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PATOLOGÍAS ÓSEAS Y METABÓLICAS

Título original: Patologías Óseas y Metabólicas Autores: Mª Sierra Toro Camacho, Mª Sierra Ballesteros Luque y Josefina Molina Roldán Especialidad: T.S.S. de Imagen para el Diagnóstico Edita e imprime: FESITESS ANDALUCÍA

C/ Armengual de la Mota 37 Oficina 1 29007 Málaga Teléfono/fax 952 61 54 61 www.fesitessandalucía.es

ISBN: 978-84-695-5018-2 Diseño y maquetación: Alfonso Cid Illescas Edición: Julio 2012

ÍNDICE

UNIDAD DIDÁCTICA I PRESENTACIÓN Y METODOLOGÍA DEL CURSO 5 1.1 Sistema de Cursos a Distancia 7 1.2 Orientaciones para el estudio 8 1.3 Estructura del Curso 10

UNIDAD DIDÁCTICA II RECUERDO MULTIFUNCIONAL DEL HUESO. REPRESENTACIÓN RADIOGRÁFICA 13 2.1 Recuerdo multifuncional del hueso. Introducción 15 2.2 Representación radiográfica 27

UNIDAD DIDÁCTICA III EDAD ÓSEA 29 3.1 Crecimiento y maduración ósea 31 3.2 Valoración de la edad ósea 33

UNIDAD DIDÁCTICA IV FRACTURAS Y SUS COMPLICACIONES 41 4.1 Introducción 43 4.2 Principios del examen radiográfico 43 4.3 Mecanismo de producción 46 4.4 Localización de las fracturas 48 4.5 Tipos de fracturas 48 4.6 Alineación y desplazamiento de los fragmentos 51 4.7 Fracturas especiales 52 4.8 Fracturas sin línea visible 54 4.9 Proceso de curación de las fracturas 54 4.10 Complicaciones de la fractura 55

UNIDAD DIDACTICA V APORTACIÓN DE LOS MÉTODOS RADIOLÓGICOS EN ARTOPATÍAS INFLAMATORIAS, DEGENERATIVAS Y METABÓLICAS 57 5.1 Semiología radiológica general 59 5.2 Artropatías inflamatorias 62 5.3 Artropatías por depósitos de microcristales o artritis metabólicas 70 5.4 Artropatía por depósito de dihidrato de pirofosfato de calcio 73 5.5 Artropatías por depósitos de hidroxiapatita 73

UNIDAD DIDACTICA VI APORTACIÓN DE LOS MÉTODOS RADIOLÓGICOS EN ALTERACIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL 75 6.1 Morfología de la columna vertebral 77 6.2 Malformaciones congénitas de la columna vertebral 83 6.2.6 Cifosis 93

UNIDAD DIDÁCTICA VII APORTACIÓN DE LOS MÉTODOS RADIOLÓGICOS EN ALTERACIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL: ESPONDILOARTROPATÍAS INFLAMATORIAS. ALTERACIONES DEGENERATIVAS.HERNIAS DISCALES 97 7.1 Enfermedades inflamatorias de la columna: Espondiloartropatías 99 7.2 Alteraciones degenerativas de la columna vertebral 107 7.3 Alteraciones discales 111 7. 4. Estenosis raquídea 117 7.5 Síndrome del dorso fallido. 118 7.6 Conclusiones 119

UNIDAD DIDÁCTICA VIII OSTEOPATÍAS METABÓLICAS 121 8.1 Osteopatías metabólicas. Introducción 123 8.2 Osteoporosis 123 8.3 Enfermedad ósea de Paget NFERMEDAD (Osteitis deformante) 131

UNIDAD DIDÁCTICA IX EVALUACIÓN DE NECROSIS ÓSEAS AVASCULARES, OSTEOCONDROSIS E INFARTOS ÓSEOS. 135 9.1 Necrosis avascular 137 9.2 Osteocondrosis 141 9.3 Infarto óseo 142 9.4 Osteomielitis 143 9.5 Artritis infecciosa 145

UNIDAD DIDÁCTICA X TUMORES ÓSEOS PRIMARIOS Y METASTÁSICOS 147 10.1 Tumores óseos primarios 149 10.2 Metástasis óseas 153

UNIDAD DIDÁCTICA XI SUPUESTO PRÁCTICO 157 11.1 Introducción 159 11.2 Supuesto práctico 159 11.3 Solución 160

BIBLIOGRAFÍA 161 Bibliografía 163

CUESTIONARIO 165 Cuestionario 167

UNIDAD DIDÁCTICA I PRESENTACIÓN Y METODOLOGÍA DEL CURSO

Patologías Óseas y Metabólicas

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Presentación, normas y procedimientos de trabajo. Introducción

Antes de comenzar el Curso, es interesante conocer su estructura y el método que se ha de seguir. Este es el sentido de la presente introducción.

Presentación

1. Sistema de Cursos a Distancia

En este apartado aprenderá una serie de aspectos generales sobre las técnicas de formación que se van a seguir para el estudio.

2. Orientaciones para el estudio.

Si usted no conoce la técnica empleada en los Cursos a Distancia, le recomendamos que lea atentamente los epígrafes siguientes, los cuales le ayudarán a realizar el Curso en las mejores condiciones. En caso contrario, sólo tiene que seguir los pasos que se indican en el siguiente índice:

Se dan una serie de recomendaciones generales para el estudio y las fases del proceso de aprendizaje propuesto por el equipo docente.

3. Estructura del Curso

Mostramos cómo es el Curso, las Unidades Temáticas de las que se compone, el sistema de evaluación y cómo enfrentarse al tipo test.

1.1 Sistema de Cursos a Distancia 1.1.1 Régimen de Enseñanza

La metodología de Enseñanza a Distancia, por su estructura y concepción, ofrece un ámbito de aprendizaje donde pueden acceder, de forma flexible en cuanto a ritmo individual de dedicación, estudio y aprendizaje, a los conocimientos que profesional y personalmente le interesen. Tiene la ventaja de estar diseñada para adaptarse a las disponibilidades de tiempo y/o situación geográfica de cada alumno. Además, es participativa y centrada en el desarrollo individual y orientado a la solución de problemas clínicos.

La Formación a Distancia facilita el acceso a la enseñanza a todos los Técnicos Especialistas/Superiores Sanitarios.

1.1.2 Características del Curso y del alumnado al que va dirigido Todo Curso que pretenda ser eficaz, efectivo y eficiente en alcanzar sus objetivos,

debe adaptarse a los conocimientos previos de las personas que lo estudiarán (lo que saben y lo que aún no han aprendido). Por tanto, la dificultad de los temas presentados se ajustará a sus intereses y capacidades.

Un buen Curso producirá resultados deficientes si lo estudian personas muy diferentes de las inicialmente previstas.

Los Cursos se diseñan ajustándose a las características del alumno al que se dirige.

Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico

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1.1.3 Orientación de los Tutores Para cada Curso habrá, al menos, un tutor al que los alumnos podrán dirigir todas

sus consultas y plantear las dificultades.

Las tutorías están pensadas partiendo de la base de que el aprendizaje que se realiza en esta formación es totalmente individual y personalizado.

El tutor responderá en un plazo mínimo las dudas planteadas a través de correo electrónico exclusivamente.

Diferenciamos para nuestros Cursos dos tipos de tutores:

• Académicos. Serán aquellos que resuelvan las dudas del contenido del Curso, planteamientos sobre cuestiones test y casos clínicos. El tutor resuelve las dudas que se plantean por correo electrónico.

• Orientadores y de apoyo metodológico. Su labor se centrará fundamentalmente en cuestiones de carácter psicopedagógicas, ayudando al alumno en horarios, métodos de trabajo o cuestiones más particulares que puedan alterar el desarrollo normal del Curso. El tutor resuelve las dudas que se plantean por correo electrónico.

1.2 Orientaciones para el estudio

Los resultados que un estudiante obtiene no están exclusivamente en función de las aptitudes que posee y del interés que pone en práctica, sino también de las técnicas de estudio que utiliza. Aunque resulta difícil establecer unas normas que sean aplicables de forma general, es más conveniente que cada alumno se marque su propio método de trabajo, les recomendamos las siguientes que pueden ser de mayor aprovechamiento.

Por tanto, aún dando por supuestas la vocación y preparación de los alumnos y respetando su propia iniciativa y forma de plantear el estudio, parece conveniente exponer algunos patrones con los que se podrá guiar más fácilmente el desarrollo académico, aunque va a depender de la situación particular de cada alumno y de los conocimientos de la materia del Curso:

• Decidir una estrategia de trabajo, un calendario de estudio y mantenerlo con regularidad. Es recomendable tener al menos dos sesiones de trabajo por semana.

• Elegir el horario más favorable para cada alumno. Una sesión debe durar mínimo una hora y máximo tres. Menos de una hora es poco, debido al tiempo que se necesita de preparación, mientras que más de tres horas, incluidos los descansos, puede resultar demasiado y descendería el rendimiento.

• Utilizar un sitio tranquilo a horas silenciosas, con iluminación adecuada, espacio suficiente para extender apuntes, etc.

• Estudiar con atención, sin distraerse. Nada de radio, televisión o música de fondo. También es muy práctico subrayar los puntos más interesantes a modo de resumen o esquema.


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a) Fase receptiva.

• Observar en primer lugar el esquema general del Curso.

• Hacer una composición de lo que se cree más interesante o importante.

• Leer atentamente todos los conceptos desarrollados. No pasar de uno a otro sin haberlo entendido. Recordar que en los Cursos nunca se incluyen cuestiones no útiles.

• Anotar las palabras o párrafos considerados más relevantes empleando un lápiz o rotulador transparente. No abusar de las anotaciones para que sean claras y significativas.

• Esquematizar en la medida de lo posible sin mirar el texto el contenido de la Unidad.

• Completar el esquema con el texto.

• Estudiar ajustándose al horario, pero sin imbuirse prisas o impacientarse. Deben aclararse las ideas y fijarse los conceptos.

• Resumir los puntos considerados primordiales de cada tema.

• Marcar los conceptos sobre los que se tengan dudas tras leerlos detenidamente. No insistir de momento más sobre ellos.

b) Fase reflexiva.

• Reflexionar sobre los conocimientos adquiridos y sobre las dudas que hayan podido surgir, una vez finalizado el estudio del texto. Pensar que siempre se puede acudir al tutor y a la bibliografía recomendada y la utilizada en la elaboración del tema que puede ser de gran ayuda.

• Seguir paso a paso el desarrollo de los temas.

• Anotar los puntos que no se comprenden.

• Repasar los conceptos contenidos en el texto según va siguiendo la solución de los casos resueltos.

c) Fase creativa.

En esta fase se aplican los conocimientos adquiridos a la resolución de pruebas de autoevaluación y a los casos concretos de su vivencia profesional.

• Repasar despacio el enunciado y fijarse en lo que se pide antes de empezar a solucionarla.

• Consultar la exposición de conceptos del texto que hagan referencia a cada cuestión de la prueba.

• Solucionar la prueba de cada Unidad Temática utilizando el propio cuestionario del manual.


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1.3 Estructura del Curso 1.3.1 Contenidos del Curso

• Guía del alumno.

• Temario del curso en PDF, con un cuestionario tipo test.

• FORMULARIO, para devolver las respuestas al cuestionario.

• ENCUESTA de satisfacción del Curso.

1.3.2 Los Cursos Los cursos se presentan en un archivo PDF cuidadosamente diseñado en Unidades

Didácticas.

1.3.3 Las Unidades Didácticas Son unidades básicas de estos Cursos a distancia. Contienen diferentes tipos de

material educativo distinto:

• Texto propiamente dicho, dividido en temas.

• Bibliografía utilizada y recomendada.

• Cuestionario tipo test.

Los temas comienzan con un índice con las materias contenidas en ellos. Continúa con el texto propiamente dicho, donde se desarrollan las cuestiones del programa. En la redacción del mismo se evita todo aquello que no sea de utilidad práctica.

El apartado de preguntas test serán con los que se trabajen, y con los que posteriormente se rellenará el FORMULARIO de respuestas a remitir. Los ejercicios de tipo test se adjuntan al final del temario.

Cuando están presentes los ejercicios de autoevaluación, la realización de éstos resulta muy útil para el alumno, ya que:

• Tienen una función recapituladora, insistiendo en los conceptos y términos básicos del tema.

• Hacen participar al alumno de una manera más activa en el aprendizaje del tema.

• Sirven para que el alumno valore el estado de su aprendizaje, al comprobar posteriormente el resultado de las respuestas.

• Son garantía de que ha estudiado el tema, cuando el alumno los ha superado positivamente. En caso contrario se recomienda que lo estudie de nuevo.

Dentro de las unidades hay distintos epígrafes, que son conjuntos homogéneos de conceptos que guardan relación entre sí. El tamaño y número de epígrafes dependerá de cada caso.


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1.3.4 Sistema de Evaluación Cada Curso contiene una serie de pruebas de evaluación a distancia que se

encuentran al final del temario. Deben ser realizadas por el alumno al finalizar el estudio del Curso,y enviada al tutor de la asignatura, con un plazo máximo de entrega para que pueda quedar incluido en la edición del Curso en la que se matriculó y siempre disponiendo de 15 días adicionales para su envío. Los tutores la corregirán y devolverán al alumno.

Si no se supera el cuestionario con un mínimo del 80% correcto, se tendrá la posibilidad de recuperación.

La elaboración y posterior corrección de los test ha sido diseñada por el personal docente seleccionado para el Curso con la intención de acercar el contenido de las preguntas al temario asimilado.

Es IMPRESCINDIBLE haber rellenado el FORMULARIO y envío de las respuestas para recibir el certificado o Diploma de aptitud del Curso.

1.3.5 Fechas El plazo de entrega de las evaluaciones será de un mes y medio a partir de la

recepción del material del curso, una vez pasado este plazo conllevará una serie degestiones administrativas que el alumno tendrá que abonar.

La entrega de los certificados del Curso estará en relación con la fecha de entrega de las evaluaciones y NUNCA antes de la fecha de finalización del Curso.

1.3.6 Aprendiendo a enfrentarse a preguntas tipo test La primera utilidad que se deriva de la resolución de preguntas tipo test es

aprender cómo enfrentarnos a las mismas y evitar esa sensación que algunos alumnos tienen de “se me dan los exámenes tipo test”.

Cuando se trata de preguntas con respuesta tipo verdadero / falso, la resolución de las mismas está más dirigida y el planteamiento es más específico.

Las preguntas tipo test con varias posibles respuestas hacen referencia a conocimientos muy concretos y exigen un método de estudio diferente al que muchas personas han empleado hasta ahora.

Básicamente todas las preguntas test tienen una característica común: exigen identificar una opción que se diferencia de las otras por uno o más datos de los recogidos en el enunciado. Las dos palabras en cursiva son expresión de dos hechos fundamentales con respecto a las preguntas tipo test:

• Como se trata de identificar algo que va a encontrar escrito, no va a ser necesario memorizar conocimientos hasta el punto de reproducir con exactitud lo que uno estudia. Por lo tanto, no debe agobiarse cuando no consiga recordad de memoria una serie de datos que aprendió hace tiempo; seguro que muchos de ellos los recordará al leerlos formando parte del enunciado o las opciones de una pregunta de test.


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• El hecho de que haya que distinguir una opción de otras se traduce en muchas ocasiones en que hay que estudiar diferencias o similitudes. Habitualmente se les pide recordar un dato que se diferencia de otros por ser el más frecuente, el más característico, etc. Por lo tanto, este tipo de datos o situaciones son los que hay que estudiar.

Debe tenerse siempre en cuenta que las preguntas test hay que leerlas de forma completa y fijándose en determinadas palabras que puedan resultar clave para la resolución de la pregunta.

La utilidad de las preguntas test es varia:

• Acostumbrarse a percibir errores de conceptos.

• Adaptarse a los exámenes de selección de personal.

Ser capaces de aprender sobre la marcha nuevos conceptos que pueden ser planteados en estas preguntas, conceptos que se retienen con facilidad.

1.3.7 Envío Una vez estudiado el material docente, se contestará la encuesta de satisfacción,

la cual nos ayudará para evaluar el Curso, corregir y mejorar posibles errores. Cuando haya cumplimentado la evaluación, envíe las respuestas a la dirección indicada.

UNIDAD DIDÁCTICA II RECUERDO MULTIFUNCIONAL DEL HUESO.

REPRESENTACIÓN RADIOGRÁFICA


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2.1 Recuerdo multifuncional del hueso. Introducción El esqueleto humano es el armazón del cuerpo. Además es un buen soporte para

los órganos y un marco para el movimiento El sistema esquelético está integrado fundamentalmente por dos tejidos conjuntivos muy especializados: hueso y cartílago.

2.1.1 Cartílago El cartílago es un componente muy especial de nuestro organismo, con

características únicas que le permiten cumplir una variedad de funciones. Existen distintos tipos de cartílagos, el que la mayoría tenemos más presente es el que se encuentra en los extremos de los huesos, donde estos se articulan, este cartílago es llamado cartílago articular.

El cartílago articular sano permite la movilidad fluida de nuestras articulaciones sin dolor y con una fricción mínima entre los huesos, sus componentes son las células del cartílago (condrocitos) y la matriz extracelular, la cual es el medio en el que se encuentran las células y es sintetizada por estas mismas.

La matriz extracelular le confiere sus propiedades mecánicas únicas al cartílago, siendo la más destacada su capacidad de absorción y distribución de las cargas a las que es sometido durante nuestras actividades diarias. La alteración en esta matriz es el inicio de muchas de las lesiones del cartílago articular.

El cartílago desaparece casi por completo en el esqueleto del adulto quedando circunscrito a algunas partes de la nariz, oreja, tráquea y bronquios, la mayor parte de las costillas y las superficies articulares.


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2.1.2 Hueso El esqueleto del adulto está formado por término medio, por 206 huesos; el del

feto, en cambio, está constituido por unos 350 huesos completamente cartilaginosos. Con el crecimiento, muchos de ellos se funden entre sí, y el desarrollo de los sistemas circulatorio y nervioso provoca la radical transformación del cartílago en tejido óseo, mucho más rico en sales minerales. De los 206 huesos que forman el esqueleto adulto, 29 forman el cráneo, 26 constituyen la columna vertebral, 25 forman la caja torácica, 64 integran las dos extremidades superiores incluidas las manos y 62 las inferiores y 1 el hueso hioides. El esqueleto además se divide en dos partes con funciones muy diversas:

- esqueleto axial, esqueleto del tronco o esqueleto central: cráneo, columna vertebral y caja torácica. Sostiene y protege los órganos internos.

- esqueleto apendicular o periférico: extremidades superiores e inferiores, y las cinturas o cinturones. Su principal función es de movimiento y sostén.

Los huesos del cuerpo son extremadamente fuertes, con una tensión semejante a la del hormigón armado. Por su disposición y por la estructura del tejido óseo en sí mismo, los huesos son a la vez eficientes amortiguadores de golpes.

Esqueleto apendicular

Esqueleto axial

Cintura


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Parte del esqueleto forma un sistema de “palancas” al cual están adheridos los músculos. Estas palancas nos permiten efectuar diversos movimientos.

La superficie de los huesos esta accidentada por protuberancias, relieves circunscritos (tubérculos) o espinas puntiagudas, surcos superficiales, fosas redondeadas y canales alargados que a menudo desempeñan importantes funciones articulares o hacen posible la inserción en el huesos de ligamentos y tendones. A veces estas asperezas, están producidas por los mismos músculos, que con su movimiento, modelan el hueso con el que rozan.

Se calcula que el hueso tiene un 99% del Calcio del cuerpo, un 88% de su fósforo, un 50% de su magnesio, 35% de su sodio y un 9% de toda el agua del cuerpo. El tejido óseo aunque parezca uniforme a simple vista, en realidad está compuesto por cientos de estructuras cilíndricas situadas una junto a la otra. Estos cilindros se llaman sistemas de Havers. Cada uno comprende un canal central de suministro de sangre, linfa y nervios, rodeado por una serie de capas o laminillas óseas concéntricas. Estas capas separan por espacios llamados lagunas .Las lagunas contienen linfa y células óseas (osteocitos).

La sangre, que transporta oxigeno y nutrientes, fluye a través de los conductos de Havers en el hueso a un ritmo constante y estable. Un 5% aproximadamente, del volumen de sangre del cuerpo, circula por los huesos.

El tejido óseo está compuesto por células y por sustancia intracelular calcificada:

2.1.2.1 Células

• osteoblastos: son células del hueso, sintetizadoras del tejido óseo, por lo que están involucradas en el desarrollo y el crecimiento de los huesos. El desarrollo de los osteoblastos se ve influenciado por distintos factores que estimulan su formación como la hormonaparatiroidea y la vitamina D. Aunque los osteoblastos son numerosos y de gran tamaño en el esqueleto en desarrollo, su número y tamaño disminuyen a medida que el esqueleto alcanza la madurez. No obstante un osteoblasto en estado latente es capaz de responder a los estímulos producidos por un proceso patológico. Los osteoblastos juegan un papel fundamental en la producción de colágeno y mucopolisacáridos en el hueso

• osteocitos: son células que se forman a partir de la diferenciación de los osteoblastos, que a su vez derivan de las células osteoprogenitoras. Todos estos tipos celulares, junto con los osteoclastos (de distinto origen), constituyen los elementos celulares del tejido óseo. Los osteocitos se encuentran en mayor proporción en los huesos osificados. Inicialmente están presentes en la superficie ósea, pero cierto número, no todos, queda atrapado en el interior del tejido óseo en forma de osteocitos. Aquí el osteocito se encuentra en una laguna y envía ramas a través de los canalículos de intercomunicación. Los osteocitos se encargan del mantenimiento apropiado de la matriz ósea. El osteocito es capaz de sintetizarla, aunque esta propiedad es menos acusada que la que poseen los osteoblastos. Se piensa que los osteocitos también intervienen en la resorción ósea, en un proceso denominado osteolisis osteocrítica


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• osteoclastos: es una célula multinucleada con una breve vida, que degrada y reabsorbe hueso. Así como el osteoblasto, es implicado en la remodelación de hueso natural. Deriva de células hematológicas. Estas células responsables de resorción de la matriz ósea, se localizan en las superficies óseas firmemente asociadas a la matriz ósea. Los osteoclastos se forman por la fusión de varias células mononucleares derivadas de una célula madre sanguínea de la médula ósea mostrando muchas propiedades de los macrófagos. Los osteoclastos activos suelen mostrar un ribete en forma de cepillo ligeramente estriado o un borde ondulado en las zonas donde contactan con el hueso. Cuando finaliza el proceso de erosión, los osteoclastos disminuyen en número e incluso llegan a desaparecer en su totalidad.

2.1.2.2 Sustancia intracelular calcificada (osteoide)

• Componente orgánico

- fibras colágenas

- pequeñas cantidades de proteínas no colágenas

- sustancia amorfa rica en mucopolisacáridos

• Componente mineral (confieren al hueso su elevada densidad radiológica)

- fosfato de calcio y carbonato de calcio

- pequeñas cantidades de fluoruros, sulfatos y cloruros


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Así pues, el desarrollo del hueso es el resultado de un equilibrio dinámico entre células del tejido óseo que promueven la formación de depósitos calcáreos (osteoblastos y osteocitos) y células del mismo tejido que favorecen su disolución (osteoclastos), produciendo enzimas capaces de “disolver” los cristales salinos y de “digerir” las fibras de colágenos. Es decir el tejido óseo está en constante crecimiento y destrucción. El restablecimiento del equilibrio salino de la sangre requiere un incesante intercambio de sales minerales entre huesos y sangre, mientras que los estímulos mecánicos determinan una continua modificación estructural de los huesos. Al tiempo que los osteoblastos y osteocitos “fijan” las sales minerales, los osteoclastos, con su acción destructora, las liberan de nuevo a la circulación sanguínea, manteniendo constante la relación calcio-fósforo. Y mientras osteoblastos y osteocitos construyen los huesos, los osteoclastos los modelan “dirigiendo” el crecimiento del tejido, modificando su forma y su masa según las existencias estructurales.

2.1.3 Articulaciones Los huesos se articulan entre sí gracias a las articulaciones. La articulación o

coyuntura es toda estructura anatómica en laque dos o más huesos se ponen en contacto. Las funciones más importantes de las articulaciones son de constituir puntos de unión del esqueleto y producir movimientos mecánicos, proporcionándole elasticidad y plasticidad al cuerpo además de ser lugares de crecimiento.

Para su estudio las articulaciones pueden clasificarse en dos grandes criterios:

1. Por su estructura (morfológicamente).

2. Por su función (fisiológicamente).

Fisiológicamente, el cuerpo humano tiene diversos tipos de articulaciones, como la sinartrosis (no móvil), sínfisis (con movimiento monoaxial) y diartrosis (mayor amplitud o complejidad de movimiento).

Morfológicamente, los diferentes tipos de articulaciones se clasifican según el tejido que las une en varias categorías: fibrosas, cartilaginosas y sinoviales o diartrodias

2.1.3.1 Articulaciones móviles, sinoviales o diartrodias

Tienen gran movilidad .La diferencia con las demás es la presencia de una membrana sinovial y de un espacio o la cavidad articular entre los extremos óseos.

Encontramos columna dorsal, huesos del pie, rodilla, hombro, dedos, etc. Son las más numerosas en el esqueleto. Se caracterizan por la diversidad y amplitud de los movimientos que permiten a los huesos. A su vez las articulaciones móviles dependiendo del grado de movilidad reciproca de los huesos implicados se distinguen:

Articulación en bisagra, ginglymus o troclear: Una articulación de bisagra, también llamada un ginglymus, es una articulación

que permite el movimiento sólo hacia atrás y hacia adelante (flexión y extensión), son aquellas que sólo es posible la movilidad en el eje lateral .Las articulaciones de bisagra se denomina así porque se asemejan a bisagras, como se puede encontrar en una puerta. estas articulaciones pueden avanzar y retroceder, pero no puede girar o mover en cualquier otra dirección. A pesar de que ginglymus sólo se mueve en un plano, permiten


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un movimiento de rango muy grande en ese plano, razón por la cual se encuentran en las extremidades...En una articulación de la bisagra, la cabeza cilíndrica de un hueso encaja en el zócalo del hueso del otro, lo que permite el movimiento perpendicular. Considere el codo, donde los huesos cúbito y el radio del antebrazo articulan con el hueso de la parte superior del brazo (articulación húmero-cubital) , la rodilla (articulación fémur tibial), en la articulación entre las falanges proximal y medial y falange medial y distal.

Articulación plana, deslizante o artrodia: Articulaciones sinoviales que se caracterizan porque sus superficies articulares son

planas y solo permiten un deslizamiento limitado. Se incluyen articulaciones intercarpianas, articulación acromio-clavicular,

Articulación trocoide o en pivote: Son articulaciones sinoviales donde las superficies articulares están moldeadas de

forma parecida a un pivote y sólo permiten movimientos en el eje longitudinal, permitiendo solamente los movimientos de rotación lateral y rotación medial. Corresponde a un cilindro óseo que gira en un anillo osteoligamentoso. Por ejemplo, la articulación del cuello, occípito-atlontoidea (atlas-axis), articulación del codo (radio-cubital), articulación de la base craneal o la existente entre el húmero y el cúbito. La


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pivotante del cuello permite voltear la cabeza y la del codo permite torcer el antebrazo. Un hueso gira en torno al otro, ejemplo el atlas en torno al axis

Articulación esferoidal o enartrosis: Tienen forma de bola y receptáculo y se caracterizan por permitir la mayor

libertad de movimiento e cualquier dirección, hacia atrás y adelante y también permite que el miembro gire. Tenemos como ejemplo el hombro y la cadera

Articulación en” silla de montar” o de “encaje reciproco” Reciben este nombre porque su forma es similar a la de una silla de montar.

Permite el movimiento a lo largo de dos ejes que son perpendiculares entre si, en esta articulación, una superficie cóncava en un sentido y convexa en otro se corresponde


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con otra recíproca encajando perfectamente como por ejemplo la articulación carpometacarpiana del pulgar o la articulación esterno-clavicular

Articulación codillea o elipsoidea. En la cual las superficies articulares están representadas por dos segmentos

elipsoidales dispuestos en sentido inverso. Una superficie articular es cóncava y la otra es convexa pero unidas forman una elipse (como por ejemplo la articulación radiocarpiana: extremodistal del radio cóncavo, cóndilo carpiano convexo)...Es una articulación biaxial, porque tiene dos ejes de movimiento. Otro ejemplo de esta articulación es la rodilla. Presenta dos subgéneros:

I. Articulación Bicondílea.- Cuando en dos superficies convexas se desliza una sobre la otra (articulación temporomandibular).

II. Bicondílea Doble.- Dos cóndilos de una epífisis entran en contacto con superficies más o menos cóncavas como la articulación femorotibial


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2.1.3.2 Articulaciones semimoviles, cartilaginosas

Este tipo de articulación se lleva a cabo entre hueso y cartílago, tienen una movilidad bastante limitada, .Se incluyen en este grupo los huesos del pie, columna dorsal, etc. Pueden ser sincondrosis cuando están hechas de cartílago hialino o sínfisis cuando son de fibrocartílago, y se reconocen de dos tipos:

a) articulaciones cartilaginosas primarias: uniones pasajeras entre huesos por medio de cartílagos como las uniones entre partes de un mismo hueso en crecimiento

b) articulaciones cartilaginosas secundarias o Sínfisis: Donde los extremos óseos están unidos por un disco de tejido fibrocartilaginoso. Son uniones cartilaginosas entre dos huesos por un cartílago muy robusto.

2.1.3.3 Articulaciones fijas, fibrosas

La movilidad de estas articulaciones queda definida por la longitud de las fibras del tejido. Como ejemplo tenemos las articulaciones de la espalda, sacro, cráneo, (parietal, occipital, frontal y temporales), algunas del tobillo, pelvis, cara y huesos en crecimiento. Pero las articulaciones de la columna no son del todo inmóviles, ya que son lo suficientemente flexibles como para permitir algún movimiento y mantener su papel de soporte de la columna vertebral...Hay 3 tipos de articulaciones fibrosas:

a) sindesmosis: uniones semiinmóviles, donde una membrana une a los huesos.

b) suturas: pueden ser planas, dentadas o escamosas (están principalmente en el cráneo).

c) esquindilesis: tipo de articulación fibrosa que se encuentra únicamente en la unión entre el vómer y la cresta del esfenoides

La superficie del hueso que participa en una articulación, (superficie articular) adopta diversas formas y está cubierta por el cartílago articular, hialino o fibroso según la articulación. Este cartílago articular no posee inervación ni irrigación y en las articulaciones móviles o semimoviles está rodeado por la membrana sinovial, dicha membrana está muy vascularizada y produce el líquido sinovial que ocupa la cavidad articular lubricando los extremos óseos. Además, las cabezas articulares de los huesos que se unen por este tipo de articulaciones están envueltas por un involucro o manguito fibroso llamado cápsula articular. Se inserta en la periferia de las superficies articulares, en los márgenes de los cartílagos y se continua con el periostio. Constituida por haces entrelazados de tejido conjuntivo denso, a menudo infiltrada de grasa, la cápsula articular muestra en profundidad una capa con una morfología bien caracterizada que recibe el nombre de capa sinovial. Se distingue una capa sinovial de tipo simple, circunscrita a las zonas más sujetas a traumas inducidos por el movimiento y una capa sinovial de tipo complejo, con abundantes terminaciones nerviosas y vasos sanguíneos.


