enfermedades infecciosastuberculosisDiagnstico de TuberculosisGUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD

AutoridadesPresidenta de la Nacin

Dra. Cristina E. FERNNDEZ DE KIRCHNERMinistra de Salud

Lic. Mara Graciela OCAA Secretario de Programas Sanitarios Dr. Juan Carlos NADALICHSubsecretario de Prevencin y Control de Riesgos

Dr. Humberto JURE

Director Nacional de Prevencin de Enfermedades y Riesgos

Dr. Hugo FERNNDEZ Director de Epidemiologa Dr. Juan Carlos BOSSIO

Staff

DirectorDr. Juan Carlos BossioCoordinadoraDra. Mabel I. Moral

Colaboradores Dr. Sergio Arias Dra. Lucia Barrera Dra. Susana Imaz

enfermedades infecciosas | tuberculosisGUIA PARA EL EQUIPO DE SALUDPg 3. Informacin para el equipo de salud

Pg 19. Recomendaciones para la organizacin de las actividades en el Equipo de Salud

Pg 25. Informacin para la poblacinPg 31. Anexos

Gua para el equipo de salud Nro. 3

ISSN 1852-1819 / ISSN 1852-219X (en lnea)

Direccin de Epidemiologa - Ministerio de Salud de la Nacin

Av. 9 de Julio 1925 (C1073ABA), Cdad. Autnoma de Bs. As., Repblica ArgentinaTelfono: (54-11) 4379-9000 / Web: www.msal.gov.arImpresin: Mayo/2009

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INFORMACINPARA EL EQUIPO DE SALUD1. Introduccin2. Manifestaciones Clnicas3. Cundo sospechar tuberculosis?

4. Cmo confirmar la sospecha diagnstica de tuberculosis?

5. Cmo se tratan los pacientes con tuberculosis?

6. Qu se debe hacer si se confirma la tuberculosis?

7. Cmo notificar el caso de tuberculosis?

8. Flujograma de manejo de casos sospechosos de tuberculosis

9. Prevencin de tuberculosis en la familia y la comunidad

Informacin para el equipo de saludGUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD1. IntroduccinLa tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa granulomatosa crnica producida por el Mycobacterium Tuberculosis o bacilo de Koch, que se localiza generalmente en el pulmn, aunque puede afectar otros rganos.Se transmite de persona a persona por inhalacin de aerosoles contaminados por el bacilo, que han sido eliminados por los individuos enfermos al toser, hablar o estornudar.A pesar de que el diagnstico precoz y el tratamiento adecuado lograra la curacin en la ma- yora de los pacientes, con la consiguiente disminucin de las fuentes de infeccin y el riesgo de contraer la enfermedad en la poblacin, debido a algunos problemas de funcionamiento del sistema de salud en el manejo de la enfermedad, como la falta de deteccin de los casos existentes, los abandonos del tratamiento y, ms recientemente la aparicin de resistencia a los frmacos antituberculosos tradicionales, la tuberculosis en la actualidad sigue siendo un importante problema de salud pblica, por el dao que provoca, principalmente, como causa de enfermedad y, en menor medida, tambin como causa de mortalidad.An en el caso que se disponga de una adecuada red de diagnstico de la enfermedad y de tratamiento y seguimiento de los casos, existen otros factores que determinan la ocurrencia de enfermedad como las condiciones ambientales, sociales, sanitarias e individuales que son factores predisponentes de la tuberculosis.El hacinamiento, la malnutricin, el SIDA, el abuso de alcohol y las malas condiciones de vida disminuyen la inmunidad posibilitando la aparicin de la enfermedad. Tambin ocurre que otros trastornos que impactan en la inmunidad predisponen a la tuberculosis, como es la dia- betes y otros trastornos respiratorios crnicos.Se calcula que en la actualidad hay 10 millones de nuevos casos de enfermos por ao en todo el mundo y en Argentina, se notifican aproximadamente 11.000 casos nuevos por ao de esta enfermedad, mientras que alrededor de ochocientas personas mueren al ao debido a la tu- berculosis.Es esencial que todo el equipo de salud participe en las acciones de control de la tuber- culosis, mediante: La deteccin precoz realizando la pesquisa de sintomticos respiratorios y personas con riesgo de padecer la TBC. El tratamiento/ curacin de los casos detectados. La evaluacin de los contactos de los casos. La vacunacin BCG de los recin nacidos, antes de la semana de vida. La notificacin de los casos La evaluacin del tratamiento.TransmisinEl reservorio de la tuberculosis es el hombre enfermo. Cuando la tuberculosis se localiza en el pulmn, los individuos enfermos podrn diseminar el bacilo, ya que al toser, hablar o expecto- rar eliminarn pequeas gotas de saliva (gotas de Fludgge) que contienen bacilos, que podrn ser aspirados por individuos susceptibles.Los factores determinantes del contagio incluyen la localizacin de la tuberculosis (pulmonar o no), caractersticas de la enfermedad (mayor o menor cantidad de bacilos en el esputo), la duracin y frecuencia del contacto entre la persona sana y la enferma, las caractersticas del ambiente en que ocurre (inadecuada ventilacin) y las condiciones del individuo expuesto (nu- tricin, enfermedades concomitantes): el 50% de los contactos cercanos de casos de tubercu- losis pulmonar con baciloscopas positivas (pacientes baciliferos) podran infectarse, mientras que solo se infectaran el 6% de los contactos cercanos de los enfermos con baciloscopias negativas.La mayora de las personas que se infectan con el bacilo tuberculoso, podrn controlarlo y no desarrollaran la enfermedad. Entre los que se enfermarn de tuberculosis, el 80% manifestar la enfermedad durante los dos primeros aos posteriores al primer contacto con el bacilo (pri- moinfeccin).

Perodo de transmisibilidadEl paciente con tuberculosis pulmonar permanece infectante mientras no se comience el tratamiento especfico.Una vez comenzado el tratamiento el paciente disminuir la tos y la cantidad de bacilos en su expectoracin (esputo), con lo que disminuir la posibilidad de contagio: alrededor de ter- minada la segunda semana de tratamiento, la cantidad de bacilos baja al 1% de la poblacin original.2. Manifestaciones clnicasSi bien la mayora de los casos de la tuberculosis se producen en el pulmn (tuberculosis pul- monar), hay casos en los que la tuberculosis se produce en otros rganos (tuberculosis ex- trapulmonar)

Tuberculosis pulmonarEs la ms frecuente y la ms contagiosa de las formas de tuberculosis, representa alrededor del80 al 85% del total de los casos.Se presenta con signos respiratorios como tos seca o productiva, expectoracin con o sin he- moptisis, dolor torcico y sntomas generales: anorexia, astenia, adinamia, sudoracin nocturna, prdida de peso y a veces fiebre prolongada.El examen del aparato respiratorio de los pacientes con tuberculosis suele ser normal, a pesar de lo extensa que pueda ser la afeccin a nivel radiolgico.Tuberculosis extrapulmonarEntre el 15 al 20% de todos los casos de tuberculosis, afectar a otros rganos fuera del pul- mn.Las formas ms frecuentes de tuberculosis extrapulmonar son la pleural y la ganglionar, se- guidas por la genitourinaria. Los sntomas de la tuberculosis extrapulmonar, dependern del rgano afectado.3. Cundo sospechar tuberculosis?La tos y el catarro persistentes por ms de 15 das son los signos de mayor valor para sospe- char tuberculosis.Otros sntomas que deben hacer pensar en tuberculosis son:

Expectoracin con sangre (hemoptisis), con o sin dolor torcico, y dificultad para respirar. Prdida de peso y de apetito, fatiga, sudoracin nocturna, fiebre, cansancio. Infeccin con el Virus de la Inmunodeficiencia Humana u otras enfermedades que deprimen la inmunidad.Se calcula que alrededor del 10% de los pacientes que consultan a servicios de salud, lo hacen por sntomas respiratorios.Toda persona que presenta tos y catarro por un perodo de ms de 15 das (Sintom- tico Respiratorio), debe ser estudiado para descartar tuberculosis.4. Cmo confirmar la sospecha diagnstica de tuberculosis?El examen baciloscpico directo (baciloscopa) es la tcnica de confirmacin ms prctica, sencilla y rpida, y puede confirmar entre el 65% y el 80% de los casos de tuberculosis.El diagnstico de certeza de tuberculosis implica la identificacin del agente causal en muestras de secreciones orgnicas en muestras de tejidos.Las tcnicas disponibles para el diagnostico de tuberculosis son: La bacteriologa

La radiologa

La reaccin de PPD

Otras tcnicas de laboratorio

BacteriologaEl examen baciloscopico directo de la expectoracin (esputo), es la tcnica de confirmacin ms prctica, sencilla y rpida, y puede confirmar entre el 65% y el 80% de los casos de tuber- culosis.El cultivo es una tcnica de mayor sensibilidad, pero requiere ms tiempo, es ms compleja y es ms costosa. Por estas razones, es conveniente solicitar cultivo slo en las siguientes situa- ciones:

