compared to one (28.12%) at 5

minutes. Regarding the fetal heart rate, it was observed: Bradycardia in (53.70%), and fetal

tachycardia in (20.10%) of cases. Decelerations of type DIPS I (17.30%), DIPS II (59.10%)

and DIPS III (23.60%) were observed. We observed absence of variability in (1.00%), <5

(lpm) in one (70.00%), from 6 to 25 lpm in (19.20%) and variability greater than 25 lpm in

(9.90%). The absence of accelerations was present in one (12.1%). The main adverse

neonatal outcomes were: Respiratory Distress of the newborn (56.87%), fetal acidosis

(15.02%) and neonatal hypoglicemia (0.96%). Based on the findings observed, the sensitivity

was (82.21%) and the specificity (38.33%) for adverse neonatal outcome.

Keywords:

Intrapartum cardiotocography, emergency cesarean section, resulting neonatal, apgar

test

1

INTRODUCCIÓN

En la actualidad la Cardiotocografía intraparto es el método más utilizado para

determinar el bienestar fetal durante el trabajo de parto, sin embargo, la divergencia de

resultados hace que sea tema de debate en función a su sensibilidad, especificidad y valor

predictivo positivo. El diagnóstico de compromiso del bienestar fetal es de presunción

clínica, fundamentado en una alteración de los parámetros observados en la monitorización

electrónica fetal (Cifuentes, 2008).

En base a estudios de serie de casos se ha determinado que: “La cardiotocografía

puede ser considerado como factor pronóstico de resultados adversos neonatales

(Bogdanovic, 2014). A nivel regional los datos expuestos por (Olivares, 2016) en un estudio

realizado en el Perú estableció que el patrón discriminatorio de este tipo de registro alcanza

un (67.7%) de verdaderos negativos durante el trabajo de parto frente a un (29.7%) para

estado fetal inestable demostrando que el monitoreo fetal intraparto tiene una adecuada

sensiblidad. A nivel nacional en la ciudad de Cuenca (ZOILA, 2014) existe como antecedente

investigativo la realización de un estudio en el que se valoró la efectividad de la

monitorización cardiotocográfica fetal no satisfactoria para diagnóstico de sufrimiento fetal

agudo, obteniéndose una sensibilidad intraparto del (21,7%) y especificidad del (84,4%) lo

que pone en manifiesto la ambigüedad de resultados frente a otros resultados obtenidos por

autores de otras regiones del mundo.

Dado a la diversidad de estudios con resultados diferentes se consideró la necesidad

de conocer el grado de correlación entre los resultados de monitoreos fetales intraparto y los

resultados neonatales de mujeres atendidas en el hospital de la mujer Alfredo G Paullson de

la ciudad de Guayaquil, pues se considera que los resultados obtenidos permintirán el mejor

2

abordaje de pacientes con diagnóstico de sufrimiento fetal permitiendo la adecuada

derivación de pacientes para finalización del embarazo por vía cesárea.

Por la metodología implementada se realizó un estudio de tipo: Analítico –

Correlacional, no experimental, retrospectivo de corte transversal cuyas variables de estudio

fueron: Test Apgar al nacer, resultado neonatal y patrón cardiotocográfico. Una vez

establecido el patrón de normalidad de la poblacion de estudio se eligió como prueba de

hipótesis: Chi cuadrado de asociación para validación de hipótesis, con un intervalo de

confianza que fue del 95 % e índice de error del 5 %.

La redacción y presentación del presente documento ha sido elaborado en base a los

lineamientos y formato pre-establecido por la coordinación de posgrados de la Universidad

de Guayaquil, en cuya normativa establece se redacte en capítulos secuenciales abordando:

La problemática de estudio, marco teórico, metodología de investigación resultados y

conclusiones. La bibliografía se presenta en Norma APA 6, además se hace constancia que

los resultados obtenidos son de propiedad intelectual de la Universidad de Guayaquil para su

publicación y difusión.

3

CAPÍTULO I

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1.DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA

La prueba más usada para evaluar el bienestar fetal es el registro cardiotocográfico y está

basado en que la frecuencia cardiaca fetal de un producto no acidótico y neurológicamente

íntegro, reaccionará con incrementos momentáneos de la frecuencia cardiaca fetal ante

movimientos del mismo, porque la variabilidad de los latidos fetales está controlada por el

sistema nervioso parasimpático. En situaciones alargadas de hipoxemia fetal, se produciría

una disminución de la variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal detectable por

monitorización electrónica fetal.

Saber el momento exacto en que un feto presenta compromiso de su bienestar es una

interrogante investigativa de gran interés. Se sabe que la pérdida de este bienestar esta

influenciado por los niveles de oxigenación, exponiéndolo a un riesgo mayor de muerte o

enfermedad en caso de verse afectada la circulación feto placentaria. Este reto ha llevado al

desarrollo de numerosos métodos de vigilancia fetal durante el trabajo de parto, básicamente

la auscultación intermitente de los latidos cardiofetales (LCF) y el registro electrónico de la

frecuencia cardíaca del feto. Este último método es sin duda el más difundido y de uso

generalizado; sin embargo, existe serias dudas respecto a su utilidad clínica, esencialmente

debido a su sensibilidad y especificidad observadas.

4

1.2.PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN

¿Cuál es la correlación Obstétrica Cardiotocográfica intraparto como indicador para cesárea

de emergencia con su resultado neonatal?

¿Cuántas gestantes finalizaron el embarazo mediante cesárea de emergencia por indicación

cardiotocográfica intraparto alterada y tuvieron neonatos con ápgar bajo al nacer?

¿Cuál es la resultante neonatal valorada por el test de ápgar al 1º y al 5º minuto en recién

nacidos obtenidos mediante cesárea de emergencia por registro cardiotocográfico intraparto

alterado?

¿Cuál es la sensibilidad y especificidad del registro cardiotocográfico intraparto categoría 2

y categoría 3 como indicador de resultante neonatal adverso?

¿Cuál categoría de la clasificación del registro cardiotocográfico intraparto alterado

prevaleció más en la población de estudio?

1.3. JUSTIFICACIÓN

El registro cardiotocográfico intraparto constituye una herramienta muy útil en la

valoración de la oxigenación fetal durante el trabajo de parto. Pero sus distintas alteraciones

que constituyen en un patrón indeterminado o patrón anormal, y por lo tanto al diagnóstico

de estado fetal inestable o compromiso del bienestar fetal en pacientes que están en trabajo

de parto, llevan al Gineco-obstetra a la toma acelerada de decisiones para finalizar el

5

embarazo mediante cesárea de emergencia. De ahí la necesidad de establecer, qué porcentaje

de neonatos realmente tienen comprometido su bienestar, tomando en cuenta sus

puntuaciones de ápgar al nacer.

La intervención quirúrgica cesárea es un procedimiento convenientemente seguro para la

madre y para el feto, sin embargo, ni es inocua ni sus complicaciones son siempre previsibles

o evitables. De tal manera, todas las embarazadas sometidas a cesárea están expuestas a

posibles riesgos innatas a la misma. (KARCHMER KS, FERNÁNDEZ, 2006). Según

evidencias demostradas en estricto rigor metodológico establecen que el nacimiento por

cesárea está relacionado a complicaciones que van de 12 a 15 %. Entre las más usuales se

están las infecciones, la hemorragia y los fenómenos tromboembólicos. La incidencia de

morbilidad obstétrica severa oscila entre 0.05 % y 1.09 % (BERGHOLT T, STENDERUP

JK, 2003).

Por otra parte, también se ha sustentado que la mortalidad materna posterior a cesárea es

seis veces mayor que después de parto vaginal. En cesárea electiva dicha elevación se

disminuye, aunque persiste tres veces mayor. (SILVER RM, LANDON MB, ROUSE DJ,

2006). Así, las complicaciones y riesgos transoperatorias y posquirúrgicas de la cesárea son

potencialmente graves y aumentan el riesgo de mortalidad materna, fetal y neonatal, así como

los días de estancia en hospitalización. Todo ello exhibe un aumento ostensible en los costos

de atención para las instituciones de servicios de salud (SECRETARÍA DE SALUD

MÉXICO, 2016).

La realización de este estudio ayudó a obtener información actualizada, en cuanto al

estado real del neonato al nacer, se observó que hay un porcentaje intermedio de neonatos

que nacen en condiciones favorables, por consiguiente no hay que alarmarnos por las

distintas alteraciones que se pudieran presentar con el registro cardiotocográfico intraparto,

por lo tanto mantener la calma y acudir a otras herramientas terapéuticas y diagnósticas para

6

determinar el estado real del feto, evitando la interrupción acelerada del embarazo mediante

parto por cesárea, procedimiento quirúrgico que se ha demostrado incrementa la morbi-

mortalidad materno-fetal.

1.4. VIABILIDAD

Este estudio fue viable, ya que este centro hospitalario es una entidad de referencia, por

lo tanto, acuden pacientes embarazadas de la toda la ciudad de Guayaquil y de las diferentes

partes del Ecuador, y cuenta con un numero significativos de pacientes. Por este motivo el

presente estudio despertó el interés institucional y su apoyo, brindando todas las facilidades

para llevarlo a cabo, además contó con los recursos y tiempo necesario ya que se lo desarrolló

durante el periodo de formación de postgrado del autor.

Con los resultados de este estudio se determinó el estado real del neonato al nacer

obtenido mediante cesárea de emergencia por indicación cardiotocográfica intraparto, y así

se espera mejorar y profundizar otras medidas terapéuticas y diagnosticas a nuestro alcance,

siempre en busca de la mejor decisión para el bienestar del binomio materno-fetal.