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Las funciones de unión entre huesos que desempeña la cápsula articular están en combinación con las de los ligamentos articulares: bandas de tejido conjuntivo fibroso no elástico que impiden a los huesos separarse uno del otro (es decir que se produzcan dislocaciones).Se distinguen los siguientes ligamentos:

- Ligamentos internos: parecen estar situados en el interior de la articulación pero en realidad están separados por la membrana sinovial

- Ligamentos periféricos: se insertan en sede articular o pararticular

- Ligamentos a distancia: se insertan en los huesos incluso a mucha distancia de la articulación.

Mientras que los huesos de las articulaciones móviles o semimóviles se mantienen unidos por los ligamentos articulares, los huesos de las articulación fijas están encajados entre sí de manera muy sólida cimentados por tejido conjuntivo denso.

En algunas articulaciones fijas o diartrosis encontramos los meniscos y rodetes: que corresponden a tejido fibro-cartilaginoso de forma especial, en forma de placa que se insertan en la cápsula articular. Su función es armonizar las superficies articulares y amortiguar presiones. Los rodetes articulares corresponden a anillos ubicados en el borde de las cavidades articulares. Su función es aumentar la profundidad de la cavidad y mejorar la retención de la pieza ósea de mayor movilidad de la articulación.

2.1.4 Tipos morfofuncionales de hueso La mayoría de los huesos están constituidos por dos tipos de tejido óseo:

- Compacto (cortical), denso. Matriz constituida por unidades estructurales denominados sistemas Haversianos. Es muy fuerte y constituye la mayor parte de los huesos.

- Esponjoso. Finos tabiques óseos (trabéculas) que dejan espacios rellenos con medula ósea. Posee una estructura similar a la de un panal que lo hace más comprimible que hueso compacto y relativamente ligero aunque fuerte. Amortigua el golpe tras impactar algo en el hueso.


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El tejido óseo esponjoso contiene la medula roja, responsable de la fabricación de las células sanguíneas: hematíes o células rojas, blancas como los granulocitos y plaquetas. Las células se desarrollan y maduran en la médula antes de desembocar en la corriente sanguínea. La médula roja es particularmente activa y abundante en los niños. Es capaz de producir 2 o 3 millones de hematíes .Otro tipo de médula es la amarilla, compuesta fundamentalmente por grasa, que constituye una gran fuente de energía. A medida que avanzamos en edad, la mayor parte de la medularoja de las cavidades de los huesos largos se vuelve inactiva y se llena de grasa.

Cada hueso está rodeado por una membrana fibrosa llamada periostio, rica en vasos sanguíneos y terminaciones nerviosas, que se interrumpe al límite de las zonas articulares y allí donde se insertan ligamentos o tendones. El periostio es una envoltura que recubre la superficie externa del hueso. Está fijado a él por fibras de colágeno que se llaman fibras de Sharpey. Estas fibras penetran en el tejido óseo y fijan el periostio al hueso. El periostio no aparece en el cartílago articular ni en la zona de inserción de ligamentos y tendones así pues el periostio protege la superficie del hueso, le suministra sangre y nutrientes y además adhiere al hueso tendones y ligamentos. Del periostio hacia dentro, una membrana microscópica (endostio), envuelve la capa exterior del tejido óseo compacto, en cuyo interior se encuentra el tejido óseo esponjoso.

Los huesos del esqueleto están clasificados según su forma: largos, cortos, planos e irregulares. La arquitectura de los huesos varía según su función, pero existen algunas características comunes en su estructura

2.1.4.1 Huesos largos Incluyen el húmero (parte superior del brazo) cúbito y radio (parte inferior del

brazo), fémur (muslo) y tibia y peroné (pierna).Todos comparten la misma forma básica: un tallo largo llamado diáfisis, con dos extremosllamados epífisis. La diáfisis de cada hueso largo contiene principalmente tejido óseo compacto, aunque el canal abierto

Tejido esponjoso

Tejido compacto: su estructura muestra láminas concéntricas y canales llamados Conductos de Havers


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esponjoso que corre por su centro está lleno de medula amarilla en la edad adulta. Las epífisis poseen un recubrimiento externo de tejido óseo compacto, con hueso esponjoso y médula roja en su interior.

2.1.4.2 Huesos cortos Incluyen los huesos del carpo (muñeca) y tarso (pie). . Permiten el movimiento

formando puentes de conexión. Intervienen más en cuestiones de estabilidad, como por ejemplo en el caso del tobillo. En estos huesos, la capa de tejido óseo compacto es relativamente delgada, predominando el hueso esponjoso


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2.1.4.3 Huesos planos Incluyen el esternón, costillas, omóplato y el cráneo. Como su nombre indica, son

aplanados y levemente curvos. Poseen una capa externa de tejido óseo compacto cubierto por el periostio; en su interior, el tejido óseo es esponjoso. En los huesos del cráneo, el hueso compacto forma una tabla externa y otra interna, en el medio de las dos encontramos hueso esponjoso, el cuál es rico en venas y se llama diploe. Estas dobles capas compactas cumplen una función de protección ya que un golpe en la cabeza puede fracturar la capa externa y no la interna de esa forma no se daña y se protege al encéfalo.

2.1.4.4 Huesos irregulares Incluyen los huesos que no están en ninguna de las otras clasificaciones. Por

ejemplo las vértebras, huesos de la base del cráneo, huesos faciales etc...Al igual que en los huesos cortos, poseen una fina capa de tejido óseo compacto, predominando el tejido óseo esponjoso.

2.2 Representación radiográfica

• El periostio y el cartílago articular son radiotransparentes ( NO visibles en condiciones normales)

• La diáfisis se representa como una banda alargada que se ensancha en sus dos extremos(metafisis radiológica).Sus bordes son gruesos y densos(hueso cortical).En huesos en crecimiento se presentan bandas o líneas radiotransparentes correspondientes al cartílago de crecimiento(fisis o placas fisiarias)

• Las metáfisis y especialmente las epífisis están constituidas por tejido esponjoso limitado por una cortical más delgada, siendo menos densas .Se distinguen las trabéculas óseas que se distribuyen según las líneas de carga.

A pesar de que las imágenes de rayos X se encuentran entre las visualizaciones más detalladas y claras de los huesos, proporcionan poca información sobre los músculos, tendones o articulaciones ya que los Rx atraviesan estos tejidos blandos

Una RMN puede ser de mayor utilidad para identificar desgarros de ligamentos y derrames articulares en determinadas lesiones como rodilla u hombro y en las imágenes de la columna, ya que tanto los huesos como la médula espinal pueden evaluarse.


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La RMN también puede detectar un hematoma óseo cuando no se ve ninguna rotura en las imágenes de rayos X.

La TC es de uso extensivo en la actualidad para evaluar pacientes traumáticos en los servicios de emergencia. La exploración por TC puede tomar imágenes de fracturas complicadas, fracturas sutiles y dislocaciones. En las pacientes de mayor edad o con osteoporosis, una factura de la cadera se verá claramente en una exploración por TC, mientras que se ve apenas o nada en una radiografía de la cadera.

Si se sospecha lesión en la columna, las imágenes TC tridimensionales y reconstruidas pueden obtenerse sin exposición adicional para ayudar en el diagnóstico y tratamiento de la condición del paciente individual.

Las imágenes de ultrasonido (ecografía), que utiliza ondas de sonido en lugar de radiación ionizante para producir imágenes de diagnóstico, también han sido útiles en relación con las lesiones alrededor de las articulaciones y en la evaluación de las caderas en los niños con problemas congénitos.

La densitometría ósea es una técnica diagnóstica que permite medir la densidad mineral del hueso, es decir, su contenido en calcio, por medio de los rayos X. Constituye la principal herramienta diagnóstica utilizada en la osteoporosis y de esta manera se puede determinar el riesgo de sufrir fracturas óseas. Esta prueba puede servir para valorar la salud ósea, para llevar el control de la pérdida ósea o la respuesta al tratamiento y para detectar la osteoporosis en su etapa más precoz e instaurar un tratamiento preventivo.

UNIDAD DIDÁCTICA III EDAD ÓSEA


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3.1 Crecimiento y maduración ósea Los huesos se desarrollan de dos formas diferentes. La mayoría de los huesos

largos se desarrollan a partir del cartílago más blando, que es gradualmente reemplazado por hueso en un proceso llamado osificación. Los huesos planos del cráneo y las clavículas no pasan por el estadio cartilaginoso, sino que se desarrollan por medio de minerales como el calcio y el fósforo. A las 8semanas de gestación aparecen los primeros signos de hueso verdadero. En el centro del tronco del cartílago, se forman grupos de osteocitos (centro primario de osificación).La enzimas presentes en los líquidos del cuerpo del bebe hacen que las células depositen fosfato de calcio, en la primera etapa de calcificación. Este proceso continúa entonces extendiéndose hacia fuera desde el centro del tallo a los extremos. EL tallo del nuevo hueso se hace más grueso, por el depósito de minerales en su interior realizado por otras células óseas en el periostio.

Una vez que el niño ha nacido, el proceso de osificación comienza en la epífisis (extremos) de huesos largos .Estos nuevos lugares se denominan centros de osificación secundarios .Incluso en los adultos que han detenido su crecimiento, el hueso está siendo completamente remodelado y reformado, con la remoción de hueso viejo (resorción) y el depósito de hueso nuevo (acreción).Este proceso está equilibrado con una cantidad igual de hueso que se fabrica y se destruye. El esqueleto humano alcanza la madurez a los 25 años.

A: Hipertrofia de células del cartílago B: Calcificacion de matriz en centro primario

C: Invasion de centro primario por vasos

D: Aparecen restos de osificación secundaria

E: Crecimiento placa epifisiaria y médula ósea


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A medida que avanzamos en edad, la resorción es más rápida que la acreción. De igual manera, si estamos mucho tiempo sin hacer ejercicio, se acelera la resorción del hueso, ya que se piensa que la actividad física facilita la formación de hueso estimulando el paso de impulsos eléctricos a través del cuerpo.

El crecimiento y maduración ósea también es afectado por determinados niveles hormonales y vitamínicos en el cuerpo tales como:

• hormona paratoidea: estimula la descomposición de hueso, para elevar los niveles de Ca en la sangre. Si el nivel de Ca en sangre es alto, no se libera la hormona paratoidea

• hormona del crecimiento (GH): estimula al organismo para la producción ósea.

• Vitamina D es necesaria para que el cuerpo absorba Ca de los alimentos a medida que estos atraviesan el intestino, por lo que si el cuerpo carece de vit D, no se absorbe Ca y los huesos se atrofian (tal es el caso del raquitismo en los niños y de la osteomalacia en adultos).

Otros factores que influyen en el ritmo de formación ósea, son:

• raciales (los negros muestran una maduración más rápida que los caucásicos)

• sexuales (las niñas suelen ir más adelantadas durante la primera infancia)

• medioambientales

• Socioeconómicos

• Farmacológicos

• Genéticos

Esqueleto fetal.

• Marrón: zonas ya osificadas • Celeste: zonas cartilaginosas


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3.2 Valoración de la edad ósea El estudio de la edad ósea puede ayudar a evaluar la rapidez o lentitud con la que

está madurando el esqueleto de un niño, lo cual puede servir de ayuda a los médicos (generalmente lo solicitan el pediatra o endocrinólogos pediátricos.) para diagnosticar afecciones que retrasan o aceleran el crecimiento y desarrollo físico. Ningún estudio pediátrico para valorar el crecimiento y desarrollo, está completo sin valorar la edad ósea.

CRECIMIENTO Y MADURACIÓN ÓSEA

GESTACION

NACIMIENTO

PERIODO POSTNATAL

ADOLESCENCIA

- Los primeros rudimentos de hueso aparecen como cartílago blando

-En los huesos largos aparece un centro o núcleo de osificación primario en el centro del cartílago, (aproximadamente a la 8ª semana de gestación)

-La diáfisis de los huesos largos se encuentra calcificada

-Aparecen 3 centros de osificación secundarios epifisarios:

• Distal del fémur • Proximal de la tibia

• Cabeza del humero

- Se osifican los huesos del carpo, tarso y epífisis de huesos largos

-Se completa la maduración osificándose los cartílagos de conjunción, fusionándose epífisis y diáfisis


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Este estudio se basa en la aparición de los núcleos de osificación de determinados huesos en distintos periodos de la vida. En principio se considera patológico, si la edad ósea es 2 años inferior a la edad cronológica.

Así pues, la edad ósea es muy específica para valorar el crecimiento y se puede utilizar para predecir lo siguiente:

• por cuánto tiempo crecerá un niño

• Cuándo ingresará a la pubertad un niño (si en una radiografía de la mano de una niña de 11 años se observan los huesos sesamoideos externos del pulgar, puede afirmarse que la menarquía no tardara más de 6 meses)

• Cuál será la altura definitiva del niño

El estudio también se utiliza para controlar la evolución y guiar el tratamiento de los niños con afecciones que afectan el crecimiento. Las afecciones por las cuales un médico generalmente verificará y realizará un seguimiento de la edad ósea de un niño incluyen las siguientes:

• Enfermedades que afectan los niveles de hormonas involucradas en el crecimiento, tales como deficiencia de la hormona de crecimiento, hipotiroidismo (si un recién nacido no presenta el núcleo de osificación distal del fémur, puede afirmarse que es hipotiroideo) pubertad precoz y trastornos de la glándula adrenal

• Trastornos de crecimiento genético, tales como el síndrome de Turner (TS, según sus siglas en inglés)

• Problemas ortopédicos o de ortodoncia en los cuales el momento y el tipo de tratamiento (cirugía, aparatos ortopédicos, etc.) se deben determinar según la predicción de crecimiento del niño

Estados asociados a desarrollo óseo avanzado

• Hipertiroidismo (la aceleración no siempre es constante).

• Síndrome adrenogenital (tumor o hiperplasia de la corteza suprarrenal).

• Pubertad precoz (Fluhmann).

• Tumores del ovario (de células granulosas, tecoma, teratoma).

• Tumores de células intersticiales del testículo.

• Tumores de la glándula pineal (sólo en el varón).

• Tumores del tercer ventrículo que afecten al hipotálamo, obesidad simple, asociada a

• Crecimiento estatural excesivo.

• Síndrome de McCune – Albright.

Estados asociados a desarrollo óseo retardado

• Hipotiroidismo

• Enfermedad de Addison

• Hipopituitarismo (enanismo)


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• Caquexia pituitaria (enfermedad de Simmonds)

• Malnutrición prolongada

• Enfermedad crónica

• Síndrome de Frohlich (distrofia adiposogenital)

• Condrodistrofia (acondroplasia)

• Síndrome de Hurler (lipocondrodistrofia)

• Algunos casos de deficiencia mental y mongolismo

• Agenesia gonádica (síndrome de Turner)

• Hipogonadismo

3.2.1 Métodos de valoración Podemos clasificar los diferentes métodos de valoración de la maduración ósea

según:

3.2.1.1 Técnica utilizada

Radiografía: La técnica habitualmente empleada. La zona anatómica empleada puede ser: hemicuerpo, mano, codo, hombro, rodilla, cadera, pie. De todas ellas, la más empleada es la mano por las siguientes razones: su fácil accesibilidad, escasa radiación y la existencia de un amplio número de huesos en una pequeña zona corporal. Aunque está ampliamente aceptada tiene sus problemas que pueden provocar diferencias en la evaluación de la técnica radiográfica, como: la posición de zona anatómica radiada del paciente, la oblicuidad al tomar la imagen, la calidad de la radiografía tomada (más o menos penetrada), o la magnificación según la distancia focal.

Ecografía: Entre los autores que la han utilizado están:

— Castriota-Scanderberg y cols, que miden el grosor del cartílago articular de la cabeza femoral; sin embargo, cuando lo comparan con otros métodos convencionales, encuentran una muy baja precisión, no siendo apto para su uso en la clínica.

— Schunk y cols., utilizan en la RMN la ecografía de rodilla, Paesanolo compara con radiografía de rodilla en niños hipotiroideos, siendo de gran utilidad en algunos casos, ya que es capaz de detectar pequeñas calcificaciones no visibles en la radiografía

3.2.1.2 La metodología

Métodos planimétricos: Utilizan el tamaño o superficie de determinados huesos, pero son indicativos de crecimiento y no de maduración

Atlas: Se basan en la comparación de una radiografíaproblema con una serie de radiografías estándares, tomadas de una muestra de la población general y se le adscribe la edad ósea que corresponda al estándar más parecido o a una edad intermedia entre dos estándares sucesivos. Aunque existen atlas para la rodilla, el codo y el pie, el más conocido es el de Greulich y Pylepara la mano y muñeca.


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Métodos numéricos de valoración de muñeca-mano o del tobillo. Describen una serie de indicadores de maduración para cada núcleo de osificación y se les asigna un valor numérico a cada uno de los estadios evolutivos según el sexo y la suma total es trasladada a curvas decrecimiento óseo.

Es importante tenerlas adaptadas a la población de estudio. Para valorar si una radiografía problema tiene una maduración ósea avanzada, normal o retrasada en relación con la población general, la debemos comparar con los estándares de la población. Por ello, cada método numérico [del cual el más representativo es el Método Tanner) tiene sus gráficas de referencia de la población general, bien sea representada en percentiles o en desviaciones estándar.

Los principales métodos utilizados son:

Atlasde Greulich y Pyle (0 a 18 años)

Es el método más usado tanto en España, como en los demás países de nuestro entorno, debido a la sencillez y bajo costo que supone realizar una radiografía de la muñeca y mano , así como por el bajo nivel de exposición a los Rayos X a que se somete al individuo. Sin embargo esto no significa que sea el más preciso, muy al contrario, los márgenes de error son muy elevados, de hasta 18 meses .Se basa en la aparición de los núcleos de osificación en los huesos del carpo, comparando una radiografíaproblema con un atlas de radiografías de manos izquierdas ordenadas por edades. El atlas es un libro impreso con un patrón de edad por página, reproducido a tamaño real. Hay un juego de imágenes sucesivas para cada sexo dada el distinto patrón de maduración. Para estimar la edad ósea de una persona se necesita una serie de estándares de referencia para hombres y mujeres, que mediante comparaciones sucesivas permitan aproximar la edad del examinado al estándar más próximo, ya que la coincidencia perfecta entre todos los signos de la radiografía y de estándar no es probable, debido a variaciones óseas individuales.

Así en los años 30, y como estándar de referencia, se publica el Atlas de Greulich y Pyle. En dicho estudio se recopilan radiografías de la muñeca y mano izquierda de un segmento de la población de entre 10 y 19 años, toda ella de raza blanca, nacida en EE.UU, centrándose en el estudio de los núcleos de osificación y la persistencia o no de cartílagos de crecimiento en los huesos largos, siendo su objetivo primordial desentrañar patologías como retrasos en el crecimiento del niño o adolescente.

Su principal inconveniente es la subjetividad de la lectura radiológica. Con un aprendizaje y práctica suficientes, las variaciones son tolerables. Una buena medida es su adaptación a los estándares de cada población objeto de estudio, atendiendo a sus propias idiosincrasias genética, nutricial, ambiental o socioeconómica. Este método es útil en personas de 0-18 años


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- Estudio radiológico: radiografía simple P.A . de muñeca y mano no dominante (izquierda generalmente)

Parte del atlas de Greulich y Pyle

NACIMIENTO 3 MESES 6 MESES 9 MESES 1 AÑO

15 MESES 18 MESES 2 AÑOS 2 AÑOS Y 6 MESES 3 AÑOS


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Método de Tanner y Whitehouse (1-18 años) numérico

El segundo método moderno, muy usado, es el más exacto. Se basa en el puntuaje total de los indicadores de maduración. En 1959 Tanner y Whitehouse publicaron normas para hacer puntajes de los huesos individuales de la mano y la muñeca. Atribuye a cada núcleo de osificación 8-9 parámetros (edad de aparición, densidad, número y calidad de aristas, número y calidad de ángulos, etc.) para considerarlo normal. El total de la puntuación representa una cifra bastante precisa...A todos los huesos se les da un puntuaje de 1 a 8, con excepción del radio, que se le da de 1 a 9.El cero corresponde al centro no osificado. Se reservan para niños con severas alteraciones del crecimiento y desarrollo Tiene el inconveniente de haber sido creado para una población inglesa y escocesa de clase media en los años 50 y 60. En 1962,Tanner, Whitehouse y Healyidearon la manera de calcular la madurez total compensando las etapas de desarrollo de cada hueso y considerando así la importancia relativa de cada etapa individual. Una mitad del puntaje total deriva de los huesos redondos del carpo y la otra de los huesos largos y cortos. Solo 20 de los 28 huesos de la mano y la muñeca intervienen en esta valoración compensada

- Estudio radiológico: radiografía simple P.A. de muñeca y mano no dominante (izquierda generalmente)

Método de Sauvegrain (atlas) adolescencia

Consta de una radiografía del codo para periodos cortos: niñas entre 9 y 13 años y niños de entre 11 y 15 años. Las áreas que se fusionan finalmente son:

• Cabeza del radio(a los 5 años)

• Epitróclea(a los 7 años)

• Tróclea y olécranon(a los 10 años)

• Epicóndilo (hacia los 11 años)

Método de Risser.

Consiste en la osificación de la apófisis de la cresta ilíaca, que se inicia de adelante hacia atrás, es decir, de espina ilíaca anterosuperior a la espina ilíaca posterosuperior. Es


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válido para chicas entre 13 y 16 años y chicos entre 15 y 18 años. Existe riesgo de irradiación gonadal. Se divide la apófisis de cresta ilíaca en cuatro cuartos de manera que cada grado Risser corresponde a la osificación de cada cuarto ,así pues se habla de Risser 1 si la osificación de la apófisis es del cuarto anterior, Risser 2 si es del segundo cuarto, Risser 3 si es del tercer cuarto, Risser 4 si es del cuarto posterior y el Risser 5 correspondería a la fusión de la apófisis con el ala ilíaca y con él cesa el crecimiento raquídeo y se alcanza la madurez esquelética(en los chicos se alcanza a una edad media de 15,5 años y en las chicas a una edad de 14 años) . Cuando no haya ningún signo de osificación de la apófisis de la cresta ilíaca, hablaríamos de Risser 0 .Cuanto más bajo es el Risser, mayor es el riego de progresión de la curva ya que indica que el esqueleto todavía tiene crecimiento considerable. Ocasionalmente, la osificación de la cresta iliaca puede ser fragmentaria y frecuentemente puede ser asimétrica.

En ocasiones puede seguir un crecimiento muy leve en la columna de hasta casi 10 años después de finalizar la maduración ósea. Ello explica el deterioro tardío de algunas curvas escolióticas severas (superiores a 60º)

-Estudio radiológico: radiografía simple A.P. de pelvis


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Método de Risser

UNIDAD DIDÁCTICA IV FRACTURAS Y SUS COMPLICACIONES


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4.1 Introducción Una fractura es la solución de continuidad de un hueso o un cartílago. La

exploración clínica es esencial y se complementa con el estudio radiográfico, que permitirá el diagnóstico correcto y la descripción exacta de la fractura, además de ser el documento esencial desde el punto de vista médico-legal. La rotura total o parcial de un hueso es el problema más extendido en ortopedia. Las características de una fractura son:

• Dolor intenso, que aumenta de forma notable al menor intento de movilizar el miembro afectado y al ejercer presión, aunque sea muy leve, sobre la zona.

• Deformidad de la parte del cuerpo lesionada... La deformación del miembro afectado depende del tipo de fractura. Algunas fracturas producen deformidades características cuya observación basta a los expertos para saber qué hueso está fracturado y por dónde. En algunas fracturas de cadera, el paciente presenta acortamiento del miembro afectado y rotación externa del pie

• Hematoma o enrojecimiento de la zona afectada por la lesión de los vasos que irrigan tanto el hueso como los tejidos adyacentes

• Incapacidad de movimiento. Es la incapacidad de llevar a cabo las actividades en las que normalmente interviene el hueso, a consecuencia tanto de la propia fractura como del dolor que ésta origina

• Hinchazón.

• Fiebre. En muchas ocasiones, sobre todo en fracturas importantes y en personas jóvenes, aparece fiebre después de una fractura sin que exista infección alguna. También puede aparecer fiebre pasados unos días, pero ésta es debida, si no hay infección, a la reabsorción normal del hematoma

4.2 Principios del examen radiográfico

La radiología convencional es la primera exploración para estudiar los traumatismos. Los ortopedas y los cirujanos son buenos lectores de radiografías, pero es el radiólogo el que tiene que valorarlas utilizando una terminología adecuada y comprensible para los demás especialistas sin dejar de valorar la necesidad de otras proyecciones radiológicas y de otras exploraciones como TAC Y RMN.

En el estudio radiográfico de los pacientes con traumatismo hay que resaltar algunos puntos:

4.2.1 La radiografía simple Sigue siendo la técnica inicial y más importante, aunque actualmente se recurren a

otros métodos para valorar las fracturas más complejas, sobretodo preoperatoriamente; para el diagnostico de las complicaciones y para descartar lesiones en partes blandas. Informa de las características anatómicas de la fractura, que no siempre pueden ser determinadas por el examen clínico: posición de los fragmentos, numero y orientación de las líneas fructuarias (oblicuas, espiroideas, etc.), acabalgamiento, rotación, etc. En lesiones en que el diagnostico es evidente (luxación del hombro o cadera), la radiografía puede demostrar otras lesiones no detectadas: fractura del troquiter o del reborde


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cotiloideo. Descartar también su importante valor en el control de la evolución del tratamiento de la fractura.

La radiografía tiene que ser de excelente calidad técnica para que pueda ser diagnosticable, para ello tiene que cumplir los siguientes requisitos:

- La placa radiográfica debe incluir por lo menos una de las dos articulaciones del hueso fracturado; idealmente debiera exigirse que aparezca la articulación proximal y la distal. Una fractura diafisiaria del cúbito, que no muestre el codo, por ejemplo, puede hacer que pase inadvertida la luxación radio-humeral (luxo-fractura de Monteggia); una fractura de 1/3 distal de tibia, cuya radiografía no muestra todo el peroné, puede hacer ignorar la fractura del cuello de este hueso. Los ejemplos pueden multiplicarse hasta el infinito. Errores de procedimiento de este tipo, son responsables de gravísimos errores de diagnóstico y tratamiento.

- El foco de fractura debe encontrarse en el centro de la placa; deben exigirse radiografías bien centradas

- El segmento óseo debe radiografiarse por lo menos en 2 planos perpendiculares entre sí; incluso algunas fracturas necesitan para una interpretación correcta, tres o más proyecciones (fractura de escafoides, pelvis, etc)

- En determinados huesos, los rasgos de fractura pueden ser tan finos u orientados de tal manera, que con facilidad pueden pasar inadvertidos, aún en radiografías técnicamente correctas. El procedimiento radica en repetir la radiografía, buscando otros planos de incidencia, o inmovilizar el segmento, como si la fractura existiese en la realidad y repetir el examen 10 a 15 días después. La hiperemia propia del foco de fractura, determina un cierto grado de reabsorción ósea en torno a la fisura, y ahora el rasgo, de existir, será evidente (por ejemplo: fractura de escafoides carpiano).

- Se debe exigir un adecuado grado de penetración de los rayos; una radiografía correctamente tomada, muestra con claridad la trama ósea del hueso esponjoso de la epífisis, y las partes blandas aparecen tenuemente marcadas; una radiografía con gran penetración de los rayos (dura), hace desaparecer la sombra de las partes blandas, y la zona extra-esquelética aparece densamente obscura; una

Fract. Costales múltiple


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radiografía de poca penetración, en cambio, muestra muy marcadas las partes blandas, y la silueta aparece como densamente calcificada. Con tales errores técnicos se pueden hacer aparecer, tanto como borrar, callos óseos en evolución.

- Por último, no son raros los casos en que son útiles estudios radiográficos en los cuales las articulaciones aparecen en determinadas posiciones funcionales. Tales son por ejemplo: radiografías de rodilla, con posición forzada en valgo o varo exagerado (rotura de ligamentos laterales), o de columna cervical eno extensión ( subluxaciones).

4.2.2 La TC Es muy usada para la valoración de fracturas muy complejas especialmente si se

considera la intervención quirúrgica. Así, a nivel del raquis permite observar los desplazamientos de los fragmentos que producen una estenosis del canal espinal, lo cual no puede ser valorado correctamente con la radiografía simple.

4.2.3 La RM (Resonancia Magnética) Hoy es prácticamente obligada en

estudio de la patología del hombro, rodilla y de partes blandas. Igualmente, es de gran utilidad para el diagnostico de fracturas ocultas y necrosis avasculares.

RM de rodilla

Rotura menisco interno

Fractura hueso temporal


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4.2.4 La Gammagrafía ósea Sigue empleándose enel diagnostico de fracturas de stress adelantándose ente 2-3

semanas en comparación con las radiografías simple. Es también útil para la detección de fracturas ocultas y necrosis avasculares.

Esta imagen confirma la existencia de múltiples fracturas costales

4.2.5 La arteriografía Se utiliza para el diagnostico de las lesiones

avasculares asociadas.

4.3 Mecanismo de producción La forma y dirección de la línea de fractura puede contribuir a saber qué tipo de

fuerzas han intervenido: tracción, compresión, torsión , flexión y cizallamiento

4.3.1 Compresión Dos fuerzas iguales y opuestas actúan en el eje del hueso El hueso tiende a

acortarse y ensancharse .Suele afectar a las vértebras, meseta tibial y calcáneo. Se produce un aplastamiento, pues cede primero el sistema trabecular vertical paralelo, aproximándose el sistema horizontal. Se originan fracturas oblicuas.


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4.3.2 Tracción Se produce por el resultado de la acción de dos fuerzas de la misma dirección y

sentido opuesto. Son los arrancamientos y avulsiones. El hueso tiende a estrecharse y alargarse Un ejemplo de fractura producida por este mecanismo es el arrancamiento de la estiloides del 5º metatarsiano

4.3.3 Flexión Las fuerzas aplicadas sobre el hueso hacen que este se doble sobre su eje mayor.

Los elementos del lado de aplicación de la fuerza están sometidos a compresión, mientras que los del lado opuesto están sometidos a tracción. Estas fuerzas son mayores cuanto más alejadas están del eje neutro del hueso. Al sobrepasar la línea neutra puede continuar en un trazo único o múltiple: fracturas de antebrazo al apoyar la mano tras caída.

4.3.4 Cizallamiento El hueso es sometido a fuerzas de dirección paralela y de sentido opuesto,

originándose una fractura de trazo horizontal. Un ejemplo de fractura producida por este mecanismo es la fractura intercondilea de fémur

4.3.5 Torsión o rotación La torsión se define como la deformación de un objeto como resultado de una

fuerza que le imprime un movimiento de rotación sobre su eje, estando un extremo fijo. También puede definirse como la acción de dos fuerzas que rotan en sentido inverso. Se originaran las fracturas espiroideas

A veces estas fuerzas aparecen puras y otras se combinan varias de ellas, como es el caso de la fractura en ala de mariposa .


