Hospital Santos Anibal Dominicci

Departamento de Medicina Interna

Carúpano, Julio 2013

Dra. Camila González De La Torriente

Dra. Nélida Marcano

La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa granulomatosa

crónica producida por el Mycobacterium Tuberculosis o bacilo de

Koch, que se localiza generalmente en el pulmón, aunque puede

afectar otros órganos.

El Mycobacterium bovis también puede producir enfermedad tuberculosa,

especialmente al consumir leche de vaca no hervida ni pasteurizada, o vísceras

provenientes de animales enfermos con tuberculosis

Es una de las enfermedades mas mortíferas del mundo.

La tuberculosis es la segunda causa mundial de mortalidad, después del sida, causada

por un agente infeccioso.

En 2011, 8,7 millones de personas enfermaron de tuberculosis y 1,4 millones

murieron por esta causa.

Más del 95% de las muertes por tuberculosis ocurrieron en países de ingresos bajos y

medianos, y esta enfermedad es una de las tres causas principales de muerte en las

mujeres entre los 15 y los 44 años.

En 2010, unos 10 millones de niños quedaron huérfanos a consecuencia de la muerte

de los padres por causa de la tuberculosis.

La tuberculosis es la causa principal de muerte de las personas infectadas por el VIH

La tuberculosis multirresistente se ha encontrado en casi todos los países estudiados.

La tasa de mortalidad por tuberculosis disminuyó un 41% entre 1990 y 2011.

En Venezuela la tasa de Incidencia de Casos Nuevos de TB en el último quinquenio, se

mantiene alrededor de 22 por 100.000 habitantes y la tasa de mortalidad para el último

año reportada (año 2008) es de 2,3 por 100.000 habitantes, ambas con escasas

variaciones.

Las entidades con tasas más altas de Incidencia de TB son:

Delta Amacuro (69,14 x 100.000 habitantes)

Distrito Capital (68,94 x 100.000 habitantes)

Amazonas (42,05 x 100.000 habitantes)

Portuguesa (28,75 x 100.000 habitantes)

Sucre (28,30 x 100.000 habitantes)

Vargas (27,82 x 100.000 habitantes).

TBC

Ubicación

Pulmonar

Diseminada

Extra Pulmonar

Micobacteria

Atípicas

Típicas

Incluye formas que están ubicadas parcial o totalmente dentro del tórax y son también

consideradas extrapulmonares como la TB pleural, adenopatías hiliares o mediastinales.

La incidencia de localizaciones extrapulmonares es del 15 al 20% en pacientes

inmunocompetentes, observándose hasta el 70% en inmunosuprimidos.

Las más comunes son la pleural y la ganglionar. Otras localizaciones son: laríngea, abdominal,

genitourinaria, osteoarticular, meníngea y cutánea pero el bacilo puede afectar cualquier órgano.

Tanto por su morbilidad como por su mortalidad la meningitis tuberculosa es la de mayor

gravedad

Tuberculosis extrapulmonar

Compromete más de 2 órganos.

Hay gran deterioro del estado general, hipertermia, disnea, astenia e incluye signos

clínicos de aquellos órganos que pueden estar afectados: derrame pleural, trastornos

digestivos, hematológicos (anemia, linfopenia, trombocitopenia) hepatoesplenomegalia

y a veces signos meníngeos.

En las evoluciones crónicas se observa compromiso del estado general y fiebre de

origen desconocido.

En las formas agudas puede presentarse como síndrome del distrés respiratorio del

adulto.

La naturaleza no específica de la presentación es probablemente la causa más

frecuente del retraso diagnóstico.

Tuberculosis diseminada

Micobacterias Atípicas

Fotocromógenas:

M. kansasii

M. marinum

M. simiae

M. asiaciticum

Escotocromógenas:

M. scrofulaceum

M. aquae

M. gordonae

No Fotocromógenas:

M. xenopi

M. avium

M. intracellulare

M. gastri

M. Crecimiento Lento:

M. fortuitum

M. chelonnae

M. abscessus

M. smegmatis

Complejo Micobacterium tuberculoso

M. tuberculosisM. bovis

M. africanumM. microtiM. canetti

Bacilo delgado y algo curvado.

Tamaño variable: 0,2 – 0,6 micras..

No tiene toxinas: Persiste en bacteriostasis.

Aerobio estricto: Depende del oxígeno.

Multiplicación lenta: Condiciona cronicidad.

Virulencia variable.

Porta una variedad de antígenos

Micobacterium tuberculosis

Mycobacterium tuberculosis.Tinción Ziehl-Neelsen de esputo

Ácido-alcohol resistentes

Difíciles de teñir por Gram

GRAM + GRAM - AAR +

- CAPA DE ARABINOGALACTANO

- ÁCIDOS MICÓLICOS: ácidos complejos difíciles de teñir

- LÍPIDOS SUPERFICIALES

- PROTEÍNAS ASOCIADAS

Clasificación según la N.T.A.

