Trauma toracico.urg
53
Trauma Torácico Martha Paola Ocampo Arévalo
Transcript of Trauma toracico.urg
Trauma Torácico
Martha Paola Ocampo Arévalo
Rx. Normal de tórax
Revisión primaria
Lesiones que comprometen la vida:
Neumotórax a tensión Neumotórax abierto Tórax inestable Hemotórax masivo Taponamiento cardiaco
Neumotórax a tensión
Es un diagnostico clínico que indica que hay aire en el espacio pleural.
Se desarrolla cuando ocurre una perdida de aire con un mecanismo de válvula unidireccional, ya sea en el pulmón o a través de la pared del tórax.
Descenso del retorno venoso
Disminución del gasto cardiaco
Shock obstructivo
La causa mas común del neumotórax a tensión es la ventilación mecánica con presión positiva en pacientes con una lesión de pleura visceral
Un neumotórax simple causado por un trauma de tórax penetrante o cerrado puede complicarse con un neumotórax de tensión debido a un intento fallido de inserción de catéter venoso en la vena subclavia o yugular interna o a la falta de sellado de una lesión del parénquima pulmonar.
Signos y síntomas
Dolor torácico
Falta de aire
Dificultad respiratoria
Taquicardia
Hipotensión
Desviación traqueal en sentido contrario a lado de la lesión
Ausencia de ruidos
respiratorios en un hemitórax
Elevación de un hemitórax sin movimientos respiratorios
Distensión de las venas del cuello
Cianosis ( manifestación tardía)
Hiperresonancia a la percusión.
Tratamiento
El neumotórax a tensión requiere descompresión inmediata y se trata inicialmente insertando una aguja gruesa de 8cm en el segundo espacio intercostal, en la línea media-clavicular del hemitórax afectado.
El tratamiento definitivo solo requiere la colocación de un tubo torácico en el quinto espacio intercostal(a nivel de las tetillas), justo por delante de la línea media axilar.
Neumotórax abierto
Los defectos grandes de la pared torácica que quedan abiertos pueden producir un neumotórax abierto.
El aire tiende a seguir el camino de menor resistencia.
Si la apertura en la pared del tórax es aproximadamente de dos tercios del diámetro de la tráquea, con cada movimiento respiratorio el aire pasa preferentemente a través del defecto, ya que sigue la vía de menor resistencia.
Dificulta una
ventilación
eficaz Hipoxia o hipercapnia
Tratamiento
El tratamiento inicial es cerrar rápidamente el defecto con apósitos oclusivos estériles. Los apósitos deben de ser suficientemente grandes para cubrir los bordes de las heridas y se deben fijar solo por 3 lados, para permitir un mecanismo de escape.
Espiración inspiració
n
Se debe colocar un drenaje pleural alejado del sitio de la herida lo antes posible.
Se suele requerir posteriormente reparación quirúrgica del defecto
Tórax inestable
Ocurre cuando un segmento de la pared del tórax pierde continuidad ósea con el resto de la caja torácica.
Esta afección resulta del trauma relacionado de múltiples fracturas costales, es decir de dos o mas costillas consecutivas fracturadas en dos o mas sitios.
Presencia de un segmento
torácico móvil
Alteración grave en el
movimiento normal de la
pared
No causa hipoxia
El compromiso mas importante en el tórax inestable proviene de la lesión pulmonar subyacente (contusión pulmonar)
Si la lesión es importante puede producir hipoxia
severa
Dolor por restricción del movimiento
Contusión pulmonar
El movimiento del tórax es asimétrico y descoordinado.
Palpación de los movimientos respiratorios (anormales)
Crepitaciónes provenientes de las fracturas costales
Rx. Múltiples fracturas costales
Tratamiento
Tx. Inicial :
Ventilación adecuada Administración de oxigeno Reanimación con líquidos(en ausencia de hipotensión
sistémica, la administración de sol. Critaloide debe ser cuidadosa)
El tx. Definitivo consiste:
Adecuada oxigenación Adm. Cuidadosa de líquidos Suministrara analgesia para mejorar la ventilación. Opioides intravenosos + anestesia local (bloqueo del
nervio intercostal)
Hemotórax masivo
Se produce por la acumulación de mas de 1500ml de sangre en la cavidad torácica.
La causa mas común son heridas penetrantes con lesiones de vasos sistémicos o hiliares, pero también puede ser consecuencia de un trauma cerrado.
En pacientes con hemotórax masivo, las venas del cuello se observan planas o pueden estar distendidas si este esta asociado a un neumotórax de tensión.
El dx de hemotórax debe sospecharse cuando se asocia al: Estado de shock La usencia de ruidos respiratorios Precisión mate en un hemitórax
En este cuadro, la perdida de sangre se ve complicada por hipoxia
Tratamiento
Tratamiento inicial consiste e la restitución del volumen sanguíneo y, simultáneamente, la descompresión de la cavidad torácica.
A través de vías endovenosas de gruesos calibre se iniciara la infusión rápida de cristaloides y, en cuanto sea posible, de sangre de tipo especifico.
Se coloca un tubo torácico (36 0 40 French), usualmente a nivel del pezón, justo por delante de la línea axilar media, y se continua con una rápida restitución del volumen mientras se lleva acabo la descompresión de la cavidad torácica.