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4.4 Localización de las fracturas El primer paso en el análisis radiográfico de una fractura consiste en describir su

localización. Así pues de forma práctica de acuerdo a su localización las fracturas pueden ser:

4.4.1 Epifisarias (localizadas en las epífisis). Pueden afectar a la epífisis proximal o distal. Si afectan a la superficie articular, se

denominan fracturas articulares y, si aquélla no se ve afectada por el trazo de fractura, se denominan extraarticulares. Se presentan en la masa del hueso esponjoso de la epífisis,con frecuencia son fracturas en que los fragmentos se encajan uno dentro del otro.

Cuando la fractura epifisaria se produce en un niño e involucra al cartílago de crecimiento, recibe el nombre de epifisiólisis.

4.4.2 Metafisarias (localizadas en la metáfisis). Pueden afectar a las metáfisis proximal o distal del hueso.

4.4.3 Diafisarias (localizadas en la diáfisis). Pueden afectar a los tercios proximal, medio o distal. Se producen en zonas no

siempre bien irrigadas, sujetas a la acción contracturante de las masas musculares y en determinados huesos (fémur y húmero) pueden adquirir características muy especiales

FRACTURA DIAFISIARIA

4.5 Tipos de fracturas Las fracturas se pueden clasificar atendiendo su etiología y su forma de

presentación:

4.5.1 De acuerdo a su etiología • Fractura acorde o con mecanismo casual evidente. Se produce en un hueso

sano por acción de una fuerza brusca e intensa


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• Fractura de stress, de fatiga o de marcha. Ocurren en un hueso sano por traumatismos repetidos, con una frecuencia talque llegan a sobrepasar la resistencia ósea provocando fractura trabeculares. La mayoría son fracturas incompletas sin desplazamiento de fragmentos .Los síntomas (dolor local) aparecen con anterioridad a la aparición de alteraciones visibles en las radiografías (pueden tardar entre 2 y semanas).Sin embargo, la gammagrafía muestra la lesión mas precozmente (2-3 semanas) como zona de hipercaptación del isótopo .Aparecen en bailarinas, atletas, soldados, paracaidistas, etc.

• Fractura patológica: Ocurren en un hueso afecto de un proceso patológico local o generalizado sin un mecanismo causal traumático evidente. Entre las causas locales destacan las metástasis óseas seguidas de tumores óseos y osteomielitis .Las generalizadas incluyen entre otras, la osteoporosis y también otros procesos como la enfermedad de Paget, osteomalacia, mieloma múltiple y osteogénesis imperfecta

4.5.2 De acuerdo con la forma de presentación • Fracturas cerradas: la mayoría de las fracturas son cerradas, sin comunicación

al exterior.

• Fracturas abiertas: en este tipo de fracturas existe una herida comunicante con el exterior.

• Fracturas incompletas afectan sólo parcialmente un plano del hueso, no hay fragmentos, aunque el hueso puede quedar deformado. No provocan rotura de hueso en todo su espesor, por lo tanto el hueso presenta línea de fractura pero permanece unido. Cualquiera de los trazos de fractura transverso, oblicuo,espiroideo o longitudinal que no alcance toda la extensión en uno de los planos de hueso se debe considerar como fractura incompleta, también denominada fisura

• Fracturas completas son aquellas en las que el trazo de fractura afecta a todo un plano del hueso, formándose dos o más fragmentos entre los que es posible el desplazamiento

Fractura incompleta


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Según la dirección de la línea de fractura en relación con el eje longitudinal del hueso se distinguen:

- fracturas transversas: la línea de fractura es perpendicular al eje longitudinal del hueso. Como ejemplo tenemos la Fractura de Colles (es una fractura que ocurre en la epífisis del radio, acompañado de un enclavamiento de la epífisis en la metáfisis , desviación dorsal de la epífisis que le da al eje lateral la forma de un dorso de tenedor, y desviación radial de la epífisis,que le da al eje antero-posterior de antebrazo y mano, la desviación en bayoneta)

- fracturas oblicuas: la línea de fractura es oblicua en relación aleje longitudinal del hueso.

- fracturas espiroideas: está conformada por dos trazos, uno de ellos paralelo al eje delhueso y cuyos extremos se une por una espiral

- fracturas verticaleso longitudinales: la línea de la fractura es paralela al eje del hueso. Se observa en huesos cortos y planos (rótula, escápula) y en los extremos de los huesos largos (fémur, húmero).Suelen ser intraarticulares.

- Fractura conminuta: es aquella que posee más de dos fragmentos. Dentro de ellas se distinguen tres formas específicas:

a. fractura en ala de mariposa: fragmento de hueso cortical con forma triangular desprendido de los dos grandes fragmentos restantes.

b. fractura segmentaria: fragmento aislado de la diáfisis con una línea de fractura proximal y otra distal.

c. fractura en “T”o en “Y”: tres grandes fragmentos adoptando las líneas de fractura una configuración parecida ala “T” o a la” Y”

Transversa oblicuaespiroidea


51

Fractura verticalfractura conminuta

4.6 Alineación y desplazamiento de los fragmentos La alineación de los fragmentos de la fractura se describe como la posición del

fragmento distal en relación al fragmento proximal .Las fracturas en las que no existe desviación se denominan fracturas bien alineadas. En el caso de que exista desviación, podemos encontrar:

4.6.1 Desviación angular Casi siempre es un fragmento el que se desvía, a

veces los dos, los ejes longitudinales angulados pueden permanecer separados, en contacto o engranados .La angulación puede ser:

- en varo: inclinación medial del fragmento distal

- en valgo: inclinación lateral del fragmento distal

- de concavidad anterior ( recurvatum)

- de concavidad posterior (antecurvatum)

4.6.2 Desviación lateral Los ejes longitudinales de ambos fragmentos son paralelos, pero no superpuestos,

los extremos óseos pueden permanecer en contacto o presentar un desplazamiento lateral de anchura superior al diámetro diafisario, sin contactar .Puede ser lateral o medial

Angulación en varo


52

4.6.3 Desviación longitudinal (aposición de los fragmentos). Cuando los fragmentos contactan perfectamente se

habla de una buena aposición .Cuando los extremos de las fractura se sobrepasan el uno al otro, se habla de acabalgamiento. Cuando los fragmentos están separados existiendo hueco entre ambos (frecuentemente por interposición de partes blandas) se habla de distracción de los fragmentos; siempre es la diáfisis la que penetra en la metáfisis.

4.6.4 Desviación periférica o por rotación El fragmento distal puede encontrarse rotado interna o externamente

4.7 Fracturas especiales 4.7.1 Fractura impactada

Es aquella en la que un fragmento de hueso se introduce dentro del fragmento opuesto. Si afecta a una sola lámina ósea se habla de depresión, si afecta a todo el espesor del hueso, se denomina fractura por hundimiento.

4.7.2 Fractura por aplastamiento o compresión Se da en huesos cortos esponjosos (cuerpo vertebral, calcáneo) Hay deformación

del contorno óseo, sin trazo evidente de fractura, con aumento de la densidad ósea y desaparición de la trabeculación normal. Se trata de una fractura incompleta.

4.7.3 Fractura por avulsión

Es aquella en la que un pequeño fragmento óseo , en el que se inserta un musculo o ligamento ,es arrancado del resto del hueso)

Aplastamiento Compresión Avulsión

acabalgamiento


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En los niños, debido a la gran elasticidad de sus huesos, se producen cuatro tipos especiales de fractura:

4.7.4 Fracturas del cartílago de crecimiento (fracturas fisarias) Dado que esta estructura sólo existe en el esqueleto inmaduro se puede decir que

éstas son fracturas exclusivas de los niños. Son responsables en ocasiones, y sobre todo si se diagnostican y tratan poco adecuadamente, de graves secuelas que afectan principalmente al crecimiento futuro del segmento óseo fracturado

4.7.5 En «tallo verde» El hueso está incurvado y en su parte convexa se observa una línea de fractura que

no llega a afectar todo el espesor del hueso. (fractura incompleta) Esto es debido al grosor perióstico y la elasticidad del hueso de los niños .Se produce principalmente en pierna y antebrazo. Esto da un aspecto «astillado» al hueso fracturado que recuerda en gran medida a la manera de romperse de una rama verde de un árbol al doblarla.

4.7.6 Incurvación diafisaria No se evidencia ninguna fractura lineal, ya que lo que se ha producido es un

aplastamiento de las pequeñas trabéculas óseas que conforman el hueso, dando como resultado una incurvación de la diáfisis del mismo.

4.7.7 Fracturas en rodet: Son fracturas por aplastamiento generalmente en las metáfisis de los huesos

largos en las que, por este mecanismo, se produce una impactación del hueso que, a su vez, condiciona una protrusión circunferencial a dicho nivel de donde le viene el nombre. Son típicas, sobre todo en radio distal y, menos, en húmero proximal, fémur distal y tibia proximal.

Fractura fisiaria fractura en tallo verde incurvación peroné fractura en rodete


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4.8 Fracturas sin línea visible Se trata de fracturas no visibles con una correcta técnica radiográfica, pero con

antecedente traumático y clínica evidente. Ocurren con mayor frecuencia a nivel del escafoides carpiano, sacro y cuello femoral. Este tipo de fracturas no visible pueden quedar sin tratamiento adecuado y originar complicaciones. Así, es fácil obviar una fractura de escafoides carpiano en la evaluación radiográfica inicial. Por lo que una inadecuada o inexistente exploración física, junto a la actitud “viciada” a los estudios radiográficos como una única valoración de un traumatismo, conllevan a no aplicar tratamiento adecuado en pacientes con signos evidentes de fractura pero con radiología “normal “. En estos casos, ante sospecha clínica, aún sin confirmación radiológica: inmovilización y nuevo control radiográfico a los 10-15 días.

La gammagrafía permite una detección más precoz de la lesión, al igual que lo hace la RM. Pero debe tenerse en cuenta que la gammagrafía puede ser negativa en un 25% de fracturas de cuello femoral, por lo que ha de repetirse a los 8-72 horas o realizar una RM inicialmente.

4.9 Proceso de curación de las fracturas Suelen distinguirse 3 fases en el proceso de curación de una fractura:

4.9.1 Fase inflamatoria A partir del hematoma fracturario, entre los fragmentos óseos la sangre se

coagula. Se produce un estimulo de la vasodilatación que conduce a hiperemia local y descalcificación de los extremos óseos .El coagulo es invadido por células conjuntivas que en forma de tejido de granulación avanzan hasta unirse con las células más profundas del periostio. En esta fase inicial predomina la formación cartilaginosa (callo fibroso).Clínicamente la movilidad del foco fructuario es menor y su consistencia es elástica, sin crepitación.

4.9.2 Fase reparativa El coagulo se reorganiza, y además, se produce una gran proliferación de las

células periósticas cercanas a la fractura. También hay actividad celular osteoblástica a nivel del endostio y de la médula ósea, que también avanza hacia el otro fragmento. El callo fibroso es invadido por los osteoblastos y por sales cálcicas conformando el callo óseo primario constituido por hueso en el que no existe una ordenación precisa de sus componentes. En esta fase, el paciente empieza a cargar sobre el hueso sin dolor.

4.9.3 Fase de remodelación El callo primario se transforma para constituir el callo óseo definitivos con

orientación de sus trabéculas según las líneas de fuerza. Aproximadamente a partir de la cuarta semana, se produce el proceso de transformación haversiana con aparición de nuevos ostiones que cruzan la zona de contacto .El hueso nuevo forma un collarete alrededor de la fractura que va progresivamente alargándose siguiendo las líneas de fuerza. La fractura se considera consolidada cuando hay ausencia de movilidad interfragmentaria y cantidad suficiente de hueso entre los fragmentos en el estudio radiográfico. La evidencia radiográfica de que la fractura ha curado, es la existencia de un puente externo continuo de callo óseo que se extiende a través de la línea de la fractura y une los fragmentos.


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4.10 Complicaciones de la fractura En este apartado, trataremos aquellas en las que el estudio radiológico juega un

papel destacado.

4.10.1 Retraso en la consolidación Se establece así cuando una fractura bien reducida e inmovilizada, después de

haber transcurrido el tiempo suficiente para consolidar, aún no se aprecia la unión ósea completa. No hay dolor ni movimientos anormales en el foco. Radiográficamente persiste la línea de fractura y hay escasez o ausencia de callo óseo

4.10.2 Pseudoartrosis Después de haber transcurrido el tiempo suficiente para la unión ósea no hay callo

que puntee los extremos fracturados. Existe movilidad anormal en el foco. Se presentan cambios radiológicos: las zonas distales de los fragmentos aparecen densas y redondeadas y la línea de fractura radiotransparente se hace muy evidente. El espacio entre los dos fragmentos óseos es ocupado por tejido conectivo dando aspecto de presencia de articulación. Se presentan 3 formas:

a. Hipertrófica: existe dolor a la movilización del foco o en carga. Radiográficamente se observa hipertrofia de los extremos de los fragmentos y obliteración de la cavidad medular

b. Atrófica: es característica la movilidad patológica de gran amplitud. Radiográficamente haya usencia de callo periférico y reabsorción de los extremos óseos que aparecen afilados

c. Supurada: el proceso infeccioso hace que se produzca supuración que despega el periostio y las partes blandas de los extremos óseos, que suelen estar necróticos. El callo perióstico esta a distancia del foco y los extremos óseos se encuentran densos y esclerosos

4.10.3 Consolidación viciosa Los extremos de la fractura consolidan en mal posicionamiento conduciendo a la

aparición de acortamientos, deformidades o disfunciones. El acortamiento es especialmente importante en la extremidad inferior, critico por encima de los 2 cm.

4.10.4 Infección Se trata de una de las complicaciones más temidas sobretodo en fracturas

abiertas, donde aparece un 15% de los casos. Se manifiesta en las radiografías aproximadamente a los 15 días, siendo su detección más precoz mediante exploración gamma gráfica.

4.10.5 Lesión vascular: Puede tener consecuencias muy graves aunque no son muy frecuentes. Se asocian

con el 3% de las fracturas de las extremidades. La arteriografía contribuye a su diagnostico.


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4.10.6 Miositis osificante Se trata de un crecimiento de un hueso extra óseo no neoplásico. Se distinguen:

a. Miositis circunscrita: aparece después de un traumatismo, muchas veces a consecuencia de movilizaciones bruscas e intempestivas

b. Miositis progresiva: es un trastorno raro, heredado, caracterizado por la fibrosis y osificación del músculo, tendones y ligamentos en las extremidades superiores y espalda que incapacita.

La miositis osificante también es una complicación reconocida de cierta parálisis..El aspecto radiológico típico es el de una calcificación circunferencial con un centro radiotransparente. (Se aprecia mejor con la TC).Un tumor maligno que simule miositis osificante tendrá una zona periférica mal definida y centro calcificado uosificado. La reacción perióstica puede verse en esta lesión. A veces la calcificación periférica es difícil de identificar por lo que una TC puede ser de gran utilidad o se pueden realizar radiografías al cabo de 1 o 2 semanas.

4.10.7 Necrosis avascular Se tratara detalladamente en la Unidad Didáctica IX

UNIDAD DIDACTICA V APORTACIÓN DE LOS MÉTODOS RADIOLÓGICOS EN ARTOPATÍAS INFLAMATORIAS, DEGENERATIVAS Y

METABÓLICAS


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5.1 Semiología radiológica general Las radiografías simples suelen ser la única técnica de imagen que se necesita para

el diagnóstico y el control de las enfermedades artríticas. La resonancia magnética y el T.A.C se reservan para aquellos casos en que se sospechan complicaciones (compresión medular, fracturas, necrosis).

Artropatía definición: del griego Arthron → articulación y pathos → enfermedad. Es el nombre genérico de todas las enfermedades de las articulaciones.

5.1.1 Criterios radiológicos de sospecha de artropatía 5.1.1.1 Criterios mayores o primarios

o Derrame articular

o Estrechamiento articular

o Erosiones

o Condrocalcinosis

o Osteofitosis

5.1.1.2 Criterios menores o secundarios:

o Alteraciones de la alineación

o Desmineralización (osteopenia) yuxtarticular

o Reacción perióstica: periostitis.

5.1.2 Características radiográficas valoradas en la clasificación de una artropatía.

5.1.2.1 Afectación monoarticular o poliarticular

o Monoarticular: se relaciona con un proceso localizado (postraumático, de generativo o infeccioso)

o Oligoarticular: 2-4 articulaciones afectadas

o Poliarticular: más de 4 articulaciones.

Los dos últimos se observan en enfermedades generalizadas (artritis reumatoide, artritis psoriásica, espondilitis anquilopoyetica, gota).

5.1.2.2 Localización: o Algunas artropatías tienen predilección por las manos y los pies (artritis

reumatoide gota). Afectación de manos, muñecas

• Proxy al (artritis reumatoide sendogota) • Distal (Artrosis, enfermedad de Reiter, artritis psoriásica)

o Otros afectan más gravemente a columna y grandes articulaciones Afectación de la columna y grandes articulaciones:

• Artrosis, espondilitis anquilopoyectica, artritis reumatoide, androcaleinosis, infección.


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Afectación de sacro ilíacas • Espondilitis anquilopoyética, artritis psoriásica, artritis de la

enfermedad inflamatoria intestina, artrosis, gota, infección

5.1.2.3 Simetría: o La artritis reumatoide bilateralmente simétrica o La artrosis produce una afectación unilateral o bilateralmente asimétrica.

5.1.2.4 Erosiones o La presencia de erosiones implica un proceso inflamatorio (artritis

reumatoide infección), más que degenerativo.

5.1.2.5 Estrechamiento del espacio articular

La presencia y el grado de estrechamiento (pinzamiento) del espacio articular refleja la pérdida de cartílago articular:

o La artritis inflamatoria (como la artritis reumatoide) producen un estrechamiento difuso y uniforme.

o En la enfermedad articular degenerativa (artrosis) el estrechamiento es circunscrito e irregular.

5.1.2.6 Osteoporosis o Es una manifestación de la artritis reumatoide y de la artritis séptica, que

generalmente se debe a la hiperemia que acompaña a los procesos inflamatorios.

o Las enfermedades articulares degenerativas la gota y la artritis psoriásica con frecuencia mantienen una mineralización normal.

5.1.2.7 Alineación ósea

La desviación cubital en las articulaciones metacarpofalángicas, constituyen una manifestación de la artritis reumatoide y de la artritis del lupus erimatoso diseminado (reversible en esta última).

5.1.2.8 Alteraciones de partes blandas o Artritis reumatoide: edema de tejidos blandos perioarticulares.

o Artritis psoriásica: edema de partes blandas periarticulares fusiforme (“en forma de salchicha”), alteraciones en la piel y en las uñas.

o Escrerodermia: calcificaciones en las falanges dístales.

Alteraciones de las partes blandas:

• Aumento • Pérdida • Calcificación

Anormalidades de la mineralización

• Desmineralización (osteopenia) • Formación ósea


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Anormalidades del espacio articular

• Ensanchamiento

• Estrechamiento o pinzamiento

• Destrucción (anquilosis)

Alteraciones de la alineación:

• Deformidades en flexión, hiperextensión.

• Desviaciones

• Subluxaciones

5.1.3 Clasificación semiológica de la artropatía

CLASIFICACIÓN SEMIOLÓGICA DE LAS ARTROPATÍAS

M

O

N

O

Y

O

L

I

G

O

A

R

T

I

C

U

L

A

R

E

S

Con síntomas generalesCon síntomas en otros Aparatos o Sistemas

Sin síntomas Extraarticulares.

Tuberculosis Gota Artritis traumática

Fiebre tifoidea Ocronosis Osteoartritis

Brucelosis Artrop.Neuropática Tumores

Artritis estreptocócica Hemofilia Epifisiólisis

Artritis estafilocócica Artritis alérgica Luxación cong. cadera

Artritis sifilítica Artritis en el curso del Mixedema

Osteocondritis disecante

Artritis por Ricketsias Artritis en la Acromegalia Reumatismo Palindrómico

Artritis por hongos Artritis gonocócicas Condrocalcinosis

Artritis Séptica Enf.de Tietze

Necrosis Aséptica


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P

O

L

I

A

R

T

I

C

U

L

A

R

E

S

Con síntomas generales Con síntomas en otros

Aparatos o Sistemas

Sin síntomas Extraarticulares.

Fiebre reumática Síndrome de Felty Osteoartritis generalizada

Artritis reumatoide: juvenil-adulto

Sind.de Sjögren Art. Psoriásica

Esclerodermia Ileitis regional

Dermatomiositis Enf.de Wipple

Periarteritis nudosa Enfermedad de Reiter

Enf. Sudukó Púrpura Henoch-Schonlein

Enf. de Haverhill Sicklemia

Espondilitis anquilosante Agammaglobulinemia

Enf. del Suero Mieloma múltiple

Síndrome Hidralazínico Hipoparatiroidismo

Leucemia aguda Enler Danlos

Síndrome Marfán

Amiloidosis

Síndrome Behcet

Stevens Jonhson

Paniculitis Dolorosa

Eritema Nudoso

5.2 Artropatías inflamatorias

Las artropatías inflamatorias incluyen la artritis reumatoide y las artropatías seronegativas, también denominadas espondilo artropatías o variantes reumatoides (espondilitis anquilopoyetica, enfermedad de Reiter, artritis psoriásica y artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales). La característica más común a todos estos trastornos es la presencia de pannus inflamatorio que destruye el cartílago y el hueso articular con dolor, rigidez deformidad y limitación en los movimientos.


63

5.2.1 Artritis reumatoide

Es la inflamación de varias articulaciones del esqueleto.

5.2.1.1 Características Clínicas:

Es el prototipo de enfermedad reumática inflamatoria. No afecta sólo a las articulaciones o sistema músculo-esquelético sino también da manifestaciones extraarticulares bien identificadas por su naturaleza y en su relación causal. Es una enfermedad con tales facetas clínicas, etiopatogénicas, anatomopatológicas, terapéuticas, laborales y socioeconómicos que por sí sola justifica la existencia de la reumatología. Es una enfermedad (autoinmune sistémica inflamatoria, crónica que afecta a grandes y pequeñas articulaciones) lo que lleva progresivamente a distintos grados de invalidez. Característicamente es una paliar tres bilateral y simétrica con manifestaciones clínicas como la rigidez matutina y mejora de los síntomas con la actividad. Es tres veces más frecuente en mujeres que en hombres. La edad de presentación esta en 25 y 55 años.

a. Patogénesis:

En la patogenia de las AR se sobreponen dos tipos de fenómenos:

• uno que lleva a la inflamación articular, probablemente mediado por linfocitos T.

• y otro que lleva a la destrucción articular, donde vasos de neoformación células sinoviales, células tipo fibroblastos y macrófagos constituyen el tejido de granulación (pannus inflamatorio) que destruirá al cartílago y al hueso.

El primer hecho patológico en la A.R. es la generación de nuevos vasos sanguíneos sinoviales. Esto se acompaña de la transudación de líquido y migración de linfocitos a la membrana sinovial y de polimorfonucleares al líquido sinovial, fenómeno mediado por la expresión de moléculas de adhesión específicas. Esto produce múltiples efectos que lleva a la organización de la sinovial en un tejido invasor que puede degradas cartílago y hueso. La sinovial reumatoide tiene muchas características de un tumor que invade localmente, pero nunca deja de responder factores antiproliferativos o antiinflamatorios ni da metástasis. En la etapa inicial de la enfermedad los linfocitos T son activados por un antígeno o antígeno actualmente desconocidos. Se supone que en esta etapa se inicia la información que llevará a la amplificación de la respuesta inmune, el reclutamiento de mononucleares, la transformación de linfocitos B en células productoras de anticuerpos, liberación de citoguinas formación de complejos inmunes, activación del complemento, quimiotaxis, llegada de polimorfonucleares, fagocitosis, liberación de enzimas lisosomotes y radicales libres, todo lo cual contribuye a la génesis del proceso inflamatorio.

Por otro lado, la activación de macrófagos lleva a la liberación de potentes citocinas proinflamatorias, como la interleukina 1 (11-1) y el factor de necrosis tumoral


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alfa (TNFa) que inducen la expresión de moléculas de adhesión en el endotelio y la activación de metaloproteinasas. Esto favorece el reclutamiento celular y la destrucción tisular.

El papel que los linfocitos T tienen en la patogenia de la AR parece avalado por la relación entre el antígeno de histocompatibilidad de clase II, el HLA-DRH y la enfermedad. Estos antígenos presentan péptidos a los linfocitos TCDH. Se ha descrito una asociación entre estos antígenos, en particular una secuencia de aminoácidos conocido como “el epitomo compartido”, ubicados en la cadena B de ellos en un sector que está en contacto estrecho con el péptidos que se presenta y con el receptor del linfocito T, la asociación de esta secuencia del “epitomo compartido” es con las formo clínicos de mayor gravedad de la AR.

Sin embargo, las citoguinas derivadas de los linfocitos T, el interferón g y la 11-2, son extraordinariamente escasas en la membrana sinovial reumatoidea y la expansión clonal de los linfocitos en la sinovial ha sido controvertida. Esto hace pensar que bastan pocos linfocitos T para iniciar y mantener una respuesta inmune, o que otras citoguinas o que las relaciones intercelulares o ambos son suficientes para amplificar este mecanismo. La destrucción tisular lleva a la aparición de necantígenos, como el colágeno tipo II constituyente principal del cartílago articular, lo que contribuye a la cromicidad de la inflamación. La enorme infiltración de linfocitos de la sinovial, podrá corresponder al reclutamiento celular estimulado por la aparición de nuevos antígenos, lo que explicaría las dificultades en encontrar expansión oligoclonal de los linfocitos T, ya que habría muchos antígenos estimulando la proliferación de ellos.

La infiltración linfocitaria y la formación de centros germinales que hacen de la sinovial casi un órgano linfoide secundario, apoyan la idea de la naturaleza autoinmune de esta enfermedad. Uno de los autoanticuerpos más característicos, aunque no exclusivo de la AR, es el factor reumatoideo (FR), sintetizado en parte en la sinovial, que aparece también en el suero. Los factores reumatoideos son anticuerpos habitualmente del tipo de la inmunoglobulina M(Igm), dirigidos contra el fragmento Fc de la inmunoglobulina (IsG), la que por razones no bien precisadas se hace antigénica. La FsM es un potente activador del complemento a partir de lo cual se generaría la activación biológica proinflamatoria característica de los FR. Los FR no son todos FsM, hay algunos que son FsG anti FsG. Estos no se detectan con los exámenes habituales que se usan en clínica.

b. Patología:

Los hechos patológicos más notables de la AR (artritis reumatoide) son:

• Su tendencia a la inflamación y destrucción articular.

• La presencia de manifestaciones extra articulares.


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• Las tres características patológicas principales de la AR son:

- Serositis

a. Sinovitis de las articulaciones, vainas tendineas y bursas. b. Serositis de la pleura y del periocardio.

- Nódulos subcutáneos: entre el 25-30% de los enfermos desarrollan nódulos. Son granulomas en los tejidos subcutáneos y en los tendones, rara vez en vísceras como el corazón o pulmón.

- Vasculitis.: Se observa en 8-10% de los enfermos. La inflamación de los pequeños vasos sanguíneos puede producir variadas manifestaciones clínicas. Las lesiones más comunes ocurren alrededor de lasuñas y aparecen transitoriamente durante el curso de una fase de “actividad” de la enfermedad. Vasculitis más persistentes pueden conducir a úlceras, que son muy dolorosas, y aun, a gangrena con necrosis alrededor de los maléolos. Es una característica de gravedad de la enfermedad.

Los cambios patológicos precoces en la AR son:

• Daño microvascular asociado con angiogénesis y con profileración de las células de la membrana sinovial (la que normalmente es una capa de una a tres células de espesor, llega a ser de 6 o 7 capas de células).

• Infiltración de la sinovial por linfocitos y células plasmáticas, edema, ingurgitación venosa, obstrucción capilar.

• La membrana sinovial se encuentra engrosada por la gran proliferación de los sinoviocitos, edematosa, con infiltración por células linfoplamocitarias que en etapas más tardías de la enfermedad puede constituir verdaderos nódulos linfáticos con centros germinativos en el estroma subsinovial. La mayoría de los linfocitos son T.

• El proceso inflamatorio daña la sinovial, el cartílago, hueso, ligamentos y tendones.

• Las enzimas calagenosas y las células sinoviales reumatoideas contribuyen a la destrucción del tejido.

• El PANNUS REUMATOIDEO es un tejido de granulación vascular compuesto por células sinoviales proliferadas, pequeños vasos sanguíneos, proteinas estructurales, proteoglicanos y células inflamatorias. El pannues cusa destrucción (erosión) del tejido articular situado en la zona de unión entre la membrana sinovial y el cartílago.

c. Clínica y diagnostico:

La AR es una enfermedad sistémica que se caracteriza por síntomas constitucionales y manifestaciones articulares y extraarticulares.

Las características clínicas y radiológicas varían entre los distintos pacientes y en las distintas etapas de la enfermedad. Al comienzo predomina la inflamación articular mientras que en la fase crónica predomina la destrucción articular y las compilaciones sistémicas.


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1: los huesos están recubiertos por superficie cartilaginosa.2: sobre esta se encuentra la membrana sinovial, 3: ésta produce el liquido sinovial, 4: que lubrica la articulación, en la fase primaria (C) el espacio articular se estrecha y se inflama la membrana sinovial. Puede sufrir descalcificación (5), mastarde las superficies articulares se destruyen (D) y continua la descalcificación .A veces los huesos se funden (E) y desaparece la articulación, lo cual implica perdida de movilidad

d. Articulaciones afectadas con más frecuencia

• Manos y pies con predilección por las articulaciones proximales (carpianos, tarsianas, metacarpo falángicas y metatargofalángicas).

• Tobillo, rodilla, hombros

• En menos grado cadera y columna

• En realidad puede afectarse cualquier articulación diartrodial, incluidas las articulaciones interapofisiarias, temporomandibular y cricoaretnoidea

• Cuello: columna cervical.

e. Manifestaciones extraarticulares

• Nódulos reumatoides. En el 25% de los enfermos. Los nódulos se observan en las superficies extensoras y en las estructuras periarticulares sometidas a presión mecánica. Se asocian con formas más destructivas de la enfermedad.

• La vasculitis en la AR comprende capilares y vénulas a veces arteriosas poco frecuentes 8-10% de los enfermos, pueden producir úlceras y necrosis sobre los maléolos.

• Formas agudas y febriles de AR se asocian con pleuritis, pericarditis, miocarditis. Estos enfermos tienen títulos de FR (factor reumatario elevados y leucocitosis)

• Puede ocurrir una mononeuritis múltiple que se manifiesta por disminución de fuerzas de un pie o de la muñeca.

• Las manifestaciones pleuropulmonares de la AR incluyen nódulos reumatoideos en el pulmón, fibrosis pulmonar intersticial difusa, neumonitis . En general la enfermedad reumatoidea pleural es asintomática).


