J Benito RuizAntiaging Group Barcelona

Barcelona

Tromboembolismo: TVP-TEP. Tasa de 0.5-2% de complicaciones

tromboembólicas en Cirugía Plástica: INCIDENCIAS: - Abdominoplastia: 1.2%TVP / 0.8% TEP + otro procedimiento hasta un 6.6% de TEP - Lipectomía en cinturón: 9.4% TEP (Aly) - Reconstrucción mamaria con TRAM: 1.3%

TVP - Liposucción: 0.6% TVP, 1.1% TEP - Ritidectomía: 0.35% TVP, 1.1% TEP

33000 pac/año

93.8% toman medidas profilácticas. 85.7% estratifican el riesgo según la Hª

clínica y un 46.9% hacen examen Fº. 40.6% no usan nunca HBPM. 25% de los que usan HBPM la inician a las 6-

8h tras la cirugía. Resto: antes, intraoperatoria, 2h post, 12h

post, 24h post. 37.5% siguen ttª hasta que el paciente se

moviliza. 29% siguen entre 4-7 días. Sólo un 4% siguen más de 10 días.

INTERVENCION HBPM SIN HBPM Abdominoplastia 76.9% 71.4% Paniculectomia 100% 83.3% Lipectomia circunferencial 100% 88.9% Lipectomia crural 100% 78.6% Braquioplastia 100% 83.3% Liposuccion de 1 a 5 litros 100% 80% Liposuccion de 6 a 9 litros 100% 80% Liposuccion de más de 9 litros 100% 75% Reconstruccion de mama con TRAM o DIEP 62.5% 54.5% Reconstruccion de mama con expansor 100% 88.2% Abdominoplastia combinada con otra tecnica 90% 89.5% Reduccion de mamas/mastopexia 100% 90% Aumento de mamas 100% 94.1% Aumento de gluteos 100% 88.9% Lifting facial 100% 92.3% Ginecomastia 100% 93.8%

Tríadad de Virchow: 1. Éstasis venoso. 2. Daño de la pared vascular (íntima). 3. Estado de hipercoagulabilidad. El éstasis venoso se ve favorecido por la

anestesia general, la inmovilización y la posición en decúbito supino y con las piernas flexionadas.

75% de los trombos son silentes. Un 15-35% se propagan a venas proximales

y pueden embolizar. Mayor riesgo: 1ª semana postoperatoria.

- Es importante buscarlos en la anamnesis preoperatoria.- Los más frecuentes: deficiencia de proteína C, S, antitrombina IIIy mutación del factor V Leiden.

CAUSAS DE HIPERCOAGULABILIDAD SANGUÍNEA (20) Causas hereditarias Causas adquiridas

Mutación del Factor V de Leiden Embarazo Deficiencia de proteina C Obesidad Deficiencia de proteina S Neoplasia (adenocarcinoma) Deficiencia de Antitrombina III Fallo cardiaco congestivo o IAM Mutación del gen de la protrombina (G20210A)

Síndrome Nefrotico

Policitemia Vera Anticoagulante Lupus Hiperhomocistinemia Anticuerpos antifosfolopidos Disfibrinogenemia Púrpura trombótica trombocitoponica Terapia estrogonica Trombocitopenia inducida por

heparina

Toma de anticonceptivos orales.

Terapia hormonal sustitutiva para ttº postmenopáusico.

Situaciones modificables: interrumpir el tratamiento 3 semanas antes y 2 semanas después.

Causa más frecuente.

Sólo 1/3 de TVP presentan síntomas. 10% de TEP son fatales a la 1ª hora de

instauración de síntomas. Si sospecha clínica de TVP o TEP dar ttº

antes de la confirmación con pruebas diagnósticas.

Pruebas: 1. D-Dímero. (S 90% E75%) 2. ECO- Doppler. 3. TAC helicoidal o de ventilación-perfusión.

RIESGO INCIDENCIA TVD INCIDENCIA TVP TEP MORTAL BAJO < 10% < 1% < 0.01% MODERADO 10-40% 2-10 % 0.1 – 0.7% ALTO /MUY ALTO 40-80% 10-20% 5%

Bajo: 1 punto, moderado: 2-3p, alto: 4-5p, muy alto:>5p.

Objetivo: a) prevenir la formación de trombos en las venas profundas de la pierna. b) disminuir el riesgo de que éstos trombos se desplacen proximalmente.

Clasificación de pacientes según factores de riesgo ya que varía la incidencia de TVP.

1. Factores de exposición o extrínsecos: tipo de cirugía, inmovilización, politraumatismo asociado, fallo cardiaco, sepsis.

