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UNIVERSIDAD ALAS PERUANASFACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGIA

HISTORIA CLINICA GENERAL Y ESTOMATOLOGICA

CIRUGIA ESTOMATOLOGICA

Docente : Dr. Jesús Salazar.

Alumnos :

1.-LOPEZ LOPEZ Gelder

2.-INGRAM CARDENAS Rubén.

Ciclo : V ciclo

Sección : 01-1

LIMA- PERU

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CONTENIDO

I.- INTRODUCCION DE LA HITORIA CLINICA.

II.- DEFINICION DE LA HISTORIA CLINICA.

III.- OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLINICA.

IV.- IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA.

V.- CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA.

VI.- PARTES DE LA HISTORIA CLINICA.

VII.- RECOMENDACIONES DE LA HISTORIA CLINICA.

VIII.- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Y ANEXOS

I. DEFINICION

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La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro.

Desde un punto de vista jurídico, el contenido de la historia clínica está regulado en diferentes disposiciones, además sobre este tema existen competencias autonómicas con lo cual deberemos tomar en consideración dicha normativa.

La conversación con el paciente es fundamental para conocer qué le pasa. En niños o personas con trastornos mentales o de conciencia, siempre va a ser necesario recurrir a alguien que nos pueda aportar información (sus familiares directos, testigos, etc.). La información que se obtiene es lo que viene a constituir la Historia Clínica.

El orden cómo se va recogiendo la información podrá variar de una persona a otra, de cómo surgen las oportunidades de hacer una u otra pregunta, pero al final, lo importante, es captar lo que a la persona le está ocurriendo, en qué circunstancias y todo lo que pueda ser pertinente.

Al momento de presentar o escribir la información se ordena de acuerdo a un esquema previamente establecido que viene a ser el siguiente.

Secciones que forman parte de la historia clínica.

1) Identificación del paciente. 2) Problema principal o motivo de consulta. 3) Enfermedad actual o anamnesis próxima. 4) Antecedentes o anamnesis remota. 5) Revisión por sistemas.

Al registrar la información, se debe anotar la fecha y, eventualmente, la hora (tenga presente que de un día a otro la situación del paciente puede haber cambiado) 

II. INTRODUCCION

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La historia clínica es uno de los elementos más importantes de la relación entre médico y paciente. Esta relación, objetivo esencial de la medicina, se encuentra consagrada en la Ley 23 de 1981, la cual expresa en su artículo IV:“[…] La relación médico-paciente es elemento primordial en la práctica médica. Para que dicha relación tenga pleno éxito, debe fundarse en un compromiso responsable, leal y auténtico […]”.La historia clínica es una de las formas de registro del acto médico, cuyas cuatro características principales se encuentran involucradas en su elaboración y son:Profesionalidad, ejecución típica, objetivo y licitud. La profesionalidad se refiere a que solamente el profesional de la medicina puede efectuar un acto médico, pues en esencia son los médicos quienes están en capacidad de elaborar una buena historia clínica. La ejecución es típica cuando se hace conforme a la denominada lex artisad hoc, debido a que la medicina siempre se ejerce de acuerdo con las normas de excelencia de ese momento, a pesar de las limitaciones de tiempo, lugar y entorno.El objetivo de ayuda al enfermo se traduce en aquello que se transcribe en la historia. La licitud se debe a que la misma norma jurídica respalda a la historia clínica como documento indispensableLa historia clínica debe ser única, integrada y acumulativa para cada paciente en el hospital, debiendo existir un sistema eficaz de recuperación de la información clínica.La principal función de la historia clínica es la asistencial ya que permite la atención continuada a los pacientes por equipos distintos. Otras funciones son: la docencia, el permitir la realización de estudios de investigación y epidemiología, la evaluación de la calidad asistencial, la planificación y gestión sanitaria y su utilización en casos legales en aquellas situaciones jurídicas en que se requiera.Para cumplir estas funciones la historia clínica debe ser realizada con rigurosidad, relatando todos los detalles necesarios y suficientes que justifiquen el diagnóstico y el tratamiento y con letra legible.La historia clínica debe tener un formato unificado, tiene que haber una ordenación de los documentos y a ser posible, una unificación en el tipo de historia a realizar (narrativa, orientada por problemas, etc. Por ello, es necesario administrar correctamente todos los mecanismos y procedimientos que siguen las Historias Clínicas desde su apertura, de manera tal, que se pueda responder con criterios de calidad, oportunidad e integridad las demandas cada vez más exigentes de los pacientes/usuarios y de los prestadores de servicios de salud (personal y establecimientos de salud).Más aún, si se tiene en cuenta la Ley N° 26842 - Ley General de Salud, que revalora a los usuarios de los servicios de salud y los posiciona como eje de las organizaciones y de las prestaciones de salud.Así mismo, en el Ministerio de Salud se vienen desarrollando gradualmente procesos de modernización que buscan dar mayor autonomía y lograr mayor eficiencia en los establecimientos de salud con una lógica gerencial, que permita lograr mejores resultados.

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. III. OBJETIVOS

1. Establecer las normas y procedimientos para la administración y gestión.

2. Obtener la información del estado de salud del paciente y sus relaciones personales, familiares, sociales, laborales, todo tipo de hábitos, costumbres, etc. que sean de interés para facilitar el tratamiento de su enfermedad.

3. Estandarizar el contenido básico de la Historia Clínica para garantizar un registro de la atención de salud.

4. Precisar el motivo de la consulta. Lograr información a través de sus antecedentes familiares, de afecciones infectas contagiosas y patologías hereditarias que puedan afectar al paciente para tomar las medidas apropiadas, ya sean terapéuticas o precautorias.

