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Trauma en embarazo

Mayla Andrea Perdomo Amar, MDResidente Medicina de Urgencias – CES

Vicepresidente Asociación Colombiana de Medicinade Emergencias – ASCOME

Tesorera Asociación Latinoamericana de Cooperación de EmergenciasMédicas y Desastres – ALACED

INTRODUCCIÓN

Partiendo de la afirmación que toda mujer enedad reproductiva puede estar potencialmen-te embarazada, es fundamental reconocerlos cambios fisiológicos y las alteraciones ana-tómicas que la gestación genera en las muje-res para poder ofrecer una atención óptima aeste tipo de pacientes durante un evento detipo traumático.

La respuesta frente al trauma en la mujerembarazada se verá afectada por esta seriede cambios anatómicos y fisiológicos que enun momento determinado podrán enmasca-rar una serie de signos y de síntomas, llevan-do a diagnósticos o manejos inapropiados. Esimportante conocer cómo los signos vitales,los hallazgos del examen físico, los exáme-nes de laboratorio y otras ayudas paraclínicaspueden tener valores y parámetros diferentesen las mujeres gestantes con respecto a lasno gestantes.

El personal que atiende a una paciente em-barazada traumatizada debe recordar queestá tratando a dos pacientes en una sola almismo tiempo, madre y feto. Sin embargo, lasprioridades en el tratamiento inicial de unapaciente embarazada traumatizada siguensiendo las mismas que para la no embara-zada. El mejor tratamiento para el feto es daruna óptima resucitación a la madre; la seguri-

dad del feto entonces depende de la seguri-dad de la madre. En la evaluación de la mujerembarazada traumatizada debe entoncesparticipar un equipo multidisciplinario que ase-gure en lo posible el bienestar materno y fetal.

El manejo de la gestante traumatizada es fre-cuente en los servicios de emergencias; afec-ta el 6-7% de todas las gestaciones y las cau-sas son diversas: traumas secundarios a vio-lencia domiciliaria, accidentes de tránsito, trau-mas penetrantes, traumatismos craneanos yquemaduras, entre otros.

Según las estadísticas mundiales el 54% deestos traumas son ocasionados por acciden-tes de tránsito, el 22% por violencia domésti-ca, el 21 % por caídas (traumatismos cerra-dos), el 1.3% por quemaduras. De estos trau-mas, en un 50% de los casos se puede ob-servar algún grado de abrupcio de placenta.

RECURSOS NECESARIOS

Recurso humano

Para el manejo de la paciente gestante trau-matizada, se requiere personal prehospitalarioentrenado en el reconocimiento de los cam-bios fisiológicos y anatómicos que se produ-cen normalmente durante el embarazo e igual-mente que conozca los protocolos de trata-

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miento del trauma y esté capacitado para suutilización.

Es importante que el personal que labora enel área prehospitalaria se familiarice entoncescon el manejo del binomio madre- feto.

Recurso material

Ambulancia medicalizada que incluya:

1. Equipo de inmovilización (tabla rígida, co-llares cervicales rígidos, inmovilizadores decabeza, cintas de fijación, férulas para ex-tremidades).

2. Equipo de vía aérea (cánulas oro y nasofa-ríngeas, equipo para intubación orotraqueal,tubos orotraqueales de diferentes tamaño,laringoscopio, combitubo y máscara larín-gea según los recursos disponibles, másca-ras faciales simples y de no reinhalación conreservorio, dispositivo bolsa, válvula y más-cara de adulto y neonato, fuente de oxígeno,bajalenguas, equipo de cricotiroidectomia porpunción, aspirador de secreciones, sondasnasogástricas, ventilador de transporte).

3. Equipo para canalización y administraciónde líquidos endovenosos y medicamentos(catéteres de diferentes tamaños 14,16, 18,20, 22, 24, equipos de macrogoteo, Lactatode Ringer, solución salina o.9% de 500 cc,DAD al 5% de 500cc).

4. Dopler para la evaluación de la frecuenciacardíaca fetal.

5. Medicación para la reanimación avanzada(adrenalina, atropina, antiarrítmicos).

6. Equipo para el control de hemorragias (ga-sas y apósitos estériles, vendas).

7. Equipo de bioseguridad (guantes, gafas,tapabocas, bata).

8. Equipo de parto de emergencia.

9. Equipo de control de hipotermia (mantas,líquidos endovenosos calientes)

10. Idealmente incubadora, en caso de pro-ducirse el parto a nivel prehospitalario.

DESCRIPCIÓN DETALLADACAMBIOS ANATÓMICOSDURANTE EL EMBARAZO El útero cambia su tamaño debido al creci-miento fetal que se presenta de manera gra-dual, ubicándose en determinada área abdo-minal de acuerdo con su crecimiento. Es poresto que permanecerá intrapélvico hasta lasemana 12 de gestación, siendo una estruc-tura pequeña, de paredes gruesas, protegidopor las paredes de la pelvis ósea.