1.5.OBJETIVOS

1.5.1. Objetivo general

Determinar la correlación Obstétrica cardiotocográfica intraparto como indicador para

cesárea de emergencia y su resultado neonatal.

7

1.5.2. Objetivos específicos

Conocer la frecuencia de gestantes que finalizaron el embarazo mediante cesárea de

emergencia por indicación cardiotocográfica intraparto alterada y tuvieron neonatos con

ápgar bajo al nacer.

Establecer la resultante neonatal valorada por el test de ápgar al 1º y al 5º minuto en recién

nacidos obtenidos mediante cesárea de emergencia por registro cardiotocográfico intraparto

alterado.

Determinar la sensibilidad y especificidad del registro cardiotocográfico intraparto

categoría 2 y categoría 3 como indicador de resultante neonatal adverso.

Establecer la categoría de la clasificación del registro cardiotocográfico intraparto

alterado que más prevaleció en la población de estudio.

1.6. HIPÓTESIS

1.6.1. Hipótesis afirmativa

Existe correlación entre los resultados cardiotocográficos intraparto y los resultantes

neonatales en cesáreas de emergencia realizados en el hospital de la mujer Alfredo G

Paulson.

8

1.6.2. Hipótesis nula

No existe correlación entre los resultados cardiotocográficos intraparto y los

resultantes neonatales en cesáreas de emergencia realizados en el hospital de la mujer

Alfredo G Paulson.

1.7.VARIABLES

1.7.1. Variable independiente

Resultado cardiotocográfico intraparto.

1.7.2. Variable dependiente

Resultante neonatal.

1.7.3. Variables intervinientes

Cesárea de emergencia.

9

1.7.4. Operacionalización de las variables

VARIABLE DEFINICIÓN TIPO DE

VARIABLE

INDICADOR ESCALA PRUEBA

ESTADISTICA

RCTG

INTRAPARTO

ALTERADO

Prueba de bienestar fetal

que se caracteriza por

alteración de: La

frecuencia cardiaca fetal,

variabilidad disminuida,

presencia de

desaceleraciones

recurrentes y ausencia de

aceleraciones

Independiente

Cualitativo

Nominal

FCF de base

Variabilidad

Desaceleraciones

Aceleraciones

RCTG Categoría

II

RCTG Categoría

III

Porcentaaje

N° de casos

Chi cuadrado

TEST APGAR

Evaluación física que se

realiza al neonato al 1° y 5

° minuto de vida, para

valorar su estado al nacer.

El ápgar al minuto valora

la tolerancia del neonatao

al proceso del parto y el

Dependiente

Cualitativo

Nominal

Apecto

Pulso

Irritabilidad

Actividad

Respiración

APGAR BAJO <

6 puntos al

minuto de nacer

APGAR

NORMAL > 7

puntos al minuto

de nacer

Porcentaaje

N° de casos

Chi cuadrado

10

ápgar a los 5 minutos

valora la capacidad de

adaptación al medio

externo

APGAR BAJO <

6 puntos al 5°

minuto de nacer

APGAR

NORMAL > 7

puntos al 5°

minuto de nacer

RESULTANTE

NEONATAL

Condición del neoanto al

nacer, determinado por

presencia de lesiones o

patologías que pueden ser

reversibles o no

Dependiente

Cualitativo

Nominal

Apecto

Pulso

Irritabilidad

Actividad

Respiración

-Hipoglicemia

neonatal

-Distres

respiratorio del

recién nacido

-Hemorragia

intraventricular

-Encefalopatía

hipóxico -

isquémica

Porcentaaje

N° de casos

Chi cuadrado

11

CAPÍTULO II

2. MARCO TEÓRICO

2.1. Embarazo e indicaciones de uso del monitoreo electrónico fetal

2.1.1. Indicaciones

No hay suficiente evidencia científica que justifique el uso sistemático del monitoreo

fetal electrónico en los embarazos de bajo riesgo (Lear et al., 2018). Actualmente se considera

que su uso debe ir en función a las condiciones obstétricas y fetales de cada paciente tal como

lo indica (BROUSSE, 2017) y cuyas características se detallan a continuación:

2.1.1.1. Indicaciones obstétricas

Embarazo prolongado, restricción de crecimiento intrauterino, antecedente de muerte

fetal, disminución de movimientos fetales, síndrome hipertensivo del embarazo, diabetes

gestacional, rotura prematura de membranas, gestación múltiple. Para (Soracipa, Rodríguez,

& Castillo, 2018) son causas de monitorización electrónica fetal la colestasis intrahepática

del embarazo, isoinmunización Rh, oligohidroamnios, polihidroamnios

2.1.1.2. Indicaciones médicas

Entre las principales indicaciones médicas están: Diabetes Mellitus tipo I y II,

hipertensión arterial crónica no controlada, enfermedad cardiaca no controlada, enfermedad

12

renal aguda o crónica no controlada, enfermedad tiroidea, enfermedad vascular, trombofilia

y abuso de drogas (Castillo Cerda, Quispe, & Lidia, 2019).

2.1.2. Monitoreo electrónico fetal

El monitoreo electrónico fetal es el registro de la frecuencia cardíaca fetal valorando el

ritmo, variabilidad, desaceleraciones y aceleraciones de los latidos del corazón fetal (Sanín-

Blair et al., 2016). También controla la diferencia de la frecuencia cardíaca del feto en

relación con valores de referencia. Para (Larrañaga, 2011) consiste en realizar un registro

continuo de la frecuencia cardiaca fetal en relación a los movimientos fetales y dinámica

uterina y es considerado un método de diagnóstico auxiliar en obstetricia para estimación del

bienestar fetal

2.1.3. Elementos que alteran el monitoreo electrónico fetal

Para el análisis de un registro cardiotocográfico (RCTG) se ha de tener en cuenta los

siguientes aspectos: Contracciones uterinas, frecuencia cardiaca fetal de la línea de base,

variabilidad de la FCF de la línea base, presencia de aceleraciones, desaceleraciones

periódicas o episódicas, cambios o tendencias de los patrones de FCF a lo largo del

tiempo (NAVA, 2009) y (Aliaga Bravo, 2018).

2.1.3.1.Contractilidad uterina

Los componentes de una contracción uterina los integran los siguientes elementos (Gallo,

2011) y (Aliaga Bravo, 2018):

13

Tono basal: es la presión intraamniótica que existe entre dos contracciones uterinas,

que un embarazo normal oscila entre 8 y 12 mmHg.

Intensidad: esta depende de la cantidad total del musculo uterino excitada, se la

obtiene mediante la diferencia entre el punto máximo de una contracción y el tono

basal, la contracción es perceptible por palpación abdominal cuando su intensidad

supera los 20 mmHg, y es doloroso cuando supera los 30 mmHg.

Duración: es el tiempo que se toma desde que inicia la contracción hasta que regresa

al tono basal, por lo general dura entre 30 a 90 seg.

Frecuencia: es el número de contracciones que se presentan en un periodo de 10 min.

Forma de la onda: tiene forma de una curva, representa la forma que tiene una

contracción normal, a manera de campana, tiene una fase ascendente rápida y una

fase descendente lenta.

El modo en que se mide una contracción uterina por lo regular es en Unidades

Montevideo, la cual se obtiene multiplicando la frecuencia de las contracciones en 10

minutos por la intensidad de las mismas, se considera que esta en trabajo de parto en fase de

dilatación cuando llega hasta 150 a 180 unidades de Montevideo.

Características de las contracciones uterinas: Al presentarse taquisistolia siempre hay que

observar si se asocia o no a desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal, podemos hablar

de taquisistolia ya sean estas espontaneas o estimuladas. Durante el ejercicio clínico no solo

debemos estar pendientes de la frecuencia de las contracciones sino también de otros factores

como la duración, la intensidad, tiempo de relajación, entre contracciones (Terre C, Rivera L

2015).

14

2.1.4. Patrones de frecuencia cardíaca fetal

Los patrones de FCF se definen por las características de la línea de base, variabilidad,

aceleraciones y desaceleraciones.

2.1.4.1. Línea de base

Hace referencia a la frecuencia cardiaca fetal promedio durante una ventana de 10

minutos, sin tener en cuenta las aceleraciones y desaceleraciones y los periodos de

variabilidad marcada (más de 25 latidos por minuto) (Jettestad, Schiotz, Yli, & Kessler,

2019). Deben estar presentes segmentos de línea de base identificable de, al menos 2 minutos

en una ventana de 10 minutos; por lo contrario, la línea de base para dicho periodo es

indeterminada. En tales situaciones puede ser necesario valorar los 10 minutos previos del

trazado para determinar la línea de base. La línea base normal se halla entre 110 – 160 lpm,

se considera bradicardia: cuando la línea base de la FCF es menor de 110 lpm y se considera

taquicardia: cuando línea base de la FCF es mayor a 160 lpm.

2.1.4.2.Variabilidad de la línea de base

Se establece en una ventana de 10 minutos, exceptuando aceleraciones y

desaceleraciones. La variabilidad de la FCF de la línea base se determina mediante las

oscilaciones en la FCF de la línea base que son irregulares en amplitud y frecuencia. Hoy en

día no se establece diferencias entre variabilidad a corto plazo y variabilidad a largo plazo.

