Trombosis Venosa profunda

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Breve resumen de la patologia trombosis venosa profunda

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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDAJUAN FRANCISCO CUERPOServei dUrgncies Hospital de Sabadell

IntroduccinLa trombosis venosa profunda (TVP) es un problema de permanente actualidad. El inters por su estudio radica en su frecuencia, secuelas e implicaciones socioeconmicas.

Consenso Europeo (Windsor, 1991)1. Incidencia: - TVP = 160 casos / 100.000 habitantes / ao- EP = 60 casos / 100.000 habitantes / ao

2. Mortalidad = Embolia Pulmonar: - 3,5 % de la mortalidad general- 10 % de la mortalidad hospitalaria

3. Morbilidad (complicaciones y secuelas): - Sndrome postrombtico- Hipertensin arterial pulmonar - Enfermedad tromboemblica venosa recurrente - Gangrena venosa - Infeccin (supuracin, sepsis)

4. Alto coste social y econmico

ConceptoEntendemos por ETEV (enfermedad trombo-emblica venosa) al proceso caracterizado por la coagulacin de la sangre en el interior de las venas (trombosis) junto al posible desprendimiento, desplazamiento y fijacin en el pulmn de la totalidad o de un fragmento del cogulo (embolia). Se pone as en evidencia el importante carcter evolutivo de la trombosis de las venas profundas (TVP), llamando la atencin sobre el hecho a veces fatal de la embolia pulmonar (EP). Es decir, la ETEV une conceptualmente la TVP con su ms peligrosa eventualidad clnica, la EP.

Incidencia Es difcil saber la frecuencia real de la ETEV puesto que no hay estudios unificados al respecto Adems, muchos casos de TVP y EP no son clnicamente diagnosticados, incluso con los mtodos diagnsticos ms fiables A pesar de ello, es muy significativo el que anualmente existan 630.000 casos de TVP en los EEUU, siendo considerada la EP como la causa de muerte en 200.000 pacientes

ClasificacionesExisten varias formas de clasificar las TVP, las de ms inters son: a) Etiopatognica: - Primarias: Idiopticas o esenciales (causa desconocida). - Secundarias (se detecta una causa desencadenante). b) Localizacin: - Extremidades inferiores. - Extremidades superiores. - Otras (p.ej. venas mesentricas). c) Presentacin clnica: - Asintomtica. - Sintomtica (con/sin complicacin emblica).

EtiopatogeniaEn la trombognesis venosa continan vigentes los factores parietal, hemodinmico y sanguneo descritos por Virchow (1856)Sin embargo, los actuales conocimientos los enfocan de forma distinta: - Factor parietal - Factor hemodinmico - Factor sanguneo

Factores de riesgoAdquiridosGenerales: Edad, obesidad, inmovilidad, ETEV previa, embarazo, puerperio, anticonceptivos orales, estrgenos. sndrome de la clase turista, varices. Ciruga / Traumatologa: Ciruga > 30, edad > 40 aos, inmovilizacin / escayolas. Mdicos: IAM, ICC, insuficiencia respiratoria aguda, EPOC, infecciones, ictus, parlisis, ac. Antifosfolpidos, diabetes mellitas, neoplasias, quimioterapia, hemopatas malignas. Congnitos: Dficit de antotrombina-III., dficit de protena C, dficit de protena S, resistencia a la protena C activada., factor V de Leiden, mutacin G-20210 A de la protrombina, disfibrinogenemia, alteracin de la fibrinolisis, hiperhomocistena, aumento del factor VIII.

Factores de riesgoSegn etiopatogeniaLesiones parietales: Traumatismos (qumicos, mecnicos, etc). Iinflamatorias (infecciosas). Procesos autoinmunes. Isqumicas, venas varicosas. Historia previa de TVP.

stasis venosa: Edad. Cardiopatas. Estados de shock: stasis y alteraciones de la coagulacin secundarios (p.ej. politransfusiones). Varices e hipotona venosa. Reposo e inmovilidad (aqu podramos incluir el Sndrome de la clase turista.). Compresiones. Alteraciones respiratorias.

Factores de riesgoHipercoagulabilidad: Grupo sanguneo A. Anticonceptivos orales. Embarazo, puerperio y abortos. Obesidad. Neoplasias. Alteraciones hematolgicas. Transfusiones. Infecciones. Ciruga (es con diferencia la causa ms frecuente de TVP). En los pacientes operados por afecciones intraabdominales la frecuencia puede superar el 25%, siendo mucho ms elevada en enfermos traumatolgicos o sometidos a ciruga ortopdica de rodilla o cadera. En cuanto a la ciruga ginecolgica, la transabdominal presenta un ndice de TVP significativamente superior a la va vaginal). Trombofilias. Otras circunstancias (diversas enfermedades se han asociado con ETEV, si bien la vinculacin etipopatognica no siempre est clara. Se mencionan diabetes mellitas, colitis ulcerosa, hernia de hiato, enfermedad de Cushing, gota, hemocistinuria, sndrome de Behet, hiperlipidemias, alcoholismo, desnutricin, artritis, MPOC. Tambin algunos medicamentos aparte de los ya mencionados anticonceptivos orales y estrgenos, los corticoides, el cido psilon-amino-caproico y varios antibiticos.

