TRAUMATISMOS DURANTE EL EMBARAZO

ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL

Los traumatismos siguen siendo una complicación común durante el embarazo debido a que la mayoría de gestantes continúan con sus actividades habituales

ESTADÍSTICAS

34% de las gestantes sufren caídas18% gestantes sufren impacto

directo en el abdomen 6% obedece a otras causas

El grupo más afectado es el 3° trimestres con el 50% de lesiones8% gestantes sufren maltrato

físico42% corresponde a accidentes

automovilísticos

Aprox el 8% de los embarazos tienen compliciones por traumatismos físicos10% de lesiones en el 1°

trimestre40% de lesiones en el 2°

trimestre

Las estadísticas muestras que los traumatismos son la

principal causa no obstétrica de muerte materna y su

secuela la muerte fetal casi siempre como consecuencia

de lesiones encefálicas o shock hemorrágico

Los traumatismos multisistémicos durante el embarazo por lo general son el resultado de accidentes automovilísticos

aparatosos sobre todo cuando no se usa el cinturón de seguridad

• Mortalidad del 5% en mujeres que no fueron expulsadas del vehículo

Mortalidad del 33% en

mujeres expulsadas del vehículo

• 11% muerte fetal en mujeres que no fueron expulsadas del vehículo

47% muerte fetal en mujeres

expulsadas del vehículo

EFECTO DEL

TRAUMA EN EL

EMBARAZO

Duración del

embarazo

Tipo de trauma

Gravedad del

trauma

Alt fisiológi

ca uterina y fetal

Traumatismos menos serios

Hemorragia materno

fetal

Abrupcio de

placenta

Muerte fetal

Parto pretérmin

o

La supervivencia fetal depende

de la materna

Prioridad del

equipo de

trauma: estabiliz

ar la gestante

Reanimación

apropiada

L.E.V. adecuad

os

Posición correcta

CARACTERÍSTICAS FISIOLÓGICAS MATERNAS

Las respuestas del organismo de la gestante a la situación traumática son diferentes de la persona no embarazada, por ello hay que adaptar

ADAPTACIÓN MATERNA DURANTE LA GESTACIÓN Y SU RELACIÓN CON LOS TRAUMATISMOS

SISTEMA ALTERACIÓN RESPUESTA CLÍNICA

Respiratorio Aumenta consumo de O2Aumenta vol corrienteDisminuye capacidad residual funcionalAlcalosis crónica compensada

Aumenta riesgo acidosis

Aumenta el riesgo de falta de control de la respiración

Cardiovascular Aumenta vol circulante 1600ccAumenta gasto cardiaco

Aumenta frecuencia cardiacaDisminuye resistencia vasc sistDisminuye presión arterialCorazón desplazado arriba e izquierda

Puede perder 1000 cc sangreSignos de shock al perder 30% vol sanguíneo fetalDisminuye la perfusión placentaria en supino

Renal Aumenta flujo plasmático renalDilatación de ureteres y uretraVejiga desplazada hacia adelante

Aumenta estasis, riesgo de infección, riesgo de trauma

ADAPTACIÓN MATERNA DURANTE LA GESTACIÓN Y SU RELACIÓN CON LOS TRAUMATISMOS

SISTEMA ALTERACIÓN RESPUESTA CLÍNICA

Gastrointestinal

Disminuye motilidad gástricaAumenta producción Ac. ClorhídricoDisminuye competencia esfínter gastroesofágico

Regurgitación de contenido gástrico, riesgo de broncoaspiración

Reproductor Aumenta flujo sanguíneo hacia los órganosAumenta tamaño uterino

Fuente depérdida sanguíneaCompresión vena cava en supino

Músculo esquelético

Desplazamiento vísceras abdominalesCongestión venosa pélvicaReblandecimiento de cartílagosCabeza fetal en la pelvis

Aumenta riesgo de lesiónAumenta riesgo Fx pélvicaCambio en el centro de gravedad

Hematológico

Aumentan factores de coagulaciónDisminuye la actividad fibrinolítica

Aumenta riesgo de lesión fetal y de formación de trombos

Útero y vejiga en la pelvis ósea en el 1° trimestre: riesgo bajo de lesión por

trauma abdominal

Emb > 14 sem: útero como órgano abdominal,

aumenta el riesgo en trauma

En el 2 y 3° trimestre la vejiga como órgano

abdominal aumenta el riesgo de lesión y ruptura

Lesión intestinal: menor frecuencia ya que las

protege el útero aumentado de tamaño

Aumento en niveles de

progesterona

Relajación del músculo

liso

Disminución en la

motilidad GI

Disminución vaciamiento

gástrico

Aumento en producción

de Ac. Clorhídrico

Relajación del cardias

Disminución en la

tolerancia a la hipoxia y la

apnea

Disminuye la capacidad residual funcional

Aumenta la pérdida renal

de bicarbonato

Acidosis

La perfusión de las arterias uterinas que abastecen la unidad útero placentaria dependen de la presión arterial materna porque estos vasos carecen de autorregulación.