5. Informarse sobre enfermedades generales, pasadas o presentes que tengan implicancia en el diagnóstico y tratamiento del enfermo.

6. Mejorar la calidad de la atención a los usuarios mediante la utilización de un conjunto organizado de instrumentos actualizados para asegurar la integralidad de la documentación de la Historia Clínica Única

IV. IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA

A. Constituye el registro de varios hechos de la Vida de un ser humano.Por definición, la historia clínica es la relación de los eventos de la vida de una persona. En ella se registran datos de una extrema intimidad, pues el enfermo sabe que cualquier distorsión en la información puede redundaren su propio perjuicio. Además, se registran datos familiares que también se consideran de un manejo delicado.

B. Intenta encuadrar el problema del paciente.De acuerdo con los conocimientos presentes, la queja del enfermo se ubica dentro de un marco teórico que sea capaz de integrar sus síntomas, signos y documentos paraclínicos, con el objetivo de explicar la causa de la y las formas de combatirla en sus mismas raíces.

C. Orienta el tratamiento.El individuo que acude en busca de consejo y alivio para sus enfermedades se llama paciente. Quien recibe la información, la procesa y la utiliza para entregar una opinión científica y con base en ella disponer un tratamiento, se llama médico. Y una de las partes más importantes del acto médico es la disposición terapéutica, sea de tipo biológico o psicológico.

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En la historia clínica queda constancia de los pasos que se siguieron para llegar a esa opinión científica. De allí, la importancia de su exhaustividad, con el objeto de encuadrar el mayor número de datos en forma ordenada y así llegar a conclusiones válidas.

D. Posee un contenido científico de investigación.La investigación científica es uno de los objetivos dela medicina. Con esto no se hace referencia a grandes proyectos y métodos de extrema sofisticación únicamente.Cada paciente es sujeto de su propia investigación, comenzando por el diagnóstico de su enfermedad.Ciertamente, en el campo terapéutico, el médico se debe atener a lo dispuesto en las leyes, los códigos de ética y la lex artis. Por lo tanto, debe orientar el tratamiento, la prescripción de medicamentos y la planeación de procedimientos invasivos, de acuerdo con las normas de excelencia aceptadas en ese momento por la sociedad y la ciencia médica.Investigar no es administrar sustancias no aceptadas por estudios científicos previos. Esto es experimentación humana sin consentimiento y constituye un delito.

E. Adquiere carácter docente.Hoy en día, el trabajo médico, especialmente el de tipo hospitalario, se lleva a cabo en equipo. El ejercicio exclusivamente individual es cada vez más escaso. En las escuelas de medicina y en los hospitales se impone a los docentes la responsabilidad de velar por el correcto desempeño de los practicantes (internos y residentes) y de responder por sus errores culposos, claro está, siempre y cuando “[…] pese a su cuidado y autoridad no hubieren podido evitar el hecho […]” (Código Civil,Artículo 2347 in fine).La estructura de un hospital universitario se mueve alrededor de la jerarquía académica de sus docentes.Allí trabajan los especialistas por varios motivos, entre los que se cuentan: el volumen de casos que pueden ser atendidos, el tipo de enfermedades que presentan los pacientes que acuden a esa institución, la posibilidad de efectuar investigaciones clínicas específicas por la clase de lesiones que allí se observan, el honor de la docencia, la remuneración y el amor al trabajo hospitalario.En la historia clínica se registran las acciones terapéuticas y de manejo médico de los pacientes. Asimismo, en forma explícita o no, se encuentran elementos de la participación del equipo médico, incluyendo las notas del personal en adiestramiento, todas las cuales deben ir respaldadas por la firma del responsable legal del enfermo.

F. Constituye importante elemento administrativo.Por obvias razones de tipo económico y gerencial, la historia clínica es el documento más importante para respaldar los procedimientos practicados, las complicaciones sufridas y los costos monetarios de quienes responden por cada enfermo.

G. Tiene implicaciones médico-legales.

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Por un lado, es parte del contrato de servicios médicos, cuyo fundamento se basa en varios aspectos, a saber:Capacidad de los sujetos. Se origina en el uso completo de las facultades intelectuales, el criterio suficiente para juzgar los riesgos y alternativas, así como la integridad de las funciones mentales para comunicar esta decisión.Consentimiento. Se basa en la manifestación expresa de voluntades y el acuerdo mutuo. El consentimiento se define como la declaración de voluntad sobre un objeto(Artículo 1517 del Código Civil). Toda declaración de voluntad debe tener por objeto una o más cosas en que se trata de dar, hacer o no hacer.

Objeto lícito. Esto quiere decir, ajustado a la ley.

Causa lícita. O sea, aquella permitida por la ley, es decir, de acuerdo con el orden público y las buenas costumbres

V. CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA

Su práctica es obligatoria. Ningún acto médico hospitalario o de consultorio debe efectuarse sin su correspondiente registro en la historia clínica. En las instituciones de salud se exige la historia clínica como elemento indispensable para ejercer una medicina de calidad.

Por otro lado, en caso de complicaciones (salvo en algunos casos de extrema urgencia y corto tiempo disponible), su ausencia no tiene excusa.

Es irreemplazable. La escritura de la historia no puede ser reemplazada por la memoria del médico. Es lógico que no se puedan conocer detalles de cada paciente, ni por el número ni por la complejidad individual de cada ser humano.

Es privada y pertenece al paciente. Aquí se integran los conceptos de confidencialidad, secreto profesional e información.

