Ulcera Peptica 2008 Ii

ULCERA PEPTICA: TRATAMIENTO QUIRURGICO

DRA. ELOÍSA MORALES R. ASISTENTE DE CIRUGÍA HBT.

DOCENTE UPAO.

Antecedentes

UP fue la mayor indicación de Cirugía Gastroduodenal durante los años 50s a 70s

Sin embargo por los 80s el número de operaciones empezó a disminuir sustancialmente

Muchos investigadores muestran una reducción del 50-80% en operaciones de UP en US y Europa

Antecedentes

De hecho durante los últimos 10 a 15 años ha habido una evidencia que el número de úlceras perforadas y sangrantes han aumentado.

Estos cambios en la epidemiología de las UP complicadas tienen muchos factores.

Antecedentes

El desarrollo de medicación efectiva de reducción de acidez gástrica Inicialmente con los bloqueadores H2

(70s).

IBP (80s)

Antecedentes

Otro desarrollo médico para disminuir la prevalencia de UP ha sido entender el rol de la infección por Helicobacter pylori en la patogénesis y recurrencia de UP.

Antecedentes

Los factores que contrarrestan la disminución general de complicaciones de UP Envejecimiento de la población.

Incremento uso de AINES.

Indicaciones de cirugía en enfermedad ulcerosa péptica

Cirugía electiva Fracaso de terapia médica. Obstrucción pilórica. Sospecha de neoplasia maligna.

Cirugía de emergencia Hemorragia. Perforación.

HEMORRAGIA DIGESTIVA POR ULCERA GASTRODUODENAL

Papel de la endoscopía

1.Permite diferenciar con certeza las distintas causas de hemorragia.

2. Permite predecir la recurrencia

3. Endoscopia terapéutica: control de la hemorragia reduce la necesidad de cirugía.

Incidencia

- Se presenta en un 20% de los pacientes con úlcera duodenal.

- Es una complicación 4 veces mas frecuente que la perforación.



TRATAMIENTO ENDOSCOPICO.

FRACASO* ÉXITO.

RIESGO DE RESANGRADO**

CIRUGIA.

*El tratamiento endoscópico reiterado no ha demostrado ser superior a la cirugía en el tratamiento del episodio hemorrágico.

**En los pacientes con úlceras grandes de cara posterior de duodeno, en las gástricas con vaso visible o con trastornos hemodinámicos, ofrece mejor resultado la cirugía temprana que esperar un nuevo episodio hemorrágico.

Úlcera gastroduodenal sangrante

Con el tratamiento médico efectivo disponible, la Cirugía no debe ser la terapia de elección para prevenir:

Recurrencia a largo plazo Complicaciones

Si la cirugía se indica, el objetivo debería ser detener la hemorragia pero no curar la enfermedad ulcerosa mediante resecciones mayores

ULCERA DUODENALSANGRANTE

Úlcera pépticasangrante

Tratamiento endoscópico:Terapia de inyección o

Termocoagulación

HEMOSTASIA

Endoscopista Experimentado

Endoscopista No experimentado

Sangrado persistente

Forrest I o IIa Forrest IIb

Re-endoscopia después24 h o hay signos de

sangrado

Re-endoscopia después24 h o hay signos de

sangrado

Seguimiento endoscópico• H. pylori: Erradicación• Uso de AINES a largo plazo

inevitable (bloqueadores receptoresH2 o inhibidores de bomba de H+)

• U. Gástrica

Resangrado

Tratamiento endoscópico

Hemostasia Sangrado persistente

Cirugía de emergenciaCirugía electiva precozForrest III

Resangrado

Resangrado

Edad >70 y >5 U sangreHasta 3 ensayos de Tto. endoscópico

Duodenal Pilórica Gástrica Sutura + Lig Sutura, Sutura oA. Gastroduodenal piloroplastía gastrectomía

si es necesaria

CLASIFICACIÓN DE FORRESTCLASIFICACIÓN DE FORREST

Tipo de hemorragiaTipo de hemorragia RiesgosRiesgos de resangrado de resangradoForrest IForrest I: : Sangrado activoSangrado activoI.aI.a. Sangrado en chorro. Sangrado en chorro 80 a 100 % 80 a 100 %I.bI.b. Escurrimiento continuo. Escurrimiento continuo