2. Factores predisponentes: edad, historia previa de TVP o TEP, embarazo o postparto…

3. Asignación del paciente a un grupo de riesgo y aplicación de la profilaxis correspondiente.

• El riesgo aumenta de forma exponencial conforme sumamos factores.• Por encima de los 40 el riesgo se dobla cada década.• El riesgo derivado de una neoplasia no desaparece cuando ésta está

curada.

FACTORES DE RIESGO PUNTOS FACTORES DE RIESGO PUNTOS 40-60 años en paciente quirúrgico

1 Fumador 1

> 60 años en paciente quirúrgico

2 Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC)

2

Obesidad (IMC > 30%) 1 Enfermedad respiratoria severa

2

Neoplasias 1 Enfermedad cerebrovascular 3 Infecciones 1 Estado hipercoagulabilidad

/trombofilia hereditario 3

Tratamiento con estrógenos o anticonceptivos orales

1 Enf. Inflamatoria intestinal 1

Cirugía > 45 minutos 2 Traumatismo mayor o ext. inferior

1

Cirugía < 45 minutos 1 Cirugia mayor hace < 6 meses

1

Inmovilización 1 Policitemia vera 1 Antecedentes Tromboembolismo

3 Quemaduras 1

Cateter venoso central 1 Lesión espinal 2 Varices 1 Cirugía laparoscópica 1 Embarazo o postparto hace < 1 mes

1 Cirugía vascular 1

Sindrome nefrótico 1 Cirugía Ortopédica 3

TVP previa: riesgo de nueva TVP x 8. Obesidad: éstasis venoso. Mayor riesgo

para las mujeres. Viajes de larga distancia: - Si el paciente va a viajar más de 1h

para su cirugía conviene que lo haga uno o dos días antes.

- Pasar el día previo caminando. - No irse el día inmediatamente posterior

a la cirugía sin haber primero deambulado normalmente.

RIESGO PUNTUACIÓN MEDIDAS PROFILÁCTICAS BAJO 1 Medidas fisicas:- flexion rodillas 5º

- Medias de compresion elastica MODERADO 2-3 Riesgo bajo

+ Botas de compresion neumatica intermitente ó Heparina de bajo peso molecular (12h tras cirugía a deambulacion del paciente)

ALTO 4-5 Medidas fisicas + Botas de compresion neumatica intermitente + HBPM 12h tras cirugia ó Fondaparinux 8h tras cirugia

(5-10 días) MUY ALTO >5 Como riesgo alto, pero mantener tratamiento 7-

14 días. Valorar terapia anticoagulante con Sintrom si es necesaria profilaxis de más de 14 días.

Suficientes para pacientes de riesgo bajo. Medidas pasivas: - Posición en mesa de quirófano: 5º de flexión. - Medias de compresión elástica hasta la rodilla. Medidas activas: - Botas de compresión neumática intermitente. Ejercen de bomba de retorno y tienen

actividad fribinolítica. Contraindicadas en : - enf. Vascular periférica. - pac. inmovilizados >

72h.

El vendaje con crepé no es útil como medida preventiva

BIOSER – AVI Orthofix

El sistema de impulso parece superior al de compresión neumática intermitente en cuanto a prevención de TVP (80% frente 57%)

Se basa en generar un flujo rápido del retorno venoso provocando: Eliminación de éstasis venoso Purga las válvulas venosas Favorece la liberación de factor de relajación del

endotelio

Numerosos trabajos en Ortopedia muestran la efectividad de AVI

en prevención de TVP, con incidencia de 3.5% con su uso.Sin complicaciones hemorrágicasMejora también la circulación arterial periféricaReduce el edema

Recomendable en pacientes de riesgo moderado. Inicio: 12h tras final de la IQ para no aumentar el

sangrado. Combinar con los medios físicos. Mejor HBPM que fraccionada: - mayor predictibilidad de efecto dosis -respuesta. - administración subcutánea fácil para el paciente. - menor unión a plaquetas: menos sangrado,

menor riesgo de plaquetopenia inducida por heparina.

Ultra-heparina de bajo peso molecular. Muy potente. Inhibidor del factor X activado. Darlo pasadas las 8h tras la cirugía, si no,

aumenta mucho el riesgo de sangrado. Dosis profiláctica: 2.5mg/24h sc. Autorizado por la FDA para profilaxis en

cirugía ortopédica y abdominal.

1. Cese de toma de ACO o terapia estrogénica sustitutivas 15 días antes de la IQ.

2. Medidas mecánicas en todos los pacientes (medias, flexión de rodillas, AVI). Si no se dispone de botas usar HBPM hasta deambulación.

Las botas de compresión y la HBPM son las medidas que se han mostrado más eficaces.

3. Pacientes de alto y muy alto riesgo siempre usar HBPM (12h tras cirugía) o Fondaparinux (8h tras cirugía). La duración depende de los factores de riesgo.