Formas Parenquimatosas

Primoinfección.

Diseminaciones hematógenas.

Tuberculosis de ReinfecciónFormas iniciales: Infiltrados.

Formas agudas caseosas.Neumonía lobar o lobitis

Bronconeumónica

Ulcero caseosa

Formas crónicas.Fibro ulcero caseosa

Progresiva

Estacionaria

Estabilizada

Formas CrónicasFibrosa

Localizada

Difusa

Fibrotórax

Formas PleuralesPleuritis seca

Pleuritis con derrame

Serofibrinosa

Purulenta

Hemorrágica

Neumotórax

Simple

Hidroneumotórax

Formas Bronquiales

Formas iniciales:

Infiltrados o infección precoz de Assmann y Redeker de aspecto

redondo y subclavicular.

Infiltrados vetosos o manchas de los escandinavos y suecos

ubicadas en vértices.

Evolucionan en:

Resolución (reabsorción espontánea).

Induración (retificación)

Ulceración (reblandecimiento)

El reservorio de la tuberculosis es

el hombre enfermo.

gotas de Fludgge

Inhalada: 95% de los casos.

Ingestión: Consumo de alimentos

contaminados.

Contacto directo: Ocupacional.

Congénito: Poco conocido.

Período de incubaciónEs indefinido y depende de diversos factores; sin embargo, se ha estimado que

de 2 a 10 semanas es el periodo promedio desde el momento de la infección hasta

que aparece una lesión primaria demostrable o una reacción tuberculínica

significativa; sin embargo, en algunos individuos la infección puede permanecer

latente toda la vida.

Período de transmisibilidadEl paciente con tuberculosis pulmonar permanece infectante mientras no se

comience el tratamiento específico.

Alrededor de terminada la segunda semana de tratamiento, la cantidad de bacilos

baja al 1% de la población original.

Bacilo• Viabilidad, transmisibilidad y virulencia

Huésped

• Estado inmune, susceptibilidad genética, duración e intensidad de la exposición

• Desnutrición, inmunocompromiso, diabetes, cáncer, insuficiencia renal crónica, silicosis, alcoholismo y drogadicción.

Ambiente

• Presencia de casos de tuberculosis pulmonar no diagnosticados o no tratados.

• Condiciones de hacinamiento

Contacto con el Bacilo

Macrófagos y Linfocitos T activados forman granulomas que limitan la propagación.

Liberación de mediadores.

Respuesta inmune celular aparece de 2 a 12 semanas

Bacilos en centro del granuloma (necrótico). Pequeño número puede permanecer viable.

Presencia de complejo primario de Ghon o inaparente.

Tubérculos de Köester.

Necrosis caseosa.

Licuefacción del caseum.

Formación de cavernas.

Siembras broncógenas.

Eliminación al exterior (contagio)

.

Progresión y cicatrización.

Cavernas tuberculosas.

Fibrosis y calcificaciones

La TB es una enfermedad cuyas manifestaciones clínicas no permiten diferenciarla de

otras entidades nosológicas. La mayoría de los casos son de inicio insidioso, poco

alarmante y bastante variable.

Los síntomas pueden dividirse en 2 grupos:

1. Sistémicos.

2. Específicos de órgano.

Tuberculosis PrimariaEs limitada en el 95% de los casos.

Ocurre generalmente en niños.

Afecta con mayor frecuencia a los pulmones.

Curso asintomático.

Los focos desaparecen en 6 semanas.

Cicatriza por fibrosis y/o calcificación.

Asintomática

Sintomática•Fiebre.•Tos.

•Expectoración purulenta.•Pérdida de peso.

•Crecimiento de órganos linforeticulares.•Aplanamiento de la curva pondoestatural.

•Examen físico inespecífico.

Tuberculosis del Adulto

Es la forma más prevalente y mas contagiosa de la enfermedad, aparece como una

manifestación de las siembras hematógenas, de la reactivación de un foco tuberculoso, o

por reinfección exógena.

Mayor incidencia en hombres.

Tendencia a progresar.

Localización apical y posterior del

pulmón.

Gran simuladora.

Fiebre: 37 – 80%.

Pérdida del apetito.

Fatigabilidad fácil.

Sudoración nocturna.

Pérdida de peso.

Irritabilidad.

Malestar general.

Tos no productiva al inicio.

Expectoración mucopurulenta.

Hemoptisis.

Dolor torácico

Disnea.

Hallazgos Físicos

Caquéctico.

Coloración pardo azulada de piel.

Estertores inspiratorios.

Disnea progresiva.

Signos de pérdida de volumen.

Adenopatías periféricas.