La variabilidad se mide visualmente como la amplitud desde el pico al fondo en latidos por

minuto. La variabilidad se clasifica de la siguiente forma (López, 2019):

15

Ausente: amplitud indetectable

Mínima: amplitud que varía entre más de ausente y menos o igual a 5 lpm

Moderada: amplitud entre 6 lpm y 25 lpm

Marcada: amplitud mayor a 25 lpm

2.1.4.3.Aceleración

Una aceleración es una elevación brusca de la frecuencia cardiaca fetal (Zevallos Tucto,

2019). Un aumento brusco se define como una elevación de la FCF que sucede en menos de

30 segundos desde el inicio de la aceleración al pico de la misma. Para considerarse

aceleración la cima debe estar a más o igual de 15 lpm, y la aceleración debe durar más o

igual a 15 segundos desde el inicio hasta el retorno.

Se denomina aceleración prolongada cuando dura más o igual a 2 minutos, pero menos

de 10 minutos. Una aceleración que dura más o igual 10 minutos es un cambio de línea de

base. Antes de las 32 semanas de gestación los criterios exigidos para la aceleración son: que

el pico este a mas o igual de 10 lpm y una duración de más o igual 10 segundos (Zevallos

Tucto, 2019).

2.1.4.4.Desaceleración

Se refiere a un descenso abrupto de la frecuencia cardiaca fetal y se clasifican en:

Precoces, tardías, y variables (Daniel, Anali, & Clemente Huaman, 2017). Las

desaceleración precoces son una disminución visual aparente y gradual (determinada desde

sel comienzo del descenso hasta un punto máximo igual o mayor de 30 segundos de duración)

con regreso a la frecuencia cardíaca del feto en estado basal vinculada con una contracción

uterina, se relaciona en tiempo con el nadir de la desaceleración, que sucede al mismo tiempo

16

que el máximo de la contracción (Jettestad et al., 2019). En tales situaciones cada contracción

uterina provoca una fuerte compresión de la cabeza fetal que es mucho mayor que el

incremento simultáneo producido por la presión intraamniótica.

Esta compresión de la cabeza fetal provoca un incremento rápido y transitorio del

tono vagal que se exhibe en una desaceleración precoz, anteriormente llamada DIP I (Salazar

Campos, 2016). La compresión y deformación de la cabeza fetal que se asocia con el DIP I,

puede disminuir por unos momentos, mientras dura tal compresión, el flujo sanguíneo y la

disponibilidad de oxígeno para el cerebro del feto, a este efecto momentáneo no se le ha

encontrado repercusión clínica negativa.

La desaceleración tardía de la frecuencia cardíaca fetal basal: es una disminución

visual y gradual (determinada desde sel comienzo del descenso hasta un punto máximo igual

o mayor de 30 segundos de duración) con retorno a la línea de base de la cardiotocografía,

relacionado con una contracción uterina (Guzmán Alvarado, 2018). La desaceleración es

tardía porque el nadir ocurre después de una contracción uterina máxima. En casi todos los

casos el inicio, nadir y recuperación de la desaceleración ocurre posterior al inicio, acmé y

término de una contracción, respectivamente.

Cuando hay desaceleración tardía del latido cardíaco del feto, también llamada

antiguamente DIP II, es siempre un síntoma alarmante, ya que su presentación durante el

proceso del trabajo de parto se relaciona comúnmente con hipoxia, acidosis fetal y depresión

del neonato. Cuanto mayor es el número y la amplitud con que se presenta la desaceleración

tardía registrada durante el trabajo de parto, es directamente proporcional a obtener neonato

deprimido (Keith, 2000) y (Soracipa et al., 2018).

17

La desaceleración variable de la frecuencia cardíaca fetal basal: es una disminución

visual aparente y gradual (determinada desde el comienzo del descenso hasta un punto

máximo menor de 30 segundos de duración) con regreso a la frecuencia cardíaca del feto con

respecto a la línea de base. Esta disminución es igual o mayor de 15 lpm con duración de 15

segundos o más, y menor de dos minutos desde el comienzo hasta el regreso a la línea basal.

Cuando las desaceleraciones variables se relacionan con contracciones uterinas, su inicio,

profundidad y duración suelen variar sucesivamente (Elizalde Robalino, Gualli, & Samuel,

2018). Estas desaceleraciones se relacionan a la compresión del cordón umbilical del feto

que sucede durante una contracción del útero (circular de cordón, apretón del cordón

umbilical entre una parte del feto y la pared del útero) Su presencia se ve facilitada por la

rotura de las membranas, ya que la exteriorización del líquido amniótico ayuda a la

compresión por aproximación del cordón umbilical a las partes del feto.

El patrón sinusoidal se presenta con escasa frecuencia y se determina como una línea

de base de la FCF en forma de ondas con característica lisa, de 3 a 5 ondas por minuto y que

persiste por un tiempo considerable de más o igual a 20 minutos. El patrón sinusoidal

verdadero se observa cuando existe hemorragia intracraneal fetal, asfixia fetal grave o anemia

intensa por aloinmunización por Rh, hemorragia fetomaterna, síndrome transfundido-

transfusor en gemelos o vasa previa con hemorragia (Cunninghan, 2015).

2.1.5. Clasificación de los patrones de Monitoreo electrónico fetal

Según Williams y colaboradores, el sistema de clasificación e interpretación se divide en

tres categorías: (CUNNINGHAN, 2015): Normal, indeterminado y anormal

18

2.1.5.1.Categoría I: normal

Incluye todos los siguientes: Frecuencia basal: 110 a 160 lpm, variabilidad de la

frecuencia cardíaca fetal moderada, desaceleraciones tardías o variables: ausentes,

desaceleraciones iniciales: presentes o ausentes y aceleraciones: presentes o ausentes

(Cuéllar Orós, 2018).

2.1.5.2. Categoría II: indeterminado

Incluye todos los trazos de la frecuencia cardiaca fetal que no se clasifican en la categoría

I o III. Los trazos de la categoría II pueden representar una fracción apreciable de los que se

encuentra en la atención clínica. Los siguientes son algunos ejemplos:

Frecuencia basal: Bradicardia sin variabilidad basal nula y taquicardia.

Variabilidad basal de la frecuencia cardiaca fetal : Variabilidad basal mínima,

variabilidad basal nula sin desaceleraciones recurrentes y variabilidad basal

intensa

Aceleraciones: Ausencia de aceleraciones inducidas tras la estimulación del feto

Desaceleraciones periódicas o episódicas.

Desaceleraciones variables recurrentes acompañadas de variabilidad basal

mínima o moderada.

Desaceleración prolongada que dura igual o mayor a 2 min, pero menos de 10

min.

Desaceleraciones tardías recurrentes con variabilidad basal moderada.

Desaceleraciones variables con otras características, como recuperación lenta a la

basal

19

2.1.5.3.Categoría III: anormal

En esta categoría se incluyen: Variabilidad basal nula de la frecuencia cardiaca fetal y

cualquiera de los siguientes: Desaceleraciones tardías recurrentes, desaceleraciones variables

recurrentes, bradicardia y patrón sinusoidal (Cuéllar Orós, 2018).

Según la American College of Obstetrician and Ginecologyst (ACOG, 2011), la

clasificación de los patrones del monitoreo fetal se clasifican como:

Categoría I: El trazado de FCF es normal, es predictivo de un adecuado equilibrio

acido-básico del feto.

Categoría II: Requiere evaluación, vigilancia continua y reevaluación de acuerdo a la

situación clínica. Se deben realizar pruebas complementarias de bienestar fetal o

medidas de reanimación intrauterina.

Categoría III: Trazado anormal está asociado a un estado ácido básico fetal anormal

en el momento de la observación, se requiere de reanimación intrauterina y terminar

el embarazo de inmediato (ACOG, 2011).

En la Lima – Perú 2016, Tipula Julissa; en su trabajo de titulación cuyo tema es “Test

estresante CATEGORIA II en relación al ápgar bajo del recién nacido. Hospital de

Ventanilla”. Callao 2016”. Cuyo objetivo fue identificar la relación de la prueba TST

CATEGORIA II con el ápgar bajo del recién nacido, en el Hospital de Ventanilla 2016. El

método utilizado fue descriptivo, correlacional y retrospectivo, de corte transversal. Trabajó

con una población de 305 embarazadas y una muestra de 60 embarazadas atendidas. Se

determinó que el ápgar al minuto y a los cinco minutos del recién nacido están poco

relacionados al test estresante CATEGORIA II (Tipula, 2016).

20

2.2. Resultante Neonatal

2.2.1. Sufrimiento fetal agudo

2.2.1.1.Definición:

Es un síndrome que se caracteriza por la suspensión o grave disminución del intercambio

gaseoso a nivel de la placenta, que resulta produciendo hipoxemia, hipercapnia e hipoxia

tisular con acidosis metabólica durante el trabajo de parto (Botero, 2010). El Sufrimiento

Fetal Agudo (SFA) es una alteración metabólica que puede provocar finalmente graves

lesiones en el feto e incluso la muerte, por lo que se considera al sufrimiento fetal agudo

como una de las principales causas de morbimortalidad neonatal (Bohórquez, 2013). Los

términos sufrimiento fetal agudo y distrés fetal, debido a su imprecisión e inespecificidad,

están siendo reemplazados por “riesgo de pérdida del bienestar fetal” y “estado fetal no

tranquilizador”, respectivamente (Moreno, 2017).

2.2.1.2.Fisiopatología:

En el sufrimiento fetal agudo se produce una disminución del intercambio gaseoso

materno fetal, conllevando esto a una disminución del aporte de oxígeno a la placenta y al

feto, lo que produce una hipoxemia con la subsecuente hipoxia fetal y la glicolisis anaerobia

(disminuyendo las reservas de glucógeno), ocasionando una disminución de oxígeno,

aumento de hidrogeniones y disturbio de la relación lactato piruvato, lo que conlleva a una

acidosis metabólica.

