Tumores óseos primariosMijail Alejandro Tapia Moreno

Introducción

Los tumores óseos malignos primarios son relativamente raros, con una incidencia de aproximadamente uno de cada 100.000. Tumores óseos malignos secundarios son 35 veces más probables que se produzcan por lo general como una etapa final, complicación grave de cáncer en otros sitios del cuerpo.

El osteosarcoma y el sarcoma de Ewing son los más comunes; menos frecuentes son el condrosarcoma, fibrosarcoma y el histiocitoma fibroso maligno, entre otros.

Tumores benignos

• Los tumores benignos de hueso representan un grupo diverso de entidades patológicas y clínicas. Varían grandemente en la agresividad y la conducta clínica, requiriendo un espectro ancho de tratamiento. Muchas de estas lesiones pueden observarse sin precisar ningún tipo de intervención, mientras otros requieren escisión en bloque completa seguido de reconstrucción. Algunas de estas lesiones también poseen potencial de transformación maligna, seguida por metástasis y representa el tipo más serio de lesión benigna del hueso.

Diferenciación entre tumores malignos y benignos• El triángulo de Codman representa la elevación del periostio rápida

con los cambios reactivos y es otro signo de actividad o, en muchos casos, un proceso maligno.

• Un tumor benigno generalmente se confina por una barrera natural y, puede expandir el hueso, normalmente no destruye el cortex.

• Una lesión benigna normalmente es de crecimiento lento; esto permite el hueso hacer un margen, o reaccionar, al proceso neoplásico. Un margen de la esclerótica denso alrededor del tumor es un signo característico de un tumor benigno del hueso

• Cualquier extensión en el tejido blando es un signo ominoso y sugiere un proceso maligno o un crecimiento muy rápido del tumor benigno

• El margen entre el tumor y el hueso huésped también debe ser caracterizado radiográficamente. La mayoría de los tumores benignos tiene un tipo geográfico de destrucción del hueso con una zona afilada de demarcación entre el tumor y el hueso huésped. Por otro lado, la destrucción permeativa representa una zona gradual de transición y es más común en los tumores malignos

Introducción

• Los tumores óseos malignos representan sólo 0.64% de las enfermedades malignas, pero comprenden una variedad considerable de lesiones.

Osteosarcoma

• El sarcoma osteogénico u osteosarcoma es una neoplasia ósea maligna primaria en la que las células neoplásicas forman matriz ósea inmadura u osteoide.

• Al momento de la presentación, la enfermedad parece confinada al sitio de origen en 80 a 85% de los casos, pero sin tratamiento coadyuvante la mayoría de los pacientes muere por insuficiencia orgánica sistémica.

• La quimioterapia permite alcanzar supervivencias a cinco años de 60 a 70%. El tratamiento multimodal facilita la resección del tumor primario sin amputación, lo que se traduce en mejor calidad de vida.

• Epidemiología

• El osteosarcoma es el tumor óseo maligno primario más frecuente después del mieloma y representa 15% de los tumores óseos biopsiados.

• Afecta sobre todo a adolescentes y adultos.

• La relación varón:mujer es de 1.5:1

• Alrededor de 80 a 90% de los casos se localiza en los huesos largos.

Etiología

• Se han señalado factores predisponentes, como el antecedente de retinoblastoma hereditario o el síndrome de Li- Fraumeni en niños, en quienes el osteosarcoma es 500 veces más frecuente que en la población general.

• Hasta ahora, el único factor etiológico conocido es la radiación ionizante, aunque sólo 3% de los casos es atribuible a ella (con fines terapéuticos).

Clasificación

• La Organización Mundial de la Salud (OMS) distingue osteosarcomas centrales (medulares) y de superficie (periféricos) con sendos subtipos. De los osteosarcomas de superficie, se describen el osteosarcoma parostial(yuxtacortical) de bajo grado y el periostial (de grado bajo, intermedio y alto grado).

• El osteosarcoma clásico da cuenta de 75 a 85% de los casos, sobre todo en adolescentes (con edad media de 17 años). Se manifiesta con dolor progresivo, aumento de volumen e hipertermia.

• El osteosarcoma parostial o yuxtacortical representa 3 a 4% de los casos; se localiza en la superficie del hueso y tiende a rodearlo. El fémur distal, en la cara posterior, es el sitio afectado en 75% de los casos.