Confidencialidad. Existe un aspecto relevante y es el de la historia clínica como documento reservado, calidad que se le reconoce sin dudas en Colombia, como lo prueba el ejemplo reciente del 29 de septiembre de 1993: el magistrado Carlos Gaviria de la Corte Constitucional, declaró que los jerarcas de las fuerzas armadas no pueden violar la reserva de la historia clínica de quien pertenece a la institución castrense, pues eso va en contra de los derechos elementales de la persona.

Concordancia con la lex artisLa locución latina lex artis, literalmente ‘ley del arte’ o regla de la técnica de actuación de la profesión de que se trata, ha sido empleada para referirse a aquella evaluación sobre si el acto ejecutado se ajusta a las normas de excelencia del momento. Por lo tanto, se juzga el tipo de actuación y el resultado obtenido, teniendo en cuenta las características especiales de quien lo ejerce, el estado de desarrollo del área profesional de la cual se trate, la complejidad del acto médico, la disponibilidad de elementos, el contexto económico del momento y las

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circunstancias específicas de cada enfermedad y cada paciente. La lex artis tiene en cuenta la actuación y el resultado. Se basa en el cúmulo de conocimientos de la profesión en el momento en el cual se juzga o evalúa la acción médica y lo que con ella se obtiene.

ClaridadClaridad es sinónimo de luz, transparencia y distinción. Constituye una característica de la perfección intelectual y formal que se traduce en coherencia intelectual entre lo anotado en las páginas de la historia clínica y lo que esté ocurriendo con el enfermo; a esto se suma la utilización de términos adecuados, buena estructura lingüística y justificación de los actos que se originen en las condiciones del paciente.

LegibilidadUno de los defectos tradicionales de los médicos es la falta de claridad en su escritura. Y esto es perjudicial no solamente para quien trata de interpretar los manuscritos en casos de urgencia o interconsulta, sino para quien juzga la actividad médica (auditores, superiores jerárquicos, jueces, etc.).La historia clínica debe ser completamente legible. Las abreviaciones deben, en lo posible, evitarse. Las firmas deben ir acompañadas del nombre de quien escribe en la historia clínica y, si es factible, de un sello.

Integridad y estructuración internaNo puede omitirse ninguna de sus partes constitutivas. Debe existir orden y coherencia entre las diferentes partes de la historia clínica. No solamente debe ser completa, sino estructurada entre sus partes.

VI. PARTES DE LA HISTORIA CLINICA

InterrogatorioEs el punto esencial de contacto entre el médico y el paciente. Se basa en la confianza, el respeto y la sinceridad de ambas partes.Los cuatro primeros elementos son: la presentación mutua, la toma de los datos generales, el registro del motivo de consulta y la enfermedad actual como el paciente mismo la describe.

Examen físico inicialEstá constituido por la percepción sensorial del médico, y sus elementos constitutivos siguen siendo la inspección (apreciación visual), la palpación (tacto), la percusión (oído) y la auscultación (oído).

Diagnóstico de ingreso

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La importancia del diagnóstico radica en varios aspectos: aclara lo que no se conoce con el fin de evaluarla gravedad del asunto; orienta el camino terapéutico que se debe seguir; organiza la secuencia de eventos, encaminada a buscar la curación o el alivio; integra el concurso de recursos técnicos y humanos para tales fines; controla el resultado de la intervención médica; es la base para efectuar pronósticos; en fin, es la esencia misma del acto médico.

Exámenes paraclínicosSon aquellos que se obtienen por medio de la tecnología, e incluyen el laboratorio clínico, las imágenes diagnósticas y las pruebas funcionales, entre otros.Sirven para confirmar una sospecha clínica. En ningún momento son búsquedas al azar. Aunque existen algunos exámenes de laboratorio básicos, cada una delas pruebas paraclínicas debe analizarse, justificarse y evaluarse cuidadosamente, pues todas son costosas.Obviamente que no puede llegarse al extremo de pretender eliminarlas de plano, pues sería negar el avance mismo de la medicina en los últimos siglos. Pero, solicitar una enorme cantidad de exámenes sin haber examinado bien al enfermo luego de un excelente interrogatorio, niega la esencia misma del acto médico, pues el contacto del profesional con el paciente es irreemplazable

Procedimientos diagnósticos invasivosEntran dentro de la categoría de elementos de confirmación o descarte de una sospecha clínica justificada.Todos tienen algún tipo de riesgo y su costo es elevado.Por lo anterior, deben ir acompañados del consentimiento informado.

evoluciónRegistra el desarrollo de las condiciones del enfermo en el curso de los siguientes días, semanas, meses o años de tratamiento.Las notas de evolución deben ser cuidadosas y transcribirse luego de analizar lo ocurrido en días anteriores.

Procedimientos invasivos terapéuticosDebido a que forman parte del arsenal médico y representan franco riesgo, siempre se deben acompañar del documento de consentimiento.Ese consentimiento debe ser exento de vicio: error, fuerza o dolo (Artículo 1508 del Código Civil). En caso contrario, el acto estará viciado de nulidad y no producirá ningún efecto o producirá otro distinto al que normalmente se persigue con este obrar.Las condiciones mínimas para que pueda existir un acto de consentimiento médico son, de acuerdo con varias legislaciones, las siguientes:

Capacidad. Es el pleno uso de las facultades intelectuales y el criterio suficiente para juzgar los riesgos y alternativas.

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Posesión del derecho. Es la titularidad del derecho, bien o interés sobre el cual el sujeto consiente el acto médico.

