TUMORES HIPOFISIARIOS

Tumores hipofisiarios

• Adenomas

• Carcinomas

Clasificación

• Tamaño

Microadenomas < 10 mm

Macroadenomas > 10 mm

• Función

Secretores o funcionantes

No secretores o no funcionates

Clasificación morfológica

• Acidófilos

• Basófilos

• Cromófobos

25.625.6No funcionantes: células vacías (“null”) y No funcionantes: células vacías (“null”) y oncocitomasoncocitomas

1.11.1Plurihormonales Plurihormonales

9.09.0Productores de gonadotropinasProductores de gonadotropinas

1.01.0Productores de TSHProductores de TSH

5.15.1Productores de ACTH silenciososProductores de ACTH silenciosos

10.110.1Productores de ACTHProductores de ACTH

7.57.5Productores de hGH y PRLProductores de hGH y PRL

27.327.3Productores de PRLProductores de PRL

13.313.3Productores de hGHProductores de hGH

Prevalencia Prevalencia (%)(%)

Tipo de adenomaTipo de adenoma

2525CraneofaringiomaCraneofaringioma

Tumores hipofisiarios

Cuadro clínico• Hipertensión intracraneana

• Cefalea

• Náuseas

• Vómito

• Hemianopsia bitemporal

• Rinorrea LCR

• Hipopituitarismo selectivo

• Panhipopituitarismo

Craneofaringioma• Usualmente supraselar

• Proviene de la bolsa de Rathke

• Comprende el 25% de las neoplasia pituitarias

• Quísticos 50-60%

• Sólidos 15%

• Mixtos 25-30%

• Primera causa de panhipopituitarismo en niños o adultos jóvenes

PROLACTINAPROLACTINA

Dra. Armida Valencia Ruvalcaba

Regulación de PRLRegulación de PRL

DopaminaDopamina• TRHTRH

Mecanismos autócrinos y Mecanismos autócrinos y parácrinosparácrinos• Hormonas periféricas: Hormonas periféricas:

glucocorticoides, glucocorticoides, estrógenos, Vit. Destrógenos, Vit. D

Regulación inhibitoria de PRLRegulación inhibitoria de PRL

Dopamina (PIF)Dopamina (PIF) • • Angiotensina IIAngiotensina II

GABA GABA • • BombesinaBombesina NeurotensinaNeurotensina

Estímulos liberadores de PRLEstímulos liberadores de PRL

• “Péptidos hipolámicos liberadores” • Motilina

• TRH • Galanina• VIP • CCK• Vasopresina • Endorfinas• PHI-27 • Serotonina• Calcitonina

Regulación de PRLRegulación de PRL

Ritmo circadianoRitmo circadianoPico en la madrugadaPico en la madrugada

Retroalimentación Retroalimentación Positiva, corta. La elevación de PRL Positiva, corta. La elevación de PRL aumenta PIFaumenta PIF

Estímulos externosEstímulos externosEl más importante es la succión del El más importante es la succión del pezónpezón

Efectos fisiológicos de PRL Efectos fisiológicos de PRL

Ciclo menstrualCiclo menstrual EmbarazoEmbarazo Lactogénesis y lactaciónLactogénesis y lactación Testículos y órganos accesoriosTestículos y órganos accesorios Corteza suprarrenalCorteza suprarrenal Sistema inmunológicoSistema inmunológico

Síndrome HiperprolactinémicoSíndrome Hiperprolactinémico

NivelesNiveles >> 20 ng/ml20 ng/ml

Causas de Causas de HiperprolactinemiaHiperprolactinemia

Hipotalámica Hipotalámica Hipofisiarias Hipofisiarias FisiológicasFisiológicas NeurogénicasNeurogénicas FarmacológicasFarmacológicas Endócrinas-metabólicasEndócrinas-metabólicas Idiopática Idiopática

HipotalámicasHipotalámicas

NeoplasiasNeoplasias • • MetástasisMetástasis• • CraneofaringiomaCraneofaringioma• • GerminomaGerminoma• • QuistesQuistes• • GliomasGliomas• • HamartomaHamartoma

Enfermedad InfiltrativaEnfermedad Infiltrativa •• SarcoidosisSarcoidosis• Granuloma eosinofílicoGranuloma eosinofílico• HistiocitosisHistiocitosis• Pseudotumor Pseudotumor cerebriicerebrii• Radiación craneanaRadiación craneana• Trauma craneoencefálicoTrauma craneoencefálico