1500ml de forma inmediata
toracotomía<1500ml pero el
sangrado continua
Requerimiento de trasfusiones
repetidas
Taponamiento cardiaco
La causa + frecuente es una lesión penetrante.
Sin embrago, las lesiones cerradas también pueden producir que el pericardio se llene de sangre proveniente del corazón, de los grandes vasos o de los vasos pericárdicos.
El diagnostico se realiza mediante la triada clásica de Beck:
Elevación de la presión venosa Disminución de la presión arterial Ruidos cardiacos apagados
El signo de Kussmaul (aumento de la presión venosa durante la inspiración cuando el paciente esta respirando espontáneamente) es una verdadera alteraciones paradójica de la presión venosa anormal asociada al taponamiento,
La actividad eléctrica sin pulso siguiere taponamiento cardiaco.
Métodos dx.
Medición de PVC
Ecocardiograma
Ecografía focalizada en trauma (FAST)90-95% de sensibilidad.
La administración inicial de líquidos debe ir dirigida a aumentar la presión venosa central y mejorar el gasto cardiaco.
Tx. pericardiocentesis
Revisión secundaria
Lesiones torácicas potencialmente mortales: Neumotórax simple Hemotórax Contusión pulmonar Lesión del árbol traqueobronquial Lesión cardiaca cerrada Ruptura aortica traumática Lesión traumática del diafragma Lesión esofágica contusa
Neumotórax simple
Se produce por la entrada de aire que existe entre la pleura visceral y parietal.
Causa mas común laceración pulmonar con salida de aire.
El aire en el espacio pleural rompe la fuerza cohesiva entre la pleura parietal y visceral y causa el colapso pulmonar.
Diagnostico
Ruidos respiratorios en el lado afectado
Percusión : hiperresonante
Rx. De tórax en espiración y de pie
Tratamiento
Colocación de un tubo torácico a nivel del cuarto o quinto espacio intercostal justo delante de la línea axilar media.
Hemotórax
La causa mas frecuente de hemotórax (<1500ml)
Laceración pulmonar Ruptura de un vaso intercostal Ruptura de la arteria mamaria interna Fractura de la columna torácica
Normalmente no
requiere
intervención
quirúrgica
Contusión pulmonar
Puede producirse sin fracturas costales o tórax inestable, particularmente en pacientes jóvenes sin las costillas totalmente osificadas.
La contusión pulmonar en adultos se asocia con frecuencia a las fracturas costales y es la lesión torácica potencialmente mortal mas frecuente.
Insuficiencia respiratoria se
desarrolla con el tiempo
Monitorización con oxímetro de pulso, la determinación de gases arteriales, monitorización electrocardiográfica y un equipo de ventilación apropiado necesarios para un tratamiento optimo
Lesión del árbol traqueobronquial
En un trauma cerrado, la mayoría de estas lesiones ocurre hasta a 3 cm de la carina.
Ante la sospecha de una lesión del árbol traqueobronquial, se necesita una consulta quirúrgica inmediata.
Diagnostico
Hemoptisis Enfisema subcutáneo Neumotórax a tensión
Broncoscopia
Lesión cerrada cardiaca
Puede presentarse como:
Contusión del musculo cardiaco ruptura de una cavidad cardiaca disección y trombosis de una arteria coronaria ruptura valvular.
La ruptura de una cámara cardiaca se manifiesta como los signos típicos del taponamiento cardiaco y debe ser reconocido durante la revisión primaria.
Dx. Uso de FAST
Las secuelas clínicas mas importantes de una contusión miocardio son:
Hipotensión Arritmias alteraciones en la motilidad de la pared cardiaca en la
ecografía bidimensional
ECG
IAM
Taquicardia sinusal
FA
Bloqueo de rama(derecha)
Cambios en el segmento ST
Ruptura traumática de la aorta
Los pacientes con ruptura aortica que potencialmente pueden salvarse son los que sufren una laceración incompleta cerca del ligamento arterioso de la ahora.
*Adventicia intacta *Hematoma continuo en el mediastino
Los signos radiológicos concomitantes que suelen indicar la posibilidad de una lesión vascular grave de tórax: Ensanchamiento del mediastino Obliteración del botón aórtico Desviación de la traque hacia la derecha Depresión del bronquio principal izq Elevación del bronquio principal derecho Desviación del esófago Ensanchamiento de la línea paratraqueal Presencia de una sombra pleural apical Hemotórax izq
TAC
Método eficaz
Ruptura traumática del diafragma
Es diagnosticada con mayor frecuencia en el lado izquierdo
El trauma cerrado produce grandes desgarros radiales que llevan a la herniación.
Trauma penetrante produce pequeñas perforaciones que pueden tardar tiempo, para desarrollar una hernia diafragmática.
Las migración transdiafragmatica visceral puede restringir el llenado ventricular y reducir la fracción de expulsión del gasto cardiaco
La rotura puede actuar como un neumotórax a tensión agudo con incrementos súbitos de las presiones intrapleurales desplazamiento de las estructuras mediastinicas y torsión del corazón en su eje
Signos y síntomas
prominencia e inmovilidad del hemitórax izquierdo
desplazamiento del área de matidez cardiaca a la derecha
ausencia de ruidos respiratorios sobre el hemitórax izquierdo
presencia de ruidos intestinales en el hemitórax izquierdo
timpanismo a la percusión del hemitórax izquierdo
Neumotórax
Taponamiento cardiaco