Cuando la baciloscopa es reiteradamente negativa, continan los sntomas y hay im- genes radiolgicas sospechosas de tuberculosis. Cuando hay sospecha de tuberculosis extrapulmonar, ya que en general son lesiones con pocos bacilos. En nios con sospecha clnica y epidemiolgica de tuberculosis, e imgenes radiolgicas compatibles. En inmunodeprimidos, especialmente personas infectadas con el Virus de Inmunodefi- ciencia Humana ( VIH), ya que suelen hacer tuberculosis atpicas, con escaso nmero de bacilos. En personas con antecedentes de tratamiento antituberculoso, para hacer pruebas de sensibilidad a las drogas antituberculosas.Con dos muestras de esputo pueden diagnosticarse, con el examen directo, ms del70% de los casos baciliferos. Con el agregado del cultivo la posibilidad de diagnstico aumenta por encima del 90%.RadiologaEs un elemento complementario para el diagnstico de tuberculosis, porque es poco espec- fica, ya que las imgenes radiolgicas que produce la tuberculosis pueden ser producidas por otras patologas respiratorias y enfermedades sistmicas.Radiolgicamente la tuberculosis puede producir: infiltrados, ndulos, cavidades, fibrosis y re- tracciones.Es necesario solicitar radiografa de trax siempre que:

La baciloscopa sea reiteradamente negativa y no haya otro diagnstico probable. El paciente se trate por otro diagnstico y haya mala evolucin del tratamiento. En nios con sospecha clnica o epidemiolgica de tuberculosis.Mediante la radiografa es imposible discriminar con certeza las lesiones activas de las inactivas, por lo que esto debe evaluarse mediante la bacteriologa.

Reaccin de PPDLa reaccin a la tuberculina es de poca ayuda diagnstica, ya que diagnostica infeccin y no enfermedad.Entre el 10 al 20% de las formas de tuberculosis pueden aparecer como anrgicas (no reactivas) a la tuberculina, ya sea por mala tcnica o por enfermedades que producen inmunodepresin, como infeccin por VIH, insuficiencia renal, malnutricin, etc.Para qu sirve entonces la reaccin de PPD?: Como ndice epidemiolgico de infeccin tuberculosa. Como ayuda en el diagnstico de la enfermedad, sobre todo en nios. Para detectar infecciones recientes, por el viraje tuberculnico. Para evidenciar la infeccin tuberculosa en personas con alto riesgo de pasar de infeccin a enfermedad como pacientes VIH positivos.Otras tcnicas de laboratorioExisten un conjunto de pruebas no convencionales para la deteccin de tuberculosis, pero sin que exista una prueba que cumpla con las condiciones ideales de bajo costo, simplicidad, sensibilidad y especificidad.Estas pruebas incluyen el cultivo en Mycobacteria Grown Indicator Tube que puede ser ledo visualmente o con el equipo MGIT 960, BACTEC 9000, Mycobacteria Detection (MB-Bact), PCR, cromatografa gaseosa-espectrometra de masas, cromatografa en capa delgada, croma- tografa lquida de alta resolucin, cromatografa gaseosa, QuantiFERON -tuberculosis, ELISPOT, dosaje de Adenosina Deaminasa (ADA), dosaje de anticuerpos por tcnica de Elisa.Su indicacin no debe ser realizada en el primer nivel de atencin, sino que estos mto- dos deben ser solicitados por especialistas.Estos mtodos se describen en el anexo.5. Cmo se tratan los pacientes con tuberculosis?La mayora de los pacientes con tuberculosis se curarn si se les indica y se cumple el tratamiento adecuado.En la mayora de los casos, la tuberculosis se puede tratar en forma ambulatoria.En el tratamiento de la tuberculosis se deben tener en cuenta: Los medicamentos y el rgimen teraputico La modalidad de tratamientoEn relacin a los medicamentos, se cuenta con medicamentos de primera lnea y de segunda lnea: Los medicamentos de primera lnea, principales, o esenciales son: Isoniacida (H), Rifam- picina (R), Pirazinamida (Z), Estreptomicina (S) y Etambutol (E). Estos frmacos son efectivos en la mayora de los casos y logran la curacin de los pacientes en un periodo de seis meses o mas de acuerdo a la categora de la enfermedad. Los medicamentos de segunda lnea o subsidiarios que se utilizan en caso de reacciones adversas y resistencia a frmacos tradicionales. Los tratamientos con estos frmacos deben ser indicados por un especialista. Estos medicamentos se mencionan en el anexo.Las dosis de cada medicamento se detallan en el siguiente cuadro:FrmacoDosis diariaDosis trisemanalPresentacin

Isoniacida5 mg/kg/d(300 mg/d)10 mg/kg/dComp. de 100 y 300 mg

Rifampicina10 mg/kg/d(600 mg/d)10 mg/kg/dCpsulas 300 mgJarabe 20 mg/ml

Pirazinamida25- 30 mg/kg/d35 mg/kgComp. 250 mg

Etambutol15-20 mg/kg/d30 mg/kgComp. 400 mg

Estreptomicina15 mg/kg/dAmpollas 1 gr

Frmacos en dosis fijasExisten diferentes presentaciones farmacolgicas que asocian frmacos en dosis fijas:

con 2 frmacos (Isoniacida 150 mg + Rifampicina 300 mg) y

con 3 frmacos (Isoniacida 75mg + Rifampicina 150mg + Pirazinamida 400mg ). Estas asociaciones son muy tiles ya que facilitan la toma de la medicacin.

En relacin al rgimen teraputico, este consta de dos partes:Primer parte: fase inicial, intensiva o esterilizante: en esta fase los medicamentos se adminis- tran en forma diaria.

Segunda parte: fase de consolidacin: en esta segunda fase los medicamentos se podrn administrar tanto en forma diaria como trisemanal.La administracin trisemanal de los medicamentos durante la segunda fase del tratamiento(fase de consolidacin), es posible dado el lento crecimiento del bacilo tuberculoso (entre 14-

24 hs.), y porque con la asociacin de drogas antituberculosas la inhibicin del crecimiento del bacilo dura varios das. Esta modalidad de tratamiento mejora la adherencia del paciente.En relacin a la modalidad de tratamiento, el mismo puede ser directamente observado o au- toadministrado:Tratamiento directamente observado o supervisado: en este caso el paciente toma los medicamentos bajo la observacin de otra persona que lo supervisa, ya sea en el centro de salud al que concurre en forma diaria para ingerir las drogas frente al personal sanitario, o en su domicilio o su trabajo, si alguna persona concurre a ver al paciente y controla la toma de los medicamentosEsta estrategia de tratamiento llamada TAES (tratamiento estrictamente supervisado) o TDO (tratamiento directamente observado), es el esquema promovido por la OPS/OMS desde 1995, ya que se mejora la adherencia al tratamiento y baja el riesgo de aparicin de multiresistencia debida a la toma irregular de los medicamentos y el abandono.Tratamiento autoadministrado: en este caso el paciente toma los medicamentos sin super- visin, y es el nico responsable de su correcta ingestin. Este rgimen teraputico genera una falta de cumplimiento elevada con el consecuente aumento de la resistencia.

La forma mas eficiente de garantizar el tratamiento correcto de la tuberculosis es la administracin supervisada de los medicamentos por algn integrante del equipo de salud, durante todo el tiempo que dure el mismo.Para esto se debe coordinar con el paciente para que concurra al servicio de salud a recibir los medicamentos, o que reciba la medicacin en su domicilio o trabajo, siendo administrado por un referente comunitario (religioso, docente, lder comunitario).

En este caso el Servicio de salud debe tener organizada la manera en la que el paciente recibir los medicamentos y el registro de la toma de la medicacin, definiendo:

Quin administrara la medicacin.

Quin controlar si el paciente no concurre, o no recibe la medicacin.

Quin ser el encargado de localizar al paciente, en el caso de que el mismo no concurra y que se har con los pacientes que no concurren a tomar la medicacin.

El riesgo del abandono de la medicacin (total o parcial) para la tuberculosis, genera no solo la persistencia de la tuberculosis en el enfermo con la consiguiente posibilidad de seguir transmitiendo la misma, sino que es una de las causas de aparicin de resis- tencia de los bacilos a los frmacos, tanto para el paciente que abandone, como para todos sus contactos .Por eso el tratamiento SIEMPRE debe ser supervisado por un integrante del equipo de salud, o en caso de que esto no sea posible por algn referente comunitario (religioso, docente, lder comunitario, etc).Los requerimientos para un tratamiento exitoso son: Prescripcin de medicamentos adecuados. Regularidad en la toma de los medicamentos. Administracin supervisada.

El esquema de tratamiento especfico a utilizar, as como la frecuencia de su toma y la duracin del tratamiento, depender de las caractersticas del caso.Los casos de tuberculosis se clasifican en cuatro categoras, de acuerdo a La localizacin de la enfermedad. La gravedad de la enfermedad. La bacteriologa (resultado de la baciloscopa de esputo). Los antecedentes de tratamiento previo contra la tuberculosis.Entonces para tratar un paciente con tuberculosis se debe:1. Definir la Categora a la que pertenece el caso de tuberculosis antes de decidir el trata- mientoCategora ICaso nuevo*Caso nuevo de tuberculosis pulmonar con baciloscopa positiva.

*Caso de tuberculosis pulmonar baciloscopa negativa, con lesiones radiolgicas exten- sas y sintomatologa importante.*Caso de tuberculosis extrapulmonar severa: meningitis, pericarditis, peritonitis, pleuresa bilateral, intestinal, genitourinaria, vertebral y osteoarticular, diseminada (miliar).

