CONCEPTO

La tuberculosis es una infección bacteriana crónica causada por Mycobacterium tuberculosis

que histológicamente se caracteriza por la formación de

granulomas. Habitualmente, la enfermedad

se localiza en los pulmones, pero puede afectar

prácticamente a cualquier órgano del cuerpo humano.

ETIOLOGÍA

La gran mayoría de los casos de tuberculosis están producidos por

Mycobacterium tuberculosis, especie de la familia

de Mycobacteriaceae.Las micobacterias son bacilos ácido Alcohol

resistentes, aerobios estrictos, inmóviles, no esporulados, que

son Gram (+).

TRANSMISIONTRANSMISION

La tuberculosis es transmitida de persona a persona principalmente por vía respiratoria, La tuberculosis es transmitida de persona a persona principalmente por vía respiratoria, a través de las gotitas de Pflüge. Los bacilos tuberculosos (en número de 1 a 3) a través de las gotitas de Pflüge. Los bacilos tuberculosos (en número de 1 a 3)

forman los núcleos de estas pequeñas gotitas, lo suficientemente pequeñasforman los núcleos de estas pequeñas gotitas, lo suficientemente pequeñas (1-5 micras de diámetro) como para evaporarse,(1-5 micras de diámetro) como para evaporarse,

y permanecer suspendidas en el aire varias horas.y permanecer suspendidas en el aire varias horas.

Manifestaciones clínicas

La Tuberculosis es una enfermedad infecciosa, transmisible y de evolución crónica. Generalmente tiene una sintomatología evidente aunque inespecífica. En principio, se presenta:-Febrícula o fiebre de 38°C a 38.5°C-Anorexia, pérdida de peso, debilidad y cansancio constante-Sudores nocturnos.

Estos síntomas se acompañan de tos seca al principio y productiva después, con expectoración mucopurulenta en ocasiones hemoptoica. Si el caso no es tratado, la sintomatología se hace más evidente y puede durar semanas o meses.

En general es más frecuente en el adulto joven, de sexo masculino, pero algunas formas como la tuberculosis miliar puede presentarse en cualquier edad. El cuadro, que es más notable:-Fiebre elevadaDisnea y cianosis, a veces coincide con formas extrapulmonares, meningitis, adenopatías y crecimiento del bazo y el hígado.

CONTROL DE INFECCIONES Y BIOSEGURIDAD

MEDIDAS DE CONTROL ADMINISTRATIVO: Tiene por objetivo disminuir la exposición de los trabajadores y pacientes al Mycobacterium tuberculosis. Las principales medidas son:•El diagnóstico precoz de pacientes con tuberculosis potencialmente infeccioso.•La separación o aislamiento inmediato de los pacientes con TB infecciosa.•El inicio inmediato del tratamiento directamente supervisado.•Evaluación del riesgo de transmisión en el establecimiento.•Elaboración de un plan de control de infecciones.

MEDIDAS DE CONTROL AMBIENTAL:

Tienen por objetivo reducir la concentración de núcleos de gotitas infecciosas. Tenemos:

Ventilación: se puede realizar mediante la apertura de las ventanas de áreas de espera, salas de examen y de hospitalización, etc.

Métodos complementarios: Luz ultravioleta y Filtros HEPA.

MEDIDAS DE PROTECCION RESPIRATORIA: Cuyo objetivo es proteger al personal de salud en áreas donde la concentración de núcleo de gotitas no puede ser reducida por las medidas anteriores, tenemos el de tipo N95.

DETECCIÓN DE CASOS

Es la actividad orientada a identificar

precozmente a las personas con tuberculosis.

•Sintomático Respiratorio

•S.R. Identificado

•S.R.

Examinado

Procedimientos

•Llenar correctamente Los formatosTBC•Obtener la primera muestra de esputo•La segunda muestra deberá traerla al día siguiente

Detección en grupos de alto riesgo •Poblaciones cerradas •Contactos, •Personal de salud y estudiantes •Inmunocomprometidos

DETECCION Y DIAGNOSTICO DE CASOS DE TUBERCULOSIS

FORMAS ESPECIALES

TBC INFANTIL TBC EXTRAPULMONAR

DIABETES MELLITUS Y TBC

TBC Y GESTACIÓN

TRATAMIENTO DE LA

TUBERCULOSIS

Inducción, bactericida. Diario.Reduce rápidamente población de crecimiento rápidoPreviene resistencia y fracaso.