HipofisiariasHipofisiarias ProlactinomaProlactinoma AcromegaliaAcromegalia Síndrome de la silla turca vacíaSíndrome de la silla turca vacía Enfermedad de CushigEnfermedad de Cushig Sección del tallos hipofisiarioSección del tallos hipofisiario Otras neoplasiasOtras neoplasias • • No secretoras, metástasisNo secretoras, metástasis

• • Productoras de Productoras de gonadotropinasgonadotropinas

• • MeningiomaMeningioma• • Germinoma intraselarGerminoma intraselar

Lesiones infiltrativasLesiones infiltrativas• • SarcoidosisSarcoidosis• • Granuloma de célula Granuloma de célula

gigantegigante• • TuberculosisTuberculosis

FisiológicasFisiológicas

EmbarazoEmbarazo Recién nacidoRecién nacido SueñoSueño CoitoCoitoPost-partumPost-partum

NeurogénicasNeurogénicas

Lesiones de la pared torácicaLesiones de la pared torácica Lesiones de la médula espinalLesiones de la médula espinal Estimulación del pezónEstimulación del pezón Manipulación de la mamaManipulación de la mama

FarmacológicasFarmacológicas Antagonistas dopaminérgicosAntagonistas dopaminérgicos • •

ClorpromazinaClorpromazina• • FlufenazinaFlufenazina• • HaloperidolHaloperidol• • PerfenazinaPerfenazina• • DomperidonDomperidon• •

MetoclopramidaMetoclopramida• • SulpirideSulpiride• • PimozidePimozide

AntihipertensivosAntihipertensivos • • MetildopaMetildopa• • ReserpinaReserpina• • VerapamilVerapamil

Estrógenos Estrógenos AnfetaminasAnfetaminas CocaínaCocaína

Endócrino-MetabólicasEndócrino-Metabólicas HipotiroidismoHipotiroidismo Insuficiencia renal crónicaInsuficiencia renal crónica AdenocarcinomaAdenocarcinoma Hiperplasia adrenalHiperplasia adrenal CirrosisCirrosis Síndrome de NelsonSíndrome de Nelson Stress físico o psicológicoStress físico o psicológico Pseudociesis Pseudociesis

ProlactinomaProlactinoma

Es la neoplasia hipofisiaria más Es la neoplasia hipofisiaria más frecuente 14 en cada 100,000 sujetosfrecuente 14 en cada 100,000 sujetos

Micro y macro adenomaMicro y macro adenoma

El cuadro clínico difiere entre El cuadro clínico difiere entre género, edad y tiempo de evolucióngénero, edad y tiempo de evolución

Cuadro clínicoCuadro clínico

GalactorreaGalactorrea

• Irregularidades menstrualesIrregularidades menstrualesManifestaciones de Manifestaciones de hipo-estrogenismohipo-estrogenismo

• Alteraciones propias del Alteraciones propias del tumortumor

DiagnósticoDiagnóstico

Mediciones séricas de PRLMediciones séricas de PRL Pruebas de estimulación con TRH, Pruebas de estimulación con TRH,

hipoglucemia y cloropromazinahipoglucemia y cloropromazina Prueba de inhibición con L-dopaPrueba de inhibición con L-dopa

Diagnóstico radiológicoDiagnóstico radiológico

Resonancia magnética de cráneoResonancia magnética de cráneo Tomografía computarizada de cráneoTomografía computarizada de cráneo Densitometría ósea de columna y caderaDensitometría ósea de columna y cadera

Fines del tratamientoFines del tratamiento

Eliminar la causaEliminar la causa Restauración de las funciones Restauración de las funciones

pituitarias, gonadales y visualespituitarias, gonadales y visuales Evitar la recurrencia y progresión Evitar la recurrencia y progresión

de la enfermedadde la enfermedad

Opciones de tratamientoOpciones de tratamiento

1.1. FármacosFármacos

2.2. CirugíaCirugía

3.3. RadioterapiaRadioterapia

Dependiendo de:Dependiendo de:• Tamaño del tumorTamaño del tumor• La habilidad del neurocirujanoLa habilidad del neurocirujano• El deseo de embarazoEl deseo de embarazo• Decisión del paciente Decisión del paciente