21

Por otro lado, la disminución del intercambio gaseoso materno fetal ocasiona retención

de CO2, hipercapnia y acidosis respiratoria. La acidosis metabólica y respiratoria provocan

una disminución del pH, lo que interfiere con el funcionamiento enzimático, esto aunado a

las reservas de glucógeno agotadas, ocasionan lesiones irreversibles en el sistema nervioso

central, pulmón y corazón (Bohórquez, 2013).

2.2.1.3.Reanimación fetal intraútero

Se denomina reanimación fetal intrauterina o resucitación fetal intraútero, a las maniobras

no operatorias que se llevan a cabo ante una monitorización fetal alterada con el objetivo de

restaurar el bienestar fetal in útero y así permitir que el parto continúe, o para mejorar su

estado previo a la realización de un procedimiento operatorio urgente como la cesárea

(Manzanares S, 2013).

Las opciones principales que se pueden realizar en caso de patrones de frecuencia

cardiaca fetal con variación significativa o que hagan sospechar de compromiso del bienestar

fetal, consisten en corregir cualquier estimulo lesivo al feto, de ser posible. Modificar la

posición de la madre a decúbito lateral, con corrección de la hipotensión materna producto

de analgesia regional e interrupción de la oxitocina, sirve para mejorar el riego

uteroplacentario.

Se realiza exploración del canal vaginal para descartar posible prolapso del cordón

umbilical o parto inminente. Utilizar hidratación intravenosa (500 a 1000 ml de solución

lactato de ringer administrados durante 20 minutos) y administrar oxigeno complementario

a un ritmo de 10 litros minuto mediante una mascarilla. Cada una de dichas maniobras

incrementa en grado significativo el nivel de saturación de oxígeno en el producto. Tocolísis,

el fundamento es que la inhibición de las contracciones puede mejorar la oxigenación del

22

feto, lo que permite la reanimación intra-útero. Amnioinfusión, el cual mejora los patrones

de frecuencia cardiaca fetal, por lo cual la amnioinfusión a través del canal vaginal se

extendió a tres áreas clínicas. Estas incluyen: 1) tratamiento de las desaceleraciones variables

prolongadas, 2) profilaxis en mujeres con oligohidramnios, así como rotura prolongada de

membranas, y 3) intentos de diluir o eliminar el meconio espeso (Cunninghan, 2015).

2.3. Test Ápgar

2.3.1. Definición

Es un examen clínico, donde el pediatra obtiene una primera impresión simple, y

clínica sobre el estado general del recién nacido después del trabajo de parto (COLON, 2014).

Este sistema de calificación es un recurso clínico útil para identificar a aquellos neonatos que

necesitan reanimación (Cunninghan, 2015).

Nápoles, define como un test de valoración rápido y seguro que se realiza al neonato

después del parto: al primer minuto determina cómo toleró el proceso del nacimiento y al

quinto minuto representa la adaptación del neonato al ambiente; no obstante, no es un factor

de pronóstico del desarrollo neurológico (Napoles, 2013).

2.3.2. Parámetros de evaluación

El neonato es valorado de acuerdo a los cinco parámetros fisiológicos y anatómicos

simples, que son: color de la piel, frecuencia cardiaca, reflejos, tono muscular y respiración.

A cada parámetro se les asigna una puntuación entre O y 2, sumando las cinco puntuaciones

se obtiene el resultado del test. (Colon, 2014)

23

2.3.3. Escala de evaluación con el test de ápgar

El test se realizará al minuto a los cinco minutos del nacimiento y, en ocasiones, a los

diez minutos. La puntuación al primer minuto valora el nivel de tolerancia del recién nacido

al proceso de nacimiento y su posible sufrimiento mientras que la puntuación obtenida a los

cinco minutos valora el nivel de adaptabilidad del neonato al medio ambiente y su capacidad

de recuperación (Colon, 2014). Mongrut, describe la valoración del test de ápgar de la

siguiente manera (Mongrut, 2011):

Los niños en condiciones excelentes son los comprendidos en el test de ápgar con un

puntaje de 7, 8, 9 y 10.

Los niños moderadamente deprimidos son los comprometidos en el test del ápgar con

un puntaje de 4, 5 y 6.

Los niños severamente deprimidos son los que tienen un ápgar de O, 1, 2 y 3 al

minuto.

La puntuación del test de ápgar al minuto y a los cinco minutos de vida, constituye un

debil predictor de pronóstico neurológico a largo plazo en pacientes individuales. Sin

embargo, las puntuaciones bajas del test de ápgar más allá de los 10 minutos de nacido se

asocian a mayor mortalidad y a mayor frecuencia de parálisis cerebral, lo cual puede deberse

a que se trate de pacientes más gravemente lesionados, o más deprimidos y resistentes a las

maniobras de resucitación, o al daño que se le sobreañade durante la asfixia neonatal y la

reanimación (Robaina, 2010) y (Gamarra Tenorio, 2017).

24

La puntuación al primer minuto evalúa el nivel de tolerancia del recién nacido al proceso

del trabajo de parto durante el nacimiento y su posible sufrimiento, mientras que la

puntuación obtenida a los 5 minutos evalúa el nivel de adaptabilidad que tiene el recién

nacido al medio ambiente y su capacidad de recuperarse. Un producto con una puntuación

más baja al primer minuto que al quinto, obtiene unos resultados normales y no implica

anormalidad en su evolución. De lo contrario un neonato que marca 0 puntos mediante la

valoración del test de ápgar se debe de evaluar clínicamente su condición anatómica para

diagnosticar estado de muerte (Rozance P, Rosenberg A. 2012).

2.4. Correlación entre RCTG alterado y resultados neonatales

Para (Jettestad et al., 2019) en un meta-análisis realizado determinó que el aumento

en el número de cesáreas se relaciona a resultados de monitoreo electrónico fetal alterado.

El riesgo relativo en estos casos es del (RR 1.63, IC del 95%). Datos obtenidios de una N =

18,861 que incluyó 11 ensayos) arrojó diferencias en la incidencia de acidosis de la sangre

del cordón umbilical con un (RR 0,92; IC del 95%: 0,27 a 3,11, N = 2494, 2 ensayos) cuando

el pH fetal fue menor a 6.5 asociándose a DIP III en una relación 3:1 frente a resultados de

RCTG normales.

Se observó además mayor casos de acidosis neonatal en mujeres con desaceleraciones

cuando la dilatación fue 5 cm ± 1.5 cm, el test APGAR en estos casos tuvo un puntaje

promedio de 4 puntos al minuto de nacimmiento y 7 a los 5 mimutos tras maniobras de

reanimación según el caso y administración de oxígeno suplementario Mediante evaluación

utilizando sistema de estadificación GRADE se observó que los resultados adversos fueron:

Muerte perinatal, parálisis cerebral, cesárea, partos vaginales instrumentales. Los resultados

restantes se redujeron a una evidencia de calidad moderada entre los que se encasillaron

convulsiones neonatales esto debido a la inconsistencia de resultados en cuanto a esta

variable.

25

En un estudio de casos controles realizado por (Alsayyari, 2019) que incluyó un total

de 264 pacientes en el que relacionó los resultados alterados de monitoreos electrónicos

fetales, test APGAR al nacimiento y evocados de red neuronal fetal intrautero concluyó que:

La sensibilidad del RCTG fue del (82.15 %), mientras que la aplicación de red neuronal fue

de (96.15 %) lo que no demostró diferencias significativas, En cuanto a especificidad los

porcentajes obtenidos mediante RCTG fue del (45.06 %) frente a red neuoronal que identificó

un (76.15 %) de fetos realmente sanos. Mediante prueba de U de Mann Withney y corrección

de Lilliefors se determinó que los resultados adversos neonatales fueron: Asfixia neonatal

intrauterino, parálisis cerebral y hemorragia intraventricular. La puntuación APGAR en estos

casos tuvo un valor promedio de ± 5 puntos al minuto de vida con una recuperación de ± 7 a

los 5 minutos de vida.

Tanto para (Al Wattar et al., 2019) y (Zhang, Zuo, Yuan, & Teng, 2019) el riesgo de

resultados adversos neonatales y la predicción del mismo mediante monitoreo electrónico

fetal esta condicionado por la patología de base materna. Según (Zhang et al., 2019) en caso

de desprendimiento placentario donde se observan DIP III, alteraciones de la frecuencia fetal

basal el grado de correlación diagnóstica es alto, con una sensibilidad cercana al (98.06 %) y

valor preditivo positivo del (86.15 %) para resultados adversos perinatales entre los que

destacan: Anemia neonatal, asfixia intrauterina y acidosis fetal. Por su parte (Al Wattar et

al., 2019) concluye que en condiciones fisiológicas la tasa de falsos positivos del (RCTG) es

del 15 % y se debe principalmente a mala interpretación de los mismos, calibración

inadecuada del equipo y mal colocación de los tocómetros, datos obtenidos de un estudio

multicéntrico en el que se evaluó la calidad de atención para prestadores de salud, donde se

evaluó la utilidad de la medición de pH de sangre fetal de cuero cabelludo fetal frente a

métodos no invasivos (RCTG).

26

Según (Carter et al., 2019) una causa importante de falsos positivos para RCTG

alterado, reportándose como DIPS II en un (60.03 %) de casos fue la presencia de circular

simple de cordón umbilical. En estos casos el test APGAR fue adecuado con una puntuación

promedio de 8 puntos al momento de nacer. Los casos adversos reportados fueron: Distres

respiratorio del recién nacido con recuperación espontánea del mismo que no requirió de

métodos invasivos para su manejo. En este mismo estudio se reportó que otras causas de

realización de operación cesárea fueron: Oligohidramnios, ruptura de membranas y mujeres

con inducción del trabajo de parto con un riesgo relativo de (0.66) para estas series.