1° FASE

2° FASE

Mantenimiento o esterilizanteIntermitente. Con menor número de medicamentos.Elimina bacilos persistentes.Previene recaídas

TARJETA DE CONTROL DE ASISTENCIA Y ADMINISTRACIÓN DE TRATAMIENTO

Por esquemas de tratamiento, permite el mejor control y manejo.

Se diferencia por coloresAMARILLO

Esquema UNO,“Nunca Tratado”

(NT)

VERDE

CELESTE

“Retratamiento”para TB MDR

Esquema DOS,“Antes Tratado” (AT):

Recaída y Abandono Recuperado

FÁRMACOS ANTI TB DE 1ª LÍNEAFÁRMACOS ANTI TB DE 1ª LÍNEACARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICASCARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS

ISONIACIDAISONIACIDA::Bactericida. Actividad intra y extra-celular.Bactericida. Actividad intra y extra-celular.Muy barata y poco tóxica.Muy barata y poco tóxica.De metabolismo hepático y excreción renal.De metabolismo hepático y excreción renal.Su absorción es óptima en ayunas.Su absorción es óptima en ayunas.

RIFAMPICINARIFAMPICINA: : Bactericida, de amplio espectro. Muy potente.Bactericida, de amplio espectro. Muy potente.

Su efecto bactericida es inmediato: predominantemente Su efecto bactericida es inmediato: predominantemente esterilizante.esterilizante.

De metabolismo hepático y excreción por heces.De metabolismo hepático y excreción por heces.

Su absorción es retardada por alimentos.Su absorción es retardada por alimentos.

PIRAZINAMIDAPIRAZINAMIDA:: Bactericida. Bactericida. Metabolismo hepáticoMetabolismo hepáticoAlimentos no alteran su absorción.Alimentos no alteran su absorción.Actividad intracelular predominante.Actividad intracelular predominante.

ISONIACIDA, RIFAMPICINA Y PIRAZINAMIDAISONIACIDA, RIFAMPICINA Y PIRAZINAMIDA Constituyen en núcleo básico del tratamiento anti tb.Constituyen en núcleo básico del tratamiento anti tb.Su inclusión en el tratamiento permite esquema acortados altamente eficaces.Su inclusión en el tratamiento permite esquema acortados altamente eficaces.

ETAMBUTOLETAMBUTOL: : bacteriostático a dosis convencionales. bacteriostático a dosis convencionales. Gran capacidad de prevenir aparición de resistencia.Gran capacidad de prevenir aparición de resistencia.Buena tolerancia. Metabolismo renal y hepático.Buena tolerancia. Metabolismo renal y hepático.Toxicidad ocular dosis dependiente. Toxicidad ocular dosis dependiente. Usar con precaución en niñosUsar con precaución en niños

ESTREPTOMICINAESTREPTOMICINA: : inyectableinyectable

Bactericida extracelular.Bactericida extracelular.

Acción en PH neutro o alcalino.Acción en PH neutro o alcalino.

Toxicidad auditiva. Toxicidad auditiva.

FÁRMACOS ANTI TB DE 2ª LÍNEACARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS

FARMACOS SIGLAS DOSIS(mg/Kg/día)

DOSIS MAXIMA

PRESENTACION

ISONIACIDA H 5 300 Tabletas X 100 mg.

RIFAMPICINA R 10 600 Cápsulas 300 mg.Jarabe x 100mg. X 5 cc

PIRAZINAMIDA Z 25 1500 Tabletas x 500 mg.

ETMABUTOL E 20 1200 Tabletas x 400 mg.

ESTREPTPOMICINA S 15 1 gr. Frasco ampolla por 5 gr.

Dosis RecomendadasDosis Recomendadas

INDICACIONES

Todo paciente NUEVO, con Dx. de TBC pulmonar y/o extrapulmonar, con BK + ó - (incluyendo aquellos con cultivo de BK + ó -).