Posteriormente saldrá de la pelvis para con-vertirse en un órgano intraabdominal, colocán-dose aproximadamente hacia la semana 20de gestación en el fondo uterino a nivel delombligo de la paciente y hacia la semana 36,cuando alcanza su máxima altura, se ubicacerca al reborde costal un útero grande y deparedes delgadas, explicando la mayor vul-nerabilidad fetal durante este período.

En muchas de las pacientes primigestantesen las últimas semanas de gestación, antesde iniciar el trabajo de parto, se puede obser-var un descenso de la altura uterina debido alencajamiento de la cabeza fetal en la pelvismaterna.

A medida que se produce el crecimiento uterinose presenta una reducción del espacio intrape-ritoneal, desplazando de esta forma los intesti-nos hacia el abdomen superior. Es por esta ra-zón, que en el trauma cerrado de abdomen elútero y su contenido se vuelven más vulnera-bles y el intestino se encuentra más protegido.

CAMBIOS FISIOLÓGICOSDURANTE EL EMBARAZO

Cambios cardiovasculares

El volumen sanguíneo comienza a incremen-tarse desde las primeras semanas de gesta-

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ción, lográndose el máximo alrededor de lassemanas 28-32, obteniendo hacia el final dela gestación una expansión del volumen san-guíneo aproximadamente del 30 al 40%, re-presentando esto, entre 1.000-1.200 centíme-tros cúbicos de sangre.

A pesar de que en el embarazo la acción de laeritropoyetina aumenta y que a consecuen-cia de esto, los glóbulos rojos también lo ha-cen, es mayor el incremento del volumenplasmático con respecto al volumen de gló-bulos rojos, presentándose un descenso dela concentración de hemoglobina y hematocri-to; esto genera la llamada anemia fisiológicadel embarazo. Estos cambios permitirán so-portar a la paciente materna las pérdidas san-guíneas del parto normal o de la cesárea (300-1.000cc).

El gasto cardíaco se incrementa a partir delas primeras semanas de gestación, logran-do el máximo aumento durante la semana30, correspondiendo al 30 - 50% del valorbasal. El gasto cardíaco aumenta por el in-cremento del volumen plasmático y por la dis-minución de la resistencia vascular. Se esti-ma que el gasto cardíaco vuelva a su valornormal aproximadamente en la segunda se-mana del post parto.

La posición de la paciente gestante puede dis-minuir el gasto cardíaco. Por tanto, a partirde la semana 20, la posición supina hará queel útero grávido pueda comprimir la vena cava,disminuyendo el retorno venoso de las extre-midades inferiores y el gasto cardíaco, com-prometiéndose la perfusión del espaciointervelloso a nivel placentario y por tanto laperfusión fetal. Este fenómeno puede preve-nirse elevando la camilla rígida 15-20 gradosdel lado derecho para lograr desplazamientouterino hacia la izquierda.

La frecuencia cardíaca aumenta de 10-15 la-tidos/minuto, por lo cual la interpretación de la

taquicardia como respuesta a la hipovolemiase hace difícil.

La presión arterial disminuye gradualmenteen el primer trimestre, descendiendo su máxi-mo valor durante el segundo trimestre aproxi-madamente de 5 a 15 mmHg, indicando unadisminución de la resistencia vascularperiférica como resultado de la acción de laprogesterona y de la prostaciclina, la cual re-laja el músculo liso vascular.

La presión venosa aumenta desde la sema-na 13-16 a nivel de los miembros inferioresfavoreciendo la aparición de varicosidades aeste nivel durante el embarazo.

La presión venosa central disminuye lenta-mente desde 9 mmHg hasta 4 mmHg duran-te el tercer trimestre.

A nivel electrocardiográfico puede observar-se una desviación del eje cardíaco hacia laizquierda, aproximadamente 15 grados, se-cundario a la elevación del diafragma por elútero grávido. Además, pueden observarseondas T aplanadas o invertidas en las deriva-ciones DIII, AVF y en las precordiales; igual-mente, es posible identificar ocasionalmenteen el electrocardiograma contraccionesventriculares ectópicas.

En la auscultación cardíaca es posible el ha-llazgo de soplos sistólicos de baja intensidadde predominio en los focos de la base, se-cundarios al estado hiperdinámico que gene-ra el embarazo.