• El osteosarcoma periostial se presenta como una lesión radiolúcida adherida a la cortical, sin invasión medular, y suele comportarse como un tumor de alto grado.

Pronóstico

• Un factor pronóstico importante es la respuesta a la quimioterapia. La quimioterapia neoadyuvante produce supervivencia a cinco años de 60 a 70% en osteosarcomas no metastásicos localizados en las extremidades, y de 30% en osteosarcomas del esqueleto axial

• Se considera que la respuesta es buena cuando la necrosis es superior a 90%.

• Otro factor adverso es la elevación de la fosfatasa alcalina y de DHL al momento del diagnóstico

• Tamaño

Clínica

• Aspectos clínicos

• El sarcoma osteogénico ocurre en cualquier hueso, pero 50% de las lesiones se ubica cerca de la rodilla: metáfisis distal del fémur (45%), metáfisis proximal de la tibia (15%) y metáfisisproximal del húmero (10%).

• El paciente suele acudir con dolor de algunas semanas o meses de evolución, intermitente al principio y luego constante, que predomina durante las noches, es de intensidad creciente y no guarda relación con la actividad.

• Casi nunca existen síntomas generales.

• El signo más importante es el aumento de volumen y no es rara la incapacidad funcional por dolor, fractura patológica o derrame articular.

Diagnóstico

• Los estudios para la evaluación incluyen biometría hemática completa, pruebas de función hepática, fosfatasa alcalina y deshidrogenasa láctica

• Radiografía AP y lateral

• Tomografía por computadora (TC) de tórax con ventana para parénquima pulmonar y mediastino

• TC contrastada de la extremidad afectada

• Angiografía

• Gammagrafía ósea

• Biopsia quirúrgica incisional o con aguja de corte

*El diagnóstico se basa en las características clínicas, apariencia radiográfica e imagen histológica. Cualquier intento de establecer diagnóstico sin considerar estos tres componentes puede conducir al error.

Estadificación

• El estadio se establece en función del grado histológico y la extensión de la enfermedad. Enneking combinó estos factores en el sistema de estadificación quirúrgica, que se aplica a los tumores óseos malignos primarios.

Tratamiento

• El tratamiento debe considerar el control local y el control de la enfermedad sistémica, con miras a preservar en lo posible la función de la extremidad.

Quimioterapia

• La mayoría de los ensayos de quimioterapia coadyuvante reporta tasas de 45 a 65% de supervivencia libre de eventos. La quimioterapia coadyuvante previene la recaída sistémica.

• Los esquemas suelen incluir metotrexato, doxorrubicina, ciclofosfamida, cisplatino, ifosfamida, etopósido y carboplatino

• Preoperatoria

Resección

• Aunque se ha reportado la conservación de la extremidad hasta en 70% de los pacientes. Deben cumplirse tres condiciones para que una operación conservadora tenga éxito:

• a) evidencia de buena respuesta a la quimioterapia preoperatoria

• b) habilidad para obtener un margen quirúrgico,

• c) experiencia para reconstruir la extremidad con razonable seguridad de función significativa.

Seguimiento

• Consiste en consulta cada dos meses durante los primeros dos años, el tercer año, cada tres meses, y después, cada seis meses.

• Si existen razones para sospechar recaída local, se realiza una exploración física orientada y se revisan las radiografías de tórax y del sitio del tumor primario.

• La TC de tórax está indicada en caso de anormalidad en la radiografía de tórax. Un gammagrama óseo se realiza cada seis meses durante cinco años.

Condrosarcoma

• Éste es el segundo sarcoma óseo más frecuente. Se desconoce su etiología, pero no las lesiones precursoras. Rara vez ocurre en el esqueleto inmaduro y es relativamente frecuente en huesos planos.

• EpidemiologíaRepresenta entre 10 y 20% de las neoplasias óseas. Sólo 4% de los casos ocurre antes de los 20 años. La mitad de los casos ocurre en adultos mayores de 40 años, con un pico de incidencia en el quinto y sexto decenios de vida.

