Guia de Diagnostico Tratamiento y Prevencion de La Tuberculosis 2015 (1)

enfermedades infecciosas

tuberculosisDiagnstico de Tuberculosis

GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD

2da. edicin

enfermedades infecciosas | tuberculosis GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD

Pg 3. Informacin para el equipo de salud

Pg 37. Recomendaciones para la organizacin de las actividades en el Equipo de Salud

Pg 45. Informacin para la poblacin

Pg 49. Anexos

AutoridadesPresidenta de la NacinDra. Cristina E. FERNNDEZ DE KIRCHNER Ministro de SaludDr. Juan Luis MANZURSecretario de Programas Sanitarios Dr. Jaime LAZOVSKISubsecretaria de Prevencin y Control de RiesgosDra. Marina KOSACOFFDirector Nacional de Prevencin de Enfermedades y RiesgosDr. Alejandro KROLEWIECKIDirector de EpidemiologaDr. Juan HERRMANNCoordinadora del Programa Nacional de Tuberculosis y LepraLic. Soledad BELtRAME

Esta gua est basada en la Normas Tcnicas 2013 del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, y en la Gua para el Equipo de Salud de Tuberculosis, 1ra. Edicin, 2009.

La adaptacin de la presente gua fu realizada por la Lic. Soledad Beltrame y la Dra. Mariana Latorraca (Programa Nacional de Control de la Tuberculosis) y la Dra. Mabel Moral (Direccin de Epidemiologa).

Gua para el equipo de salud Nro. 3 (2da. edicin)ISSN 1852-1819 / ISSN 1852-219X (en lnea)

Direccin de Epidemiologa - Ministerio de Salud de la NacinAv. 9 de Julio 1925 (C1073ABA), Cdad. Autnoma de Bs. As., Repblica ArgentinaTelfono: (54-11) 4379-9000 / Web: www.msal.gov.ar

Reimpresin: Diciembre /2014Distribucin gratuita

INFORMACIN PARA EL EQUIPO DE SALUD

1. Introduccin2. Manifestaciones Clnicas3. Cundo sospechar tuberculosis?4. Cmo se confirma la tuberculosis?5. Qu medicamentos estn disponibles para tratar la TB?6. Cmo se trata al paciente con tuberculosis?7. Cmo se clasifican los casos de TB para su tratamiento?8. Cmo se controla el tratamiento de la tuberculosis?9. Qu hacer si se confirma caso sospechoso de TB?10. Tuberculosis farmacorresistente11. Tratamiento de la tuberculosis en situaciones especiales12. Tuberculosis infantil (menores de 15 aos)13. Manejo de las reacciones adversas a los frmacos antituberculosos (RAFAs)14. Estudio de contactos15. Control de infecciones y bioseguridad16. Flujograma de manejo de caso sospechoso de TB17. Prevencin de TB en la familia y la comunidad

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Informacin para el equipo de saludGUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD

ISSN 1852-1819 / ISSN 1852-219X (en lnea)

1. Introduccin

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infectocontagiosa granulomatosa crnica producida por el Mycobacterium Tuberculosis o bacilo de Koch, que se localiza generalmente en el pulmn, aunque puede afectar otros rganos.Se transmite de persona a persona por inhalacin de aerosoles contaminados por el bacilo, que han sido eliminados por los individuos enfermos al toser, estornudar o hablar.

A pesar de que el diagnstico precoz y el tratamiento adecuado lograra la curacin en la ma-yora de los pacientes, con la consiguiente disminucin de las fuentes de infeccin y el riesgo de contraer la enfermedad en la poblacin, la falta de deteccin de casos, los abandonos del tratamiento y, ms recientemente, la aparicin de resistencia a los frmacos antituberculosos tradicionales, generan que la tuberculosis en la actualidad siga siendo un importante problema de salud pblica, por el dao que provoca, principalmente como causa de enfermedad y tam-bin como causa de muerte.

Se calcula que la tercera parte de la poblacin mundial est infectada por el bacilo que causa la TB. Esta patologa es la segunda principal causa de muerte por enfermedades infecciosas en el mundo despus del VIH. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que en el ao 2012 se produjeron 8,6 millones de casos y 1,3 a 1,5 millones de muertes. En Argentina, durante el ao 2012 se notificaron 10.244 casos nuevos y 703 muertes por TB.

En nuestro pas, aproximadamente 4 de cada 100 personas que consultan por sntomas res-piratorios tienen tuberculosis. Este porcentaje vara entre 1,1% y 8% segn zonas de menor o mayor incidencia.

TransmisinEl reservorio de la tuberculosis es el hombre enfermo. Cuando se localiza en el pulmn, los individuos enfermos podrn diseminar el bacilo, ya que al toser, expectorar, estornudar o hablar eliminarn pequeas gotas de saliva (gotas de Flugge) que contienen bacilos, que podrn ser aspirados por individuos susceptibles.El riesgo de infeccin est en relacin con la exposicin al bacilo de la TB y depende de: la locali-

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Es esencial que todo el equipo de salud participe en las acciones de control de la tuber-culosis, mediante:

La deteccin precoz realizando la bsqueda de sintomticos respiratorios y personas con riesgo de padecer la TB. El tratamiento/ curacin de los casos detectados. La evaluacin de los contactos de los casos. La notificacin de los casos. La vacunacin BCG de los recin nacidos, antes del alta de la maternidad.

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zacin de la tuberculosis (mayor transmisin en TB pulmonar o larngea), la baciloscopa (mayor transmisin si la baciloscopa de esputo es positiva), la duracin y frecuencia del contacto entre la persona sana y la enferma, las caractersticas del ambiente en que ocurre (inadecuada ven-tilacin) y las condiciones del individuo expuesto (nutricin, enfermedades concomitantes). El 50% de los contactos cercanos de casos de tuberculosis pulmonar con baciloscopas positivas (pacientes baciliferos) podran infectarse, mientras que solo se infectaran el 6% de los contac-tos cercanos de los enfermos con baciloscopas negativas.

Patogenia La aspiracin de M. tuberculosis hasta los alvolos, cuando un individuo entra en contacto por primera vez, desencadena una serie de respuestas tisulares e inmunolgicas conocidas como primoinfeccin tuberculosa. Si el ingreso de M. tuberculosis no ha sido masivo, muchas veces no se pasa esta fase local. Cuando la infeccin se propaga por las vas linfticas intrapulmonares hasta los ganglios regionales paratraqueales o mediastnicos da lugar al llamado complejo bipolar (foco pulmonar y adenopatas).

Si fracasan los mecanismos inmunitarios, a continuacin de dicha infeccin puede desarrollarse la enfermedad (TB primaria), presentndose como forma neumoganglionar sin complicacio-nes o con progresin y complicacin de lesin pulmonar o con diseminacin extrapulmonar.

Perodo de transmisibilidadEl paciente con tuberculosis pulmonar permanece infectante mientras no se comience el tratamiento especfico.

Una vez comenzado el tratamiento el paciente disminuir la tos y la cantidad de bacilos en su expectoracin (esputo), con lo que disminuir la posibilidad de contagio: alrededor de termina-da la segunda semana de tratamiento, la cantidad de bacilos baja al 1% de la poblacin original.

2. Manifestaciones clnicas

Si bien la mayora de los casos de la tuberculosis se producen en el pulmn (tuberculosis pul-monar), hay casos en los que la tuberculosis se produce en otros rganos (tuberculosis extra-pulmonar)

Tuberculosis pulmonarEs la ms frecuente y la ms contagiosa de las formas de tuberculosis, representa alrededor del

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La mayora de las personas que se infectan con el bacilo tuberculoso, podrn contro-larlo y no desarrollarn la enfermedad. Entre los que se enfermarn de tuberculosis, el 80% manifestar la enfermedad durante los dos primeros aos posteriores a la pri-moinfeccin.



80 al 85% del total de los casos.

La presencia de alguno de los siguientes sntomas, debe hacer sospechar que una persona puede tener TB pulmonar: Tos y expectoracin por ms de 15 das (la casi totalidad de los enfermos pulmonares bacil-feros presentan estos sntomas). Expectoracin con sangre (hemoptisis), con o sin dolor torcico y dificultad para respirar. Sntomas generales como prdida de peso o de apetito, fiebre, sudoracin nocturna, cansan-cio, decaimiento.

El examen del aparato respiratorio de los pacientes con tuberculosis suele ser normal, a pesar de lo extensa que pueda ser la afeccin a nivel radiolgico.

Tuberculosis extrapulmonarSe calcula que las localizaciones extrapulmonares constituyen entre el 15% y el 20% de todas formas de TB, aunque en la asociacin TB/Sida la proporcin es mayor. Las formas extrapul-monares ms frecuentes en nuestro pas son las pleurales, ganglionares y, en menor medida, genitourinarias, osteoarticulares y gastrointestinales.

Los sntomas generales de la TB extrapulmonar son similares a los de la pulmonar: fiebre, aste-nia, decaimiento, sudoracin nocturna, prdida de peso, disminucin del apetito entre otros. A estos sntomas y signos se agregan los especficos para cada localizacin.

A diferencia de las formas pulmonares, las localizaciones extrapulmonares tienen poblaciones bacterianas de escaso nmero; por esta razn, la proporcin de confirmacin bacteriolgica en estas formas no es tan alta como en las de localizacin pulmonar. La bacteriologa, principal-mente el cultivo, confirma entre un 20% y 80% de las formas extrapulmonares, dependiendo de su localizacin. Siempre debe solicitarse bacteriologa (examen directo y cultivo) de lquidos y muestras de tejidos relacionados con el sitio de localizacin sospechoso.

3. Cundo sospechar tuberculosis?

La tos y el catarro persistentes por ms de 15 das son los signos de mayor valor para sos-pechar tuberculosis.

Otros sntomas que deben hacer pensar en tuberculosis son: Expectoracin con sangre (hemoptisis), con o sin dolor torcico, y dificultad para respirar. Prdida de peso y de apetito, fatiga, sudoracin nocturna, fiebre, cansancio.

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4. Cmo se confirma la tuberculosis?

El diagnstico de certeza de tuberculosis implica la identificacin del agente causal en mues-tras de secreciones orgnicas en muestras de tejidos. La sospecha clnica debe tratar de con-firmarse con la bacteriologa; en primera instancia con la baciloscopa y, si esta es persistente-mente negativa, con el cultivo.

Las tcnicas disponibles para el diagnstico de tuberculosis son:

La bacteriologa La radiologa La prueba tuberculnica La histopatologa

Bacteriologa

El examen microscpico directo del esputo (baciloscopa) es la tcnica de confirmacin ms prctica, sencilla y rpida. Puede ser realizada en la mayora de los servicios de salud y detecta a los pacientes que expectoran gran cantidad de bacilos y diseminan la infeccin en la comunidad.

