TUMORES ANEXIALES

ALUMNA: KARLA NOVOA PEREZTUMORES ANEXIALESANEXOSLIGAMENTO REDONDOTROMPAS DE FALOPIOOVARIOSEtiologa vara considerablemente con la edad:

TUMORES DE OVARIO

T. OVARICOS EPITELIALEST. OVARICO DE CELULAS GERMINALEST. OVARICO ESTROMAL Y DEL CORDON SEXUAL- T. Seroso- T. Mucinoso- T. Endometrioides- T. De clulas claras- T. de clulas transicionales (T. de Brenner)- Tumores primitivos de clulas germinales:DisgerminomaT. del saco vitelino o seno endodermico- Teratomas :Maduro Inmaduro-Formas mixtas- T. de clulas de la granulosa- T. de la teca- T. de celulas de sertoli- T. de celulas de LeydigCLASIFICACIONTUMORES OVRICOS EPITELIALES (75%):FACTORES DE RIESGO:Antecedente familiar NuliparidadMenarquia tempranaMenopausia tardiaEdad avanzada

PATOGENIA:

3 vas oncogenasAlteracin de oncogenes rasInhiben apoptosis y promueven proliferacin celular.Predisposicin hereditariaMutacion del gen BCRALesiones nuevas en las clulas epitelialesDIAGNOSTICO:

SIGNOS Y SINTOMASAumento de tamao abdominalDistensinUrgencia urinariaDolor plvicoHemorragia vaginal anormal (rara vez)

Fatiga, indigestin, incapacidad para comer de forma normal, estreimiento y dolor en espalda.EXPLORACION FISICATumoracin plvica o plvico-abdominal: solidos, nodulares y fijosOnda liquida o abultamiento del falco: ascitis

Tumoracin plvica + ascitis: cncer ovrico hasta que se demuestre lo contrarioPRUEBAS DE LABORATORIOTrombocitosis e hiponatremiaCA- 125En mucinosos: CA-19-9 Y CEAGRADO HISTOLOGICO:

IMAGENESEcografa Tv:multiloculados, solidos o ecognicos , grandes (>5 cm), tabiques gruesos con reas de nodularidad.

Rx torcica:Detecta derrames pulmonares o metstasis

TAC:Detectar compromiso de hgado, retroperitoneo, epipln, ganglios.Grado 1bien diferenciadoGrado 2diferenciacin moderadaGrado 3mal diferenciadoTUMORES SEROSOS (50%):

- Invaginaciones del epitelio superficial- Forma mas frecuente: Adenocarcinoma seroso- Estructuras papilares dentro de reas qusticas, llenas de liquido seroso - Cuerpos de psamoma (patagnomonico): buen pronostico.

60 % benignos10% borderline30% malignos

Mayor tendencia amalignizar que losmucinosos

TUMORES ENDOMETRIOIDES :(2 mas frecuente)

- Glndulas tubulares que se asemejan al endometrio- reas qusticas y grandes reas solidas- 40 % bilaterales- Gte en postmenopausicas

Mayora malignos20% borderline

10% asociado a endometriosis ovarica y25% a carcinoma primario de endometrio

TUMORES MUCINOSOS:

- Presentan quistes multiloculados llenos de mucina grandes tamaos- 8% bilaterales

80% benignos15% borderline5% malignos

Algunos asociados a pseudomixoma peritoneal

TUMORES DE CELULAS CLARAS:

- Clulas claras por disolucin del glucgeno - Clulas en tachuela ncleos bulbosos que sobresalen mucho en la luz qustica - Asocian a Sd. Paraneoplsico (fiebre e hipercalcemia) - 13% bilaterales

Todos son malignos

Mas a menudo relacionados con endometriosis plvica

TUMOR DE BRENNER (CEL INTERSTICIALES):

- Estroma fibroso denso y nidos celulares de epitelio de transicin- Ncleos hendido (en granos de cafe)- Gte. Unilaterales

Gte benignos

PATRONES DE DISEMINACIONEXFOLIACIONLINFATICADIRECTAHEMATOGENACel malignas se liberan a la cavidad peritoneal y al seguir la circulacin del liquido peritoneal pueden desarrollarse implantes en cavidad.Caracterstica:Casi nunca infiltran vsceras, sino que sonimplantes superficialesParaaortico, iliacos internos y externos y obturador.Tumores de crecimiento progresivos compromiso del peritoneo plvico y estructuras subyacentes (tero, recto, sigmoides y trompas)Atipico.Hgado, parnquima pulmonar, cerebro o rIones.ESTADIFICACION