TB pleural. Puede presentarse como una pleuritis aguda con fiebre alta y

dolor torácico de características pleuríticas, pero lo habitual es que se

presente como una pleuritis crónica con dolor torácico sordo y/o de

características pleuríticas, febrícula, tos seca, deterioro del estado

general, pérdida de peso, astenia y disnea progresiva.

TB ganglionar. Si se afecta la cadena ganglionar periférica, aparece una

tumefacción indolora bien delimitada, de localización redominantemente

cervical y supraclavicular (escrófula).

Con la progresión de la enfermedad pueden presentarse signos

inflamatorios y trayectos fistulosos con drenaje de material caseoso

TB genitourinaria. Los síntomas más frecuentes son la polaquiuria,

disuria, hematuria y dolor en flanco, acompañados de piuria con cultivo

negativo.

La TB genital en las mujeres puede causar infertilidad, dolor pélvico

y alteraciones menstruales.

En los varones puede

producir orquitis y prostatitis o afectar al epidídimo manifestándose

como una masa ligeramente dolorosa.

TB laríngea. Se manifiesta en forma de cambios de la voz y/o afonía, y a

veces odinofagia. Casi siempre se asocia a TB pulmonar.

TB ósea. La columna, cadera y rodilla son las más frecuentemente

afectadas. El dolor es el síntoma principal. Las alteraciones mecánicas

dependen de la localización. La tumefacción es propia de las

articulaciones periféricas.

TB del sistema nervioso central. La manifestación más frecuente es la

meningitis tuberculosa. Cursa con anorexia, malestar general, cefalea,

descenso del nivel de conciencia, rigidez de nuca y vómitos.

La afectación del parénquima cerebral (tuberculoma) se manifiesta con

convulsiones y signos focales.

ETAPAS DE LA MENINGITIS TUBERCULOSA

Etapa I Predominio de manifestaciones sistémicas. Paciente consciente y

lúcido, con síntomas meníngeos, pero sin signos neurológicos.

Etapa II Paciente confuso, con signos neurológicos y de hipertensión

endocraneana.

Paciente con grave compromiso, de conciencia, mentalmente

inaccesible por la profundidad del estupor, delirio o coma, o bien con

hemiplejía o paraplejía completa.

Características del Líquido Cefalorraquídeo

Patrón Célularidad Presión(mm H20)

Proteínas(mg/dl)

Glucosa(mg/dl)

Normal< 5 Linfocitos x

mm3 70 – 200 20 – 45 50 – 80

Tuberculoso < 1000 (Linfocitos) +++ 100 < 40

Viral < 1000 (Linfocitos) ± < 100 40

Purulenta> 1000

(Polinucleares)++++ 100 40

Prueba de la tuberculina (PT)

El PPD o Tuberculina es una prueba cutánea para

detectar infección tuberculosa

Derivado proteínico purificado de bacilos de la

tuberculosis

Se administra mediante la Técnica de Mantoux con

jeringa de tuberculina a una dosis de 0,1 ml por vía

intradérmica, a nivel del antebrazo izquierdo.

Se lee la induración a las 72 horas.

Indicaciones de la PPD

Convivientes y contactos íntimos de pacientes tuberculosos

Personas con sospecha clínica y/o radiológica de presentar enfermedad tuberculosa

Personas que si están infectadas tienen un especial riesgo para el desarrollo de TBC

Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana

Adicción a drogas por vía parenteral

Marginación social

Enfermedades inmunodepresoras: leucocitosis, linfoma y otras neoplasias

Tratamiento inmunodepresor prolongado, tratamiento contra el factor de necrosis tumoral alfa

y candidatos a trasplante

Personas que si están infectadas constituyen un riesgo social y epidemiológico en caso de

desarrollar tuberculosis activa

Cuidadores de guarderías infantiles

Personal docente

Personal sanitario

Personal de prisiones

Estudios epidemiológicos y control de programas antituberculosos

Punto de corte a los 5 mm:En pacientes inmunosuprimidos

En pacientes con tratamiento oncológico.

Falla renal.

Tratamiento inmunosupresivo.

Tratamiento con corticoesteroides por ≥ 6 semanas con ≥ 15 mg/día de

prednisona o el equivalente con algún otro esteroide.

Combinaciones de condiciones inmunosupresoras (ej: prednisona ≤ 15 mg/d más

Diabetes en tratamiento, enfermedad maligna moderada o severa o desnutrición).

Punto de corte a los 10 mm:

Tratamiento con corticoesteroides por ≥ 6 semanas con < 15 mg/día de

prednisona o el equivalente con algún otro esteroide.

Diabetes mellitus

Alcoholismo, malnutrición o enfermedad maligna diseminada.

Conversión.La conversión de la prueba de Mantoux se define cuando se observa un aumento en el

diámetro de la reacción de tuberculina de ≥ 10 mm en una segunda prueba de Mantoux

(comparando con una reacción previa).