Con esta tcnica se puede confirmar entre el 65% y el 80% de los casos pulmonares adultos. Con la baciloscopa (BK) el laboratorio puede confirmar tuberculosis, detectar y evaluar la evo-lucin de los casos infecciosos, confirmar la curacin de los que completan el esquema exito-samente e identificar los que fracasan con su tratamiento

Dado que la frecuencia de otras micobacteriosis pulmonares es muy baja en nuestro pas, la observacin microscpica de BAAR en el esputo es diagnstico de TB en ms del 99% de los casos no asociados al Sida.

El cultivo es una tcnica de mayor sensibilidad que la baciloscopa, aunque tambin requiere ms tiempo y es ms compleja, por lo que necesita ser realizada en laboratorios de mayor nivel con condiciones de infraestructura y equipamiento ms exigentes y a costos ms elevados.

El cultivo permite poner en evidencia bacilos viables presentes en escasa cantidad, por lo que

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Se debe solicitar baciloscopa a todo sintomtico respiratorio.

En los pacientes con sospecha clnica de TB, sin confirmacin bacteriolgica, se deben agotar las medidas de diagnstico diferencial para descartar otras patologas pulmo-nares, antes de indicar el tratamiento.


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permite detectar los casos antes de que lleguen a ser infecciosos y realizar el diagnstico dife-rencial con otras patologas pulmonares crnicas, certificando que sea el bacilo de la tuberculo-sis. Tambin juega un rol muy importante en el seguimiento de los pacientes con TB resistente a frmacos, ya que permite detectar tempranamente el fracaso al tratamiento y conocer la sensibilidad a las drogas antituberculosas.

Se debe solicitar cultivo para las muestras de pacientes con sntomas o signos de TB y alguna de las siguientes caractersticas:

Cuando hay imgenes radiolgicas compatibles con TB pulmonar y baciloscopa negativa de dos muestras respiratorias. Cuando hay sospecha de tuberculosis extrapulmonar ya que en general son lesiones con pocos bacilos. En nios con sospecha clnica y epidemiolgica de tuberculosis. En pacientes inmunocomprometidos, especialmente personas infectadas con el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) o diabticos, ya que suelen hacer tuberculosis atpicas, con escaso nmero de bacilos. En pacientes con antecedentes de tratamiento antituberculoso (fracasos, o abandonos parciales y recadas). En personal de salud. En personas privadas de libertad independientemente de si tuvieron contacto con TB multirresistente (TB MDR). En inmigrantes de zonas con alta tasa de TB MDR (Per, Ecuador, frica, ex Repblicas Socialistas). En usuarios de alcohol y otras drogas. En pacientes con baciloscopa de esputo positiva despus de finalizado el segundo mes de tratamiento. En pacientes con antecedentes de exposicin a bacilos resistentes a frmacos. En baciloscopas positivas de lavado gstrico, lavado bronquial o hisopados. Para monitorear el tratamiento de los pacientes con TB multirresistente. En este caso, se debe solicitar la realizacin de cultivo mensualmente para detectar, lo ms tempranamente posible, los fracasos al tratamiento.

La prueba de sensibilidad a los antibiticos permite identificar a los casos que necesitan una reformulacin del tratamiento y orientar el nuevo esquema. Para ello, es necesario cultivar en el momento de diagnstico las muestras de pacientes que tienen riesgo de estar afectados por TB resistente a frmacos ya sea porque se han contagiado con una cepa resistente o porque han realizado un tratamiento irregular, as como a los casos en los que una eventual falla de

Segn la situacin epidemiolgica, si se agrega el cultivo a la baciloscopa, se incre-menta la confirmacin del diagnstico de TB en aproximadamente 15-20% del total de casos y en 20-30% de los casos de TB pulmonar.


tratamiento podra determinar una evolucin muy trpida, los que demoran en negativizar la BK, y aqullos que no toleran los frmacos de primera lnea.Se debe indicar la realizacin de cultivo y prueba de sensibilidad, o prueba de sensibilidad directa (en el caso en que se cuente con una muestra pulmonar con BK positiva), en las siguien-tes situaciones:

En el momento de diagnstico a los pacientes:

Con antecedentes de tratamiento para la TB (recadas, fracasos, abandonos), especialmente si ha habido irregularidad en el tratamiento. Con contacto con casos de TB resistente a frmacos. Trabajadores de instituciones de salud o provenientes de prisiones. Con antecedentes de abuso de sustancias (alcohol y/o a otras drogas). Con antecedentes de residencia anterior en pases con alto nivel de resistencia a frmacos (Ecuador, Per, algunos pases asiticos y de Europa del Este). Inmunocomprometidos (VIH positivos y diabticos). Nios.

Durante el control de tratamiento de casos de TB:

Con BK de esputo positiva al finalizar el segundo mes de tratamiento o posteriormente. Diagnosticados con BK negativa y que convierten a positiva su BK durante el tratamiento. Con mala adherencia al tratamiento. Con intolerancia a los frmacos antituberculosos.

Radiologa

La placa de trax es un elemento complementario para el diagnstico de tuberculosis, porque la interpretacin correcta de las imgenes radiolgicas requiere experiencia, especialmente si las lesiones son mnimas o moderadas y porque es poco especfica, ya que las imgenes radio-lgicas que produce la tuberculosis pueden ser producidas por otras patologas respiratorias y enfermedades sistmicas. Radiolgicamente la tuberculosis puede producir: infiltrados, ndulos, cavidades, fibrosis y re-tracciones.

Prueba tuberculnica

La prueba tuberculnica (PT) o de Mantoux pone en evidencia una infeccin con micobacterias reciente o antigua. Dado que slo diagnostica infeccin y no enfermedad, nunca constitu-

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La presencia de imgenes radiolgicas sospechosas de TB, indica la necesidad de rea-lizar estudios bacteriolgicos.



ye un elemento diagnstico en s mismo sino un criterio ms a considerar. Una reaccin positiva a la tuberculina no indica enfermedad sino haber estado en con-tacto en algn momento de la vida con una micobacteria y estar sensibilizado a sus antgenos, ya sea un bacilo tuberculoso de tipo humano, como de una micobacteria no tuberculosa del ambiente o del bacilo de la vacuna BCG.

Se considera positiva una induracin de 10 mm o ms. En personas infectadas con el VIH se considera positiva si la induracin es de 5 mm o ms. Sin embargo, un resultado de 15 o 20mm o an mas no significa enfermedad, sino mayor probabilidad de que la infeccin se deba real-mente a M. tuberculosis, por lo que en ningn caso es indicacin de tratamiento.

La prueba tuberculnica puede presentar reacciones falsas negativas o falsas positivas. Las fal-sas negativas pueden estar relacionadas con la calidad del producto, la administracin, la lec-tura o situaciones relacionadas con el paciente como infeccin por VIH, desnutricin, antece-dentes de haber recibido recientemente vacunas virales, infecciones bacterianas, tratamientos inmunosupresores, edades extremas de la vida, perodo de ventana de los recin infectados y la presencia de TB activa. Las reacciones falsas positivas pueden estar relacionadas con la administracin y lectura de la PT o a reacciones cruzadas (micobacterias ambientales o vacu-nacin BCG).

La prueba tuberculnica se utiliza como ndice epidemiolgico de infeccin con M. tuberculosis en una poblacin, como ayuda diagnstica de la enfermedad y para detectar personas infec-tadas con alto riesgo de enfermar de TB. En consecuencia las nicas indicaciones actuales de realizar prueba tuberculinica son:

personal de salud que ingresa a trabajar y su seguimiento en el tiempo; grupos de alta prevalencia de infeccin con VIH y nios con sospecha de TB con el fin de detectar viraje tuberculinico.1

Histopatologa

Se pueden realizar estudios anatomopatolgicos de cualquier tejido del organismo sospecho-so de estar afectado por TB. En estos casos es conveniente obtener siempre dos fragmentos del material; uno para estudio anatomopatolgico y otro para estudio bacteriolgico.

5. Qu medicamentos estn disponibles para tratar la tuberculosis?

El Programa Nacional de Control de la Tuberculosis garantiza los tratamientos gratuitos

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1 Se considera viraje tuberculnico cuando una persona tuberculino negativo se convierte en positivo o una di-ferencia de ms de 10 mm entre una y otra lectura en un lapso menor a dos aos. Esto, en general, indica una infeccin reciente con el M. tuberculosis.


en todo el pas.

Se cuenta con medicamentos de primera lnea y de segunda lnea: Los medicamentos de primera lnea, principales, o esenciales son: Isoniacida (H), Rifampi-cina (R), Pirazinamida (Z), Estreptomicina (S) y Etambutol (E). Estos frmacos son efectivos en la mayora de los casos. Los medicamentos de segunda lnea que se utilizan en caso de reacciones adversas y resis-tencia a frmacos tradicionales. Los tratamientos con estos frmacos deben ser indicados en centros de referencia.

Las dosis de los medicamentos de primera lnea se detallan en el siguiente cuadro:

Frmaco Dosis Presentacin Efectos adversos

Isoniacida(H)

Diaria5 mg/kg/d adultos 10 mg/kg/ peso nios

Dosis mxima:300 mg/d

Trisemanal10 mg/kg/dMximo 600 mg/toma

Comp. de 100 y 300 mg

Presenta baja frecuencia de efectos adversos. Puede observarse una reaccin de hipersensibilidad como fiebre, erupcin cutnea, anemia hemoltica, vasculitis y neutropenia. Las reacciones txicas son muy raras: neuritis perifri-ca, hepatitis, excitacin del sistema nervioso central, somnolencia y letargia; pueden estar asociadas a sobredosificacin en personas desnutridas, diabticas, alcohlicas o con hepatopatias.

Contraindicaciones: hipersensibilidad conocida a la droga y enfermedad heptica activa descompensada.

Rifampicina (R)

Diaria10 mg/kg/d (600 mg/d)

En pacientes de menos de 50 kg: 450 mg

Trisemanal10 mg/kg/d

Cpsulas 300 mg

Jarabe 20 mg/ml (5 ml = 100 mg)

Puede causar sntomas gastrointestinales: anorexia, nuseas, dolor abdominal y vmitos. De manera excepcional aparecen reacciones adversas graves como prpura, trombocitopenia, anemia hemoltica o anuria, que requieren su supresin definitiva. Puede producir una coloracin rojiza en la orina, las lgrimas, la saliva, el esputo, y las lentes de contacto.

La hepatitis txica es rara; en el 80% de los casos se puede retomar el tratamiento. Se recomienda realizar pruebas de funcin heptica antes y durante el tratamiento.

Puede incrementar la metabolizacin heptica de drogas como corticoides, anticonceptivos, esteroides, hipoglucemiantes orales (sulfonilureas), ciclosporina, anticonvulsivantes (fenitona), antibiticos macrlidos (claritromicina, eritromicina) e inhibidores de proteasa (antirretrovirales) entre otros.Las pacientes que utilizan mtodos anticonceptivos hormonales deben cambiarlo.