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• Las manifestaciones oculares de AR incluyen la xerostalmia o sequedad ocular que obliga al uso de lágrimas artificiales asociada con un síndrome de Gjögren (frecuente) y otras formas son la epiescleritis, escleritis y escleromalacia perforanas (raras)

f. Características radiográficas típicas en la AR:

• Tempranas:

- Aumento de tejidos blandos alrededor de las articulaciones afectadas.

- Osteopenia y “uxtarticular” (en banda)

- Erosiones óseas marginales sutiles (en principio difíciles de apreciar).

• Tardías:

- Osteopenia difusa

- Estrechamiento uniforme del espacio articular.

- Erosiones óseas obvias (la erosión de la estiloides cubital es un hallazgo común debida a tenosinovitis del extensor cubital del carpo que produce compresión sobre la estiloides

- Subluxaciones articulares.

- Atrofia de tejidos blandos

- Nódulos reumatoideos

- Quistes sinoviales

- Anquilosis

- Deformidades: desviación cubital y subluxación palmar, deformidades en cuello de cisne y en ojal, hallamos valgus…


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g. Pruebas radiológicas indicadas:

La resonancia magnética o la gammagrafía son diagnósticos en los casos de fracturas de Estrés a consecuencia de la osteopenia que se produce en la artritis reumatoide.

En el síndrome del hombro doloroso la radiográfica simple muestra la disminución del espacio subacrónico-humeral cuando hay desgarro del manguito rotador esta puede conducir a una deformidad de hombro elevado.

La resonancia magnética establece el diagnóstico definitivo.

En la columna cervical que es el nivel de columna vertebral más frecuente de afectación en la artritis, siendo rara la afección toracolumba puede presentarse la subluxación atlantoaxoidea es la anormalidad más frecuente presentándose en 25% de las pacientes, siendo potencialmente mortal al poder producir compresión medular. Debe descartarse antes de realizar cualquier maniobra sobre el cuello (inturbación, manipulación tracción).

Para detectar su presencia se realizan radiografías laterales, comprobando la distancia existente entre el borde posterior del arco anterior del atlas y el borde anterior de la apófisis odontoide valorada en posición neutra en el adulto no debe sobrepasar los 3mm. Ante sospecha de compresión medular (que requiere una intervención quirúrgica urgente) el mejor método de imagen es la RM.

La subluxación(a nivel de C2 y C3, es la segunda manifestación más frecuente). Tarde o temprano se observa una subluxación anterior en todos los niveles, lo que produce un aspecto de “columna en escalera” en la proyecciones laterales.

5.2.2 Artrosis Es una enfermedad crónica que se caracteriza por una degeneración progresiva

del cartílago articular, sin que se produzca inflamación. Si causa dolor y rigidez en las articulaciones. También se la conoce como enfermedad articular degenerativa, osteoartritis o artritis hipertrófica.

Estas alteraciones pueden aparecer en articulaciones sinoviales fibrosas o cartilaginosas. Los términos osteoartrosis y osteoartritis se reservan para la enfermedad degenerativa de las articulaciones sinoviales.

Tradicionalmente, la enfermedad degenerativa ha sido clasificada en primaria (idiopática o de etiología desconocida) y secundaria.

La artrosis primaria se ha considerado como un proceso en que la degeneración articular ocurre en ausencia de cualquier anormalidad subyacente obvia.

La artrosis secundaria se ha considerado como degeneración articular que se produce por las alteraciones de una patología preexistente, infección, deformidad, herencia, lesiones, uso excesivo (sobrecarga ocupacional).

La tendencia a padecer la enfermedad se ve aumentada con la edad afectando tanto a hombres como a mujeres. La estructura del cartílago comienza a cambiar al pasar los años o al sufrir diferentes lesiones. El cartílago se vuelve más delgado produciéndose grietas en su superficie exponiendo así el hueso que está en íntimo contacto, lo que impide que la articulación se mueva fácilmente. En los bordes de la articulación el hueso


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se vuelve más denso produciendo tumefacción o espuelas llamados “osteofitos” (picos de hueso o picos de loro) que interfieren con el movimiento normal de la articulación y causan dolor. La membrana sinovial se engrosa, aumenta su volumen y produce derrame del liquido sinovial.

a. Manifestaciones de la artrosis • Puede afectar a cualquier articulación pero se manifiesta principalmente

en manos, columna, rodilla, pies (dedo gordo) y caderas. • Dolor (mecánico) empeora cuando se mueve o sobrecarga la articulación y

mejora con el reposo. • Rigidez sensación de entumecimiento que ocurre al empezar a mover las

articulaciones después de un tiempo de reposo. Va mejorando con la movilidad. La rigidez matutina dura menos de 30 minutos.

• Limitación o incapacidad funcional por pérdida de la movilidad. • Atrofia muscular • Deformidad de la articulación dado por el engrosamiento de los huesos de

la articulación. • Crujidos o crepitaciones al mover la articulación. • Brotes óseos o nódulos en las articulaciones de los dedos de las manos. Se

llaman nódulos de Heberden a los que aparecen en las articulaciones de los extremos de los dedos mientras que los nódulos de Bouchard aparecen en las articulaciones centrales de los dedos.

b. Diagnostico: • Historia clínica y examen físico • Radiología simple: se observa disminución del espacio articular que existe

entre los huesos debido al desgaste del cartílago, aumento de la densidad ósea (esclerosis ósea) presencia de osteofitos.

• Análisis del liquido sinovial a través de la aspiración articular. • Tomografía axial computarizada y • Resonancia magnética.

c. Hallazgos radiográficos de la artrosis • Estrechamiento asimétrico no uniforme del espacio articular. Ocurre en

áreas de carga máxima en articulaciones de apoyo (cadera, rodilla). • Formación de osteofitos • Esclerosis ósea subcondral • Quistes subcondrales (quistes degenerativos) • No erosiones • Mineralización ósea normal • Alineación usualmente anormal (menos grave que en la artritis

reumatoide).


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Deben obtenerse radiografías encarga para evaluar las grandes articulaciones de las extremidades inferiores.

Otras artropatías inflamatorias son:

Osteoartritis Erosiva (Enfermedad de Crain)

Es una enfermedad degenerativa primaria de localización preferente en articulaciones interfalángicas de las manos. Afecta principalmente a mujeres después de la menopausia y suele ceder espontáneamente.

En las radiografías aparecen osteofitos y erosiones en el centro de la superficie articular que produce una configuración muy característica de “ala de gaviota” o “T invertida”.

Osteoartitis generalizada (síndrome de Kellgren)

Se piensa que puede deberse a una alteración en las fibras de colágeno. Se presenta en varias articulaciones de distribución típica de la artrosis. Es frecuente que se manifieste antes de los 40 o 50 años, soliendo ser los hallazgos radiológicos más graves que los síntomas.

5.3 Artropatías por depósitos de microcristales o artritis metabólicas

Existen algunas enfermedades del metabolismo que producen un aumento exagerado de ciertas sustancias de desecho en nuestro organismo, así como ciertas enfermedades de los riñones pueden producir también el aumento de estas sustancias por ser estos incapaces de eliminarlas de manera conveniente. Estas sustancias tienden a acumularse en las articulaciones y cuando su concentración en el interior de una


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articulación es muy alta forman acúmulos en forma de cristales. La articulación responde a esto produciendo grandes cantidades de líquido sinovial. Los dos ejemplos más frecuentes son el acumulo de ácido úrico y de calcio.

5.3.1 Gota Es una enfermedad articular crónica

producida por depósitos de urato monosódico a causa de hiperuricemia (acumulo de acido úrico), depósitos que cristalizan en el interior de las articulaciones, en los riñones y tejidos blandos. Se caracteriza por episodios agudos de inflamación articular habitualmente autodelimitada y la que no deja secuelas los primeros años de evaluación de la enfermedad. Suele afectar con mayor frecuencia las articulaciones de las piernas especialmente la articulación del primer dedo del pie.

El acumulo de urato monosódico (acido úrico) produce una o más de las siguientes manifestaciones:

• Artritis gotosa • Tofos: depósitos acumulados de uratomonosódico en tejido articular, óseo

cartilaginoso o blando. • Nefropatía gotosa • Nefrolitiasis (cálculos renales) de acido úrico.

Es más frecuente en hombre, constituyendo la causa más común de artropatía inflamatoria en varones mayores de 40 años.

• La gota primaria es idiopática y se debe a un error congénito del metabolismo que produce hiperuricemia.

• La gota secundaria: se debe a padecimientos que producen mayor generación o menor excreción de ácido úrico, como consumo excesivo de purinas, trastornos mieloproliferativos y linfoproliferativos, quimioterapia o radioterapia; mieloma múltiple o insuficiencia renal crónica entre otros

a. Etapas

• Hiperuricemia asintomática: concentración sérica elevada de acido úrico no hay artritis gotosa, tofos ni cálculos renales de ácido úrico.

• Artritis Gotosa Aguda: Aparición brusca de dolor articular intenso e inflamación Repetición de ataques (3-10 días).


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Generalmente mono u oligoarticular (pocas articulaciones); pero puede ser poliarticular.

En la mitad de los casos la primera zona afectada es el dedo gordo del pie (podagra). También ocurre en la rodilla, pie, tobillo, muñeca, codo, hombro.

• Gota Intercritica

Intervalos entre los ataques agudos.

• Gota tofácea crónica

Formación de depósitos de cristales de urato monosódico subcutáneos, sinoviales o en huesos subcondrales.

Los cambios osteoarticulares generalmente aparecen a los 5-10 años después del primer ataque.

b. Hallazgos radiológicos de la artritis gotosa crónica: Los signos radiológicos clásicos aparecen de 5 a 10 años después del primer cuadro. En etapas tempranas el aumento de tejidos blandos puede ser el único hallazgo y cuando hay tofos pueden observarse calcificaciones.

Posteriormente, los acúmulos de urato lesionan la corteza ósea subyacente, dando una imagen en estrías finas y erosiones en “sacacorchos” metatarsianos y falángicas (más frecuente en pies que en manos) con progresión hasta provocar lisis completa en toda la falange.

En etapas tardías haya confluencia de tofos que erosionan al hueso e imágenes en “borde sobrecalgante” resultado de la resorción ósea por abajo del tofo y engrosamiento de los márgenes de la corteza afectada.

Otros datos radiológicos útiles para diferencia esta enfermedad son:

• Ausencia de osteopenia

• Asimetría de las lesiones.


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5.4 Artropatía por depósito de dihidrato de pirofosfato de calcio

• Es una artropatía muy frecuente y su incidencia se incrementa con la edad.

• Además del envejecimiento, hay una serie de procesos relacionados estrechamente: hiperparatiroidismo, hipotiroidismo, hemocromatosis, hipomagnesemia, hipofosfatasa, y diabetes. Existen formas familiares y hereditarias y postraumáticas (incluso cirugía).

• La forma clínica más frecuente es la de condrocalcinosis asintomática

• Las speudogota es una artritis dolorosa aguda, que constituye una de las manifestaciones clínicas de la enfermedad por depósitos de pirofosfato de calcio.

• Ocasionalmente, en mujeres, particularmente de edad media, pueden presentar un cuadro de poliartritis crónica que semeja una artritis reumatoide, afectando especialmente a muñecas y dedos.

• En su evaluación puede avocar, a una enfermedad articular degenerativa (forma de pseudoartrosis)

• El diagnostico definitivo se realiza por la observación en el liquido sinovial de cristales de esta sal, que son romboides y de birrefringencia positivo débil al microscopio de luz polarizada. Los cristales de urato monosódico de la gota tienen una birrefrigencia negativa.

• Los cristales de esta sal de calcio se depositan en el cartílago hialino y en el fibrocartílago, observándose como una condrocalcinosis asintomática. El menisco de la rodilla, el fibrocartílago triangular de la muñeca y la sínfisis púbica son los más frecuentemente afectados. Este depósito anormal de calcio se ve mejor en la rodilla (menisco), en la muñeca (fibrocartílago triangular) y en la sínfisis púbica. El cartílago articular puede estar afectado en cualquier localización, pero la muñeca rodilla y tobillo son los sitios involucrados con más frecuencia.

5.5 Artropatías por depósitos de hidroxiapatita La enfermedad por depósito de cristales de hidroxiapatita o de fosfato cálcico

básico cursa con varias formas de presentación clínica. En función de la localización de los depósitos de cristales distinguiremos las formas:

• Periarticular, también llamada tendinitis calcificante o periartritis calcificante es la forma clínica más frecuente. Aparece a cualquier edad y en ambos sexos por igual. Afecta en la gran mayoría de los casos al hombre, y en especial al tendón del supraespinoso siendo bilateral hasta en el 50% de los casos. Otras localizaciones menos frecuentes son las inserciones de los tendones glúteos, las rodillas, las muñecas, las articulaciones interfalángicas de las manos. La tendinitis calcificante del hombro puede ser tanto asintomática como cursar dolor intenso de inicio abrupto y presentación que simula una monoartritis aguda.


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• La forma articular: es muchos menos frecuente y existen 3 formas de presentación clínica:

o Artritis aguda recurrente caracterizada por la sinovitis

o Artrosis

o Artropatía destructiva rápidamente progresiva.

Suele afectar a grandes articulaciones, en especial al hombro y se conoce también como “hombro de Mibeaukee”: suele afectar a mujeres de edad avanzada y cursa con:

o dolor y limitación funcional.

o Derrame articular

o Signos de rotura del manguito rotado.

El diagnostico se confirma mediante la identificación de los cristales en el líquido articular por medio de microcopia electrónica o indirectamente con tinciones para calcio como el rojo de alzarían.

c. Características radiológicas:

En la forma periarticular las radiografías son diagnósticos al identificar una o varias calcificaciones periarticulares habitualmente en el trayecto de tendón del supraespinoso, aunque también en el de otros tendones. Suelen ser redondeados o alongados, pero también pueden ser lineales de baja densidad. El número, el tamaño y la densidad de las calcificaciones pueden cambiar a lo largo del tiempo de forma independiente de las manifestaciones clínicas y del tratamiento recibido. En estos pacientes la ecografía y la RM, son técnicas útiles para valorar la integridad de los tendones del manguito rotador, siendo raras las roturas tendinosas y para identificar los cambios inflamatorios tendinosos con aumento de la vascularización en la eco Doppler y cambios de señal idénticos a los de la tendinosis y bursales con colecciones líquidas en la bursa acromial-subdeltoidea.

UNIDAD DIDACTICA VI APORTACIÓN DE LOS MÉTODOS RADIOLÓGICOS EN

ALTERACIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL


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6.1 Morfología de la columna vertebral En el ser humano está constituida por las vértebras, que son 33 o 34 elementos

óseos, discordes que se superponen, distribuidas así: 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 9 o 10 pélvicas. Las vertebras cervicales, dorsales y lumbares son independientes “libres” las pélvicas se sueldan formando 2 elementos el sacro y el cóccix.

• 7 cervicales (la 1ª llamada Atlas y la 2ª Axis) • 12 dorsales o torácicas • 5 lumbares • 5 sacras (sin articulación entre ellas pues está fundidas y componen el

hueso llamado Sacro). • 4 coccígeas (sin articulación entre ellas pues está fundidas y componen el

hueso llamado cóccix-tampoco existe articulación entre el sacro y el cóccix; según teorías evolutivas sería la reminiscencia del rabo o cola correspondiente a otras especies animales).

Esta distribución siempre es así, salvo en las anomalías denominadas lumbarización y sacralización.

Si observamos la columna vista de perfil, obtendremos las siguientes curvaturas anatómicas:

• LORDOSIS CERVICAL: curvatura cóncava hacia atrás. • CIFOSIS DORSAL: curvatura convexa hacia atrás • LORDOSIS LUMBAR: curvatura cóncava hacia atrás


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6.1.2 Vértebras libres Caracteres comunes:

Todas las vértebras tienen:

1º un cuerpo

2º un agujero

3º una apófisis espinosa

4º dos apófisis transversas

5º cuatro apófisis articulares

6º dos laminas

7º dos pedículos

1º Cuerpo.

El cuerpo ocupa la parte anterior y tiene la forma de un cilindro con dos caras y una circunferencia. De las dos caras, una es superior y la otra inferior. Son planas y horizontales. Una y otra presentan en su centro una superficie acribillada de agujeritos, circunscrita por una zona anular ligeramente prominente y formada de tejido compacto. La circunferencia, cóncava en sentido vertical por delante y por los lados, presenta un canal horizontal, dirigido de uno al otro lado. Por detrás es plana o hasta excavada en sentido transversal, para constituir la pared anterior de agujero vertebral. En su parte media se ven numerosos orificios destinados a conductos venosos, que proceden del cuerpo vertebral.

2º Agujero Vertebral.

Esta comprendido entre la cara posterior del cuerpo vertebral y la apófisis espinosa. Tiene la forma de un triangulo de ángulos más o menos redondeados.

3º Apófisis Espinosa.

Impar y media se dirige hacia atrás bajo la forma de una larga espina, de la cual recibe el nombre. Se distinguen en ella la base, que la une a la vértebra; el vértice a veces ligeramente desviado a derecha o a izquierda; dos caras laterales izquierda y derecha, en relación con los músculos espinales; un borde superior, más o menos cortante; un borde inferior, generalmente más grueso que el precedente y también mucho más corto.

4º Apófisis transversas.

En número de dos, una derecha y otra izquierda, se dirigen transversalmente hacia fuera, y de ahí el nombre que llevan. En cada una de ellas hemos de considerar: la base, que la une a la vértebra, el vértice, que es libre; dos caras, anterior y posterior, y dos bordes, superior e inferior.

5º Apófisis articulares.

Son dos eminencias destinadas a la articulación de las vértebras entre sí. Son en número de cuatro: dos ascendentes y dos descendentes. Colocadas simétricamente a cada lado del agujero vertebral, unas y otras sobresalen hacia arriba o hacia abajo del nivel del arco óseo que limita este orificio.


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6º Láminas vertebrales.

En número de dos: derechas e izquierda. Aplanadas y cuadriláteras, forman la mayor parte de la pared posterolateral del agujero raquídeo. Hemos de distinguir en cada una de ellas: la cara anterior, que mira a la medula; la cara posterior, cubierta por los músculos espinales; dos bordes, superior e inferior; la extremidad interna, que se confunde con la base de la apófisis espinosa, y la extremidad externa, que se suelda, ya con la apófisis transversa, ya con las apófisis articulares. Las láminas vertebrales son ligeramente oblicuas hacia abajo y atrás.

7º Pedículos

Son dos porciones óseas delgadas y estrechas que a uno y a otro lado, unen la base de la apófisis transversa y las dos apófisis articulares correspondientes a la parte posterior y lateral del cuerpo vertebral. Los bordes inferior y superior son curvos, lo que hacer que cada pedúnculo presente dos escotaduras una superior y una inferior. Estas escotaduras, superponiéndose regularmente con las vértebras vecinas, forman a cada lado de la columna vertebral una serie de agujeros, llamados agujeros de conjunción, por los que salen los nervios raquídeos.

6.1.3 Caracteres peculiares de las vértebras de cada región Cada elemento de la vértebra trae consigo un carácter morfológico que permite

reconocer la región a que pertenece la vértebra.

Las vértebras cervicales, las dorsales y las lumbares se distinguen, respectivamente, por los caracteres siguientes.

A. Vértebras Cervicales:

El cuerpo, alargado transversalmente, presenta como caracteres distintivos por delante, en la línea media: una pequeña prominencia vertical, en las extremidades laterales de su cara superior, dos pequeñas eminencias, ganchos o apófisis semilunares; en los extremos laterales de su cara inferior, dos pequeñas escotaduras que, en el esqueleto armado, están en relación con los ganchos de la vértebra subyacente. El agujero es triangular, de base anterior. La apófisis espinosa es corta, poco inclinada, tiene un canal en su borde inferior y esta bifurcada en su vértice.

Las apófisis transversas están implantadas a cada lado del cuerpo. Tienen un canal en su cara superior, son bituberculosas en su vértice y en su base existe un agujero, llamado agujero transverso. Las apófisis están en cada lado colocadas exactamente una encima de la otra. Sus carillas miran hacia atrás y arriba en las apófisis superiores, hacia delante y abajo en las apófisis inferiores. Las láminas son cuadriláteras, más anchas que altas y dirigidas oblicuamente hacia abajo y atrás. Los pedículos se implantan en el cuerpo vertebral en un punto algo menos distante de su cara superior que de la inferior. Las dos escotaduras no son exactamente iguales: la inferior es algo más profunda que la superior.

B. vértebras Dorsales.:

El cuerpo vertebral presenta en cada lado y cerca de la extremidad anterior del pedículo dos semicarrillas articulares, superior e inferior, para la cabeza de las costillas. El agujero raquídeo es relativamente pequeño e irregularmente circular. La apófisis es muy larga, prismática, triangular y fuertemente indicada hacia atrás. Las apófisis transversas


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nacen por detrás del pedículo. Su vértice es más o menos redondeado, y en su cara anterior se ve una pequeña carilla articular para la tuberosidad de la costilla correspondiente. Las apófisis articulares superiores, muy marcadas, se dirigen verticalmente por encima de la base de las apófisis transversas; sus carillas miran hacia atrás y un poco hacia fuera. Las inferiores quedan reducidas a simples carillas articulares situadas en la cara anteriores de las laminas; miran hacia delante y un poco hacia dentro. Las láminas son cuadriláteras, tan altas como anchas. Los pedúnculos unen el cuerpo vertebral a las apófisis transversas y a las articulaciones. De las dos escotaduras, la inferiores es mucho más profunda que la superior.

C. Vértebras Lumbares.:

El cuerpo es voluminoso. El diámetro transverso es mayor que el antero posterior. El agujero es triangular. La apófisis espinosa es de cuadrilátera, y muy desarrollada de posición horizontal. Las apófisis transversas (apófisis costiformes) están relativamente poco desarrolladas. Se desprenden de la parte media del pedicuro. Las apófisis articulares tienen una dirección vertical. Las carillas articulares superiores tienen forma de canales verticales, mirando hacia atrás y adentro y las inferiores, la forma de eminencias verticales, representando porciones de un cuerpo cilindroide y mirando hacia delante y afuera. En la parte posteroexterna de las apófisis articulares superiores se ve un tubérculo más o menos desarrollado, el tubérculo mamilar. Las láminas son cuadriláteras, más altas que anchas. Los pedicuros tienen una dirección anteroposterior. Las escotaduras son muy desiguales, las inferiores son tres o cuatro veces más considerables que las superiores.

Vértebra cervical vista lateral


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Vertebra dorsal vista lateral

Vértebra lumbar vista lumbar


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Diagrama para reconocer la región a que pertenece la vértebra

Examinar la base de las apófisis transversas

¿Tiene agujero?

SI NO

V. Cervical V. Dorsal o Lumbar

Examine la parte lateral

¿Tiene carillas articulares?

SI NO

V. Dorsal V. Lumbar

6.1.4 Biomecánica del raquis: • Flexión: hacia delante, los discos intervertebrales se desplazan hacia atrás.

• Extensión: Extensión hacia atrás, discos intervertebrales basculan hacia delante. Especial cuidado con la hiperextensión, debido a que se produce compresión de apófisis espinosas entre las vértebras.

• Inclinación: hacia un lado u otro, los discos intervertebrales bascularan hacia el contrario.

• Rotación hacia un lado u otro, es donde los discos intervertebrales serán sometidos a una mayor presión, puesto que no se desplazan, se retuercen y se comprimen.

A la hora de levantar, traccionar o soportar un pero, se debe de tener especial atención a no variar las curvaturas fisiológicas de la espalda, ya que todo movimiento que no respete su curvatura fisiológica y funcional estará causando un daño, debido a que si el disco intervertebral que funciona como amortiguador, queda basculado hacia un lado u otro, se desplazará realizando una presión sobre el canal raquídeo, presionando la medula espinal y produciendo dolor (lumbago o hernia de disco, en caso de que el disco intervertebral quede roto).


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6.2 Malformaciones congénitas de la columna vertebral Etiología: Podemos decir que aunque hay malformaciones congénitas sin causa

manifiesta se sabe que existen factores que producen o causan alteraciones en el desarrollo del feto como son:

• Edad avanzada de la madre.

• Defectos importantes en la alimentación de la madre

• Enfermedades infecciosas bacterianas como sífilis o virales exantemáticas de la madre en el primer trimestre de embarazo como la rubéola.

• Utilización de drogas por la madre.

• Alteraciones genéticas: hereditarias o por mutaciones.

Pueden ocurrir de modo espontáneo o ser consecuencia de influencia externa como las radiaciones.

6.2.1 Malformaciones Congénitas Las malformaciones congénitas de la columna vertebral se deben a varias

alteraciones; que suceden dentro de los dos primeros meses de la vida intrauterina, con frecuencia entre la 3ª y 5ª semana de gestación momento en que se cierra el tubo neuronal en la región torácica media y prosigue hasta el cierre completo en los polos craneal y lumbar.

Las alteraciones embriológicas son:

• Fracaso de la fusión de los elementos posteriores del arco neural (lo cual permite la salida de las meninges y contenido medular).

• Fusión incompleta del tubo neuronal primitivo

• Alteraciones en el desarrollo de la notocorda (Ejerce un papel inductor para la formación del S.N.C.)

• Separación inadecuada de los derivados del endodermo que dan lugar al tracto alimentario y del tejido ectodérmico dedicado a los elementos neuronales

Así que podemos hablar de las malformaciones congénitas de la columna vertebral como:

a. Procesos de asimilación:

Igualación de un segmento vertebral con una región de la columna adyacente.

• Vértebra transicional

• Vértebra de limbo

b. Procesos de inhibición de la segmentación del cuerpo y/o arco:

• Hipoplasia del disco intervertebral

• Vértebra en bloque. Hemivertebra.


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c. Procesos de inhibición de la fusión fisiológica de los centros primarios de osificación o condrificación:

• Disrafia Espinal

o Espina bífida

o Meningocele

o Meningomielocele

• Espondilolisis

d. Aplasias agenesias e hipoplasias

e. Apófisis y articulaciones superinvenarias o accesorias

f. Malformaciones múltiples combinadas

De ellas hablaremos de:

6.2.1 Vértebra transicional En condiciones normales hay 5 vértebras lumbares por encima del sacro que no

se unen a costillas. Observando una radiografía lateral de columna lumbar las crestas iliacas se superponen a nivel del disco L4 – L5. hay personas que presentan cuatro o seis vértebras, las que tienen cuatro cuerpos vertebrales lumbares tienen “sacralización” de la vértebra L5, en cambio las personas que presentan seis cuerpos vertebrales tienen “lumbarización” de la vértebra S1. Para evitar la confusión al denominar al cuerpo vertebral presacro L4 o L6 se habla de vértebra transicional y se especifica los cuerpos vertebrales lumbares no unidos a costillas.

El reconocimiento de las vértebras lumbares más bajas como transicionales tiene importancia cuando se elabora el plan para una intervención quirúrgica lumbar.

Los síntomas que una vértebra transicional puede producir son lumbalgias a veces con ciática, cuando presenta apófisis transversas amplias que se fusionan o articular con el sacro adyacente. Los cambios degenerativos dolorosos en esta articulación son raros.

6.2.2 Vértebra de limbo Esta anomalía es secundaria a una herniación del material discal entre el cuerpo

vertebral y el núcleo epifisario..

Se define como “limbus vertebral” o “Vértebra límbica” a la presencia de un osículo adyacente a un margen de un cuerpo vertebral como consecuencia de una herniación de tejido discal en sentido oblicuo en el ángulo anterosuperior del cuerpo vertebral hacia la placa vertebral cartilaginosa.

Este término es empleado indistintamente para describir una variante anatómica como una enfermedad. Se desarrolla en el esqueleto inmaduro, y por ello se considera una enfermedad de la infancia que transcurre de forma silente. En el adulto suele diagnosticarse con un hallazgo radiológico incidental. Se localiza con mayor frecuencia en la región lumbar, mientras que es menos común en regiones cervical y dorsal.

La radiografía simple suele ser suficiente para realizar el diagnóstico en la mayoría de las ocasiones. En la proyección lateral, esta alteración se observa como un defecto


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óseo radiolucente similar a una banda oblicua bien definida en el margen anterosuperior de cuerpo vertebral que aísla un pequeño fragmento óseo triangular de márgenes bien definidos y esclerosados del resto del cuerpo. Este fragmento se localiza anterior al defecto óseo lineal. También se evidencia un área de esclerosis más o menos amplia, a lo largo de la línea posterior del defecto óseo. Estas áreas de esclerosis indican que se trata de un proceso crónico y ayudan a descartar lesiones causadas por traumatismos agudos

En la T.C. de una vértebra límbica se pueden encontrar los siguientes hallazgos:

• Demostración del fragmento óseo al margen anterosuperior del cuerpo vertebral sin desplazamiento.

• Presencia de un defecto entre los fragmentos óseo y el cuerpo vertebral que tenga un cantor no regular y lineal.

• Área de esclerosis en la cara posterior del defecto óseo y en la cortical anterior del cuerpo vertebral.

• La vértebra límbica no provoca disminución del espacio discal ni del cuerpo vertebral, sin embargo puede asociarse a enfermedad discal degenerativa y colapsos vertebrales osteoparóticas en pacientes de edad avanzada.

• No produce afectación de partes blandas que pueda sugerir una infección

En cuanto a sus manifestaciones clínicas decir que en la mayoría de los casos suele ser asintomática.

6.2.3 Disrafia espinal Malformación debida a una falta de tubo neural en la región dorsal. Se acompañan

de malformaciones de las estructuras esqueléticas que normalmente recubren al sistema nervioso y se asocian con frecuencia a otras malformaciones del mismo, a tumores congénitos, hidrocefalia y a malformaciones corporales diversas. Dentro de la disrafia se encuentra:


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6.2.3.1 Espina bífida

Cuando la malformación disráfica afecta la columna vertebral, es frecuente y por lo común no tiene gran importancia clínica. La expresión más simple de esta anomalía se manifiesta por una falta de fusión de los arcos vertebrales y se denomina espina bífida oculta. Suele presentarse aproximadamente en el 20-25% de los nacimientos. Se observa con mayor frecuencia en la región lumbar (L5 y S1) y es asintomática. La forma más frecuente es la unión incompleta de un proceso espinoso en un solo segmento. A veces puede detectarse por la presencia en la región de la piel que recubre de un mechón de pelos, una tumoración o un seno termal, comprobándose el diagnóstico radiográficamente. En ocasiones, se asocia la espina bífida oculta a una malformación de la medula o raíces espinales, o a una lipoma intraespinal, las cuales pueden causas sintomatología neurológica. La espina bífida oculta asintomática no requiere tratamiento alguno. La indicación quirúrgica se establece cuando aparecen déficits neurológicos, al extirparse un quiste o un lipoma que comprime las raíces se puede solucionar el problema.

6.2.3.2 Meningocele

Consiste en un defecto de fusión posterior de la columna, al que se asocia una hernia externa de las meninges, sin profusión de raíces nerviosas ni medula. Puede ocurrir a cualquier nivel del eje neural. Sólo aparecen alteraciones neurológicas cuando se asocia una malformación que afecte a la médula espinal o a las raíces nerviosas. El meningocele oculto, es una dilatación del canal dural en el punto más inferior del mismo que deforma la terminación cónica habitual y reproduce una esfera dentro del sacro. No suele dar clínica alguna.