- Estadio I:Tumor limitado a los ovarios. IA: tumor limitado a un ovario IB: tumor limitado a ambos ovarios; IC:tumor limitado a uno o a ambos ovarios,pero con tumor en la superficie deuno o ambos ovarios, o con lacpsularota, o conascitisque contenga clulasmalignas, o con lavados peritoneales positivos. - Estadio II:Afecta a uno o a los dos ovarios y se ha extendido a la pelvis. IIA: extendido tero y/o lastrompas de Falopio. IIB: extendido a otros tejidos plvicos. IIC:Tumor con estadio IIA o IIB que, adems, presentatumor en la superficie de uno o ambos ovarios; o con lacpsula rota; o conascitisque contenga clulas malignas; o con lavados peritoneales positivos.- Estadio III: Afecta a pelvis verdadera y ganglios. IIIA: Ganglios negativos al examen macroscopico, pero con confirmacin histologica de siembra microscopica . IIIB: Implantes abdominales que no superan los 2 cm. de dimetro. IIIC: Implantes abdominales mayores de2 cm. de dimetro y/o con afectacin ganglionar.

-Estadio IV:Existencia demetstasisen rganos distantes. TRATAMIENTO:

CANCER OVARICO EN ETAPA TEMPRANACANCER OVARICO AVANZADOEstatificacin quirrgicaEstatificacin quirrgicaAspiracin de liquido libre de ascitis + lavado peritoneal + palpacin de todas superficie peritonealCiruga de citorreduccion primaria: enf residual mnima optima (< 2cm)Biopsia: epipln, hemidafragma derechoCiruga de citorreduccion de intervalo: despus de 3 a 4 cursos de quimioterapiaLinfadenectomia plvica y paraaortica infrarrenal.Histerectomia y salpingooferectomia1. Eliminacin de clonas tumorales resistentes a la quimio.2. Extirpacin de masas necrticas: mejor llegada del fco3.Reduccion del nro de cel tumorales: menos cicos de quimio y reduce probabilidad de resistencia

Quimioterapia coadyuvante: 3 a 6 ciclos con carboplatino y paclitaxelQuimioterapia primaria:3 a 6 ciclos con carboplatino y paclitaxelPRONOSTICO:

IS 50% menos que al del cncer uterino (30%)o cervicouterino (70%)

FACTORES PRONOSTICOS < 65 aosPortadoras de BCRABuen estado de desempeoTipo celular distinto al mucinoso o celulas clarasTumos bien diferenciadoVolumen menor de tumor antes de reduccinAusencias de ascitisTumor residual pequeo despus de citorreduccion1/3 de todas las neoplasias ovricasSubtipo mas frecuente: Teratoma quistico maduro (quiste dermoides)El 96% son benignos Tres rasgos tpicos:

TUMORES OVARICOS DE CEL. GERMINALES (20%)DIAGNOSTICOSIGNOS Y SINTOMAS:

Debido al crecimiento tumoral y hormonas que producen:- Dolos abdominal subagudo- Tumor grande unilateral: distensin de la capsula, hemorragia y necrosis- Rotura de quiste, torsin o hemorragia intraperitoneal: dolor abdominal agudo- Ascitis- Irregularidades menstrualesPRUEBAS DE LABORATORIO- Medicion de hCG y AFP- Biometria hematica completa

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOSNecesaria la reseccion quirurgica para establecer dx, estadificacion y tratamiento.DISGERMINOMA:

- Mitad de los T. germinal - Es el mas comn en adolescentes (75% entre 10-30 aos de edad) y durante el embarazo- 15-20% bilaterales - Frecuente en gnadas disgensicas: gonadoblastomas: sufren transformacin: extirparse ambos- Proliferacin de cel claras redondeadas polidricas, ricas en glucgeno y ncleos centrales y nucleolo prominente.- 5%: hCG- Tratamiento:salpingooforectomia unilateral

Menos maligno de los T. germnalesTERATOMA MADURO (quistes dermoides):

- Segundo tumor germinal mas frecuente (10-20%)- Contiene tejido maduro de las 3 hojas: ectodermo, mesodermo y endodermo- Elementos ectodermales son mas comunes piel, pelos, gl sebceas y sudorparas, dientes, cartlagos o hueso- 50% entre los 10-20 aos- Mayora benignos - Tratamiento: nicas variantes de cel germinales que suelen darse en mujeres posmenopusicasTERATOMA INMADURO:

- Muy raro (1%)- Contiene tejido inmaduro de las tres capas germinales.- Sitio de diseminacion fcte: peritoneo y ganglios retroperitoneales- Adhrencias: indices bajos de torsion- Areas solidas (elementos inmaduros) y areas quisticas (liquido seroso o mucinoso o material sebaceo y pelo)- Tratamiento: salpingooforectomia unilateral