Contraindicaciones: hipersensibilidad conocida a las rifamicinas y enfermedad heptica activa descom-pensada.

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Pirazinamida (Z)

Diaria25-30 mg/kg/d

Dosis mxima:2 g/da

Comp de 250 mg y 500 mg

Es la droga que ms reacciones adversas presenta. La toxicidad heptica puede ser muy grave, especial-mente en personas alcohlicas o con enfermedad heptica crnica. Si aparece hepatitis grave, debe suspenderse en forma definitiva.

Se deben realizar pruebas de funcin heptica, en pacientes con enfermedad heptica preexistente.

La hiperuricemia asintomtica es frecuente, gene-ralmente sin consecuencias adversas, no estando indicada la suspensin de la droga. Las artralgias se tratan con facilidad y raramente requieren ajustar la dosis o discontinuar la administracin del frmaco. Tambin puede producir fotosensibilidad.

Contraindicaciones: hipersensibilidad conocida, enfermedad heptica activa descompensada, porfiria e hiperuricemia.

Etambutol (E)

Diaria15-20 mg/kg/d

Comp. 400 mg Su efecto txico ms importante es la neuritis ptica con disminucin de la agudeza visual, dificultad para discriminar los colores rojo y verde y ceguera que ceden con el cese de la droga. Este efecto depende de la dosis, con 15 mg/kg el riesgo es mnimo.

Contraindicaciones: hipersensibilidad conocida, neuri-tis ptica preexistente de cualquier causa.

Estreptomici-na (S)

Diaria15 mg/kg/d

Dosis mxima: 1000 mg

En mayores de 65 aos 10 g/kg/da

Dosis mxima: 750 mg/da

Ampollas 1 gr Los efectos colaterales ms frecuentes son ototoxici-dad (disturbios vestibulares y acsticos), y nefrotoxi-cidad. Otras manifestaciones inusuales son: anafilaxia, fiebre por hipersensibilidad y erupcin cutnea.

Contraindicaciones: embarazo, deterioro del nervio auditivo, miastenia gravis e hipersensibilidad conoci-da. Relativa: insuficiencia renal grave.

En los enfermos con coinfeccin TB-VIH se desaconse-ja su uso para evitar riesgos al personal de salud.

Medicamentos combinadosExisten asociaciones de medicamentos en un solo preparado farmacutico. La utilizacin de estas asociaciones se ha defendido como una forma de prevenir la aparicin de resistencia a los medicamentos atribuible a la toma inadecuada. La resistencia en la mayora de pacientes de tuberculosis surge como resultado de mltiples interrupciones del tratamien-to. Cuando se utilizan formulaciones monofrmaco es ms probable que el paciente interrum-pa la terapia con algunos de los frmacos y no con otros, creando riesgo de monoterapia y seleccin de mutantes resistentes. La administracin de presentaciones asociaciadas simplifica la prescripcin al disminuir el riesgo de dosificacin incorrecta, simplifica la adquisicin de me-dicamentos, y ayuda a asegurar la adherencia al tratamiento por necesitar slo tres o cuatro comprimidos por da para cumplir con el mismo.

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Las formas combinadas disponibles son:

Isoniazida/rifampicina (HR): cada tableta contiene 150 mg de H y 300 mg de R. Isoniacida/rifampicina/pirazinamida (HRZ): cada tableta contiene H: 75 mg, R: 150 mg y Z: 400 mg. Isoniacida/rifampicina/pirazinamida/etambutol (HRZE): cada tableta contiene H: 75 mg, R: 150 mg, Z: 400 mg y E: 275 mg.

Codificacin de los tratamientos Los distintos regmenes de tratamientos pueden identificarse con un cdigo estndar, que in-cluye la abreviatura del medicamento y la duracin de la fase del mismo en meses. Adems, en caso de que el tratamiento no fuera diario, se incluye un nmero subndice despus de la letra, que indica el nmero de dosis por semana.

Ejemplos: 2HRZE / 4HR: fase inicial de 2 meses con H, R, Z y E, en forma diaria. Fase de continuacin de 4 meses con H y R, en forma diaria.

2HRZE / 4H3R3: fase inicial de 2 meses con H, R, Z y E, en forma diaria. Fase de continua-cin de 4 meses con H y R, tres veces por semana.

6. Cmo se trata al paciente con tuberculosis?

El tratamiento de la TB consiste en una fase inicial diaria y una fase de continuacin:

Primer parte o fase inicial: en la que se administran los medicamentos en forma diaria para eliminar la mayor parte de la poblacin bacilar rpidamente y obtener la conversin bacterio-lgica en el plazo ms breve posible.

Segunda parte o fase de consolidacin: cuyo objetivo es reducir el nmero de bacilos per-sistentes a fin de evitar recadas despus de finalizado el tratamiento. Si bien se recomienda administrar los medicamentos en forma diaria, como opcin se puede hacer una fase de conti-nuacin trisemanal en das no consecutivos, siempre y cuando el tratamiento sea directamente observado (TDO).

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La mayora de los pacientes con tuberculosis se curarn si se les indica y se cumple el tratamiento adecuado.

Ambas fases deben ser totalmente supervisadas a fin de garantizar el cumplimiento del mismo.



Los requerimientos para un tratamiento exitoso son:

Prescripcin de medicamentos adecuados. Regularidad en la toma de los medicamentos. Administracin supervisada.

En la mayora de los casos, la tuberculosis se puede tratar en forma ambulatoria en el pri-mer nivel de atencin. Se deben derivar a centros de referencia los pacientes que presenten las siguientes caractersticas:

Sean de difcil diagnstico. Presenten reacciones adversas consideradas mayores. Presenten comorbilidades (trasplantados, inmunodeprimidos, con hepatopatas o insuficien-cia renal crnica). Presenten fracasos de tratamiento. Presenten cualquier tipo de resistencia a frmacos. Presenten tuberculosis graves o complicadas: meningitis, hemoptisis graves, neumotrax es-pontneo, empiema.

En relacin a la modalidad de tratamiento, el mismo puede ser directamente observado o au-toadministrado:

Tratamiento directamente observado (TDO): en este caso el paciente toma los medicamen-tos en presencia del personal u otro agente de salud. Para esto es recomendable que el trata-miento se descentralice, es decir que el enfermo concurra a un servicio de salud cercano a su domicilio o lugar de trabajo.Esta estrategia de tratamiento mejora la adherencia al tratamiento y baja el riesgo de aparicin de resistencia a frmacos debida a la toma irregular de los medicamentos y el abandono.

Tratamiento autoadministrado: en este caso el paciente toma los medicamentos sin super-visin, y es el nico responsable de su correcta ingestin. En esta modalidad de tratamiento, la administracin es diaria, nunca es intermitente, e incluye los fines de semana. Este rgimen teraputico genera una falta de cumplimiento elevada con el consecuente aumento de la re-sistencia.

Para poder llevar a cabo el TDO, el servicio de salud debe tener organizada la manera en la que el paciente reciba los medicamentos y el registro de la toma de la medicacin, definiendo:

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La forma ms eficiente de garantizar el tratamiento correcto de la tuberculosis es la administracin supervisada de los medicamentos por algn integrante del equipo de salud, durante todo el tiempo que dure el mismo.


Quin administrar la medicacin. Quin controlar si el paciente no concurre, o no recibe la medicacin. Quin ser el encargado de localizar al paciente, en el caso de que el mismo no concurra y que se har con los pacientes que no concurren a tomar la medicacin.

7. Cmo se clasifican los casos de TB para su tratamiento?

El tratamiento ser diferente si el paciente tiene o no antecedentes de tratamiento previo.

Casos nuevosSon aquellos pacientes que no han recibido previamente tratamiento para TB o lo han recibido por menos de un mes (sin importar si la baciloscopa o el cultivo son positivos o no).

Casos previamente tratadosSon aquellos pacientes que han recibido tratamiento para TB anteriormente, por ms de un mes, y son diagnosticados de nuevo como enfermos de TB activa. El riesgo de que sean por-tadores de cepas con farmacorresistencia es mayor que en casos nuevos. Dentro de los casos previamente tratados existen 4 grupos:

- Recada: paciente con TB en cualquiera de sus formas, quien en el pasado ha sido notificado con tratamiento completo o curado por un mdico, y ha vuelto con baciloscopa y/o cultivo de esputo positivo.

- Abandono: paciente que realiz tratamiento por ms de un mes y lo retoma luego de ha-berlo interrumpido por dos meses consecutivos o ms, con baciloscopa de esputo positiva o negativa que clnica y radiolgicamente tiene evidencia de TB activa.

- Fracaso: paciente en tratamiento que presenta bacteriologa positiva (baciloscopa y/o culti-vo de esputo) al final del cuarto mes de iniciado un primer tratamiento.

- TB con resistencia probada a drogas: estos pacientes sern analizados en el captulo de TB frmacorresistente.

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El abandono de la medicacin para la tuberculosis, genera no solo la persistencia de la tuberculosis en el enfermo con la consiguiente posibilidad de seguir transmitiendo la misma, sino que es una de las causas de aparicin de resistencia de los bacilos a los frmacos, tanto para el paciente que abandone, como para todos sus contactos.

Por eso el tratamiento SIEMPRE debe ser supervisado por un integrante del equipo de salud.



El tratamiento de los casos nuevos se resume como: 2 HRZE / 4 HR

Fase inicialLa fase inicial consta de dos meses de tratamiento con cuatro drogas en forma diaria: H + R + Z + E. (el E puede ser reemplazado por S).

Si el resultado de la baciloscopa de esputo al final del segundo mes es positivo, se debe realizar cultivo y prueba de sensibilidad. Con estos resultados se tomar la determinacin de reformular o no el esquema de tratamiento.

Fase de continuacinLa fase de continuacin consta de cuatro meses de tratamiento con dos drogas: H + R.

La fase de continuacin puede realizarse en forma diaria o en forma intermitente (3 veces por semana en das no consecutivos siempre que se pueda garantizar la supervisin).

La fase de continuacin puede extenderse a 7 meses con HR diario para los casos afectados por TB menngea, miliar, osteoarticular y la TB asociada a inmunodepresin (VIH/Sida, diabetes).

En pacientes embarazadas, VIH positivos, alcohlicos, desnutridos, con enfermedad heptica crnica y/o falla renal, se aconseja prescribir piridoxina 25 mg/da para prevenir la neuropata perifrica inducida por H. Para tratar una polineuritis ya constituida, se aconsejan 100 a 200 mg/da de piridoxina.

Resumen del tratamiento de los casos nuevos.