Tratamiento médicoTratamiento médico

Mesilato de bromocriptina (1970)Mesilato de bromocriptina (1970)

2-2--bromo-ergocriptina-bromo-ergocriptina

(Parlodel(Parlodel®) ®) 2.5-5.0 mg/día VO2.5-5.0 mg/día VO

Inhibidor de PRLInhibidor de PRL

Reduce irrigación y tamaño del tumorReduce irrigación y tamaño del tumor

Detiene las mitosis celulares Detiene las mitosis celulares

Restablece la fecundidad Restablece la fecundidad

Efectos adversos de la Efectos adversos de la bromocriptinabromocriptina

NáuseasNáuseas Hipotensión ortostáticaHipotensión ortostática CefaleaCefalea FatigaFatiga Congestión nasalCongestión nasal ConstipaciónConstipación Alucinaciones Alucinaciones

Opciones de tratamientoOpciones de tratamiento

Bromocriptina inyectableBromocriptina inyectablePellets subcutáneosPellets subcutáneos

Nuevos tratamientosNuevos tratamientos Mesilato de pergolide Mesilato de pergolide

0.05-1.5 mg/dia0.05-1.5 mg/dia Maleato de lisuride 0.1 mg 3/díaMaleato de lisuride 0.1 mg 3/día Cabergolina Cabergolina

(Dostinex(Dostinex® ) 0.5-3 mg/semana VO® ) 0.5-3 mg/semana VO

HIPERSECRECIÓN HIPERSECRECIÓN DE hGHDE hGH

Dra. Armida Valencia Ruvalcaba

Efectos de la hGHEfectos de la hGH

DirectosDirectos• Aumenta el metabolismo basalAumenta el metabolismo basal• Mantiene la concentración sérica de Mantiene la concentración sérica de

IGFIGF''s s • Facilita el metabolismo oxidativo de Facilita el metabolismo oxidativo de

glucosa, glucógeno y ácidos grasosglucosa, glucógeno y ácidos grasos• Aumenta el flujo renal, la filtración Aumenta el flujo renal, la filtración

glomerular y la reabsorción tubularglomerular y la reabsorción tubular• Aumeta la síntesis de eritropoyetina y el Aumeta la síntesis de eritropoyetina y el

volumen extravascularvolumen extravascular

Efectos de la hGHEfectos de la hGH A través de IGF-I e IGF-IIA través de IGF-I e IGF-II

• Mantiene el crecimiento postnatalMantiene el crecimiento postnatal

• Aumenta la captación de aminoácidos a Aumenta la captación de aminoácidos a niveles hepático y óseoniveles hepático y óseo

• Estimula el transporte de aminoácidos y la Estimula el transporte de aminoácidos y la síntesis de proteínas, de colágena, de otras síntesis de proteínas, de colágena, de otras proteínas del cartílago y de poliaminasproteínas del cartílago y de poliaminas

• Aumenta la condrogénesis, la Aumenta la condrogénesis, la incorporación de sulfato en proteoglicanos incorporación de sulfato en proteoglicanos y la proliferación de condrocitosy la proliferación de condrocitos

Factores FisiológicosFactores Fisiológicos

LiberaciónLiberación InhibiciónInhibición

GH-RHGH-RH SomatostatinaSomatostatina

Stress, ejercicioStress, ejercicioHiperglucemia post-Hiperglucemia post-

prandialprandial

Sueño (fase REM)Sueño (fase REM)Elevación de ácidos Elevación de ácidos

grasos libresgrasos libres

HipoglucemiaHipoglucemiaIGF-I elevado IGF-I elevado

(obesidad)(obesidad)