6.2.3.3 Meningomielocele

Supone la hernia de los elementos neurales a través del defecto de la columna y es la lesión que se encuentra habitualmente en la mielodisplasia. Generalmente, no está cubierto de piel, sino de una membrana delgada de tejido aracnoideo, lleno de líquido cefalorraquídeo. En la base del saco se puede ver la médula displásica o las raíces nerviosas. La espina bífida con mielomeningocele constituye una de las malformaciones congénitas más frecuentes y tiene consecuencias clínicas importantes. El cierre precoz es preciso para prevenir la meningitis, la cual sigue invariablemente a la ruptura o fisuración del saco.

123 Espina bífidameningocelemeningomielocele


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6.2.4 Espondilólisis y espondilolistesis La espondilólisis vertebral se define como un defecto en el par interarticulares o

istmo del arco posterior vertebral, que degenera en fractura. El istmo vertebral es el espacio comprendido entre la apófisis articular superior e inferior de una vértebra determinada. La fractura puede ser por estrés o bien por un traumatismo.

Se produce, generalmente a nivel de la articulación lumbosacra (15-S1), en la quinta vértebra lumbar y seguida de la cuarta. Rara vez se da en otras localizaciones.

Aunque en la mayoría de los casos la espondilólisis es bilateral, el 21.84% es unilateral y está relacionados con la práctica de deportes asimétricos.

Este defecto en la parsinterarticularis o istmo del arco vertebral posterior puede ser congénito o traumático. La causa de la espondilólisis congénita es la no osificación de la lámina en el proceso de maduración ósea y suele cursar sin dolor hasta tanto se agrave el cuadro. Esta fractura es la causa más común de dolor de espalda entre los deportistas adolescentes.

La espondilolistesis es un desplazamiento anterior (subluxación) de la vértebra situada por encima del defecto, siendo la espondilólisis su precursora. Aunque la espondilolistesis puede tener varias causas, la que se observa en la práctica deportiva es prácticamente siempre secundaria a una lisis previa. Esta subluxación conlleva una disminución de los agujeros de conjunción y del agujero vertebral dando origen a compresión radicular que se manifiesta por un dolor lumbo-ciático.

El deslizamiento vertebral anterior es común el L5 sobre S1 y sobre todo en personas jóvenes. En pacientes adultos el deslizamiento de L4 sobre L5 es común, asociado a una espondilolistesis degenerativa. La degeneración discal es un factor asociado a la progresión del deslizamiento vertebral en la espondilolistesis depende del porcentaje de deslizamiento. El porcentaje de deslizamiento se determina tomando como referencia el sacro (cuando el desplazamiento es en L5)

• Grado I: al menos un desplazamiento equivalente al 25 %

• Grado II: 50%

• Grado III: 75%

• Grado IV: 100%

La explicación para la lisis (fractura) va desde la causa congénita hasta la fractura por sobrecarga (fractura de estrés) provocada por movimientos repetitivos de hiperextensión lumbar junto a rotación a la que en muchas ocasiones se acompaña de sobre carga o impactos que concentran el estrés en la parsinterarticularis.

Por lo tanto normalmente un espondilolisis, fractura, preceda a la espondiolistesis, desplazamiento.

En muchas ocasiones la espondilolisis cursa sin dolor, y es un hallazgo casual, especialmente cuando se trata de espondilolisis congénitas por falta de formación.

Cuando se produce por causas traumáticas, suelen cursar con dolor lumbar y espasmo paravertebral.


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El tratamiento de una espondilosis y de una espondilolistesis sintomática menor de un 30% será, en un principio, será conservador. Además del tratamiento farmacológico, antiinflamatorios, relajantes musculares, etc. Suspender las actividades deportivas de alta intensidad, y fisioterapia: masoterapia (para la contractura muscular refleja), estiramientos, tonificación y reeducación postural.

6.2.5 La escoliosis La escoliosis es una deformidad rotacional de la

columna y de las costillas. Se caracteriza por la desviación en el plano frontal de la columna vertebral presentando esta nueva curvatura lateral y una rotación vertebral. Se trata de una desviación tridimensional

6.2.5.1 Clasificación

No estructurada o actitud escoliótica:

Son aquellas que desaparecen con los movimientos de inclinación del tronco y no se acompañan de rotación en los cuerpos vertebrales. Dentro de este grupo se incluyen:

• posturales: se relacionan con el hábito postural mantenido como por ejemplo en niños el transporte de una cartera.

• Compensadoras: en las que la desviación de la columna obedece a una compensación de un defecto en miembros inferiores, frecuentemente una disimetría; de forma secundaria la pelvis bascula y la columna se desvía para mantener la posición vertical. En otros casos se debe a una anquilosis articular.

• Antiálgicas: debidas a la contractura muscular que se origina como mecanismo de defensa en las hernias discales y que tiene como objetivo abrir los espacios vertebrales donde se localiza la lesión.

• Inflamatorias: en cualquier proceso de etiología inflamatoria y también como mecanismo de defensa.

Estructuradas:

Se caracterizan por retracción de partes blandas (músculos, ligamentos y discos intervertebrales) en la zona de concavidad, cambios en la morfología de las vértebras como acuñamientos laterales y rotación de los cuerpos vertebrales. La curva escoliótica determina la formación de dos curvas superior e inferior para mantener la verticalidad del cráneo, denominándose primaria o estructurada la que incluye las vértebras que presentan rotación y las otras dos acompañantes secundarias o compensadoras en sentido opuesto a la primaria.

Según la etiología pueden ser:

Congénitas:

En relación con malformaciones vertebrales como hemivértebra


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Adquiridas: Cuyo origen es conocido. Es el caso de traumatismos previos, lesiones tumorales,

enfermedades neuromusculares, enfermedades del tejido conectivo. En los niños pueden ser secundarias a poliomielitis, parálisis cerebral o espina bífida.

Idiopáticas:

Son las que se observan más frecuentemente y no guardan relación con factores etiológicos conocidos. Tienen carácter hereditario y se clasifican en:

• Infantiles, que aparecen desde el primer año a los 3-4 años de edad. En un 50% se resuelven de forma espontánea antes de los cinco años y el resto puede evolucionar a formas progresivas. Cuando se presentan en el lactante existe un signo llamativo y es el aplanamiento del cráneo por el apoyo siempre hacia el mismo lado.

• Juveniles, se presentan desde los 4 años a la pubertad. • Del adolescente, cuya aparición es a los 10-11 años. Es la forma de

presentación más frecuente con mayor afectación al sexo femenino. A esta edad existe una intensa actividad de los cartílagos de crecimiento por lo que es frecuente que la deformidad pueda incrementarse.

Según la localización la escoliosis idiopática se clasifica en: • Torácica: la curva primaria se localiza en la región torácica, siendo la más

frecuente y la de peor pronóstico. Generalmente es de convexidad derecha.

• Lumbar: en este caso se localiza la curva estructural en la región lumbar y tiene buen pronóstico por causar escasa deformidad aunque puede originar lumbalgias de repetición. La convexidad es más frecuente hacia la izquierda.

• Toracolumbar, la curva estructural se sitúa en ambas regiones, es poco frecuente y puede originar grandes deformidades.

• Doble torácica y lumbar: coexisten dos curvas a distintos niveles, generalmente torácica derecha y lumbar izquierda, compensándose una a la otra por lo que la deformidad es leve y con menor repercusión estética.

6.2.5.2 Clínica La escoliosis no es una enfermedad sino una deformidad, por lo que el paciente

acudirá al médico al descubrir esta deformidad o por la existencia de dolor. En el caso de las congénitas es frecuente que se descubran en las revisiones escolares o bien porque algún familiar ha observado una asimetría en la altura de los hombros, o de las escápulas o bien la profusión de las caderas. Los principales grupos de trabajo en actividades preventivas recomiendan el screening mediante la simple inspección de la espalda en los exámenes rutinarios del adolescente, derivando aquellos con escoliosis moderada o grave al especialista antes de realizar pruebas diagnósticas y recomendaciones terapéuticas no siempre justificadas científicamente.

En los adultos el dolor es intenso especialmente en la región lumbar por degeneración del disco y de las apófisis articulares y se puede acompañar de listesis de los cuerpos vertebrales. En algunos casos también puede verse afectada la función


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cardiorespiratoria por la desviación de la columna que afecta a la caja torácica, así como tener consecuencias psicológicas debidas a la deformidad torácica o a la disminución de la estatura.

6.2.5.3 Estudio Radiológico • La radiología no puede ser un método de cribado en la escoliosis, pues su

despistaje es clínico, sobre todo en la adolescencia. Un examen físico de espalda, hombros y caderas indicará si es necesaria la prueba radiológica, que en algunos casos ayuda a conocer la historia natural de la enfermedad.

• La técnica esencial sigue siendo la radiografía simple. Se realiza radiografía anteroposterior y lateral (si se sospecha la presencia de otras alteraciones como epondilolisis o listesis) de columna completa en bipedestación, con tubo de rayos X a 1.80-2 m y chasis-placa de triple largo (90x90) (TELERADIOGRAFIA). El análisis de la curvatura realce hace buscando el plano de elección, que es aquel en que los cuerpos vertebrales de la curva dan una imagen lateral y AP pura en las proyección radiográfica. La radiografía en plano de elección se obtienen girando al paciente hasta que por palpación sus espinosas queden paralelas al plano de la placa.

• Deben protegerse gónadas y tiroides, y emplear técnicas ultrarrápidas. • En las mujeres adolescentes existe el riesgo potencial de desarrollo ulterior

de cáncer de mama, como resultado de la exposición repetida a los rayos X, ya que el tejido mamario es muy radiosensible en este grupo de edad. Por ello es necesario la protección adecuada de la mama y la colimación del haz de rayos X, y debe limitarse al máximo posible la frecuencia de los estudios radiográficos. Para minimizar la exposición directa de la mama, se recomienda llevar a cabo radiografías en proyección posteroanterior y no en anteroposterior.

• No hay un patrón fijo de seguimiento aunque generalmente puede hacerse el estudio de forma anual entre los 5-10 años, cada 6 meses en la época prepuberal, reduciendo el tiempo en casos de progresión rápida.

• Las radiografías AP o PA con inclinación lateral (bending) a cada lado ayudan a determinar si la curva es flexible. Suelen reservarse para determinar la posibilidad de corrección cuando se está considerando el tratamiento quirúrgico. Las curvas estructurales son fijas y no se reducen por completo con la inclinación latera. Las no estructurales son flexibles y se reducen por complemento con la inclinación lateral.

• La flexibilidad de una curva se mide calculando el porcentaje de corrección que se logra comparando la proyección AP o PA en bipedestación con la realizada en inclinación activa del paciente en el sentido de corrección de la curva. Por ejemplo, en una adolescente con una curva torácica derechas de 50º, la chica inclina su tronco al máximo hacia la derecha consiguiendo que la curva llegue a los 25º decimos que la flexibilidad es del 50%.

• Generalmente las curvas no estructurales o no estructuradas son de grado más leve que las estructurales. Se denominan compensadoras a las curvas no estructurales que son producto del intento por mantener la cabeza centrada sobre la pelvis cuando hay escoliosis a otro nivel, o cuando hay una discrepancia en la longitud de las piernas o una inclinación patológica de la pelvis. No obstante, con el tiempo pueden estructurarse.


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• En el estudio radiográfico debe valorarse:

o Grado de curvatura. El método recomendado por la Sociedad de Investigación de la Escoliosis (Scoliosis Research Society) es el Coob. Se determina la vértebra límite superior o que marca el extremo superior, que es la última cuya placa terminal superior se inclina hacia la concavidad de la curva a medir. También ha de determinarse la vértebra límite inferior o que mara el extremo inferior de la curva, que es la última vértebra cuyo platillo terminal inferior se inclina hacia la concavidad de la curva. Se trazan líneas tangenciales a estas placas y se mide el ángulo de intersección. Como, a menos que el ángulo sea muy agudo, las líneas se interceptarían por lo general en el negatoscopio y no en la radiografía, resulta más fácil medir el ángulo entre las líneas trazadas perpendicularmente a ángulos rectos con las líneas de las placas terminales. La vértebra apical es la que presenta mayor desviación lateral y máxima rotación como clave de la curva.

o Valoración de la rotación vertebral. El mejor método es el de Nash y Moe que consiste en el cálculo de la magnitud de la rotación experimentada por los pedículos vertebrales.

o Determinación del ángulo costo-vertebral (Metha). En una radiografía de frente (AP/PA) es el formado por la línea vertical que atraviesa el centro de la vértebra apical o clave, y la línea que pasa por el eje de la costilla. En la escoliosis infantil, una diferencia en los ángulos costo-vertebrales en el ápex de la curva de 20º o más se considera potencialmente peligrosa para la progresión. Una mejora a lo largo de un periodo de tres meses conlleva un buen pronóstico.

o Valoración de la maduración esquelética. Por lo general, la progresión de la curva se presenta durante el crecimiento esquelético. Por tanto, la valoración radiográfica de la madurez esquelética es un medio importante para predecir la probabilidad de progresión de la curva. Dicha valoración se establece mediante radiografías de muñeca (edad esquelética) y de la pelvis. También puede valorarse el desarrollo del platillo o anillo vertebral. El sistema de grados de Risser clasifica la magnitud de la osificación de la cresta iliaca en cuartos. Un niño con un grado de Risser I (de 0 a 25% de la cresta está calcificada) tendrá un crecimiento potencial sustancial y progresión consecutiva de la curva; en cambio, uno con grado de Risser 4 (de 75 a 100%) en el peor de los casos tendrá muy poca progresión de la curva. Una vez que se ha fusionado por completo la cresta iliaca, se habrá logrado la madurez esquelética (Risser 5) y la progresión de la curva no se producirá o será extremadamente infrecuente. Ello suele acontecer en las niñas hacia los 14-16 años y medio y en los niños de 15 a 18 meses después. Sin embargo, los casos no tratados con curvas superiores a los 50-75º puede seguir progresando (las curvas torácicas pueden hacerlo en 1º anual); por ello las curvas superiores a los 45-50º del adulto deben seguir observándose para descartar su posterior evolución. Las curvas menores de 30º no tienden a progresar después de completarse la maduración esquelética.


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Telerradiografía realizada con corsé

6.2.5.4 Probabilidad de progresión: Progresión= más de 5º de aumento en dos estudios radiográficos consecutivos. La

progresión es más común en: 1. Mujeres 2. Edad del diagnóstico. El riesgo de progresión de 10º o más es tres veces

superior en escoliosis diagnósticas por debajo de los 12 años. 3. Madurez esquelética: 4. Inmadurez sexual (premenarquia). 5. Curvas dobles. Las lumbares son de menor riesgo que el resto. 6. Angulo de Coob >50º 7. Diferencia de ángulos costo-vertebrales >30º.

Curva (grados) Grado de Risser Riesgo*

10-19 2-4 Bajo

10-19 0-1 Moderado

20-29 2-4 Bajo/moderado

20-29 0-1 Elevado

>29 2-4 Elevado

>29 0-1 Muy elevado

* Bajo riesgo= 5-15%; riesgo moderado=15-40%; riesgo elevado=40-70%; riesgo muy elevado=70-90%


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6.2.6 Cifosis La cifosis es la alteración del alineamiento de la columna vertebral en el plano

sagital que aumenta la angulación convexa posterior normal. Se consideran cifosis dorsales patológicas aquellas que superan una angulación de más de 40º, por debajo de 20º se considera dorso plano. Si la cifosis afecta a las zonas cervical o lumbar anularán la lordosis fisiológica característica de las mismas produciéndose una cifosis relativa.

Para medir el grado de cifosis se utiliza el método de Cobb: se identifican las últimas vértebras desviadas hacia el interior de la concavidad de la curva (vértebras extremas del arco cifótico). El ángulo de cifosis será el formado entre la placa terminal superior de la vértebra superior o craneal y la placa terminal de la vértebra inferior o caudal. También se valorara si existe acuñamiento vertebral: se trazan líneas a través de las dos placas terminales de la vértebra y se determina el ángulo entre las dos líneas con un transportador de ángulos. El límite entre la deformación cuneiforme anormal y normal es de 5º

6.2.6.1 Clasificación de la Cifosis:

Por su origen se clasifican en:

No estructuradas:

Se reducen con el decúbito y suelen ser posturales, se deben por tanto al mantenimiento de una postura por determinadas circunstancias, como es el caso de niños miopes que se inclinan en el libro para leer mejor o bien en a edad puberal el desarrollo mamario en las niñas genera cierto pudor que lleva a adoptar una flexión mantenida del tronco.

Estructuradas:

No son reductibles con la postura y se acompañan de acuñamientos vertebrales:

a. Idiopáticas o esenciales: dentro de este grupo se encuentra la cifosis juvenil o enfermedad de Sheuermann, se trata de una oseocondrosis vertebral que se desarrolla en la etapa puberal. Su etiología es desconocida, y consiste en un trastorno epifisario que afecta fundamentalmente a las plataformas vertebrales


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en su osificación encondral, la inflamación que se produce origina una fragmentación de los cartílagos de crecimiento provocando hernias discales y aplanamientos anteriores del disco intervertebral aumentando la cifosis dorsal fisiológica. Se caracteriza por tanto por una deformidad en cuña de tres o más vértebras de más de 5º, aumento de la cifosis dorsal de más de 40º con disminución de los espacios intervertebrales y de alteraciones en las plataformas vertebrales con irregularidades en forma de nódulos de Schmorl.

b. Congénitas: son debidas a defectos en la formación de las vértebras como hipoplasias o hemivértebras, o bien alteraciones en la segmentación. Un ejemplo es la que se presenta en los casos de mucopolisacaridosis. Las cifosis congénitas son muy inestables y pueden evolucionar rápidamente a la compresión medular y la paraplejía.

c. Adquiridas: las más importantes son las Traumáticas y las infecciosas:

o Espondilitis piógenas: debidas a infecciones por estafilococo o por el bacilo de Koch el cual produce una afectación vertebral llamada Mal de Pott. La afección tuberculosa es frecuente en la actualidad sobre todo en colectivos marginales y en relación con el VIH. Generalmente cursan con dolor y rigidez en la zona afectada, febrícula y aumento de la sedimentación globular. En el examen radiológico destaca la afectación de una o dos vértebras con lesiones destructivas como erosiones y muescas, acompañándose en ocasiones de abscesos paravertebrales. El uso de la Tomografía Axial Computerizada y la Resonancia Magnética Nuclear permite descubrir lesiones no visibles con la radiología convencional. El tratamiento consiste en el uso de antimicrobianos y la inmovilización con reposo y/o un corsé de yeso para disminuir la inflamación. Tan sólo se aconseja el tratamiento quirúrgico en los casos de paraplejía para lograr una descompresión medular.

o Espondilolisis y espondilolistesis, debidas sobre todo a lesiones traumáticas. Se trata de desplazamientos vertebrales hacia delante sobre el plano raquídeo subyacente.

6.2.6.2 Clínica:

Pueden presentar una gibosidad dorsal acompañada o no de dolor. En el caso de desviaciones importantes se puede alterar la función respiratoria y la capacidad vital, y dar lugar a graves trastornos neurológicos.

Para medir la cifosis se emplea el método de Cobb; se traza una línea que pasa por encima del platillo vertebral superior de D1 y otra que pasa por el platillo vertebral inferior D12.El ángulo de cifosis es el formado por las perpendiculares a estas líneas.


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Ángulos normales de cifosis en mujeres

EDADANGULACION MINIMA ANGULACION MAXIMA

2-98º36º

10-1911º41º

20-29 7º40º

30-3910º42º

40-4921º50º

50-5922º53º

60-6934º54º

70-7930º56º

Ángulos normales de cifosis en hombres

EDADANGULACION MINIMA ANGULACION MAXIMA

2-9 5º40º

10-198º39º

20-2913º48º

30-3913º49º

40-4917º44º

50-5925º45º

60-6925º62º

70-7932º66º

UNIDAD DIDÁCTICA VII APORTACIÓN DE LOS MÉTODOS RADIOLÓGICOS EN

ALTERACIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL: ESPONDILOARTROPATÍAS INFLAMATORIAS.

ALTERACIONES DEGENERATIVAS.HERNIAS DISCALES


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7.1 Enfermedades inflamatorias de la columna: Espondiloartropatías

Son un grupo de enfermedades reumáticas con características similares y distintas de otras enfermedades inflamatorias crónicas del aparato locomotor como la artritis reumatoide.

Las enfermedades incluidas actualmente dentro del grupo de espondilo artropatías son:

• Espondilitis anquilosante.

• Espondilitis juvenil.

• Artritis psoriásica (forma espondilítica y oligoarticular)

• Síndrome de Reiter y otras artritis reactivas.

• Artritis de las enteropatías inflamatorias (enfermedad de Chron y colitis ulcerosa).

• Espondiloartropatías indiferenciadas (pacientes con espondiloartropatias, pero no cumplen criterios diagnósticos de ninguna de las anteriores enfermedades.

• Síndrome SAPHO.

Los elementos clínicos y biológicos comunes de las espondiloartropatías se pueden agrupar en tres ejes patogénicos:

1. La inflamación.

2. Predisposición genética.

3. Relación con infecciones.

Se acepta que las espondiloartropatías se desarrollan por la combinación de agentes exógenos (posiblemente gérmenes) que proporcionan el péptido antigénico y una especial forma de respuesta genéticamente condicionada, bien por la presencia del HLA-B27 u otras moléculas genéticamente próximas.

7.1.1 Espondilitis anquilosante También llamada espondilitis anquilopoyética o enfermedad de Bechterew.

Es una enfermedad inflamatoria del raquis que afecta siempre a las articulaciones sacro ilíacas y con menor frecuencia a articulaciones periféricas. Su evaluación natural es hacia la anquilosis del raquis con la consecuente pérdida de elasticidad de la columna.

Es más frecuente en el varónentre los 20 y 40 años .El inicio después de los 45 años o antes de los 9 años es caso excepcional .La causa es desconocida aunque se conoce la relación entre este enfermedad y en antígeno HLA-B27 transmitido por herencia genética. También se piensa que existen otros factores determinantes en la enfermedad, como son una alteración en la respuesta inmune, un agente infeccioso u otros todavía desconocidos.


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La afectación de la articulación sacro ilíaca (unión entre el sacro y la pelvis) es constante y a partir de esta, la inflamación se produce de manera ascendente por el raquis con tendencia a la fusión de los cuerpos vertebrales mediante proliferaciones óseas (sindesmofitos) originando la llamada columna “salomónica” o “en caña de bambú” en las formas avanzadas.

7.1.1.1 Síntomas

El síntoma principal es el dolor, más frecuente en la zona lumbar, siendo característico que despierte al paciente obligándole a levantarse y a caminar unos minutos o a repetidos cambios de postura.

Este dolor no se relaciona con el esfuerzo y se alterna con periodos sin dolor. La rigidez lumbar también es frecuente, de predominio matutino que mejora con la actividad física. Ambos aspectos se van alternando con periodos de remisión hasta la aparición de nuevos brotes de dolor y/o rigidez. La afectación respiratoria se debe a la afectación de la articulación manubrioesternal, condroesternal y esternoclavicular. En el 50% de los pacientes se producen alteraciones en las articulaciones periféricas. La más importante es la de las caderas, que es crónica, generalmente bilateral y suele provocar una importante incapacidad.

Entre las manifestaciones extra articulares de la espondilitis anquilosante, destaca la afectación ocular en forma de iritis aguda: es una forma de uveítis que aparece al menos una vez en un 30% de pacientes. Aparece en forma de dolor y fotofobia. No suele dejar secuelas y suele ser unilateral.

A nivel cardiaco, la afectación de la aorta es lo más característico, en forma de insuficiencia, y la afectación pulmonar se debe a la alteración de la movilidad respiratoria.

Existe también cierta inestabilidad en la columna cervical cuando esta se afecta provocando lesiones de médula cervical y luxaciones cervicales.

7.1.1.2 Estudio radiológico

En la exploración radiográfica podemos encontrar:

• Modificaciones iniciales en sacro iliacas: Alteración de la interlínea (pérdida de nitidez de las líneas que representan los bordes articulares), erosiones subcondrales, esclerosis o ensanchamientos secundarios.

• Modificaciones iniciales en la columna vertebral: forma cuadrada y desmineralización de los vertebras lumbares altas, calcificación ligamentosa en parches y uno o dos sindesmofitos en desarrollo.

• Modificaciones tardías en sacro iliacas: fusión y osificación.

• Modificaciones tardías de la columna vertebral: después de 10 años de evolución se puede observar la clásica columna en caña de bambú con sindesmofitos prominentes y calcificación ligamentosa paravertebral difusa.

• Modificaciones en las articulaciones periféricas: la más afectada es la cadera, con presencia de pinzamientos articular y más raramente erosiones o anquilosis. El diagnóstico diferencial es necesario hacerlo con:


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- Hernia de disco intervertebral: ésta se limita a la columna, no hay manifestaciones sistémicas. Si es necesario se confirmará con R.M. y T.C.

- Síndrome de hiperostosis esquelética idiopática difusa: esto afecta a hombres mayores de 50 años principalmente. Los pacientes suelen referir dolor vertebral, rigidez y pérdida insidiosa de la movilidad. Los hallazgos radiológicos suelen ser calcificaciones ligamentosas de gran tamaño que establecen un puente entre varias vertebras, suelen afectar a la columna cervical y zona inferior de columna dorsal, las articulaciones sacro ilíacas no suelen estar afectadas, la VSG es normal y no existe relación con el HLA-B27.

• Espondilitis tuberculosa: cuando la afectación de las sacroilíacas es unilateral. Hay que sospechar una causa infecciosa.

• Espondilitis anquilosantes secundarias: se sospechará cuando se inicie después de los 40 años en HLA-B27 sea negativo y la radiología vertebral muestre ciertas características(sacroileitis unilateral y asimétrica, sindesmofitos gruesos.

7.1.1.3 Tratamiento:

No existe ningún tratamiento específico que cure la espondilitis anquilosamente.

7. 1.2 Artritis psoriásica Es una artropatía inflamatoria y seronegativa que se manifiesta en sujetos

psoriásicos. La artritis psoriásica aparece en el 7% de los pacientes con psoriasis. La psoriasis de piel y uñas procede cronológicamente a la artritis en más del 60% de los casos y, a menudo, durante muchos años, en ocasiones pueden tener un comienzo simultáneo y en un 25% de los casos la artritis precede a la psoriasis.

7.1.2.1 clínica y diagnóstico.

La artritis psoriásica tiene en líneas generales una evolución moderadamente progresiva, aunque puede haber casos excepcionales graves. La forma mutilante (5% de los casos) se caracteriza por una lisis muy acusada de los huesos y las articulaciones de los dedos de las manos y de los pies, así como de las metacarpofalángicas y metatarsofalángicas. El HLA-27 se encuentra entre un 30-60% de los casos con sacroileítis o espondilitis anquilosante. No existen nódulos reumatoides.

Hay cuatro formas básicas:

• Monoarticular (40%).

• Oligoarticular asimétrica y episódica (46%).

• Poliarticular (7%).

• Espondilítica (7%).

En todas las formas es muy frecuente la afectación de las articulaciones interfalángicas de las manos y pies. En el 7% de los casos se manifiesta una EA típica, es frecuente en mujeres.


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La VSG está acelerada en los periodos de brotes y otros reactantes de fase aguda pueden estar alterados. El factor reumatoide es negativo, el examen del líquido sinovial pone de manifiesto un líquido inflamatorio, sin características diferenciales de otros tipos de artritis.

Los hallazgos radiográficos suelen ser asimétricos, consisten en afectación de las articulaciones interfalángicas distales, reabsorción de las falanges terminales, artritis mutilante y destrucción extensa y luxación de las articulaciones pequeñas y grandes.

7.1.2.2 Tratamiento.

El tratamiento se dirige a controlar las lesiones cutáneas y la inflamación articular. El tratamiento farmacológico es similar a la artritis reumatoide, excepto los antipalúdicos. Se consiguen buenos resultados con el oro por vía i.m. Siendo la pauta la misma que en la artritis reumatoide y con la sulfasalacina. El etretinato en dosis de 0,5-1 mg/d por vía oral repartidos en dos dosis, es efectivo para la psoriasis grave y a veces controla la artritis, puede producir como efectos secundarios hipervitaminosis A, teratogenicidad y toxicidad hepática, por estos efectos a pesar de ser efectivo no se recomienda como fármaco de primera elección.

El metotrexate es el fármaco de elección para algunos autores, a dosis de 7,5 a 15 mg por semana, es efectivo tanto para la psoriasis cutánea como para la artritis.

La fotoquimioterapia con metoxaleno y luz ultravioleta A de onda larga con psolarenos (PUVA), parece muy eficaz para las lesiones cutáneas, y beneficiosa para la artritis periférica.Es importante la rehabilitación del paciente al igual que en otras enfermedades reumáticas, con la finalidad de preservar o recuperar la capacidad funcional alterada del paciente.

7. 1.3 Artritis reactiva. Síndrome de Reiter Se define como una inflamación aséptica mono o poliarticular que aparece tras un

proceso infeccioso, ubicado en cualquier parte del organismo tras un periodo de latencia variable, no es una artritis infecciosa, pues no es posible cultivar ningún microorganismo en la articulación. ES una inflamación articular no supurada que se manifiesta después de una infección en otra localización del organismo, no siendo posible identificar el germen en las articulaciones afectadas. La positividad al HLA-B27 oscila entre 66-88%. Se cree que en el mecanismo de producción intervienen un factor externo la infección y otros factores genéticos que regulan la respuesta del huésped.

El concepto amplio de artritis reactiva ha suscitado una gran confusión, ya que engloba multitud de procesos tan diferentes como la enfermedad de Lyme, la fiebre reumática, las artritis víricas, artritis que se presentan en infecciones por gonococos, brucellas, treponemas o meningococos. En la actualidad se tiende a ser más restrictivo conceptuándose la artritis reactiva como sinónimo de S. de Reiter (SR), cuadro que forma parte del grupo de las espondiloartropatías seronegativas, caracterizado por artritis periféricas, entesopatías, sacroileítis y frecuentemente asociado al antígeno de histocompatibilidad HLA-B27, que habitualmente aparece tras una disentería epidémica o una uretritis o cervicitis no gonocócica.


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7.1.3.1 Clínica y diagnóstico.

Existen dos formas de presentación:

• Disentérico: más frecuente en Europa. Distribución por igual en ambos sexos. Los gérmenes implicados suelen ser Salmonella, Shigella, Yersinia y Campilobacter.

• De transmisión sexual o postvenérea: más frecuente en EE.UU y Reino Unido. Afecta preferentemente a hombres entre los 20 y 40 años, suelen estar implicados infecciones por C. Trachomatis y Ureaplasma urealiticum.

La edad de presentación del SR es entre los 16 y 35 años, aunque también se han descrito casos en niños y ancianos. Las personas con HLS-B27 tienen un riesgo elevado de desarrollar el SR tras un contacto sexual o después de la exposición de ciertas infecciones por bacterias entéricas.