Cambios respiratorios

Los cambios respiratorios de la mujer enembarazo comienzan en el tracto respirato-rio superior, donde hay edema, hiperemia ycongestión de la mucosa, efectos mediadospor la progesterona, lo cual hace frecuente laepistaxis en la paciente gestante.

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Se observa un aumento del volumen minutoen un 50%, como consecuencia del aumen-to del volumen corriente, que se aumenta enun 20% en el primer trimestre y un 40% parael final del embarazo.

Disminución del volumen pulmonar residual(15- 20%), por elevación de los diafragmas ypor aumento de la trama vascular y broncopulmonar.

La capacidad inspiratoria aumenta en aproxi-madamente un 15%, compensando de estamanera la disminución del volumen residualsin afectar la capacidad vital, pero incremen-tándose el espacio muerto en un 45% duran-te la gestación.

Se identifica un aumento discreto de la fre-cuencia respiratoria, que lleva a una disminu-ción de la presión parcial de gas carbónico(27 - 32 mmHg), produciéndose la alcalosisrespiratoria del embarazo. El pH se mantienecompensado debido a la disminución del bi-carbonato (22-26 miliequivalentes/litro), iden-tificándose además un aumento de la presiónparcial de oxígeno.

Durante el trabajo de parto, las contraccionesuterinas producen aumento del trabajo respi-ratorio ocasionando hipocapnia, alcalosis ydisminución del flujo sanguíneo uterino porvasoconstricción. Estos cambios revierten alfinalizar la contracción uterina.

Por todos estos cambios la paciente maternase hace menos tolerante a la hipoxia, aumen-tando además el consumo de oxígeno en un15% por su hipermetabolismo y mayor traba-jo respiratorio. Por lo anterior, es de vital im-portancia el suplemento adecuado de oxíge-no durante la resucitación de la paciente em-barazada.

Cambios gastrointestinales

Durante el embarazo se identifica un retardodel vaciamiento gástrico, lo cual es influenciado

por el efecto de la progesterona y de la motilinaa nivel del músculo liso del tracto gastrointes-tinal. Por lo anterior, la paciente gestante debeser considerada en todo momento que cursacon estómago lleno.

Se ha identificado de igual forma que el úterográvido desvía el eje del estómago cambian-do el ángulo de la unión gastroesofágica, locual se asocia con la disminución del tonodel esfínter esofágico inferior, favoreciendo elreflujo en la paciente gestante.

Cambios urinarios

El flujo plasmático renal y la filtraciónglomerular se aumentan en un 50% en la ges-tación, llevando a un incremento en la depu-ración de creatinina y a una disminución delnitrógeno uréico y de la creatinina.

Durante el embarazo puede observarse di-latación de los cálices, de los uréteres y dela pelvis renal por el efecto mecánico del úte-ro grávido sobre el árbol urinario; igualmen-te se ha evidenciado glucosuria durante lagestación.

El útero grávido desplaza a la vejiga en un pla-no anterior y superior, convirtiéndola en unórgano intraabdominal, aumentando así sususceptibilidad al trauma.

Cambios endocrinos

La hipófisis aumenta un 30-50% de su pesodurante la gestación, por lo cual un estado dehipovolemia puede causar necrosis de lahipófisis anterior ocasionando una insuficien-cia hipofisiaria.

Cambios músculo-esqueléticos

La sínfisis del pubis se ensancha de 4 a 8milímetros alrededor del séptimo mes de ges-tación, al igual que el espacio sacroilíaco.Estos cambios permiten el desarrollo del

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trabajo de parto y el parto; por tanto, debenser tenidos en cuenta en la interpretación delos rayos X de pelvis tras la presencia de trau-ma a este nivel.

La paciente embarazada presenta lordosislumbar progresiva para compensar la posi-ción anterior del útero aumentado, desplazán-dose así el centro de gravedad hacia atrás,sobre las extremidades inferiores.

Cambios neurológicos

La pre-eclampsia y la eclampsia pueden si-mular la clínica de un trauma craneoencefá-lico, por lo cual siempre debe descartarseesta patología.

Cambios hepáticos

En la gestación puede observarse un aumen-to en los niveles de las transaminasas,fosfatasas y colesterol, además de una dis-minución en la actividad de las colinesterasas.

Se observa disminución en los niveles de pro-teínas plasmáticas. Este hallazgo es impor-tante pues explica la disminución en la pre-sión coloide osmótica y la alteración en la dis-ponibilidad de medicamentos que van unidosa proteínas.