Todo paciente NUEVO, con Dx. de TBC pulmonar y/o extrapulmonar, con BK + ó - (incluyendo aquellos con cultivo de BK + ó -) asociado a infección VIH/SIDA.

ESQUEMA UNO: 2 HRZE 4 H2R2

TRATAMIENTO ESQUEMA UNO2HREZ/4H2R2

DURACION : 6 meses (82 dosis)

FASES DURACION FRECUENCIA MEDICAMENTOS Y DOSIS

TOTAL POR ENFERMO

1ª FASE02 MESES(50 DOSIS)

Diario excepto domingos y

feriados

Rifampicina x 300: 2 capsulasIsoniacida x 100 mg.: 3 tabletas Pirazinamida x 500 mg: 3 tabletasEtambutol x 400 mg: 3 tabletas

R x 300 = 154 capH x 100 = 406 tab.Z x 500 = 150 tab. E x 400 = 150 tab.

2ª FASE04 meses(32 dosis)

Dos veces por semana

Rifampicina x 300: 2 capsulasIsoniacida x 100 mg: 8 tabletas

NOTA:-Los enfermos con menos de 50Kg. de peso, niños y adultos, las dosis se administran de acuerdo con el peso del paciente según la posología adjunta.-En menores de 7 años debe valorarse el riesgo beneficio del uso del Etambutol por el riesgo de producir Neuritis óptica. Utilizar Estreptomicina como medicamento alternativo al Etambutol.

INDICACIONES

Todo paciente ANTES TRATADO, con Dx. de TBC pulmonar y/o extrapulmonar, con BK + ó - (incluyendo aquellos con cultivo de BK + ó -).

Todo paciente ANTES TRATADO, con Dx. de TBC pulmonar y/o extrapulmonar, con BK + ó - (incluyendo aquellos con cultivo de BK + ó -) asociado a infección VIH/SIDA.

ESQUEMA DOS:ESQUEMA DOS: 2HRZES – 1HRZE/5H 2HRZES – 1HRZE/5H22RR22EE22

TRATAMIENTO ESQUEMA DOS2HREZS-1HRZE/5H2R2E2

DURACION : 8 meses (115 dosis)

FASES DURACION FRECUENCIA MEDICAMENTOS Y DOSIS TOTAL POR ENFERMO

1ª FASE

02 MESES(50 DOSIS)

Diario excepto domingos y feriados

Rifampicina x 300: 2 capsulasIsoniacida x 100 mg: 3 tabletas Pirazinamida x 500 mg: 3 tabletasEtambutol x 400 mg: 3 tabletasEstreptomicina x 1 gr.

R x 300 = 230 capH x 100 = 545 tab.Z x 500 = 225 tab. E x 400 = 465 tab.S x 1gr = 50 amp

01 mes(25 dosis)

Diario excepto domingos y feriados

Rifampicina x 300: 2 capsulasIsoniacida x 100 mg: 3 tabletas Pirazinamida x 500 mg: 3 tabletasEtambutol x 400 mg: 3 tabletas

2ª FASE 05 meses(40 dosis)

Dos veces por semana

Rifampicina x 300: 2 capsulasIsoniacida x 100 mg: 8 tabletas Etambutol x 400 mg: 6 tabletas

NOTA:-Los enfermos con menos de 50Kg. de peso, niños y adultos, las dosis se administran de acuerdo con el peso del paciente según la posología adjunta.-En menores de 7 años debe valorarse el riesgo beneficio del uso del Etambutol por el riesgo de producir Neuritis óptica. Utilizar Estreptomicina como medicamento alternativo al Etambutol.-En embarazadas no utilizar Estreptomicina, en función de la potencial toxicidad sobre el feto. En caso de ser necesario evaluar el riesgo – beneficio con decisión informada de la paciente y su familia.-En los mayores de 60 años, la dosis de estreptomicina utilizada no debe exceder 0.75 gr. por día

TRATAMIENTO DE LA TB MDR

RetratamientoRetratamiento IndividualizadoIndividualizado

Retratamiento EstandarizadoRetratamiento Estandarizado

Retto. EmpíricoRetto. Empírico

• Indicado en Px. Con TB y cuentan con Prueba de Sensibilidad.