Etiología y factores de riesgo

• Se desconoce qué ocasiona el condrosarcoma. En la mayoría de los casos se presenta en huesos sin enfermedad previa, sobre todo en la pelvis

Patología

• Se distingue del sarcoma osteógeno por la ausencia de osteoide en el estroma neoplásico; se caracteriza por su diferenciación cartilaginosa pura.

• Dos tipos: central y periférico.

• El condrosarcoma central ocurre con mayor frecuencia en la pelvis (25%), fémur, costillas, húmero, cráneo y escápula. Sólo 5% de los casos ocurre en las epífisis de los huesos largos.

• El condrosarcoma periférico crece formando lesiones exofíticas lobuladas, algunas veces con focos de calcificación.

Patología

• El condrosarcoma desdiferenciadorepresenta 10% de los condrosarcomas. Los condrosarcomas desdiferenciados se cuentan entre las neoplasias más agresivas: 85 a 90% de los pacientes fallece dentro de cinco años, la mayoría después de los dos primeros.

• El tumor es muy resistente a los agentes quimioterápicos modernos.

• El componente pobremente diferenciado metastiza hacia pulmones y otros órganos, incluso a tejidos blandos.

Clínica

• Los sitios de presentación más frecuentes son pelvis (31%), fémur proximal y distal (21%), húmero proximal (13%) y costillas. Es el tumor maligno más frecuente en el esternón y la escápula.

• El condrosarcoma periférico puede alcanzar grandes dimensiones con mínimo dolor. Los síntomas suelen derivar del efecto de masa sobre las vísceras o estructuras adyacentes; en contraste, el condrosarcoma central suele producir dolor.

• En general, las metástasis ocurren en el pulmón, a menudo como episodio tardío de la enfermedad.

Diagnóstico

• La evaluación sigue los principios señalados para el osteosarcoma. De igual modo, el diagnóstico se establece después de una cuidadosa correlación clínica y patológica. En principio, el diagnóstico diferencial se realiza con todos los tumores óseos primarios o metastásicos

Pronóstico

• El grado de diferenciación es un factor pronóstico importante. Los tumores de las extremidades tienen un pronóstico más favorable que las neoplasias de tronco o cabeza y cuello. Los pacientes con tumores asintomáticos tienen una evolución benigna en comparación con aquellos que sufren dolor.

El pronóstico guarda relación con el estadio clínico. La enfermedad metastásica es el principal determinante de la supervivencia. En general, la sobrevida a cinco años es de 90% para el estadio I, 70% para el II y 40% para el III.

Estadificación

• Se utiliza el sistema de Ennekin-MSTS, descrito en el caso de osteosarcoma.

Tratamiento

• El procedimiento quirúrgico es la única modalidad que ofrece posibilidad de curación. Su objetivo es la resección en bloque con un margen tridimensional de tejido sano

• La ubicación más frecuente de los condrosarcomas es la pelvis.

Radioterapia y quimioterapia

• La principal causa de falla es la recaída local. Esto se aplica en particular a los tumores del tronco, cabeza y cuello, con una recurrencia de 85%, en comparación con los ubicados en las extremidades, donde la recaída es de 15%.

• Indicaciones de radioterapia: tx definitivo, postoperatorio y paliativo.

Sarcoma de Ewing

• El sarcoma de Ewing, el tumor neuroectodérmico primitivo (TNEP), el tumor de Askin, son considerados como una familia de tumores porque en todos ellos una translocación común t(11:22) (q24;q12) resulta en la fusión del gen EWS-ETS. En la práctica, estas lesiones se consideran idénticas para fines de tratamiento.

Epidemiología

• Es el segundo tumor primario más frecuente en el primero y segundo decenios de vida.

• Tiene un escaso predominio en varones

Etiología y factores de riesgo• En 85% o más de los casos se detectó translocación recíproca

t(11:22) (q24; q12), por lo que cuando no se aprecia esta translocación debe dudarse del diagnóstico.

• A partir de este dato se produce un factor de transcripción fusionado, el producto EWS/FLI-1.

• No se ha relacionado con síndrome familiar.

Histología

• El aspecto macroscópico del tumor es el de un tumor blando, gris, modificado por proliferación reactiva de tejido fibroso y formación ósea en áreas adyacentes al periostio.

• El tumor posee marcadores característicos y se diagnostica por exclusión entre otros tumores de células redondas, pequeñas y azules de la niñez.