Se observa además un aumento de los facto-res de coagulación, por lo cual el embarazoes considerado como un estado dehipercoagulabilidad, incrementando el riesgode trombosis venosa.

INFLUENCIA DE LOS CAMBIOSFISIOLÓGICOS SOBRE EL TRAUMA

Debido al estado de hipervolemia del emba-razo, los signos y síntomas de hipotensión nose manifestarán hasta que se produzca unapérdida del 30 al 40% del volumen sanguíneo.Por tanto, la liberación de catecolaminas como

respuesta a la hipotensión causará vasocons-tricción periférica al igual que vasoconstricciónuteroplacentaria, afectando directamente lacirculación fetal.

El incremento de la vascularidad en los órga-nos intrapélvicos, aumentará el riesgo de for-mación de hematomas retroperitoneales y porende, el riesgo de shock hipovolémico en es-tas pacientes.

La lesiones placentarias causarán la libera-ción de tromboplastina y las lesionesuterinas producirán la liberación de factoractivador del plasminógeno, produciendofibrinólisis, los cuales pueden llevar a la pre-sentación de coagulación intravascular dise-minada (CID).

El aumento del consumo de oxígeno en lapaciente gestante, significa que cualquier al-teración de la ventilación ocasione cambiosdramáticos en la saturación de oxígeno. Portanto, pacientes con respiraciones superficia-les debido a fracturas costales, contusionespulmonares u otras lesiones, tendrán afecta-das en alto grado la mecánica ventilatoria.

La disminución de la motilidad gástrica, aso-ciada con un esfínter esófago - gástrico me-nos competente, predispone a la mujer em-barazada a mayor riesgo de broncoaspiración.

El crecimiento uterino ocasiona distensiónperitoneal, disminuyendo la presentación deirritación peritoneal secundaria al trauma,permitiendo que algunos traumas cerradospasen desapercibidos durante el examen ab-dominal.

El peso del útero grávido comprime los gran-des vasos sanguíneos disminuyendo el retor-no venoso, por lo cual alrededor de las 20semanas, aproximadamente el 10% de lasmujeres embarazadas desarrollarán hipoten-sión supina debido a la compresión aortocava.Por tanto, la posición durante el transporte de

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la paciente en embarazo es fundamental paradisminuir el riesgo de hipotensión.

La compresión aortocava, igualmente pue-de ocasionar congestión venosa en las ex-tremidades inferiores, conduciendo a granpérdida sanguínea a través de laceracionesa dicho nivel.

TIPOS DE TRAUMA

TRAUMA CERRADO

Las principales causas de trauma cerrado enel embarazo son las colisiones automovilísti-cas, las caídas y las lesiones por agresión,observándose que la causa más común demuerte fetal es la muerte materna, la cual esincrementada en los casos de eyecciónvehicular. Por esto, se recomienda el uso delcinturón de seguridad de tres puntas; una deestas debe ser ubicada sobre la pelvis mater-na, debajo del cuerpo y fondo uterino, y la otraentre los senos sobre el hombro, sin producirpresión sobre el abdomen, combinado con elempleo de bolsas de aire (air bags), produ-ciéndose de esta manera menor riesgo delesión en éstas pacientes.

En las pacientes víctimas de trauma cerrado,el abrupcio de placenta es la causa más fre-cuente de mortalidad fetal, debido a que lasfuerzas producidas por el trauma ocasionanla separación de la placenta rígida del úteroelástico, presentándose en un 30% en loscausas de trauma mayor y un 2 a 4% en losde trauma menor.

La ruptura uterina es una seria complicacióndel trauma cerrado en el embarazo. Esta ocu-rre más frecuentemente en las pacientes conantecedentes de cirugía uterina, asociándo-se a una mortalidad fetal cercana al 100%, yuna mortalidad materna del 10% cuando sepresentan otras lesiones.

Las lesiones esplénicas y retroperitonealesson comunes durante el trauma cerrado, de-bido a la vascularidad aumentada en el em-barazo. Cerca del 25% de las mujeres em-barazadas con trauma cerrado severo pre-sentan lesiones hepáticas y esplénicashemodinámicamente significativas y gene-ralmente las lesiones intestinales son me-nos frecuentes.

Las lesiones y fracturas fetales directas sepresentan en menos del 1% de los casos detrauma abdominal cerrado severo. La ma-yoría de estos ocurren durante el embarazotardío, asociados a fracturas pélvicas ma-ternas.

Las caídas de altura son más comunes des-pués de la semana 20 de gestación y se aso-cian a la presentación de trabajo de parto pre-maturo en los casos de caídas repetitivas.