Forrest II: Con estigmas de sangradoForrest II: Con estigmas de sangradoII.aII.a. Vaso visible. Vaso visible 50 a 80 % 50 a 80 %II.bII.b. Coágulo pardo adherente . Coágulo pardo adherente 20 a 30 % 20 a 30 %II.cII.c. Coágulo plano de base negra . Coágulo plano de base negra 5 a 10 % 5 a 10 %

Forrest III: Sin estigmas de sangradoForrest III: Sin estigmas de sangradoIII.III. Lesión de lecho limpio. Lesión de lecho limpio. 1 a 2 % 1 a 2 %

Tratamiento endoscópico

El tratamiento endoscópico está indicado en el sangrado arterial activo y en el vaso visible no sangrante.

Controversia en el coágulo adherente no sangrante.

Modalidades de tratamiento Modalidades de tratamiento endoscópicoendoscópico

Métodos térmicosMétodos térmicosSonda multipolarSonda multipolarPlasma de ArgónPlasma de ArgónSonda calienteSonda calienteLáser (Nd: YAG)Láser (Nd: YAG)MicroondasMicroondasInyecciónInyecciónEpinefrinaEpinefrinaAlcoholAlcoholEtanolaminaEtanolaminaPolidocanolPolidocanolTrombinaTrombinaFibrinaFibrinaMétodos mecánicosMétodos mecánicosHemoclipsHemoclipsSuturasSuturasLigadura con bandasLigadura con bandasEndoloopEndoloop

HEMORRAGIA DIGESTIVA POR ULCERA HEMORRAGIA DIGESTIVA POR ULCERA GASTRODUODENALGASTRODUODENAL

TRATAMIENTO ENDOSCOPICOTRATAMIENTO ENDOSCOPICO..

FRACASOFRACASO ÉXITOÉXITO

RIESGO DERIESGO DE

RESANGRADORESANGRADO

CIRUGIACIRUGIA

Sangrado activo

Sangrado activo

Coagulo fresco

Coágulo fresco Base limpia

Base limpia

Mancha pigmentada

Mancha pigmentada

Coágulo antiguo

Coágulo antiguo

CLASIFICACIÓN DE FORRESTCLASIFICACIÓN DE FORREST

Tipo de hemorragiaTipo de hemorragia RiesgosRiesgos de resangradode resangradoForrest IForrest I: : Sangrado activoSangrado activoI.aI.a. Sangrado en chorro. Sangrado en chorro 80 a 100 % 80 a 100 %I.bI.b. Escurrimiento continuo. Escurrimiento continuo

Forrest II: Con estigmas de sangradoForrest II: Con estigmas de sangradoII.aII.a. Vaso visible. Vaso visible 50 a 80 % 50 a 80 %II.bII.b. Coágulo pardo adherente . Coágulo pardo adherente 20 a 30 % 20 a 30 %II.cII.c. Coágulo plano de base negra . Coágulo plano de base negra 5 a 10 % 5 a 10 %

Forrest III: Sin estigmas de sangradoForrest III: Sin estigmas de sangradoIII.III. Lesión de lecho limpio. Lesión de lecho limpio. 1 a 2 % 1 a 2 %

El tratamiento endoscópico reiterado El tratamiento endoscópico reiterado no no ha demostrado ser superiorha demostrado ser superior a la cirugía a la cirugía en el tratamiento del episodio en el tratamiento del episodio hemorrágico.hemorrágico.

En los pacientes con úlceras grandes de En los pacientes con úlceras grandes de cara posterior de duodeno, en las cara posterior de duodeno, en las gástricas con vaso visible o con gástricas con vaso visible o con trastornos hemodinámicos, ofrece mejor trastornos hemodinámicos, ofrece mejor resultado la cirugía temprana que resultado la cirugía temprana que esperar un nuevo episodio hemorrágico.esperar un nuevo episodio hemorrágico.

Ulcera duodenal sangrante La endoscopía alta precoz sigue siendo el

patrón oro para el diagnóstico y tratamiento inicial.

Indicaciones de Cirugía: Intentos de controlar la hemorragia son

infructuosos. Hemorragia activa refractaria o inaccesible

al tratamiento Endoscópico.

Ulcera duodenal sangrante Cuando el tratamiento endoscópico inicial

fue exitoso y la hemorragia recurre, la cirugía de urgencia es una indicación secundaria.