Categora II Casos con tratamiento previo*Caso de interrupcin del tratamiento o abandono: Paciente que realiz tratamiento por ms de un mes, y lo interrumpe por dos meses o ms, y persiste con baciloscopa positiva o baciloscopa negativa, pero con evidencia de tuberculosis activa clnica o radiolgica.

*Caso de recada: paciente con antecedentes de tuberculosis que complet el tratamien- to y fue dado de alta como curado y que tiene baciloscopa o cultivo de esputo positivo.*Caso de fracaso operativo: Paciente en tratamiento que contina o vuelve con bacterio- loga positiva (baciloscopa y/o cultivo de esputo) al final del cuarto mes de iniciado un primer tratamiento no supervisado muy irregular.

Categora IIICaso nuevo*Caso nuevo de tuberculosis pulmonar con baciloscopa negativa que no est incluido en la Categora I.*Caso de tuberculosis extrapulmonar menos severa que los incluidos en la Categora I (ganglionar, pleuresa unilateral y tuberculosis de piel localizada sin diseminacin aparente).

Categora IV*Caso de fracaso farmacolgico: Paciente en tratamiento que contina o vuelve con bacteriologa positiva (baciloscopa y/o cultivo de esputo) al finalizar el cuarto mes de haber comenzado un primer tratamiento estrictamente supervisado.*Caso crnico: Paciente que contina o vuelve a presentar baciloscopa o cultivo positivo despus de completar un retratamiento supervisado.*Caso de tuberculosis multirresistente (TBMR): Paciente con tuberculosis activa en el que se aslan bacilos resistentes al menos a Isoniacida y Rifampicina.

2. Una vez definida la categora, se iniciar el tratamientoCategora ICaso nuevoFase Inicial, 2 meses con Rifampicina, Isoniacida, Pirazinamida + Etambutol oEstreptomicina

Al finalizar esta fase solicitar baciloscopia: si es negativa pasar a fase de continuacin.

si es positiva, realizar cultivo y sensibilidad antibitica y continuar esta fase un mes mas y luego pasar a fase de continuacin. Con el resultado del cultivo y sensibilidad antibitica se decide como seguir el tratamiento.Fase de Continuacin: 4 meses con Rifampicina + Isoniacida. Administracin trisemanal solo si es supervisado. 7 meses con Rifampicina + Isoniacida, diaria, en caso de tuberculosis menngea, osteoar- ticular o diseminada (miliar),

Categora II Casos con tratamiento previoFase Inicial tres meses Dos meses de: Rifampicina, Isoniacida, Pirazinamida, Etambutol, Estreptomicina y luego Un mes de Rifampicina ,Isoniacida, Pirazinamida, Etambutol

Al finalizar esta fase solicitar baciloscopia: si es negativa pasar a fase de continuacin si es positiva, realizar cultivo y sensibilidad antibitica y continuar un mes mas con cuatro medicamentos y luego pasar a fase de continuacin. Con el resultado del cultivo y sensibi- lidad antibitica se decide como seguir el tratamiento.Fase de Continuacin, 5 meses. Rifampicina, Isoniacida Etambutol. Administracin trise- manal solo si es supervisado.

Categora IIICaso nuevoFase Inicial, 2 meses: Rifampicina, Isoniacida, Pirazinamida.

Fase de Continuacin, 4 meses: Rifampicina Isoniacida. Administracin trisemanal solo si es supervisado.

Categora IVEstos casos requieren la supervisin del tratamiento por especialistas por lo que: Se debe enviar al paciente a un Hospital con especialistas en tuberculosis. Si no se puede derivar, se debe interconsultar con el especialista para solicitar instruc- ciones y recomendaciones.

Los esquemas farmacolgicos son bien tolerados, de baja toxicidad y logran la curacin de casi el 100% de los enfermos, con 1 a 2% de recadas.Efectos adversos a la medicacin antituberculosaLa mayora de los pacientes con tuberculosis completa su tratamiento sin presentar ningn efecto secundario significativo a los medicamentos.Todos los pacientes deben recibir informacin para identificar posibles efectos adversos una vez que inician el tratamiento, para detectar precozmente y manejar adecuadamente dichas reacciones en caso de que aparezcan.En el caso de que aparezcan se debe notificar, mediante la Planilla de Notificacin de Reac- ciones Adversas a Frmacos Antituberculosos (RAFA). Dicha planilla se adjunta en el anexo.El tratamiento debe ser ambulatorio excepto en las siguientes situaciones: tuberculosis grave que requieren cuidados especiales y vigilancia estricta, por ejemplo me- ningitis. tuberculosis complicadas: hemoptisis graves, neumotrax espontneo, empiema o toxicidad severa a las drogas. enfermedades asociadas como diabetes, insuficiencia renal. necesidad de tratamiento quirrgico complementario. situaciones sociales que impidan el tratamiento ambulatorio.Como se controla el tratamiento de la tuberculosis?A todos los pacientes con tuberculosis que se encuentran en tratamiento se les debe:* En cada visita para recibir la medicacin,

evaluar las posibles reacciones adversas a los medicamentos y

evacuar las dudas que pueda tener el paciente o su familia

* Realizar una vez por mes una evaluacin clnica.

* Realizar controles de baciloscopa o cultivo teniendo en cuenta la categora de cada caso:

Tipo de caso Tipo de casoExamen de esputo para control

Categora ICaso nuevo pulmonar con baciloscopa positivaRealizar baciloscopia al: Final del 2do mes, y si el resultado es positivo realizar cultivo

Final del 4to mes, y si el resultado es positivo realizar cultivo

Final del 6to mes o final del tratamiento, en lo posible realizar cultivo

Categora ICaso gravemente enfermo con baciloscopa negativaRealizar baciloscopia al: Final del 2do mes, y si el resultado es positivo realizar cultivo. Final del 6to mes o al final del tratamiento, en lo posible realizar cultivo.

Categora IICaso con tratamiento previoRealizar baciloscopa, cultivo y prueba de sensibilidad antes de iniciar el tratamiento.Realizar baciloscopia al: Final del 3er mes, y si el resultado es positivo realizar cultivo. Final del del 5to mes.Realizar baciloscopa y cultivo al final del 8vo mes o final del tratamiento.

Categora IIICaso nuevoRealizar baciloscopia al: Final del 2do mes, y si el resultado es positivo realizar cultivo.Realizar baciloscopa y cultivo al final del 6to mes o final del tratamiento.

6. Qu se debe hacer si se confirma la tuberculosis?Adems de iniciar el tratamiento en la persona en la que se confirmo el diagnstico de tubercu- losis, es muy importante realizar acciones dirigidas a controlar la transmisin de la enfermedad. Para eso se debe:Evaluar los contactos Solicitar al paciente enfermo de tuberculosis la informacin sobre los contactos (personas que conviven con l o que tienen contacto estrecho con l, por ms de 4 horas diarias).

Registrar los datos de identificacin de los contactos: apellido, nombres, edad y direcciones. Citar a los contactos para que concurran al centro de salud, antes del mes de diagnosticado el caso. Investigar signos sospechosos de tuberculosis en cada uno de los contactos: tos crnica, ex- pectoracin, prdida de peso, sudoracin nocturna. Descartar el diagnstico de tuberculosis en todos los contactos en los que se hayan encon- trado signos sospechosos, mediante la Radiologa y la baciloscopia de esputo. Tratar todos los casos de tuberculosis identificados, de acuerdo a la categora en la que se defini el caso.Controlar la vacunacin con BCG Solicite el Carnt de Vacunacin de todos los nios. Verifique si los nios estn vacunados con BCG antes de los 7 das de vida.

Vacune con BCG a todos los nios menores de seis aos de edad que no estn vacunados o sin documentacin de vacunacin y sin cicatriz.QuimioprofilaxisAntes de indicar quimioprofilaxis descartar tuberculosis.En los contactos lactantes no deber suspenderse la lactancia materna.Si por la evaluacin de los contactos se descarta que se trata de un caso de tuberculosis, se realizar quimioprofilaxis en las siguientes situaciones:

Todos los menores de 15 aos contactos de enfermos bacilferos. En nios menores de 5 aos contactos de pacientes no baciliferos que:Tengan PPD positiva tengan o no vacuna BCG. Tengan ndulo precoz de BCG (antes de los 14 das).