TRAUMA PENETRANTE

Varios factores deben tenerse en cuenta alconsiderar el manejo de una paciente emba-razada con trauma abdominal penetrante.Este generalmente es secundario a heridaspor arma de fuego y arma blanca, ocasionan-do las primeras mayor mortalidad en estegrupo de pacientes.

El desplazamiento visceral hacia el abdomensuperior ocasionado por el útero aumentadode tamaño, hace que estos órganos sean masvulnerables durante la presentación de trau-ma penetrante a dicho nivel, pero cuando laslesiones se presentan a nivel abdominal infe-rior, el útero y el feto presentan el mayor ries-go de lesión. A pesar de lo anterior las lesio-nes viscerales por trauma penetrante duran-te el embarazo, tienen una baja incidencia,aproximadamente del 19%, ocasionando unamortalidad materna del 3.9%; esto es debidoal efecto protector del útero sobre los órga-nos abdominales.

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Las heridas por arma de fuego causan lesio-nes por efectos de la onda expansiva y porcavitación, por lo cual la energía cinética pro-ducida es mayor que en las heridas por armacortopunzante, considerándose estas últimascomo armas de baja velocidad, ocasionandomenor índice de mortalidad, según la locali-zación de las lesiones.

Las lesiones fetales complican el 66% de lasheridas uterinas por arma de fuego y la mortali-dad fetal se presenta en el 40 al 70% de loscasos, generalmente como consecuencia a le-siones fetales directas ocasionadas por el pro-yectil o por presentación de parto prematuro.

El manejo definitivo de las pacientes embara-zadas con trauma abdominal penetrante serealiza a nivel hospitalario, a través de un equi-po multidisciplinario de especialistas, por lo cualel transporte eficaz de estas pacientes es fun-damental para disminuir su riesgo de muerte.

VIOLENCIA DOMÉSTICA

Los sitios comunes de abuso físico en laspacientes embarazadas son la cara, la cabe-za, el tórax y el abdomen en su mayor propor-ción. Generalmente el abusador es una per-sona que la paciente conoce, como el espo-so o su compañero, y la mayoría ya eran vícti-mas de los abusos desde antes del embarazo.

Debe tenerse en cuenta que sólo el 3% de laspacientes informarán la causa real de sus le-siones, por lo cual, hay que tener una alta sos-pecha en la presencia de lesiones que no coin-cidan con la cinemática del trauma relatada.

Se ha observado que el abuso doméstico estárelacionado con fetos de bajo peso al nacer,con desenlace de partos pretermino y conausencia de control prenatal.

Por lo anterior, tener un nivel de alta sospe-cha, será la única herramienta para identifi-

car, intervenir y prevenir la recurrencia de vio-lencia doméstica, sin olvidar que estos casosdeben ser reportados a los servicios socialeslocales.

QUEMADURAS

Las quemaduras severas no son tan comu-nes durante el embarazo y su manejo novaría con respecto al de las pacientes noembarazadas, observándose que el pro-nóstico materno estará relacionado direc-tamente con el grado de severidad de laquemadura y sus complicaciones, al igualque el pronóstico fetal dependerá directa-mente de las lesiones maternas. Por tan-to, el manejo inmediato de las complicacio-nes y el reemplazo de líquidos son la mejoropción para el feto.

La severidad de las quemaduras dependeráde la profundidad y del tamaño de las mis-mas, determinando la superficie total de que-maduras según la “regla de los nueve”, pararealizar de esta forma el reemplazo de líqui-dos según la fórmula de Parkland ( 4cc / kilo /% superficie corporal quemada para las pri-meras 24 horas, reemplazando la mitad enlas primeras 8 horas).

La depleción de volumen intravascular y laformación de un tercer espacio puede oca-sionar hipoperfusión uteroplacentaria, lle-vando a hipoxia fetal, ocasionando trabajode parto prematuro o muerte materno - fe-tal.

La estabilización inicial de la paciente, garan-tizando una vía aérea permeable, proporcio-nando oxigenación suplementaria, evaluandola severidad de las quemaduras para realizarun apropiado reemplazo de líquidos e identifi-cando la presencia de otras lesionestraumáticas, son las medidas fundamentalespara lograr supervivencia tanto de la madrecomo del feto.

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LESIONES FETALES

Las causas de mortalidad fetal incluyen elshock y la hipoxia materna, el abrupcio deplacenta y la lesión fetal directa.