• La inmunohistoquímica es de gran ayuda en el diagnóstico del sarcoma de Ewing, ya que expresa una glucoproteína de superficie celular llamada MIC-2 o CD-99, detectada con facilidad por los anticuerpos monoclonales comerciales disponibles

Gran núcleo y poco citoplasma.

Patrón de diseminación

• El tumor tiene un comportamiento localmente agresivo y una alta probabilidad de metástasis hematógenas a distancia. En 25% de los casos hay metástasis en la evaluación inicial; los sitios afectados suelen ser pulmones, huesos y medula ósea.

• Hasta 95% de los pacientes muere dentro de los 2 a 3 años siguientes al diagnóstico inicial, a menos que se administre tratamiento (radioterapia, resección local y quimioterapia sistémica).

Clínica

• La mayoría de los pacientes tiene entre 10 y 25 años de edad, y rara vez son menores de cinco años o mayores de 40.

• Las manifestaciones típicas son dolor, aumento de volumen o ambos, presentes durante varios meses antes del diagnóstico.

• Algunos pacientes cursan con síntomas sistémicos como fiebre, fatiga, pérdida de peso, aumento de la velocidad de sedimentación eritrocitaria, leucocitosis y anemia

Clínica• Cerca de 1% de los tumores se puede

presentar en las vértebras y el cráneo, donde con frecuencia se relaciona con déficit neurológico. Hasta en 10% de los casos hay fracturas patológicas de los huesos largos.

• Aunque el sarcoma de Ewing se presenta con mayor frecuencia en el fémur y la pelvis, puede afectar cualquier hueso.

• La mayoría de las lesiones es diafisaria (33%) o metadiafisaria (44%); en la metáfisis se ubica 15% de los casos.

Diagnóstico

• En forma análoga a lo que sucede con el osteosarcoma, el diagnóstico se establece mediante una correlación clínica, radiográfica y patológica.

• Los pacientes con un tumor óseo deben ser evaluados con placas radiográficas en las proyecciones adecuadas para identificar las características de la lesión.

• El tumor suele mostrar una imagen mal definida localizada en la diáfisis de los huesos largos y suele tener un gran componente de tejidos blandos.

Diagnóstico

• En todos los casos está indicada la TC del sitio del tumor primario que comprenda la totalidad del hueso comprometido. De la misma manera, se indica TC de tórax con ventana para parénquima pulmonar y mediastino.

• La biopsia se debe obtener de la masa de tejidos blandos que se encuentra en el centro necrótico. Un gammagrama óseo es fundamental para detectar metástasis óseas.

Pronóstico

• El factor más importante es la presencia de enfermedad metastásica.

• Los factores pronósticos favorables son localización distal, deshidrogenasa láctica normal (se considera que los pacientes con DHL elevada tienen peor pronóstico) y ausencia de enfermedad metastásica a la presentación.

• Los sitios del tumor primario que se vinculan con un mejor pronóstico son cráneo, huesos faciales y clavícula. Los sitios desfavorables son sacro y pelvis, y después vértebras cervicales y escápula.

Tratamiento

• Debe considerar siempre el control local y el control sistémico. El tratamiento local incluye tanto operación como radioterapia

• QuimioterapiaEl principal tratamiento para el sarcoma de Ewing es la quimioterapia, que incrementa de manera significativa la supervivencia general. Consta de tres a cinco ciclos de quimioterapia antes de evaluar la respuesta. El esquema más usado incluye vincristina, actinomicina D, ciclofosfamida y adriamicina, o esquema VACD.

• Radioterapia

• La radioterapia suele producir excelentes tasas de control local, con una disminución considerable del tamaño tumoral. Sin embargo, como única modalidad para el control local es inconsistente (la recurrencia local alcanza 20%).

• Intervención quirúrgica

• Su uso se ha incrementado gracias a reportes de mejoría en el control local (4 a 10% de recaídas locales) relacionado con márgenes quirúrgicos amplios.

Pronóstico

• Alrededor de 20 a 30% de los pacientes con enfermedad localizada presenta metástasis al momento del diagnóstico.

• El pronóstico de sobrevida libre de enfermedad a cinco años alcanza 73% en sujetos que se presentan sin enfermedad metastásica y 39% en quienes inician con metástasis pulmonares.