MayoresIndividuos tuberculnicos positivos en situaciones clnicas especiales segn indicacin mdica:

Tratamiento prolongado con corticoides

Inmunosupresion Diabticos tipo 1

Individuos infectados por el virus VIH, tanto tuberculnicos positivos como negativos.La profilaxis consiste en administracin de Isoniacida a razn de 5 mg/k/da (mximo300 mg/da) en una sola toma diaria durante 6 meses.Todo paciente que reciba quimioprofilaxis debe ser evaluado mensualmente para controlar: La adherencia a la quimioprofilaxis, La aparicin de manifestaciones adversas.7. Cmo notificar el caso de tuberculosis?La notificacin debe ser mensual, en fomra escrita en la Planilla Mensual de Notificaciones deTuberculosis o via SNVS.Otra forma de notificacin, es a travs de la carga en el Sistema Nacional de Vigilancia de la

Salud (SNVS).Esta forma de notificacin, est en proceso de implementacin con la intencin de que, en forma progresiva, todos los servicios de salud autorizados por los Programas Provinciales de Tu- berculosis, puedan acceder a la notificacin por este sistema a partir del ao 2010. Todo servicio de salud que pueda detectar casos de tuberculosis puede contactar al Programa de Control de su jurisdiccin para coordinar el acceso al sistema para la notificacin de casos.Con la clave de acceso que se otorgue al servicio, se acceder al sistema a travs de la pgina de ingreso (www.snvs.gov.ar).Una vez completada la clave de acceso al sistema, aparecer la pantalla para la carga de todos los datos de notificacin del caso de tuberculosis.La planilla de notificacin escrita, se adjunta en el anexo.Tuberculosis: caso sospechoso Tos y expectoracin por ms de 15 das (sintomtico respiratorio) Otros sntomas como: prdida de peso, fiebre vespertina, expectoracin con sangre, anorexia, astenia, adinamia, sudoracin nocturna.Solicite baciloscopaBACILOSCOPIA POSITIVATUBERCULOSISTRATAMIENTO

BACILOSCOPIA NEGATIVARadiografa, Cultivo, Ex. Complementarios Criterio MdicoTUBERCULOSISNO TUBERCULOSIS Decida el tratamiento, segn categora Decida con el paciente la modalidad de tratamiento Inicie el tratamiento Evale los Contactos Realice quimioprofilaxis de los contactos cuando corresponda Notifique el caso de tuberculosis

Evale al paciente por lo menos una vez por mes. Solicite baciloscopa o cultivo para control, segn la categora

CONSIDERAR OTROS DIAGNSTICOS9. Prevencin de tuberculosis en la familia y la comunidadLa mejor manera de prevenir la tuberculosis es detectar precozmente los pacientes enfer- mos, iniciar rpidamente el tratamiento y verificar que se cumpla, y controlar los contactos, para descartar la presencia de tuberculosis en ellos. Iniciar el tratamiento de los pacientes con tuberculosis tan pronto se confirme la enfermedad y coordinar con el paciente para que el tratamiento sea supervisado. Evaluar los contactos del paciente. Realizar quimioprofilaxis si corresponde, una vez descartada la tuberculosis en los contactos. Controlar el tratamiento de los pacientes con tuberculosis.Otras medidas que contribuyen a la prevencin son: Vigilancia de sintomticos respiratoriosLos equipos de Salud deben estar atentos a la los pacientes que consultan por tos o que con- sultan por otra patologa pero tienen tos y debe examinarse el esputo de toda persona que tosa por mas de 15 das, o con sntomas importantes y expectoracin cualquiera sea su duracin.

Vacunacin de nios antes de los 7 das de vida para prevenir las formas graves de tuberculosisControlar el esquema de vacunacin de los nios en su primer control luego del nacimiento verificando la presencia de vacunacin BCG, y en caso negativo aplicarla.

RECOMENDACIONESPARA LA ORGANIZACIN DE LAS ACTIVIDADES1. Recomendaciones para la organizacin de las actividades en el Equipo de Salud

Las acciones ms importantes a tomar por el equipo de salud, una vez confirmado un caso de tuberculosis son:> Iniciar inmediatamente el tratamiento y garantizar que se cumpla hasta la curacin.> Controlar todos los contactos del caso para descartar otros posibles enfermos1. Qu pueden Ud y su equipo de salud hacer para contribuir al con- trol de la tuberculosis en su rea?Garantizar la cobertura de la vacuna BCGCoordinar con todas las maternidades del rea para asegurar que todos los recin nacidos reciban la vacuna BCG antes del alta.

En el primer control de salud del recin nacido verificar que se haya colocado la BCG, y en caso negativo colocarla a menos que tenga alguna contraindicacin.

En relacin a la vacuna BCG:La vacuna BCG protege contra la tuberculosis, y es efectiva y segura para prevenir las formas severas de la enfermedad.Debe administrarse al nacimiento, siempre que el peso del recin nacido supere los 2kg.**Todo paciente que recibi la dosis de BCG al nacimiento, sin cicatriz y documentada en el certificado de vacunacin no tiene indicacin de revacunacin.Se recomienda la aplicacin de la vacuna BCG en los menores de seis aos de edad en el caso de nias y nios que no hayan recibido la vacuna, sin documentacin de vacunacin y sin cicatriz.Es comn que se forme un ndulo en el sitio de aplicacin, generalmente despus de 14 das, y llegue a su mximo desarrollo alrededor del mes. Este ndulo puede ulcerarse, supurar y transformarse luego en una cicatriz, proceso que dura habitualmente alrededor de tres meses. Si bien esta es la evolucin ms frecuente, el ndulo y la cicatriz no se forman en todos los nios vacunados. Esta demostrado que hay una pobre correlacin entre la falta de escara o cicatriz con la falta de proteccin. Que la vacuna no deje cicatriz no significa que el nio no est protegido.(**) A partir del 22/02/07, el Calendario de Vacunacin Oficial de nuestro pas contempla slo la dosis de recin nacido (resolucin 195/07), y se elimina la dosis de refuerzo con BCG al ingreso escolar o a los 6 aos, dado que esta estrategia no ofrece proteccin adicional contra las formas graves de tuberculosis de acuerdo a la evidencia cientfica actual.El efecto adverso ms frecuente es la prolongacin de la ulceracin en el lugar donde se aplic la vacuna, que se resuelve sin ningn tipo de tratamiento especfico, y solo debe limpiarse la zona con agua y jabn.

Realizar bsqueda de CasosDesde el punto de vista epidemiolgico los casos que representan el mayor riesgo para la trans- misin de la tuberculosis son los pacientes baciliferos, porque son los que transmiten la infec- cin a la poblacin sana.

Realizar examen baciloscopico de esputo a toda persona que tenga tos y expectoracin por ms de 15 das es la mejor forma de detectar precozmente los enfermos para comen- zar el tratamiento.En el centro de salud se debe organizar la bsqueda activa de pacientes sintomticos respira- torios, independientemente del motivo de consulta.

La bsqueda de casos no debe ser restringida a los pacientes que consultan POR sn- tomas respiratorios sino que debe ampliarse a aquellos que lo hacen CON sntomas respiratorios.Si es posible, y si el equipo cuenta con trabajadores en terreno, estos deben investigar en la poblacin la presencia de sntomas respiratorios para captar aquellos que no consultan a los centros de salud. En toda persona en la que se encuentren sntomas sospechosos de tuberculo- sis hay que realizar una baciloscopia de esputo para confirmar o descartar la enfermedadSe deben planificar actividades de bsqueda organizada y sistemtica de posibles ca- sos de tuberculosis dentro de una poblacin, localizndolos lo ms precozmente posi- ble, antes de que tengan posibilidades de contagiar a sus contactos.La deteccin se debe planificar segn los recursos disponibles y siempre que nos aseguremos de poder contar con el tratamiento adecuado.La deteccin en s misma no tiene ninguna utilidad y no debe intentarse hasta que se cuente con los medios para el tratamiento de los casos que se detecten.Organizar la modalidad de tratamiento y de control del tratamiento de los pacientes con tu- berculosisLos servicios de salud tambin son responsables de los fracasos del tratamiento, por fallas en la organizacin de los servicios.Al iniciar el tratamiento para la tuberculosis, el equipo de salud debe evaluar: Aspectos clnicos del enfermo y los posibles tratamientos Condiciones que puedan favorecer o interferir con el buen cumplimiento del tratamiento. Las familias y redes con las que cuenta el paciente, para trabajar mas en aquellos pacientes con mas riesgo de abandono del tratamiento, implementando medidas de prevencin del abandono, y de rescate de dichos pacientes en forma precoz, con la ayuda de agentes sani- tarios o referentes barriales. Evaluar en la indicacin de la estrategia de tratamiento supervisado ya sea en el centro de salud o en el domicilio o trabajo del paciente: distancias que el paciente deber recorrer para conseguir la medicacin y para su se- guimiento, horarios de trabajo de los pacientes, posibilidad de contar con agente de salud o referente comunitario que administre la medicacin.

Adems el equipo de salud debe: Informar a la familia de los enfermos de tuberculosis y a la poblacin en general sobre el problema. Explicar las causas y consecuencias de esta enfermedad para el paciente y su familia.

Dar una gua anticipatoria de los sntomas secundarios a los efectos adversos de la medi- cacin, para que el paciente se encuentre informado, y consulte precozmente.Realizar tareas de comunicacin social Informar a la poblacin sobre la importancia de la consulta temprana en aquellos pacientes que presentan tos y/o expectoracin.

Promover actividades educativas para informar sobre la importancia de la consulta por sn- tomas respiratorios, de completar el tratamiento en aquellos pacientes enfermos y de controlar los contactos.Tareas de notificacinAnte casos de tuberculosis se debe completar la Planilla de notificacin correspondiente.

INFORMACIN PARALA POBLACIN1. Qu es la tuberculosis?2. Cmo se contagia?3. Qu puedo hacer para prevenir la tuberculosis?