Las colisiones automovilísticas pueden oca-sionar muertes fetales, en muchas ocasionessin presentar lesiones maternas evidentes.Cuando se presentan muertes fetales in úte-ro, generalmente son a causa de un traumacerrado que llevan a la presentación de hemo-rragias intracerebrales y fracturas craneales.

Las lesiones por arma de fuego están rela-cionadas con la presentación de lesionesfetales en un 59 – 89% de los casos, aso-ciándose con una alta mortalidad fetal, dehasta un 70%. Las heridas uterinas por armacortopunzante producen un 93% de morbilidadfetal, y una mortalidad del 50%. Por tanto, elpobre pronóstico fetal ha sido correlacionadocon lesiones maternas severas, que ponenen peligro la vida de la mujer gestante.

LESIONES PLACENTARIAS

ABRUPCIO DE PLACENTA: En trauma ce-rrado de abdomen, el 50 a 70% de todas laspérdidas fetales son posterores a abrupcio deplacenta. Este ocurre en el 2 a 4% de los trau-mas menores, y en el 30 - 38% de los casosde trauma mayor, desarrollándose en edadesgestacionales mayores a 12 semanas.

El abrupcio de placenta es ocasionado por eldesprendimiento de la placenta del útero, se-cundario a fuerzas de desaceleración quedeforman el útero flexible y no la placenta yaque ésta no es elástica, llevando a sudisrupción de la superficie uterina, observán-dose incluso su presentación en ausencia deevidencia externa de trauma de abdomen.

Debido a que todo el intercambio gaseosomaterno-fetal ocurre a través de la placenta,

el abrupcio inhibe el flujo de oxígeno hacia elfeto, produciendo la acumulación de gas car-bónico a nivel del útero, llevando al feto ahipoxia y acidosis provocando distrés fetal(evidenciado a través de cambios en la fre-cuencia cardíaca fetal). De igual manera, lascontracciones uterinas sostenidas inducenhemorragia intrauterina contribuyendo a unamayor producción de hipoxia.

Los clásicos hallazgos del abrupcio deplacenta incluyen dolores abdominales, hiper-sensibilidad uterina, amniorrea, hipovolemiamaterna (más de 2 litros de sangre puedenacumularse en el útero grávido) y sangradovaginal, pero el marcador más sensible de lapresentación de esta patología es el distrésfetal, presentándose en el 60% de los casos.Debe tenerse en cuenta que el abrupcio deplacenta puede llevar a la presentación decoagulación intravascular diseminada por laliberación de tromboplastina a la circulaciónmaterna, observándose una incidencia de 54veces más de coagulopatías en las pacien-tes con abrupcio.

EMBOLISMO DE LÍQUIDO AMNIÓTICO:Esta es una rara complicación producida porel desgarro de las membranas placentarias,ocasionando que el líquido amniótico accedaa las venas uterinas Este puede embolizarhacia los pulmones, causando disnea aguda,hipotensión, cianosis y shock seguido de co-lapso cardiopulmonar.

LESIONES UTERINAS

TRABAJO DE PARTO PREMATURO: Elproblema obstétrico más común causado portrauma en el embarazo es la presentación decontracciones uterinas, producidas por la li-beración de prostaglandinas de las célulasmiometriales y deciduales irritadas por la con-tusión o desprendimiento placentario. La pro-gresión del trabajo de parto dependerá de laextensión del daño uterino, de la cantidad de

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prostaglandinas liberadas y de la edadgestacional.

Las contracciones uterinas pueden detener-se espontáneamente, o con el uso de medi-camentos tocolíticos, cuyo uso se limitará auna cuidadosa evaluación en el área hospita-laria, para determinar si existe la indicaciónde su empleo.

RUPTURA UTERINA: La ruptura uterina ocu-rre raramente, pero se asocia frecuentemen-te a colisiones vehiculares en las cuales sepresentan fracturas pélvicas que lesionan di-rectamente al útero grávido. También han sidoreportados casos posteriores a heridas porarma de fuego y armas cortopunzantes.

Los signos y síntomas de una ruptura uterinason similares a los presentados en el abrupciode placenta y la paciente puede observarsecon signos vitales normales o estar en shock.Los hallazgos al examen físico incluyen hiper-sensibilidad uterina, palpación de contornosuterinos irregulares y la fácil palpación de laspartes fetales; de igual forma puede presen-tarse sangrado vaginal.

La ruptura uterina es devastadora para el feto,presentándose una mortalidad fetal del 100%,por lo cual la paciente requiere cirugía de emer-gencia de inmediato. Por lo tanto, no debe de-morarse el transporte a nivel prehospitalario.