Shock maternoVasoconstricción esplénica y de

las arterias uterinas

Disminución del flujo

sanguíneo y transporte O2

Hipoxia o hipoperfusión

fetal

Taqui o bradicardia

fetal, disminución o ausencia de variabilidad,

desaceleración tardía

TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO

El Tx abdominal puede deberse a accidentes automovilísticos, maltrato físico o caídas

Generalmente la muerte se debe a TEC o hemorragias

Resultado casi invariable de la muerte materna es la muerte fetal

Lesión fetal más común: Fx cráneo Lesión materna más común: hemorragia

retroperitoneal profusa 2° a ruptura esplénica, lesión hepática o renal

Madre en buenas condiciones: muerte fetal por abrupcio de placenta.

Signos y Síntomas: Dolor Irritabilidad Contracciones uterinas Hemorragia vaginal Filtración de líquido amniótico Cambios en la FCF

Fx pelvis en el 3° trimestre:

Fx cráneo fetal

Valorar signos de hemorragia interna en

la gestante

Las Fx de pelvis pueden coexistir con lesión vesical y hemorragia

peritoneal

Ruptura Uterina en Tx abdominal: cerrado

La ruptura uterina en Tx abdominal cerrado se presenta solo el 0,6% de los casos

Depende de la edad gestacional, la fuerza del impacto y la presencia de un factor predisponente a la distención uterina como polihidramnios, gestación múltiple o cicatriz uterina

TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE

Más frecuente: HPAF Pronóstico diferente para la madre y el

feto Lesiones fetales en el 66% de los casos Mortalidad perinatal varían del 41 al 71% Mortalidad materna HPAF 5% de los

casos Generalmente requieren exploración

quirúrgica

TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE

Factores que determinan la extensión y gravedad de las lesiones maternofetales por HPAF:• Tamaño y velocidad del proyectil• Región anatómica en que ha penetrado• Ángulo de entrada• Trayecto del proyectil• Órganos afectados• Edad gestacional• Orificio de salida

TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE

• Las heridas por ACP se limitan a la longitud y anchura del objeto penetrante y se limitan al trayecto del arma

• La lesión maternofetal es menor si la herida se localiza en la parte superior del abdomen y cuando van de arriba hacia abajo.

• Generalmente requieren exploración quirúrgica

TRAUMA DE TÓRAX

Son responsables del 25% de las muertes maternofetales

El 75% son contusiones pulmonares Las heridas penetrantes en tórax

conducen a hemoneumotórax Generalmente proviene de accidentes

automovilísticos o actos violentos Tratamiento según hallazgos

ESTABILIZACIÓN INMEDIATA: RECONOCIMIENTO PRIMARIO

La condición de gestación no limita la conducta diagnóstica, farmacológica o de reanimación.

Prioridad: reanimación materna, luego considerar las necesidades fetales.

ABC de la reanimación:A: air B:

breathC:

circulation

ESTABILIZACIÓN INMEDIATA: RECONOCIMIENTO PRIMARIO

Despejar vía aérea:

suponer lesión

columna cervical

Adecuada oxigenación: mov tórax

Aporte de oxígeno según

necesidad

Canalizar 2 venas de calibre grueso

Si hay paro cardíaco se

debe a hipovolemia

Perfundir cristaloides 3

a 1

Hemoclasificar, prueba

cruzada, CHGRE O-

Susp vasopresores

hasta normovolemi

a

ESTABILIZACIÓN INMEDIATA: RECONOCIMIENTO PRIMARIO:

GLASGOW

OJOS Abiertos EspontáneaA la orden verbal

Al dolorNo responde

4321

MEJOR RESPUESTA MOTRIZ

Alas órdenes verbalesAl estímulo doloroso

ObedeceLocaliza el dolorFlexión-retiradaFlexión-anormalExtensiónNo responde

654321

MEJOR RESPUESTA VERBAL

Orientado y hablandoDesorientado y hablandoPalabras inapropiadasRuidos incomprensiblesNo responde

