TUMORES GERMINALESTUMORES GERMINALES

Ana Milena Roldán CorralesAna Milena Roldán Corrales Oncología MédicaOncología Médica

• TUMORES GERMINALES DE ORIGEN TESTICULAR TUMORES GERMINALES DE ORIGEN TESTICULAR (TGT).(TGT).

• Epidemiología e histopatología.• Factores de riesgo.• Presentación clínica y diagnóstico.• Marcadores tumorales.• Estadificación/clasificación de riesgo.• Tratamiento primario.• Monitorización y seguimiento.• Tratamiento de rescate.

• CONCLUSIONES.CONCLUSIONES.

CONTENIDOCONTENIDO

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA• Tumor maligno mas frecuente entre 15-35a.

(<1.5% de las neoplasias en el varón).• 6.3/100.000 varones/año antes de 50 años.

Incidencia en aumento en los últimos 20a.• Predomino en caucásicos.• Supervivencia a 5a. de 96%.

HISTOPATOLOGIAHISTOPATOLOGIATis: Neoplasia intratubular de células germinales .

Lesión precursora con una transformación70% a 5-7 años.

TUMORES TESTICULARES DE TUMORES TESTICULARES DE CELULAS GERMINALESCELULAS GERMINALES

• FORMAS MIXTASFORMAS MIXTAS

• Seminoma + otro subtipo.

• No seminoma.

• FORMAS PURASFORMAS PURAS

•Seminomas.•No Seminomas.

1.Carcinoma embrionario.2.Tumores del seno endodérmico.3.Coriocarcinoma.4.Teratoma (maduro e inmaduro).

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

• Criptorquidia.• Historia personal o familiar de Tumor Germinal.• Infección VIH.• Síndromes genéticos que condicionan disgenesia

gonadal: Sd. Klinefelter y Sd. Down.• Infertilidad ????

• CLINICACLINICA

• Aumento indoloro de tamaño testicular.

• Si dolor : Descartar primero complicación sobreañadida.

• Síntomas de enfermedad metastásica (clínica neurológica, pulmonar, ósea…)

PRESENTACION CLINICA Y PRESENTACION CLINICA Y DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

PRESENTACION CLINICA Y PRESENTACION CLINICA Y DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

• ESTUDIOSESTUDIOS• Exploración física y ecografía testicular

bilateral.• Analítica completa + Marcadores tumorales:

LDH, β-hCG, α-FP.• TC Toraco-abdomino-pélvico.

• Opcional: Gammagrafía ósea, TC cerebral…

MARCADORES TUMORALESMARCADORES TUMORALES

• No Seminomas: 80- 85% β-hCG y/o α-FP.• Seminoma: 20% β-hCG (dependiente de volumen tumoral) y

α-FP siempre normal.• LDH: es mucho menos sensible y específico. Valor pronóstico

independiente en seminoma avanzado.

• Utilidad: Diagnóstico, Seguimiento, factor predictor de respuesta y factor pronóstico ( Excluir falsos positivos).

• 50% enfermos primera manifestación de recaída.

CLASIFICACION PRONÓSTICA: CONSENSO IGCCG (1997)International Germ Cell Cancer Collaborative Group JCO (1997-2006)

TRATAMIENTO PRIMARIOTRATAMIENTO PRIMARIO

• ORQUIDECTOMIA INGUINALORQUIDECTOMIA INGUINAL• Diagnóstico histológico.• Tratamiento local.• Estadificación.• Asesoramiento para criopreservación de semen.

SEMINOMA ESTADIO ISEMINOMA ESTADIO IObservación: Curación 80-85%.

• Recaídas retroperitoneales (15-20% ganglios linfáticos paraórticos) entre 12-18 meses, con altos porcentajes de curación tras tratamiento de rescate.

• QT: Carboplatino x 1-2• RT paraórtica: (20Gy)

– Invasión de rete testis.– Tumor > 4 cm. : Recaída 36%.