Una operación programada temprana puede estar indicada después de obtener el control endoscópico de la hemorragia en pacientes con hallazgos endoscópicos de alto riesgo.

Ulcera duodenal sangrante

La cirugía de Urgencia primaria está indicada Pacientes con shock persistente (a pesar

de reposición adecuada).

Pacientes con hemorragia persistente que requieran más de 6 unidades de sangre en 24 horas.

Otros factores: edad mayor de 60 años, trastornos concurrente

Ulcera duodenal sangrante

El papel de las intervenciones endoscópicas repetidas en caso de hemorragia recurrente después de un control endoscópico exitoso es motivo de discusiones.

En este caso se deben considerar los parámetros de reanimación establecidos y recurrir a la cirugía de emergencia secundaria, si la hemorragia recurrente requiere la transfusión de una cantidad excesiva de sangre.

Ulcera duodenal sangranteTipo de operación Al seleccionar el tipo de operación se

deben considerar: Características del paciente (edad,

presencia de shock, estado fisiológico).

Consideraciones técnicas.

Complicaciones del procedimiento.

Ulcera duodenal sangranteTipo de operación

La operación de emergencia tiene Por finalidad principal: Suprimir la

hemorragia. Objetivo secundario: Prevenir

Recurrencia temprana de la hemorragia Recurrencia de la úlcera.

Sin aumentar la morbilidad ni la mortalidad.

Ulcera duodenal sangranteTipo de operación

Vagotomía troncal y piloroplastía con ligadura de la úlcera.

Vagotomía gástrica proximal (altamente selectiva) con duodenostomía y sutura de la úlcera.

Vagotomía troncal y antrectomía con resección o sutura de la úlcera.

ÚLCERA DUODENAL SANGRANTEVAGOTOMÍA TRONCAL Y PILOROPLASTíA CON LIGADURA DE LA ÚLCERA SANGRANTE

Ampliamente usada por su rapidez y fácil ejecución.

En pacientes ancianos con choque y hemorragia que amenaza la vida.

La VT tiene marcados efectos en la función motora gástrica distal requiriendo piloroplastía para disminuir la resistencia al flujo del estómago.

Técnica de ligadura de 3 puntos (arteria gastroduodenal)

Vagotomía Tronca,l,Ligadura de vaso y Píloroplastía

Vagotomía Tronca,l,Ligadura de vaso y Píloroplastía

Piloroplastía :

Heinecke - Mikulicz

Piloroplastía :

Heinecke - Mikulicz

Piloroplastía:

Heinecke - Mikulicz

Piloroplastía:

Heinecke - Mikulicz

Piloroplastía :

Heinecke - Mikulicz

Piloroplastía :

Heinecke - Mikulicz

Piloroplastía:

Jaboulay

Piloroplastía:

Jaboulay

Piloroplastía :

Jaboulay

Piloroplastía :

Jaboulay

ÚLCERA DUODENAL SANGRANTE:

VAGOTOMÍA GÁSTRICA PROXIMAL

Reservada para gente joven, de bajo riesgo sin hemorragia exanguinante

Una duodenotomía o piloroduodenotomía sangrante es seguida por cierre anatómico del esfínter pilórico

Se realiza luego de la vagotomía gástrica proximal

Requiere tiempo adicional y experiencia

Mortalidad operatoria < 5% Tasa de resangrado < 3% Tasa de úlcera recurrente < 10% a los

3.5 años

Piloroplastía:

Jaboulay

Piloroplastía:

Jaboulay

Tipos de VagotomíaTipos de Vagotomía

TroncalTroncal

SelectivaSelectiva

SupraselectivaaSupraselectivaa

ENFERMEDAD ULCEROSA PEPTICA: VAGOTOMIA + ANTRECTOMÍA

Tiene una menor tasa de resangrado Es una operación más compleja Reservada para pacientes:- En quienes una cirugía más conservadora ha

fracasado.