TUMOR DEL SACO VITELINO:

- 20% de los T. germinales- Necrosis y hemorragia foca con degeneracin qustica y rotura- Cuerpos de Schillera Duval (patognomnico): Papila nica recubierta por clulas tumorales y un vaco central- Producen AFP- Tratamiento: cx y todas quimioterapiaSon las mas letales de los T. germinalesConstituyen el 5% de los tumores ovaricos.Pueden originares:Direccin ovrica de la clulas de la granulosa o de la teca

Direccin testicular de las clulas de sertoli y de LeydigSon tumores funcionales: secretan hormonas esteroideasTUMORES OVARICOS ESTROMALES Y DE CORDON SEXUALTUMORES DE LAS CELULAS DE LA GRANULOSA:

- Qusticos. Clulas formando rosetas y regiones acelulares PAS positiva - Subtipos: Tipo adulto: en peri o postmenopausicas Tipo juvenil: < 35 aos- 95% unilaterales

- Secretan estrgenos en exceso: pubertad precoz e hiperplasia endometrial en 35 % y cncer endometrial 10%- Producen inhibina

TUMORES DE LAS CELULAS DE LA TECA:

- Mayor en mujeres postmenopausicas- Producen estrogenos y androgenos- 40% ascitis 1% Sindrome de Meigss ascitis, hidrotorax y tumor de ovario.TUMORE DE SERTOLI-LEYDIG:

- Llamados: androblastomas- En mujeres jvenes 25 aos- Producen andrgenos virilizaran clnica en 70-85% pacientesTUMORES DE CELULAS DE LA GRANULOSAINHIBINATUMORES DE CELULAS DE SERTOLI-LEYDIGTESTOSTERONATUMOR DE LA TROMPA DE FALOPIOEPIDEMIOLOGIA:

El 90 % de los tumores malignos de la trompa de Falopio son metastsicosMenos de 1 % de todos los cnceres ginecolgicos (primario).Asociado a las mutaciones de BRCA, con un riesgo aumentado de 120 veces. Asociado a EIPAsociado a nuliparidad.Mayor incidencia entre los 60 y 70 aos (dos tercios en post menopusicas)SIGNOS Y SNTOMAS:

Hemorragia vaginal (50 %)Distencin abdominalFrecuencia urinariaDolor clicoTriada: Dolor, metrorragia y leucorrea. Masa palpable (80 %)Ascitis (menos del 5 %)Hidrops Tubae Profluens: Descarga vaginal acuosa o serosanguinolenta, acompaado de dolor clico y masa anexial la cual puede desaparecer despus de que desaparece el dolor. HISTOLOGA:

Adenocarcinoma qustico (71 %)Endometroide, de clulas transicionales y mixtos. (5 a 10 % cada uno)Su localizacin ms comn: parte distal.Bilateralidad: 10 a 25 %

DIAGNOSTICO:

Masa plvica (80 %)Citologa cervical: 11 23 % con clulas malignas. Ultrasonido, ya sea abdominal o transvaginal. (protrusiones papilares y septos)Elevacin del CA 125RNMCRITERIOS PATOLOGICOS PARA CANCER PRIMARIO DE LA TROMPA DE FALOPIO

Localizado macroscpicamente dentro de la trompa o de la fimbria

Tumor histolgicamente epitelial de mucosa tubrica y que contenga una estructura papilar.

Presentar un rea de transicin entre la mucosa normal y la mucosa del tumor.

El tero u ovario no deben de contener carcinoma, y si la contienen, debe de ser ms pequea que la lesin en la trompa. ESTADIFICACION:

ESTADIO IConfinado a las trompasESTADIO IIEl cncer se ha esparcido hacia los ovarios, tero o a otros tejidos plvicos.

ESTADIO IIIExiste extension intraperitoneal o involucra ndulos retroperitoneales.

ESTADIO IVHay evidencia de metstasis al parnquima heptico, pleural maligno o cncer afuera del peritoneo. TRATAMIENTO:

1. Omentectoma parcial, Histerectoma abdominal total con salpingooforectoma bilaterial, y estadiaje con muestra de ganglios plvicos y paraarticos. 2. Quimioterapia con platino y paclitaxel. (No se ha comprobado beneficio de quimioterapia adyuvante en pacientes con Estadio I o II)PRONSTICOINTERNATIONAL FEDERATION OF GYNECOLOGY AND OBSTETRICS STAGINGKosary and Trimble (2002)Heintz et al (2003)StageNo. of patients% of all casesFive-year survival (%)No. of patients% of casesFive-year survival (%)I10230.5954240.879II298.7751716.582III5215.6693534.060IV15145.24576.829Overall33410369