Aunque se sabe que son múltiples los gérmenes que pueden desencadenar el SR, la verdadera causa de la enfermedad se desconoce y los estudios sobre patogenia se orientan siguiendo tres direcciones:

• Búsqueda del germen causal.

• Estudio de la respuesta inmune del paciente.

• Relación de la enfermedad con el HLA-B27.

En el SR podemos distinguir tres fases a lo largo de la enfermedad:

• Fase prerrogativa: aparecen los síntomas propios de la enfermedad desencadenante o bien puede cursar de forma subclínica.

• Fase aguda: aunque el SR ha sido definido por una tríada típica y autolimitada de uretritis, artritis y conjuntivitis, se sabe que hay formas de evolución crónica con afectación axial. La artritis está presente en el 100% de los casos, aparece de una a tres semanas del inicio de la enfermedad y domina el cuadro clínico. Se trata generalmente de oligo a poliartritis asimétrica, aditiva de comienzo muy súbito y de predominio en extremidades inferiores, en rodillas, tobillos y pequeñas articulaciones de los pies.

La entensitis manifestada como lumbalgia, tendinitis aquilea, fascitis plantar, dolores de la caja torácica y dedos en salchichas.

La uretritis al igual que la diarrea puede ser el cuadro precipitador del SR, pero también puede presentarse durante la evolución del mismo. El exudado uretral puede ser variable desde acuoso a purulento. En el 80% de los casos puede haber prostatitis y mucho menos frecuentes pero también posibles pueden ser las siguientes complicaciones urológicas: abscesos prostáticos, epididimitis, orquitis, y estenosis uretral. La conjuntivitis suele ser bilateral, leve y de escasos días de duración.

• Fase crónica: un porcentaje de enfermos pueden tener enfermedad recurrente o crónica dentro de los primeros 15 años del diagnóstico. Una proporción variable de pacientes desarrolla sacroileitis y síndrome axial indistinguiblede la EA. El 80% son HLS-B27 positivos.


104

Puede haber otras manifestaciones como uveítis anterior, neuritis óptica, insuficiencia aórtica, trastorno de la conducción cardiaca, derrame pulmonar, neuropatías, etc.

Para el diagnóstico es muy sugestiva la presencia de VSG y proteína C reactiva elevada.

La evolución es hacia la resolución en pocos meses, en un tercio de los casos evolucionan de forma anquilosante, pero sólo algunos pacientes están discapacitados por la enfermedad crónica o recidivante.

7.1.3.2 Tratamiento

No existe tratamiento específico, son útiles los AINES especialmente la fenilbutazona y la indometacina. En casos muy graves y con lesiones cutáneas extensas la azatioprina y el metotrexate pueden ser útiles.

Reposo local en las articulaciones afectadas y posteriormente rehabilitación. Las infiltraciones de corticoides pueden estar indicadas en ocasiones (artritis y enteritis).

Se han realizado estudios con empleo de antibióticos (tetraciclina), pero no se tiene datos concluyentes.

7.1.4 Artritis enteropáticas Son aquellas artritis que se producen en el seno de diversas enfermedades

intestinales. Las más importantes se encuentran dentro del grupo de las espondiloartropatías inflamatorias: artritis asociadas a las enfermedades inflamatorias intestinales crónicas, enfermedad de Whipple, artritis asociada a anastomosis intestinal, las secundarias a enfermedades pancreáticas y relacionadas con la enfermedad celiaca.

Seguidamente comentaremos sólo las más representativas de este grupo que son las artritis asociadas a enfermedad inflamatoria intestinal crónica.

7.1.4.1 Clínica y diagnóstico

La enfermedad inflamatoria intestinal crónica incluye a la colitis ulcerosa y la enfermedad de Chron, enfermedades de etiología desconocida, evolución crónica y de extensión variable a lo largo del tubo digestivo, afecta con mayor frecuencia a individuos de raza blanca y judíos, afectando por igual a ambos sexos y la edad de presentación es entre los 15-30 años. Puede cursar con las siguientes complicaciones:

• Locales: abscesos y fístulas, perforación, hemorragia masiva, obstrucción intestinal, megacolon tóxico.

• Generales:

- Articulares: artritis periférica, espondilitis anquilosante.

- Dermatológicas: Hypoderma gangrenoso, eritema nudoso.

- Oculares: uveitis, epiescleritis.

- Hepáticas: hepatitis crónica, colangiocarcinoma.

- Renales: hidronefrosis, litiasis renal.

- Otras: osteoporosis, malabsorción, amenorrea, psicosis tóxica.


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Las lesiones inflamatorias intestinales parecen ser las responsables de la aparición de las manifestaciones articulares. En la etiopatogenia de la enfermedad se manejan tres teorías, la infecciosa, la inmunológica y vasculitica.

Las dos manifestaciones intestinales parecen ser las responsables de la aparición de las manifestaciones articulares. En la etiopatogenia de la enfermedad se manejan tres teorías, la infecciosa, la inmunológica y la vasculítica.

Las dos manifestaciones del aparato locomotor más importantes son la artritis periférica y la espondilitis anquilosante. Las artritis periférica afecta a grandes articulaciones preferentemente las extremidades inferiores (rodillas y tobillos), la forma de comienzo es subaguda, oligoarticular, con remisiones y exacerbaciones paralelas a las manifestaciones intestinales y con un patrón migratorio. Aparecen en el 10-20% de los pacientes, suelen comenzar después de iniciarse los síntomas intestinales, guardando relación con los brotes. En la colitis ulcerosa la prevalencia de artritis es mayor cuando existen complicaciones locales (afectación perianal, hemorragias, pseudopólipos). La colectomía mejora los síntomas articulares periféricos.

Son frecuentes las enteropatías inflamatorias.

En la enfermedad del Crohn no son infrecuentes los abscesos del psoas o retroperitoneales.

La espondilitis anquilosante, se presenta en el 4-7% de los enfermos, es indistinguible de la forma clásica en ocasiones puede preceder incluso en años al comienzo de la enfermedad intestinal. Ni el inicio de la espondilitis ni los brotes están relacionados con la extensión ni la actividad de la enfermedad inflamatoria intestinal.

La prevalencia del HLA-B27 oscila entre el 50-75%.

El diagnóstico es por la clínica, la VSG está elevada, puede haber anemia y leucocitosis. El líquido articular es de tipo inflamatorio inespecífico e igualmente los hallazgos radiológicos son inespecíficos.

7.1.4.2 Tratamiento.

El tratamiento del aparato locomotor se basa en reposo en fase aguda, tratamiento rehabilitador pasada ésta y uso de AINE( antiinflamatorios). La sulfasalazina y los corticoides son útiles para las manifestaciones intestinales y periféricas del aparato locomotor y menos eficaz para la afección raquídea. Sólo en caso de refractariedad al tratamiento son sulfasalazina se emplearán los inmunosupresores azatiprina, ciclosponina y metotrexate.

7.1.5 Síndrome SAPHO Engloba un cuadro consistente en sinovitis, acné,pustulosis, hiperostosis y osteítis.

7.1.6 Artritis reumatoide Esta artropatía inflamatoria ya fue tratada en el capítulo III

En este capítulo nos centraremos en las manifestaciones de esta enfermedad a nivel de la columna vertebral que es el objeto de estudio de este capítulo.


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7.1.6.1 Columna cervical.

La afectación de la columna cervical es frecuente, sobre todo a nivel de C1-C2. La sinovitis crónica en la articulación atlanto axoidea produce una laxitud o erosión del ligamento transversal del atlas que hace que el cráneo y el atlas se luxen hacia delante cuando el paciente flexiona la cabeza. La subluxaciónatlantoaxoidea se manifiesta básicamente por dolor occipital, en ocasiones irradiado hacia región temporal y retroorbitaria, acompañado por rigidez. Puede llegar a producirse compresión medular.

La luxación atloaxoidea puede ocurrir en cuatro direcciones, encontrándose hasta en un 30% de los pacientes:

• Anterior: la más frecuente, en la que el arco anterior del atlas se desplaza hacia delante, protruyendo la apófisis odontoides en el canal raquídeo. En la radiografía en flexión de la columna cervical el espacio entre la cara posterior del arco anterior del atlas y la cara anterior de la odontoides mide más de 3 mm y cuando este espacio excede los de 10 mm hay riesgo de daño medular por reducción del tamaño del canal medular.

• Posterior: Solo posible si la apófisis odontoides está fracturada o erosionada, lo que permite el desplazamiento posterior del arco anterior del atlas.

• Vertical: El arco anterior del atlas se desplaza hacia dentro y abajo, con lo cual la apófisis odontoides protruye a través del foramen magnum occipital.

• Lateral: del atlas sobre el axis. Frecuentemente se combinan las luxaciones verticales con las laterales, provocando lesiones complejas. Cuando el proceso es avanzado se puede producir clínica neurológica con tetraparesia lentamente progresiva o episodios transitorios de disfunción medular por compresión de las arterias vertebrales. La presencia de dolor intratable o la progresión de la clínica neurológica con indicaciones de tratamiento quirúrgico. Generalmente la afectación cervical sigue un curso paralelo al del resto de las articulacionesafectadas, siendo frecuente la luxación atlo-axoidea en pacientes que ya presenta erosiones en manos y pies. Puede existir afectación reumatoidea en las articulaciones interapofisarias cervicales a otros niveles, provocando incluso luxaciones, y en raras ocasiones, clínica neurológica.

7.1.6.2 Columna dorsal y lumbosacra.

La afectación por la AR en este nivel es rara, aunque a veces puede producir inflamación en articulaciones interapofisarias. En ocasiones se pueden observar cambios radiográficos en las articulaciones sacro ilíacas de pacientes con AR en estadios avanzados, fundamentalmente osteopenia y erosiones. Además, la espondilitis anquilosante y la AR pueden coincidir en un mismo paciente.

Otras articulaciones que se pueden ver afectadas por la AR son: la articulación temporomandibular, que cursa un dolor y limitación de la apertura de la boca, afectándose a lo largo de la evolución de la enfermedad.

Cricoaritenoidea, esterno-clavicular, manubrio-esternal, huecesillos del oído, entre otras.


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7.1.6.3 Manifestaciones extra articulares:

• Nódulos subcutáneos: son más frecuentes cuanto más grave es la enfermedad o más alto título tiene de factor reumatoide. Suelen situarse sobre puntos de presión como el olécranon. Con el paso del tiempo desaparecen o involucionan.

• Vasculitis: es rara y habitualmente ocurre en pacientes con más de 10 años de evolución. El signo clínico más frecuente es la presentación de lesiones isquémicas en los bordes ungulares o en los pulpejos de los dedos.

• Manifestaciones respiratorias: en la afectación pleural, es típico el nivel de glucosa bajo por alteración del transporte hacia el espacio pleural, además, el pH es bajo, las proteínas son menores de 4 gr/dl, hay predominio de mononucleares, aumento de colesterol, LDH, ADA, disminución del CH50, factor reumatoide positivo y los leucocitos presentan inclusiones que contienen factor reumatoide, que son los denominados “fagocitos”. Otras manifestaciones posibles son la fibrosis intersticial, nódulos pulmonares, neumonitis, arteritis y obstrucción de pequeñas vías aéreas.

• Manifestaciones cardiacas: los episodios de pericarditis, generalmente se desarrollan en situaciones de enfermedad activa. Un 30% de pacientes pueden presentar afectación valvular pero sin repercusión hemodinámica. Defectos de conducción, aortitis granulomatosa.

• Manifestaciones oculares: Queratoconjuntivitis seca, que es la afectación ocular más frecuente y se manifiesta en el 10-35% de los pacientes, su incidencia aumenta con la edad y con el tiempo de evolución de la enfermedad. La gravedad de los síntomas no se correlaciona con la de la artritis. Otras manifestaciones son la escleritis

• Manifestaciones neurológicas: mielopatías relacionadas con la inestabilidad de la columna cervical (subluxación atlantoaxoidea, la invaginación basilar con avance la de odontoides hacia el agujero magno también puede comprimir la médula, estas lesiones requieren estabilización quirúrgica). Neuropatías por atrapamiento, neuropatía isquémica, relacionada con la vasculitis, miopatía, síndrome de Felty (complejo sintomático compuesto por AR, esplenomegalia y neutropenia, que a su vez puede condicionar una mayor frecuencia de infecciones).

Como posibles complicaciones pueden presentarse infecciones y amiloidosis.

7.2 Alteraciones degenerativas de la columna vertebral 7.2.1 Artrosis

Los cambios degenerativos de la columna vertebral comprenden un amplio espectro de alteraciones, algunas consideradas fisiológicas inherentes al envejecimiento y otras con mayor entidad patológica. La enfermedad degenerativa de la columna es que con más frecuencia origina el dolor y/o el resto de los síntomas (limitación funcional, inestabilidad, parestesias, etc...).


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Aproximadamente el 60% de la población adulta presenta dolor en la región inferior de la espalda.

En la artrosis u osteoartritis, los principales cambios anatómicos se localizan en el cartílago articular y el hueso yuxtarticular, donde se altera la función de los condrocitos de la degradación y síntesis de la matriz extracelular por la acción de factores de tipo mecánico y biológico.

En este capítulo del libro nos centramos en la artrosis de la columna vertebral ya que en términos generales lo tratamos en el capítulo VI.

7.2.1.1 Artrosis de la columna.

En la columna esta patología afecta más a porciones óseas con más movilidad como la porción cervical y la porción lumbar.

Puede afectar a tres tipos de articulaciones:

• Los disco vertebrales (discartrosis).

• Los interapofisarias (artrosis interapofisarias).

• Los uncovertebrales (uncartrosis).

Es el tipo de artrosis en el que hay mayor afectación en las pruebas de imagen, habiendo con frecuencia una discordancia entre el hallazgo radiológico y el clínico, por lo que será muy importante la exploración del paciente para valorar si la clínica se corresponde con dicha afectación radiológica.

La espondiloartrosis puede tener un rango sintomático muy amplio, desde ser asintomática hasta presentarse como dolor a nivel del raquis y regiones adyacentes, pudiendo llegar a provocar signos radiculares. La cervicoartrosis podrá causar procesos agudos, más característicos en gente joven, de buen pronóstico y que se presenta como un dolor intenso a nivel cervical y de musculatura de cuello y postura analógica. En la cervicoartrosis subaguda el proceso suele durar semanas, siendo menos dolorosa e invalidante que la aguda, soliendo recidivar. La cervicoartrosis crónica suele ser la más problemática ya que es muy persistente y resistente a la analgesia, soliendo tener un origen multifactorial: Ansiedad, alteraciones músculo tendinosas... Esta patología se ha relacionado muchas veces con episodios de vértigos, cefaleas, mareos, algo muy en duda hoy en día, a que parece obedecer más a causas de origen psicológico, (síndrome cervical ascendente), esta última es la más frecuente en mujeres y suele ser de etiología secundaria.

En las cervicoartrosis avanzadas pueden aparecer síndromes radiculares o cervicobraquialgias. Suelen aparecer por artrosis de las articulaciones interapofisarias, por una osteofitosis de éstas, provocando la estenosis de los agujeros de conjunción.En la artrosis interapofisaria es más frecuente a niveles más altos, entre C2-C4. Estos tipos de estenosis de los agujeros de conjunción secundarios a procesos artrósicos son conocidos por hernias duras. Las raíces que más se afectan son C7, C6 y C5 y suele ser unilateral, presentando clínica de cervicalgia irradiada a extremidad superior; a la metámera de la raíz afectada. También aparecen trastornos sensitivos en forma de parestesias y calambres, pudiendo llegar a haber alteración de la fuerza.


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La estenosis del canal medular en la cervicoartrosis es rarísima.

La artrosis a nivel dorsal suele aparecer como un hallazgo casual por estudio de imagen, ya que no suelen provocar clínica, presentándose ésta como dolor a nivel dorsal en relación con los movimientos y de intensidad moderada. También puede dar clínica irradiación en cinturón en procesos avanzados.

La artrosis de columna lumbar es frecuente en nuestra sociedad, siendo causa frecuente de lumbalgias. La clínica puede deberse a una alteración de las articulaciones interapofisarias o de las articulaciones discovertebrales. Cuando se debe a una alteración de las articulaciones interapofisarias, se suele presentar de forma aguda, normalmente por movimientos buscos de extensión y rotación lumbar. Aumenta con la bipedestación o sedestación prolongados, apareciendo como dolor a nivel lumbar que puede irradiarse a región glútea y muslo. En la afectación de las articulaciones discovertebrales, la instauración del dolor es más progresiva, aumentando con los movimientos, la deambulación y bipedestación, disminuyendo con el reposo. En ambos casos, el dolor se puede acompañar de una contractura de la musculatura paravertebral.

Puede aparecer radiculalgias que presentan en forma de lumbociática Presentan dolor, parestesias en miembros inferiores con sensación de disminución de fuerza en relación con la deambulación.

a. diagnóstico de las espondiloartrosis.

Exploración

Hay que destacar una vez más la importancia que tiene una adecuada exploración en el diagnóstico de la patología espondiloartrósica, debido a la discordancia entre la clínica y las pruebas de imagen que en múltiples ocasiones existe.

Exploración de columna cervical y dorsal

La exploración de la columna cervical se puede realizar tanto de forma pasiva como activa, en la que encontraremos dolor a la movilización contra resistencia en la rotación, flexoextensión y la flexión lateral de cuello. La realización de movimientos extremos de forma pasiva también provoca dolor. A la palpación también encontraremos dolor en articulaciones cervicales afectadas y en musculatura paravertebral.

Si a la cervicalgia se añaden sintomatología radicular, habrá que realizar una exploración cuidadosa tanto de fuerza, como de sensibilidad, reflejos tendinosos, para descargar una afectación de una raíz nerviosa.

- A nivel lumbar encontraremos normalmente cierta limitación de los movimientos y dolor a la exploración de apófisis espinosas y musculatura paralumbar más una contractura de ésta. Las maniobras de Lewin y Goldthwaite suelen ser positivas. En las formas crónicas no es rara la aparición de una hiperlordosis o una escoliosis.

Cuando la artrosis lumbar se acompaña de una radiculopatía, habrá que explorar fuerza, sensibilidad, reflejos osteotendinosos y patológicos como el Babinski. También comprobaremos si maniobras como Lassegue y Bragard son positivas.


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Radiología.

Como ya hemos comentado anteriormente hay que tener claro que los hallazgos radiólogos muchas veces no concuerdan con la clínica, así como que fases iniciales de la espondiloartrosis no se acompañan de una afectación radiológica significativa. Aún así, la radiología es el medio más cómodo y efectivo para valorar la afectación osteoarticular en la espondiloartrosis.

Radiología en la columna cervical.

Los signos radiológicos más frecuentes son la reducción de las interlíneas articulares, la esclerosis ósea subcondral, la afectación en la linealidad de los cuerpos articulares así como la afectación de las articulaciones uncovertebrales e interapofisarias. Vamos a utilizar varias proyecciones según qué articulación queramos valorar. Para la valoración de las articulaciones uncovertebrales y de las interapofisarias vamos a utilizar la proyección anteroposterior. En ésta vamos a poder valorar las articulaciones unciformes y uncovertebrales, para valorar la formación de osteofitos en la porción delimitante del agujero de conjunción, en el queéstos tienden a protuir. La afectación de estas articulaciones es más frecuente en cuerpos vertebrales bajos. Las articulaciones interapofisarias en cambio se van a valorar por el crecimiento irregular del perfil externo de los macizos apofisiarios. Las alteraciones en estas articulaciones son más frecuentes en cuerpos vertebrales altos. En cambio para la mejor valoración de los agujeros de conjunción la proyección que debemos realizar será la oblicua, donde podremos valorar si existe estenosis de los mismos.

Radiología en la columna dorsal.

Dada la menos frecuencia en la aparición de dorsalgias, los hallazgos radiológicos es en esta zona donde más discordancias tienen con la clínica, por lo que destacaremos las alteraciones de mayor interés, tales como la disminución en el grosor discal, la esclerosis de las plataformas vertebrales y la osteofitosis en ángulos de cuerpos vertebrales, particularmente a nivel anterior.

Radiología en la columna lumbar.

A nivel de columna lumbar las proyecciones más útiles son la anteroposterior y la lateral, siendo de poco interés la realización de proyecciones oblicuas. Los hallazgos radiológicos más frecuentes son la reducción del espacio intervertebral por pérdida de altura del disco intervertebral, la osteofitosis que suele ser de predominio horizontal, así como la esclerosis ósea subcondral de las plataformas vertebrales. A nivel de las articulaciones interapofisarias destaca la aparición de osteofitos, así como la disminución del espacio interarticular.

Otras técnicas de imagen.

Las otras técnicas de imagen a destacar son el TAC y la RMN. La primera útil para la visualización de estructuras óseas, como las articulaciones interapofisarias y la RMN en las patologías discodegenerativas, estructuras musculares y ligamentosas, así como los síndromes de comprensión radicular o medular.


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7.3 Alteraciones discales Si tenemos en cuenta que el 80% de la población mundial, antes o después va a

padecer dolor lumbar o va a desarrollar una hernia discal (desplazamiento del disco intervertebral) entenderemos la enorme importancia que tiene el disco intervertebral. Los síntomas derivados de las alteraciones de estas estas estructuras anatómicas son una de las causas más frecuentes en una clínica ortopédica y tienen dos localizaciones preferentes:

• Columna lumbar.

• Columna cervical.

Como vemos estos síntomas (cuadros dolorosos) aparecen en los segmentos más móviles de la columna, y por tanto, están relacionados con el trabajo y los esfuerzos, localizándose preferentemente en las zonas vecinas a la transición entre estas áreas móviles y las fijas adyacentes.

7.3.1 Anatomía y fisiología del disco intervertebral. El disco intervertebral (d.i.) está constituido por un tejido conjuntivo especializado

en cinco funciones:

• Posibilita la movilización.

• Resistencia al esfuerzo.

• Sostén de la columna vertebral.

• Sostén de la carilla articular.

• Facilitar movimientos en varias direcciones.

El disco intervertebral está formado por:

- Anulus o anillo fibroso: Estructura fibrosa externa formada por capas sucesivas de fibras colágenas que tienen una disposición paralela entre sí, de orientación oblicua y que van a anclarse en el reborde vertebral óseo. La composición del anillo fibroso es: agua (60-0%), colágeno tipo I (50-60%), fibras elásticas (10%), gel de proteinglicanos (20%), condrocitos y fibroblastos.

Su función principal es darle estabilidad a la columna vertebral.

- Núcleo pulposo: Se trata de un material gelatinoso más cartilaginoso que fibroso y normalmente muy elástica se sitúa más posterior que central, lo que facilita su herniación hacia el canal raquídeo. El núcleo pulposo está dentro del anillo y unido a él en toda su circunferencia y representa el 15% del volumen del disco. Cuando se degenera el disco


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puede protruir por cualquier parte de la circunferencia del anillo fibroso. Cuando se degenera el disco pierde su función y produce óxido nitroso que al ser un gas como el aire, dará una imagen de vacío intradiscal, visible en negro en la radiografía o T.A.C. Está formado por agua (70-90%) componente fundamental del disco, células cartilaginosas encargadas de formar la colágeno, colágeno tipo II (15-20%), proteoglicanos que son los elementos fundamentales del núcleo pulposo ticos en condroitinsulfatos, que al tener carga negativa hace que sea un tejido muy hidrófilo y por último células notocordales o de Virchow o células fisalíforas o fisálidas que son células embrionarias.

7.3.2 origen y desarrollo de la degeneración discal. Teniendo en cuenta causas tan conocidas como microtraumas de repetición, mala

higiene postural, edad y factores genéticos, la totalidad de la patogenia de la discopatía sigue siendo hoy desconocida. La base de la degeneración discal radica en su deshidratación. Así el núcleo pulposo, al deshidratarse pierde su capacidad de absorber choques. Los proteoglicanos que van rodeando las láminas del anillo fibroso se van desintegrando, lo que va favoreciendo que el anillo se fisura predisponiendo las hernias discales (provocando esas terminaciones nerviosas en el anillo fibroso).

Las fisuras se han clasificado en:

• Tipo I: entre láminas concéntricas.

• Tipo II: radiales largas posteriores y a través de las láminas.

• Tipo III: en las fibras de Sharpey, próximas a su inserción ósea.

Las láminas posteriores del anillo fibroso son más susceptibles a la degeneración. Si esto ocurre, el núcleo se desplaza posteriormente apareciendo una protrusión generalizada del anillo intacto que se conoce con el nombre de bulging disc.

El núcleo pulposo o sus fragmentos pueden disecar el anillo interno (protusión anatómica) o el anillo externo, escapándose dicho núcleo de los límites discales en dirección al canal raquídeo o al agujero de conjunción, originando la aparición de una hernia de disco.

A veces el núcleo se fragmenta originando un secuestro (por indemnidad del ligamento vertebral común posterior) originando un fragmento libre. Además en la evolución natural del disco se podría hablar de disco envejecido, degenerado con diferentes grados en ambos procesos.

7.3.3 Clínica. Según su localización, la clínica de la patología discal suele ser:

• Lumbalgias de larga evolución o episodios cortos y repetidos de clínica insidiosa.

• Radiculopatías.

• Déficit sensitivo y/o motor según dermatomo afecto.

Si la patogenia no es clara en esos casos, el dolor asociado a hernia discal no está totalmente explicado.

La herniación del núcleo pulposo afecta al anillo fibroso, que está inervado, la acción mecánica de ésta sobre la raíz nerviosa (aunque no se ha demostrado que la


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presión sobre un nervio normal provoque dolor), factores químicos o metabólicos, intervienen en la generación de dolor, e incluso se ha especulado sobre causa autoinmunes que desencadenen ese dolor puesto que el material del núcleo pulposo que está desnervado y avasculizado actuaría a modo de cuerpo extraño.

Las hernias discales más frecuentes se localizan a nivel de columna lumbar en segmentos L-4-L5 y L5-S1 (en torno a un 90% de los casos) y en un 50% de casos existe factor traumático asociado. Son infrecuentes en niños y adolescentes (aproximadamente 1,2%) y raras a partir de los 60 años puesto que los discos se hacen más fibrosos (hasta un 8,4% de frecuencia).

7.3.4 Discopatía y aportaciones de las técnicas de imagen para su estudio y visualización.

7.3.4.1 Radiología simple.

Es la técnica de imagen más inocua para aproximarnos al estudio y diagnóstico de la discopatía. Usada actualmente de manera preventiva, su uso está claramente justificado si ante clínica de dolor, éste persiste más de tres semanas en un paciente perfectamente tratado. Con ella se descartan la existencia de lesiones óseas o de partes blandas de clínica similar, y completaríamos el estudio con otras pruebas más fiables como TAC, RMN, gammagrafía ósea, discografía, discoTc, etc.

Con la RX simple (proyecciones A-P y Lateral de la región afecta) obtendremos además información de la estática de la columna, posibles anomalías de transición que favorezcan la herniación, preparar estrategias quirúrgicas, discopatías degenerativas, estenosis de canal, etc.

Así, que tras 4-6 semanas de tratamiento del dolor u otra manifestación clínica, si éste no cede, no sólo me apoyaré en la Rx simple sino en el resto de pruebas diagnósticas.

7.3.4.2 Mielo-Radiculografía.

Esta prueba diagnóstica hoy está en desuso debido a:

• TAC agrasiva, con posibilidad de complicar el cuadro con irritación meníngea, aracnoiditis, infecciones, hematomas epidurales, etc.

• Es un método indirecto puesto que sólo veré las improntas de la herniación sobre el saco dural o las raíces.

• Mayor sensibilidad de otras pruebas por imagen como TAC y RMN.

7.3.4.3 Discopatía y TAC.

Debido a la densidad uniforme y homogeneidad del disco es imposible diferenciar el anillo fibroso del núcleo pulposo así como tampoco se visualizará el ligamento vertebral común posterior. En relación al bulging disc, el disco sobrepasa los límites dl cuerpo vertebral en todo su contorno, debido a la laxitud de las fibras anulares y al anillo concéntrico intacto. La protrusión anatómica corresponde a la penetración del núcleo pulposo a través de una fisura del anillo interno con el externo intacto. Como estas dos entidades no las diferencia TAC ni RMN, aunque si la discografía y disco-Tc, cabe diferenciar los siguientes aspectos:


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• Protrusión discal, se entiende como el desbordamiento global, regular y simétrico del disco con un estrechamiento del canal debido a que se aplana la cara anterior del saco dural y borra la almohadilla de grasa epidural anterior. Raramente se acompaña de radiculalgia porque aunque disminuye la parte inferior del foramen no comprime la raíz de la parte superior. Con una degeneración muy intensa, la periferia del disco aumenta de densidad por el efecto de volumen debido a los osteofitos y calcificación de las fibras de Sharpey.

• Hernia discal es un conflicto disco-radicular con alteraciones en distintos niveles, así:

- A nivel del disco, se produce la salida del borde posterior del disco regular de forma curvilínea de más o menos importancia, según el tamaño de la hernia. Esa salida podrá ser mediana, posterolateral o lateroforaminal.

-. A nivel de espacio epidural, se produce la desaparición y obliteración del espacio graso que separa el disco de la raíz, compresión del saco dural y(o de la raíz en la localización de la hernia discal. Todo esto siempre en base al tamaño y localización de la hernia.

- A nivel de la raíz nerviosa, ésta quedará comprimida o desplazada por la hernia discal.

Por todo esto, es siempre necesario contrastar anomalías radiológica y clínica para determinar la existencia de discopatía.

Todo esto ayuda para poder clasificar las hernias discales (HD):

1- HD Paramedial o posterolateral.

• Las más frecuentes.

• Comprimen la raíz si emergen del saco dural.

• Produce radiculopatía unilateral.

2- HD. Central.

• Son raras y suponen hasta un 12% de las hernias discales.

• Producen lumbalgia simple con episodios intermitentes de bloqueo o radiculopatía bilateral.

• A veces ocupan todo el canal por desplazamiento de la grasa peridural.

3-HD LATEROFORAMINAL.

• Se producen en el agujero de conjunción o fuera de éste: foraminal, lateral, foraminolateral.

• Comprimen la raíz nerviosa o más concretamente el ganglio espinal que sale a la vez que la hernia.

• Su mecanismo de producción es el movimiento de rotación axial con latero flexión.


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4- HD. Anterior.

• Rechazan y desgarran el ligamento común vertebral anterior pudiendo migrar arriba o abajo.

• Son asintomáticas y suelen ser hallazgo casual en el contexto de una lumbalgia.

5- HD Extraligamentaria.

• Como el ligamento vertebral común posterior es más resistente en su zona central, explica que éste tipo de hernia sea más frecuente en la región posterolateral. Su integridad o ruptura condiciona que la hernia sea intra o extraligamentaria.

• No se ve en la TAC, salvo que esté el ligamento calcificado.

• La sospecharé si observo:

- Secuestro discal irregular de aspecto polipoideo.

- Diámetro antero-posterior es igual o mayor a la mitad del diámetro sagital del saco dural en el mismo nivel.

- Migración cráneo-caudal mayor a 6 mm.

6-HD Excluidas.