54321

TOTAL 3 a 15

INTERPRETACIÓN DEL GLASGOW

Tec leve: 14 – 15 Tec moderado: 9 -13 Tec severo: < 8 mal pronóstico requiere

intubación y reanimación inmediata

RECONOCIMIENTO SECUNDARIO

Valoración física

completa: todos los sistemas

Sonda nasogástrica

a drenaje

Valoración del abdomen: S y

S abrupcio placenta

RECONOCIMIENTO SECUNDARIO

Ppal complicación

post a accidente automovilístico:

abrupcio placenta

Valorar monitoreo fetal

y ecografía

S y S: dolor uterino,

hemorragia vaginal, actividad

uterina, cambios FCF

RECONOCIMIENTO SECUNDARIO

Lavado peritoneal mediante

inserción catéter peritoneal

Hemorragia evidente:

laparotomía

Indicaciones de lavado

peritoneal: alt conciencia,

shock inexplicable,

politraumatismos graves

RECONOCIMIENTO SECUNDARIO

Lesión por herida

penetrante

Examinar orificios de

entrada y salida

Laparotomía exploratoria y val necesidad

de cesárea

MONITOREO ELECTRÓNICO FETAL

Puede predecir abrupcio de

placenta después 20 sem en

gestantes víctimas de Tx

S y S abrupcio: dolor, irritabilidad,

contracción uterina, hemorragia vaginal,

salida líquido amniótico, cambios

FCF

Monitoreo fetal muestra:

taquicardia y desaceleraciones

tardías

El abrupcio de placenta puede

diferirse hasta 48 hr

Mantener monitoreo de 2 a 6 hr post al

accidente

CONSEJO LEGAL

Después de un traumatismo menor puede darse alta a la gestante una vez que se ha demostrado el

bienestar fetal y la ausencia de contracciones uterinas con el MEF mantenido durante un tiempo prudencial. Sin embargo, se darán instrucciones

claras para el regreso inmediato en caso de que se produzcan hemorragia vaginal, salida de líquido

amniótico, disminución de los movimientos fetales o dolor abdominal.

HEMORRAGIA MATERNO FETAL

Anemia Sufrimiento fetal

Muerte Fetal

Gestante Rh

negativa

Sensibilización y enf

hemolítica neonatal

Prueba de

kleihauer Betke

ECOGRAFÍA

Tiene menor sensibilidad que el MEF en el diagnóstico del abrupcio de placenta posterior a un traumatismo

Su utilidad radica en Establecer edad gestacional Localización de la placenta Valorar actividad cardíaca fetal Determina volumen de líquido amniótico Determina líquido libre en cavidad

abdominal

EXPOSICIÓN A LA RADIACIÓN

Si existen lesiones serias, deben practicarse los estudios pertinentes haciendo caso omiso de la exposición fetal.

Utilizar medidas de protección en el abdomen inferior

Alternativa: TAC TEC: val neurocirugía con TAC y RX

cráneo Lesión vascular: angiografía

CESÁREA PERIMORTEM

En caso de Tx multisistémico puede indicarse después de 5 min de reanimación fallida

La supervivencia fetal es improbable después de 20 min de muerte materna

Se desarrolla con la misma técnica que en una gestante sin complicación

VALORACIÓN FÍSICA1. CABEZA

Cuero

cabelludo

• Cortadura, equimosis o edema

Cráneo

• Deformidades, depresiones, abultamientos

Pupilas

• Tamaño, igualdad y reacción a la luz, PINRLA

• Retire lentes de contacto

VALORACIÓN FÍSICA

Nariz y oídos

• Observar salida de líquido seroso o sanguinolento

Boca

• Sangre, vómito, dientes flojos y dentaduras postizas

• Exámen neurológico: Glasgow

1. Cabeza

VALORACIÓN FÍSICA

2. Cuello

Cervical

• Palpar columna cervical buscando dolor o deformidad

Cervical

• Collar de thomas

Tabla

• Inmovilizar e inclinar a la izquierda

VALORACIÓN FÍSICA3. Tórax

Observe

• Laceraciones, contusiones, heridas u objetos clavados

• Simetría y expansión de la pared torácica, desviación de la tráquea

Valore

• Ruidos respiratorios• Calidad y frecuencia de la respiración

Palpe

• Costillas, esternón y clavículas

VALORACIÓN FÍSICA

4. Abdomen Observe

• Laceraciones, contusiones, heridas u objetos clavados

Palpe

• Superficial y profunda, contracciones uterinas

MEF

• Trazado de FCF• Busque signos de bienestar fetal

VALORACIÓN FÍSICA

5. Región Lumbar

• Búsqueda de dolorPalpe

• Contusiones, deformidades o signos de lesión

Observe

VALORACIÓN FÍSICA

6. Extremidades Exa

mine

• Deformidades, edema, luxaciones, hemorragia, contusiones y fracturas

Palpe

• Búsqueda de dolor

Valore

• Pulso radial y pedio

VALORACIÓN FÍSICA

7. Vagina

Tacto

• Tacto vaginal en embarazo a término si no hay hemorragia genital

Espéculo

• Especuloscopia (estéril) en embarazo pretérmino o si hay hemorragia vaginal

Valore

• Signos de parto• Signos de ruptura de

membranas

VALORACIÓN FÍSICA

8. Tracto UrinarioObserve

• Hematuria

Trauma

• En el tracto urinario inferior por lo general se acompañan de fractura de pelvis

• Ruptura de vejiga sin fractura pélvica

Control

• LA y LE• Características de la orina