• Duración de 24 meses

Grupo 1: Fármacos orales de primera línea (H, R, E, Z).

Grupo 2: Inyectables (Aminoglicósidos, capreomicina).

Grupo 3: : Quinolonas (ciprofloxacino, moxifloxacino).

Grupo 4: Etionamida, Cicloserina, PAS.

Grupo 5: Otros: Amoxicilina/Acido Clavulánico, Claritromicina.

• Transitorio hasta que cuente con Prueba de Sensibilidad.

• Duración de 18 y 24 meses.

• En Pac. NT o AT contacto de TB MDR documentado.

•Transitorio hasta que se cuente con una Prueba de Sensibilidad, para aquellos Pac. de fracaso al esquema uno ó dos y dura 18 meses.

Elección de los

fármacos a utilizar

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

TERAPIA PSICOLÓGICA Y SOCIAL

CORTICOIDES

REPOSO FÍSICO

CIRUGÍA

NUTRICIÓN

PREVENCIÓN DE LA

TUBERCULOSIS Diagnóstico

Tratamiento

Vacunación BCG

Quimioprofilaxis

SITUACION DE LA TUBERCULOSIS EN EL

PERU

LOS RIESGOS ACTUALES DE LA TB EN EL PERÚ Y EL MUNDO

MULTIDROGORRESISTENCIAMULTIDROGORRESISTENCIA

CO-INFECCION

TB-VIH/SIDA

CO-INFECCION

TB-VIH/SIDA

POBREZAESTIGMA Y

DISCRIMINACION

SISTEMA DE SALUD INEFICIENTE

Distribución porcentual de casos de TB por instituciones (Perú, 2003)

89%

1%

1%1%

8%

MINSA EsSalud Sanidad FFAA y FFPP INPE Otros

33,344

Prevalencia de infección VIH+/SIDA entre los casos TB

(Perú, 1999–2003)

1.5

1.7 1.7 1.71.8

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

1.4

1.6

1.8

2.0

1999 2000 2001 2002 2003Morb. Total 41,730 39,918 38,270 37,200 33,344

VIH+/ SIDA-TB 623 684 680 638 565

Proporción 1.5 1.7 1.8 1.7 1.7Fuente: DGSP – DEGS – DEAIS – ESNC de la Tuberculosis . Ministerio de Salud.

DOTS Plus

Situación de la TBC MDR en el Perú

GÉNESIS DE LA TB MDR

Error humanoMalos tratamientos

Quimioterapiainadecuada

Administración del Tratamiento inadecuadoPaciente No informado

Tratamiento No supervisado

Logística de medicamentos

inadecuada

RESISTENCIA ADQUIRIDARESISTENCIA PRIMARIA

Responsabilidad Medica

Responsabilidad del Sistema de salud y ESNC-TB

TB

TB MDR

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS: VÍCTIMA O VILLANOº

Estrategias de Retratamiento para TB-MDR:

DOTS PLUS

ESTANDARIZADO

•Basado en un patrón de resistencia predecible.

•Se aplica antes de obtener resultados de la prueba de sensibilidad.

INDIVIDUALIZADO

•Basado en los resultados de la prueba de sensibilidad.

•Se aplica después de obtener resultados de la prueba de sensibilidad.

Organización para la atención de pacientes con tuberculosis multidrogo-resistente

(MDR)

Unidad Técnica de Tuberculosis

Multidrogo-resistenteUT - MDR (01)

Comité de Evaluación de Retratamientos

NacionalC.E.R.N. (01)

Comités de Evaluación de Retratamientos

Intermedios C.E.R.I. (34)

Aplicación de los esquemas de retratamiento estandarizado e individualizado para TB-MDR

•Monitoreo•Supervisión•Evaluación

UT TB-MDR

C.E.R.I.

C.E.R.N.

IndicaciónRetratamiento

Estandarizado(MINSA)

Individualizado(S.E.S.)

