Estrategias efectivas en el manejo de la

tuberculosis en niños

Dra. Lucía Álvarez Hernández CMN La Raza

Contenido:epidemiologíafisiopatología

primo infección tuberculosarespuesta inmune

cuadro clínicoguía pediátrica

DIRECCÍON DE MICOBACTERIOSISPROGRAMA ACCIÓN ESPECIFICO TUBERCULOSIS

Morbilidad por Tuberculosis pulmonar* 2006

Fuentes: Anuarios de morbilidad 1990-2006, DGE, SSA. Población a mitad del año. Indicadores demográficos 1990-2030. CONAPO.

*Tasa por 100 mil habitantes

TASA*

30.50 – 39.82

21.18 – 30.49

11.86 – 21.17

2.54 – 11.85

de 1 a 50 Casos

de 51 a 100 Casos

Más de 101 casos

Casos de tuberculosis en municipios 2007

1,354 reportan casos23 con más de 100 casos417 con solo 1 caso

Fuente: Plataforma única de información módulo tuberculosis 2006, DGE, SSA.

México: 2425 municipios

Consecuencia directa de la tuberculosis pulmonar del adulto, principalmente del enfermo bacilífero.

El riesgo de infección y enfermedad en niños, depende:

la intensidad y del tiempo de exposición

La búsqueda, detección y diagnostico oportunos de ambientes bacilíferos tienen un alto impacto en su control.

Incidencia mayor en pacientes de 10 o más años

TUBERCULOSIS EN NIÑOS

Las formas graves se observan en menores de cinco años.

Un caso de tuberculosis en niños representa presencia de un enfermo contagioso no detectado por los sistemas de salud.

Es un indicador centinela de que la cadena de transmisión esta activa

Figura 1.1 Incidencia de tuberculosis por grupo de edadPoblación menores de 19 años

México, 2003 - 2008

Fuente: SINAVE / CONAPO, Tasa por 100 mil hab.

Inci

denc

ia d

e ca

sos

Años

Figura 1.2 Localización de tuberculosis por grupos de edadPoblación menores de 19 años

México 2003 – 2008

Porc

enta

je d

e in

cide

ncia

Grupos de edad

Fuente: SINAVE

Figura 1.3 Casos de tuberculosisPoblación menores de 19 años

Notificado por mes. México, 2003 - 2008

Meses

Caso

s

Fuente: SINAVE.

Edad en años

Figura 1.4 Tuberculosis asociada a enfermedad concomitante por grupo de edad. Población menores de 19 años

México 2003 – 2008

Porc

enta

je d

e in

cide

ncia

Fuente: SINAVE.

Figura 1.5 Clasificación de salida de los casos de tuberculosisPoblación menores de 19 años, según localización

México, 2003 – 2008

Porc

enta

je d

e in

cide

ncia

Localización de TB

Fuente: SINAVE, Cubos, DGIS.

Figura 1.6 Pronóstico de la tuberculosis de acuerdo a enfermedadesconcomitantes en población pediátrica

México, 2003 – 2008

Porc

enta

je

Fuente: SINAVE, Cubos, DGIS.

2.8 2.8 2.6 2.6 2.0 2.0 1.8 1.8 1.7

15.6 16.015.0 14.4

13.7 14.3 13.9 13.8 14.1

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Tas

a*

Mortalidad Incidencia

Figura 1.7 Morbilidad y MortalidadTuberculosis pulmonar. México, 2000-2008*

*Tasa por 100,000 habitantes preliminar.ª Mortalidad estimada.FUENTE: Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica/DGE/SSA.

11.8

39.2

Proporción de casos con tuberculosis en niñossegún institución.

México 2005

Fuente: EPI-TB

Aplicación de BCG• Cobertura con BCG y casos de TB meníngea en menores de 5 años

1994-2006, SUIVE/CONAVA.