27

CAPÍTULO III

3. MATERIALES Y MÉTODOS

3.1.MATERIALES

3.1.1. Lugar de la investigación

La presente investigación fue realizada en el: Hospital de la Mujer Alfredo G. Paulson, de

la Junta de Beneficencia de Guayaquil, ubicado en: Ecuador, provincia del Guayas, ciudad

de Guayaquil, parroquia Tarqui y cuya dirección es: Avenida Roberto Gilbert y Democracia.

3.1.2. Período de investigación

Desde septiembre del 2016 hasta diciembre del 2018.

3.1.3. Recursos utilizados

3.1.3.1.Recursos humamos

Investigador (MD. Luis Patricio Sanchez Pulla – Médico residente de posgrado de

Ginecología y Obstetricia), tutor de tesis (Dra Martha Gonzaga Figueroa – Médico

especialista en Ginecología y Obstetricia) y tutor metodológico (Dr. Danny Salazar Pousada

– Médico especialista en Ginecología y Obstetricia).

28

3.1.3.2.Recursos físicos

Recursos Hospitalarios los cuales comprende: (Historias Clínicas de pacientes

consideradas población de estudio, Monitores electrónicos fetales marca Mindray), Material

de oficina (Impresora, computadora, sistema informático Microsoft Excel 2013 / SPSS.

3.1.4. Universo y muestra

3.1.4.1.Universo

Todas las gestantes que ingresaron al área toco-quirúrgica para la atención del trabajo de

parto cuya interrupción del mismo se realizó mediante cesárea de emergencia con un total de

8945 casos.

3.1.4.2.Muestra

Para cálculo de la muestra se utilizó fórmula estadística para poblaciones finitas

obteniéndose un valor (n = 313 casos), cuyo detalle matemático se explica a continuación:

29

N = tamaño de la población 8945 casos Zα = nivel de confianza 1.96 P= proporción esperada 0.5 q = (1 – p) probabilidad de fracaso 0.5 d = precisión 0.05

𝑛𝑛 =𝑁𝑁 ∗ 𝑍𝑍𝑎𝑎2 ∗ 𝑝𝑝 ∗ 𝑞𝑞

𝑑𝑑2 ∗ (𝑁𝑁 − 1) + 𝑍𝑍𝑎𝑎2 ∗ 𝑝𝑝 ∗ 𝑞𝑞

𝑛𝑛 =8945 ∗ 1.962 ∗ 0.5 ∗ 0.5

0.052 ∗ (8945 − 1) + 1.96𝑎𝑎2 ∗ (0. 5 ∗ 0.5)

𝑛𝑛 =1649.96

5.25

𝑛𝑛 = 313

3.2.MÉTODOS

3.2.1. Tipo de investigación

Por el alcance de sus objetivos el presente estudio es de tipo: Analítico –

Correlacional, retrospectivo, de corte transversal. Siendo analítico – correlacional debido a

que se determinó el grado de asociación entre los hallazgos toco-cardiográficos y el resultante

neonatal. Retrospectivo debido a que estudió eventos previos al inicio de la investigación y

de corte transversal porque la medición de variables se realizó en un solo tiempo.

30

3.2.2. Diseño de investigación

En cuanto al diseño de investigación el presente estudio es: Descriptivo, no

experimental, Univariado y unigrupal. La naturaleza descriptiva del estudio esta

condicionada a que no se realizó intervenciones que modifiquen la historia natural de la

enfermedad. Se considera univariado y unigrupal debido a que se realizó la investigación en

mujeres con características similares y patología definida.

3.2.3. Criterios de inclusión y exclusión

3.4.3.1. Criterios de inclusión

Mujeres con gestación a término (>37 semanas) sin antecedente de cirugías previas,

que entraron en trabajo de parto y que finalizaron el mismo mediante operación cesárea de

emergencia debido a registro cardiotocográfico intraparto alterado y diagnóstico de

compromiso del bienestar fetal o estado fetal inestable.

3.4.3.2. Criterios de exclusión

Mujeres con gestación a término (>37 semanas) con antecedentes de operación cesárea y

que finalizaron su gestación por otra indicación obstétrica que no sea compromiso del

bienestar fetal o estado fetal inestable.

31

3.2.4. Análisis estadístico.

Para la recolección de datos se elaboró un instrumento de recolección pertinente al

estudio de investigación, donde se expone las variables a analizar. Una vez recogida la

información pertinente se procedio a la clasificación y tabulación de datos en hoja de cálculo

tipo: Microsoft Excel 2013 y su procesamiento en el programa estadístico

“StatisticalPackageforthe Social Sciences” (SPSS). Para el análisis estadístico de la

información obtenida se aplicó fórmulas estadísticas de tipo paramétricas o no paramétricas

según la naturaleza y distribución simétrica o asimétrica de datos.

Se propuso trabajar con un índice de confianza (IC) del 95% e índice de error del 5%,

considerándose significativo un p valor < 0,5 para validación de prueba de hipótesis,

considerándose Chi cuadrado de correlación para determinar el grado de correlación existente

entre las variables de estudio.

3.2.5. Aspectos éticos y legales.

Para realizar el presente estudio se contó con la autorización de la institución y sus

autoridades, y se garantiza la confidencialidad de las pacientes mediante el anonimato, y solo

se utilizó las historias clínicas de las mismas para fines de estudio, respetando de esta manera

el principio de autonomía. El estudio no fue en contra de los principios de la ética médica,

pues pese a que no se necesitó la participación directa de seres humanos se investigó sobre

resultados de una evaluación realizada dentro de una institución de salud. Cabe mencionar

que se guardó absoluta discreción con los datos personales de las pacientes sometidas a la

cardiotocografía intraparto.

32

Al establecer las pautas iniciales de esta investigación desde el punto de vista ético, se ha

optado por ceñirse estrictamente a lo establecido en los principios básicos y operacionales de

la Declaración de Helsinki, la cual fue promulgada por la Asociación Médica Mundial

(WMA) como un cuerpo de principios éticos que deben guiar a la comunidad médica y otras

personas que se dedican a la investigación con seres humanos, siendo considerado como el

documento más importante en la ética de la investigación en ciencias de la salud (WORLD

MEDICAL ASSOCIATION 2010). La presente investigación se la realizo respetando el

marco legal vigente del Ecuador. (CÓDIGO ORGÁNICO DE SALUD, 2016)

Cuyos artículos de interés son los siguientes: Artículo 3.- La salud es el estado de

completo bienestar, mental físico y social, no solamente la ausencia de afecciones y

enfermedades. La salud implica que todas las necesidades fundamentales de las personas

estén cubiertas como son sus necesidades sanitarias, nutricionales, sociales y culturales. La

salud debe ser entendida en una doble dimensión: como producto de los determinantes

biológicos, económicos, sociales, políticos, culturales y ambientales; y, a su vez como

productor de condiciones que permiten el desarrollo integral a nivel individual y colectivo.

Articulo 9.- Autonomía y consentimiento informado.- toda persona tiene derecho a

recibir personalmente o a través de sus familiares o de la persona que ejerza su representación

legal, asesoría e información clara, oportuna, suficiente y completa de su condición de salud

y a su proceso de atención; a elegir libremente entre las opciones que le presente el o la

profesional de salud para tratar su caso; a negarse a recibir atención, procedimiento,

diagnostico, conocimiento del diagnóstico, la presentación de su caso fuera del ámbito

diagnóstico, tratamiento, intervención quirúrgica o cualquier procedimiento relacionado a

sus salud; así como dar su consentimiento libre y voluntario, después de haber sido

informado, expresado verbalmente o por escrito, para su atención.

33

3.2.6. Presupuesto

Computador portátil (laptop) $550.00

Impresora $350.00

Caja de 6 Bolígrafos $3.00

Hojas tamaño A4 (paquete de 500) $6.50

Transporte $15.50

Encuadernación y anillados $29.00

Costo total $954.00

Realizado por: Dr. Luis Patricio Sánchez Pulla

34

CAPÍTULO IV

4. RESULTADOS

Durante el período de investigación se realizaron 8945 procedimientos quirúrgicos

(cesáreas), de los cuales 313 casos correspondieron a indicación como compromiso del

bienestar fetal debido a registro cardiotocográfico alterado, lo que corresponde al 3.50 % del

total de procedimientos registrados durante el período de investigación. La mayor

concentración de casos se observó en mujeres con edades comprendidas entre los 18 a 35

años.

Del total de casos incluidos el (38.02 %) presentaron APGAR al 1 minuto menor a 6

puntos. En cuanto al test APGAR a los 5 minutos se observó que el (28.12 %) presentaron

test APGAR menor a 6 puntos. En cuanto a las características de los registros

cardiotocográficos se observó bradicardia en el (53.70 %). Presencia de DIPS II en el (59.10

%) y DIPS III en un (23.60 %). En cuanto a la variabilidad esta estuvo ausente en un (1.00

%), siendo menor a 5 lpm en un (70.00 %). Estos hallazgos se asociaron a: Distres respiratorio

del recién nacido con un (56.87 %). Acidosis fetal con un (15.02 %), Hipoglicemia neonatal

en un (0.96 %).

Finalmente se determinó el grado de correlación entre los registros cardiotocográficos

denominados como alterados y resultantes neonatales adversos; obteniéndose una

significación asintótica de (0.001) para RCTG alterado, aceptándose por tanto la hipótesis

afirmativa la cual sostiene que: Existe correlación entre los resultados cardiotocográficos

intraparto y los resultantes neonatales en cesáreas de emergencia realizados en el hospital de

la mujer Alfredo G Paulson.