Libertad. Atentan contra esta condición la coacción de cualquier tipo (física, moral, intelectual, económica, etc.) y la falsa información o engaño por parte de cualquiera de los sujetos.

Información. Es el conocimiento de las alternativas de tratamiento y de todas las posibles complicaciones que implique el procedimiento o tratamiento al cual vaya a ser sometido. La decisión que tome el enfermo es absolutamente personal e individual.

DescripciónEn los procedimientos invasivos, particularmente los de tipo quirúrgico, se describen paso a paso las circunstancias que llevan a los hechos, las decisiones tomadas y los efectos producidos. Ellas son la justificación del acto terapéutico invasivo y, por lo tanto, deben ser meticulosas.

Informe de complicacionesDebe distinguirse entre los diversos tipos de eventos que ocurren en los pacientes:

Iatrogenia, Puede catalogarse como un daño (directo o indirecto) ocasionado por el médico en forma inevitable, cumpliéndose la norma de atención (por ejemplo, oxigenoterapia y fibrosis pulmonar; quimioterapia e infección, etc.). Puede asimilarse muchas veces al caso fortuito.

Accidente. Es el evento súbito, repentino e imprevisto, en el cual no existe tampoco violación de la norma de atención. Se puede asimilar, si se siguió la lex artis, a fuerza mayor.

Complicación. Es un evento inmediato o tardío también con el nexo de causalidad directo o indirecto de la actuación del médico, con producción de un resultado no satisfactorio y que debió estar enmarcado dentro dela teoría del riesgo previsto.

Complicación culposa. Es similar a la anterior, pero no encuadrada dentro del riesgo previsto y es debida a negligencia, impericia o imprudencia del médico

Resumen de historiaDebe ser claro, objetivo, concreto y ajustado a la verdad de los eventos en su totalidad. De su estructura depende la credibilidad del acto médico ante los pacientes y delos profesionales de la salud ante la sociedad.

ConclusionesLa historia clínica es el documento médico por excelencia.Gran cantidad del tiempo de quien se educa en las facultades de medicina transcurre alrededor del diseño de una buena historia clínica de quienes se encuentran bajo su cuidado.

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Las implicaciones de este documento son de todo tipo, especialmente médico-legal, en un momento en que el ejercicio médico se ha tornado complicado, presionado y, en muchos aspectos, verdaderamente angustioso.La elaboración de una buena historia clínica es indispensable para los médicos de cualquier nivel jerárquico

VII. RECOMENDACIONES

La HC es un documento dirigido a potenciales terceros. No citar textualmente al paciente.

La HC debe ser cronológica y fiel. Es obligatorio confeccionarle una HC a un paciente nuestro La HC no se puede borrar ni enmendar. Tampoco dejar grandes espacios en

blanco entre las anotaciones. Es vital confeccionar una historia clínica lo más completa y actualizada

posible, incluso consignando las citaciones por consultorio externo y en especial aclarando si el paciente cumple o no con las indicaciones profesionales

Todo acto profesional debe ser registrado en la historia clínica, ya que esta es el más importante de los documentos profesionales. Su omisión en caso de una demanda judicial actuará en su contra (lo que no se escribe no se hizo).

Es importante adecuar la complejidad de las prácticas que vayan a realizar a las posibilidades y recursos del centro asistencial donde las mismas vayan a complementarse

Hay que recordar informar al paciente sobre las prácticas que se le realice y requerir la firma de su consentimiento. 

Siempre se debe procurar escribir las historias clínicas, las prescripciones y las indicaciones con letra clara y legible.

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HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOLOGICA

CONTENIDO

I.- INTRODUCCION DE LA HITORIA CLINICA ESTOMATOLOGICA

II.- DEFINICION DE LA HISTORIA CLINICA ESTOMATOLOGICA.

III.- OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLINICA ESTOMATOLOGICA

IV.- IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA ESTOMATOLOGICA

V.- CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA ESTOMATOLOGICA

VI.- PARTES DE LA HISTORIA CLINICA ESTOMATOLOGICA

VII.- RECOMENDACIONES DE LA HISTORIA CLINICA ESTOMATOLOGICA

VIII.- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Y ANEXOS

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RESUMEN

La historia clínica desempeña un papel fundamental en la calidad de la atención médica-estomatológica, es vital en la interrelación entre los diferentes niveles de atención. Los problemas en su confección, son atribuibles al desconocimiento de funciones, tipos, beneficios o perjuicios derivados de un contenido incompleto. El propósito del artículo es valorar la importancia de la calidad de la historia clínica estomatológica, por su valor en el diagnóstico preciso, como herramienta del método clínico y como documento médico legal. La historia clínica "ideal" es la que refleja de forma fidedigna todas las características clínicas del paciente y su evolución periódica. Los estomatólogos deben de reflejar todo el pensamiento médico durante el tratamiento del paciente, a fin de lograr mayor calidad en la historia clínica.

Palabras clave: historia clínica estomatológica, método clínico, documento legal.

I. INTRODUCCIÓN

La historia clínica desempeña un papel fundamental en la calidad de la atención médico-estomatológica y es vital en la interrelación entre los diferentes niveles de atención.