Indica que la persona se ha infectado y existe un riesgo significativo de desarrollo de la

enfermedad.

Factores que afectan la prueba de tuberculina:

La reacción puede ser suprimida por:

Mononucleosis infecciosa.

Infecciones virales incluyendo las del tracto respiratorio superior.

Vacunas con virus “vivos”.

Enfermedad de Hodgkin

Sarcoidosis

Tratamiento con corticoesteroides.

Inmunosupresión.

Diagnóstico de laboratorio

El pilar del diagnóstico de la TB se basa en la identificación del agente causal

Las muestras a analizar pueden ser de origen respiratorio (esputo normal o inducido,

contenido gástrico, lavado bronquial y broncoalveolar, biopsias endoscópicas o

quirúrgicas,) o no respiratorias (orina, LCR, sangre y médula ósea en

inmunodeprimidos, punciones aspirativas y biopsias).

Métodos bacteriológicos clásicos:

Baciloscopía: Las dos técnicas más comunes son la tinción de Ziehl Neelsen,

que muestra la ácido alcohol resistencia, y la microscopía de fluorescencia con

fluorocromo auramina-rodamina B y microscopios LED (light emision diode) donde se

aprecian los bacilos como puntos brillantes sobre fondo negro.

Cultivo: Se considera positivo un cultivo con más de 10 colonias aunque los de

menor número deben considerarse en el contexto clínico.

La baciloscopía se cuantifica en cruces luego de la lectura de por lo menos 100 campos

microscópicos:

+++: más de 10 baar x campo.

++: 1-10 baar x campo.

+: 1-10 baar x 10 campos

Se considera positiva la baciloscopía con más de 5 bacilos por 100 campos.

Pruebas de sensibilidad: se aconseja el estudio como mínimo de la resistencia

a R o mejor a H y R en todos los casos de TB pulmonar bacilífera.

Recursos diagnósticos no bacteriológicos:

Anatomía patológica: el hallazgo microscópico caracterizante es el granuloma

caseificante

Adenosín deaminasa (ADA): marcador de actividad linfocitaria, se

encuentra elevada en TB de las serosas y en la meningitis TB. Un valor de ADA ≥

60U/l tiene una sensibilidad de 84% y una especificidad de 94%.

Detección serológica: ELISA : Detecta anticuerpos circulantes. La

sensibilidad varia con el antígeno utilizado. Baja sensibilidad en niños; en TBC

extrapulmonares y en pacientes HIV+.

ELISPOT y QuantiferonTB Gold in tube: son técnicas modernas de

detección de infección latente. Consisten en la exposición de los linfomonocitos del

sujeto durante 6 – 24 horas a antígenos del M. tuberculosis midiendo la respuesta

inmunitaria celular a través de la producción de gamma interferon.

Estudios sanguíneos: tienen solamente un valor de orientación y

seguimiento en el paciente con TB.

Hemograma: se observa principalmente anemia hipocrómica ferropénica en

pacientes con larga evolución y desnutrición asociada. El hematocrito disminuye

francamente luego de hemoptisis moderadas a graves.

Las formas avanzadas de TB, así como las diseminadas presentan leucocitosis

neutrofílica (inclusive con granulaciones tóxicas), al mejorar la enfermedad con el

tratamiento, la fórmula blanca vira a una linfocitosis relativa.

Eritrosedimentación: suele elevarse moderadamente, disminuyendo con el

curso del tratamiento anti-TB. En pacientes VIH/Sida suele estar por encima de los 100

mm en la primera hora debido a la hipergammaglobulinemia policlonal asociada.

Proteinograma electroforético: se aprecia en formas avanzadas,

especialmente de larga evolución, hipoalbuminemia con elevación de gamma globulina.

Diagnóstico por imágenes

Radiografía de tórax:

Radiografía en la tuberculosis primaria: Pueden observarse:

1- Linfoadenopatias hiliares hasta un 96% en niños, siendo también observable en adultos con

HIV. Más frecuentes unilaterales y del lado derecho.

2- Opacidades parenquimatosas de espacio aéreo: consolidación localizada más frecuentemente

en los lóbulos inferiores, y en el pulmón derecho.

3.Opacidades parenquimatosas del intersticio: la forma miliar es la mas común. El hallazgo

radiográfico clásico corresponde a nódulos de entre 2-3 mm de distribución homogénea, con

gradiente ápico basal y ligero predominio en las bases .

4. Enfermedad traqueobronquial: atelectasias e hiperinsuflación

5. Derrame pleural: En general se presenta en forma unilateral. Las complicaciones (empiema,

fístula y erosión ósea) son raras. El engrosamiento pleural y la calcificación pueden observarse

como secuelas de la enfermedad

Radiografía en la TB extraprimaria:

El hallazgo más temprano es la consolidación del espacio aéreo, habitualmente pobremente

definida, localizada en segmentos apicales y posteriores de los lóbulos superiores.