4. Cmo puedo saber si tengo tuberculosis?

5. Hay algn tratamiento para la tuberculosis?

6. Qu puede hacer si Ud. o alguien en su familia estn enfermos de tuberculosis o creen que pueden tenerla?

7. Qu puede hacer Ud.?1. Qu es la tuberculosis?La tuberculosis es una enfermedad contagiosa, producida por una bacteria, que afecta princi- palmente a los pulmones, pero que tambin puede afectar a otras partes del cuerpo.2. Cmo se contagia?La tuberculosis se contagia cuando una persona sana tiene contacto cercano diario durante mucho tiempo con otra persona que tiene la enfermedad y no est en tratamiento. Si esa per- sona tiene una tuberculosis en sus pulmones, al toser, estornudar o hablar, elimina las bacterias de la tuberculosis, que quedan suspendidas en el aire y al ser inhaladas por otra persona, esta puede contagiarse.La tuberculosis no se contagia a travs del contacto con objetos.Las personas enfermas no contagian mas la tuberculosis luego de que ha pasado dos semanas de tratamiento.3. Qu puedo hacer para prevenir la tuberculosis?La mejor manera de prevenir la tuberculosis, es que todos aquellos que estn enfermos tomen la medicacin antituberculosa en forma adecuada y hasta completar la duracin del trata- miento.Una persona que sufre de tuberculosis y realiza el tratamiento deja de contagiar a partir de las dos semanas de empezado el tratamiento.La vacuna BCG solo previene las formas graves de tuberculosis como la meningitis tuberculosa, pero no se ha demostrado que sea eficaz para prevenir la tuberculosis pulmonar.Si Ud o alguien en su familia estn en contacto cercano, varias horas por da, con un paciente que tiene tuberculosis, consulte en un centro de salud, donde le informaran si es necesario que realicen algn tipo de control.4. Cmo puedo saber si tengo tuberculosis?SI Ud padece tos o catarro que duran ms de dos semanas debe consultar a un servicio de salud y pedir que evalen si esos sntomas pueden o no ser tuberculosis. Otras sntomas que pueden ser sospechosos de tuberculosis incluyen fiebre de muchos das de duracin, sudoracin noc- turna, cansancio frecuente, prdida de peso sin causa que lo justifique y falta de apetito. Ante estos sntomas tambin debe consultar al centro de salud, para que se identifique la causa, sea o no tuberculosis, y se indique el tratamiento que corresponda.enfermedades infecciosas | tuberculosis5. Hay algn tratamiento para la tuberculosis?Si. La tuberculosis se cura si el paciente se diagnostica oportunamente y toma los medicamen- tos regularmente durante todo el tiempo indicado, que generalmente es de 6 meses, aunque segn el tipo de caso, puede requerirse un tratamiento mas largo.Tanto el diagnstico como el tratamiento son gratuitos en toda la Repblica Argentina.6. Qu puede hacer si usted o alguien en su familia estn enfermos de tuberculosis o creen que pueden tenerla?Consultar tan pronto como sea posible a un servicio de salud, cuando se tengan signos sospe- chosos de la enfermedad: tos y catarro por ms de dos semanas.Si esta en tratamiento, debe tomar la medicacin de la manera, y durante todo el tiempo, que le han indicado en el centro de salud.El tratamiento de la tuberculosis se realiza durante al menos seis meses, ya que las bacterias que causan la tuberculosis se mueren muy lentamente. Es importante completarlo durante todo el tiempo que el equipo de salud le haya indicado para que los medicamentos maten a todas las bacterias.Aunque el enfermo de tuberculosis comenzar probablemente a sentirse bien a las pocas semanas del tratamiento, las bacterias que causan la tuberculosis todava estarn vivas en el cuerpo. Si el tratamiento se interrumpe antes de terminarlo, las bacterias que quedaron todava vivas pueden volver a enfermar y, adems, pueden hacerse resistentes a los medicamentos que se tomaban, y estos ya no sern efectivos para curar al paciente.7. Qu puede hacer Ud.?Asegrese que los nios pequeos tienen aplicada la vacuna BCG antes de salir de la materni- dad.Consulte inmediatamente al centro de salud si usted o alguien de su familia tiene tos y catarro por ms de dos semanas.Si a usted o a alguno de su familia le diagnostican tuberculosis, siga las instrucciones del per- sonal de salud. Haga el tratamiento tal como se lo indican y continelo hasta finalizar.Difunda estas recomendaciones entre sus allegados y en la comunidad.2 Bibliografa- Asociacin Argentina de Medicina respiratoria, Consenso Argentino de tuberculosis 2005/2006.

- Comit Nacional de Infectologia y Comit Nacional de Neumonologa, Tuberculosis Infantil: Modificaciones a los criterios de Diagnostico y tratamiento de la Tuberculosis Infantil, 2007.

- Ministerio de Salud y Accin Social Gua para el diagnostico y tratamiento de la tuberculosis en adultos, Argentina, 2001

- Ministerio de Salud y Accin Social. Manual de normas para el control de la tuberculosis. Argentina, 2002.

- Organizacin Mundial de la Salud. Tratamiento de la Tuberculosis. Directrices para los Programas Nacionales. SegundaEdicin 1997. WHO/TB/97.220, 1997.

- Programa Nacional de Control de la tuberculosis, Normas tcnicas, 2008, Instituto Nacional de Enfermedades Respirato- rias, Dr E Coni

- Unin Internacional contra la tuberculosis y enfermedades respiratorias. Gua de la Tuberculosis para los pases de alta prevalencia. 1993.

- World Health Organization. Tuberculosis Handbook. WHO/TB/98.253, 1998.

- World Health Organization. Treatment of tuberculosis. Guidelines for national programmes. Third Edition, Geneva, 2003.

ANEXOS1. Tratamiento Tuberculosis en situaciones especiales

2. Resumen del tratamiento tuberculosis segn categoras3. Reacciones adversas a los frmacos antituberculosos4. Reacciones adversas mas importantes a medica- mentos antituberculosos y conducta bsica a seguir

5. Frmacos subsidiarios para el tratamiento de la tuberculosis: dosis y efectos adversos

6. Otros mtodos de diagnstico7. Planilla Notificacin de casos de Tuberculosis8. Ficha de notificacin de reacciones adversas a frmacos antituberculosis

1. Tratamiento Tuberculosis en situaciones especiales:VIH/SIDA:La inmunodepresin causada por el VIH es capaz de aumentar la incidencia de tuberculosis tanto por reactivaciones endgenas, por progresin de infecciones recientes como por reinfec- ciones exgenas.Cuanto mayor sea el grado de inmunodepresin que presenta el enfermo, el diagnstico de tuberculosis puede ser mas dificultoso.El tratamiento de la tuberculosis en estos pacientes tiene ciertas particularidades: mayor tasa de complicaciones y de interacciones medicamentosas y mayor frecuencia de aparicin de re- sistencias bacterianas. Por lo tanto, los pacientes con asociacin TBC-VIH, deben diagnosticarse con cultivo y pruebas de sensibilidad a las drogas.Estos pacientes deben ser referidos a un segundo nivel de atencin.

Embarazo y lactanciaAntes de iniciar el tratamiento antituberculoso en una mujer en edad frtil, se debera descartar embarazo, ya que en ese caso no podra utilizarse Estreptomicina que puede provocar sordera congnita.Con esa salvedad, en el embarazo se recomienda el esquema estndar de tratamiento, de acuerdo a la categora de la tuberculosis.Los frmacos antituberculosos pueden estar presentes en pequeas concentraciones en la leche materna, sin embargo estos niveles son bien tolerados por los lactantes, por lo que el beb no debe ser separado de la madre y puede seguir recibiendo lactancia materna.Tener en cuenta que la Rifampicina interfiere con los anticonceptivos orales, por lo que dis- minuye la eficacia anticonceptiva. Si una mujer desea evitar el embarazo, se puede recurrir a otros mtodos anticonceptivos (de barrera, Dispositivos intrauterinos), o recibir anticoncep- tivos orales con dosis mayor de estrgenos (50 mcg)2. Resumen del tratamiento tuberculosis segn categorasEn la actualidad se provee triple asociacin con las siguientes concentraciones: 150mg de Ri- fampicina, 75 mg de Isoniacida y 400 mg de Pirazinamida. Para esta concentracin de droga de los comprimidos disponibles, la dosificacin por caso segn el peso es como se detalla:

Categora IFase InicialFase de Continuacin

Triple Asociacin(TA): (Rifampicina 150mg/ Isoniacida 75mg/ Pirazinamida

400mg) + Etambutol

(E) (400mg)Triple Asociacin(TA):(Rifampicina150mg/ Isoniacida

75mg/ Pirazinamida

400mg) + Estreptomicina (1000mg)Doble Asociacin (DA):Rifampicina300mg/ Isoniacida

150mgDoble Asociacin(DA): Rifampicina 300mg/ Isoniacida 150mg + Isoniacida (H):300mg

FrecuenciaDiaria (60 tomas)Diaria (60 tomas)Diaria (120 tomas)Supervisada: 3 veces por semana (48hs)

Duracin2 meses2 meses4 meses4 meses

Peso

< 40 Kg2 comprimidos TA +2 comprimidos E2 comprimidos TA + frasco de S1 comprimidoDA1 comprimido DA +1 comprimido H

40 55 Kg3 comprimidos TA +3 comprimidos E3 comprimidos TA + frasco de S2 comprimidoDA2 comprimido DA +1 comprimido H

> 55 Kg4 comprimidos TA +4 comprimidos E4 comprimidos TA+1 frasco de S2 comprimidoDA2 comprimido DA +1 comprimido H

Categora IIFase InicialFase de Continuacin

Triple Asociacin(TA): Rifampicina 150mg/ Isoniacida 75mg / Pirazinamida 400mg+ Etambutol (E):400mg + Estreptomicina (S):1 gr.Triple Asociacin(TA):Rifampicina150mg/ Isoniacida

75mg/ Pirazinamida

400mg + Etambutol (E):400mgDoble Asociacin (DA):Rifampicina 300 mg / Isoniacida150mg/ Etambutol (E):400mgDoble Asociacin (DA): Rifampicina 300mg/ Isoniacida 150mg +Etambutol (E): 400 mg + Isoniacida (H):300mg.

