Traumatismos raquimedulares

TRAUMATISMOSRAQUIMEDULARES

Dr.VICENTE PELLICER GARCÍADr. PEDRO GUTIERREZ CARBONELL

SERVICIO CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍAHOSPITAL VERGE DELS LLIRIS - ALCOI

miércoles 23 de enero de 2013

GUIÓN

ConceptoEpidemiologíaRecuerdo anatómicoFisiopatologíaManejo inicialExploración clínicaPruebas complementariasClasificacionesTratamiento médicoTratamiento quirúrgicoConclusiones


CONCEPTO

“Toda lesión traumática que afecta, conjunta o aisladamente, las diferentes estructuras

de la columna vertebral en cualquier de sus niveles”.


EPIDEMIOLOGÍA

-La enfermedad traumática es la 4ª causa de muerte.

-20-30 casos / 100.000 habitantes / año.

-Mortalidad global 4%. Morbilidad 20-25 pacientes / fallecido.

-Los traumatismos ocasionan severas incapacidades y secuelas invalidantes permanentes.

-Costes asistenciales 2’5% PIB.

->1/3 accidentes de tráfico

->1/3 Politrauma: 5-15% daño neurológico30% otras lesiones5% fracturas ocultas

Sekhon LH, Fehlings MG. Epidemiology, demographics, and pathophysiology of acute spinal cord injury. Spine (Phila Pa 1976) 2001; 26:S2.Lenehan B, Street J, Kwon BK, et al. The epidemiology of traumatic spinal cord injury in British Columbia, Canada. Spine (Phila Pa 1976) 2012; 37:321.Ackery A, Tator C, Krassioukov A. A global perspective on spinal cord injury epidemiology. J Neurotrauma 2004; 21:1355.


EPIDEMIOLOGÍA

- Distribución bimodal:

<35-40 añosvarones

ALTA ENERGÍA

>65-70 añosmujeres

BAJA ENERGÍA

- Distribución anatómica:

55% cervical 10% torácica 15-20% toracolumbar 15-20% lumbosacra

-Patologías predisponentes:

Espondilosis cervicalInestabilidad atloaxoideaMalformaciones vertebrales congénitas.OsteoporosisArtropatías inflamatorias

Sekhon LH, Fehlings MG. Epidemiology, demographics, and pathophysiology of acute spinal cord injury. Spine (Phila Pa 1976) 2001; 26:S2.

Myers ER, Wilson SE. Biomechanics of osteoporosis and vertebral fracture. Spine (Phila Pa 1976) 1997; 22:25S.


- 33 vértebras: 7 cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares, 5 sacras, 4 coccígeas.

- 23 discos intervertables.

RECUERDO ANATÓMICO

ESTRUCTURA ÓSEA

ESTRUCTURA LIGAMENTOSA

ESTRUCTURA FIBROCARTILAGINOSA

ESTRUCTURA VASCULAR

ESTRUCTURA NEURAL


RECUERDO ANATÓMICO

-cuerpo vertebral T>AP-apófisis semilunares / unciformes.-agujero vertebral triangular ancho (transverso > AP)-foramen transverso (arteria vertebral)-apófisis espinosa bilobulada

-cuerpo vertebral cilíndrico-apófisis costo-transversas-agujero vertebral estrecho-apófisis espinosas largas oblicuas-rigidez caja torácica (esternón, costillas)-orientación coronal de las carillas articulares-discos intervertebrales muy delgados

-apófisis tranversas-agujero vertebral ancho-orientación sagital de las carillas articulares-discos intervertebrales anchos

-4 orificios sacros-cresta sacra media, intermedia, lateral


FISIOPATOLOGÍA

Transección

Compresión

Contusión

Lesión vascular

-Traumatismos raquimedulares penetrantes.-Fracturas luxaciones vertebrales.-Fracturas y luxaciones facetarias.