La cavitación se observa en un 50% de los pacientes.

En las formas avanzadas las cavidades son múltiples y se localizan en cualquier campo

Las características que definen una cavidad son:

a) Imagen anular hiperclara, sin parénquima en su interior

b) Anillo opaco

c) Bronquio de avenamiento

d) Nivel hidroaéreo.

Linfadenopatías y neumotórax solo se ve en el 5% de los enfermos.

La estenosis bronquial se observa entre un 10% y 40 % de los pacientes con TB

activa.

Las diseminaciones hematógenas, se caracterizan por presentar nodulillos de

distribución uniforme, de vértice a base, con un tamaño y densidad variables, pudiendo

ser de grano fino o grano grueso.

El derrame pleural se observa en un 18% de los pacientes, pudiendo ser libres en la

cavidad pleural o tabicados. Pueden resultar en un empiema tuberculoso y fístula

broncopleural.

En pacientes con larga evolución de la TB puede reconocerse: desviación de la

tráquea con distorsión de la anatomía (tráquea en bayoneta), retracción de la cisura

menor con pleura fija (signo de De Marko), elevación del hemidiafragma con imagen

en tienda de campaña, elevación del hilio (hilio en lluvia).

TAC

Si bien la mayor parte de los casos de TB pueden seguirse solo con Rx simple de

tórax, existen circunstancias en las que es necesario el uso de la TAC.

La misma permite detectar lesiones mínimas, enfermedad de la vía aérea y

diseminación endobronquial observándose el denominado patrón de árbol en brote, que

no es específico de la TB y corresponde al llenado de bronquios centrilobulillares con

exudado inflamatorio.

En el caso de adenopatías hiliares puede demostrar la hipodensidad central de los

ganglios secundaria a necrosis, hallazgo altamente sugestivo de enfermedad activa.

Ultrasonografía

La ecografía o ultrasonografía es un método auxiliar importante a indicar en

determinadas localizaciones de la TB:

1 - Estudio de colecciones en serosas: líquido en cavidad libre, tabicaciones,

engrosamiento (pleura, pericardio, peritoneo).

2 - Determinación del contenido sólido o líquido de adenopatías.

3 - En abdomen es altamente sugestivo de enfermedad granulomatosa diseminada

(especialmente TB pero no es un patrón específico)

Tuberculosis Pulmonar

1.- Tuberculosis Pulmonar con demostración bacteriológica. (Serie P)

Tuberculosis Bacilífera

Criterio: Dos baciloscopías positivas ó una baciloscopía positiva y radiografía

patológica.

Tuberculosis Pulmonar con cultivo positivo.

Criterios: A) Una baciloscopía negativa y 2 cultivos positivos, ó B) Una baciloscopía

negativa, un cultivo positivo y radiografía patológica.

2.- Tuberculosis Pulmonar sin demostración bacteriológica. (Serie N)

Debe tener los siguientes criterios:

1.-Diagnóstico clínico y epidemiológico establecido por medico especialista.

2.-Baciloscopías y cultivo negativo (siempre se debe solicitar cultivo)

3.-Radiografía y/o Tomografía Computarizada patológica compatible con tuberculosis

(Puede tener estudio anatomopatológico)

Tuberculosis Extrapulmonar (Serie EP)

1.- Con demostración bacteriológica (directo ó cultivo positivo)

2.- Sin confirmación bacteriológica.

Debe tener por lo menos tres criterios:

a) Diagnostico clínico y epidemiológico establecido por medico especialista acorde con

la localización.

b) Cultivo negativo de la muestra tomada según localización extrapulmonar.

c) Radiografía y/o Procedimientos de Imagenología compatibles con el diagnostico de

Tuberculosis.

d) Puede tener estudio anatomopatológico

CASO NUEVOEnfermo que reúne las condiciones de “CAS0 DE TUBERCULOSIS”, que no ha

recibido tratamiento antituberculoso anteriormente.

CONTACTO INTRADOMICILIARIOEs toda persona que conviva con el enfermo de tuberculosis.

BACILIFEROPaciente con tuberculosis pulmonar con baciloscopía positiva (Si tiene solo cultivo

positivo no es bacilífero)

INFECCION TUBERCULOSA LATENTE (ITL)Persona que tiene PPD positivo no atribuible a vacuna BCG o a micobacterias

ambientales. No indica enfermedad activa tuberculosa. (NO REPRESENTA RIESGO DE

TRANSMISIÓN).

SINTOMÁTICO RESPIRATORIO (SR)Todo consultante de primera vez, de 15 años o más de edad, que consulta por cualquier

causa en un establecimiento de salud y al interrogatorio dirigido manifiesta presentar: tos,

expectoración y/o hemoptisis de 2 o más semanas de evolución, el cual debe registrarse como tal

y solicitarle 2 baciloscopías de esputo.