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1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 20060

10

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CoberturaCasos

%

Cobertura

Casos

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CoberturaCasos

%

Cobertura

Casos

Servicio que detectó TB en niños 2005

Fuente: EPI-TB

Método diagnóstico de TB en niños 2005

Fuente: EPI-TB

0

1

2

3

4

5

6

7

8

2006 2007 2008 2009 2010

caso

s

años

Casos de tuberculosis en el periodo 2006-2010 en el estado de Yucatán en pacientes pediatricos

PULMONAR

EXTRAPULMONAR

1

6

4

5

6

0

1

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3

4

5

6

7

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10

2006 2007 2008 2009 2010

Pacientes pediatricos con tuberculosis distribuidos por sexo en los ultimos 5 años en el estado de Yucatán

FEMENINO

MASCULINO

30%

2%

2%

2%

2%5%2%

46%

9%

% DE TIPO TUBERCULOSIS ACUMULADOS DEL 2006-2010 en pacientes pediatricos

GANGLIONAR

GENITO URINARIA

INTESTINAL, PERITONEO

OIDO

OSEA

PIEL

PLEURAL

PULMONAR

RENAL

Población: 1,947,893 Habitantes

147 casos nuevos de tuberculosis pulmonar en el Estado, y el índice de éxito del

tratamiento fue del 78%. Se reportaron defunciones en el 2010, 50% menos que al

cierre del 2009.

Razón hombre:mujer = 1.5

4 casos farmacorresistentes acumulados.

El 21 % de casos de TB asociados a diabetes mellitus.

4.7 % de casos en Pediatría (<15 años) 2 casos a TBP.

4.7 % de relación TB/SIDA

Situación actual en Yucatán

Fuente: Plataforma única de información. Módulo Tuberculosis.

Población 2010 CONAPO.

Pacientes pediátricos con tuberculosis por grupo de edad y método diagnóstico

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

<1 1 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 18

OtrosClin-EpidemiologicoEpidemiologicoRadiologicoClinicoHistologicoCultivoBk

Etiopatogenia.Tuberculosis Pulmonar

• Bacilo gram positivo, ácido-alcohol resistente.

• Orden Actinomycetales, familia Mycobacteriae.

• Aerobio estricto • Multiplicación lenta (14 a

24 hrs).• Capaz de permanecer en

estado latente.• Reservorio: Hombre.

Etiopatogenia.Tuberculosis Pulmonar

Factores del infectante:

• Extensión de la enfermedad: baciloscopía positiva y Rx con cavernas.

• Severidad y frecuencia de la tos.• No quimioterapia antituberculosis.• Contacto estrecho.

Etiopatogenia.

Tuberculosis Pulmonar

Factores del inóculo:

• Gotas de secreciones.• Partículas de 1 a 5 micras para

llegar a alvéolo.• Se requieren 20 a 200 unidades

bacilares (1-3 bacilos por gota de secreción).

• Un tercio de las unidades bacilares alcanza el alvéolo.

Etiopatogenia.

Tuberculosis Pulmonar

Factores del huésped susceptible:

• Menor de 5 años.• Desnutrición.• Enfermedades crónicas.• Inmunosupresión

– Primaria– Secundaria (VIH riesgo 30- 50 veces)– Transitoria (Varicela, sarampión, tos

ferina )– Iatrogénica

Tuberculosis Pulmonar

Alveolo Vaso linfático Ganglio linfático

Neumonitis Linfantigis Linfadenitis

Complejo primario de RankeProgresa en 2 a 10 semanas

Tuberculosis Pulmonar

MacrófagosComplejo de Ghon(6 meses)

Monocitos

Fibroblastos

Neutrófilos

Linfocitos T y B

1.- Destrucción de micobacterias2.- Multiplicación3.- Estado latente

Tuberculosis Pulmonar

•Reinfección endógena.

•Reinfección exógena.

Diseminación hematógena(Frecuente en niños)

Resultado de la exposición a la infección con Mtb

Eficiente respuestainnata

Eliminación de Mtb No infección

Inmunosupresión

Inmunidad Innata Inmunidad Adaptativa Infección latente

Contención>90%

Reactivación<10%

Enfermedad<10%

¿Respuesta adaptativa defectuosa?

¿Respuesta Innata defectuosa?

M. tuberculosis

TNF-α

IL-6IL-1β INFLAMACIÓN

FIEBREASTENIA

DESGASTECAQUEXIA

Th17

TcCD8+

IFN-γ

IFN-γ

IFN-γ

Th1 Th1Th1

Th1

I

ThCD4+

II

CITOTOXICIDAD

ACTIVACIÓN DE MACRÓFAGOS

CD

TcCD8+

Th17

Th17

IL-12

TmCD4+

TmCD8+

RESPUESTAINNATA

RESPUESTA ADAPTATIVA

M

IL-12

Figura 2.1 Respuesta inmunológica ante

M. tuberculosis

Etiopatogenia.

Tuberculosis Pulmonar

•Lesiones cerradas (no bacilíferos).•Adenomegalias.

Etiopatogenia.

Tuberculosis Pulmonar

•Licuefacción, necrosis.•Erosión de bronquios, diseminación broncógena.•Derrame pleural.

Etiopatogenia.

Tuberculosis Pulmonar

Tuberculosis extrapulmonar(15-20%):

• Pleural.• Linfática.• Urogenital.• Meníngea.• Osteoarticular.

Etiopatogenia tuberculosis congénita.

Tuberculosis Pulmonar

•Afección hepática primaria.•Diseminación multisistémica.

•Transmisión transplacentaria.

Tuberculosis Pulmonar

Cuadro clínico.

Primoinfección.• Febrícula y tos leve (remite en pocos días).• Fatiga, sudoración, fiebre, pérdida de peso, tos

crónica (si no se limita la infección inicial).• Formas crónicas poco frecuentes (pérdida de

peso, anorexia, tos hemoptóica).• Exploración física variable:

– Normal.– Sd. de consolidación o derrame pleural.– Estertores gruesos o finos.

Tuberculosis Pulmonar

Cuadro clínico.

Reinfección.• Inicio insidioso e inespecífico.• Febrícula, anorexia, pérdida ponderal

progresiva, debilidad, fatiga fácil.• Hipertermia vespertina, diaforesis.• Tos progresiva, productiva de expectoración

mucoide, mucopurulenta.• Hemoptisis.• Disnea.

Tuberculosis Pulmonar

Cuadro clínico.

Congénita.• Síntomas en las primeras 8 semanas de vida.• Bajo peso.• Ictericia.• Letargia, irritabilidad, convulsiones, meningismo.• Ascitis.• Diarrea.• Exantema, nódulos subcutáneos, lesiones ulcerosas

periumbilicales y perivacunales.• Mortalidad 20-40%

Tuberculosis Pulmonar

Diagnóstico.

• Difícil en niños.• Exposición a un caso infectante.• Examen físico anormal.• Técnicas de imagen.• PPD.• Baciloscopía.• Biología molecular (PCR).• Cultivo.• Biopsia.

Estándar de oro

Diagnóstico: Imagen.

Tuberculosis Pulmonar

Rx de tórax normal.

Niños (%) Adultos (%)

Adenopatías 95 30

Consolidación 70 90

Cavitación 2 6

Miliar 3 5

Derrame Pleural 5 30

Tuberculosis Pulmonar

Diagnóstico: Imagen.

Mecanismos de acción.Estreptomicina

RNA polimerasaDependiente del DNA

INH

RifampicinaEtambutol

M. tuberculosis

Características de fármacos de 1a línea

Mecanismo de acción Dosis día

Dosis 3 semana

Penetra SNC Control Interacciones y toxicidad

Isoniazida (H) bactericida intra y extracel.

15 mg/Kg

Dosis tope 300 mg

20 mg/kg

Dosis tope

600 mg Buena

AST

ALT

Fenitoina,

Hepatitis, neuritis, hipersensibilidad y S lupoide

Rifampicina ®

R, Bactericida en todas las poblaciones.

15 mg/Kg

Dosis tope 600 mg

20 mg/kg

Dosis tope

600-900 mg Buena

AST

ALT

Bloquea anticonceptivos orales.

Hepatitis, fiebre, purpura, intolerancia oral e hipersensibilidad.

Pirazinamida (Z) Bactericida intracelular, esterilizante

25-40 mg/kg

Hasta 2 gHasta 50 mg/kg En > 51 kg, 2.5 g

Buena

AST

ALT Y acido úrico Hiperuricemia, hepatitis, vómitos,

artralgias, hiprsensibilidad cutánea

Etambutol

Bacteriostaticoextra e intracelular

15-30 mg/kg Hasta 1.2 g

40 mg/kg

Dosis tope 1.2 g

Buena Agudeza visual

Neuritis óptica, discriminacion de colores.

Estreptomicina (S) bactericida extracelular

15-30 mg/kg hasta 1 g

25-30 mg/kg

Hasta 1 g pobre

Función vestibular

audiometria y Q S.

Bloqueo neuromuscular

Lesión VIII par, hipersensibilidad y nefrotoxicidad.

Fámaco Diario MG/KG (rango) 3x semana

H 15 (10-15) max 300/d 20

R 15 (15-20) 10 (15-20) max 600/d (B III)

Z 25 (20-30) max 2,000 35 (30-50)

E 20 (15-25)*max 1,200 mg 30 (35-40)

Estreptomicina 15-25 1 g max 15 (25-30)

*La dósis diaria recomendada de etambutol es mayor en niños (25 mg/kg) que en

adultos(15mg/kg).

Esquemas de tratamientoLocalización Fase inicial

(meses)Fase sostén

(meses)Duración (meses)

Pulmonar HRZE (2) HR (4) 06

Meníngea

ósea

HRZE (2) HR (8) 12

Ganglionar HRZE (2) HR (7) 09

Congénita HRZS o E (2) HR (7) 09

Duración del tratamiento e indicación de esteroides

Sitio Duración de Tx en meses (evidencia) corticosteroide

Ganglionar 6-9 (AII) No/Sí (*SRI o RP)

Ósea y art. 12 (BIII) NoPleural 9 (BIII) SíPericarditis 9-12 (AII) SíSNC 12 (BII) SíDiseminada 9 (BIII) SíGenitourinaria 9-12 (AI) NoAbd/Peritoneal 9-12 (BII) Sí*Síndrome de recuperación inmune y respuesta paradójica

• En general, el tratamiento de la TB EP es igual que para TBP

• La literatura y expertos en México recomiendan extender la duración del tratamiento en los pacientes con:− Tuberculosis del SNC− Tuberculosis ósea− Tuberculosis seroadhesiva y sistémica

*Si el paciente cumple criterios de fracaso, preséntelo al COEFAR para dictamen.

• Las combinaciones de fármacos antituberculosis como: isoniazida y rifampicina (HR); isoniazida, rifampicina y pirazinamida (HRZ); isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol (HRZE), son recomendables en niños mayores de 12 años, o de mas de 40 Kg.

ToxicidadFármaco Hepatitis Fiebre hipersensibilida

dOtros

*Isoniazida 0.6-2 -6 1.2 0.5 neuritisRifampicina 2.0 – 8 1.5 2.0 Cuadro gripalPirazinamida 2.5 0 0 Hiperuricemia

e insuficiencia renal.

Etambutol 0 0 2 Neuropatía Neuritis óptica

(rara)Estreptomicin

a0 0 0 Trastorno

vestibular y sordera, vertigo

O brien RJ Long MW Cross Lule MA, Snider DE Jr. Hepatotoxicity from isoniazid and rifampin among children treated forTuberculosis. Pediatrics 1983;72:491-9 Gastroenterology review 2009

*acetiladores lentos, epilepsia, neuropatia, hepatopatia, alcohol, desnutrición y embarazo

• Debera sospechar TBMDR cuando el niño presente recaída al esquema primario o es contacto de enfermo con MDR.

• Presente al comite de su localidad.

• El dictamen recomendara esquema segun cada caso.

Recomendaciones

Escrutinio para grupos de riesgo.

• Descartar enfermedad tuberculosa

• Identificar el caso índice

• Informar a la familia de la importancia de llevar a cabo el tratamiento.

• Notificar, abastecer y supervisar el buen termino del tratamiento.

Recomendaciones

• Medicamentos:

• Isoniazida 10 mg/kg. 6 meses o

• Isoniazida rifampicina 3 meses a 10 y 15 mg/kg

• Complejo B Piridoxina y vigilancia de curso clínico

Recomendaciones:

Indicada a todo menor de 5 años en contacto con persona BK+

• Isoniazida 10 mg/kg. 6 meses o

• Isoniazida rifampicina 3 meses a 10 y 15 mg/kg

• Complejo B y vigilancia de curso clínico

¿Aun esta indicada LA ESTREPTOMICINA PARA TRATAR TBP?

¿Se dejara solo como droga de segunda linea?

¿Hay alguna recomendacion de tratamiento niños de 0 a 3 meses?

ANTE CASOS DE MENINGITIS TUBERCULOSA Y OSEA

Iniciar tratamiento al sospechar el diagnóstico.

Los menores de 6 meses se tratan con mismo esquema y pueden subirse dosis al rango mayor.

No justifica omitir profilaxis por posible i t i h t t i id d

El tratamiento de tuberculosis incluye mejorar:

La calidad nutricional.Las condiciones de la habitación.Impulsar intervención educativa a todos los

niveles.Incluir proyectos en la Iniciativa

Para garantizar el éxito del tratamiento

• Asegurar el abasto de medicamentos de calidad.

• Procurar apoyo psicológico.

• Asegurar continuidad en las revisiones clínicas.

• Preservar buen estado de nutrición.

Como prevenir enfermar de Tuberculosis

• Evitar el hacinamiento.

• Ventilación suficiente.

• Identificar casos de tuberculosis latente.

• Tratar a los posibles contactos con isoniazida por 6 meses.

Aplicación de BCG• Cobertura con BCG y casos de TB meníngea en menores de 5 años

1994-2006, SUIVE/CONAVA.

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CoberturaCasos

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Cobertura

Casos

Eficacia de la vacuna BCG

• Existen evidencias de que reduce el riesgo de Tb pulmonar en 52% y en 80% las formas graves como meningitis y Tb miliar.

• La eficacia NO se modifica con la edad de aplicación, enfermedad adicional o número de dosis de BCG.

• JAMA 2004; 291:2086-2091, 2127-2128

Eficacia de la vacuna BCG

• En esta serie de 3,025 sujetos de 1 mes a 20 años, 44% evitó la muerte

(95% CI, -22% a 75 %)

• Prevención de múltiples episodios de Tb entre los infectados

(Eficacia, 89%; CI 95%, 53-99%)

• JAMA 2004; 291:2086-2091, 2127-2128

Técnica de vacunación

Como prevenir enfermar de Tuberculosis

• Estudiar a los contactos de niños con Tuberculosis.

• Seguimiento cada 2-3 meses.

• Buena nutrición.

Estudio de contactos

Identificación, estudio completo con hc, rx, PPD, baciloscopia e inicio de

profilaxis.

Retos: Hacer equipos efectivos entre sectores

• Prevención: control de ambientes baciliferos, vacuna BCG, quimioprofilaxis en población en riesgo

• Mejora en toma de muestras y técnicas de cultivo.

• Incrementar la tasa de curación• Mejorar calidad de los estudios de contacto.• Fomentar investigación dirigida a: diagnostico

rápido y otras mycobacteriosis en grupos de riesgo.

Población de riesgo