-Hiperextensión en ancianos con artrosis, espondilosis.-Fragmentos óseos desplazados.-Herniación / extrusión discos intervertebrales.

-Dislocaciones, subluxaciones, fragmentos fracturados.

-Trombosis o lesiones de las arterias vertebrales.-Trombosis de la arteria espinal anterior.-Hemorragias en canal espinal.


FISIOPATOLOGÍA

lesión medular primaria / secundaria

Ambrozaitis KV, Kontautas E, Spakauskas B, Vaitkaitis D. [Pathophysiology of acute spinal cord injury]. Medicina (Kaunas) 2006; 42:255.


A

B

C

D

E

Airway maintenance with cervical spine protection

Breathing and ventilation

Circulation and hemorrhage control

Disability

Exposure, extremities, environmental control

MANEJO INICIAL


EXPLORACIÓN CLÍNICA



MIOTOMOS

C5 flexión de codo (bíceps)C6 extensión muñeca (ECRB, ECRL)C7 extensión codo (tríceps)C8 flexor dedo medio (FDP)T1 abducción meñique

L2 flexión cadera (psoas iliaco)L3-L4 extensión rodilla (cuadriceps)

L4 dorsiflexión tobilloL5 dorsiflexión halluxS1 flexión plantar (hallux, gemelos, sóleo)



MIOTOMOS

Fraenkel HALLAZGO

0 parálisis total

1 contracción palpable o visible

2 rango completo de movimiento eliminando gravedad

3 rango completo de movimiento incluyendo gravedad

4 rango completo de movimiento sin vencer resistencia

5 fuerza normal



SENSIBILIDADS0 / S1 / S2 (ausente / disminuido /

normal)

C5 deltoidesC6 pulgarC7 dedo medioC8 meñique

T4 mamilasT8 xifoides

T10 ombligoT12 sínfisis pubis

L4 pantorrilla medialL5 1º esp. interdigitalS1 borde lateral pieS3 tub. isquiática

S4-S5 región perianal


REFLEJO LOCALIZACIÓN ESTÍMULO RESPUESTA

cutáneo-plantar MNS fricción planta pie babinski

oppenheim MNS fricción cresta tibial respuesta extensora

cremastérico T12-L1 fricción cara medial muslo elevación escroto

anal S2-S4 fricción piel perianal contracción esfínter

bulbo-cavernosoclitorido-anal

S3-S4 presión glande / clítoris contracción esfínter


REFLEJOS



COMPLETA

A

no motorno sensitivo

INCOMPLETA

B C D

no motor motor < 3 motor > 3 sensitivo normal

NORMAL

E

motor normalsensitivo normal


SINDROMES MEDULARES

sd. transversal completo

hemisección m

edularm

edular centrala. espinal anterior

combinada posteriores

y laterales

sd. cordones posterioressd. astas anteriores

sd. combinada

piramidal y astas

anteriores


SINDROMES MEDULARES

Síndrome Centro-medular / Sneider❛❛ Pérdida motora desproporcionada en miembros superiores respecto a miembros inferiores.

❛❛ Pérdida sensibilidad termoalgésica.

❛❛ Preservación sensibilidad propioceptiva y táctil.

❛❛ Típico de lesiones por hiperextensión con estenosis canal cervical pre-existente.

❛❛ Causas:

-siringomielia.-hematomielia traumática.


PRUEBAS DE IMAGEN

- Sospecha clínico-radiográfica.- Valoración terapéutica.

Radiografía

TC

RMN

Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB, et al. Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma. National Emergency X-Radiography Utilization Study Group. N Engl J Med 2000; 343:94.Gonzalez RP, Cummings GR, Phelan HA, et al. Clinical examination in complement with computed tomography scan: an effective method for identification of cervical spine injury. J Trauma 2009; 67:1297.

-Alerta, consciente y orientado.-Exploración neurológica normal.-No intoxicación.-No dolor en región cervical.-Sin otra lesión concomitante.