HEMORRAGIA MATERNO – FETAL: La he-morragia materno fetal puede producirse se-cundaria a lesiones traumáticas. Esta se pre-senta cuando la sangre fetal se mezcla conla circulación materna, evento que es impor-tante en las pacientes con Rh negativo y fetoRh positivo, ya que pueden sensiblizar a lamadre, produciendo complicaciones en futu-ros embarazos, requiriendo la aplicación deinmunoglobulina anti D.

La pérdida de sangre fetal puede causar arrit-mias, anemia o exanguinación fetal. El paro car-

díaco ya sea por causa traumática o no, debetratarse según los protocolos actuales de laAsociación Americana del Corazón, incluyendola desfibrilación y cardioversión en caso de sernecesarias, recordando que el útero debe des-plazarse hacia la izquierda para evitar la hipo-tensión supina por la compresión aorto - cava.

MANEJO PREHOSPITALARIO

El manejo prehospitalario de la paciente em-barazada con trauma inicia con la evaluacióny manejo de las condiciones amenazantes dela vida y se realiza mediante el ABCDE deltrauma, teniendo en cuenta que la posibilidadde sobrevida del feto depende directamentede la sobrevivencia de la madre. Por esto, elmanejo debe enfocarse en esta última.

En los casos de colisiones vehiculares, deberealizarse la extracción vehicular de la pacien-te con todas las medidas de inmovilizaciónexistentes, teniendo en cuenta la posible le-sión de la columna cervical. Por lo anterior,deben emplearse maniobras manuales de in-movilización cervical y colocar collares rígi-dos, inmovilizadores laterales de cabeza yrealizar el transporte en camillas rígidas concintas de fijación.

El transporte de la paciente embarazada contrauma, con edad gestacional mayor de 20semanas, debe realizarse en camilla rígida, lacual debe elevarse de 15 a 20 grados en el ladoderecho, para lograr el desvío del útero hacia laizquierda. De esta forma se evita la compre-sión aorto-cava, con lo que se logra un incre-mento del gasto cardíaco hasta en un 30%.

La hipoxia maternofetal debe evitarse, por locual debe garantizarse en la paciente emba-razada una vía aérea permeable, retirandocuerpos extraños, realizando la succión desecreciones y controlando la vía aérea conmaniobras manuales como la tracciónmandibular con control de la columna cervical.

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Debe administrarse oxígeno suplementario ala mayor concentración posible con máscarade oxígeno no recirculante con reservorio enla paciente alerta, o realizar el apoyo ventilato-rio con dispositivo bolsa – válvula – máscaracon reservorio en las pacientes con alteraciónen la mecánica ventilatoria, realizandointubación orotraqueal en los casos que seannecesarios, empleando secuencias deintubación rápida, recordando que los medi-camentos usados pueden ocasionar depre-sión fetal. Pueden emplearse dispositivoscomo combitubo, máscaras laríngeas deacuerdo con los recursos locales disponibles.

Al realizar ventilación con presión positiva, sedebe tener en cuenta el riesgo elevado de lapaciente embarazada de broncoaspiración,por lo cual se recomienda el uso de presióncricoidea continua.

A hipovolemia y el shock deben considerarsesiempre en la paciente embarazada, auncuando se tenga signos vitales estables debi-do al estado de hipervolemia que presentan.Por tanto, la frecuencia cardíaca y la presiónarterial materna no son indicadores confiablespara la evaluación de la presencia de shock,pues se requiere una pérdida sanguínea del30- 35% para presentar signos dehipovolemia, ya que después de un sangradoagudo, el flujo sanguíneo uterino puede serdisminuido del 10 al 20%, conservando así lapresión arterial normal. Cuando los signosde shock son evidentes, el compromiso fetales inminente y la mortalidad puede presen-tarse en el 85% de los casos. Los medica-mentos vasoconstrictores deben evitarse de-bido a que producen distrés fetal por mayordisminución del flujo uterino.

La medida principal es realizar el reemplazode líquidos con cristaloides, por lo cual todapaciente embarazada con trauma mayor debeser canalizada, preferiblemente con doscatéteres gruesos, en venas de gran calibre(antecubitales) para realizar la reanimación

correspondiente. Debe recordarse que los in-tentos de canalización no deben retrasar eltransporte de la paciente hacia el sitio de aten-ción, en donde se realizarán los cuidados de-finitivos.

El uso de pantalones neumáticos antishock,puede realizarse empleando los comparti-mientos de los miembros inferiores, sin inflarel compartimiento abdominal. La deflación deeste dispositivo es un procedimiento que deberealizarse con precaución, preferiblemente enel ambiente hospitalario, en donde se cuentacon los recursos quirúrgicos para el controldefinitivo del sangrado en caso de ser nece-sario, ya que de lo contrario la paciente puedepresentar hipotensión de difícil manejo y em-peorar su situación.