Técnica de Pauchet (Reconstrucción Billroth I)

Gastrectomía de Billroth I

ReconstrucciónBillroth II

Procedimiento de Kelling-Madlener

Úlcera duodenal sangrante: reducción de la acidez gástrica

Omeprazol a altas dosis: Menores tasas de resangrado (Fallah, 2000) sin afectar la sobrevida

Diagnóstico de infección por H. pylori es importante en el manejo de UP sangrante que requiere cirugía. Puede ayudar a guiar la decisión de escoger un

procedimiento quirúrgico particular; p.e. , sutura simple antes que operación antiulcerosa

Tasa de resangrado es baja en infección por H. pylori H. pylori (-): Cirugía de disminución de ácido

Terapia médica a largo plazo

Adamopoulus AB, Efstathiori SP, Tsioulos DI, et al. Bleeding duodenal ulcer: comparison between Helicobacter pylori positive and Helicobacter pylori negative bleeders.Digestive and Liver Disease 2004;36:13-20

Parámetros(n=210)H. Pylori(-)

(%)

H. Pylori(+)

(%)Valor P OR IC 95%

Hb inicial (gr/dl)

Inestabilidad hemodinámica

Sangre fresca en SGN

Unidades transfundidas

Endoscopia urgente.

Sangrado activo.

Ingesta de AINES

Hemostasia o estabilización

Días de hospitalización

Resangrado

Cirugía

Muerte

10.5 ± 2.6

20 (19.1)

13 (12.4)

2.2 ± 1.6

59 (56.2)

21 (20)

61 (58.1)

33 (31.4)

6.0 ± 1.6

14 (13.3)

5 (4.8)

4 (3.8)

8.2 ± 2.1

46 (43.8)

40 (38.1)

3.7 ± 2.2

80 (76.2)

42 (40)

85 (81)

58 (55.2)

11.6 ± 4.1

34 (32.4)

16 (15.2)

16 (15.2)

<0.001

<0.001

<0.001

0.003

0.002

0.002

<0.001

<0.001

<0.001

0.001

0.011

0.005

2.3 ± 0.7

3.3

4.4

1.5 ± 0.9

2.5

2.7

3.1

2.7

5.6 ± 1.2

3.1

3.6

4.5

1.4, 3.0

1.8, 6.2

2.2, 8.8

1.1, 2.6

1.4, 4.5

1.4, 4.9

1.7, 5.7

1.5, 4.7

2.9, 7.9

1.6, 6.2

1.3, 10.2

1.5, 14.1

Ulcera gástrica sangrante

Operaciones para el manejo de úlcera gástrica sangrante

1. Vagotomía troncal y piloroplastía con resección en cuña de la úlcera.

2. Antrectomía con resección en cuña de la úlcera proximal.

3. Gastrectomía distal que incluye la úlcera con/sin vagotomía troncal.

4. Resección en cuña de la úlcera solamente

depende de: Localización de la úlcera

Estabilidad hemodinámica del pcte.

ULCERA PEPTICA PERFORADA

Incidencia: Afecta al 7% de los hospitalizados por esta enfermedad.

“Las úlceras anteriores se perforan y las posteriores sangran”

PERFORACIÓN


5% de todos los pacientes con UD crónica 35 - 60 años 50% de los pacientes, la perforación es

obliterada por el epiplón o una víscera vecina UG se asocian a incidencia mayor de

perforación recurrente

Factores de riesgo

1. Firme asociación entre el uso de AINEs y la perforación de úlceras gástricas y duodenales.

2. La inmunosupresión sobretodo los pacientes tratados con corticoides.

3. Edad avanzada4. EPOC5. Grandes quemados.6. Falla multiorgánica.

PERFORACIÓN

Presentación clínica

Cuadro agudo de dolor epigástrico con irradiación hacia escápula.

Examen físico: mal estado general, ansioso y diaforético, taquicardia, abdomen con rigidez “en tabla”, signos de irritación peritoneal con disminución de RHA.

La presentación clásica se modifica en casos en que el jugo gástrico fluye por los espacios parietocólicos.

PERFORACIÓN

Diagnóstico1. Rx simple tórax: 70%

de casos presentan neumoperitoneo.