Estudios no nacionales Estudios nacionales

EVOLUCION DE LA TBMDR EN PERU

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

1989 1994 1996 1999

%

Loreto

0,6Amazonas

1,0

San Martín

0,4

Cajamarca

0,1

La Libertad

4,2

Ancash

7,2

Lima

18,7

Ica

8,0

Arequipa

2,8Moquegua

2,4Tacna

3,8

Puno 0,2

Madre de Dios

4,8

Ucayali

0,7

Cusco

1,0

Huanuco 1,2

Junin

1,9

Pasco

Piura

0,7

19,2

Tasas de Incidencia Anual (TIA)/1 de RETRATAMIENTOS por

departamentos. PERU 2006/2

Unidad Técnica de TB MDRESN-PCT/DGSP/MINSA/PERU

[0,0] Sin casos

<0,0 – 0,5 >

[0,5 – 1,0 >

/1 TIA por 100 000 Hab./2 La información presentada esta actualizada al 30/05/2007. La estratificación por cuartiles esta basada en la TIA del 2006. NOTA: Basada en el Departamento de Residencia habitual o de captacion del caso.

Provincia del Callao

PERU: 2006: 7,5[1,0 – 3,8 >

[3,8 – más >

Huancavelica 0,4

Tumbes

0,5

Ayacucho

0,5

Apurimac

0,9

Lambayeque

3,0

Tasa de Incidencia pacientes en Re-tratamiento, por Departamentos.Perú 2006

PRUEBAS DE SENSIBILIDAD DE 1a. líneaPRUEBAS DE SENSIBILIDAD DE 1a. líneaPERU 1990-2006PERU 1990-2006

I.N.S.I.N.S.

PRUEBAS DE SENSIBILIDADPERÙ 1990–2006

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Segunda Línea

Primera Línea

Porcentaje de Abandono

Perú, 1997 - 2005

10.713.0 11.9 12.8

15.4

18.118.7 18.6

14.4

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0%

de

Ab

and

on

os

% Abandonos

% Abandonos 10.7 13.0 11.9 12.8 15.4 18.1 18.7 18.6 14.4

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Estrategias para el control, reducción y prevención de la TBC en el Perú(ESNP y CTB)

MINSA

Decisión gubernamental de apoyo al programa.

Abastecimiento

Estructuración

Elaboración del documento de

doctrinas normas y procedimientos del

PNCTBC

Organización

Mejorar la red de

laboratorios

Capacitación, supervisión e investigación

ESTRATEGIAS CREADAS POR LA OMS EN

RESPUESTA A LA TBC

DOTS DOTS - PLUS

Implementación de las Estrategias DOTS y DOTS PLUS en el Perú

DOTSDetección-Diagnostico-

Tratamiento

DOTS PLUSEstrategia en desarrollo

Uso de fármacos de segunda línea

1980

1990

2001Cambio de indicación

1996

1997

Componentes claves del

DOTS, DOTS - PLUS

Quimioterapia

apropiada.

Suministro

ininterrumpido

de

medicam

entos

Com

prom

iso

polít

ico

del g

obie

rno

Diagnóstico oportuno

Sistemas de registros

e información

1.- Compromiso político

RM 771-2004 MINSA: Estrategia Sanitaria Nacional de

Prevención y control de la Tuberculosis.

Suministro de medicamentos y material de laboratorio.

Personal motivado y capacitado.

Coordinación intra e intersectorial.

2.- Diagnóstico mediante baciloscopia

Red funcional de laboratorios.

Unidades recolectoras de

muestras.

Control calidad de baciloscopías.

3.- Suministro de medicamentos y material médico

ProgramaciónProgramación Formulación del Formulación del requerimientorequerimiento

AdquisiciónAdquisición

DistribuciónDistribuciónAlmacenamiento yAlmacenamiento y

conservaciónconservación

EvaluaciónEvaluación

4.- Tratamiento gratuito y supervisado

Tratamiento supervisado en

boca

Educación sanitaria al paciente y la

familia

Identificación yManejo de las

RAFA’s

SeguimientoBacteriológico y

clínico

5.- Sistema de registro, información y evaluación

Sistema de registro

Libro de registro de Libro de registro de Sintomáticos respiratoriosSintomáticos respiratorios

Libro de registro de Libro de registro de Investigación bacteriológicaInvestigación bacteriológica

Libro de registro yLibro de registro ySeguimiento de casosSeguimiento de casos

Libro de registro yLibro de registro ySeguimiento de casos crónicosSeguimiento de casos crónicos

Sistema de información

Información operacionalInformación operacional

Información epidemiológicaInformación epidemiológica

Estudios de cohorteEstudios de cohorte

Registro de sintomático respiratorio

Solicitud de investigación bacteriológica

Registro de muestras investigación bacteriológica

Registro y seguimiento de pacientes con TB

Registro y seguimiento de pacientes en Retratamiento TB MDR

Evaluación trimestral, semestral y anual.