CASO NUEVO

Fase inicialFase de continuacin

(uno de los siguientes esquemas)

Triple Asociacin Rifampicina 150 mg/ Isoniacida 75mg/ Pirazinamida 400mg +Etambutol 400mg *

Cudruple AsociacinRifampicina 150 mg/Isoniazida 75 mg/Pirazinamida 400 mg/Etambutol 275 mg

Doble Asociacin:Rifampicina 300 mg/ Isoniacida 150 mg

Tratamiento diario

Doble Asociacin:Rifampicina 300 mg/ Isoniacida 150 mg +Isoniacida 300 mg

Tratamientotrisemanal

Duracin 2 meses 2 meses 4 meses 4 meses

Peso

< 40 Kg2 comprimidos TA+ 2 comprimidos E

2 comprimidos 1 comprimido DA1 comprimido DA+ 1 comprimido H

40-55 Kg

3 comprimidos TA+ 3 comprimidos E

3 comprimidos 2 comprimidos DA2 comprimidos DA+ 1 comprimido H

> 55 Kg4 comprimidos TA+ 4 comprimidos E

4 comprimidos 2 comprimidos DA2 comprimidos DA+ 1 comprimido H

* Se puede usar S en lugar de E.

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Tratamiento de casos previamente tratados

La obtencin de la muestra para cultivos y prueba de sensibilidad no debe retrasar el inicio del tratamiento. La terapia emprica debe iniciarse de inmediato, especialmente si el paciente est gravemente enfermo o si la enfermedad evoluciona rpidamente.

En los casos de recadas o abandonos

Comenzar con un esquema de 2HRZE/4HR, hasta tener el resultado del cultivo y antibiograma. De acuerdo al mismo, ver si es necesario modificar el esquema.

En los casos con fracaso teraputico o con TB con resistencia probada a frmacos

Los pacientes cuyo tratamiento ha fracasado u otros grupos con alta probabilidad de TB mul-tirresistente deben comenzar un rgimen para TB MDR emprico, que se ajustara al conocer los resultados de la prueba de sensibilidad. Estos pacientes deben ser tratados en centros de referencia. Consideraciones de TB frmaco resistente se desarrollan en el anexo.

Efectos adversos a la medicacin antituberculosa

La mayora de los pacientes con tuberculosis completa su tratamiento sin presentar ningn efecto adverso significativo. Sin embargo, se debe realizar un seguimiento clnico con el fin de detectar y manejar en forma oportuna efectos adversos a la medicacin.

Los efectos adversos deben ser notificados al Sistema Nacional de Farmacovigilancia (SNFVG). En el anexo se describen los ms frecuentes, su tratamiento y cmo notificarlos.

8. Como se controla el tratamiento de la tuberculosis?

A todos los pacientes con tuberculosis que se encuentran en tratamiento se les debe realizar: Seguimiento clnico control mensual del tratamiento, con el fin de incentivar la toma de me-

18

A todos los pacientes previamente tratados se les debe solicitar cultivo y antibiograma al inicio del tratamiento.La prueba de sensibilidad resulta necesaria al menos para H y R.

Todos los pacientes deben recibir informacin para identificar posibles efectos adver-sos una vez que inician el tratamiento, para detectar precozmente y manejarlos ade-cuadamente en caso de que aparezcan.



dicamentos, evaluar toxicidad a las drogas, ajustar la medicacin al peso del paciente y solicitar los controles bacteriolgicos segn corresponda. Estudios radiolgicos al inicio, al finalizar la primera etapa y al completar el tratamiento.

Controles bacteriolgicos en los casos de tuberculosis pulmonar, como se muestran a con-tinuacin:

Si el paciente es clasificado como: Examen de esputo (controles mnimos)

Caso nuevo

Pulmonar conbaciloscopa positiva.

Baciloscopa al final del 2do mes y 4to mes. En cada caso si la baci-loscopa es positiva se debe solicitar cultivo y prueba de sensibilidad.

Baciloscopa al final del 6to mes o final del tratamiento (si es posible realizar cultivo).

Conbaciloscopanegativa

Baciloscopa al final del 2do mes (si el resultado es positivo solicitar cultivo y prueba de sensibilidad).

Si las baciloscopas de inicio y de control al final del 2 mes son negativas no es necesario realizar ms controles bacteriolgicos. Debe continuarse un control clnico del tratamiento.

Caso pre-viamente tratado

Recada oabandono

Baciloscopa, cultivo y y prueba de sensibilidad al inicio.

Baciloscopa al final del 2do mes y 4to mes. En cada caso si la baci-loscopa es positiva se debe solicitar cultivo y prueba de sensibilidad.

Baciloscopa y cultivo al final del 6to mes o final del tratamiento.

9. Qu hacer si se confirma el caso sospechoso de tuberculosis?

Para eso se debe:

Evaluar los contactos

Solicitar al paciente enfermo de tuberculosis la informacin sobre los contactos.

Registrar los datos de identificacin de los contactos: apellido, nombres, edad y direcciones.

Citar a los contactos para que concurran al centro de salud, antes del mes de diagnosticado

Las acciones ms importantes a tomar por el equipo de salud, una vez confirmado un caso de tuberculosis son: Iniciar inmediatamente el tratamiento y garantizar que se cumpla hasta la curacin. Realizar acciones dirigidas a controlar la transmisin de la enfermedad.


el caso.

Descartar el diagnstico de tuberculosis en todos los contactos.

Tratar todos los casos de tuberculosis identificados.

Iniciar quimioprofilaxis en los casos que corresponda.

Indicar quimioprofilaxis (tratamiento de la infeccin tuberculosa latente).

Si por la evaluacin de los contactos se descarta que se trata de un caso de tuberculosis, se indicar quimioprofilaxis en las siguientes situaciones:

Todos los menores de 15 aos contactos de enfermos bacilferos. Esta es la indica-cin prioritaria.

Todos los nios menores de 5 aos contactos ntimos de enfermos no bacilferos, con prueba tuberculnica (PT) positiva.

Todos los nios menores de 5 aos, no vacunados con BCG, con primoinfeccin tuber-culosa, detectado por PT positiva, viraje tuberculnico o ndulo precoz de BCG (antes de los 14 das).

Personas con lesiones radiolgicas sugestivas de tuberculosis residual inactivas (con bacteriologa negativa) nunca tratadas con quimioterapia.

Trabajadores de la salud e integrantes de comunidades cerradas infectados recientemente (viraje tuberculnico).

Personas con PT positiva en situaciones clnicas especiales: silicosis, diabetes, trata-miento prolongado con corticosteroides o inmunosupresores, pacientes en lista de espera de transplante de rganos, neoplasias de cabeza y cuello, hemodilisis, neoplasias hemato-lgicas, gastrectoma, cortocircuito yeyunoileal, segn indicacin mdica individual.

En personas con VIH/SIDA, la quimioprofilaxis se recomienda:

Cuando presentan una PT positiva (5 mm o ms). Cuando tienen contacto ntimo con enfermos de TB, especialmente bacilferos, independien-temente de los resultados de la PT, la edad o quimioprofilaxis previa.

La quimioprofilaxis est contraindicada en:

Enfermos con TB activa.

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Personas con antecedentes de toxicidad grave a la isoniacida (H). Personas con insuficiencia heptica.

El esquema alternativo en caso de toxicidad o de caso ndice resistente a H consiste en rifampi-cina 10 mg/kg/da (dosis mxima 600 mg/da) durante 4 meses.

En caso de que el contacto sea con pacientes con TB multirresistente, no se ha demos-trado eficacia de ningn esquema preventivo, por lo que debe efectuarse un seguimiento clnico - radiolgico - bacteriolgico estrecho durante por lo menos cinco aos. En contactos de mayor riesgo de progresin a enfermedad consultar con los centros de referencia.

A todos los pacientes que se encuentren recibiendo quimioprofilaxis, se les debe realizar un seguimiento peridico sobre la aparicin de RAFAs (vmitos, ictericia, coluria, dolor abdominal, fiebre, rash cutneo y parestesias). La presencia de alguna de estas manifestaciones puede ser motivo de suspensin del frmaco.

En los contactos lactantes no deber suspenderse la lactancia materna.

10. Tuberculosis frmacorresistente

La frmacorresistencia, es aquella condicin en la que in vitro se confirma la presencia de cepas infectantes de Mycobacterium tuberculosis resistentes a los medicamentos de primera y/o se-gunda lnea. Este hecho representa un grave problema para quien padece la enfermedad, para su mbito inmediato y para la sociedad en su conjunto. Si bien la mayora de casos de tubercu-losis son sensibles a medicamentos, la TB frmacorresistente (TB-FR) representa una amenaza para el control mundial de la enfermedad.Entre las causas que seleccionan cepas resistentes se encuentran los tratamientos errneamen-te prescriptos, la falta de supervisin teraputica y los frmacos de calidad inadecuada.

La frmacorresistencia puede clasificarse segn:

El antecedente de tratamiento previo en:

- Frmacorresistencia en casos nuevos de TB o - Frmacorresistencia en casos previamente tratados.

La profilaxis consiste en administracin de Isoniacida a razn de 10 mg/k/da en nios y de 5 mg/k/da en adultos (mximo 300 mg/da) en una sola toma diaria durante 6 meses o en forma trisemanal, a razn de 10 mg/k/da (dosis mxima 900 mg/da), en una sola toma durante 6 meses.La quimioprofilaxis SIEMPRE debe ser estrictamente supervisada.

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El grado y perfil de resistencia

- Tuberculosis monorresistente: es la enfermedad provocada por M. tuberculosis resistente a un solo frmaco, generalmente a isoniacida o estreptomicina. - Tuberculosis polirresistente: la resistencia se manifiesta a ms de un medicamento antitu-berculoso, pero sin comprender simultneamente a H y R.- Tuberculosis multirresistente (TB-MR): es aquella en la cual se presenta resistencia al me-nos a H y R con o sin el agregado de resistencia a otros frmacos.- Tuberculosis extensamente resistente (TB-XDR): es aquella que presenta resistencia a fr-macos de primera lnea (H+R como mnimo) ms algn inyectable de segunda lnea como Kanamicina (Km), Amikacina (Am) o Capreomicina (Cm) y una fluoroquinolona con accin antituberculosa, como mnimo. Esta forma de TB tiene mayor gravedad clnica y epidemio-lgica por las dificultades diagnsticas y teraputicas que plantea.- Tuberculosis totalmente resistente (TB-TR) o panresistente: se refiere a la TB que presenta resistencia a todos los frmacos de primera y segunda lnea (fluoroquinolonas, inyectables, tioamidas, cicloserina (Cs) y PAS).

El diagnstico presuntivo de TB-FR comienza con una cuidadosa evaluacin de los antece-dentes epidemiolgicos, investigando la historia de tratamientos previos, el antecedente de contacto intra o extradomiciliario con un caso probable o confirmado de TB-FR, haber estado internado en algn en hospitales generales en contacto con pacientes con TB, ser un profe-sional de la salud y trabajar en contacto con pacientes con TB o encontrarse en instituciones cerradas tales como crceles, hogares de ancianos, albergues, hospitales psiquitricos.