2. Estudio seriado gastrointestinal.

PERFORACIÓN

Ulcera péptica perforada:Manejo no operatorio

Primer estudio: Wangensteen (1935) Berne (1989): Rx E-D con contraste hidrosoluble

Manejo: Reanimación con fluidos EV Antibióticos Succión nasogástrica Farmacoterapia reducidora de ácido Tto. para H. pylori cuando hay tolerancia VO

Mortalidad: 3% (vs 6.2% con manejo operatorio)

Ulcera péptica perforada:Manejo no operatorio

Crofts (1989): Laparotomía inmediata vs. manejo no operatorio (MNO) 73% respuesta favorable con MNO. Mayores de 70 años tienen menos respuesta con MNO

Donovan (1998) Alta incidencia de H. pylori en úlcera duodenal perforada. No evaluación previa o tto. inadecuado para H. pylori:

RxED : Perforación sellada MNO

Extravasación Cierre simple Investigación de H. pylori en el postoperatorio:

H. pylori (+): terapia médica combinada H. pylori (-): Operación definitiva

Ulcera péptica perforada:Manejo operatorio

Graham (1937): cierre simple de UDP Controversias:

Cierre simple vs. cierre con un procedimiento curativo de la úlcera

Tipo de procedimiento curativo de la úlcera Momento de realizar procedimiento curativo

Cierre simple Graham (1937): Cierre simple de EUP Recurrencia: 37-58% Cierre simple y manejo expectante

Cirugía definitiva: prolonga procedimiento de emergencia Terapia médica reduce recurrencias Cirugía definitiva: efectos colaterales


UG perforadas tasa mayor de mortalidad (20%) frente a UD (6%) Mayor frecuencia de perforación recurrente

Se aconseja resección de la porción de estómago que alberga la úlcera

Mayor edad. >70 años. Riesgo 3 veces mayor Mayor deterioro clínico


Es necesario operar a estos pacientes? Es suficiente colocar un parche de Graham o debe

agregarse una operación definitiva para reducir la hiperacidez?

Existen condiciones locales satisfactorias para realizar una operación definitiva?

La condición del paciente permite este tipo de intervención?

Si se decide efectuar una operación definitiva ¿cuál es el procedimiento óptimo en presencia de una perforación aguda?


Existe actualmente la tendencia a combinar el cierre de la úlcera con la abolición de la inervación vagal de la masa de las células parietales (VSuperS)


Requieren en forma habitual una operación antiulcerosa definitiva además del cierre: Úlcera gástrica perforada Coexistencia de úlcera gástrica y duodenal con

perforación de alguna de ellas Perforación con síntomas ulcerosos crónicos

preexistentes Coexistencia de obstrucción y perforación Coexistencia de hemorragia y perforación Antecedentes de operación por una úlcera duodenal

perforada Pacientes jóvenes con úlcera duodenal perforada


La operación definitiva preferida en la actualidad es la vagotomía de células parietales y la duodenorrafia con parche epiploico con úlcera duodenal.

Cuya condición general permita un procedimiento relativamente prolongado

Vagotomía selectiva o troncular con piloroplastía. Resección de úlcera


Los pacientes en shock son candidatos para realizar la operación más sencilla: cierre con parche de Graham

En el caso de pacientes mayores de 75 años se debe considerar la expectativa de vida antes de decidir la realizacíón de una operación antiulcerosa definitiva

Vagotomía troncal con antrectomía Recurrencia 1% (5 a 10 años de la operación) Mortalidad operatoria: 1 – 2% Efectos colaterales: fístula anastomótica, estasis gástrica ,

dumping, diarrea y vómito bilioso Vagotomía troncal más drenaje: Piloroplastía o gastroyeyunostomía

Recurrencia: 3 – 30% Mortalidad: 0.7%

Vagotomía altamente selectiva Recurrencia: 3 - 12%, Mortalidad: 0 - 0.31% Efectos colaterales: extremadamente bajo

Ulcera péptica perforada:Operación definitiva de la úlcera

ULCERA PEPTICA PERFORADARx: Neumoperitoneo

•Inicio de síntomas < 24h•Pocas molestias•Hemodinámicamente estable.•No signos de sepsis

•Inicio de síntomas >24 h•Abdomen agudo.•Hemodinámicamente inestable.•Signos de sepsis.

Ensayo de tratamiento conservador:• NPO•SGN•Antibióticos EV•Inhibidor de bomba de protones EV.•Profilaxis tromboembólica .•Gastroduodenograma

Paciente asintomático, operaciónnecesaria.

•Ninguna mejoría en 12h•Abdomen agudo.•Hemodinámicamente inestable.•Signos de sepsis.•Medio de contraste fluye libremente en el abdomen.

•Cirugía de emergencia.•Cierre simple / Parche deGraham(>90%).•Gastrectomía(<10%).•Úlcera gástrica: excisión para histología.•Lavado de la cavidad abdominal.•Drenaje abdominal(?)