La OMS clasifica a los fármacos anti-TB en cinco grupos:

I - Drogas de primera línea orales: isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z),

etambutol (E) y rifabutina.

II - Drogas inyectables: kanamicina (Km), amikacina (Am), capreomicina (Cm) y

estreptomicina (Sm).

III - Fluoroquinolonas: levofloxacina (Lfx), moxifloxacina (Mfx), gatifloxacina (Gfx).

IV - Drogas de segunda línea orales: cicloserina (Cs)/terizidona (Tz), etionamida

(Eto)/protionamida (Pt), ácido p-amino salicílico (PAS).

V - Miscelánea de fármacos con distintos niveles de actividad sobre M. tuberculosis:

clofazimina, linezolid, amoxicilina-clavulánico, imipenem/cilastatina, isoniacida en

altas dosis (15-20 mg/kg/día), tioacetazona, claritromicina.

Fármaco Farmacodinami

a

Farmacocinética

Isoniazida Bactericida Absorción a nivel intestinal

metaboliza en el hígado

Rifampicina Inhibición de la síntesis

de RNA bacteriano

Absorción GI

Metabolismo Hepático

Excreción Heces

Pirazinamida Actividad esterilizante

Absorción GI

Metabolismo Hepático

Excreción Orina

Ethambutol Bacteriostático Vía de excreción renal

Esquemas de tratamiento

RÉGIMEN N° 1

FASE DROGAS

Y DOSISFRECUENCIA DURACIÓN

Primera

Intensiva

Ethambutol 1200 mgs.

Isoniacida 300 mgs.

Rifampicina 600 mgs.

Pirazinamida 2 grs

5 días por

semana: lunes a

viernes

10 semanas

Total:

50 Tomas

Segunda

Manteni

miento

Isoniacida 600 mgs.

Rifampicina 600 mgs.

3 veces por

semana: lunes,

miércoles y

viernes

18 semanas

Total:

54 Tomas

SI NO PUEDE SER USADO EL ETHAMBUTOL, SUSTITUIRLO POR

ESTREPTOMICINA Y ADMINISTRAR 1 GRAMO INTRAMUSCULAR DIARIO.

(0,75 gr. para mayores de 50 años)

En la primera fase, a las personas de peso inferior a 50 Kg, administrar solo 3 tabletas

de Pirazinamida (1.500 mg). La tableta sobrante guardarla para otros tratamientos.

Se inicia la segunda fase cuando el enfermo cumplió las 50 tomas programadas de la

primera fase.

Si el paciente inicia el tratamiento hospitalizado debe recibirlo los siete días de la

semana.

Para cada caso que inicie tratamiento debe llenarse:

.-Tarjeta Epidemiológica

.-Tarjeta de Tratamiento

Para cada caso que finalice el tratamiento (curación o fracaso), abandono, muerte o

transferido debe llenarse el: Informe Final de Evaluación de Tratamiento

Esquema utilizado para las Recaídas y Recuperaciones de Abandono:

Las recaídas o recidivas con BK +, luego del alta por “curación” con un esquema de

corta duración, será tratado con el mismo esquema de casos nuevos.

Recuperación de abandono, se aplicaran los siguientes criterios:

a) Baciloscopía positiva al reingresar o caso VIH positivo: reiniciar el esquema

que venia recibiendo. Realizar CULTIVO Y PRUEBA DE SENSIBILIDAD.

b) Baciloscopía negativa al reingresar y formas extrapulmonares: continuar el

mismo esquema de tratamiento hasta completar las dosis faltantes.

Si el paciente es recuperado 6 meses después de egresado por abandono y está

asintomático no se dará tratamiento.

Si presenta criterios de enfermedad tuberculosa activa, se pedirá cultivo y pruebas de

sensibilidad y se iniciará un tratamiento nuevo completo utilizando el mismo esquema

que abandonó.

Uso de corticoides:

Están indicados en la pericarditis y en la meningitis.

Se recomienda una dosis de prednisona 0,5 a 1 mg/kg/d por 30 días.

En la meningitis TB se ha demostrado que el uso inicial de corticoides disminuye la

mortalidad, no así las secuelas de la enfermedad.

En las formas miliares es controvertido, pero se indica en aquellas formas con mala

evolución e insuficiencia respiratoria. Se utiliza prednisona 0,5 a 1 mg/kg /día durante

6-8 semanas y luego se quita con reducción gradual.

A) Paciente con TB Pulmonar baciloscopía positiva: que al final del tratamiento

(más del 90% de cumplimiento de las dosis programadas) la baciloscopía es negativa.