11. Tratamiento de la tuberculosis en situaciones especiales

VIH/SIDA

La infeccin por VIH es actualmente el factor que genera mayor riesgo de padecer la enferme-dad tuberculosa, y a su vez, la TB impacta negativamente a la infeccin por VIH provocando elevacin de la carga viral y progresin ms rpida, por lo que se recomienda realizar el test de VIH a todo paciente con diagnstico de TB y descartar TB en todo paciente con VIH.

La expresin clnica de la TB vara de acuerdo al deterioro inmunitario del paciente. Los snto-

El diagnstico de frmacorresistencia se logra con una adecuada historia clnica y las pruebas de sensibilidad (PS) in vitro a los frmacos antituberculosos.

Todos los casos de tuberculosis multiresistentes deben ser consultados con centros de referencia.

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mas ms importantes en una persona con VIH pueden limitarse a fiebre, tos reciente, prdida de peso y sudoracin nocturna; la tos crnica y la hemoptisis son menos frecuentes porque hay menos cavitacin. Si el recuento de linfocitos T CD4 es inferior a 200 clulas/ml, predominan las manifestaciones sistmicas sobre los sntomas respiratorios. Las presentaciones extrapulmona-res son ms frecuentes y pueden estar asociadas a las formas pulmonares.

La presentacin de la Rx de trax tambin variar de acuerdo al grado de inmunodeficiencia: si la misma es leve se pueden observar cavitaciones o infiltrados en los vrtices, mientras que en los casos con inmunodeficiencia grave puede presentarse un infiltrado intersticial difuso o un patrn miliar.

El tratamiento de la tuberculosis en pacientes con VIH, tiene mayor tasa de complicaciones, de interacciones medicamentosas y de aparicin de resistencias bacterianas. Por lo tanto, los pacientes con asociacin TB-VIH, deben diagnosticarse con cultivo y pruebas de sensi-bilidad a las drogas.Aunque los pacientes con TB/VIH responden a los esquemas habituales y logran la curacin, se prefiere en ellos aplicar una fase de mantenimiento ms prolongada que la recomendada para las personas VIH negativas para disminuir la probabilidad de recadas.

Estos pacientes deben ser referidos a centros de referencia para su tratamiento.

Embarazo y lactancia

Antes de iniciar el tratamiento antituberculoso en una mujer en edad frtil, se debera descar-tar embarazo, ya que la estreptomicina puede provocar sordera congnita, por lo que estara contraindicado su uso. En el embarazo se recomienda el esquema estndar de tratamiento, de acuerdo a la forma de tuberculosis. Adems, se debe descartar TB activa en el recin nacido, vacunarlo con BCG, vigi-lando ndulo precoz y comenzar quimioprofilaxis o tratamiento segn corresponda.Los frmacos antituberculosos pueden estar presentes en pequeas concentraciones en la le-che materna, sin embargo estos niveles son bien tolerados por los lactantes, por lo que el beb no debe ser separado de la madre y puede seguir recibiendo lactancia materna.En todas las mujeres embarazadas o en periodo de lactancia que estn tomando isoniacida se recomienda un suplemento de piridoxina (25 mg/da).

La rifampicina interfiere con los anticonceptivos orales, por lo que disminuye la eficacia anti-conceptiva, por lo que debe recomendarse el uso de otros mtodos anticonceptivos (de barre-ra, Dispositivos intrauterinos)

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Frente a un paciente con TB activa es importante descartar la asociacin con VIH.


Antecedentes de trastornos hepticos o hepatopata crnica estable

En este grupo se incluyen los pacientes con ausencia de manifestaciones clnicas y/o alteracio-nes de la funcin heptica portadores del virus de hepatitis, antecedentes de hepatitis aguda o consumidores de cantidades excesivas de alcohol con reserva heptica conservada.Estos pacientes pueden recibir regmenes habituales de quimioterapia, realizando monitoreo clnico y de funcin heptica ms frecuentemente para detectar injuria heptica inducida por frmacos.

Enfermedad heptica avanzada o inestable

Estos casos deben referirse a centros de referencia para su tratamiento.

Insuficiencia renal

A todos los pacientes con enfermedad renal se les debe solicitar un clearance de creatinina de 24 horas.Aquellos pacientes que se encuentren en dilisis, deben recibir el tratamiento al terminar cada sesin de dilisis.

12. Tuberculosis infantil (menores de 15 aos)

La tuberculosis del nio tiene caractersticas propias en cuanto al comportamiento epidemio-lgico, presentacin clnica y utilidad de los mtodos de diagnstico. Los nios que desarrollan enfermedad generalmente lo hacen en los dos aos que siguen a la primoinfeccin. Cuando la primoinfeccin ocurre antes de la adolescencia, el riesgo de progresar a enfermedad aumenta y puede ser grave, especialmente en los nios menores de 5 aos y en los inmuno-comprometidos. Una pequea proporcin de nios -generalmente mayores- manifiestan la TB luego de un perodo de latencia, por reactivacin endgena de una primoinfeccin pasada, o por una reinfeccin exgena al exponerse a un nuevo contacto.

DiagnsticoEl diagnstico de TB infantil debe basarse en una fuerte presuncin que surge de la suma de dos o ms de los siguientes elementos:

Manifestaciones clnicas compatibles con la enfermedad. Antecedentes de contacto con un foco tuberculoso. Prueba tuberculnica positiva. Rx de trax anormal.

El diagnstico de certeza lo constituye el hallazgo de M. tuberculosis en secreciones o tejidos, aunque es poco frecuente en pacientes peditricos.

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Manifestaciones clnicas

Los nios enfermos con TB pulmonar pueden presentarse asintomticos o con sintomatologa leve. Las manifestaciones comunes son fiebre, prdida o progreso inadecuado de peso, de-caimiento y sntomas respiratorios. En TB primaria, los sntomas respiratorios inicialmente son escasos, pero con el agrandamiento de los ganglios mediastnicos pueden hallarse signos de compresin de la va area (tos y sibilancias).

Los nios mayores y adolescentes pueden presentar cuadros clnicos similares al adulto, con tos, astenia, anorexia, sudoracin nocturna, prdida de peso y fiebre, presencia de cavitacin a nivel pulmonar y, excepcionalmente, hemoptisis. Suelen tener BK de esputo positiva. La pre-sencia de eritema nudoso o queratoconjuntivitis flictenular orientan hacia el diagnstico de TB.Tambin pueden presentarse localizaciones extrapulmonares, cuyo cuadro clnico depender de cul sea el rgano afectado. En estos casos, se debe evaluar siempre el compromiso pulmo-nar.

Antecedentes de contacto

El hallazgo del foco de contagio es de gran ayuda para el diagnstico en casos peditricos. Cuanto ms pequeo es el nio -lactante, preescolar-, mayor es la posibilidad de encontrar la fuente contagiante en el ncleo familiar; sin embargo, la pesquisa del foco bacilfero debe ex-tenderse a todo contacto habitual u ocasional, especialmente en los dos ltimos aos.

Prueba tuberculnica

La infeccin reciente con el M. tuberculosis se evidencia con el viraje tuberculinico (sea que un nio tuberculino negativo se convierte en tuberculino positivo o si hay una diferencia de ms de 10 mm entre una y otra lectura, en un lapso menor de dos aos). Sin embargo, en las formas graves la PT puede resultar positiva o negativa.

Radiologa

En nios con sospecha clnica o epidemiolgica de tuberculosis, debe solicitarse Rx de trax de frente y perfil.En la primoinfeccin tuberculosa puede observarse el complejo primario compuesto por chancro de inoculacin, linfangitis y adenopata satlite. Su tamao es variable y su localizacin ms frecuente es en los campos medios, la periferia y el pulmn derecho, pero puede localizar-se en cualquier parte del territorio pulmonar.

Con la progresin del foco ganglionar o parenquimatoso de la TB primaria pueden observar-se atelectasia, neumona, derrame pleural, diseminacin intrabronquial o bronconeumona y diseminacin hematgena (miliar). Si bien es poco frecuente, las lesiones pulmonares de la TB primaria progresiva tambin pueden cavitarse.

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La TB post-primaria, tipo adulto, se caracteriza por la presencia de infiltrados que suelen pre-dominar en los lbulos superiores con diseminacin endobronquial y cavitacin.

Diagnstico microbiolgico

Las muestras pueden ser esputo en nios mayores, contenido gstrico en nios menores u otras muestras segn la localizacin de la TB.

Todas las muestras peditricas deben ser cultivadas.

Formas clnicasLas formas clnicas pueden ser moderadas o graves.

Se consideran formas moderadas de TB:- TB pulmonar, con BK negativa y complejo primario no complicado y- TB extrapulmonar no grave (pleural unilateral, cutnea, ganglionar perifrica).

Se consideran formas graves de TB: - TB pulmonar con BK positiva.- TB pulmonar con BK negativa con lesiones radiolgicas extensas (miliar, opacidad de un segmento o de un lbulo, bronconeumona) y/o cavernas.- TB extrapulmonar grave (pericarditis, pleuresa bilateral o empiema, genitourinaria, os-teoarticular, abdominal, menngea)- TB asociada al VIH/Sida u otras alteraciones inmunolgicas.

TratamientoLa fase inicial de dos meses, debe ser de administracin diaria con tres frmacos como mnimo y la fase de continuacin dura al menos 4 meses, administrndose la medicacin en forma diaria o trisemanal.

Esquemas de tratamiento para casos nuevos recomendados para la tuberculosis infantil

TB moderada

Fase Inicial Fase de continuacin

2 HRZ Intermitente(trisemanal en das no consecutivos)

Diaria

4 H3R3 4 HR

TB Grave

Fase Inicial Fase de continuacin*

2 HRZE Intermitente(trisemanal en das no consecutivos)

Diaria

4 H3R3 4 HR

* La fase de continuacin intermitente trisemanal se puede emplear solamente en poblaciones sin VIH, y bajo

supervisin estricta del tratamiento26



En pacientes con lesiones pulmonares extensas y de mala evolucin, TB miliar, menngea u osteoarticular y enfermos con VIH/Sida u otra inmunodeficiencia, se recomienda una fase de continuacin de 7 a 10 meses con HR diaria.

Si no hay mejora clnica ni radiolgica en un rgimen de tratamiento supervisado y sin haber tenido confirmacin bacteriolgica, investigar otras posibilidades diagnsticas.

Para el manejo de los pacientes coinfectados con VIH, alteraciones inmunolgicas o fallas tera-puticas deber consultarse con centros de referencia.

Frmacos asociados. Dosificacin diaria segn peso del paciente.