FrecuenciaDiaria (60 tomas)Diaria (30 tomas)Diaria (150 tomas)Supervisada: 3 veces por semana (60 tomas)

Duracin2 meses1 mes5 meses5 meses

Peso

< 40 Kg2 comprimidos TA+2 comprimidos E + frasco S2 comprimidos TA+2 comprimidos E1 comprimidoDA+

2 comprimidos E1 comprimido DA +3 comprimidos E +1 comprimido H

Resumen del tratamiento tuberculosis segn categoras (contina de pg. 34)Categora II (contina del cuadro anterior)Fase InicialFase de Continuacin

40 55 Kg3 comprimidos TA+3 comprimidos E + frasco S3 comprimidos TA+ 3 comprimidosEH2 comprimidosDA +3 comprimidos E2 comprimidos DA +4 comprimidos E +1 comprimido H

> 55 Kg4 comprimidos TA+4 comprimidos E +1 frasco S4 comprimidos TA+ 4 comprimidos E2 comprimidosDA +4 comprimidos E2 comprimidos DA +5 comprimidos E +1 comprimido H

Categora IIIFase InicialFase de Continuacin

Triple asociacin (TA):

(Rifampicina 150mg/ Isoniacida

75mg/ Pirazinamida 400mg)Doble Asociacin(DA):

Rifampicina 300mg / Isoniacida 150mgDoble Asociacin (DA): Rifampicina 300mg / Isoniacida 150mg+ Isoniacida (H): 300mg

FrecuenciaDiaria (60 tomas)Diaria (120 tomas)Supervisada: 3 veces por semana (48 horas)

Duracin2 meses4 meses4 meses

Peso

< 40 Kg2 comprimidos TA1 comprimido DA1 comprimido DA +1 comprimido H

40 55 Kg3 comprimidos TA2 comprimido DA2 comprimido DA +1 comprimido H

> 55 Kg4 comprimidos TA2 comprimido DA2 comprimido DA +1 comprimido H

3. Reacciones adversas a los frmacos antituberculososCuando durante un tratamiento antituberculoso aparece alguna manifestacin adversa, lo pri- mero que hay que descartar es que esta se deba a algn cuadro intercurrente.Las reacciones adversas pueden ser: De intolerancia (relacionadas con la va o forma de administracin).

Txicas (generalmente dosis dependiente). De hipersensibilidad (mediadas por mecanismo inmunolgico).

Las manifestaciones de intolerancia son la mas frecuentes de las reacciones adversas a las dro- gas. Estn relacionadas con la va de administracin, y son en general controlables con la sus- pensin transitoria del tratamiento, el ajuste de las dosis o medidas sintomticas.La reacciones txicas generalmente son dosis dependiente y mejoran ajustando la dosis a la edad y peso del enfermo.Las reacciones de hipersensibilidad generalmente aparecen en forma precoz, a menudo dentro de las primeras cuatro semanas de iniciado el tratamiento. Sus manifestaciones ms frecuentes son erupciones cutneas y fiebre, que pueden aparecer en forma conjunta o por separado. Pueden ir desde manifestaciones leves como un rash cutneo, que es la reaccin ms frecuente y benigna, hasta cuadros graves como la dermatitis exfoliativa y a veces con compromiso de mucosas como el sndrome de Stevens-Johnson y el sndrome de Lyell.Las reacciones adversas mas frecuentes son:

HepatotoxicidadA todos los pacientes se les debe informar sobre posibles efectos adversos, con la advertencia de suspender el tratamiento y consultar de inmediato al mdico si aparecen nuseas y vmitos persistentes, dolor abdominal y/o ictericia.

Cuando las transaminasas aumentan ms de cinco veces el lmite superior normal con o sin sn- tomas, o ms de tres veces con sntomas, o hay aumento de la bilirrubina, los frmacos deben suspenderse y el paciente debe ser evaluado con: interrogatorio sobre enfermedades hepticas y/o biliares preexistentes, alcoholismo, ingesta de medicamentos y debe solicitarse serologa para hepatitis virales y ecografa heptica y de vas biliares.Hasta que el paciente mejore es conveniente administrar por lo menos tres frmacos no hepa- totxicos (Etambutol, quinolona y aminoglucsido).

Cuando el hepatograma se normaliza, se administran nuevamente los frmacos en forma se- cuencial comenzando con Rifampicina. Si no hay aumento de transaminasas, luego de una semana se contina con Isoniacida y luego de una semana se agrega Pirazinamida.

Si aparecen sntomas o aumentan las transaminasas, se debe suspender la ltima droga ad- ministrada. Si la tolerancia es buena, se contina con el esquema estndar y se suspenden los frmacos alternativos.Reacciones cutneasLa conducta ante un rash o erupcin cutnea depende de la gravedad de la misma. Si es leve se puede administrar un antihistamnico y continuar con el tratamiento. Si hay petequias, solicitar recuento de plaquetas y si stas estn bajas, probablemente se deba a trombocitopenia por Rifampicina. En este caso se debe suspender definitivamente el frmaco controlar las plaquetas hasta su normalizacin.

Intolerancia DigestivaCuando aparece intolerancia digestiva: nuseas, vmitos, dolor abdominal, hiporexia, hay que solicitar un hepatograma.Si las transaminasas estn por debajo de tres veces el lmite superior normal, los sntomas no se deben a toxicidad heptica y puede continuarse el tratamiento administrando los frmacos con las comidas o asociando tratamiento sintomtico.PolineuropatiaEs producida fundamentalmente por Isoniacida en pacientes predispuestos (diabetes, alcoho- lismo, desnutricin, embarazo, HIV ).Se aconseja adicionar al tratamiento piridoxina (vitamina B6) 25 mg/d como dosis preventiva y

100 mg/d como dosis teraputica.

4. Reacciones adversas ms importantes a medicamentos antituber- culosos y conducta bsica a seguir:MedicamentoReaccin AdversaConducta a Seguir

IsoniacidaHepatitis sintomtica.Interrupcin del tratamiento y evalua- cin de transaminasas y billirrubinas.

Neuropata perifrica.Vigilancia y administracin de piridoxina

(B6) 10-25 mg/ da.

Hipersensibilidad cutneaSi es grave interrumpir el tratamiento.

Pelagra: lceras cutneas, diarrea, cambios en la mucosa, confusin mentalTratar con nicotinamida (vitamina B 3)

RifampicinaHepatitis asintomticaVigilancia. Se controlar especialmente en pacientes con enfermedad crnica heptica.

Hepatitis sintomticaSuspensin de la droga

Hipersensibilidad cutnea y foto- sensibilidad.Suspensin de la droga y vigilancia.

Trastornos gastrointestinales.Tratamiento sintomtico

Prpura trombocitopnica.Suspensin del medicamento. Trata- miento sintomtico y vigilancia

Anemia hemolticaSuspensin del medicamento

Fallo renal agudoSuspensin del medicamento

PirazinamidaArtralgiasTratamiento sintomtico. Suspensin si la artralgia es intensa

GotaSuspensin definitiva

Nuseas, anorexiaTratamiento sintomtico

Hepatitis sintomticaTratamiento sintomtico

Hipersensibilidad, reacciones cutneas y generalizadasSuspensin del frmaco

Estrepto- micinaOtotoxicidadSuspensin del medicamento

Rara vez anemia aplsica, agranulocitosisSuspensin total y definitiva.

EtambutolNeuritis ptica.Suspensin de la droga.

5. Frmacos subsidiarios para el tratamiento de la tuberculosis: dosis y efectos adversos:FrmacoDosis diaria(dosis usual)Dosis trisemanalEfectos adversos

Kanamicina y amikacina15 mg/kg/d IM o EV en perfusin lenta.15 mg/kgOtotoxicidad

Nefrotoxicidad

Capreomicina15 mg/kg/d IM15 mg/kgOtotoxicidad

Nefrotoxicidad

Estreptomicina15 mg/kg/d IMo EV en infusin lenta.15 mg/kgOtotoxicidad (acstica y vestibular), se incrementa con las dosis acumuladas. Nefrotoxicidad.Neurotoxicidad (parestesias peribu- cales).

Etionamida- Protionamida15 mg/kg/dNo aplicableSabor metlico Gastrointestinales Hepatotoxicidad Neurotoxicidad Hipotiroidismo

Cicloserina- Terizidona10-15 mg/kg/dNo aplicableNeurotoxicidad: depresin, psicosis, convulsiones.