El método clínico aproxima al diagnóstico y no es más que el método científico aplicado a la atención individual de un paciente. Este es la vía para la ejecución del proceso de atención médica, por tanto, es el conjunto ordenado de procedimientos para conseguir un diagnóstico, pronóstico y tratamiento correctos.1

La historia clínica refleja el resultado del trabajo del médico, la ejecución de la fase cognoscitiva de la relación médico-paciente, el cual tendrá un análisis o síntesis, conocido como diagnóstico y tratamiento. En el marco de la revitalización del método clínico, la historia clínica debe ocupar el lugar que le ha correspondido siempre. No hay justificación para no reflejar con calidad la evaluación que se hace al paciente; no es admisible "no tener tiempo para escribir". La paciencia que mostraba Hipócrates para atender a sus enfermos debe ser imitada.2

El profesor cubano Raimundo Llanio considera la historia clínica como el documento básico en todas las etapas de la atención médica y debe ser apreciada como una guía metodológica para la identificación integral de los problemas de salud de cada persona que establece todas sus necesidades; también se emplea para el planeamiento, ejecución y control de las acciones destinadas al fomento, recuperación y rehabilitación de la salud.3

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Toda la información que se obtiene con exactitud en la entrevista médica debe ser registrada (…) en un documento llamado Historia Clínica, que adquiere un valor asistencial, docente, investigativo, administrativo, legal y de control de la calidad de la asistencia, trascendental.4

Este expediente no se limita a contener una simple narración o exposición de hechos; además de los datos clínicos relacionados con la situación del paciente, su proceso evolutivo, tratamiento y recuperación; también incluye juicios, documentaciones, procedimientos, informaciones y consentimiento de la persona enferma, basados en el principio de autonomía, en su reconocimiento y aceptación del estado de salud o enfermedad y en su participación en las tomas de decisiones.5

Las funciones de la historia clínica son: docencia e investigación, epidemiología, mejora continua de la calidad, gestión y administración, así como instrumento médico legal.4,6

La calidad en la confección de las historias clínicas está condicionada por muchos factores. Por un lado, está el nivel de exigencia en las instituciones; por otro, el nivel de aprendizaje de los que la confeccionan.7 Los problemas en la confección de la historia clínica, pueden ser atribuidos al desconocimiento, tipos, beneficios o perjuicios derivados de un contenido incompleto.

El propósito del artículo es valorar la importancia de la calidad de la historia clínica estomatológica, por su valor en el diagnóstico preciso, como herramienta del método clínico y como documento médico legal. Para este trabajo, se revisaron textos de la especialidad, en formato impreso y electrónico; se empleó como criterio de búsqueda historia clínica estomatológica.

II.- DEFINICION DE LA HISTORIA CLINICA ESTOMATOLOGICA.

La historia clínica es aquel documento médico-legal que recoge los datos clínicos de la situación actual del paciente junto con los antecedentes personales y familiares, los hábitos personales, las pruebas diagnósticas complementarias, el diagnóstico, los tratamientos realizados y la recuperación del paciente. Es el registro de las actividades que realiza el odontólogo en relación a la salud oral del paciente. Moya, Roldán y Sánchez (1994) la definen como “un documento fundamental en el que se recoge la descripción ordenada, completa y precisa en el que se recoge de forma ordenada, completa y precisa de la experiencia que el odontólogo obtiene de la relación directa y técnica con los pacientes”. Tiene validez legal siendo aceptado como documento por la jurisprudencia. De ahí radica su gran importancia por lo que siempre debe ser realizada por el odontólogo, no pudiéndose delegar en otra persona la realización de la historia clínica.

La historia clínica es el registro ordenado, secuencial y permanente de todos los fenómenos clínicos. En ella quedan plasmados todos los datos obtenidos mediante el interrogatorio y la exploración (directa e indirecta), así como los relativos al diagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente. (18)

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Las historia clínicas deben reunir unas características descritas por Lain Entralgo, entre las que se incluyen: a) integridad, b) claridad, c) precisión y d) elegancia y brevedad

III.- OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLINICA ESTOMATOLOGICA

Mejorar la calidad de la atención a los usuarios mediante la utilización de un conjunto organizado de instrumentos actualizados para asegurar la integralidad de la documentación de la Historia Clínica Única

Los objetivos de la Historia Clínica son:

o Asistencial: Para poder realizar un correcto diagnóstico, pronóstico y tratamiento. Es la principal misión.

o Docente: Como apoyo por el estudio de los datos recogidos en ella.

o Investigador: Directamente relacionado con el apartado anterior por el análisis de los datos.

o Sanitario/epidemiológico: Los datos recogidos pueden contribuir a adoptar decisiones político-sanitarias.

o Administrativo: Del análisis de sus datos también se pueden obtener datos económicos-administrativos.

o Control de calidad: Del desarrollo de la actividad profesional de un centro de Salud. Mantener disponible la evidencia documentada sobre la secuencia ordenada de los episodios de salud y enfermedad del usuario

o Legal: Apoyar la protección de los derechos legales del usuario, del profesional responsable y del establecimiento de salud

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IV.-IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLÍNICA Y SUS COMPONENTES

Soler Morejón plantea que con frecuencia existe un gran vacío entre lo que se sabe y lo que hacemos,8 debido a que el conocimiento no llega donde y cuando es necesitado, y en la forma más fácil de usar por los especialistas y pacientes. Para ello, se requiere que el conocimiento sea organizado, movilizado, localizado y personalizado adecuadamente.

En la historia clínica es donde los conocimientos, la destreza y la experiencia del personal médico-estomatológico suelen ser puestos a prueba y con más rigor. La información contenida en esta puede obtenerse por diferentes vías, a través del método clínico y del trabajo semiológico.4 La anamnesis constituye la recolección

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de la información de la entrevista médica y es la más poderosa herramienta diagnóstica del médico.