Frmacos Asociados Peso del Paciente Cantidad de Comprimidos/ da

TRIPLE ASOCIACINH 75R 150Z 400

7,5 kg

15 kg 1

22,5 kg 1

30 kg 2

37,5 kg 2

45 kg 3

52,5 kg 3

60 kg y ms 4

DOBLE ASOCIACINH 150R 300

15 kg

30 kg 1

45 kg 1

60 kg y ms 2

Frmacos individuales. Dosificacin diaria segn peso del paciente.

Peso del paciente en kg

HCompr. de 100 mg

HCompr. de 300 mg

RJarabe y cpsulas

PCompr. de 250 mg

ECompr. de 400 mg

5 2,5 ml jarabe

10 1 5 ml jarabe 1

15 1 7.5 ml jarabe 1

20 2 10 ml jarabe 2 1

25 2 12,5 ml jarabe 2 1

30 3 1 1 cpsula 3 1

272727

El tratamiento debe ser supervisado. Cuando el tratamiento no pueda ser supervisado por personal de salud, se deber identificar alguna persona del entorno del paciente que se responsabilice de supervisar el tratamiento.


35 3 1 1 cpsula 3 1

40 3 1 1 cpsula das pares, 2 cpsulas das impares

4 2

45 3 1 1 cpsula das pares,2 cpsulas das impares

4 2

50 3 1 1 cpsula das pares, 2 cpsulas das impares

5 2

55 3 1 2 cpsulas 5 2

60 3 1 2 cpsulas 6 2

Dosis mxima 300 mg 300 mg 600 mg 1,5 gr 1gr

En ayuno de 2 hs, con agua o jugo, esperar 15 a 20 minutos para comer, 1 dosis diaria

Control de Tratamiento

A los nios con tuberculosis que se encuentran en tratamiento se les debe realizar:

Seguimiento clnico todos los meses. Incluye:- Examen fsico (incluido control de peso).- Monitoreo de los signos clnicos de RAFAs.- Interrogatorio a los padres y/o familiares adultos responsables del nio acerca del estado ge-neral del nio, la tolerancia a los medicamentos y el cumplimiento del tratamiento.

Explicar la importancia de cumplir con el tratamiento hasta su finalizacin. Se debe motivar e incentivar al nio y/o adultos responsables del mismo para que complete el tratamiento co-rrecto.

El laboratorio no es necesario de rutina en ausencia de RAFAs. En caso de TB grave, debe realizarse monitoreo heptico en los primeros meses de tratamiento.

Estudios radiolgicos al inicio, otra de control a los 2 meses y al finalizar el tratamiento.Las imgenes radiolgicas pueden tardar varios meses en resolverse y algunas persisten como secuelas. Una vez que se haya completado el esquema teraputico con recuperacin clnica y bacteriolgica, no es imprescindible realizar otro estudio radiolgico.

Controles bacteriolgicos. En los nios con TB pulmonar BK positiva o pulmonar grave con BK negativa, se deben realizar los siguientes estudios bacteriolgicos de esputo:

Clasificacin Controles bacteriolgicos mnimos (TB pulmonar)

Caso con BK positiva o pulmonar grave con BK negativa.

BK y cultivo al inicio.

BK al final del 2 mes y 4 mes. En caso de obtener un resultado positivo, se debe realizar cultivo y prueba de sensibilidad.

BK al final del tratamiento (si es posible realizar cultivo).

28



Los nios con BK positiva de lavados gstricos o broncoalveolares no deberan someterse a nuevos procedimientos para realizar estudios microbiolgicos si tienen buena evolucin clnica y radiolgica.

13. Manejo de las reacciones adversas a los frmacos antituberculosos (RAFAs)

Cuando durante un tratamiento antituberculoso aparece alguna manifestacin adversa, lo pri-mero que hay que descartar es que sta se deba a algn cuadro intercurrente. Las reacciones se clasifican en: menores, en las que normalmente no es necesario suspender el tratamiento antiTB y mayores, que generalmente requieren la suspensin del tratamiento antiTB.

Manejo de RAFAs menores

Efectos Adversos Frmaco/s probablemente responsable/s

Conducta

Anorexia, nuseas, dolor abdominal

Z, R, H, E Dar las drogas con comidas o antes de acostarse.Si los sntomas persisten o empeoran, o tiene vmitos persistentes o cualquier signo de sangrado, considerar efecto adverso mayor.

Dolores articulares Z, H Dar aspirina, AINES o paracetamol.

Neuropata perifrica H Dar piridoxina 100-200 mg/da.

Somnolencia o insomnio, cefalea, ansiedad, euforia

H Tranquilizar al paciente. Dar la medicacin antes de acostarse.

Orina anaranjada/colorada R Tranquilizar al paciente. Explicar.

Sndrome seudogripal (fiebre, malestar, temblores, cefalea, mialgias)

R en dosis intermitente (trisemanal)

Administrar R en forma diaria.

Hiperuricemia sin sntomas Z Dar dieta hipopurnica.

Hiperuricemia con sntomas Z Suspender la Z. Reiniciar esquema sin Z.Dar tratamiento especfico de gota.

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Tambin en los nios se debe descartar la coinfeccin con VIH en todo paciente con diagnstico de TB e investigar exhaustivamente la presencia de TB en todo nio con infeccin VIH.


Manejo de RAFAs mayoresSe debe consultar a centros de referencia para el manejo de estos casos, as como tambin ante situaciones que requieran regmenes alternativos.

Efectos Adversos Frmaco/s probablemente responsable/s

Conducta

Exantema cutneo o hipersen-sibilidad moderada a grave

R, H, Z, E, S Suspender tratamiento; reintroducir medica-mentos de a uno una vez resuelto el cuadro. Cambiar el esquema en casos reincidentes o graves.

Hipoacusia, acfenos, vrtigo, nistagmus

S Suspender S, reiniciar esquema sin S.

Hepatotoxicidad Z, H, R Suspender tratamiento. Una vez resuelto el cuadro, reintroducir los frmacos de a uno por vez, controlando la funcin heptica.

Psicosis, crisis convulsiva, ence-falopata txica o coma

H Suspender H, reiniciar esquema sin H.

Neuritis ptica E Suspender E, reiniciar esquema sin E.

Trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, anemia hemoltica, agranulocitosis, vasculitis

R Suspender R, reiniciar esquema sin R.

Nefritis intersticial. Insuficien-cia renal aguda

R Suspender R, reiniciar esquema sin R.

Los efectos adversos deben ser notificados al Sistema Nacional de Farmacovigilancia (SNFVG). Dicha notificacin puede realizarse por correo postal, a Av. de Mayo 869, piso 11 (CP AAD1084) Buenos Aires, por fax, al nmero 4340-0866 o a travs de la pagina web: http://www.anmat.gov.ar/farmacovigilancia/Notificar.asp

14. Estudio de contactos

Se entiende por contactos a las personas que comparten temporalmente un espacio comn con un paciente con TB, cualquiera sea la localizacin de la enfermedad (pulmonar o extrapul-monar) y categora diagnstica (confirmada o no bacteriolgicamente). A efectos prcticos se considerarn contactos a las personas prximas al enfermo durante el perodo sintomtico de ste o durante los 3 meses precedentes al diagnstico.

Si bien se han descrito situaciones en las que el contacto durante pocas horas ha producido casos de infeccin tuberculosa y eventualmente de enfermedad activa, en general para que esto ocurra, el contacto debe ser estrecho y prolongado. Las personas que han estado en con-

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tacto con pacientes con tuberculosis larngea y/o pulmonar con baciloscopia positiva o que presentan lesiones extensas y/o cavitadas, tienen mayor riesgo de tener una infeccin latente y eventualmente desarrollar una TB activa. Las lesiones pulmonares con BK negativa, los casos que no se confirman por bacteriologa y las lesiones extrapulmonares (excepto la larngea) tie-nen un potencial infectante significativamente menor. Esto NO significa que los contactos de estos grupos de pacientes no deban ser estudiados.

Si el caso ndice es bacilfero, la entrevista y el estudio de los contactos deben realizarse antes del mes de diagnosticado el caso (preferentemente en un lapso no mayor a 15 das)

Categora de Contactos

A los efectos epidemiolgicos y operativos, los contactos pueden dividirse en tres categoras:

- Contactos ntimos: son las personas que pernoctan bajo el mismo techo de un enfermo con diagnstico de TB o aquellas que tienen un contacto diario con el enfermo igual o mayor de 6 horas. Este grupo tiene mayor riesgo de infectarse y de desarrollar una TB activa.- Contactos frecuentes: son las personas que tienen un contacto diario menor de 6 horas con un enfermo con diagnstico de TB. Generalmente son aquellos que no conviven pero tienen una relacin con el paciente de tipo personal, laboral o de otra ndole que favorece la transmisin de la infeccin tuberculosa.- Contactos espordicos u ocasionales: son aquellos que tienen contacto con un enfermo con diagnstico de TB pero no en forma diaria.

Una vez identificado un caso con TB las actividades que deben realizarse para estudiar los contactos son:

1. Valorar y clasificar el caso ndice2

Determinar el estado bacteriolgico del paciente, las caractersticas radiolgicas de la enferme-dad, los sntomas y tiempo transcurrido desde la aparicin de los mismos, tipo de relacin man-tenida con los contactos, antecedentes de tratamiento antiTB y factores de riesgo asociados.

2. Identificar los contactos

Los contactos deben ser identificados, entrevistados y estudiados segn el nivel de exposicin. Se debe comenzar siempre el estudio por los contactos ntimos. Cuando entre ellos se haya detectado algn caso, o bien un nmero elevado de infectados o de conversiones a la tubercu-lina, se pasar a hacer el estudio de los contactos frecuentes.

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2 Caso ndice (CI): es la persona que cumple con las condiciones de caso de TB y a partir de la cual se origina el estudio de contactos que podran haber estado expuestos al mismo


Se deben estudiar prioritariamente los contactos frecuentes cuando se den situaciones de ma-yor riesgo: caso ndice altamente bacilfero o contactos con alta susceptibilidad (inmunocom-prometidos, nios pequeos, malnutricin, alcoholismo, embarazo).

3. Investigar en los contactos

- Antecedentes familiares y personales de TB.- Antecedentes de vacuna con BCG (se puede comprobar la cicatriz, habitualmente en el hom-bro izquierdo).- Resultados de pruebas de tuberculina (PT) previas, y las fechas de realizacin.- Tratamiento o quimioprofilaxis previa de TB.- Sntomas sospechosos de TB (sintomtico respiratorio (SR), astenia, fiebre).- Antecedentes personales de enfermedad heptica o insuficiencia renal.- Enfermedades que conlleven estado de inmunodepresin o tratamiento inmunosupresor.

4. Realizar la prueba tuberculnica (PT)

A los contactos ntimos y frecuentes, salvo constancia documentada de una prueba positiva an-terior o tratamiento previo. Segn su resultado se clasifican en: tuberculino-positivos, si la prue-ba es 10mm y en tuberculino-negativos si la prueba es menor a 10 mm. En caso de contactos inmunocomprometidos, se considera tuberculino-positivo al que presenta una PT 5 mm.