35

4.1.ANÁLISIS E INTEPRETRACIÓN DE RESULTADOS

TABLA 1. CAUSAS DE CESÁREAS HAP

INDICACIONES CESAREAS N° DE CASOS % CESAREÁS POR RCTG ALTERADO 313 3.50 CESÁREAS POR INDUCCIÓN FALLIDA 125 1.40 CESÁREA PREVIA 815 9.11 CESÁREA POR DESISTIMIENTO DE PARTO 78 0.87 CESÁREA POR CAUSA OBSTÉTRICA 7614 85.12 TOTAL 8945 100.00

Realizado por: Dr. Luis Patricio Sánchez Pulla Fuente: Hospital Alfredo G Paulson

GRÁFICO 1. CAUSAS DE CESÁREAS HAP


ANÁLISIS E INTEPRETACIÓN TABLA 1 Y GRÁFICO 1

Durante el período de investigación se realizaron un total de 8945 cesáreas de las cuales,

cumpliendo los criterios de inclusión y exclusión, se presentaron 313 casos de Compromiso

del Bienestar Fetal diagnosticados por cardiotocografía intraparto, representado el 3.5% del

total de la poblacion.

3,50

1,40

9,11

0,87

85,12

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000

CESAREÁS POR RCTG ALTERADO

CESÁREAS POR INDUCCIÓN FALLIDA

CESÁREA PREVIA

CESÁREA POR DESISTIMIENTO DE PARTO

CESÁREA POR CAUSA OBSTÉTRICA

CAUSAS DE CESÁREAS

%

N° DE CASOS

36

TABLA 2. CASOS SEGÚN EDAD MATERNA

EDAD MATERNA N° DE CASOS % <17 AÑOS 34 10.86 18 - 35 AÑOS 256 81.79 > 35 AÑOS 23 7.35 TOTAL 313 100.00


GRÁFICO 2. CASOS SEGÚN EDAD MATERNA


ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN TABLA 2 Y GRÁFICO 2

En la muestra de estudio, la mayor concentración de casos se observó en mujeres entre 18 a

35 años de edad con un (81.79 %), seguido de mujeres menores de 17 años con un (10.86 %)

y finalmente en mujeres mayores de 35 años con un (7.35%).

10,86

81,79

7,350

50

100

150

200

250

300

<17 AÑOS 18 - 35 AÑOS > 35 AÑOS

CASOS SEGÚN EDAD MATERNA

N° DE CASOS

%

37

TABLA 3. CASOS SEGÚN PARIDAD PREVIA

PARIDAD PREVIA N° DE CASOS % PRIMIGESTA 185 59.11 MULTÍPARA 128 40.89 TOTAL 313 100.00


GRÁFICO 3. CASOS SEGÚN PARIDAD PREVIA



Del total de casos estudiados el 59.11 % de mujeres resultó ser primigesta, mientras que el

40.89 % correspondió a mujeres multíparas.

59,11

40,89

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

PRIMIGESTA MULTÍPARA

CASOS SEGÚN PARIDAD PREVIA

N° DE CASOS

%

38

TABLA 4. CASOS SEGÚN RCTG ALTERADO, PARTO POR CESÁREA Y APGAR AL

NACER

N° DE CASOS % APGAR <6 AL MINUTO 119 38.02 APGAR > 7 AL MINUTO 194 61.98

TOTAL 313 100.00 APGAR < 6 A LOS 5 MINUTOS 88 28.11 APGAR > 7 A LOS 5 MINUTOS 225 71.88

TOTAL 313 100.00 Realizado por: Dr. Luis Patricio Sánchez Pulla Fuente: Hospital Alfredo G Paulson

GRÁFICO 4. CASOS SEGÚN RCTG ALTERADO, PARTO POR CESÁREA Y APGAR

AL NACER



De los 313 casos de mujeres con RCTG alterado en que se realizó cesárea de emergencia se

observó que: 119 casos (38.02 %) presentaron APGAR al 1 minuto menor a 6 puntos. 194

casos (61.98 %) presentaron test APGAR al minuto mayor a 7 puntos. En cuanto al test

APGAR a los 5 minutos se observó que: 225 casos (71.88 %) presentaron test APGAR mayor

a 7 puntos. 88 casos (28.12 %) presentaron test APGAR menor a 6 puntos.

0 50 100 150 200 250

APGAR <6 AL MINUTO

APGAR > 7 AL MINUTO

APGAR < 6 A LOS 5 MINUTOS

APGAR > 7 A LOS 5 MINUTOS

APGAR <6 AL MINUTO APGAR > 7 AL MINUTO APGAR < 6 A LOS 5MINUTOS

APGAR > 7 A LOS 5MINUTOS

% 38,02 61,98 28,11 71,88N° DE CASOS 119 194 88 225

CASOS SEGÚN RCTG ALTERADO Y PUNTUACIÓN APGAR

39

TABLA 5. HALLAZGOS OBSERVADOS EN MUJERES CON RCTG ALTERADO

FCF BASAL

FRECUENCIA PORCENTAJE BRADICARDIA 168 53.7 NORMAL 82 26.2 TAQUICARDIA 63 20.1 Total 313 100.0

DESCELERACIONES FRECUENCIA PORCENTAJE DIPS I 54 17.3 DIPS II 185 59.1 DIPS III 74 23.6 Total 313 100.0

VARIABILIDAD FRECUENCIA PORCENTAJE ausente 3 1.0 < 5 lpm 219 70.0 6 - 25 lpm 60 19.2 > 25 lpm 31 9.9 Total 313 100.0

ACELERACIONES FRECUENCIA PORCENTAJE AUSENTE 38 12.1 PRESENTE 275 87.9 Total 313 100.0

Realizado por: Dr. Luis Patricio Sánchez Pulla Fuente: Hospital Alfredo G Paulson ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN TABLA 5

Los principales hallazgos observados en los registros cardiotocográficos catalogados como

alterados en mujeres sometidas a cesárea se observó que, en relación a la frecuencia cardiaca

fetal hubo:

Bradicardia 168 casos que corresponden (53.70 %).

Frecuencia cardiaca normal 82 casos (26.20 %).

Taquicardia fetal 63 casos (20.10 %).

40

En cuanto a las desaceleraciones

DIPS I 54 casos (17.30 %).

DIPS II 185 casos (59.10 %).

DIPS III 74 casos (23.60 %).

En cuanto a la variabilidad observada:

Variabilidad ausente 3 casos (1.00 %).

Variabilidad menor a 5 latidos por minuto 219 casos (70.00 %).

Variabilidad entre 6 y 25 latidos por minuto 60 casos (19.20 %).

Variabilidad mayor a 25 latidos por minuto 31 casos (9.90 %).

En relación a la presencia de aceleraciones

Aceleraciones ausentes 38 casos (12.1 %).

Aceleraciones presentes 275 casos (87.9 %).

41

TABLA 6. CÁLCULO DE LA DISTRIBUCIÓN DE NORMALIDAD

PRUEBA DE KOLMOGOROV-SMIRNOV PARA UNA MUESTRA CATEGORÍA

N 313 PARÁMETROS NORMALESA,B MEDIA 2.6198

DESV. DESVIACIÓN .48621 MÁXIMAS DIFERENCIAS EXTREMAS ABSOLUTO .403

POSITIVO .279 NEGATIVO -.403

ESTADÍSTICO DE PRUEBA .403 SIG. ASINTÓTICA(BILATERAL) .000A, C A. LA DISTRIBUCIÓN DE PRUEBA ES NORMAL.


GRÁFICO 5. CÁLCULO DE LA DISTRIBUCIÓN DE NORMALIDAD

Realizado por: Dr. Luis Patricio Sánchez Pulla Fuente: Hospital Alfredo G Paulson ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN TABLA 6 Y GRÁFICO 5

Los casos obtenidos fueron sometidos a prueba de Kolmogorov Smirnov, para determinar la

distribución de normalidad de la población de estudio, observándose una significación

asintótica de (0.000), lo que indica que la prueba de hipótesis a utilizar es: Chi cuadrado de

correlación.

42

TABLA 7. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN EL RESULTANTE NEONATAL

N° DE CASOS % HIPOGLICEMIA NEONATAL 3 0.96

DISTRES RESPIRATORIO DEL RN 178 56.87 ENCEFALOPATÍA HIPÓXICO - ISQUEMICA 2 0.64

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NEONATAL 1 0.32 ACIDOSIS FETAL 47 15.02

NINGUNO 82 26.20 TOTAL 313 100.00


GRÁFICO 6. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN EL RESULTANTE NEONATAL



Los principales resultantes neonatales observados en mujeres con registro cardiotocográfico

calificados como alterados fueron: Distres respiratorio del recién nacido 178 casos que

corresponde al (56.87 %). Acidosis fetal 47 casos que corresponde al (15.02 %).

Hipoglicemia neonatal 3 casos que corresponde al (0.96 %). Sin ningún resultante neonatal

adverso 82 casos que corresponde al (26.20 %).