B) Paciente con TB Pulmonar con baciloscopía negativa, cultivo positivo ó negativo:

que al final del tratamiento (90% de cumplimiento de las dosis programadas) la

baciloscopía es negativa y no se demuestra, por métodos habituales (clínico-

radiológicos)

indicios de lesiones activas.

C) Paciente con TB Extrapulmonar: que al final del tratamiento (más del 90% de

cumplimiento de las dosis programadas) no se demuestra, por métodos habituales

(clínico-radiológicos) indicios de lesiones activas

Los grupos de mayor riesgo a desarrollar tuberculosis activa (infecciones recientes,

edad menor de 5 años, infección por VIH, etc.)

Los factores que aumentan el riesgo de toxicidad por el fármaco a administrar (edad

mayor de 35 años, alcohol, otras enfermedades, etc.

• Descartar enfermedad tuberculosa

• Excluir aquellos casos que hayan recibido un tratamiento completo con la droga

• Contraindicaciones para su administración en pacientes con enfermedad

hepática aguda de cualquier etiología, enfermedad hepática previa, o antecedentes de

reacciones adversas severas a la Isoniacida.

Para todos los casos se trata con Isoniacida durante un año, a dosis de 5 mg/kgpeso/

día (Máximo: 300 mg diarios), autoadministrada, con entrega quincenal del

Medicamento.

Tratamiento de la Infección Tuberculosa

Latente

TB monorresistente es aquella forma de la enfermedad en que el Mycobacterium

tuberculosis es resistente a un solo fármaco antituberculosis (habitualmente H o S).

TB polirresistente es aquella en la que el M. tuberculosis es resistente a dos o más

fármacos pero no a la H y R simultáneamente: por ejemplo a S e H.

TB multirresistente (TBMR) es aquella en que el M. tuberculosis es resistente

simultáneamente a H y R con o sin el agregado de resistencia a otros fármacos.

TB extensamente resistente (TBXDR) involucra a la enfermedad provocada por cepas

de M. tuberculosis resistentes como mínimo a H y R con resistencia adicional a por lo

menos una fluoroquinolona antituberculosis y a un inyectable de segunda línea.

Es la asociación morbosa más frecuente. Los pacientes con diabetes tienen mayor riesgo de

tener TB, especialmente cuando la diabetes es severa y de difícil control.

Dada la inmunodepresión que produce la diabetes, se recomienda la prolongación del esquema

terapéutico a 9 meses.

Debe recordarse que R reduce los niveles séricos de hipoglucemiantes como las sulfonilureas y

biguanidas, por lo que debe realizarse el estricto seguimiento para mantener niveles aceptables de

glucemia o indicar insulina.

También es mayor el riesgo de polineuritis por H, por lo que se debe administrar como

prevención piridoxina (25mg/d).

El tratamiento de la TB es prioritario en estos pacientes respecto de la TARV, la que se indica

en lo posible a las 2 semanas de tratamiento antituberculosis cuando los CD4+ sean inferiores a

100 céls/μL, entre 4 y 8 semanas con recuentos entre 100 y 200 y a partir de las 8 semanas

cuando los recuentos oscilen entre 200 y 350 céls/μL

Siempre debe incluir R, dado que existe un aumento de la mortalidad en regímenes sin esta

droga.

No deben emplearse regímenes intermitentes en pacientes con niveles de CD4 inferiores a

200/μL

La duración del tratamiento se extiende a 9 meses a expensas de la segunda fase.

Algunos efectos adversos, como la polineuropatía periférica asociada con la H, pueden verse

potenciados por el uso de TARGA incluyendo inhibidores de la transcriptasa reversa

nucleosídicos (ITRN) como estavudina (d4T), didanosina (ddI) o zalcitabina (ddC), también la

hepatotoxicidad relacionada con la H, R y Z puede favorecerse con el uso de ITRNN.

Por esta razón, la administración concomitante de R con estos fármacos antirretrovirales obliga

a modificar sus dosis.

Respecto de los nuevos fármacos antirretrovirales: raltegravir (inhibidor de la integrasa) y el

maraviroc (antagonista de correceptores CCR5) interactuan con la R, por lo que se aconseja

vigilar su dosificación.

La R es un potente inductor del sistema citocromo P-450 hepático CYP3A por lo que interactúa

con todos los inhibidores de la proteasa (impide su uso concomitante) y los inhibidores de la

transcriptasa reversa no nucleósidos (ITRNN: nevirapina y delarvidine) provocando niveles

subterapéuticos . Esto se asocia con incompleta supresión de la replicación viral y aparición de

mutantes resistentes del HIV.

El uso de TARGA en pacientes con TB/Sida se ve limitado por la superposición de efectos

tóxicos, las interacciones farmacológicas y las reacciones paradojales al tratamiento en lo que se

ha denominado síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI).