• El criterio de TAC para estas hernias es que el espacio graso separe un fragmento discal del d.i. O si un corte normal separa el d.i. De un fragmento dentro del canal.

• El porcentaje de que exista un fragmento excluido aumenta, si existe HD extraligamentaria y H. Migrada muy a distancia del disco intervertebral.

7-HD. Intradural o intraradicular.

• La rotura del saco dural por material discal ocurre en un 0,13% de casos y de la localización en el interior de la vaina radicular es aún más raro.

• Se explica la ruptura intradural por adherencias estrechas entre la cara anterior de la duramadre y el ligamento vertebral común posterior. Esas adherencias se ven aumentadas protrusión discal crónica en un canal de por sí estrecho o por intervención quirúrgica previa debilidad de la vaina redicular, etc.

8-HD.Calcificaciones del disco. Hernias calcificadas.

9-HD. Aire intradiscaly dentro del canal( patología frecuente a nivel lumbar ,podría darse raramente a nivel del espacio epidural, tras un desgarrro del anillo existiendo previamente vacío discal asociado)


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7.3.4.4 Discopatía y RMN.

Por su elevada resolución espacial y de contraste, su capacidad de multiplicar directamente así como para mostrar la totalidad de la columna vertebral en el plano sagital incluyendo cono medular, hace a la Resonancia Magnética Nuclear indispensable en el estudio de la discopatía así como en su capacidad para evidenciar las degeneraciones precoces que afectan al disco.

En RMN podremos observar como claves en discopatía:

• Pérdida de la eficacia del anillo que presenta fisuras microscópicas.

• Deshidratación en la parte central del disco, siendo esta deshidratación más intensa en el núcleo que en el anillo fibroso, existiendo:

• Aumento de tejido fibroso.

• Fisuras.

• Se forma cartílago amorfo.

• Hipodensidad en la parte central del disco

• Aparecerá una disminución de la altura del espacio discal y protrusión del anillo fibroso que impronta sobre la grasa epidural y en ocasiones sobre saco dural.

Gracias a su alta resolución de contraste se definirán muy bien características de:

• Nivel y dirección de la hernia.

• Grado de ocupación del canal medular.

• Perfecta valoración del agujero de conjunción.

• Posibles migraciones superiores e inferiores.

• Características estructurales.

• Relaciones con saco dural y ligamento vertebral común posterior.

En este apartado, todas las características reseñadas en el apartado anterior sobre tipo de Hernias Discales y sus detalles tendrán con la RMN una mayor resolución y mayor evidencia patológica.

7.3.4.5 Discopatía y discografía.

1. Es un método bastante agresivo en relación a Rx simple, TAC y RMN.

2. Supone la punción discal con aguja gruesa en el centro del disco y la instilación de contraste más antibiótico (porque al ser el núcleo avascular, evitaré el riesgo de discitis).

3. Tras esa inyección, realizar un TAC inmediato completará muy bien el estudio aportando datos sobre fisuras oblicuas, foraminales, etc.

4. Si esta técnica la realizáramos sobre un disco sano, tendría un aspecto bilobulado con eslasticidad normal. Si estuviera degenerado, sería capaz de detectar correctamente las fisuras internas del anillo fibroso y en casos más


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avanzados observaría la morfología de fisuras, hernias, así como la disminución o desaparición de su elasticidad.

Está indicada como primer paso para la realización de la quimionucleosis de la hernia discal (aunque TAC y RMN son suficientes para ello), necesitando esta técnica en contadas situaciones.

7. 4. Estenosis raquídea Es un estrechamiento del canal raquídeo que ejerce presión sobre la médula

espinal o estrechamiento de las aberturas (llamados agujeros intervertebrales) por donde los nervios raquídeos salen de la columna vertebral.

7.4.1 Causas. Algunos pacientes nacen con este estrechamiento pero lo más frecuente es que

ocurra en pacientes mayores de 50 años, por lo que se puede asociar al resultado gradual del envejecimiento y desgaste de la columna en las actividades cotidianas.

A medida que las personas envejecen los ligamentos de la columna pueden engrosarse y endurecerse (proceso llamado Calcificación). Los huesos y las articulaciones pueden así mismo alargarse y formar espolones (osteofitos). Las hernias o protusiones de disco también son comunes. También se presenta la espondilolistesis (desplazamiento de una vértebra sobre otra), que conduce a la compresión cuando estos trastornos ocurren en el área de la columna, pueden hacer que se estreche el canal raquídeo, lo que ocasiona una presión sobre los nervios espinales.

7.4.2 Síntomas. Los síntomas abarcan:

1. Entumecimiento: calambres, dolor de espalda, los glúteos, los muslos o las pantorrillas, o en el cuello, los hombros o los brazos.

2. Debilidad: Los síntomas tienen mayor probabilidad de estar presentes o empeorar al estar de pie o caminar, y con frecuencia disminuirán o desaparecerán al sentarse o inclinarse hacia adelante. La mayoría de las personas con estenosis raquídea no pueden caminar durante un periodo de tiempo muy largo.

Los síntomas más serios abarcan:

1. Dificultad o poco equilibrio al caminar.

2. Problemas con el control de esfínteres.

7.4.3 Pruebas radiológicas. 1. Radiografía simple: muestra la estructura de las vértebras y el contorno

de las articulaciones y puedendetectar las calcificaciones.

2. Resonancia magnética: permite tener una vista tridimensional de la columna y puede mostrar la médula espinal, las raíces nerviosas, y los espacios


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circundantes, así como el crecimiento, la degeneración, los tumores o las infecciones.

3. TAC: muestra la forma y tamaño del canal raquídeo, su contenido y la estructura que lo rodean. Permite ver mejor los huesos que el tejido nervioso.

4. Mielografía: se inyecta contraste dentro de la columna. Puede mostrar la presión sobre la médula espinal o los nervios debido a hernias discales, espolones óseos o tumores.

5. Gammagrafía: utiliza un material radiactivo inyectado que se fija al hueso. Puede esta prueba detectar fracturas, tumores, infecciones y artritis, pero no distingue una patología de otra. La gammagrafía se combina en consecuencia con otras pruebas.

Estenosis raquídea lumbar

7.5 Síndrome del dorso fallido. Este es uno de los grandes problemas médicos y económicos al cual se enfrenta el

médico, bien sea el cirujano ocirujanos que han intervenido o los que actúan participando en la clínica del dolor; como también para los remitidores ante una patología previa.

El síndrome de espalda fallida se ha definido como la persistencia de dolor, acompañado o no de síntomas neurológicos, luego de un procedimiento quirúrgico en la columna lumbar.

Gran parte del problema es que muchos de los pacientes que acuden a la clínica de dolor no tenían indicación inicial de procedimiento quirúrgico para aliviar su dolor; otros bien indicados, con adecuada técnica quirúrgica, hacen cuadros dolorosos severamente incapacitantes por cicatrices o fibrosis. Para estudiar y poder diferenciar entre las causas mecánicas que dan origen a este síndrome, el examen indicado es la RM siempre con inyección de medio de contraste, ya que es la única forma que tenemos de visualizar y diferenciar entre el material cicatrizal y otros tejidos diferentes.

Algunas de las causas mecánicas de este síndrome son: estenosis espinal o de forámenes de conjugación, material discal compresivo recurrente, inestabilidad espinal. Estos diagnósticos habitualmente llevan a nuevos procedimientos quirúrgicos, que en una buena parte de los casos no mejoran el dolor. Entre las causas no mecánicas se observa fibrosis, aracnoiditis.


119

Grandes estudios han demostrado que las causas más frecuentes son: material discal herniado recurrente, estenosis no identificada en el preoperatorio, fibrosis peridural y aracnoiditis. Otros diagnósticos que hemos encontrado son: osteofitos posoperatorios tardíos, lesiones neurales transoperatorias, pseudomeningocele (habitualmente por lesión de duramadre no detectada durante la cirugía), espondilolistesis posoperatoria, cirugía en nivel equivocado, remoción incompleta de material discal comprometido y fusión espinal insuficiente.

7.6 Conclusiones

La selección apropiada de una imagen diagnóstica para el estudio de la muestra de dolor depende de: un adecuado diagnóstico presuntivo y del tipo de tejido que se piensa evaluar.

Es absolutamente indispensable la correlación clínica: que haya comunicación entre los médicos tratantes y los radiólogos para lograr un adecuado costo-beneficio.

En pacientes con dolor, sobre todo crónico, el uso de radiología simple tiene poca utilidad. Los exámenes más utilizados y de mayor beneficio son la gammagrafía ósea, la TAC y la RMN.

Los pacientes con dolor crónico se benefician más, desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico, cuando son tratados en forma interdisciplinaria, como se hace en las clínicas de dolor.

UNIDAD DIDÁCTICA VIII OSTEOPATÍAS METABÓLICAS


123

8.1 Osteopatías metabólicas. Introducción • Fracaso del acoplamiento:

o Hiperparatiroidismo (osteítis fibrosa quística).

• Balance óseo negativo

o Osteoporosis

• Trastornos de la mineralización.

o Osteomalacia

• Defecto de la estructura laminar

o Enfermedad de Paget.

Muchas de las enfermedades óseas metabólicas y otros procesos muestran OSTEOPENIA. Uno de los hallazgos más comunes de la radiología esquelética consistente en el aumento de la radiotransparencia del hueso.

Osteopenia significa “menos hueso” y se caracteriza por una disminución de la masa ósea por debajo de los índices normales que corresponden a la edad, sexo y raza de un individuo.

Los huesos están compuestos de minerales como calcio y el fosfato. La osteopenia hace que los huesos pierdan esos minerales y tengan menos densidad.

La causa más común de la osteopenia es la osteoporosis

8.2 Osteoporosis

Es un proceso caracterizado por el adelgazamiento y debilitamiento de los huesos. Si este deterioro no se trata el esqueleto termina por ser sumamente frágil y algunos huesos tienden a romperse (o fracturarse) con traumatismos muy pequeños.

a. Datos clínico-epidemiológicos

• Es el tipo más común de enfermedad ósea sobre todo en los países desarrollados .Afecta a 15% de las mujeres pos menopáusica,35% de las mujeres mayores de 65 años. Aproximadamente el 25% de las mujeres mayores de 65 años tendrá una fractura a lo largo de su vida.

• En el varón la prevalencia de la fractura osteoporótica es inferior estimándose que el riesgo a lo largo de la vida de un hombre es de 13-20%. En el varón la pérdida ósea es más gradual por debajo de la edad de 65 años y según los últimos estudios después de los 70-75 años

• En España se ha estimado que la osteoporosis afecta a tres millones de mujeres> de 50 años. Las causas principales de la osteoporosis es la disminución de los niveles de estrógenos en lasmujeres en el momento de la menopausia y la disminución de la testosterona en los hombres,además de

Ausencia de periodos menstruales (amenorrea) por mucho tiempo.

Tomar gran cantidad de alcohol.


124

Antecedentes familiares de osteoporosis.

Antecedentes de tratamiento con hormonas para el cáncer de mama o próstata

Bajo peso corporal.

Tabaquismo

Muy poco calcio en la dieta.

b. Tipos de osteoporosis

A. Generalizadas:

• Primaria Pospoumenopaúsica (tipo I)

o Involuntaria

Senil (tipo II)

o Idiopática (entre 20-45 años)

• Secundaria: (tipo III)

1. Trastornos endocrinos- metabólicos 2. Genética 3. Hematológicas 4. Digestivos 5. Fármacos y Drogas 6. Otras


125

B. Localizadas:

1. Desuso (inmovilización)

2. Distrofia simpática refleja

3. Osteoporosis regional transitoria

4. Osteoporosis migratoria

5. Tumores, necrosis óseas

8.2.1 Osteoporosis generalizadas - La osteoporosis posmenopáusicas se caracterizan por una pérdida de hueso, con

fracturas típicas que afectan a los cuerpos vertebrados y a la porción distal del radio.

- La osteoporosis senil afecta a mujeres y varones mayores de 75 años, con pérdida de hueso con fracturas típicas que afectan al cuello femoral, humero proximal, tibia y pelvis.

En las primeras hay una pérdida del hueso trabecular y el hueso patógeno es el déficit estrogénito mientras en las segundas hay una pérdida de hueso cortical y trabecular, y el hecho patógeno es el déficit de absorción de calcio y de vitamina D.

1-Diagnostico:

Determinación de factores de riesgo

• Historia clínica

Signos y síntomas

• Estudio de imagen

• Examen físico

• Pruebas de laboratorio

• Determinación de la estatura.

2-Exploración Radiológica:

- Radiografía simple

- Métodos de cuantificación de la masa ósea:

a. TC

b. RM

c. Densitometría

d. Ultrasonidos


126

Radiografía Simple:

• La principal aplicación de la radiología convencional en la osteoporosis es la detección de las fracturas antiguas o recientes.

• La radiología convencional tiene un papel importante en el diagnostico diferencial de la osteoporosis con otras entidades (metástasis vertebrales, mieloma osteomalacia e hiperparatiroidismo).

• La realización de un estudio de TC o RM sobre la columna vertebral puede ser útil en caso de sospecha de patología tumoral o infecciosa de un colapso vertebral o si aparecen signos de compresión medular.

• La osteoporosis generalizada es muy prominente en el esqueleto axial particularmente: columna vertebral, pelvis, costillas y el esternón

Columna vertebral:

• Radiolucidez relativa de la porción central de los cuerpos vertebrados con una radiosensibilidad del hueso subcondral de las márgenes superiores e inferiores de las vértebras (aspecto de vértebra vacía).

• Se adelgazan las trabéculas individuales y algunas se pierden.

• Alteraciones en la forma de las vértebras. Los bordes posteriores y anteriores de un cuerpo vertebral no son idénticas, así los bordes posteriores de las vértebras torácicas miden 1 a 3 mm más que los bordes anteriores. Una diferencia en la altura vertical de 4 mm o más entre la superior anterior y posterior puede ser una compresión vertebral.

• Acuñamiento y vértebra plana. El acuñamiento (reducción en la altura anterior) y la compresión (reducción en la altura anterior y posterior) en la osteoporosis indica una fractura del cuerpo vertebral.


127

• Vértebras de pescado. El debilitamiento de las placas subcondrales y expansión de los discos invertebrales conduce a una concavidad aumentada de los cuerpos vertebrales en la osteoporosis que produce la “vértebra de pescado”

• Nódulos cartilaginosos de Schmorl. Desplazamiento de una porción del disco intervertebral dentro del cuerpo vertebral que ocurren tras la rotura del platillo cartilaginoso

Fémur (porción proximal):

Grados:

• Osteoporosis leve: se acentúan los grupos de compresión y tensión principales. El triangulo de Ward se hace más prominente.

• Osteoporosis moderada: desaparece el borde interno del grupo de tensión principal. El grupo de tensión secundario desaparece el triangulo de Ward queda abierto lateralmente.

• Osteoporosis acentuada: desaparece el grupo de tensión principal

• Osteoporosis severa: reabsorción de todos los grupos trabeculares excepto el de compresión principal.

• Cortical de los huesos tubulares: Es posible una valoración radiográfica pero tardía de la osteoporosis analizando el espesor cortical relativo del tercer hueso metacarpiano.


128

8.2.1.1 Fracturas

La osteoporosis es asintomática, a excepción de que provoque una fractura, normalmente vertebral o de muñeca, cadera, costillas, pelvis o humero.

• Vértebras- 45%

• Caderas- 19%

• Radio- 14%

• Otros- 22%

Las fracturas vertebrales de compresión se presentan con un mínimo esfuerzo. Las regiones afectadas con más frecuencia son la zona media e inferior de la región dorsal y las vértebras lumbares superiores.

Las fracturas de cadera se asocian con caídas o previamente en la caída.

8.2.1.2 Cuantificación de la masa ósea

Dexa (Densitometría) La dexa es:

• Método para medir la masa ósea.

• Se basa en estimar la densidad del tejido óseo por la diferencia entre las intensidades energéticas de un haz de rayos antes y después de incidir sobre una región anatómica.

• La columna lumbar es una zona asequible para realizar la densiometría al no presentar superposición de otros huesos. El fémur proximal también es


129

un hueso de fácil acceso y se divide en 3 regiones de interés para el estudio de la densitometría:

Cuello femoral

Trocánter mayor

Triangulo de Ward

• la realización del seguimiento por densiometria debe hacerse en periodos de 2 años.

8.2.2 Osteoporosis localizada La Osteoporosis puede ser más localizada afectando a estructuras óseas o

regiones periarticulares aisladas o múltiples.

Abarca diferentes procesos:

• Osteoporosis por inmovilización o desuso • Osteoporosis regional transitoria • Osteoporosis regional migratoria • Distrofía simpática • Tumores primarias y metastásicas • Necrosis óseas

8.2.2.1 Osteoporosis por desuso:

Es frecuente tras un traumatismo con reducción e inmovilización, como sucede cuando al inmovilizar parte del esqueleto se eliminan los esfuerzos normales y el hueso va a la osteoporosis. Por lo común, la osteoporosis por desuso mejora al movilizar la parte afectada.


130

8.2.2.2 Osteoporosis regional transitoria:

o Es más frecuente en la cadera.

o Es frecuente en mujeres en el tercer trimestre de embarazo.

o Tres fases clínicas:

1. Dolor, cojera que dura aproximadamente un mes.

2. Alivio de los síntomas, dura unos 2 meses, se observa osteopenia.

3. Regresión de los síntomas, dura unos 3 meses, no deja secuelas.

o Hallazgos radiológicos:

1. Osteopenia de la cabeza y cuello femoral tras 4 a 6 semanas. El espacio articular es normal. Pueden producirse fracturas

2. Gammagrafía: aumento de captación a nivel de cabeza y cuello femorales

3. RM. Aumento de señal en T2 y disminución en T.

8.2.2.3 Osteoporosis regional migratoria:

• Alteración idiopática que se caracteriza por dolor e hinchazón de la articulación afectada que puede ser tobillo, rodilla, pie y cadera.

• Más frecuente en hombres, 4ª y 5ª década de su vida.

• Los síntomas se desarrollan rápidamente se prolongan hasta 9 meses, y luego desaparece. Entonces se afecta otra articulación. La naturaleza migratoria de este desorden es lo que diferencia de la osteoporosis transitoria de la cadera.

8.2.2.4 Síndrome de distrofia simpática refleja:

• Igual incidencias en varones que en mujeres máximas en el grupo de 40 a 60 años.

• En casi el 75% de los casos se identifica un factor desencadenante:

- Traumatismo

- Infarto de miocardio

- Hemiplejia

- Neoplasia (pulmón, mama, ovario, páncreas)

• hay 4 criterios clínicos para definirla:

1. Dolor difuso, y con frecuencia constante. Es común la alodinia

2. Dolor ante el estimulo normalmente no nocivo como el tacto y la hiperpatía. Dolor prolongado a la estimulación

3. Hinchazón de la zona afectada

4. Pérdida funcional, cambios óseos y cutáneos.


131

Hallazgo radiológico:

El aspecto radiográfico característico consiste en hinchazón de partes blandas y osteoporosis regional moteada o en parche.

Se han descrito hasta 5 patrones de reabsorción ósea:

1. Adelgazamiento del hueso trabecular o esponjoso de regiones metafisiarias.

2. Reabsorción subperióstica del hueso cortical

3. Reabsorción ósea endóstica

4. Reabsorción ósea intracortical

5. Erosiones yuxtaarticulares subcondrales

Hallazgo en gammagrafía.

La gammagrafía en fases iníciales del proceso suele ser anormal, pudiendo retornar a la normalidad conforme avanza la enfermedad.

8.3 Enfermedad ósea de Paget NFERMEDAD (Osteitis deformante)

La enfermedad de Paget debe su nombre a Sr. Jame Paget quien en 1876 descubrió la enfermedad por primera vez. Es también conocida como Osteítis Deformante, que hace referencia a la inflamación que acontece en el hueso y la deformación secundaria que en el mismo se produce con esta enfermedad.

• Después de la osteoporosis es el trastorno óseo más frecuente en los países de nuestro entorno.

• El padecimiento de esta enfermedad se ha asociado al contacto con perros, ingesta de carnes de ganado vacuno no higienizada y con los virus del sarampión.

• Es frecuente que la enfermedad sea asintomática y sea descubierta casualmente. Una elevación no justificada de la fosfatasa alcalina en un análisis rutinario o el hallazgo fortuito en una radiografía solicitada por otro motivo, son las causas más frecuentes por las que se llega a su diagnostico

La enfermedad puede afectar a un solo hueso o varios (monostótico o poliostótico) clínicamente

Los casos sintomáticos ocasionan:

• Dolor

• Deformidad

• Síntomas articulares

• Aumento de la vascularización.


132

El dolor es motivado por el agradecimiento del hueso y la producción de microfactores debido a

Que el hueso que se forma es de mala calidad. Estos dos motivos originan la distensión de la membrana que recubre el hueso (periostio) que se encuentra inervada y como consecuencia se produce dolor que se agrava con las cargas de la bipedestación y deambulación.

• Hay una ligera predominancia en varones (3-2).

• El tratamiento en esta enfermedad es aliviar el dolor a corto plazo y evitar la progresión de la enfermedad.

• Se alivia con antiinflamatorios no esteroideo y analgésicos comunes como el paracetamol. Si la pierna se arquea, se usa plantilla para elevar el talón y así facilitar la marcha. Y en ocasiones es necesaria la cirugía para aliviar los nervios comprimidos o para reemplazar una articulación con artrosis. También se administran fármacos para retrasar la enfermedad.

8.3.1 Localizaciones frecuentes • la afección es poliostótica el 80% y monostótica el 20%.

• Las estructuras óseas más afectadas en orden decreciente son:

- Hemipelvis 66%

- Columna lumbar

- Fémur

- Columna Torácica

- Sacro

- Cráneo

- Tibia

- Húmero

8.3.2 Hallazgos radiográficos

8.3.2.1 Activa u osteolítica:

• Cráneo: osteoporosis circunscrita, sobre todo en hueso frontal y occipital

• Hueso largo: radiolucencia bien debilitada de comienzo subarticular que avanza en forma de V

• Mixta (osteolítica y osteoesclerótica)

• Cráneo: osteoporosis circunscrita más áreas focales de condensación.

• Pelvis: áreas mixtas de esclerosis y osteolisis

• Huesos largos: esclerosis epifisiaria y metafisiaria con radiolucencia diafisiaria


133

8.3.2.2 Inactiva:

• Cráneo: Cráneo en “puntos de algodón” engrosamiento de los huesos de la base. Los huesos faciales no suelen afectarse.

• Columna: especialmente lumbar. La vértebra pagética esta aumentada de tamaño y muestra una trabeculación vertical grosera y condensada en la periferia.

• Pelvis: ensanchamiento óseo con trabéculas toscas, alteraciones difusas y asimétricas.

• Huesos largos: esclerosis, engrosamiento cortical con obliteración del canal medular.

Cráneo en “puntos de algodón”

8.3.3 Hallazgos en Gammagrafía, RM y TC. • En la gammagrafía esta enfermedad de Pagel produce regiones de

captación focal. Es útil para evaluar la extensión.

Aproximadamente un:

- 12% de las lesiones observadas en ramifica no se ven en radiología.

- 6% de las lesiones vista en radiografías no son visibles en la gammagrafía

- La RM puede presentar imágenes confusas a menos que existan radiografías para comparar.

- La TC es mejor para demostrar las dudas esqueléticas clásicas de la enfermedad.


134

8.3.4 Complicaciones: • Ablandamiento óseo

• Fracturas patológicas

• Transformación sarcomatosa: en 1% de los casos

- Osteosarcoma: 50%

- Fibrosarcoma: 25%

- Condrosarcoma: 10%

• Artrosis: más frecuente en rodillas y caderas.

• Complicaciones neurológicas por compresión de los nervios y medula espinal

• Insuficiencia cardíaca

• Hematopoyesis extramedular

• Osteomielitis

UNIDAD DIDÁCTICA IX EVALUACIÓN DE NECROSIS ÓSEAS AVASCULARES,

OSTEOCONDROSIS E INFARTOS ÓSEOS.


137

9.1 Necrosis avascular También llamada osteonecrosis, necrosis aséptica o necrosis ósea isquémica.

Es una enfermedad producida por la falta temporal o permanente de irrigación sanguínea del hueso. Cuando se interrumpe el flujo sanguíneo el tejido óseo muere y el hueso se destruye.

Si la necrosis avascular, tiene lugar cerca de la articulación, es posible que se destruya también la superficie de la articulación:

• Por convención el término “necrosis isquémica” se aplica a la afectación epifisiaria o subarticular mientras que el término “infarto óseo” se aplica a la afectación metafisiaria o diafisiaria.

• Las osteonecrosis epifisiarias pueden complicarse posteriormente con una artrosis.

EPIFISIS

NIÑO

OSTEOCONDROSIS

ADULTO

OSTEOCONDROSIS ASEPTICA

OSTEOCONDROSIS DISECANTE

ARTROSIS

METAFISIS INFARTO OSEO

a) Frecuencia y etiología:

Los mecanismos causantes pueden agruparse en cuatro:

1. Interrupción mecánica de los vasos que pueden producirse por una fractura o luxación.

2. oclusión de los vasos arteriales que pueden ser trombosis, embolias grasas circulante (por ejemplo la osteonecrosis inducida por corticoides) burbujas de nitrógeno (enfermedad de los buzos), células con forma anormal 8anemia de células falciformes)

3. la lesión o presión sobre la pared de un vaso puede originarse desde la misma pared vascular como es el caso de la vasculitis. Otras veces puede provocarse por radiación

4. Otras veces la oclusión es a nivel de los vasos venosos de salida de forma que cuando la presión venosa excede a la arterial se ve afectada la circulación hacia las células. Este efecto llamado de taponamiento puede estar causado por aumento en el número y tamaño de las células de la medula grasa como ocurre en el alcoholismo.


138

a. Causas:

Podemos establecer dos grandes grupos de necrosis isquémica en función de la etiopatogenia del proceso:

A. La postraumática: en la que se produce una interrupción aguda e intensa de la vascularización.

B. La no traumática debido a diversos factores que originarían una coagulación intravascular local.

1. Alcoholismo 2. Obesidad 3. Uso prolongado de esteroides sistémicos 4. Hiperlipemia 5. Hiperuricemia 6. Drepanocitosis 7. Shock séptico 8. Enfermedad inflamatoria intestinal 9. Lupus eritematoso diseminado 10. Neoplasias 11. Embarazo 12. Hemoglobinopatías

9.1.1 Necrosis específicas

9.1.1.1 Necrosis de la epífisis femoral (Enfermedad de Calvé-Legg-Perthes)

Se trata de la necrosis de la epífisis femoral en el niño que afecta fundamentalmente a niños entre los 4 a los 7 u 8 años. También ha sido llamada Osteocondritis deformante de la cadera.

9.1.1.2 Necrosis de la epífisis metartásica (Enfermedad de Freiberg)

Suele comenzar en la adolescencia y es más frecuente en niñas.

Suele afectar con más frecuencia en la epífisis del II metatarsiano (75%) y en ocasiones al III.

La mayoría tiene en un segundo metatarsiano largo o un primer metatarsiano corto que causa presiones sobre el segundo.

Clínicamente cursa con dolor en antepié en la bipedestación y marcha. A la exploración hay dolor a la palpación, engrosamiento en la articulación y limitación de la movilidad.

9.1.1.3 Osteonecrosis del cóndilo humeral (Enfermedad de Panner)

Es una enfermedad poco frecuente. Suele aparecer en niños entre los 5 y 10 años. Afecta casi exclusivamente a varones.

Clínicamente se manifiesta con dolor y tumefacción en el codo y limitación de movilidad.


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9.1.1.4 Osteonecrosis del semilunar (Enfermedad de Lcienböck)

Aparece en adultos entre 20 y 40 años y afecta con mayor frecuencia a la mano derecha. Suele darse en trabajadores manuales puesto que está íntimamente ligada micro traumas repetidos.

Es poco probable que la necrosis llegue a curar del todo y con frecuencia el cartílago articular se hunde por la fractura subcondral. La complicación inevitable suele ser la artrosis radiocarpiana.

9.1.1.5 Osteonecrosis de la cabeza femoral en el adulto. (Enfermedad de Chandler)

Es una osteonecrosis de la cabeza femoral que afecta a los adultos y que no tiene origen traumático. Afecta a una o ambas caderas y parece haber aumentado su frecuencia en los últimos años. Afecta a adultos de edad media y está relacionada con alcoholismo, corticoterapia o trastornos del metabolismo lipídico.

Clínicamente provoca dolor intenso de aparición brusca. Se acompaña de una contractura muscular y una limitación de la movilidad articular activa y pasiva especialmente en los movimientos de abducción y rotación.

La radiología simple, sirve para diagnosticar pero ya en etapas tardías. Alrededor de un mes se puede apreciar osteopenia en región subcondrial con forma de línea radiotransparente subcondral “imagen en cáscara de huevo” o “signo de la media luna”.

La RM es el método más eficaz para evaluar una articulación ante la sospecha de necrosis avascular.

El gadolinio contraste utilizado en RM es útil para demostrar, necrosis avascular sutil. Si persiste la sospecha y la RM es normal se debe hacer la gammagrafía ósea, poco específica pero sensible para localizar las zonas afectadas. Una vez establecida la lesión la TC se caracteriza por su efectividad en la identificación de fracturas y en el estadiaje del proceso.

9.1.1.6 Osteonecrosis del conducto femoral.

Afecta con más frecuencia al sexo femenino y en edades de más de 60 años. Suele afectar más al condilo femoral medial, con menos frecuencia al lateral o a la metástasis de la tibia y en una extensión variable.

Clínicamente: dolor de aparición brusca que disminuye con reposo y se agrava por la noche.

En la radiografía, puede no mostrar alteraciones (estados) pero pronto aparece un aplanamiento del condilo visible en la proyecciones AP y L (estadio II) y posteriormente se desencadena en artrosis (estadio III).

9.1.1.7 Escafoiditis tarsiana (Enfermedad de Kohler)

Es una enfermedad que afecta al escafoides tarsiano, caracterizada por aplanamiento, esclerosis y osificación irregular de este hueso.

Clínica: dolor de aparición de 1 o 2 días de duración y a veces con ligero edema en la zona.


140

En las radiografías son evidentes las alteraciones en la osificación del hueso escafoides que aparece aplanado con fragmentación y densidad aumentada.

Osteonecrosis cabeza femoral

9.1.2 Osteocondritis disecante (OD) La OD es una patología que afecta a la rodilla y que se caracteriza por la

separación o colapso de un segmento de hueso subcartilaginoso y por la fragmentación secundaria del cartílago articular superpuesto. También se localiza en codo, astrágalo y rotula.

Rodilla:

• Enfermedad de adolescente. La media de edad de comienzo se sitúa en los 15 años.

• Afecta con más frecuencia la cara externa del cóndilo femoral interno. Es bilateral en un 25% de los casos.

• La etiología se centra en traumatismos de repetición y/o isquemia.


141

• La proyección de túnel idifrick muestra una pequeña muesca ósea rodeada de una zona de condensación que la envuelve. En su evolución el fragmento óseo se reabsorbe quedando un nicho, que se irá aplanando.