Factores FarmacológicosFactores Farmacológicos

LiberaciónLiberación InhibiciónInhibición

ClonidinaClonidinaBloqueadores de Bloqueadores de

serotoninaserotonina

L-dopaL-dopaFentolamina, Fentolamina,

cloropromazinacloropromazina

PropranololPropranolol Morfina, teofilinaMorfina, teofilina

TRH, LH-RHTRH, LH-RHSomatostatina o Somatostatina o

análogosanálogos

GlucagonGlucagonGlucocorticoides, Glucocorticoides,

progestágenosprogestágenos

Etiología del exceso de Etiología del exceso de hGHhGH

Hipofisiaria (macroadenomas 82%, Hipofisiaria (macroadenomas 82%, microadenomas 18%)microadenomas 18%)• Adenomas (variedades escasa o Adenomas (variedades escasa o

densamente granulados y mixtos)densamente granulados y mixtos)• Adenoma acidófilo plurihormonal (hGH Adenoma acidófilo plurihormonal (hGH

y PRL)y PRL)• Adenomas plurihormonales asociados o Adenomas plurihormonales asociados o

no a neoplasia endócrina múltiple (MEA)no a neoplasia endócrina múltiple (MEA)• HiperplasiaHiperplasia• CarcinomaCarcinoma

ExtrahipofisiariaExtrahipofisiaria

• Adenoma del seno esfenoidalAdenoma del seno esfenoidal

• Tumor productor de hGH Tumor productor de hGH (pulmón, ovario, mama)(pulmón, ovario, mama)

• Tumor productor de GH-RH Tumor productor de GH-RH (gangliocitoma, carcinoide, célula (gangliocitoma, carcinoide, célula no no del páncreas) del páncreas)

Etiología del exceso de hGHEtiología del exceso de hGH

Cuadro clínico de la Cuadro clínico de la acromegaliaacromegalia

Edad promedio al Edad promedio al diagnósticodiagnóstico 42 años42 años

Años promedio de evoluciónAños promedio de evolución 8.7 años8.7 años

Género Género Mas. 48% Fem. 52%Mas. 48% Fem. 52%

Cambios faciales, en manos Cambios faciales, en manos y piesy pies 98 %98 %

Artralgias Artralgias 72%72%

Oligo o amenorreaOligo o amenorrea 72%72%

HiperhidrosisHiperhidrosis 64%64%

Cuadro clínico de la acromegalia

Cefalea Cefalea 55%55%

Parestesias/ S. túnel Parestesias/ S. túnel del carpodel carpo 40%40%

ImpotenciaImpotencia 36%36%

Hipertensión Hipertensión 28%28%

BocioBocio 21%21%

Defectos en campos Defectos en campos visualesvisuales 19%19%

Valores normales

hGH

• Niños < 10 ng/ml

• Adultos < 5 ng/ml

IGF-I 2.5 U/ml

Respuesta de hGH a estímulos en los adenomas secretores de hGH

Prueba Prueba Respuesta Respuesta normal normal AdenomasAdenomas

*CTG 75g VO*CTG 75g VO < 2 ng/ml (2hrs)< 2 ng/ml (2hrs) (-) o respuesta (-) o respuesta paradógicaparadógica

TRH TRH (200-500 (200-500 g IV)g IV)

Sin Sin modificaciónmodificación

Aumento en el Aumento en el 50%50%

LH-RH LH-RH (100 (100 g IV)g IV)

Sin Sin modificaciónmodificación

Aumento en el Aumento en el 50%50%

Glucagon Glucagon (1 mg IM)(1 mg IM) Elevación Elevación Sin elevaciónSin elevación

L-Dopa L-Dopa (0.25-0.5 g VO)(0.25-0.5 g VO) Elevación Elevación (-) o respuesta (-) o respuesta

paradógicaparadógica

Tratamiento de la acromegalia

Objetivos:

• Prevenir la complicaciones de la extensión paraselar del tumor

• Atenuar manifestaciones clínicas de la acromegalia

• Evitar el desarrollo de las otras complicaciones: D.M., HTA

Tratamiento médico

Octreotide (Sandostatin®) 100 g IM, cada 8-12 hrs

Tratamiento quirúrgico

Éxito en relación directa con:

• Localización: intraselar

• Tamaño: microadenoma

• Niveles prequirúrgicos de hGH

Recaída post-quirúrgica 10 a 20%

Microadenomas 22%

Macroadenomas 48%

Seguimiento post-quirúrgico

• Medir hGH y IGF-I cada 6 meses en los siguientes 2 a 3 años y luego anualmente

• Valorar la función hipofisiaria subsecuente

Radioterapia

• Acelerador lineal 6 a 15 MeV de cobalto 60

• Dosis total 4,680 rads en 5-6 semanas

• A los 10 años de tratamiento se alcanza un 62 a 100% de éxito