La historia clínica tradicional ha tenido casi siempre un carácter biológico, ya que descuida los aspectos psicológicos y sociales del paciente, los cuales quedan incluidos en el concepto o definición de entrevista médica. Es necesario lograr tres objetivos esenciales: conocer la historia clínica, a la persona durante el proceso y establecer con ella una relación positiva. Esta es la estrategia, pero la táctica (cómo hacerlo) deberá ser flexible con cada paciente.9 Se impone la capacidad del profesional de la salud de lograr

Durante la exploración física o clínica, que incluye el examen bucal, el examen físico y la realización del odontograma, el especialista debe ser exhaustivo. Los síntomas referidos en la anamnesis se complementa con los signos encontrados durante el examen y se integran en un establecer el rapport entre médico y paciente, para conseguir que brinde toda la información necesaria. Esta es la base para el comienzo de la integración del pensamiento médico en la atención al paciente.

El interrogatorio no concluye cuando se comienza a examinar al paciente, sino cuando se logra diagnosticar qué padece.

La entrevista médica se construye decodificando mensajes procedentes del paciente, el cual tiene determinada capacidad de observación de sí mismo, criterios sobre lo que es o no importante de lo que se siente, o determinada terminología sin control de su significado.

El paciente, en ocasiones por desconocimiento, no brinda espontáneamente toda la información necesaria y el especialista debe tener la pericia de investigar todas las circunstancias que se presentan alrededor de la enfermedad.

pensamiento médico lógico para resolver los problemas de salud bucal; estos deben estar reflejados fidedignamente en la historia clínica.

Al inicio del aprendizaje de este proceso, es necesario seguir un orden riguroso en el examen físico y bucal, que producirá como resultado principal, grabar de manera indeleble en la memoria todo lo que debe explorarse o recogerse.

En Cuba, en el examen bucal, se escribe en primer lugar el programa para la detección del cáncer bucal (PDCB); si el resultado es positivo, se realiza el procedimiento establecido a través de la consulta de Cirugía Máxilo Facial.10 En el examen físico general se señala todo hallazgo de interés. En el dentigrama se utilizará la simbología establecida y reflejará todo lo que no haya sido descrito en el examen bucal.11

Las pruebas o exámenes complementarios indicados y sus resultados, deben quedar en la evolución de la historia clínica, como parte de continuidad en la historia de la enfermedad. Se debe dejar constancia de los pasos seguidos, para justificar cada opinión clínica como científicamente válida.

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Uno de los acápites más importantes de la historia clínica es la evolución, en este se escribirá en forma detallada todo tratamiento que se realice al paciente de forma consecutiva y se señala al final de cada sesión lo que se realizará en la próxima visita.

Las evidencias y el adelanto tecnológico deben someterse al método clínico, la experiencia clínica ofrece razones a que se reconozca que en la vida hay muchas desviaciones de los esquemas estudiados, por tanto, el clínico tendrá que dedicar tiempo, capacidad de observación, juicio clínico, creatividad, capacidad para analizar situaciones nuevas, prudencia y rigor científico.12

En esta era de progresos tecnológicos a gran escala, se observa una sobrevaloración de la función de la tecnología, al mismo tiempo que provoca un menosprecio del interrogatorio y el examen físico, que llevan inevitablemente a un deterioro de la relación médico-paciente. Los juicios de valor son formulados o extraídos de documentos elaborados por personal médico, para fundamentar su diagnóstico y tratamiento, y también para dejar constancia de la evolución de la enfermedad. El progreso de la tecnología médica y su aplicación no controlada racionalmente puede llegar a destruir la esencia humana de la medicina.13

Los problemas en la aplicación del método clínico contribuyen a una práctica de la medicina más superficial y aumentan la posibilidad de errores diagnósticos.

V.- CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA HISTORIA CLÍNICA5

La historia clínica, el secreto médico y la confidencialidad e intimidad constituyen una triada y se relacionan recíprocamente. La historia clínica es considerada como el soporte documental biográfico de la asistencia médico-sanitaria-administrativa de un paciente. Es el documento más privado que existe de una persona.

Una de sus características es la seguridad de los datos, no solo del paciente, sino de los facultativos y personal sanitario que intervengan en el proceso asistencial. Por razones económicas y gerenciales, la historia clínica estomatológica, es el documento más importante para respaldar, por escrito, procedimientos practicados, complicaciones aparecidas, entre otras.

Este debe estar siempre disponible y facilitarse en los casos legalmente contemplados, seleccionados por el comité de ética de las instituciones, siempre resguardando la confidencialidad de los datos reflejados en ella. El paciente puede solicitar la comunicación escrita o entrega de un ejemplar de su historia clínica o de determinados datos especificados en sus páginas, sin perjuicio de la obligación de conservarla en el centro sanitario. El acceso al expediente clínico sin autorización, en detrimento de un tercero, está catalogado como delito.

La historia clínica estomatológica es única para cada paciente, por la importancia que declara y los beneficios que ocasiona. Cada paciente es sujeto de su propia investigación, la cual comienza con el diagnóstico de su enfermedad. El diagnóstico es un proceso realizado a partir de un "cuadro clínico", destinado a

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definir la enfermedad. El diagnóstico es un elemento fundamental en la cadena de actividades que implica una buena atención médica. Si es incorrecto, con mucha probabilidad llevará a conductas o decisiones erróneas, no exentas de riesgo.