PAS (cido pamino salic- lico)200 mg/k/dNo indicadoIntolerancia digestiva.

Rash. Hipotiroidismo. Hepatitis txica.

Rifabutina5 mg/k/d5 mg/k/dNeutropenia en HIV + Uvetis. Intolerancia gastrointestinal. Hepatotoxicidad

RashSindrome pseudogripalColoracin naranja de fluidos corpo- rales, ropa y lentes de contacto.

RifapentinaNo utilizable por su vida media prolongada(72 hs).10 mg/k una vez por semana (fase de continuacin)Similares a la Rifampicina

Ciprofloxacina1000-1500 mg/d(oral)400-800 mg/d EV.No indicadaTendinitis, especialmente aquiliana. Neurotoxicidad: excitacin, delirio, convulsiones. Prolongacin del QT. Trastornos gastrointestinales.Rash. Escasa fotosensibilizacin.

Ofloxacina600 mg/dNo indicadaTendinitis, especialmente aquiliana. Neurotoxicidad: excitacin, delirio, convulsiones. Prolongacin del QT. Trastornos gastrointestinales. Rash. Fotosensibilizacin.

Frmacos subsidiarios para el tratamiento de la tuberculosis: dosis y efectos adversos: (contina de pg. 39)FrmacoDosis diaria(dosis usual)Dosis trisemanalEfectos adversos

Levofloxacina500 mg/dNo indicadaTendinitis, especialmente aquiliana. Neurotoxicidad: excitacin, delirio, convulsiones. Prolongacin del QT. Trastornos gastrointestinales. Rash. Fotosensibilizacin

Moxifloxacina400 mg/d oral.No indicada.Tendinitis, especialmente aquiliana. Neurotoxicidad: excitacin, delirio, convulsiones. Prolongacin del QT. Trastornos gastrointestinales.Rash.

6. Otros mtodos de diagnstico.El mtodo inicial de deteccin de tuberculosis entre Sintomticos Respiratorios, es la bacilos- copa de esputo. Sin embargo actualmente existen un conjunto de pruebas no convencionales para la deteccin de tuberculosis, que se utilizan frente a casos especiales.Sin embargo an no existe dentro de estas pruebas, una que cumpla con las condiciones ideales de: bajo costo, simplicidad, sensibilidad y especificidad.Estos mtodos no convencionales se mencionan a continuacin, aunque su indicacin no debe ser generada en el primer nivel de atencin, sino que deben ser solicitados por especialistas.Mtodos de cultivo rpido:*Mtodos radiomtricosEl mtodo radiomtrico Bactec 460 utiliza un medio con cido palmtico marcado con C14, mi- diendo el CO2 producido por la bacteria. Este equipo tiene muchos aos y est siendo retirado del mercado y reemplazado por el MGIT960.

*Mtodos no radiomtricos

Existen otros mtodos de cultivo rpido, que utilizan medios lquidos (Middlebrook), con lec- tura automatizada continua y sin uso de material radioactivo. Estos mtodos son:

MGIT (Mycobacteria Grown Indicator Tube) 960 que detectan el consumo de oxgeno del bacilo mediante un sistema fluorescente. Este es el mtodo mas ampliamente disponible en hospitales que concentran el diagnstico de multirresistencia en Argentina. BACTEC 9000: este equipo es utilizado para grmenes comunes, y puede ser empleado para aislar el bacilo a partir de muestras de tejidos normalente estriles. MB Bact: que detecta la produccin de CO2 por la bacteria, mediante un mtodo colorim- trico.Los tubos de MGIT pueden ser ledos tambin utilizando una lmpara de luz ultravioleta cuan- do no se dispone del equipo MGIT960.

En comparacin con los mtodos convencionales de cultivo, estos mtodos permiten dismi- nuir a la mitad el tiempo para detectar el crecimiento del bacilo. Una vez detectada la presencia del bacilo, con el equipo MGIT960 se puede detectar con precisin la resistencia a drogas an- tituberculosas, en la mayor parte de los casos en el transcurso de una semana.Estos sistemas son especialmente considerados en servicios sin recursos suficientes para incor- porar equipos de lectura automatizada.Las indicaciones de cultivos rpidos, deben ser priorizadas para pacientes con sospecha de tuberculosis diseminada formas graves de la enfermedad, que justifican el mayor costo paraun diagnstico rpido.Tcnicas molecularesLas tcnicas genticas detectan y caracterizan segmentos del cromosoma del M.tuberculosis y eventualmente luego pueden evidenciar si es resistente a drogas antituberculosas.Tcnicas de amplificacin de cidos nucleicosPara sintomticos respiratorios con cuadro clnico comprometido se puede recurrir a la tcnica de amplificacin de cidos nucleicos.Estos son mtodos, conocidos como PCR, multiplican segmentos de ADN del bacilo para lograr el diagnstico.Las indicaciones de la tcnica PCR, quedara limitada al diagnstico de tuberculosis pulmonar, porque no est validada aun para tuberculosis extrapulmonar.Es til en pacientes inmunosuprimidos con baciloscopia positiva para discernir si el paciente esta afectado por el bacilo de la tuberculosis o por otra micobacteria ambiental y en pacientes con baciloscopia negativa. En este ltimo caso el diagnstico de tuberculosis se logra siempre que dos muestras de esputo, tomadas y ensayadas en el laboratorio en distintos das, resulten positivas. Se toman dos muestras en das distintos para descartar posibles contaminaciones de laboratorio

La PCR puede resultar negativa en muestras con baciloscopia negativa y cultivo positivo o en pacientes con diagnstico clnico de la enfermedad. Por ello, no pueden ser empleada para descartar la enfermedad.Hibridacin con sondasLa sondas son segmentos especficos de ADN marcados, que permiten identificar el bacilo de- sarrollado en cultivos. Sus ventajas son su rapidez, sencillez y la no generacin de falsos posi- tivos por contaminacin. A pesar de esto, por el alto costo que tienen los equipos de origen comercial, no estn disponibles en los laboratorios de diagnstico de Argentina.Tcnicas cromatogrficasEstas tcnicas detectan componentes de la envoltura del bacilo: los cidos miclicos, de alto peso molecular que forman parte de la pared celular, y los cidos grasos, principalmente el esterico, oleico, tuberculoesterico, palmitoleico y palmtico, que integran los fosfolpidos de la membrana plasmtica. La presencia y cantidad de cada uno permite identificar a nivel de especie al bacilo de la tuberculosis y a otras micobacterias ambientales. Se pueden emplear distintas tcnicas que, en grado creciente de complejidad son:

Cromatografa en capa delgada (CCD) Cromatografa lquida de alta resolucin (HPLC) Cromatografa gaseosa (CG) Cromatografa gaseosa con espectrometra de masas (CG-EM)En Argentina estos mtodos estn disponibles slo en algunos laboratorios dedicados a la in- vestigacin, por lo que es difcil acceder a ellos para la aplicacin clnica.

Deteccin de la respuesta inmune contra M. tuberculosisEl desarrollo de nuevas tcnicas para la identificacin de individuos con infeccin latente con el Mycobacterium tuberculosis as como la investigacin de contactos de un caso bacilfero con- tina siendo un punto de gran inters dentro del control de la tuberculosis, sobre todo en escenarios donde la carga de casos con baciloscopia positiva es baja.

Actualmente existen pruebas in vitro que se realizan con muestras de sangre, cuyas bases son similares a la de la PPD, es decir demostrar una respuesta celular de activacin macrofgica y fundamentalmente de linfocitos T.Uno de estas pruebas es el QuantiFERON- tuberculosis, y el otro metodo es el ELISPOT (enzyme-linked immuno-spot). Identifican en sangre perifrica gama interfern o los linfoci- tos T que lo producen (CD4+ o CD8+) al estimular las clulas con antgenos especficos del Mycobacterium tuberculosis.Estn en plena etapa de evaluacin para determinar su sensibilidad para detectar infeccin y el costo-beneficio de su empleo.Dosaje de Adenosina Deaminasa (ADA) en lquidos de lesinLa adenosina deaminasa (ADA) es una enzima liberada por linfocitos durante la etapa de modu- lacin de la respuesta inmune inflamatoria. Este mtodo es fcil de implementar, es rpido, es de relativo bajo costo y puede ser adaptado a mtodos automatizados.Un alto porcentaje de pacientes con tuberculosis pleural tienen elevados niveles de ADA en el Lquido pleural lo que refleja la presencia de clulas en el compartimiento pleural, principal- mente de linfocitos T activados. Pero tambin tienen niveles elevados de ADA los pacientes afectados por otras patologas que despiertan una respuesta similar como carcinoma, artritis reumatoidea, lupus, empiema.No es recomendable el empleo de esta tcnica para el diagnstico de meningitis tuberculosa dado que es muy estrecho el rango de valores de ADA que puede ser detectado en liquido cefalorraqudeo lo que dificulta la diferenciacin precisa de resultados positivos y negativos.Deteccin de anticuerposLos mtodos para detectar la respuesta inmune humoral a la tuberculosis serian muy valiosos

como diagnstico complementario de aquellos casos en los que las tcnicas convencionales presentan limitaciones, como nios o ancianos, por la dificultad en obtener la muestra, o pa- cientes VIH positivos o con tuberculosis extrapulmonar por la alta probabilidad de falsos nega- tivos.La tcnica de ELISA ha sido la ms empleada para la deteccin de anticuerpos hacia varios antgenos complejos.Debido a su relativamente baja sensibilidad (entre el 50-70% en casos peditricos y extrapul- monares), un resultado negativo no descarta la presencia de tuberculosis. En cambio, su alta especificad (mayor al 95% cuando se emplean antgenos especficos) permite considerar un resultado positivo como un indicador confiable de la enfermedad cuando la poblacin a ser evaluada por esta prueba es preseleccionada mediante historia clnica, radiografa de trax y prueba tuberculnica.