– Con cualquiera de los dos tratamientos, recaída reducida (3%) sin existir aumento de SG comparada con tratar a la recaída.

EORTC: Equivalentes.

Oliver RT. Lancet 2005.

SEMINOMA ESTADIO IISEMINOMA ESTADIO II

• N1 (Estadio IIA)

• RT Retroperitoneal• (sobreimpresión en

ganglios afectos).

• CONTRAINDICACIONES• Riñón en herradura.• RT previa.• EII.

• N 2-3 (Estadio IIB-IIC)

Altos porcentajes de recaída con RT.

APLICAR CLASIFICACION PRONOSTICAAPLICAR CLASIFICACION PRONOSTICA

QT ENFERMEDAD DISEMINADA.QT ENFERMEDAD DISEMINADA.

Classen J. JCO 2003.

SEMINOMA ESTADIO IIISEMINOMA ESTADIO III

APLICAR CLASIFICACION PRONOSTICAAPLICAR CLASIFICACION PRONOSTICA

QT ENFERMEDAD DISEMINADA.QT ENFERMEDAD DISEMINADA.

NO SEMINOMA ESTADIO INO SEMINOMA ESTADIO I

• Seguimiento : recaída 25-30%– Recaídas retroperitoneales (5-8% enfermedad

metastásica pulmonar).– Requiere adherencia al seguimiento.

Linfadenectomía retroperitoneal. • Riesgo de eyaculación retrógrada/ Infertilidad.• QT (BEP x2) indicaciones:

– Invasión linfovascular: Recaída 25% - 30% .

Pont J. JCO 1990.

NO SEMINOMA ESTADIO IINO SEMINOMA ESTADIO II

• N1 (Estadio IIA)

• MT - MT+

• Linfadenectomía retroperitoneal

• pN0: seguimiento.• pN1: Recaída 10% (BEPx2)• pN2-3

• N2-N3 (Estadio llB - IIC)

• Predominio de recaída sistémica

APLICAR CLASIFICACION PRONOSTICAAPLICAR CLASIFICACION PRONOSTICA

QT ENFERMEDAD DISEMINADA.QT ENFERMEDAD DISEMINADA.

Weissbach L. Eur Urol 2000.

NO SEMINOMA ESTADIO IIINO SEMINOMA ESTADIO III

APLICAR CLASIFICACION PRONOSTICAAPLICAR CLASIFICACION PRONOSTICA

QT ENFERMEDAD DISEMINADA.QT ENFERMEDAD DISEMINADA.

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO

• BUEN PRONOSTICO• BEP x 3 ciclos (cada 21 días).• Cisplatino 20mg/m2 (días 1-5)• Etopósido 100mg/m2 (días 1-5)• Bleomicina 30U (días 2,8,15)

• Alternativa: EP x 4 ciclos (cada 21 días).• Etopósido 100mg/m2 (días 1-5)• Cisplatino 20mg/m2 (días 1-5)

Bajorin et al. JCO 1993. De Wit et al. JCO 1997.

TRATAMIENTO PRIMARIO

• PRONOSTICO INTERMEDIO/ MAL PRONOSTICO:

• BEP x 4 ciclos.

• Neulasta 6mg SC.• Evitar reducción de dosis y retrasos !!!!

• Salvo sospecha de SDRA.

IGCCCG. JCO 1997.Nichols et al. JCO 1998.

MASAS RESIDUALES TRAS QUIMIOTERAPIA• SEMINOMAS• Considerar tamaño:• < 3 cm: OBSERVACION.• > 3 cm: PET. • Deben pasar al menos 6

semanas tras finalizar QT por riesgo de falsos positivos.

• PET (-): OBSERVACION.• PET (+): CIRUGIA.

• NO SEMINOMASTodos los pacientes conlesiones visibles se debenoperar si es técnicamenteposible.

Tamaño <1 cm:OBSERVACION. - Teratoma maduro (40%). - Necrosis/ fibrosis (40%) - Tumor viable (20%)

Albers et al. J Urol 2002.