Peritonitis severa; lavado programado

•H. pylori: Erradicación•Uso de AINES a largo plazo inevitable (antagonistas de receptores H2 o inhibidores de la bomba de protones)•Úlcera Gástrica : 10 – 12 biopsias

Zittel T, Jehle EC, Becker H. Surgical management of peptic ulcer disease today- indication, technique and outcome. Langenbeck’s Arch Surg 2000;385:84.

NPOSNGAntibióticos EVInh. BP EV

ALTERNATIVAS QUIRÚRGICAS

Factores de riesgo mortalidad Factores de riesgo mortalidad en úlcera péptica perforadaen úlcera péptica perforada

FactoresFactoresRR RR

mortalidamortalidadd

Retardo de la laparotomíaRetardo de la laparotomía

Edad (años)Edad (años)

Enfermedad médica Enfermedad médica concurrenteconcurrente

Localización de la úlceraLocalización de la úlcera

>6h vs. <6h>6h vs. <6h

>12h vs. <12h>12h vs. <12h

>24h vs. <24h>24h vs. <24h

>50 vs. <50>50 vs. <50

>70 vs. <70 >70 vs. <70

Gástrica vs. DuodenalGástrica vs. Duodenal

55

3.5 – 63.5 – 6

99

6 – 166 – 16

2.5 – 102.5 – 10

33

2 – 42 – 4

•ULCERA PEPTICA PERFORADA•Rx: Neumoperitoneo

•Inicio de síntomas < 24h•Pocas molestias•Hemodinámicamente estable.•No signos de sepsis

•Inicio de síntomas >24 h•Abdomen agudo.•Hemodinámicamente inestable.•Signos de sepsis.

Ensayo de tratamiento conservador:• NPO•SGN•Antibióticos EV•Inhibidor de bomba de protones EV.•Profilaxis tromboembólica .•Gastroduodenograma

•Paciente asintomático, operación•necesaria.

•Ninguna mejoría en 12h•Abdomen agudo.•Hemodinámicamente inestable.•Signos de sepsis.•Medio de contraste fluye •libremente en el abdomen.

•Cirugía de emergencia.•Cierre simple / Parche de•Graham(>90%).•Gastrectomía(<10%).•Úlcera gástrica: excisión • para histología.•Lavado de la cavidad • abdominal.•Drenaje abdominal(?)

•Peritonitis severa; lavado •programado

•H. pylori: Erradicación•Uso de AINES a largo plazo inevitable• (antagonistas de receptores H2 o • inhibidores de la bomba de protones)•Úlcera Gástrica : 10 – 12 biopsias

NPOSNGAntibióticos EVInh. BP EV

Obstrucción a la salida Obstrucción a la salida gástricagástrica

Incidencia:Incidencia:

2 – 4% de los pacientes 2 – 4% de los pacientes portadores de úlcera portadores de úlcera duodenal crónica.duodenal crónica.

Complicación menos Complicación menos frecuente que la frecuente que la hemorragia o la hemorragia o la perforaciónperforación

Inflamación local, Inflamación local, edema, piloroespasmo edema, piloroespasmo y fibrosis.y fibrosis.

ClínicaClínica

– Estómago que “uno puede sentir, escuchar y ver”Estómago que “uno puede sentir, escuchar y ver”– Vómito en proyectil de contenido alimentarioVómito en proyectil de contenido alimentario– Pérdida de peso, dolor epigástrico, saciedad precoz, anorexiaPérdida de peso, dolor epigástrico, saciedad precoz, anorexia

Radiología:Radiología: Rx abdomen simple Rx abdomen simple Rx tránsito intestinal contrastadaRx tránsito intestinal contrastada

Esofagogastroduodenoscopía y biopsiaEsofagogastroduodenoscopía y biopsia

Test de la sobrecarga salinaTest de la sobrecarga salina: 750ml de SS tibia x 5 min. y oclusión durante 30 : 750ml de SS tibia x 5 min. y oclusión durante 30 min. de SNG:min. de SNG:

– Aspiración < 200ml : NormalAspiración < 200ml : Normal– 200 – 400ml : Obstrucción incompleta.200 – 400ml : Obstrucción incompleta.– > 400ml> 400ml : Obstrucción completa. : Obstrucción completa.