En el campo terapéutico, el estomatólogo debe atenerse a lo dispuesto en las leyes y códigos de ética, de modo que ha de encauzar el tratamiento, la prescripción de fármacos y la planeación de procederes no invasivos de acuerdo con las normas aceptadas en ese momento por la sociedad y las ciencias médicas.14

Una historia clínica ilegible y desordenada, perjudica tanto a médicos como a todo personal sanitario que intervenga en ella. El proceso asistencial y docente se dificulta, por los errores que puedan derivarse de una inadecuada interpretación de los datos. Como prueba documental, puede significar la absolución o la condena de quienes la confeccionen a conciencia o sin ella. Tiene un importante carácter docente, por lo que se impone al profesorado la responsabilidad de velar por el correcto desempeño de los practicantes (alumnos, internos y residentes), así como de asumir sus errores, aquellos que no se hayan podido evitar.

Tiene implicaciones médico legales15 tanto como herramienta útil en el centro de salud donde se labora, como de orden judicial para el reconocimiento forense o arbitrajes penales.

En orden de importancia, las evidencias dentales solo son superadas por las huellas digitales y el ADN en el proceso de identificación. Todos los métodos de identificación usan el proceso básico de comparación de datos conocidos previos, con los establecidos en el momento de los hechos. La estomatología legal, dada la estabilidad de la evidencia dental, ha probado su valor en la identificación de víctimas carbonizadas, descompuestas, esqueletizadas, mutiladas y fragmentadas. En el caso de una víctima sin identificar, los estomatólogos comparan la evidencia encontrada en la autopsia o en el examen bucal con los registros, odontograma y radiografías preexistentes.11 Por ejemplo: el 28 de junio de 1997 fueron encontrados los restos del comandante Ernesto Guevara de la Serna, junto a otros seis compañeros caídos,12 después de casi 30 años; en los procedimientos de identificación de los restos fueron vitales los modelos de yeso tomados para hacerle una sobredentadura, en 1965 como parte de un proceso de enmascaramiento.13

VI.-CONSIDERACIONES FINALES

La historia clínica estomatológica "ideal" es aquella que refleja de forma fidedigna todas las características clínicas del paciente y su evolución periódica. Es importante que los estomatólogos, desde la formación a la práctica, interioricen la necesidad de reflejar todo el pensamiento médico, durante la atención del paciente, para lograr mayor calidad en la historia clínica estomatológica.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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1. Espinosa Brito AD. La clínica y la medicina interna. Pasado, presente y futuro. La Habana: Editorial de Ciencias Médicas; 2011. p. 91-8.

2. Moreno Rodriguez MA. El método clínico. Lecturas y lecciones. La Habana: Editorial de Ciencias Médicas; 2012. p. 1-52.

3. Llanio Navarro R. Introducción a la Propedéutica Clínica. En: Llanio Navarro R. Propedéutica Clínica y Semiología Médica. T 1. 3ra ed. La Habana: Editorial de Ciencias Médicas; 2003.

4. Padrón Chacón R. Propedéutica clínica y fisiopatología odontológica fundamental. La Habana: Editorial de Ciencias Médicas; 2008. p. 12-40.

5. Roca Goderich R. La Medicina Interna y la formación del médico. En: Roca Goderich R. Temas de Medicina Interna. Vol. I. 4ta ed. La Habana: Editorial de Ciencias Médicas; 2002. p. 25-31.

6. Colectivo de Autores. Guías prácticas clínicas. Ministerio de Salud Pública Cuba. La Habana: Editorial de Ciencias Médicas; 2013. p. 13-68.

7. Valdés Martín S, Gómez Vasallo A. Temas de pediatría. La Habana: Editorial de Ciencias Médicas; 2006. p. 5-7.

8. Soler Morejón C. Conocimiento médico y su gestión. Rev Haban Cien Méd [Internet]. 2011 Dic [citado 22 Jul 2013];10(4):505-12. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1729-519X2011000400013&lng=es

9. Rodríguez Rivera L. La clínica y su método. Reflexiones sobre dos épocas. 2da ed. La Habana: Editorial de Ciencias Médicas; 2013. p. 20-35.

10. Programa Nacional de Atención Estomatológica Integral, Área de Asistencia Médica y Social, Dirección de Atención Médica, Departamento Nacional de Estomatología. Anexo XXI Manual de organización y procedimientos para el control del cáncer bucal. La Habana: Edición CAMPSA; 2013. p. 343-82.

11. Miranda J, Urbizo J, Herrer E, Carbo J. Estomatología Legal. Temas y Programas. La Habana: Editorial Pueblo y Educación; 1994.

12. Blanco Aspiazú MA, Rodríguez Collar TL, Morales González HA. Algunas aplicaciones de las leyes de la dialéctica a la enseñanza de la clínica. Rev Haban Cien Méd [Internet]. 2011 Dic [citado 22 Jul 2013];10(4):513-520. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1729-519X2011000400014&lng=es

13. Fernández Sacasas JA. Controversias en torno a la medicina basada en evidencias. Rev Haban Cien Méd [Internet]. 2011 Sep [citado 22 Jul 2013];10(3):339-47. Disponible en:http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1729-519X2011000300012&lng=es

14. Herrera Galiano A, Serra Valdés Miguel A. El proceso diagnóstico y su enseñanza en la medicina. Rev Haban Cien Méd [Internet]. 2011 Mar [citado 22 Jul 2013];10(1):126-34. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1729-519X2011000100017&lng=es

15. Iglesias Duquesne MM. Actuaciones médico legales para el desempeño profesional. La Habana: Editorial Lazo Adentro; 2011. p. 1-6.

16. March de la Torre A. Evocación. La Habana: Editorial Casa de las Américas; 2007. p. 195.

17. García Gutiérrez LC. En torno al sillón. Apuntes de vida y batalla. La Habana: Editorial Ciencias Sociales; 2010. p. 211-2.