CONSIDERACIONES ESPECIALES

La evaluación primaria de la paciente emba-razada con trauma puede modificarse deacuerdo a la edad gestacional y la presenciade frecuencia cardíaca fetal.

El tamaño uterino se mide en centímetros des-de la sínfisis púbica hasta el fondo uterino, yde esta forma puede estimarse la edad gesta-cional, ya que ésta equivale a los centímetrosmedidos. Generalmente se considera un fetoviable cuando el domo del útero se extiendemas allá del ombligo, correspondiendo aproxi-madamente a 24 semanas. ( Figura 1).

La frecuencia cardíaca fetal puede auscultarsealrededor de las 20 semanas y puede detec-tarse con doppler a las 10 – 14 semanas degestación.

Si el útero mide menos de 24 semanas o lafrecuencia cardíaca fetal está ausente, elembarazo debe ser ignorado inicialmente y eltratamiento debe enfocarse directamente a lamadre.

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FIGURA 1. EDAD GESTACIONAL SEGÚN EL TAMAÑOUTERINO. TOMADO DE ROSEN�S

EMERGENCY MEDICINE 2002.

La evaluación secundaria implica una evalua-ción detallada de cabeza a pies de la pacien-te y deben identificarse las posibles patolo-gías presentes.

Debe realizarse una evaluación abdominal,observando signos de trauma, palpando el ab-domen para evaluar la presencia de hipersen-sibilidad, contracciones uterinas, movimien-tos fetales y partes fetales. ( Tabla 1).

El examen debe completarse con una evalua-ción pélvica para determinar la presencia desangrado vaginal, o la pérdida de líquido am-niótico que sugiera ruptura de membranasovulares, al igual que determinar la presenciade trauma genital y en lo posible el grado dedilatación cervical en caso de estar presente.Debe recordarse que este examen NO deberetrasar el traslado de la paciente para la rea-lización del manejo definitivo.

Las alteraciones en la perfusión fetal o su oxi-genación pueden ocasionar alteraciones enel monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal,como bradicardia, taquicardia, disminución dela variabilidad de la fetocardia, ausencia deaceleraciones, desaceleraciones. Por esto,una paciente embarazada con trauma menordebe ser monitoreada por un tiempo mínimode 4 horas a nivel hospitalario y una pacientecon trauma mayor por un tiempo no menor a24 horas, con el fin de identificar posibles pro-blemas fetales desencadenados por el trau-ma, como abrupcio de placenta, parto preter-mino, distrés fetal y ruptura uterina, entre otras.

COMPLICACIONES

El desconocimiento de las variaciones anató-micas y fisiológicas normales que se presen-tan en la mujer embarazada puede llevar auna interpretación errónea de las constantesvitales y de los hallazgos del examen físicoen este tipo de pacientes.

TABLA 1. HALLAZGOS FÍSICOS COMPATIBLES CON POSIBLES PATOLOGÍAS SECUNDARIAS AL TRAUMA.

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA EN EMBARAZO

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GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA

La atención prioritaria del feto sobre la madreaumenta la morbimortalidad materna y portanto la fetal, incrementando así el número devíctimas. Por este motivo, el entrenamientodebe ir hacia la formación de conceptos cla-ros acerca de la importancia de brindar pri-mero atención y resucitación a la madre y lue-go prestar la atención al feto.

Desconocimiento de los algoritmos de manejoen trauma, que en el caso de la mujer emba-razada serían los mismos que para la noembarazada.

Por las condiciones fisiológicas de la pacien-te gestante. Por esto presenta mayor riesgode broncoaspiración con respecto a la no

gestante, por esto, es fundamental el manejoadecuado de la vía aérea.

Por la hipervolemia relativa que maneja lagestante, el estado de shock puede no reco-nocerse oportunamente, llevando a conse-cuencias fatales tanto a la madre como al feto.

El transporte inadecuado de la paciente pue-de contribuir a la hipotensión supina debido ala compresión aorto-cava. El personal que tra-baja en el área prehospitalaria debe conocerla forma adecuada de transportar estas pa-cientes con el fin de desviar el útero hacia laizquierda mediante la elevación del lado dere-cho de la camilla, con el fin de evitar esta com-plicación.

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ALGORITMO DE MANEJO PREHOSPITALARIO DE LA MUJER EMBARAZADA CON TRAUMA

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA EN EMBARAZO

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GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA

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