Obstrucción a la salida Obstrucción a la salida gástricagástrica

Manejo no operatorioManejo no operatorio

Manejo tradicionalManejo tradicional: : Descompresión SNG, hidratación EV, Descompresión SNG, hidratación EV, antiácidosantiácidos

– Después de MNO exitoso inicial, 75% requieren Después de MNO exitoso inicial, 75% requieren cirugía por re-obstrucción.cirugía por re-obstrucción.

– Extensión de fibrosis determina resoluciónExtensión de fibrosis determina resolución

Dilatación endoscópica con balónDilatación endoscópica con balón::

– Disario (1994): 80% de éxito a los 15 mesesDisario (1994): 80% de éxito a los 15 meses– Kuwada (1995): 16% de éxito a los 45 mesesKuwada (1995): 16% de éxito a los 45 meses

- Causas de fracaso: Estenosis tortuosas largas, - Causas de fracaso: Estenosis tortuosas largas, fibrosis severa y distorsión anatómica.fibrosis severa y distorsión anatómica.

– Riesgo de perforación: 0 – 7.4%Riesgo de perforación: 0 – 7.4%

– Dilatación endoscópica inicial exitosa: 8 – 51% Dilatación endoscópica inicial exitosa: 8 – 51% requieren cirugíarequieren cirugía

Enfermedad ulcerosa Enfermedad ulcerosa péptica: Obstrucción a la péptica: Obstrucción a la

salida gástricasalida gástrica

Dilatación neumáticaDilatación neumática: : Datos conflictivosDatos conflictivos

– Uso primario y repetido antes de considerar Uso primario y repetido antes de considerar tratamiento quirúrgico.tratamiento quirúrgico.

– Produce:Produce: Pérdida de peso adicional Pérdida de peso adicional– Propicia Mayor cicatrización y complica un muñón Propicia Mayor cicatrización y complica un muñón

Duodenal difícil.Duodenal difícil.– Eficaz en obstrucción con H. pylori(+) y tratamiento Eficaz en obstrucción con H. pylori(+) y tratamiento

antimicrobiano.antimicrobiano.

- - Uso primario y Uso primario y repetido antes de repetido antes de

considerar tratamiento considerar tratamiento quirúrgico.quirúrgico.

- Mayor cicatrización: - Mayor cicatrización: muñón duodenal difícilmuñón duodenal difícil

Dilatación neumática

IncidenciaIncidencia

- Se desconoce: la intervención - Se desconoce: la intervención quirúrgica revela que aprox. 20% quirúrgica revela que aprox. 20% de las úlceras refractarias de las úlceras refractarias atravesaron la pared del duodeno.atravesaron la pared del duodeno.

Penetración y formación de Penetración y formación de fístulasfístulas

Cuadro clínicoCuadro clínico: dolor en la parte : dolor en la parte media de la espalda y que cede media de la espalda y que cede después de la ingesta de antiácidos.después de la ingesta de antiácidos.

- Las fístulas gastroduodenobiliares no Las fístulas gastroduodenobiliares no se asocia a síntomas característicos.se asocia a síntomas característicos.

- La fístula gastrocólica se asocia a La fístula gastrocólica se asocia a diarrea y halitosis.diarrea y halitosis.


DiagnósticoDiagnóstico:: endoscopíaendoscopía: : sugiere penetración cuando el sugiere penetración cuando el cráter es profundo.cráter es profundo.

Estudios radiológicos baritadosEstudios radiológicos baritados


Tratamiento quirúrgico de úlceras gastroduodenales

Complicación Paciente comprometido Candidato quirúrgico ideal

Úlcera perforada

Úlcera obstructiva

Parche de epiplon

Excisión de la úlcera con parche

VAS + P y P / Gastroyeyunostomía

VT / VS + P y P

VT / VS + Billroth I / II

Parche de epiplon sólo

Excisión de la úlcera con parche.

VT / VS + P y P.