MONITORIZACION/SEGUIMIENTO• MONITORIZACION DE RESPUESTA:• -Determinación de marcadores antes de cada ciclo.• -Reevaluación radiológica tras quimioterapia.

• SEGUIMIENTO TRAS TRATAMIENTO:• No hay recomendaciones uniformes de seguimiento.• Adaptación a estadio y tratamiento recibido.• Elementos:• -Exploración física (testículo contralateral).• -Marcadores tumorales.• -Pruebas radiológicas (en función de enfermedad y

tratamiento)

Seminomas y TGNS estadio I :seguimiento por 5 años.TGNS avanzados: seguimiento mas prolongado, ya que presentan riesgo continuo anual de recidiva 1-2% incluso después de 10ª.

MONITORIZACION/SEGUIMIENTO

No seminoma Seminoma

TRATAMIENTO DE RESCATE

• RECAIDA DE PACIENTES CON PRONOSTICO INTERMEDIO/ MAL PRONOSTICO : 50%.

El pronostico depende de:Tratamiento previo.Histología.Respuesta obtenida. Localización de recaída.Tiempo transcurrido tras finalización de tratamiento.

TRATAMIENTO DE RESCATERECAIDA <2 AÑOS TRAS DX/TTO

QUIMIOTERAPIA 1.Tratamiento estándar basado en platino. 2.Recaida durante el tratamiento o < 4 semanas valorar

ensayos clínicos.3.Quimioterapia a altas dosis + TAMO????

QUIMIOTERAPIA A DOSIS ESTANDAR • Enfermedad refractaria al platino? La mayor

parte de los esquemas de primera línea lo incorporan.

• Han demostrado aumento de respuestas y tiempo hasta progresión:

• Etopósido: VIP.• Ifosfamida: VIP, VeIP, TIP.• Paclitaxel: TIP.• Gemcitabina: GEMOX, Taxol + Gemcitabina.• NO EXISTE SUPERIORIDAD DE NINGÚN ESQUEMA SOBRE

OTROS.

TRATAMIENTO DE RESCATERECAIDA >2 AÑOS TRAS DX/TTO TGNS

• Crecimiento lento .• Relativa resistencia a QT.

• ABORDAJES QUIRURGICOS AGRESIVOS: CLAVE DE SUPERVIVENCIAS PROLONGADAS.

CLASICAMENTE MAL PRONOSTICO.

CON CIRUGIA: SG A 5 a: 50%.

TOXICIDADES FARMACOLOGICAS

• SINDROME METABOLICO:• Obesidad.• Diabetes Mellitus.• Dislipidemia.• HTA.

• Ocurre en el 25% de los pacientes tratados con Cisplatino y favorece el desarrollo de manifestaciones de cardiopatía isquemica.

TOXICIDADES FARMACOLOGICAS

• TOXICIDAD PULMONAR:• Pacientes tratados con Bleomicina:• Disnea o cambios radiológicos: 6-8%.• Neumonitis grave: 0.5- 1%.Factores de riesgo: >40 años. Tabaquismo. Presencia de Metástasis pulmonares al diagnóstico. Dosis acumulativa de Bleomicina >300 UI.

OTROS

• SEGUNDAS NEOPLASIAS:• Aparece un segundo TGT en cerca 2% de los

pacientes durante el seguimiento y el mayor riesgo se presenta cuando han recibido QT/RT.

• RT: Ca. Gastrointestinal y Sarcomas.

• QT (Etopósido): Leucemia aguda( 0.1-0.5% con dosis acumulativas de 2.000 mg)

CONCLUSIONES

• Importante abordaje multidisciplinar.• Servicios de referencias.• Uno de los tumores sólidos de mejor pronóstico, a

expensas de un esfuerzo terapéutico que puede ser elevado.

• Estadios precoces: observación evita el sobretratamiento y ofrece resultados similares en SG.

• Toxicidades tardías/irreversibles.• Altos porcentajes de curación en recaída: terapias de

rescate agresivas ( pacientes jóvenes).