- Déficit neurológico tras intervalo libre.- No correlación clínico-radiológica.- Valoración terapéutica.

Antevil JL, Sise MJ, Sack DI, et al. Spiral computed tomography for the initial evaluation of spine trauma: A new standard of care? J Trauma 2006; 61:382.Brohi K, Healy M, Fotheringham T, et al. Helical computed tomographic scanning for the evaluation of the cervical spine in the unconscious, intubated trauma patient. J Trauma 2005; 58:897.Bailitz J, Starr F, Beecroft M, et al. CT should replace three-view radiographs as the initial screening test in patients at high, moderate, and low risk for blunt cervical spine injury: a prospective comparison. J Trauma 2009; 66:1605.


EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA

- La proyección sagital es de mayor importancia que la frontal.

- Debe incluir occipucio y T1.

- Calidad mínima necesaria.

- Referencias:

paladar duro ➡ arco del atlasborde inf. mandíbula ➡ C2-C3hioides ➡ C3tiroides ➡ C4-C5cricoides ➡ C6tubérculo carotídeo ➡ c6



C3

C7



occipito-cervical



atlas-clasificación de Levine.-compresión axial.-lesión neurológica variable-identificación de la integridad del ligamento transverso-AP > 7 mm -LAT > 4 mm



axisApófisis Odontoides (Anderson - D’Alonzo):

I: fractura-avulsión del ligamento alar en el extremo de la odontoides.II: fractura a través de la cintura del odontoides (union cuerpo-odontoides).III: fractura que se extiende caudalmente hasta el cuerpo C2.

fractura base apófisis odontoides(Anderson tipo II)

fractura del ahorcado (“hangman”)espondilolistesis traumática C2

Espondilolistesis traumática de C2 (Levine)

Identificar y tratar la inestabilidad rotatoria atlo-axoidea


CLASIFICACIÓN

1930 ’40 ’50 ’60 ’70 ’80 ’90 2000

TC RMN

CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA

CLASIFICACIÓN ESTABILIDAD

MODELO 2 COLUMNAS

MODELO 3 COLUMNAS

SIST. CLASIFICACIÓN INTEGRAL

SIST. REPARTICIÓN DE CARGA

McCornack

AO / Magerl-Gertzbein

Dennis

Holdsworth

Nicoll

Watson Jones TLISS

TLISS


CLASIFICACIÓN

MODELO 3 COLUMNAS - DENIS

Compresiónestallidoflexión-distracciónfractura-luxación

1234


CLASIFICACIÓN


-Se producen por una flexión anterior / lateral.

-Fracaso mecánico de la columna anterior.

-La columna media permanece intacta.

-La altura de la región posterior del cuerpo vertebral no se altera.

-Normalmente son estables y no se asocian a daño neurológico.

Acuñamiento grave (≥ 20º / 50%) sugiere lesión de las columnas restantes.

Compresión1


CLASIFICACIÓN


Acuñamiento anterior.Pérdida altura del muro vertebral anterior.Altura muro vertebral posterior preservada.No ensanchamiento interpedicular.

Porcentaje pérdida altura cuerpo vertebral(1-A/B) x 100

Compresión1


CLASIFICACIÓN

MODELO 3 COLUMNAS - DENIS estallido

-Sobrecarga axial.

-Fracaso de las columnas anterior y media.

-Disminución de la altura del cuerpo vertebral con incremento de la distancia interpedicular.

-Retropulsión de fragmentos en canal.

2


CLASIFICACIÓN


Interrupción muro vertebral posterior Aumento distancia interpedicular

2


CLASIFICACIÓN


Grado variable de retropulsión del fragmento

La estabilidad depende de la competencia del complejo ligamentoso posterior:-Cifosis >30º-Aumento distancia interespinosa.

2


CLASIFICACIÓN

MODELO 3 COLUMNAS - DENIS flexión - distracción

-Desaceleración rápida.

-Fracaso de las columnas posterior, media y anterior.

-Transósea (Chance), ligamentosa, combinada.