VASE con / sin P y P


VASE + P y P / Gastroyeyunostomía

(abierta o laparoscópica)

VT / VS + PyP (abierta o laparoscóp)


Donahue PE. Parietal cell vagotomy versus vagotomy-antrectomy: Ulcer surgery in the modern era. World J Surg 2000;24:264

Tratamiento quirúrgico de úlceras gastroduodenales

Complicación Paciente Comprometido Candidato quirúrgico ideal

U. Duodenal sangrante

U. Gástrica sangrante

U. Marginal después

VT- P y P o AVT

VT / VS + P y P


Sutura / Excisión de punto sangrante

VT/VS + P y P + sutura / excisión punto sangrante

VT/VS + Billroth I / II

Repetir VT (abdominal o tranforacíca)

VASE + P y P (Sutura de úlcera)

VT / VS + P y P (Sutura de úlcera)

VT / VS + Billroth I/II

VASE + P y P (Sutura de úlcera)

VT / VS + P y P (Sutura de úlcera)


Dinahue PE. Parietal cell vagotomy versus vagatomy-antrectomy: Ulcer surgery in the modern era. World J. Surg 2000;24:264

ÚLCERA RECURRENTE Y SÍNDROMES POSTGASTRECTOMÍA DESPUES DE OPERACIONES PARA EUP

Tipo de operación Recurrencia %Síndrome post-gastrectomía %

Mortalidad %

Vagotomía gástrica proximal 10 5 0.1

Vagotomía troncal y drenaje 7 20-30 < 1

Vagotomia troncal y antrectomía Billroth I o Billroth II

1 30-50 0-5

Vagotomía troncal y antrectomía en Y de Roux

5 - 10 50-60 0-5

RESULTADOS DE LOS PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS EN ULCERA PEPTICA

CLASIFICACIÓN DE VISICK: I.- Excelente: paciente operado asintomático.II.- Muy bien: paciente está perfectamente, pero con síntomas leves y ocasionalesIII.- Satisfactorio: Síntomas leves o moderados, controlados que no interfieren en vida laboral.IV.- No satisfactorio: Síntomas moderados a graves que interfieren actividad laboral (recidiva de úlcera y secuelas)

COMPLICACIONES QUIRURGICAS INMEDIATAS

Riesgo de perforación esofágica; hemorragia periesofágica (< 0.1%) en vagotomía troncular.

Ruptura esplénica .

Dehiscencia de muñón duodenal: peritonitis fístula (nutrición parenteral + somatostatina y drenaje del contenido duodenal exterior hasta conseguir cierre).

SECUELAS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 10 - 20% de pacientes presentan molestias como:

- Pesadez gástrica - Diarrea (post vagotomía troncular) - Dumping - Anemia megaloblástica - Esteatorrea (post gastrectomía Billroth II)- Alteraciones metabólicas

Sólo 5% presentan alteraciones importantes que requieren seguimiento estrecho.

SÍNDROME DE DUMPING

Presente en < 5% de gastrectomizados. Después de la ingesta hay: palpitaciones, sudoración,

laxitud, diarrea o náusea. La causa es la hiperosmolaridad provocada por:

a) Vaciamiento gástrico rápido distensión intestinal y liberación de serotonina y quinina.b) Hipersecreción intestinal con de peristaltismo e hipovolemia transitoria

Mejora con dieta fraccionada y pobre en hidratos de carbono.

COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS DE CIRUGÍA GASTRICA

SINDROMES POST OPERATORIOS

Inevitables Técnica inadecuada Técnica insuficiente

Reflujo Gastritis

Síndrome Asa AferenteEstenosis

Recidiva persistente

ÚLCERA RECURRENTE Y SÍNDROMES POSTGASTRECTOMÍA DESPUES DE OPERACIONES PARA EUP

Tipo de operación Recurrencia %Síndrome post-gastrectomía %

Mortalidad %

Vagotomía gástrica proximal 10 5 0.1

Vagotomía troncal y drenaje 7 20-30 < 1

Vagotomia troncal y antrectomía Billroth I o Billroth II

1 30-50 0-5

Vagotomía troncal y antrectomía en Y de Roux

5 - 10 50-60 0-5

Conclusiones

Los mejores enfoques farmacológicos y endoscópicos han disminuido progresivamente el uso del tratamiento quirúrgico de la EUP.

La cirugía electiva es ahora raramente indicada y las operaciones de emergencia son mucho menos comunes.

Este cambio de paradigmas implica nuevos desafíos de entrenamiento y sugiere diferentes abordajes en la práctica.

Un abordaje en equipo con gastroenterólogos y cirujanos experimentados mejoraría el resultado.

Ulcera Peptica 2008 Ii

Health & Medicine

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