5. Indicar radiografa de trax a los contactos ntimos, y eventualmente a los frecuentes, para descartar la enfermedad

Se debe priorizar los contactos de enfermos con BK de esputo positiva.En pacientes inmunocomprometidos, una Rx de trax normal no descarta una TB, por lo que se les debe realizar estudio bacteriolgico cuando sea posible, para tener un diagnstico de certeza.

6. Descartar enfermedad y decidir quimioprofilaxis (QP)

7. Realizar el seguimiento de los contactos

- Los contactos que tienen indicada quimioprofilaxis deben tener un control mdico mensual hasta los 2 aos.

En aquellos contactos cuya PT fue negativa al inicio, se debe repetir a los tres meses de la ltima exposicin. Esto permitir decidir la continuidad o suspensin de la quimioprofilaxis, descartan-do conversin tuberculnica.

- En aquellos contactos que no tienen indicada quimioprofilaxis se debe realizar un control m-dico trimestral durante dos aos y en el caso de que el caso ndice presente TB MDR, cinco aos.

32



8. Finalizacin de quimioprofilaxis

Al finalizar la quimioprofilaxis, se debe entrevistar y evaluar clnicamente al contacto, indicando, si lo considera necesario, estudios complementarios.

9. Cierre del estudio y evaluacin global del mismo

El cierre del estudio se efecta si se ha concluido el examen de todos los contactos ntimos.

Estudio de contactos en situaciones especiales

- Instituciones escolares

Si el caso ndice es un profesor, educador o auxiliar docente, se debe tener en cuenta que:

- Los contactos de nios con un profesor con TB durante seis o ms horas por da de clase, se consideran dentro del grupo de contactos ntimos. - En general, los contactos entre profesores son espordicos u ocasionales.

Si el caso ndice es un alumno:

- Si presenta BK positiva, se estudiarn los contactos por orden de prioridades: 1 los ntimos, 2 los frecuentes y, en base a los resultados de esos estudios, se decidir si se estudian o no los contactos ocasionales.

- Si presenta BK negativa, se estudiarn slo los contactos ntimos. Si entre ellos hay un alto porcentaje de infectados y/o algn enfermo, se estudiarn el resto de los contactos.

- Otras instituciones cerradas

En prisiones o institutos destinados a menores en situacin de riesgo o a personas ancianas, para la evaluacin de contactos se proceder de acuerdo a las etapas ya descriptas, pudiendo ser el CI una persona privada de libertad, un menor, un anciano o un empleado de la institucin.

En todos los controles mdicos descartar la enfermedad y, si el contacto presenta ex-pectoracin, solicitar examen bacteriolgico de esputo.

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La prioridad de estudio la tienen: Los contactos de casos de TB pulmonar con BK positiva o TB larngea. Los contactos ntimos, luego los frecuentes y, por ltimo, los ocasionales con cri-terios de riesgo.


15. Control de infecciones y bioseguridad

La tasa de TB y TB frmacorresistente en los establecimientos de salud puede llegar a ser entre 10 a 50 veces superior a la de la poblacin general, no slo por la transmisin por las partculas en suspensin generadas por las personas enfermas, sino tambin porque se puede transmitir cuando se manipula material infeccioso en los laboratorios, quirfanos o salas de autopsias.

Las medidas que los servicios de salud deben lleva a cabo para el control de infecciones incluyen:

Medidas administrativas: constituyen el primer nivel de control y el ms importante Son prioritarias frente a cualquier otra intervencin para reducir la transmisin nosocomial de M. tuberculosis. Incluyen:

Elaboracin de un plan de control de infecciones.

Capacitacin del personal de salud, pacientes y familiares.

Diagnstico precoz y tratamiento oportuno del paciente con TB.

Separacin o aislamiento de pacientes con otras patologas de los casos sospechosos o con-firmados de TB.

Monitoreo de la infeccin y enfermedad tuberculosa en el personal de salud.

Medidas de control ambiental: son la segunda lnea de defensa para la prevencin de la trans-misin nosocomial de M. tuberculosis al personal de salud. Incluyen:

Mtodos para maximizar la ventilacin natural.

Uso de ventilacin mecnica u otros mtodos alternativos para disminuir la concentracin de partculas infecciosas en reas o habitaciones seleccionadas.

Medidas de proteccin respiratoria personal: para proteger al personal de salud en reas don-de la concentracin de M. tuberculosis no puede ser reducida adecuadamente por medidas de control administrativo y ambiental. Incluyen:

Uso de mscaras quirrgicas para los pacientes que se trasladan en el interior del hospital.

Uso de mscaras N-95 para el personal de salud que trabaja en contacto con ellos.

Informacin ms detallada acerca del control de infecciones y bioseguridad puede consultarse en la Normas Tcnicas del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, 2013, disponibles en http://www.msal.gov.ar/images/stories/bes/graficos/0000000278cnt-normas-tecnicas-2013-tuberculosis.pdf

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16. Flujograma de manejo de casos sospechosos de tuberculosis

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Solicite baciloscopa (2 muestras) y RadiologaEntregue y coloque barbijo al paciente

BACILOSCOPIA POSITIVA BACILOSCOPIA NEGATIVA

TRATAMIENTO Notifique el caso de tuberculosis. Decida el esquema de tratamiento. Indique tratamiento supervisado. Inicie el tratamiento. Evale los contactos. Realice quimioprofilaxis a los contactos cuando corresponda. Evale al paciente por lo menos una vez por mes. Solicite baciloscopa o cultivo para control del tratamiento. Redefina el tratamiento de acuerdo al resultado del cultivo si corresponde.

CONSIDERAROTROS DIAGNSTICOS

Tuberculosis: caso sospechoso Tos y expectoracin por ms de 15 das (sintomtico respiratorio)

Otros sntomas como: prdida de peso, fiebre vespertina, expectoracin con sangre,anorexia, astenia, adinamia, sudoracin nocturna.

TUBERCULOSIS Ex. Complementarios- Cultivo

- Criterio medico

NO TUBERCULOSIS

CASO NUEVODescartar factores de riesgo: diabetes, VIH, alcoholismo.

CASO PREVIAMENTE TRATADO O CON RIESGO DE MULTIRRESISTENCIA Solicite cultivo antes de comenzar el tratamiento.

17. Prevencin de tuberculosis en la familia y la comunidad

La mejor manera de prevenir la tuberculosis es detectar precozmente los pacientes enfer-mos, iniciar rpidamente el tratamiento y verificar que se cumpla y controlar los contactos,

El grado de transmisin en una comunidad determinada est relacionado con la canti-dad de enfermos pulmonares bacilferos que viven en dicha poblacin. Estos enfermos son las principales fuentes de infeccin.


para descartar la presencia de tuberculosis en ellos.

Las medidas que contribuyen a la prevencin de la TB son:

Iniciar el tratamiento de los pacientes con tuberculosis tan pronto se confirme la enfer-medad y coordinar con el paciente para que el tratamiento sea supervisado.

Evaluar los contactos del paciente y realizar quimioprofilaxis si corresponde, una vez descartada la tuberculosis en los contactos.

Captar a los pacientes sintomticos respiratorios

Vacunar a los nios antes del alta de la maternidad, para prevenir las formas graves de tuberculosis

Controlar el esquema de vacunacin de los nios en su primer control luego del nacimiento verificando la presencia de vacunacin BCG, y en caso negativo aplicarla.

Los equipos de salud deben estar atentos a los pacientes mayores de 15 aos que con-sultan por tos o que consultan por otra patologa pero tienen tos, y debe examinarse el esputo de toda persona que tosa por ms de 15 das, o con sntomas importantes y expectoracin cualquiera sea su duracin.

El diagnstico oportuno y el tratamiento supervisado, junto con la vacuna BCG, son la trada indispensable para el control de la tuberculosis.

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RECOMENDACIONES PARA LA ORGANIZACIN DE LAS ACTIVIDADES

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1. Qu pueden Ud y su equipo de salud hacer para contribuir al control de la tuberculosis en su rea?

Recomendaciones para la organizacin de las actividadesGUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD


1. Qu pueden Ud y su equipo de salud hacer para contribuir al con-trol de la tuberculosis en su rea?

Garantizar la cobertura de la vacuna BCG

Coordinar con todas las maternidades del rea para asegurar que todos los recin nacidos reciban la vacuna BCG antes del alta.

En el primer control de salud del recin nacido verificar que se haya colocado la BCG, y en caso negativo colocarla a menos que tenga alguna contraindicacin.

En relacin a la vacuna BCG:

La vacuna BCG es eficaz para prevenir la diseminacin hematgena de la primoinfeccin con el M. tuberculosis, pero no evita la infeccin por M. tuberculosis. Es una estrategia de prevencin de las formas graves de tuberculosis (meningitis, miliar), que pueden ocurrir tras una infeccin primaria, especialmente en nios.

Edad para la vacunacin

Debe aplicarse en el recin nacido, antes de que le den el alta en la maternidad o, en su defecto, durante la primera semana de vida. Los nios no vacunados en la maternidad, con esquemas atrasados, recibirn una dosis hasta la edad de 6 aos inclusive. No es necesario administrar esta vacuna en nios mayores de 6 aos que no hubieran sido vacunados oportunamente. Es comn que se forme un ndulo en el sitio de aplicacin, generalmente a las 2 o 3 semanas de aplicada, y llegue a su mximo desarrollo alrededor del mes. Este ndulo puede ulcerarse, supurar y transformarse luego en una cicatriz, proceso que dura habitualmente alrededor de tres meses. Si bien esta es la evolucin ms frecuente, el ndulo y la cicatriz no se forman en todos los nios vacunados. Est demostrado que hay una pobre correlacin entre la falta de escara o cicatriz con la falta de proteccin. Que la vacuna no deje cicatriz no significa que el nio no est protegido.

El efecto adverso ms frecuente es la prolongacin de la ulceracin en el lugar donde se apli-c la vacuna, que se resuelve sin ningn tipo de tratamiento especfico; solo debe limpiarse la zona con agua y jabn. Otros efectos adversos pueden ser las adenopatas locales, que suelen evolucionar favorablemente en forma espontnea, la formacin de un absceso en el lugar de la inyeccin o la formacin de una cicatriz queloide.La complicacin ms grave de la vacunacin es la infeccin diseminada por BCG que aparece

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La vacunacin del recin nacido antes del egreso de la maternidad es fundamental para que este bacilo atenuado (BCG) sea el primero en ingresar al organismo del nio, antes de cualquier posible contacto con un enfermo bacilifero.


entre 1 a 12 meses posteriores a la vacunacin, con una incidencia de 0,19- 1,56/1.000.000 de dosis aplicadas. Esta complicacin ocurre casi exclusivamente cuando se vacuna en forma in-advertida a personas con grave compromiso de la inmunidad celular.