-Aumento del espacio interespinoso.

-Se asocian con daño neurológico.

-Alta incidencia de lesiones intrabdominales.

conservador quirúrgico

3


CLASIFICACIÓN

MODELO 3 COLUMNAS - DENIS flexión - distracción3


CLASIFICACIÓN

MODELO 3 COLUMNAS - DENIS fractura - luxación

flexión rotación flexión distracción

cizallamiento

-Lesión de las tres columnas.

-Combinación de compresión, tensión, rotación o cizallamiento.

-Lesiones óseas y ligamentosas.

4


CLASIFICACIÓN

MODELO 3 COLUMNAS - DENIS fractura - luxación4


CLASIFICACIÓN

SIST. CLASIFICACIÓN INTEGRAL Magerl - Gertzbein

-Clasificación anatómica mecanicista.- Asociación AO / ASIF

Compresión ± flexión.Cuerpo vertebral.Elementos posteriores intactos.

Distracción

Rotación


TRATAMIENTO

1. Estabilidad mecánica y neurológica.

2. Inestabilidad mecánica - Estabilidad neurológica.

3. Inestabilidad neurológica - Estabilidad mecánica.

4. Inestabilidad combinada.

“capacidad de la columna para mantener en condiciones fisiológicas las relaciones anatómicas entre las vértebras, para que no se produzcan lesiones neurológicas, dolor

o deformidad incapacitantes”.

estabilidad


TRATAMIENTO MÉDICO

Estudio NASCIS

La evidencia del uso de metilprednisolona en lesiones medulares traumáticas no penetrantes es limitada y debatida.

En modelos experimentales parece inhibir la peroxidación lipídica: reduce edema, previene la depleción intracelular de potasio.

NASCIS III (n=499)

-metilprednisolona 24 horas y 48 horas, mesilato de tirizalad 48 horas.-<3 horas: no diferencias entre los grupos.-3-8 horas: mayor recuperación motora en el subgrupo metilprednisolona 48 horas.->48 horas: mayor morbilidad.

NASCIS II (n=427)

-metilprednislona 30 mgr/kg/iv + 5’4 mgr/kg/hora durante 23 horas, naloxona, placebo. -no diferencias al año.-subgrupo de pacientes metilprednisolona < 8 horas, leve mejoría recuperación motora.

Bracken MB, Shepard MJ, Collins WF Jr, et al. Methylprednisolone or naloxone treatment after acute spinal cord injury: 1-year follow-up data. Results of the second National Acute Spinal Cord Injury Study. J Neurosurg 1992; 76:23.

Bracken MB, Shepard MJ, Holford TR, et al. Methylprednisolone or tirilazad mesylate administration after acute spinal cord injury: 1-year follow up. Results of the third National Acute Spinal Cord Injury randomized controlled trial. J Neurosurg 1998; 89:699.Bracken MB, Shepard MJ, Holford TR, et al. Administration of methylprednisolone for 24 or 48 hours or tirilazad mesylate for 48 hours in the treatment of acute spinal cord injury. Results of the Third National Acute Spinal Cord Injury Randomized Controlled Trial. National Acute Spinal Cord Injury Study. JAMA 1997; 277:1597.


TRATAMIENTO MÉDICO

Estudio NASCIS

NO existe evidencia clínica que permita recomendar el uso de la terapia con esteroides.

LIMITACIONES / CONTRAINDICACIONES

- Politraumatizados / trauma multisistema.- Lesiones penetrantes (heridas por arma de fuego, arma blanca).- Mujeres embarazadas.- Pacientes pediátricos.- Radiculopatias.- Lesiones cauda equina.

Pharmacological therapy after acute cervical spinal cord injury. Neurosurgery 2002; 50:S63. 75. Canadian Association of Emergency Physicians. Position statement: Steroids in acute spinal cord injury.Available online at: www.caep.ca (Accessed on January 24, 2008).