0,96

56,87

0,64

0,32

15,02

26,20

100,00

0 50 100 150 200 250 300 350

HIPOGLICEMIA NEONATAL

DISTRES RESPIRATORIO DEL RN

ENCEFALOPATÍA HIPÓXICO - ISQUEMICA

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NEONATAL

ACIDOSIS FETAL

NINGUNO

TOTAL

RESULTANTE NEONATAL

%

N° DE CASOS

43

TABLA 8. CÁLCULO DE CHI CUADRADO

ESTADÍSTICOS DE PRUEBA TEST APGAR AL

NACER

RCTG ALTERADO RESULTANTES

NEONATALES

ADVERSOS

CHI-CUADRADO 17.971A 17.971A 70.930A

GL 2 2 6

SIG. ASINTÓTICA .012 .001 .027

A. 0 CASILLAS (0.0%) HAN ESPERADO FRECUENCIAS MENORES QUE 5. LA FRECUENCIA MÍNIMA

DE CASILLA ESPERADA ES 156.5.


ANÁLISIS E INTEPRETACIÓN TABLA 8

Se procedió a calcular el grado de correlación entre los registros cardiotocográficos

denominados como alterados y resultantes neonatales adversos; obteniéndose una

significación asintótica de (0.001) para RCTG alterado, (0.027) para resultados neonatales

adversos y (0.012) para test APGAR al nacer. Lo que indica existe una adecuada asociación

entre variables siendo estadísticamente significativo, por tal razón se aceptó la hipótesis

afirmativa la cual indica: Existe correlación entre los resultados cardiotocográficos intraparto

y los resultantes neonatales en cesáreas de emergencia realizados en el hospital de la mujer

Alfredo G Paulson.

44

TABLA 9. CÁLCULO DE LA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD ENTRE RCTG

INTRAPARTO Y RESULTANTE NEONATAL

RCTG ALTERADO RCTG NORMAL RESULTANTE NEONATAL ADVERSO PRESENTE 208 23 RESULTANTE NEONATAL ADVERSO AUSENTE 45 37

SENSIBILIDAD 82.21 ESPECIFICIDAD 38.33


ANÁLISIS E INTEPRETACIÓN TABLA 9

En relación a los registros cardiotocográficos alterados se observó que 208 casos

presentaron resultado neonatal adverso, frente a 45 casos en que no hubo resultante neonatal

adverso, dando una sensibilidad del (82.21%) para resultante neonatal adverso. En cuanto a

los registros cardiotocográficos normales, 37 casos no presentaron resultado neonatal

adverso, frente a 23 casos donde si hubo resultante neonatal adverso, dando una especificidad

del (38.33 %) para ausencia de resultante neonatal adverso.

45

TABLA 10. CASOS SEGÚN CATEGORIZACIÓN DEL RCTG

N° DE CASOS % CATEGORÍA II 119 38.02 CATEGORÍA III 194 61.98

TOTAL 313 100.00 Realizado por: Dr. Luis Patricio Sánchez Pulla Fuente: Hospital Alfredo G Paulson

GRÁFICO 7. CASOS SEGÚN CATEGORIZACIÓN DEL RCTG

Realizado por: Dr. Luis Patricio Sanchez Pulla Fuente: Hospital Alfredo G Paulson


La incidencia de casos observados como categoría II en la población de estudio fue de 119

casos que corresponden al (38.02 %), mientras que para categoría III fue de 194 casos que

corresponden al (61.98 %).

CATEGORÍA II CATEGORÍA IIIN° DE CASOS 119 194% 38,02 61,98

0

50

100

150

200

250

N°D

E CA

SOS

Y %

CASOS SEGÚN CATEGORÍA RCTG

46

4.2. DISCUSIÓN

A pesar de la gran cantidad de estudios prospectivos acerca de la interpretación y uso del

registro cardiotocográfico (RCTG) y la monitorización intermitente mediante auscultación

de latidos cardíacos fetales parece ser que ambos procesos tienen similitud en cuanto a

resultados perinatales cuando son aplicados de manera adecuada, lo que signfica que el

monitoreo electrónico fetal (MEF) si bien facilita el proceso no es la alternativa única para

mejorar los resultados perinatales según indica (Mullins, Lees, & Brocklehurst, 2017) el

(MEF) tiene una adecuada capacidad de discernimmiento para patologías como acidosis fetal

intrauterina la cual se expresa como distrés respiratorio del recién nacido debido a la baja

estimulación cortical debido a presencia de radicales libres. Tal asociación fue observada en

la presente investigación debido a la incidencia observada de casos de distres respiratorio del

recién nacido y diagnóstico de acidosis fetal.

Para (Alfirevic, Devane, Gyte, & Cuthbert, 2017) la sensibilidad del monitoreo

electrónico fetal (MEF) es del (82.41 %) sobre todo en casos de embarazo de alto riesgo entre

las que destacan: Restricción del crecimiento intrauterino, amenaza de parto pretérmino,

preeclampsia, diabetes gestacional y oligoamnios. Estos datos guardan similitud con la

sensibilidad observada para (MEF) en mujeres atendidas en el hospital de la mujer Alfredo

G Paulson de la ciudad de Guayaquil donde la sensibilidad obtenida fue del (82.21 %) lo que

indica que la capacidad de interpretación inter-observador para indicación de cesárea de

emergencia basado en RCTG es equiparable.

En cuanto al número de cesáreas innecesarias debido a RCTG alterados según datos

obtenidos por (Jettestad et al., 2019) fue del (28.15 %), en la presente investigación se

observó que un (26.20 %) de casos no se asoció a resultado neonatal adverso. En otros

resultdos el riesgo relativo para resultado adverso fue de (1.63) con un IC del (95 %) e IER

del (5 %). Datos que concuerdan con el análisis de regresión lineal realizado por (Ouahid,

47

Adarmouch, Belouali, Mouwafaq, & Soummani, 2019) quienes analizaron los resultados

adversos neonatales en mujeres sometidas a cesárea con informes de monitoreo electrónico

fetal alterado con una sensibilidad del (84.03 %). Esto autor observó que la incidencia de

casos neonatales adversos era mayor cuando se observaron desaceleraciones tipo DIP III con

una relación de 3:1 frente a DIPS II, dato que guarda relación relativa con el dato obtenido

donde la incidencia de DIP II fue del (38.02 %) frente al (61.98 %) observado como DIP III.

A nivel local existe un antecedente investigativo realizado en el Hospital Enrique C.

Sotomayor realizado por (Cevallos, 2010) cuyo objetivo fue: ¨Determinar la correlación

clínica entre el monitoreo fetal intraparto intranquilizante y la resultante neonatal en

gestaciones a término” identificando que el test Ápgar del primer minuto fue > a 7, en el

(85%) de casos. Mientras que al minuto cinco el (96,1%) presentó test ápgar adecuado,

concluyendo que los estudios son altamente sensibles frente a una especificidad baja, dato

que guarda relación con el dato obtenido en la presente investigación.

48

CAPÍTULO V

5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

5.1. CONCLUSIONES

Una vez tabulada y analizada la información correspondiente se concluye que: Si existe

correlación entre los resultados cardiotocográficos intraparto y los resultantes neonatales en

cesáreas de emergencia realizados en el hospital de la mujer Alfredo G Paulson, esto

respaldado por prueba de hipótesis Chi cuadrado de correlación cuya significación

asintótica se ubico por debajo del valor crítico (p = < 0.05), aceptándose la hipótesis

afirmativa planteada en el presente estudio.

En cuanto a sensibilidad y especificidad se observó que el registro cardio tocográfico

alterado tiene una adecuada capacidad para detectar productos con compromisto del

bienestar fetal y por tanto es un indicador confíable para indicación de parto por cesárea.

Sin embargo, el registro cardiotocográfico no debe ser el único parámetro a considerar para

tal indicación pues debe usarse como complemento a una adecuada valoración obstétrica y

exploración ecográfica, esto debido a que la sensibilidad obtenida para RCTG alterado y

resultante neonatal adversa fue del (82.21 %), y la especificidad obtenida para RCTG

normales y ausencia de resultados neonatales adversos fue del (38.33 %). Esta bivarianza

porcentual entre ambos estimadores se traduce clínicamente como: Los resultados alterados

del RCTG para determinar compromiso de bienestar fetal tiende a arrojar resultados de

falsos positivos en relación a fetos sanos correctamente identificados. Sin embargo, la

significación estadística de esta prueba es adecuada para su uso clínico.

49

En cuanto a los hallazgos observados en los registros cardiotocográficos denominados

alterados se observó que: La bradicardia fetal (FCF < 110 latidos por minuto), las

desaceleraciones (DIPS tipo II), la variabilidad fetal disminuida (< 5 latidos por minuto) y

ausencia de aceleraciones se asocian a complicaciones neonatales como: Puntaje APGAR

bajo (< de 6) al momento de nacer; esto debido a entidades como Distres respiratorio del

recién nacido y acidosis fetal.

5.2. RECOMENDACIONES

En base a los resultados obtenidos se exponen las siguientes recomendaciones para uso

de monitoreo electrónico fetal (MEF) en mujeres atendidas en el hospital de la mujer

Alfredo G Paulson de la ciudad de Guayaquil, las cuales se detallan a continuación:

Realizar registro cardiotocográfico (RCTG) como prueba de bienestar fetal a toda

paciente con labor de parto ingresada al servicio de tocoquirúrgico del hospital de la mujer

Alfreo G Paulson de la ciudad de Guayaquil, esto debido a la sensibilidad observada de la

misma como indicador de compromiso del bienestar fetal. Sin embargo, se hace hincapié

que un RCTG alterado sin concordancia a la exploración física y valoración clínica

obstétrica puede arrojar un porcentaje considerable de falsos positivos, motivo por la cual

la valoración de casos debe ser integral y no basarse en parámetros únicos.