• Se describe como un dolor vago que puede ir acompañado de síntomas mecánicos o duramente en el fragmento que ha empezado a separarse.

Los resultados del examen físico suelen carecer de especificidad. Pueden producirse flacidez del

Cóndilo afectado, derrame o resultados positivos en la prueba de Wilson (dolor asociado a la rotación interna de la rodilla en extensión).

La radiografías son de ayuda para el diagnostico. Las lesiones posteriores se distinguen mejor en la proyección del tune, mientras que las lesiones anteriores se ven mejor en las proyecciones antero posteriores. La RM ayuda a determinan a la extensión de la lesión; las imágenes en T2 presentan una sensibilidad de 97% y casi una especificidad del 100%. Además en la RM se puede documentar la presencia del líquido sinovial en el interior del fragmento.

O.D. cóndilo femoral

9.2 Osteocondrosis Clásicamente se ha venido considerando que la osteocondrosis son necrosis

avasculares de un núcleo de osificación episifisario o apofisario del esqueleto inmaduro.

La mayoría de ellas suele darse entre los 3-12 años siendo más frecuentes en niños que en niñas y muchos de ellos se han asociado con los microtraumatismos.

Unas serían en realidad variaciones normales de la osificación encondral pudiendo aparecer retrasados los núcleos de osificación o también disgregados. Otras serían alteraciones del crecimiento en la que hay una osificación eoncondral desordenada.


142

Pueden clasificarse en 3 grupos:

1. Osteocondrosis articular. Como la enfermedad de Legg-CalvePerthes

2. Osteocondrosis en inserciones o zonas de impacto como la enfermedad de Osgood-Schlatter

3. Osteocondrosis fisarias como la enfermedad de Blount.

9.2.1 Osteocondrosis frecuentes

Enfermedad Localización

Freiberg (Nohler II)

Cabeza del 2º metatarsiano

Nienbock

Semilunar

Blount

epífisis proximal de la tibia

Legg- Calve- Perthes

Epifisis femoral proximal

Osgood- Schlatter

Tuberosidad Tibial anterior

Panner

Cóndilo Leumural Lateral

Shevermann

Cuerpos vertebrales

Sever

Tuberosidad posterior del calcáneo

Sinding – Larsen - Johanssen

Polo inferior de la rotula

9.3 Infarto óseo Los infartos óseos (metástasis sobre todo) habitualmente constituyen un hallazgo

fortuito e idiopático. Pero pueden encontrarse en procesos que cursan con isquemia de la medula ósea: traumatismos esteroides exógenos, enfermedades sistemáticas, anemia depranocítica y enfermedad de Garche.


143

Se localizan a nivel fundamentalmente metafisiario con más frecuencia en cadera, rodilla y hombro.

En la radiografía aparece una opacidad redondeada y deshidratada con borde bien definido, densamente esclerótico serpiginoso.

Infarto óseo

9.4 Osteomielitis Es la infección del hueso aguda o crónica. Pueden clasificarse desde dos puntos de

vista:

a) Atendiendo al tiempo del curso clínico: agudas o crónicas

b) Según la vía de acceso

9.4.1 Osteomielitis Aguda Puede ocurrir por un traumatismo que exponga el hueso y lo predisponga a la

infección; o bien, la infección se ubica en otro lugar del cuerpo, y se extiende a los huesos por la sangre (osteomielitis hematógena).

En los niños afecta normalmente a los huesos largos. En los adultos los más comúnmente infectados son la columna vertebral y la pelvis.

Los microorganismos más frecuentes podrían ser una bacteria (estafilococo dorado) o un hongo. En el hueso se forma pus, lo que puede provocar un absceso del hueso, alterando su normal abastecimiento de sangre.

9.4.2 Osteomielitis crónica Se da cuando la falta de abastecimiento de sangre hace que el tejido del hueso

muera. La infección crónica puede llegar a persistir intermitente durante años, en focos localizados que se suelen llamar “secuestros”. Factores de riesgo para la osteomielitis crónica son los traumas recientes, la diabetes y el uso de drogas intravenosas.

La osteomielitis según su vía de acceso:

a) Por vía hematógena a partir de focos sépticos distantes

b) Por contaminación directa a través de heridas o punciones traumáticas

c) Por contigüidad desde un foco infeccioso adyacente (partes blandas, etc.).


144

La osteomielitis por vía hematógena se suele manifestar como una osteomielitis aguda.

La osteomielitis por contaminación directa o por contigüidad, las más frecuentes no se reconocen hasta pasado un tiempo, bien porque el cuadro clínico tarda en instaurarse o bien porque las manifestaciones iniciales se atribuyen al traumatismo o al foco infeccioso originario.

La infección en el hueso produce las mismas alteraciones que en otros tejidos, es decir, hiperemia, edema, infiltración leucocitaria, necrosis y pus.

Las modificaciones reparadoras de la osteomielitis se inician 10 días después del comienzo del cuadro:

1. Alteraciones en el hueso necrótico: El hueso muerto se resobre por acción del tejido de granulación formado en su superficie, formándose una cavidad. El hueso esponjoso suele reabsorberse por completo; la corteza muerta, cuando es muy extensa, se desprende poco a poco del hueso sano y constituye un secuestro.

2. Neoformación ósea en las porciones del periostio, del endostio y de la cortical que continúan con vida se forma hueso nuevo. El periostio sano que rodea al hueso necrosado forma un involucro, que poco a poco cobra densidad y espesor. La recurrencia de la infección provoca el depósito de capas del hueso superpuestas y en los sitios del periostio muerto se abren cloacas.

3. Alteraciones en el hueso sano preexistente: El hueso en una región afecta de osteomielitis activa desarrolla osteopenia, debido a la artropía por desuso y a la reacción inflamatoria. Una vez que la infección cede, la densidad vuelve a aumentar.

4. Absceso óseo localizado (Brodie): solo se destruye un pequeño foco de hueso esponjoso o cortical, que queda circunscrito por el hueso esclerótico circundante. El área destruida puede ser reemplazada por tejido fibroso.

• Secuestro: Porción de hueso necrosado dentro de la infección (densidad esclerótica focal)

• Involucro: Capa de hueso nuevo perióstico que rodea el secuestro.

• Cloaca: Proceso infeccioso del hueso medular que penetra por una abertura en el involucro, tistulización a piel.

5. absceso de Brodhe. Absceso que representa un foco subagudo o crónico de infección activa.

Manifestaciones radiológicas

La manifestación radiológica ósea inicial ocurre 5 a 14 días después del comienzo de los síntomas aunque por lo general se requieren 10 días.

a) a). La tumefacción de partes blandas aparece mucho antes (3 días) que la destrucción ósea: desplazamiento de los planos grasos. Humificación a nivel de la metáfisis. Desinficación de las partes blandas.

b) b). En la Metáfisis la primera alteración consiste en una o varias lesiones osteolíticas concluyentes que representan la reabsorción del hueso necrótico.


145

c) C). La propagación de la infección eleva el periostio, que deposita capas de hueso nuevo paralelas a la diáfisis. Involucro (3-6 semanas): el hueso nuevo se extiende alrededor de la diáfisis.

d) Los contornos del involucro se tornan irregulares y ondulados, hasta que el hueso enfermo queda rodeado por un denso manguito óseo, que se fusiona con el hueso sano.

e) d). Las soluciones de continuidad en el involucro (cloaca) se deben a necrosis perióstica focal y permiten el drenaje de pus y pequeños secuestros.

f) e). Secuestros: porciones aisladas de hueso muerto (3-6 semanas). A medida que ocurre la curación del hueso vivo va recuperando su densidad normal. Las cavidades rellenas con tejido fibroso se ven como áreas de rarefacción ósea. El sitio infectado muestra irregularidad, esclerosis y engrosamiento por mucho tiempo.

g) f). El Absceso de Brodie es un absceso de hueso de tamaño variable que representa un foco subagudo o crónico de infección activa.

La gammagrafía ósea permite diagnosticar la osteomielitis en fase temprana. La gammagrafía con difosfonano de Tc (tecnecio 99 metaestable) revela una hipercaptación en el 95% de los casos en las primeras 24 horas, adelantándose bastante a los hallazgos radiológicos.

El principal inconveniente de esta prueba es que carece de especificidad, ya que este marcador se acumula en cualquier área en la que el tejido óseo bien vascularizado está en actividad.

La gammagrafía con leucocitos o inmunoglobulinas marcadas con ga (galio) o In (indio), menos sensible pero más específica, puede utilizarse para confirmar que la hipercaptación de difosfonato dé Tc es debida a infección.

La Ecografía puede emplearse para valorar la participación de las partes blandas en el proceso.

Pero la RM posee la misma sensibilidad que una gammagrafía ósea. Además de mostrar con precisión la existencia y magnitud de la osteomielitis en sus primeras etapas, también permite valorar los tejidos blandos regionales en busca de abscesos lo que no es posible con una gammagrafía ósea. La RM se reserva para los casos complicados como cuando existe sospecha de osteomielitis en lugares de operaciones recientes, traumatismo, infección crónica o artritis. Ante la sospecha de infección raquídea, la RM es el estudio indicado en todos los pacientes ya que define con precisión los niveles de afección y la existencia de absceso pararraquídeo o epidural concomitantes, además de compresión medular.

9.5 Artritis infecciosa

Es una inflamación de una articulación motivada por una infección. Puede afectar a cualquier articulación sobre todo las más grandes, como la cadera, o las expuestas a traumatismos como en la rodilla o en las manos.


146

9.5.1 Causas: Invasión de la articulación por gérmenes generalmente bacterias u hongos.

Los gérmenes se introducen a través de la sangre, como en la gonorrea o la tuberculosis. Por proximidad desde infecciones cerca de la articulación como furúnculos, celulitis o infección en algún hueso. Por inoculación directa a través de lesiones en la articulación incluyendo heridas perforadas en la articulación incluyendo heridas perforadas y abrasiones cutáneas.

9.5.2 Síntomas: • Escalofríos y fiebre (a veces alta).

• Enrojecimiento, tumefacción, sensibilidad y dolor en la articulación afectada. El dolor puede extenderse a otras articulaciones.

• Se agudiza con los movimientos dolor en las nalgas, muslos o inglés (a veces).

9.5.3 Factores de riesgo: • Adultos de más de 60 años.

• Infecciones de transmisión sexual

• Diabetes

• Artritis reumatoide

• Uso de drogas

• Cirugía en alguna articulación

• Inyecciones en la articulación

• Consumo de alcohol

• Falta de higiene, etc.

9.5.4 Hallazgos radiológicos: Son paralelos a los procesos fisiopatológicos de la articulación. La hiperemia

produce osteoporosis en la articulación afectada. La inflamación y el edema sinovial originan un derrame articular y edema de los tejidos blandos. El tejido inflamatorio interarticular destruye el cartílago ó erosiona el hueso dando como resultado estrechamiento del espacio articular y erosiones articulares.

A pesar de que la resonancia y la gammagrafía son de utilidad en la valoración de una infección sospechada, casi siempre es necesaria la aspiración articular para el diagnostico definitivo y para identificar al microorganismo causante.

Artritis infecciosa

UNIDAD DIDÁCTICA X TUMORES ÓSEOS PRIMARIOS Y METASTÁSICOS


149

10.1 Tumores óseos primarios Son los tumores que se originan en las estructuras osteoarticulares, que por sus

características se clasifican en benignos y malignos.

Sin embargo, ciertos tumores como los de estirpe cartilaginosa pueden presentar secuencias continuadas de benignidad, agresividad local, que requieren tratamiento rápido y precoz y de franca malignidad con producción de metástasis. Otros tumores pueden ser inicialmente benignos y posteriormente se pueden comportar con malignidad.

• Estas lesiones requieren un abordaje multidisciplinario: clínico, radiológico y anatomopatológico. La anatomía patológica por si sola puede llegar a un diagnostico erróneo.

• Radiológicamente es muy aventurado determinar la malignidad o benignidad de una lesión. Así la radiografía simple sigue siendo de gran importancia pues nos ofrece una imagen macroscópica de la lesión, indicando localización límites, formas, etc. La gammagrafía ósea es de gran interés en los tumores primarios donde se comporta como indicador en la diferenciación de enfermedad monostótica o poliostótica.

• La Tc ayuda al cirujano en la evaluación preoperatoria al aportar información con respecto al tamaño de la lesión, localización, definición de sus márgenes y relación con los planos musculares, faciales y estructuras neurovasculares. Es técnica para detectar metástasis pulmonar. La RM constituye al método de imagen más preciso para determinar la extensión del tumor en hueso y partes blandas

a) Diagnostico de los tumores óseos • Historia Clínica

o Edad

o Antecedentes de factores de riesgo

o Cáncer previo

• Examen Físico

o Tumoración en mama, próstata, pulmón…

o Masa de partes blandas

o Deformidades óseas

o Dolor e hipersensibilidad

o Fracturas patógenas.

• Radiografías de la zona sospechosa.

• Otros métodos: TC, RM, Gammagrafía

• Biopsia


150

b) Clasificación de los tumores Benignos De Agresividad intermedia Malignos

Formadores del hueso

- Osteoma

- Osteoma Osteoide

- Osteoblastoma

- Osteosacoma

- Sarcoma parostal

Formadores del cartílago

- Osteocondroma

- Encondroma

- Condroblastoma

- Fibroma

- Condromixioide

- Condrosarcoma

Formadores de tejido fibroso

- Fibroma no osificante

- Defecto fibrosos cortical

- Fibroma demosplásico

- Fibrosarcoma

- Histiocitoma fibroso

Maligno

Mielogeno o de células

redondas

- Granuloma eosinófilo

- Sarcoma de Ewing

- Reticulosarcoma

- Mieloma

Vasculares

- Hemangioma

- Angiosarcoma

Otros de estirpe no filiada

- Tumor de células gigantes costeoclastomía

- Cordoma

-Adamantinoma o angioblastoma maligno de huesos largos


151

c) Tumores benignos más frecuentes: • Osteocondroma

• Fibroma

• Osteoma osteoide

• Encondroma

d) Tumores malignos más frecuentes: • Osteosarcoma

• Condrosarcoma

• Mieloma múltiple

• Sarcoma de Ewing.

e) Distribución de los tumores malignos por edades

Edad Tumor (años)

1 Neuroblastoma (metástasis) 1-10 Sarcoma de Ewing 10-30 Sarcoma de Ewing, Osteosarcoma 30-40 Reticulosarcoma, Fibrosarcoma, Osteosarcoma Parostal,

Tumor de células gigantes maligno, Linfoma

40 o más Metástasis, Mieloma Múltiple, Condrosarcoma.

f) Reacción ósea frente al tumor • Respuestas del hueso:

o Destrucción – lisis (licencia)

o Reacción en hueso – esclerosis (opacidad)

o Remodelación: reacción perióstica

• La velocidad del crecimiento determina la respuesta:

o Progresión lenta – prevalece la esclerosis

o Progresión rápida – prevalece la destrucción.


152

g) Patrones Radiográficos Según el grado de agresividad y de la respuesta del hueso Hudson estableció tres

patrones radiográficos:

• Bajo Grado (IA): poco agresivas de crecimiento lento. Borde geográfico con esclerosis

• Grado Medio (IB, IC): moderadamente agresivas y borde geográfico sin esclerosis

• Alto Grado (II, III): lesiones muy agresivas caracterizadas por lisis apolilladas o permeativas. Las primeras son áreas líticas pequeñas y de distribución difusa y las segundas pequeñísimas imágenes ovales o bandas alargadas mal definidas.

h) Reacción perióstica (periostitis) La reacción perióstica se presenta de forma inespecífica, siempre que el

periostio es irritado bien sea por un tumor, una infección o un traumatismo. Hay dos tipos:

• Periostitis Gruesa: ondulada uniforme o densa. Habla a favor de un proceso crónico, de bajo grado. Los tumores malignos no causan periostitis de este tipo.

• Periostitis lameada, u amorfa, o en cepillo o en rayos de sol. Habla de un progreso agresivo.

i) Orientación de la lesión en el hueso Aunque se le ha dado relevancia resulta poco útil para clasificar una lesión como

benigna o agresiva.

Se dice que cuando la lesión crece siguiendo el eje longitudinal del hueso largo en lugar de hacerlo de forma circular es benigna, pero no es cierto ya que una lesión muy agresiva como el sarcoma de Ewing frecuentemente posee su eje mayor a lo largo de la diáfisis de los huesos largos. Y al contrario muchos defectos corticales fibrosos crecen de forma circular y son totalmente benignos.

j) Zona de transición (límite entre la lesión y el hueso normal) La zona de transición es el indicador más fiable para determinar si un tumor es

benigno o muestra agresividad. La zona de transición es más fácil de identificar, que la perióstica ya que se encuentra visible, además muchas lesiones benignas y malignas crecen de ella.

• Zona de transición estrechas: Esta bien definida y puede dibujarse a punta de lápiz.

• Zona de transición ancha: Es imperceptible y no puede delimitarse claramente. Las lesiones que muestran esta zona son agresivas.


153

10.2 Metástasis óseas Las metástasis óseas son responsables por lo menos del 95% de todos los tumores

óseos.

Los canceres invaden el esqueleto típicamente a través del torrente sanguíneo. La lesión asienta en la medula ósea y en el hueso esponjoso para terminar afectando a la cortical.

Algunos sarcomas, como el OSTEOSARCOMA y SARCOMA DE EWING pueden ocasionalmente metastalizar en el hueso. Se localizan: por orden de frecuencia decreciente; columna lumbar 70%, pelvis, costillas, esternón, cráneo (calota) y porción proximal de los huesos largos (fémures y húmeros).

Las metástasis dístales a rodillas y codos son muy raras. El 50% de metástasis esqueléticas dístales al codo y rodilla suelen tener su origen en pulmón o en la mama.

10.2.1 Estudios radiológicos

10.2.1.1 Radiografía simple:

Para que sea detectada en radiografía simple debe haber una pérdida de mineral ósea del 20 a 40%. No es posible la detección temprana por este método. Las mejores técnicas de detección de metástasis ósea son gammagrafía ósea y PET (tomografía por emisión de positrones). Muchos autores piensan que no está justificada la búsqueda de metástasis óseas mediante una serie metastásica ósea:

Radiografías de:

- Cráneo Ap y L

- Columna Ap y L

- Pelvis Ap

- Humero Ap y L

- Fémur Ap y L

Opinan que tiene más sentido una gammagrafía ósea con radiografías de las zonas dudosas o sospechosas.

Las metástasis pueden ser solitarias o múltiples. La enfermedad metástasis se caracteriza por una combinación de reabsorción y formación de hueso. Las imágenes radiográficas revelan la predominancia de una o de otra. Si domina la destrucción la lesión aparece como esclerótica (blástica)

La mayoría de las metástasis causan destrucción ósea del esqueleto y a aparece osteolisis en las radiografías. A nivel vertebral tienen predilección por afectar a los pedicuros ocasionando la pérdida de uno (vértebra tuerta) o de ambos (vértebra ciega). También produce fracturas vertebrales. No hay signos radiográficos que caractericen las lesiones metastásicas líticas, pudiendo haber un tipo de destrucción ósea geográfica, licita, apolillada o mermeativa y los márgenes pueden estar bien o mal definidos. Puede también haber o no una reacción perióstica y una ausencia de tejidos blandos.


154

La metástasis líticas, menos frecuente, es que las células del tumor provoquen una reacción osteoblástica, mostrándose en la radiografía como un aumento de densidad. Suponen el 15% en hombres causada por cáncer de próstata y el semínima, mientras que en las mujeres lo son por el cáncer de mama, útero, ovario. Pueden adaptar un patrón difuso y dar una imagen de esclerosis generalizada de hueso (“vértebras de marfil”).

En otras ocasiones, pueden ser mixtas. Representan el 10% de las metástasis. Una de las consecuencias más graves de la metástasis esquelética es la producción de fracturas patológicas, especialmente del fémur y humero. Así las fracturas patológicas del fémur proximal constituye la complicación más catastrófica del carcinoma metastático del hueso.

Reacción osteoblástica

En 1989 Mirels desarrollo un sistema de puntuación para cuantificar el riesgo de las fracturas patológicas. Su sistema se basa en la combinación de cuatro características de las lesiones:

1. La localización de la lesión

I. Miembro superior

II. Miembro inferior

III. Peritrocanterea


155

2. El grado del dolor causado por la lesión

I. Medio

II. Moderado

III. Severo

3. El tipo de lesión

I. Lítica

II. Blastica

III. Mixta

4. Tamaño de la lesión

I. >⅓

II. ⅓ y ⅔

III. < ⅔ del diámetro del hueso.

Añadiendo puntos a cada categoría se determina una puntuación mínima que es de 4 y una máxima que es de 12, teniendo así la siguiente puntuación:

- Igual o menor que 7: no riesgo de fractura

- 8: 15% de riesgo de fractura

- o más: fijación profiláctica

10.2.1.2 Gammagrafía

Aproximadamente un 30% de las metástasis detectadas en gammagrafía no se observan en radiografías.

La gammagrafía ósea ayuda a distinguir la enfermedad metastásica del mieloma múltiple.

Algunas lesiones blásticas pueden provocar una gammagrafía negativa. En algunas ocasiones las metástasis muy extensas provocan un incremento de captación de todo el esqueleto, en lugar de puntos calientes, pues bien, esta captación exagerada se conoce como “SUPERCAN”.

En algunas ocasiones las metástasis aparecen como zonas frías (defectos fotogénicos) y se dan cuando hay destrucción pero poca formación del hueso reactivo.

Y por último, podemos decir que la gammagrafía posee gran sensibilidad pero poca especificad. El centellograma óseo no proporciona detalles de la lesión estructural del hueso por esta razón deben obtenerse radiografías de las áreas anormales de acumulación del radiotrazador descubiertas en la gammagrafía.


156

10.2.1.3 Tomografía Computerizada (TC)

En el caso de las metástasis óseas, contribuyen al diagnostico porque revela la destrucción ósea, sobre todo cortical. La TC detecta:

- Pequeñas modificaciones de la densidad

- Las lisis vertebrales en las que la periferia del hueso es normal.

- Aumento de la densidad intramedular

- Una masa de tejidos blandos.

- Dirigir una biopsia percutánea

10.2.1.4 RM (Resonancia magnética)

- La Rm es una prueba más sensible que la TC.

- Las imágenes líticas focales se caracterizan por una baja señal en T1 y T2.

- La RM permite evaluar la lesión ósea, su extensión intramedular y extramedular, el grado de compromiso cortical, la presencia de compromiso perióstico y la presencia de masa en partes blandas.

- Se realiza una RM si la gammagrafía es positiva y las radiografías son normales.

UNIDAD DIDÁCTICA XI SUPUESTO PRÁCTICO


159

11.1 Introducción El objetivo de dedicar esta última parte del manual a exponer casos prácticos

sacados de la práctica diaria es concienciar al técnico del escenario real en el que van a desarrollar su actividad. Es obvio que se trata de una simulación o resumen que en ningún momento puede suplir la realidad cotidiana en el trabajo del Técnico Superior Sanitario, en el que intervienen numerosos factores no reproducibles en el papel. No obstante, creemos de utilidad dedicar una Unidad Didáctica al análisis de casos prácticos.

En todo caso, los casos prácticos no son objeto de baremación, y sólo servirán al alumno para poner en práctica sus conocimientos.

Al final de esta Unidad Didáctica encontrará las respuestas a los supuestos teóricos-prácticos.

11.2 Supuesto práctico Paciente de pediatría que es remitido al servicio de radiología con dolor en la

pierna tras caída, solicitándole AP y LATERAL .Al realizarle la radiografía AP no se aprecia ninguna línea de fractura. En esta situación y teniendo en cuenta que se trata de un niño:

a. No se le realizan mas proyecciones pues a simple vista no hay “nada” y así le evitamos una radiación innecesaria

b. Nos aseguramos de que efectivamente no hay fractura, realizándole la proyección lateral


160

11.3 Solución Confirmaremos la existencia o no de fractura, complementando el estudio con la

proyección lateral, recordemos que uno de los requisitos que debía cumplir un estudio radiológico es que el segmento óseo debe radiografiarse por lo menos en 2 planos perpendiculares entre sí.

11.3.1 Caso clínico aplicado al supuesto práctico Paciente de 4 años que tras sufrir una caída de la bicicleta, acude al servicio de

urgencias del Hospital Infanta Margarita. El niño refiere que tras la caída, la pierna se le queda atrapada en los radios de la rueda. Presenta deformidad de la pierna izquierda con impotencia funcional y dolor de gran intensidad. Tras pasar por el triaje, es conducido a rayos donde se le realizan AP YLATERAL de tobillo izquierdo. En la radiografía APno se aprecia fractura, sin embargo en la LATERAL se observa fractura espiroidea de tibia.

BIBLIOGRAFÍA


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CUESTIONARIO


167

Cuestionario

1) El cartílago desaparece casi por completo en el esqueleto del adulto quedando circunscrito a:

a) nariz, oreja, tráquea , bronquios,costillas y las superficies articulares b) solo superficies articulares c) desaparece completamente

2) Las células del hueso, sintetizadoras del tejido óseo y por lo tanto están involucradas en el desarrollo y el crecimiento de los huesos, se llaman:

a) Osteonas b) Osteocitos c) Osteoblastos

3) Las articulaciones que tienen mayor amplitud de movimiento se llaman:

a) sínfisis b) sinartrosis c) diartrosis

4) Cuando transcurrido suficiente para que una fractura consolide, Radiográficamente, persiste la línea de fractura y hay escasez o ausencia de callo óseo, estamos ante:

a) Una Necrosis avascular b) Una Miositis osificante c) Un retraso en la consolidación

5) Señala la respuesta correcta respecto al Atlas de Greulich y Pyle:

a) Tiene el inconveniente de haber sidocreado para una población inglesa y escocesa de clase media en los años 50 y 60

b) Se basa en la aparición de los núcleos de osificación en los huesos del carpo, comparando una radiografía problema. con un atlas de radiografías de manos izquierdas ordenadas por edades. El atlas es un libro impreso con un patrón de edad

c) Consta de una radiografía del codo para periodos cortos: niñas entre 9 y 13 años y niños deentre 11 y 15 años


168

6) Según el método de Sauvegrain, las áreas que se fusionan finalmente son:

a) Cabeza del radio ( a los 3 años) b) Epicóndilo ( hacia los 7 años) c) Epitróclea ( a los 7 años)

7) La edad ósea es muy específica para valorar el crecimiento y se puede utilizar parapredecir lo siguiente:

a) por cuánto tiempo crecerá un niño b) cuándo ingresará a la pubertad un niño c) a y b son correctas

8) Señala la respuesta falsa La radiografía tiene que ser de excelente calidad técnica para que pueda ser diagnosticable, para ello tiene que cumplir los siguientes requisitos:

a) debe incluir por lo menos una de las dos articulaciones del hueso fracturado b) El segmento óseo debe radiografiarse solo en 1 plano c) Se debe exigir un adecuado grado de penetración de los rayos.

9) Se denomina epifisiólisis:

a) a la fractura que se produce en un hueso sano por acción de una fuerza brusca e intensa

b) a la fractura epifisariaque se produce en un niño e involucra al cartílago de crecimiento

c) a las fracturas las que existe una herida comunicante con el exterior.

10) Las fracturas en las que el hueso está incurvado y en su parte convexa se observa una línea de fractura que no llega a afectar todo el espesor del hueso, se denominan:

a) fractura de Colles b) fractura transversal c) fractura en tallo verde

11) Entre las complicaciones de una fractura se encuentra la pseudoartoris, en la cual radiográficamente se observa:

a) hipertrofia de los extremos de los fragmentos y obliteración de la cavidad medular b) las zonas dístales de los fragmentos aparecen densas y redondeadas y la línea de

fractura radiotransparente se hace muy evidentes c) unacalcificación circunferencial con un centro radiotransparente

12) La necrosis isquémica se aplica en:

a) afectación epifisiaria o subarticular b) afectación metafisiaria o diafisiaria c) ninguna es correcta


169

13) La necrosis postraumática:

a) es aquella en la que se produce una interrupción aguda e intensa de la vascularización

b) es la que esdebida a distintos factores que originan una coagulación intracular: alcoholismo, obesidad...

c) a y b son correctas

14) La osteocondritis disecante se localiza más frecuentemente en

a) rodilla b) codo, astrágalo y rotula c) a y b son correctas

15) El infarto óseo se localiza fundamentalmente:

a) a nivel metafisiario, con más frecuencia en cadera, rodilla y hombro. b) a nivel diafisiario c) ninguna es correcta

16) Con respecto a la osteomielitis, la manifestación ósea inicial ocurre:

a) 3 meses después del comienzo de los síntomas b) 5-14 días después del comienzo de los síntomas c) 2 meses después del comienzo de los síntomas.

17) La zona de transición:

a) constituye el indicador más fiable para determinar sin un tumor es benigno o muestra agresividad.

b) es el límite entre la lesión y el hueso normal c) a y b son correctas

18) La gammagrafía para detectar tumores óseos:

a) posee gran sensibilidad y poca especificidad. b) posee gran especificidad y poca sensibilidad c) posee gran especificidad y gran sensibilidad

19) La osteoporosis:

a) es una enfermedad que afecta a músculos y articulaciones b) es una enfermedad que afecta solo a la cadera c) se caracteriza por un desgaste de masa ósea

20) En la osteoporosis senil:

a) hay pérdida solo de hueso travecular b) hay pérdida solo de hueso cortical c) hay perdida de hueso travecular y cortical.


170

21) La artritis infecciosa es:

a) inflamación de la articulación motivada por una infección b) inflamación de los músculos motivada por una infección c) es inflamación solo de la rodilla motivada por una infección

22) En la A.R. el síntoma más característico es:

a) rigidez matutina. b) fatiga. c) fiebre.

23) La artrosis es una artropatía:

a) inflamatoria. b) degenerativa. c) metabólica.

24) En la gota tifácea crónica:

a) los cambios osteoarticulares aparecen con la primera manifestación o ataque de la enfermedad.

b) a los tres años de la aparición o primer ataque de la enfermedad c) a los 5-10 años del primer ataque.

25) La columna vertebral está formada por:

a) siete vértebras cervicales, doce dorsales, cinco lumbares y nueve sacrocoxigeas. b) siete vértebras cervicales, once dorsales, cinco lumbares, siete sacras y dos

coxigeas. c) siete vértebras cervicales, doce dorsales, cinco lumbares, cinco sacras y dos

coxigeas.

26) El síndrome sapho se caracteriza por todo menos por:

a) acné. b) sinovitis. c) diarrea.

27) La base de la degeneración discal radica en:

a) edad. b) genética. c) deshidratación.

28) Respecto a las hernias discales paramedial o posterolateral es falso:

a) que comprimen la raíz si emergen del sacodural. b) son las más frecuentes. c) produce radiculopatia bilateral.


171

29) Respecto a la vértebra de limbo es cierto que:

a) no provoca disminución del espacio discal. b) no produce afectación de partes blandas que pueden sugerir infección. c) las dos anteriores son ciertas.

30) No es un síntoma de la estenosis raquídea más severa:

a) poco equilibrio al caminar. b) diplopia. c) problemas con el control de esfínteres.

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