TRATAMIENTO MÉDICO

- Evitar encamamiento prolongado, forzar sedestación.

- Prevención de las complicaciones.

1. Deformidad.2. Problemas respiratorios.3. Problemas gastrointestinales.4. Problemas urinarios.5. Úlceras por decúbito.6. Trombosis venosa profunda.7. Dolor.

- Tratamiento ortésico (3-6 meses).

Corsé hiperextensión en 3 puntos.No indicado en fracturas estallido A3 / TLICS 2

Velmahos GC, Kern J, Chan LS, et al. Prevention of venous thromboembolism after injury: an evidence- based report--part II: analysis of risk factors and evaluation of the role of vena caval filters. J Trauma 2000; 49:140.Merli GJ, Crabbe S, Paluzzi RG, Fritz D. Etiology, incidence, and prevention of deep vein thrombosis in acute spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 1993; 74:1199.


TRATAMIENTO MÉDICO

T2

T4

T10

L2

MINERVA

MILWAUKEE

BERKOISE

OTLS ALKATENE

MARCO JEWET


TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

¿Es una fractura quirúrgica?

¿Cuándo?

¿Qué vía quirúrgica?

¿Cuántos niveles?

Sistema TLISS

Sistema White-Panjabi

White AA, Panjabi MM. The problem of clinical ines- tability in the human spine: a systematic approach. En: White AA, Panjabi MM, eds. Clinical Biomecha- mics of the Spine, 2a ed. Philadelphia: JB Lippincott; 1990. p. 277-378.Vaccaro AR, Zeiller SC, Hulbert RJ, Anderson PA, Harris M, Hedlund R, et al. The thoracolumbar injury severity score: a proposed treatment algorithm. J Spinal Disord Tech. 2005; 18(3):209-15



Lesión medular incompleta

Lesión medular completa

No existe consenso.Mejores resultados si descompresión URGENTE (<24 horas).

Estabilización diferida de la fractura.

La Rosa G, Conti A, Cardali S, et al. Does early decompression improve neurological outcome of spinal cord injured patients? Appraisal of the literature using a meta-analytical approach. Spinal Cord 2004; 42:503.Fehlings MG, Rabin D, Sears W, et al. Current practice in the timing of surgical intervention in spinal cord injury. Spine (Phila Pa 1976) 2010; 35:S166.


¿Cuándo?


¿Cuántos niveles?




¿Cuándo?


¿Cuántos niveles?

Anterior

Antero-lateral

Posterolateral

C4-T1 (izquierda)

Vía toracolumbar (2 costillas craneales a la vértebra afectada)Derecha por encima de T7, izquierda por debajo de T7.

Costotransversectomia modificada con resección pedículo - ap. transversa




¿Cuándo?


¿Cuántos niveles?

Fracturas acuñamiento, fracturas por estallido.

Artrodesis corta

Artrodesis larga

Fracturas flexión-distracción, fractura-luxación.


CONCLUSIONES

Sospechar traumatismo raquimedular en todo paciente politraumatizado, inconsciente o intoxicado.

Aplicar protocolos de ATLS con re-evaluación periódica del paciente.

Identificación y prevención del shock medular y del fracaso respiratorio.

Fundamental la estabilización hemodinámica y homeostásica del paciente.

Valorar relación beneficio / riesgo del uso de esteroides.

TC permite caracterizar el tipo de fractura y la RMN determinar su estabilidad.

Prevenir las complicaciones asociadas a las fracturas vertebrales.


CASO CLÍNICO I

Varón 79 años, traumatismo directo región occipital


CASO CLÍNICO I

4 kg cabeza + 2’5 kg / nivel


CASO CLÍNICO II

Niño 12 años, traumatismo banal > 10 díasDebilidad y hormigueo en miembros inferiores


CASO CLÍNICO III

Varón 44 años, fractura por flexión-distracción T11-T12 y estallido de T12 yparaplejia incompleta (Frankel B)


Gracias


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