Capacitación:

Talleres

Modular

En Servicio

Supervisión

Monitoreo

1. Recuperación del liderazgo del MINSA.

2. Suministro oportuno de medicamentos y

material de laboratorio.

3. Recuperación y sostenibilidad de la estrategia

DOTS.

4. Implementación de estrategias selectivas

locales en los AERT y grupos de riesgo

(Penales).

Principales desafíos para el avance de la Estrategia Sanitaria Nacional

de Prevención y Control de la

Tuberculosis

5. Mejoramiento en la atención de los pacientes

con TB MDR (Diagnostico precoz, tratamiento

de mayor eficacia, seguimiento y prevención).

6. Valoración de la presencia e impacto de la

coinfección VIH /SIDA-TB.

7. Fomento y desarrollo de la investigación

operacional y epidemiológica.

Principales desafíos para el avance de la

Estrategia Sanitaria Nacional dePrevención y Control de la

Tuberculosis

Principales desafíos en el Control de la Tuberculosis

8. Fortalecimiento del trabajo colaborativo

con instituciones del sector, organismos

multinacionales, instituciones científicas,

profesionales, ONG, personas afectadas.

Control de la Tuberculosis por Etapas de Vida

Se adquiere en todas la etapas de vida

La Tuberculosis se incrementa a partir de los 15 años

La Tuberculosis la adquieren un grupo importante del adulto mayor.

Comu -

nidadFamiliaPersona

CICLOS DE VIDA

Niñ @

Adolescente

Adult@

Adult@ Mayor

EntornoAmbienteComunidad

FamiliaPersona

ETAPAS DE LA VIDANiñez

AdolescenciaAdultez

Senectud

MAIS y Control de TBC

El MAIS es una oportunidad para la Estrategia Sanitaria del Control de la TB

El MAIS fortalece las acciones dentro de los servicios de salud.

El MAIS fortalece la aplicación del DOTS Y DOTS PLUS.

La Estrategia Sanitaria Nacional TB se adecuara al MAIS

Logística: Medicamentos e insumos reactivos de laboratorios (SISMED)

Capacitación: Recursos Humanos

Apoyo Financiero: PAAG, SIS, SISMED, RO, RDR.

Laboratorios: ISN, DLD

Fondo Global: Gestionar acciones coordinadas con la DISA.

TBC

PERSONA FAMILIA COMUNIDAD

MAIS

SALUD AMBIENTAL

INTEGRALIDAD

INTEGRALIDAD

S

I

S

S

I

S

M

E

D

P

A

A

G

R

D

R

R

O

DERECHOS HUMANOS Y ÉTICA EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS:

Derechos del Paciente con tuberculosis:

Cuidado.

Dignidad.

Información.

Elección.

Justicia.

Organización.

Seguridad.

Deberes del paciente

con tuberculosis:

Intercambiar información.

Seguir el tratamiento.

Contribuir a la salud

comunitaria.

Abogacía Y Políticas Públicas

Abogacía Y Políticas Públicas

Educación Y Comunicación

Para La Salud

Educación Y Comunicación

Para La Salud

Desarrollo De Alianzas

Estratégicas

Desarrollo De Alianzas

Estratégicas

Intervención En Municipios

Y Comunidades

Intervención En Municipios

Y Comunidades

Intervención En Instituciones

Educativas

Intervención En Instituciones

Educativas

Participación Ciudadana Y

Empoderamiento

Participación Ciudadana Y

Empoderamiento

PROMOCIÓN DE LA SALUD

PROMOCIÓN DE LA SALUD

PROMOCION DE LA SALUD