Por tanto, estos ensayos no pueden emplearse de manera masiva, ya que las caractersticas de baja sensibilidad, aun con alta especificidad, dara lugar a un aumento de resultados falsos positivos. Debido a que el nivel de anticuerpos anti-micobacterianos permanece elevado por algunos aos (al menos 3 aos) despus del tratamiento especfico, durante este lapso, estas tcnicas no permiten la diferenciacin entre una recada o una tubeculosis inactiva.

La deteccin rpida de resistencia a rifampicina mediante el uso de fagos.En nuestro pas, los fagos (virus que tienen la habilidad de infectar y replicarse en el interior de bacterias) se utilizan para la deteccin rpida de resistencia a Rifampicina. Estos sistemas pueden ser realizados con un equipo producido por la industria o con reactivos preparados en el laboratorio con muy bajo costo. El mtodo produce resultados en 48 hs partiendo de un cultivo positivo y agiliza la identificacin de pacientes con alto riesgo de falla de tratamiento con esquemas de primera lnea.

La tcnica de nitrato reductasaEste mtodo puede ser empleado para la deteccin rpida de resistencia a drogas de primera lnea. Se ha evidenciado que presenta muy buena precisin para la deteccin de resistencia a Isoniacida y Rifampicina. Puede ser realizado a partir del aislamiento clnico o de una muestra de esputo con baciloscopia positiva, pudindose obtener resultados a partir del da 7 (en pro- medio en 10 das) o 10 (en promedio 14 das), respectivamente.7. Planilla Notificacin de Casos de TuberculosisInstructivo para el llenado de la planilla Notificacin de Casos de Tuberculosis1. Servicio de salud: consignar el nombre del servicio que efecto el diagnstico.2. Domicilio: calle, nmero.3. Localidad: nombre de la misma.

4. Mes: en que fueron diagnosticados los pacientes.5. Ao: igual al anterior.6. Nombre del profesional responsable: anotar apellido y nombre.7. Firma: del profesional responsable.8. Apellido y nombres: segn consta en el documento de identidad.9. Sexo: marcar M o F.10. Fecha de nacimiento: segn consta en el documento de identidad.11. DNI: anotar el nmero del Documento Nacional de Identidad u otro documento personal.12. Domicilio: calle, nmero y localidad donde vive el paciente. Si el paciente se encuentra en una unidad carcelaria u otra institucin cerrada, indicar el nombre completo, localidad y provincia donde est ubicada.

13. Motivo de consulta: si fue detectado por concurrir al servicio de salud por presentar snto- mas (S), por control de contactos (C) o examen de salud (ES).14. Antecedente de tratamiento:- SI: Caso con tratamiento previo: ha tomado medicamentos por un mes o ms. Reca- da (R), traslado ( T ), abandono (A), fracaso operativo (FO), fracaso farmacolgico (FF), caso crnico (CC), caso de TB multirresistente ( TBMR).- NO: Caso nuevo (CN): sin tratamiento previo o que tomado medicamentos por menos de un mes.15. Localizacin: P (pulmonar) o E (extrapulmonar). Si es extrapulmonar sealar el rgano afectado, M (menngea), PL (pleural), R (renal), G (ganglionar), O (osteoarticular), GU (genitouri- naria), OL otra localizacin. Si tiene ambas localizaciones colocar P y aclarar en Observaciones.16. Clasificacin radiolgica: en tuberculosis pulmonar usar los cdigos siguientes.- USC: unilateral sin caverna.

- BSC: bilateral sin caverna.

- UCC: unilateral con caverna.

- BCC: bilateral con caverna.

- Pleur: pleuresa.

- NR: no tiene realizado examen radiolgico o su resultado se desconoce.- SL: sin lesiones.17. Bacteriologa: se registrar para las formas pulmonares y extrapulmonares. Se indicar tanto el resultado del examen directo como del cultivo utilizando los cdigos que se indican a continuacin:

BaciloscopaCultivo

D (NR): no realizada.C (NR): no realizado. D (NI): no informada.C (NI): no informado. D (-): negativa.C (-): negativo.D (+) D (++) D (+++): positiva.C (+): positivo.18. Observaciones: consignar todo dato de inters.8. Ficha de notificacin de reacciones adversas a frmacos antituber- culosis.Instructivo para el llenado de la planilla de Notificacin de Reacciones Adversas aFrmacos Antituberculosos (RAFA)1. Fecha de notificacin: sealar da, mes y ao.2. Provincia: escribir el nombre de la provincia que notifica el caso.3. Departamento - Localidad: anotar el nombre del departamento y localidad del servicio de salud.4. Servicio de salud: escribir el nombre.5. Apellido y nombres del paciente: segn consta en el documento de identidad.6. Fecha de Nacimiento: segn consta en el documento de identidad.7. Sexo: marcar con una cruz el casillero correspondiente.8. Peso: anotar el peso del paciente en el momento que se presenta con la reaccin adversa a los frmacos, en Kg.9. Enfermedades asociadas y/o factores de riesgo segn cdigos: escribir el o los nmeros de los cdigos de las enfermedades asociadas y/o factores de riesgo segn aparecen en el listado siguiente.CdigoEnfermedad asociada y/o factor de riesgo

01Insuficiencia heptica

02Insuficiencia renal crnica

03HIV/Sida (con o sin tratamiento antirretrovial especfico)

04Diabetes mellitus

05Desnutricin

06Anemia

07Alcoholismo

08Gestante y purpera

09Atopa

10Antecedentes de RAFA en familiares

11Antecedentes de tratamiento previo antitubeculoso

12Tratamientos con otros frmacos (especificar cual/es)

13Otro

Otro. Especificar: anotar claramente cualquier otra enfermedad o factor de riesgo nomencionado.10. Frmacos recibidos al momento de producirse la RAFA: sealar los medicamentos y las do- sis de lo que est tomando en el momento de la consulta por la RAFA. Anotar la categora y esquema de tratamiento.11. Inicio de medicacin: consignar el da, mes y ao.12. Reacciones adversas presentadas segn cdigos: anotar el o los cdigos correspondientes.CdigoReaccin adversa

01Erupcin maculo y/o papular

02Dermatitis exofoliativa

03Sndrome de Stevens - Jonson

04Dermatitis fotosensible

05Prurito

06Trastornos gastrointestinales (nuseas, vmitos, dolor abdominal)

07Ictericia

08Elevacin asintomtico de las encimas aminotransferasas menos de tres veces el limite superior normal

09Elevacin de las encimas aminotransferasas mas de cinco veces el limite superior normal sin sntomas

10Hepatitis clnica

11Neuropata perifricas

12Insuficiencia renal aguda

13Hiperuricemia asintomtico

14Artralgias

15Artritis gotosa

16Prpura trobocitopenica

17Anemia hemoltica

18Hipoacusia

19Trastornos vestibulares

20Visin borrosa

21Disminucin de la agudeza visual

22Dificultad para discriminar colores (rojo verde)

23Neuritis ptica retrobulbar

24Convulsiones

25Cambios de conducta (irritabilidad)

26Sndrome gripal

27Otros

Otros. Especificar: anotar claramente cualquier otra enfermedad o factor de riesgo no mencionado13. Gravedad del episodio: tildar el casillero correspondiente.14. Suspensin del medicamento: anotar si se suspendi o no la medicacin. Si se suspendi anotar el da, mes y ao de esa decisin. Sealar el o los medicamentos suspendidos, usando las abreviaturas estandarizadas.15. Al retirar el/los frmaco/s: marcar el casillero que corresponda.16. Reposicin del/los frmaco/s suspendido/s: anotar segn las abreviaturas estandarizadas de los medicamentos.17. Al reponer el/los frmaco/s suspendido/s: sealar el casillero correspondiente18. Frmaco/s sospechoso/s de provocar RAFA: escribir, segn las abreviaturas estandarizadas el/los medicamentos/s sospechoso/s de provocar la RAFA, nmero de lote y fecha de ven- cimiento.19. Evolucin: tildar el casillero correspondiente.20. Observaciones: sealar cualquier otro dato de inters.21. Mdico que notifica: escribir su nombre y apellido.22. Firma: del profesional que notifica el caso.

Para ms informacin: 0-800-222-1002Direccin de Epidemiologa e-mail: notifica@msal.gov.arMinisterio de Salud de la NacinAv. 9 de Julio 1925 (C1073ABA), Cdad. Autnoma de Bs. As., Repblica ArgentinaTelfono: (54-11) 4379-9000 / Web: www.msal.gov.arISSN 1852-1819 / ISSN 1852-219X (en lnea)

8. FLUJOGRAMA DE MANEJO DE CASOS SOSPECHOSOS