ClnicaUna TVP puede ser asintomtica Las manifestaciones clnicas se relacionan con la localizacin, extensin y rapidez de propagacin del trombo, grado y carcter de la inflamacin, componente arterial espstico y con el eventual embolismo pulmonar que en ocasiones resume toda la sintomatologa

Por tanto, la presentacin clnica de la TVP es muy variable

Signos generalesPermite iniciar un proceso diagnstico-teraputico precoz; deben tenerse siempre presentes en el postoperario o en periodos prolongados de inmovilizacin: Discreta hipertermia (< 38C) Taquicardia no concordante con la hipertermia Taquipnea en relacin con el pulso y la temperatura Inquietud y sensacin de intranquilidad o angustia Dolores torcicos, a veces con accesos de tos e incluso discreta dsnea de escasa duracin Sntomas poco precisos como sensacin de peso en la extremidad, calambres, disestesias Estado de hipercoagulabilidad sangunea, mayor que la habitual del postoperatorio

Signos locales1.- Dolor. Sntoma ms frecuente y precoz. De intensidad variable, continuo e incrementado con los movimientos de la extremidad; su gnesis es la stasis y la reaccin inflamatoria de la pared venosa. La localizacin ms comn es la masa muscular de la pantorrilla y se proyecta sobre los trayectos venosos: hueco poplteo, canal de Hunter y hasta el tringulo de Scarpa. Este dolor, cuando no es espontneo puede intensificarse por diversas maniobras exploratorias. a) La palpacin / presin sobre diversas zonas (interlnea gemelar, hueco poplteo, msculos adductores, tringulo de Scarpa) al comprimir trayectos venosos afectados, provoca /acenta el dolor. Signo de Denecke-Payr, signo de Payr. b) Maniobra de Homans: Dolor en pantorrilla mediante la dorsiflexin forzada del pie, con el paciente en decbito, al alongar las venas de la pantorrilla. c) Palpacin muscular de la pantorrilla: Enfermo en decbito supino, piernas flexionadas en ngulo recto y pies apoyados en plano duros, en caso de TVP se produce dolor, y se percibe una masa muscular tensa, infiltrada, engrosada y difcil de movilizar. d) Maniobra de Lowenberg. e) Movilizacin: A menudo el paciente siente poco dolor en decbito, pero ste se intensifica al sentarse con las piernas colgando o durante la marcha, que incluso le obliga a cojear.

Signos locales2.- Edema. El dolor espontneo / provocado puede resumir toda la sintomatologa local, pero frecuentemente se acompaa de edema (el otro signo caracterstico). Aparicin ms o menos brusca. Inicialmente blando (fvea), despus algo indurado por participacin linftica. Disminuye con el decbito y aumenta con el ortostatismo y la marcha. Intensidad variable y generalmente progresivo, desde partes distales al muslo a medida que bloquean vas colaterales. 3.- Signos cutneos. Existe una exageracin del reflejo pilomotor y leve hipertermia cutnea. La piel puede adquirir diversos aspectos; en las formas mnimas, est engrosada y es difcil de pellizcar, con edemas ms intensos, la piel est distendida y brillante. La coloracin tambin vara desde el edema plido de la flegmasia alba dolens (pierna blanca) hasta el ciantico de la flegmasia cerulea dolens. La coloracin ciantica se acenta con el declive, se hace intensa, se extiende a toda la extremidad y se acompaa de frialdad y pulso arterial apenas perceptible en la flegmasia cerulea dolens (flebitis azul de Gregorio), autntica catstrofe venosa por obstruccin ilio-femoral.

Signos locales4.- Cordn venoso. Es ms tpico de las trombosis superficiales. En las trombosis venosas profundas solo es posible palparlo en el tringulo de Scarpa en las trombosis femorales.

5.- Alteraciones en las venas superficiales.6.- Signos plvicos. Se relacionan con trombosis ilio-femoralrs o de las venas hipogstricas: disuria, polaquiuria y tenesmo vesical.

Exploraciones complementariasDmero-D El dmero-D es un pptido producido por la accin de la plasmita sobre la fibrina durante el fenmeno de la fibrinlisis. La ausencia de valores elevados de dmero-D en plasma tericamente sugiere que la trombosis no se ha producido. De este concepto deriva la aplicacin del dmero-D como mtodo de cribado de la enfermedad trombo-emblica venosa.

Exploraciones complementariasSituaciones en las que la concentracin plasmtica de Dmero-D puede estar elevada: Embolia pulmonar. Trombosis venosa profunda. Sepsis. Neoplasia. Ciruga reciente. Politraumatismo. Insuficiencia cardaca. Sndrome coronario agudo. Cirrosis heptica. Insuficiencia renal. Gestacin. Ictus cerebral isqumico. Isquemia arterial perifrica. Edad avanzada. Crisis drepanocticas.

Exploraciones complementariasRespecto a las conclusiones de la utilidad del dmero-D se ha de concluir que el alto valor predictivo negativo ha conducido a la incorporacin de las concentraciones plasmticas de dmero-D en el algoritmo diagnstico de la ETV, unido a la estratificacin clnica y/o a la prctica de pruebas diagnsticas no invasivas. Los servicios de urgencias, quiz sea el lugar donde su rentabilidad diagnstica sea mayor. Sin embargo, existen discrepancias sobre la utilidad del dmero-D como mtodo de cribado en poblaciones con alta prevalencia de ETV y con comorbilidad asociada (hospitalizados, neoplasias, sepsis, post-ciruga, ). Ante lo expuesto podemos concluir que: