Trauma Multisistémico

Erick Alexander Gonzales LaguadoErick Alexander Gonzales LaguadoInterno de MedicinaServicio de Cirugía GeneralHospital Regional Docente Las Mercedes

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

• Problema de salud pública: pandemia, impacto socio económico para la sociedad, la alta tasa de morbimortalidad y sobre todo las secuelas muchas veces permanentes con alto costo.

• Cada año a nivel mundial, más de 100 millones de personas sufren traumatismos. De estos, más de cinco millones de personas mueren por causa de la violencia y los traumatismos. (WHO)

• Las proyecciones de la OMS indican que para el año 2020 las lesiones causadas por accidentes de tránsito podrían ser la tercera causa de muerte y discapacidad. (WHO)

• En el Perú, según cifras oficiales en el año 2010 hubieron 2 852 muertos y 49 716 lesionados que fueron el saldo de los 83 mil 753 accidentes registrados en todo el país. (PNP)

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

Yolanda Soto , Víctor Soto Cáceres. Pronostico de sobrevida en pacientes politraumatizados ingresados a emergencia de un hospital público utilizando tres scores internacionales. Rev. cuerpo méd. HNAAA 5(1) 2012

Características de los pacientes politraumatizados del

Hospital Regional Docente las Mercedes. Noviembre-diciembre

2010

OBJETIVOSOBJETIVOS

1. Conocer el impacto de los traumatismos en la sociedad, así como la epidemiología en el HRDLM.

2. Definir los conceptos de trauma, politrauma y trauma multisistémico.

3. Conocer los signos de alarma de un paciente con traumatismo multisistémico.

4. Conocer la importancia de utilizar correctamente los score’s internacionales de severidad en la clasificación de un paciente con trauma multisistémico.

DefinicionesDefiniciones

• Trauma: lesión severa a nivel orgánico, resultante de la exposición aguda a un tipo de energía (mecánica, térmica, eléctrica, química o radiante), en cantidades que exceden el umbral de la tolerancia fisiológica (Baker et al., 1984).

• Policontusión: conjunto de lesiones cerradas por golpes y que no afectan otros sistemas. No tiene riesgo vital.

• Politraumatismo: conjunto de varios traumas, que afecten la integridad en dos o más sistemas y que si tiene riesgo vital. Solo existe respuesta inflamatoria local con mediadores humorales.

TRAUMA MULTISISTÉMICOTRAUMA MULTISISTÉMICO

Es una definición más amplia que politrauma.

Politrauma es una persona que sufrió varios traumas

en distintas zonas del cuerpo y el multisistemico sería un politrauma que presente una respuesta inflamatoria, infecciosa

(SIRS).

SIRSSIRS

Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica

Cambios que resultan de una respuesta adaptativa tendiente a controlar la enfermedad causal, reparar tejidos dañados y sintetizar sustratos que son

prioritarios en esa condición.

Se reconoce clínicamente por dos o más de las siguientes condiciones:

1.Temperatura > 38,5 °C o < 36 °C

2.Frecuencia cardiaca > 90 latidos/minuto

3.Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones/minuto, PaCO2 < 32 mm Hg

4.Leucocitos > 12.000/mm3 o < 4.000/mm3 ó > 10% de abastonados

American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis andorgan failure guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992;20:864-874.

TRAUMA MULTISITÉMICOTRAUMA MULTISITÉMICO

TRAUMA MULTISISTÉMICOTRAUMA MULTISISTÉMICOLa gravedad del trauma multisistémico se mide a través de los scores o índices.

Objetivos:

•Cuantificar las lesiones anatómicas y las alteraciones fisiológicas

•Determinar el pronóstico de sobrevida.

•Servir como base para el triage en accidentes con víctimas múltiples o desastres.

•Establecer líneas de investigación clínica.

•Establecer aspectos epidemiológicos.

•Establecer programas de evaluación y control de calidad de la atención médica.

•Implementar programas de prevención de accidentes y violencia.

Illescas FGJ. Escalas e índices de severidad en trauma. TRAUMA, Vol. 6, Núm. 3, pp 88-94.Septiembre-Diciembre, 2003

TRAUMA SCORESTRAUMA SCORES

TRAUMA SCORESTRAUMA SCORES

ESCALA ABREVIADA DE LESIONESESCALA ABREVIADA DE LESIONESAISAIS

Ricardo Espinoza. Índices de Gravedad en Trauma. Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile

Lesión menor 1

Lesión moderada 2

Lesión grave sin riesgo vital 3

Lesión grave con riesgo de muerte 4

Lesión crítica de sobrevida dudosa 5

Sin sobrevida esperable 6

• Fue publicada por Asociación Médica Americana en 1971 y sufrió varias revisiones que culminan en el año de 1990 cuando alcanza la versión más completa y detallada.

• Evaluación de lesiones en seis sistemas corporales: cabeza y cuello, cara, tórax, abdomen-contenido pelviano, extremidades- pelvis ósea y general o externa.

• Actualmente ya no se utiliza aislada sino en conjunto con otras escalas.

ÍNDICE DE SEVERIDAD DE LAS LESIONESÍNDICE DE SEVERIDAD DE LAS LESIONESISSISS

• Toma como base la Escala Abreviada de Lesiones.

• Se suman los cuadrados de las calificaciones más altas de las tres regiones corporales más afectadas, obteniendo un índice crítico.

• Ejemplo:

REGIÓN LESIÓN AIS ISS

CABEZA-CUELLO CONTUSIÓN CEREBRAL 3 9

CARA NO LESIÓN 0

TÓRAX TÓRAX INESTABLE 4 16

ABDOMENCONTUSIÓN HEPÁTICARUPTURA DE BAZO

5 25

EXTREMIDAD FRACTURA DE FÉMUR 3

EXTERNO NO LESIÓN 0

ESCALA DE SEVERIDAD LESIONAL 50

NUEVO ÍNDICE DE SEVERIDAD DE LAS LESIONESNUEVO ÍNDICE DE SEVERIDAD DE LAS LESIONESISSISS

The new ISS resultante de la suma al cuadrado de las 3 lesiones mas severas del cuerpo, sin importar su localización.

EJEMPLO•ABRASIONES MÚLTIPLES AIS 1 EXTERNO•LACERACIÓN PROFUNDA LENGUA AIS 2 CARA•HEMORRAGIA SUBARAC AIS 3 C/C•LACERACIÓN MAYOR RENAL AIS 4 ABD•LACERACIÓN MAYOR HEPÁTICA AIS 4 ABD

ISS = (4)2 + (3)2 + (2)2 = 29

NISS = (4)2 + (4)2 + (3)2 = 41

Raúl Monroy. Control de daño en el paciente con politrauma. Instituto de ciencias de la Salud. Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo. Diciembre 2011

<10 predice mortalidad menor de 1%>15 mortalidad 10%Traumatismo leve ISS menor de 15ISS > 16= severidad. ISS > 25= peligro inminente de muerte.ISS> 40, supervivencia incierta

Ejemplo Ejemplo

TRAUMA SCORETRAUMA SCORE

Champion 1981.

Probablemente su Mayor utilidad sea como

elemento de triaje en la escena del accidente y

como un método de evaluación del cuidado

hospitalario.

Sensibilidad del 80%

TRAUMA SCORE REVISADOTRAUMA SCORE REVISADODebido a que algunos de los componentes del Trauma score eran difíciles de evaluar y que esta escala subestimaba severidad del traumatismo craneoencefálico se desarrolló esta escala revisada.

RTS = 0.9368 (GS’s) + 0.7326 (SBP) + 0.2908 (RR) = 0.9368 (4) + 0.7326 (4) + 0.2908 (4) = 7.8408

Trauma Score Revisado ≤11 es indicativo de GRAVEDAD

GLASGOW SCOREGLASGOW SCORE

• Fue desarrollada por Teasdale y Jennet en 1974 para cuantificar el nivel de conciencia posterior al trauma.

• La interpretación de esta escala es de la siguiente manera:

14 a 15 leve

8 a 13 moderado

3 a 7 severo

TRAUMA SCORE REVISED + INJURY TRAUMA SCORE REVISED + INJURY SEVERITY SCORE (TRISS)SEVERITY SCORE (TRISS)

Basado en ISS, RTS, edad y tipo de herida

En la página web http://www.sfar.org/scores2/triss2.html se dispone gratuitamente de un calculador on line para ISS, RTS y TRISS

TRAUMA SCORE REVISED + INJURY TRAUMA SCORE REVISED + INJURY SEVERITY SCORE (TRISS)SEVERITY SCORE (TRISS)

GLASGOW SCOREGLASGOW SCORE

• Fue desarrollada por Teasdale y Jennet en 1974 para cuantificar el nivel de conciencia posterior al trauma.

• La interpretación de esta escala es de la siguiente manera:

14 a 15 leve

8 a 13 moderado

3 a 7 severo

TRAUMA SCORE PEDIÁTRICO

Para su interpretación se indica que un trauma score pediátrico menor de 8 requiere de la atención en un centro de trauma pediátrico, cuando es mayor de 8 puede ser atendido en otra unidad hospitalaria pediátrica.

ATLSLA ATENCIÓN INICIAL DEL PACIENTE

TRAUMATIZADO

ATENCIÓN PREHOSPITALARIA

• A Manejo de la vía aérea y control de la columna cervical

• B Ventilación (Garantizar buena oxigenación, SaO2= 100%).

• C Circulación y control de hemorragia.• D Examen neurológico.(Escala de Glasgow,

pupilas y signos de focalización)• E Exposición completa del paciente y

control de hipotermia.

Golden Hour (Hora Dorada)

– Tiempo para alcanzar sala de operaciones(u otro tratamiento definitivo)

– No tiempo para transportar a servicio de emergencia

– No demorar en servicio de emergencia

– 10 minutos de platino en el escenario

ATLS FASE INTRAHOSPITALARIA

• REVISIÓN PRIMARIA

• RESUCITACIÓN

• REVISIÓN SECUNDARIA

• REEVALUACIÓN

• TRATAMIENTO DEFINITIVO

ATLS FASE INTRAHOSPITALARIA

REVISIÓN PRIMARIA

1.A- VIA AREA+ CONTROL DE C. CERVICAL

2.B- RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN

3.C- CIRCULACIÓN + CONTROL DE HEMORRAGIA

4.D- DEFICIT NEUROLOGICO (AVDI)

5.E- EXPOSICIÓN: DESVESTIR COMPLETAMENTE

1.A- VIA AREA + CONTROL DE C. CERVICAL

1.- CUERPOS EXTRAÑOS EN LA VIA AEREA

2.- Fx MAXILOFACIALES Y MANDIBULARES

3.- RUPTURA DE LARINGE Y TRAQUEA

4.- LESIONES DE COLUMNA CERVICAL

2.B- RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN

1.- NEUMOTORAX A TENSIÓN

2.- TORAX INESTABLE + CONTUSIÓN PULMONAR

3.- NEUMOTORAX ABIERTO

4.- HEMOTORAX MASIVO

3.C- CIRCULACIÓN – CONTROL HEMORRAGIA3.C- CIRCULACIÓN – CONTROL HEMORRAGIA

1.- LESIONES INTRATORACICAS Y ABDOMINALES

2.- FRACTURAS DE PELVIS Y FEMUR

3.- LES. PENET. CON COMPROMISO ART Y VENOSO

4.- HEMORRAGIA

EXTERNA

4.D- DEFICIT NEUROLOGICO

1.- TRAUMATISMOS CRANEOENCEFALICOS

2.-DISMINUCIÓN DE LA OXIGENACIÓN

3.- SHOCK

4.- CONCIENCIA ALTERADA

SIGNOS DE ALARMA EN PACIENTES CON TRAUMA GRAVE

A.- DISTRES RESPIRATORIO.

B.- HIPOTENSIÓN.

C.- SHOCK.

D.- PERDIDA DE LA CONCIENCIA.

E.- HEMORRAGIA MASIVA EXTERNA O INTERNA

F.- SCORE DE GCS <= 13.

RESUCITACIÓN

A.- VIA AREA MANIOBRAS

B.- RESPIRACIÓN, VENTILACIÓN, OXIGENACIÓN

A TODO PACIENTE CON TRAUMA 0

INTUBACIÓN ORO/ NASOTRAQUEAL

C.- CIRCULACIÓN +CONTROL DE HEMORRAGIA

DOS CATETERES INTRAVENOSOS = 16

2 –3 LT DE S. SALINAS BALANCEADAS

DESPUES SANGRE ESPECIFICA O TIPO “O”

D.- SONDA NASOGÁSTRICA Y URINARIA

EVITAR DILATACIÓN GAST. BRONCOASPIRACIÓN

DIURESIS HORARIA (SENSIBLE A LA VOLEMIA).

E.- MONITOREO

FR/P/PA/PP/GAS A/Hb/OXIMETRIA

REVISIÓN SECUNDARIA

DESPUÉS DE ABC ( REV. PRI + RESUC.)

ANAMNESIS

MECANISMO DE LESIÓN:

1.- PENETRANTES: CALIBRE DE BALA , VELOCIDAD

GUNSHOT (fusll, rifle) SHOTGUN (pistola, revolver)

2.-CERRADAS: ATROPELLO, ARRASTRE, ACELER, DESAC,

APLASTAMIENTO, EYECCIÓN.

AMPLIACIÓN DE HC: ALERGIAS, PATOLOGÍAS, AMBIENTE Y CIRCUNSTANCIAS O EVENTOS RELACIONADOS CON EL TRAUMA

REVISIÓN SECUNDARIA

EXAMEN FÍSICO1.- CABEZA

2.- TRAUMA MAXILOFACIAL

3.- C. CERVICAL / CUELLO

4.- TORAX

5.- ABDOMEN

6.- PERINÉ / RECTO / VAGINA

7.- MUSCULOESQUELETICO

8.- EVALUACIÓN NEUROLOGICA: GCSs

Fases de la atención del TRAUMA

Rescate deRescate de la víctimala víctima

Atención Inicial Atención Inicial PrehospitalariaPrehospitalaria

Traslado al Traslado al Centro de TraumaCentro de Trauma

Atención Inicial Atención Inicial HospitalariaHospitalaria

Intervención Intervención QX. de EmergenciaQX. de Emergencia

CuidadosCuidadosDefinitivosDefinitivos