Suele presentarse entre 1 y 3 meses después del inicio de los antirretrovirales bajo la forma de

una adenitis mediastinal, periaórtica, mesentérica o periférica, en especial de localización

supraclavicular acompañada de fiebre y leucocitosis.

También se ha descrito esta respuesta bajo la forma de una pleuresía con derrame y granulomas

tuberculoides en la biopsia pleural.

Tiene una frecuencia de aparición del 30%.

El tratamiento del SIRI se basa en el mantenimiento de la terapia específica y de TARGA, más

el agregado de antiinflamatorios no esteroideos. Si las manifestaciones persisten puede agregarse

prednisona a la dosis de 20 a 40 mg/día durante 4 a 8 semanas.

R e H son metabolizadas a nivel hepático, por lo que sus dosis no se modifican en insuficiencia

renal ni en pacientes en diálisis.

La Z se metaboliza al mismo nivel, pero sus metabolitos (ácidos pirazinoico e hidroxi

pirazinoico) se eliminan por orina, por lo que requiere ajustes de dosis.

El E es metabolizado en un 80% a nivel renal.

Solamente Z es removida significativamente por la hemodiálisis, aunque es preferible la

administración de Z, E, y S post-hemodiálisis

En el embarazo se recomienda el esquema estándar de tratamiento. Todos los fármacos de

primera línea pueden ser indicados excepto la S que puede provocar sordera congénita.

Se recomienda indicar piridoxina 25mg/día en las embarazadas que reciben H.

Los fármacos antituberculosis pueden estar presentes en pequeñas concentraciones en la leche

materna, sin embargo estos niveles son bien tolerados por los lactantes.

Indicar E, S, fluoroquinolona, (Lfx) y Cs. Dicho esquema deberá extenderse como mínimo 18

meses, con la S en una fase inicial de 6 meses (aplicada de lunes a viernes por dos meses y luego

intermitente).

La conducta básica a seguir es continuar administrando

el medicamento y ajustar las dosis por Kilogramo de

peso.

REACCION

ADVERSA

FARMACO

PROBLAMENT

E

RESPONSABLE

CONDUCTA A SEGUIR

Cefalea

Insomnio

Sensación quemante en

los pies

Isoniacida

Piridoxina 100 mgr diarios

Ajustar dosis por Kg. De peso (5 mg

x Kg de peso)

Síndrome “flu”, que se presenta

entre el 3er y 6to mes de

tratamiento.

Disnea que se asemeja al asma

Orina roja ó anaranjada

Rifampicina

Tratamiento sintomático y

vigilancia.

Explicar al paciente que se debe al

medicamento y no produce

alteraciones mayores

Artralgias

Gota

Hiperuricemia sintomática

Pirazinamida Administrar antiinflamatorios no

esteroideos

REACCION

ADVERSA

FARMACO

PROBLAMENT

E

RESPONSABLE

CONDUCTA A SEGUIR

Trastornos digestivos:

Anorexia, nauseas,

vómitos, pirosis, acidez

Todos,

especialmente

Rifampicina y

Pirazinamida

Tratamiento sintomático (No

Utilizar

antiácidos)

Si persiste descartar enfermedad

gástrica o biliar

Parestesias peribucales o

en toda la cara

Estreptomicina Generalmente es transitoria. Educar

al paciente, vigilar

REACCION ADVERSA

FARMACO

PROBLAMENTE

RESPONSABLE

Hipersensibilidad Generalizada Todos

Hepatitis Medicamentosa Isoniacida Rifampicina

Pirazinamida

Púrpura trombocitopenica

Anemia hemolítica aguda

Rifampicina

Estreptomicina

Anemia aplásica,

Agranulositosis

Trastornos vestibulares, mareos, sordera

Estreptomicina

Trastornos de la visión de colores

Neuritis óptica retrobulbar

Ethambutol

Insuficiencia Renal por Nefrotoxicidad Rifampicina

Estreptomicina

Crisis Epilépticas

Psicosis Toxica Isoniacida

La conducta a seguir es suspender la administración del

fármaco y referirla especialista

Es un liofilizado de bacterias vivas atenuadas, obtenidas de

cultivo y atenuación de bacilos bovinos (Mycobacterium

bovis), cuyo resultado final es la llamada BCG, por las

primeras letras que identifican al Bacilo de Calmette-Guérin.

La vacuna confiere inmunidad de tipo celular, la cual se

reconoce por dejar una cicatriz en el sitio de aplicación.

Previene las formas graves de Tuberculosis (TBC) en la

infancia y se estima que reduce en un 80% la aparición de

la enfermedad hasta entrada la adolescencia, si bien esto

depende de múltiples factores.

La primera dosis debe ser administrada al nacer

Se indica en forma Intradérmica en la

región del músculo deltoides del brazo

derecho.

La dosis es de 0,1 ml (en todas las

edades), por vía intradérmica