Realizar bsqueda de Casos

Desde el punto de vista epidemiolgico los casos que representan el mayor riesgo para la trans-misin de la tuberculosis son los pacientes baciliferos, porque son los que transmiten la infec-cin a la poblacin sana.

Los servicios de salud deben estar organizados para poder realizar el examen bacilosc-pico de esputo a toda persona que tenga tos y expectoracin por ms de 15 das inde-pendientemente del motivo de consulta, con el fin de detectar precozmente los enfer-mos para comenzar el tratamiento.

Si es posible, y si el equipo cuenta con trabajadores en terreno, estos deben investigar en la poblacin la presencia de sntomas respiratorios para captar aquellos que no consultan a los centros de salud. En toda persona en la que se encuentren sntomas sospechosos de tuber-culosis hay que realizar una baciloscopia de esputo para confirmar o descartar la enfermedad

Recoleccin de muestras de esputo

Como la eliminacin de los bacilos por el esputo no es regular y permanente, es conveniente analizar obtener dos muestras de esputo para el diagnstico de la TB en los pacientes sinto-mticos respiratorios y en el caso de que ambas muestras fueran negativas y la sospecha de TB sea alta, se debe pedir una tercera muestra y cultivo.

La primera muestra debe tomarse siempre en el momento de la consulta al identificar al pa-ciente sintomtico respiratorio (muestra inmediata), mientras que la segunda muestra debe ser obtenida por la maana al despertar (muestra matinal).

El envase para recolectar la muestra debe ser descartable, de boca ancha, de material plstico, transparente y de de cierre hermtico.

Organizar la modalidad de tratamiento y de control del tratamiento de los pacientes con TB

La bsqueda de casos no debe ser restringida a los pacientes que consultan POR sn-tomas respiratorios sino que debe ampliarse a aquellos que lo hacen CON sntomas respiratorios.

Los servicios de salud tambin son responsables de los fracasos del tratamiento, por fallas en la organizacin de los servicios.

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Al iniciar el tratamiento para la tuberculosis, el equipo de salud debe evaluar:

Aspectos clnicos del enfermo y los posibles tratamientos.

Condiciones que puedan favorecer o interferir con el buen cumplimiento del tratamiento.

Las familias y redes con las que cuenta el paciente, para trabajar ms en aquellos pacien-tes con mas riesgo de abandono del tratamiento, implementando medidas de prevencin del abandono, y de rescate de dichos pacientes en forma precoz, con la ayuda de agentes sanita-rios o referentes barriales.

Evaluar en la indicacin de la estrategia de tratamiento supervisado, ya sea en el centro de salud o en el domicilio o trabajo del paciente:

distancias que deber recorrer para conseguir la medicacin y para su seguimiento, horarios de trabajo, posibilidad de contar con agente de salud o referente comunitario que administre la me-dicacin.

Adems el equipo de salud debe:

Informar a la familia de los enfermos de tuberculosis y a la poblacin en general sobre el problema.

Explicar las causas y consecuencias de esta enfermedad para el paciente y su familia.

Dar una gua anticipatoria de los sntomas secundarios a los efectos adversos de la medica-cin, para que el paciente se encuentre informado y consulte precozmente.

Realizar tareas de comunicacin social

Informar a la poblacin sobre la importancia de la consulta temprana en aquellos pacientes que presentan tos y/o expectoracin.

Promover actividades educativas para informar sobre la importancia de la consulta por sn-tomas respiratorios, de completar el tratamiento en aquellos pacientes enfermos y de controlar los contactos.

Tareas de notificacin

Ante casos de tuberculosis se debe notificar de acuerdo a la modalidad indicada.

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2. Adherencia al Tratamiento

Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado (DOT/TAES):

Este es un mtodo de administracin de medicamentos en el cual un agente de salud observa a medida que una persona toma cada dosis de la medicacin. El Tratamiento Directamente Observado (TDO) se usa para asegurar que la persona enferma reciba y tome todos los me-dicamentos de la forma en que se han recetado, y adems, vigilar la respuesta al tratamiento. Esta metodologa mejora la adherencia de la persona al tratamiento y disminuye el riesgo de aparicin de multirresistencia a los frmacos antituberculosos debido a la toma irregular de los medicamentos y el abandono del mismo.

Por qu supervisar el tratamiento?

Asegura que el paciente est tomando los medicamentos. Garantiza la curacin del paciente. Es una buena forma de evitar y prevenir el abandono del tratamiento. Fortalece la relacin del personal de salud y comunitario, con el enfermo. Permite detectar de manera oportuna los efectos secundarios de los medicamentos. Previene la futura resistencia a los medicamentos. Se puede derivar oportunamente a la persona enferma al mdico especialista en caso de presentarse alguna complicacin.

Qu es la adherencia?

Segn la OMS (2003) la adherencia es: el grado en que el comportamiento de una persona tomar el medicamento, seguir un rgimen alimentario y ejecutar cambios del modo de vida se corres-ponde con las recomendaciones acordadas de un prestador de asistencia sanitaria.

La adherencia al tratamiento es de gran importancia no slo para la persona enferma sino para el conjunto de la comunidad.El xito del tratamiento depende directamente del cumplimiento adecuado de la toma de medicacin. Esto significa: no saltarse ninguna dosis y respetar el horario de las mismas. De lo contrario, se corre el riesgo de que el tratamiento deje de ser eficaz.

La adecuada adherencia implica:

Evitar el fracaso del tratamiento. Garantizar la curacin del paciente. Incrementar las tasas de curacin.

Por otra parte, no adherir al tratamiento del modo acordado con el mdico aumenta el riesgo y la aparicin de la resistencia a los medicamentos antituberculosos.

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Supervisin y apoyo al paciente

Los servicios de salud deben identificar y resolver los factores que pueden hacer que el pacien-te interrumpa o abandone el tratamiento.

La supervisin debe ser adaptada al contexto y a las necesidades del paciente, y tiene por ob-jetivo garantizar la observancia por parte tanto de los profesionales sanitarios (quienes deben prestar una asistencia y un apoyo adecuados) como de los pacientes (quienes deben tomar el tratamiento con regularidad). Dependiendo de las condiciones locales, la supervisin puede efectuarse en un centro de sa-lud, en el lugar de trabajo, en la comunidad o en el domicilio del paciente, y debe ser llevada a cabo por alguien que sea aceptable para el paciente, est formado para ello y sea supervisado por los servicios de salud.

INFORMACIN PARA LA POBLACIN

1. Qu es la tuberculosis?2. Cmo se contagia?3. Qu puedo hacer para prevenir la tuberculosis?4. Cmo puedo saber si tengo tuberculosis?5. Hay algn tratamiento para la tuberculosis?6. Qu puede hacer si Ud. o alguien en su familia estn enfermos de tuberculosis o creen que pueden estarlo? 7. Qu puede hacer Ud.?

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Informacin para la poblacinGUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD


1. Qu es la tuberculosis?

La tuberculosis es una enfermedad contagiosa, producida por una bacteria, que afecta princi-palmente a los pulmones, pero que tambin puede afectar a otras partes del cuerpo.

2. Cmo se contagia?

La tuberculosis se contagia cuando una persona sana tiene contacto cercano diario durante mucho tiempo con otra persona que tiene la enfermedad y no est en tratamiento. Si esa per-sona tiene una tuberculosis en sus pulmones, al toser, estornudar o hablar, elimina las bacterias de la tuberculosis, que quedan suspendidas en el aire y al ser inhaladas por otra persona, esta puede contagiarse.La tuberculosis no se contagia a travs del contacto con objetos.

3. Qu puedo hacer para prevenir la tuberculosis?

La mejor manera de prevenir la tuberculosis, es que todos aquellos que estn enfermos to-men la medicacin antituberculosa en forma adecuada y hasta completar la duracin del trata-miento.Una persona que presente tuberculosis y realiza el tratamiento deja de contagiar a partir de las dos semanas de empezado el mismo. La vacuna BCG solo previene las formas graves de tuberculosis como la meningitis tuberculosa, pero no se ha demostrado que sea eficaz para prevenir la tuberculosis pulmonar.Si Ud o alguien en su familia estn en contacto cercano, varias horas por da, con un paciente que tiene tuberculosis, consulte en un centro de salud, donde le informaran si es necesario que realicen algn tipo de control.

4. Cmo puedo saber si tengo tuberculosis?

SI Ud padece tos o catarro que duran ms de dos semanas, fiebre de muchos das de duracin, sudoracin nocturna, cansancio frecuente, prdida de peso sin causa que lo justifique y/o falta de apetito debe consultar al centro de salud, para que se identifique la causa, sea o no tubercu-losis y se indique el tratamiento que corresponda.

5. Hay algn tratamiento para la tuberculosis?

Si. La tuberculosis se cura si el paciente se diagnostica oportunamente y toma los medicamen-tos regularmente durante todo el tiempo indicado, que generalmente es de 6 meses, aunque segn el tipo de caso, puede requerirse un tratamiento mas largo.

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Tanto el diagnstico como el tratamiento son gratuitos en toda la Repblica Argentina.

6. Qu puede hacer si usted o alguien en su familia estn enfermos de tuberculosis o creen que pueden estarlo?

Consultar tan pronto como sea posible a un servicio de salud, cuando se tengan signos sospe-chosos de la enfermedad: tos y catarro por ms de dos semanas.

Si esta en tratamiento, debe tomar la medicacin de la manera, y durante todo el tiempo, que le han indicado en el centro de salud.

El tratamiento de la tuberculosis se realiza durante al menos seis meses, ya que las bacterias que causan la tuberculosis se mueren muy lentamente. Aunque el enfermo de tuberculosis co-menzar probablemente a sentirse bien a las pocas semanas del tratamiento, si el tratamiento se interrumpe antes de terminarlo, las bacterias que quedaron todava vivas pueden volver a enfermar y, adems, pueden hacerse resistentes a los medicamentos que se tomaban, y estos ya no sern efectivos para curar al paciente.

7. Qu puede hacer Ud.?

Asegrese que los nios pequeos tienen aplicada la vacuna BCG antes de salir de la ma-ternidad.

Consulte inmediatamente al centro de salud si usted o alguien de su familia tiene tos y cata-rro por ms de dos semanas.

Si a usted o a alguno de su familia le diagnostican tuberculosis, siga las instrucciones del personal de salud. Haga el tratamiento tal como se lo indican y continelo hasta finalizar.

Difunda estas recomendaciones entre sus allegados y en la comunidad.

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ANEXOS

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1. Tarjeta de control de tratamiento de pacientes con TB2. Solicitud de estudios

Guia de Diagnostico Tratamiento y Prevencion de La Tuberculosis 2015 (1)

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