18. Chimenos, E. (2003) La historia clínica en odontología. Barcelona: Masson,SA.

 

21

 

Recibido: 1 de julio de 2014. Aprobado: 1 de agosto de 2014.

HISTORIA CLÍNICA

ESQUEMA GENERAL

1) INTERROGATORIO O ANAMNESIS

-Datos personales

-Motivo de consulta

-Historia de la enfermedad

-Antecedentes personales

-Antecedentes familiares

-Condiciones ambientales

2) EXAMEN CLÍNICO

-Apreciación general

-Examen Regional

-Examen Local

-Examen de zona motivo de consulta

3) RESUMEN DE H.C. (va acá si no se hacen exámenes complementarios)

4) DIAGNÓSTICO CLÍNICO-

Presuntivo o Definitivo (según el caso)

5) EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

6) RESUMEN

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( va acá si se hiciero exámenes complementarios)

7) DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

8) PRONÓSTICO

9) PLAN DE TRATAMIENTO

10) EVOLUCIÓN. CONTROLES. ALTA.

---------------------------------------------------------------------------------------------

1) INTERROGATORIO O ANAMNESIS

A) Datos personales .

B) Motivo de Consulta

C) Historia de la enfermedad

- a) Comienzo

*cuándo o desde cuándo

*cómo (síntomas, factores. desencadenantes)

*dónde (en qué localización)

- b) Evolución

*igual

*aumento

*disminución

*desaparición

*aparición de nuevos síntomas

- c) Tratamientos efectuados

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(quién (paciente, otro),cuál, cumplimiento y resultado)

- d) Estado actual

(último o reciente episodio) (síntomas actuales o recientes)

D) Antecedentes Personales

-a) Médicos (remotos y actuales)

*Interrogar Sistemas y aparatos

*Interrogar tratamientos recibidos.

-b) Odontológicos: remotos y actuales

-c) Hábitos: (positivos y negativos)

E) Antecedentes Familiares

*Padres, hermanos, hijos, pareja o conyugue

*Interesa: Enfermedades hereditarias e infecto-contagiosas.

D) Condiciones ambientales

( Vivienda, condiciones socio-económicas)

2) EXAMEN CLÍNICO

A) APRECIACIÓN GENERAL

*Estado psíco-físico, nutricional, hidratación

colaboración, etc.

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B) EXAMEN REGIONAL (cara y cuello)

a) Examen de cara

*Inspección:*De frente y perfil

*Facies y Simetría Facial

*Estudio de piel y conjuntiva

*Armonía de 1/3 faciales

*Apertura Bucal (calidad y

cantidad)

*Palpación: *Músculos: (estática y dinámica)

*Huesos:(mandíbula y macizo facial fijo)

*ATM : (estática y dinámica)

b) Examen de cuello

*Inspección (estática y dinámica)

*Piel, eje visceral

*Palpación: *estática y dinámica.

* GANGLIOS

* EJE VISCERAL

C) EXAMEN LOCAL (Labios e intraoral)

a) CONTINENTE (PAREDES)

- E.O.A. (labios)

- MEJILLAS

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-PALADAR (duro y blando)

-PISO DE BOCA

-E.O.P. (orofaringe)

b) CONTENIDO

-LENGUA (en estática y dinámica)

-SALIVA (calidad y cantidad)

-REBORDES ALVEOLARES

*Superficial : PID.(papila, cuello y puente) y PIO.( color, consisten cia y configuración en ambos)

*Profundo: bolsas pát., aumento de corona clínicas,movilidad,migraciones espontáneas.

-PIEZAS DENTARIAS

-ausencias

-caries

-obturaciones

-fracturas

-malposiciones

-oclusión

-otras

-HIGIENE

INSPECCIÓN Y PALPACIÓN

D) EXAMEN DE ZONA MOTIVO DE CONSULTA

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-Si es pieza dentaria: inspección, palpación, explora ción con cucharilla ,tests térmico y de percusión, pal pación de fondo de surco.

-Si es lesión: situación, límites, tamaño, forma, su-

Perficie ,bordes, consistencia, movilidad, relación con la base, sensibilidad.

3 ) - RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

(VA ACÁ EL RESUMEN SI NO SON NECESARIOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS)

4) - DIAGNÓSTICO CLÍNICO -PUEDE SER:

-PRESUNTIVO ( si hay que hacer exámenes comple mentarios)

-DEFINITIVO ( si no son necesarios exámenes com plementarios)

5) - EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

-Imagenología, Citología exfoliativa, Biopsia,Punción

Exámenes de Laboratorio, etc.

6) - RESUMEN DE H.C.-

( Va acá, si se hicieron exámenes complementarios)

7)- DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

También debe hacerse:

-Diagnóstico Diferencial

-Diagnóstico Etiológico

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8) - PRONÓSTICO: ( Bueno, Reservado o Malo)

9)- PLAN DE TRATAMIENTO

* Factores a considerar: diagnóstico, estado general, edad, nivel socio-económico, etc)

* Plan de tratamiento médico (General)

* Plan de tratamiento odontológico (sintomático, etio lógico, conservador, quirúrgico, etc)

10) EVOLUCIÓN.SEGUIMIENTO.CONTROL ALTA.

Anexos

Odontograma El odontograma de la ficha dental muestra todos los dientes del adulto y del niño en el sistema digito dos. En este sistema el primer número nos dice a que hemiarcada pertenece el diente y si pertenece a un niño o adulto. El segundo número nos dice que diente es según su numeración. La presente norma técnica es de aplicación obligatoria para los odontólogos de las instituciones públicas y privadas en todo el territorio Nacional.

Ley General de Salud, Ley N.26842.

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