Por lo anterior se recomienda que la lectura del registro cardiotocográfico intraparto

sea a partir de una velocidad de trazado de 3 cm por minuto, tomando en cuenta que esta

interpretación es dinámica. Quizás una manera de uniformar el criterio en la interpretación

de la tococardiografía es la propuesta por el grupo de expertos del National Institute of Child

Health and Development (NICHD) quienes aconsejan clasificar estos registros en

"normales", "indeterminados" y "anormales", para tomar las medidas necesarias de

50

resucitación intrauterina ante la amenaza de hipoxemia fetal, pues este es un diagnóstico de

exclusión una vez valorado el neonato.

Se recomienda además que ante un registro cardiotocográfico alterado se deben

realizar maniboras de reanimación intrauterina como: Posicionar a la paciente en decúbito

lateral izquierdo, administrar una carga de dextrosa vía oral o intravenosa y oxígeno

suplementario según el caso y realizar nueva valoración cardiotocográfica en los próximos

15 a 20 minutos. De persisitir un RCTG alterado expresado principalmente por bradicardia

o taquicardia fetal, y desaceleraciones se debe proceder a otro tipo de intervenciones como

medición de pH fetal, amnioscopia previa a la realización de cesárea de emergencia.

La capacitación del personal para una adecuada interpretación del registro

cardiotocográfico es una recomendación básica para reducir el número de cesáreas

innecesarias, pues la estimación interobservador sobre los hallazgos en el registro

tococardiográfico denominado como alterado parece ser inversamente proporcional a la

experiencia del prestador de salud, pues a menor capacidad de interpretación del mismo,

mayor es el número de cesáreas innecesarias. Por lo que se recomienda la capacitación

permanente del personal y auditoría interna para optimizar al registro cardiotocográfico como

una herramienta de uso obstétrico.

Como recomendación final se indica realizar nuevas investigaciones con datos

multicéntricos y basadas en poblaciones multivariadas basados en riesgos obstétricos

específicos como: Trastornos hipertensivos del embarazo (Preeclampsia, eclampsia),

Diabetes Gestacional, Ruptura de membranas, trastornos del líquido amniótico, entre otros.

Con el fin de establecer mediciones de riesgo y valores predictivos positivos adecuados

basados en diferentes escenarios obstétricos lo que le conferiría a esta prueba una mayor

potencia estadística.

51

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31. Ouahid, H., Adarmouch, L., Belouali, R., Mouwafaq, S., & Soummani, A. (2019). [Factors associated with intrapartum and very early neonatal mortality at the materniry of University hospital Mohamedd VI, Marrakech, Morocco. Case-control study]. Rev Epidemiol Sante Publique. doi:10.1016/j.respe.2019.03.122

32. Salazar Campos, R. M. (2016). Características cardiotocográficas del test no estresante y test estresante en fetos de gestantes con oligohidramnios. Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión-Callao junio 2014–2015.

33. Sanín-Blair, J. E., Gómez-Díaz, J., Ramírez, J., Mejía, C. A., Medina, Ó., & Vélez, J. J. R. c. d. o. y. g. (2016). Diagnóstico y seguimiento del feto con restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) y del feto pequeño para la edad gestacional (PEG). Consenso colombiano. 60(3), 247-261.

34. Soracipa, Y., Rodríguez, J., & Castillo, M. (2018). Confirmación diagnóstica de la evaluación del trazado del monitoreo fetal electrónico a partir de la probabilidad y la relación s/k de la entropia %J Momento. 27-40.

54

35. Zevallos Tucto, M. L. (2019). Patrones cardiográficos del monitoreo electrónico fetal en gestantes con preeclampsia del hospital de contingencia hermilio valdizan medrano del 30 de setiembre del 2016 al 30 de setiembre del 2017.

36. Zhang, Y., Zuo, X., Yuan, T., & Teng, Y. (2019). Electronic fetal monitoring characteristics of a patient with sudden onset of placental abruption and intrauterine fetal demise: A case report. Medicine (Baltimore), 98(18), e15472. doi:10.1097/md.0000000000015472

37. Zoila, K. (2014). Cesárea por monitorización cardiotocográfica fetal no satisfactoria. Cuenca, Ecuador: Revista de la facultad de ciencias médicas de la universidad de cuenca. https://publicaciones.ucuenca.edu.ec/ojs/index.php/medicina/article/view/48

55

ANEXOS

ANEXO 1. HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

APELLIDOS Y NOMBRES:

HISTORIA CLÍNICA : N DE CASO:

EDAD: < 18 AÑOS ( ) 18–35 AÑOS ( ) > 35 AÑOS ( )

AGO:

(ANTECEDENTES GINECO-

OBSTÉTRICOS)

PRIMIGESTA ( ) GESTAS: PARTOS: CESÁREA:

ABORTO:

PATOLOGÍA OBSTÉTRICA

ASOCIADA

DIABETES

GESTACIONAL

( )

TRASTORNO

HIPERTENSIVO

DEL

EMBARAZO

( )

NINGUNA

( )

OTRAS: ___________

_______________

CATEGORÍA DE LA

CARDIOTOCOGRAFÍA

INTRAPARTO ALTERADO:

CATEGORÍA II ( )

CATEGORÍA III ( )

TEST DE ÁPGAR :

1 MIN:

NORMAL: ≥ 7 ( )

BAJO: ≤ 6 ( )

5 MIN:

NORMAL: ≥ 7 ( )

BAJO: ≤ 6 ( )

RESULTANTE NEONATAL

HIPOGLICEMIA NEONATAL ( )

DISTRES RESPIRATORIO DEL RECIÉN NACIDO ( )

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR ( )

ENCEFALOPATÍA HIPÓXICO – ISQUÉMICA ( )

NINGUNA ( ) OTRAS…………………………………………………

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ANEXO 2. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

ACTIVIDAD/ FECHA 2018 2019 E F M A M J J A S O N D E F M A M J

Selección del tema. x Solicitud para aprobación de tema de investigación UG x Solicitud para aprobación de tema de investigación HAP x Aprobación del tema UG x x Aprobación del tema HAP x x Realización de sinopsis

x x

Elaboración de anteproyecto de investigación

x x Revisión de anteproyecto con tutor de especialidad x x x Revisión de anteproyecto con tutor metodológico x x x

Rectificaciones con tutor de especialidad x x x x x x x

Rectificaciones con tutor metodológico x x x x x x x x Presentación de anteproyecto en servicido de Docencia del HAP.

x

Aprobación de anteproyecto por tutor de especialidad x x x

Aprobación de anteproyecto por tutor metodológico x x

Aprobación de anteproyecto por docencia del HAP x x

Presentación de anteproyecto en secretaria de coordinación de posgrados UG

x x

Finalización de datos de investigación x x x x x x x x x x x x x x x x x x

)

R E P OS IT O R IO N A C ION A L E N C IE N C IA Y T EC N OL O G IA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS TÍTULO Y SUBTÍTULO: CORRELACIÓN OBSTÉTRICA CARDIOTOCOGRÁFICA INTRAPARTO COMO INDICADOR PARA CESÁREA DE EMERGENCIA, RESULTANTE NEONATAL AUTOR: MD. LUIS PATRICIO SANCHEZ PULLA

TUTOR: DRA. MARTHA GONZAGA FIGUEROA REVISOR: DR. DANNY SALAZAR POUSADA

INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD: CIENCIAS MÉDICAS

ESPECIALIDAD: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGS:

ÁREAS TEMÁTICAS: MATERNA / SALUD DE LA MUJER Y MATERNO INFANTIL

PALABRAS CLAVE: Cardiotocografia intraparto, cesárea de emergencia, resultante neonatal, test de ápgar

RESUMEN: El registro cardiotocográfico intraparto es una herramienta para valoración del bienestar fetal en embarazos de riesgo, razón por la cual se desarrolló la presente investigación cuyo obetivo fue: Determinar la correlación entre resultados cardiotocográficos intraparto como indicador para cesárea de emergencia y su resultado neonatal. Para validación de la hipótesis planteada se utilizó como prueba estadística: Chi cuadrado de correlación cuyo p valor fue: (0.001) para RCTG alterado, (0.027) para resultados neonatales adversos, aceptándose la hipótesis afirmativa que indica existe una relación asociativa estadísticamente significativa. Entre los resultados obtenidos se observó que el (38.02 %) presentó test apgar < 6 puntos al minuto frente a un (28.12 %) a los 5 minutos. En cuanto a la frecuencia cardiaca fetal se observó: Bradicardia en el (53.70 %), y taquicardia fetal en el (20.10 %) de casos. Se observó ausencia variabilidad en el (1.00 %), < a 5 (lpm) en un (70.00 %). La ausencia de aceleraciones estuvo presente en un (12.1 %). Los principales resultantes neonatales adversos fueron: Distres respiratorio del recién nacido (56.87 %), acidosis fetal (15.02 %) e hipoglicemia neonatal (0.96 %). En base a los hallazgos observados la sensiblidad fue del (82.21 %) y la especificidad del (38.33 %) para resultante neonatal adverso. No. DE REGISTRO (en base de datos): No. DE CLASIFICACIÓN:

DIRECCIÓN URL (tesis en la web): ADJUNTO PDF: � SI � NO CONTACTO CON AUTOR: Teléfono: 045036278 E-mail: [email protected]

CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN:

Nombre: COORDINACIÓN DE POSGRADO Teléfono: 2288086 E-mail: [email protected]

: Av. Whymper E7-37 y Alpallana, edificio Delfos, teléfonos (593-2) 2505660/1; y en la Av. 9 de octubre 624 y Carrión, edificio Promete, teléfonos 2569898/9. Fax: (593 2) 2509054

P r e s i d e n c i a d e l a R e p ú b l i c a d e l E c u a d o r

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