Caso Clínico y RevisiónEquipo Respiratorio.

Dr. Daniel Agüero VBecado Medicina Interna

Abril 2014

Nombre: C.E.L Sexo: femenino Edad: 29 años Estado civil: casada Procedencia: Futrono Previsión: Fonasa D Ocupación:

- Profesora Educación General Básica. - Voluntaria en Centros de Acogida .

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Antecedentes Personales:

Motivo de Consulta

Tos productiva persistente

Anamnesis

Tos productiva desde octubre 2012, asociada a sensación febril vespertina, por lo cual consulta en reiteradas ocasiones en APS de su localidad, siendo manejada en forma sintomática como virosis respiratoria alta.

 

Julio 2013 aumento de tos, mucopurulenta café lo cual se asocia diaforesis nocturna y baja de peso (aprox. 5 kg), decide consultar a Broncopulmonar en Santiago.Solicita Radiografía de Tórax y Baciloscopía

Opacidades de relleno alveolar, parcialmente confluentes que se dispersa en el parénquima, desde los hilios hacia ambos lóbulos superiores constituyendo además imágenes fibroretráctiles que traccionan principalmente el hilio derecho hacia cefálico además de imágenes que pueden constituir bulas en lóbulo superior izquierdo.

Baciloscopía: (++)

Inicia Terapia AntiTBC en Hospital Padre Hurtado el día 19 de Julio 2013.ISP confirma cultivo corresponde a Complejo M. Tuberculosis (Inmunocromatografía)

Es derivada APS de su comuna para continuar Tratamiento y Seguimiento por Equipo TBC Local.

09/2013 Refiere que a pesar del tratamiento, persiste con tos productiva, diaforesis, sensación febril, asociándose disnea por lo cual fue derivada a HBV.14/09 Ingresa al Servicio de Medicina destaca: Fc: 107 x’ Tº axilar: 37.9ºC. Evaluada por Equipo Respiratorio:16/09 Descarta complicación TBC, se da de alta, con controles en policlínico Respiratorio y APS.

Examenes Laboratorio:

05/11 Policlínico Respiratorio: Refiere Persistencia de Síntomas.

Acude con Radiografía de Tórax AP/L, Baciloscopía, Cultivo de Koch .

Baciloscopía: (17/10) (+).Cultivo Koch: (+) 20 colonias, se envía muestra para realizar estudio de sensibilidad al ISP.

19/11 Acude a control Policlínico Respiratorio con Baciloscopía (18/11)(+++), Radiografía sin cambios.Se indica Hospitalización en Servicio de Medicina.

Síntomas generales: Sudorosa. Sistema respiratorio: Disnea Leve, Tos con

Expectoración. Sistema cardiovascular: (-) Sistema gastrointestinal o digestivo: (-) Sistema genitourinario: (-) Sistema endocrino: (-). Sistema neurológico: (-)

Revisión por Sistemas:

1. A Médicos: No Refiere2. A Quirúrgicos: Cesarea (2009)3. A familiares: Abuela Dm24. Tabaco: No Refiere5. OH: Social.6. Alergias: Cefalosporinas.7. Medicamentos: Anticonceptivos

orales.

Anamnesis Remota

Examen Físico General:

Paciente tranquila, enflaquecida, con tendencia a la hipotensión, regulares condiciones generales, vigil, orientado temporal y espacialmente, llene capilar conservado, sin alteraciones en tegumentos

Signos Vitales:

Signos Vitales:

Frecuencia Cardíaca:100 x’

Frecuencia Respiratoria: 15 x’

Presión Arterial:90/60

Peso: 45 Kg Tº Axilar:36,2 ºC

Cabeza: normocraneo, sin lesiones, mucosas rosadas pálidas.

Cuello: cuello simétrico, sin adenopatías, yugulares planas, no se auscultan soplos.

Cardiaco: Ritmo regular 2 tiempos, no se auscultan soplos.

Tórax y Pulmonar: Simétrico. Murmullo Pulmonar disminuido hacia las bases, estertores aislados.

Abdomen: blando depresible , indoloroso a la palpación, Ruidos hidroaéreos presentes, no se palpan masas.

Extremidades superiores: sin hallazgos destacables.Extremidades inferiores: movilidad y sensibilidad conservada, pulsos distales presentes, sin edema, sin signos de TVP

Neurológico: Glasgow 15.

¿HIPOTESIS DIAGNOSTICA?

ReInicia Terapia AntiTBC (50DD).Evoluciona con mala tolerancia oral a medicamentos, que ceden con Omeprazol y Metoclopramida.20/12 evaluada por Psiquiatría por síntomas ansiosos y labilidad emocional, se diagnostica Trastorno Ansioso-Depresivo se agrega Paroxetina y Clonazepam.Baciloscopía: (+)24/12 Finaliza Fase Diaria e inicia Fase Bisemanal

Persistencia de Tos productiva, diaforesis y dolor torácico derecho tipo puntada con irradiación a dorsal persistente.

13/01/2014 Baciloscopía: (+)

16/01 Informe ISP: Estreptomicina: ResistenteRifampicina: ResistenteIsoniazida: ResistenteEtambutol: Sensible

23/01/ Baciloscopía: (+)

23/01 Inicia Esquema:

Desde inicio terapia refiere disminución de tos, diaforesis (-),Persiste con dolor torácico sin cambios en las características.Po lo mismo se han tomado 2 placas radiográficas.Además un episodio Visión borrosa, evaluada por Oftalmología con FO Normal.

No ha presentado RAMs.