Ecosonografia y Trauma en el Embarazo

Hospital VozAndes Jornadas Medicas—Quito 25-26 Enero 2010

Transferencia de Tecnología para aumentar las destrezas de Medicina Familiar

A la Gloría de Dios y al Servicio del Mundo

Ecosonografia y Trauma en el Embarazo

• Patrick Moran DO; Medicina de Familia con postgrado 4 en Obstetricia Operativa y riesgo alto

• John Rocco MacMillan Rodney MD; Postgrado 2 en Medicina de Familia con Cirugia

• Wm. MacMillan Rodney MD, FACEP– Adjunct Professor of Family Medicine– Chair, Academic Affairs: Medicos para la Familia---

Memphis, Nashville, International– Editor: American Journal of Clinical Medicine– American Board of Family Medicine Obstetrics

Medicos para la Familia• Médicos para la Familia abrió sus puertas en 1999. Es

un modelo del cuidado de la salud para pacientes sin seguro medico que hablen español en Memphis, Tennessee USA.

• Es una practica de enseñanza para medicina rural pero, funciona en las ciudades de Memphis y Nashvillle donde estan muchas especialistas.

• “Medicos” combina las especialidades de Medicina familiar, emergencia, obstetricia, y salud publica.

• Gracias al Señor,mantenemos calidad alta a menos de la mitad de costo. El sistema representa una solucion poderosa.

• Todo es posible en Cristo que me fortalece. Filipenses

Medicos para la Familia• Medicos para la Familia no recibe fondos

gubernamentales o ayuda benefica.• En diez años, Medicos creció desde 6,000

pacientes cada año hasta 63,000 pacientes en 2009. Mas de 500 partos cada año

• Ahora mas de 80% tienen seguro. Porque?• Porque después de una fundación en

medicina familiar, ofrecemos un año postgrado 4, con certificacción en obstetricia, cirugia menor, Cesarea, y ultrasonido.

Bibliography• 1. Morgan WC, Rodney WM, Hahn RG, Garr DA, O'Brien J. Echografie bij Verloskunden en

gynaecologie in de praktijruiute: Een ondersteuning voor Luisartsenverloskunde (Office-based ultrasound as a support for family centered obstetrics), Huissarts Nu (HANU) 1987; 16:277-280.

• 2. Morgan WC, Rodney WM, Garr DA, Hahn RG. Ultrasound for the primary care physician: Applications in family-centered obstetrics. Postgrad Med 1988; 83(2):103-107

• 3. Hahn R, Ornstein S, Davies TC, Rodney WM, et al. Obstetric ultrasound training for family physicians: results from a multi-site study. J Fam Pract 1988; 26:553-558.

• 4. Hahn RG, Davies TC, Rodney WM. Diagnostic ultrasound in general practice. Fam Pract--An International Journal 1988; 5(2):129-135.

• 5. Rodney WM, Prislin MD, Hahn RG. Family practice obstetrical ultrasound in an urban community health center: Birth outcomes and examination accuracy of the initial 227 cases. J Fam Pract 1990; 30:163-168.

• 6. Rodney WM, Hahn RG, Hartman KJ, Deutchman ME. Obstetric ultrasound by family physicians. J Fam Pract 1992; 34:186-200.

• 7. Deutchman ME, Hahn RG, Rodney WM. Maternal gallbladder assessment during obstetric ultrasound: results and technique. J Fam Pract 1994; 39:33-37.

• 8. Euans DW, Hahn RG, Rodney WM. A comparison of manual and ultrasound measurements of fundal height. J Fam Pract 1995; 40:233-236.

• 9. Rodney WM. Historical observations from the RRC 1994-2000: Maternity care[OB] training in FP. J Am Board Fam Pract 2002;15:255-56.

• 10. Dresang LT. Rodney WM, Dees J. Teaching OB ultrasound to family practice residents. Fam Med 2004; 36: 98-107. 

• 11.Dresang LT, Rodney WM, Leeman L, Dees J, Koch, P, Palencio M. ALSO in Ecuador: Teaching the Teachers. J Am Board Fam Practice. 2004;17(4): 276-282. http://www.jabfp.org/cgi/content/full/17/4/276

• 12. Dresang LT, Rodney WM, Rodney KMM. Prenatal Ultrasound: A tale of two cities. J Nat Med Association Feb 2006; 98: 167-171.

Ecosonografia y Trauma en el Embarazo

• Un Taller mezclando conferencia, demostracion, aprendizaje basado en hechos.

• Actualizando el manejo de situaciones comunes que se ve en la comunidad.

• Un proposito--El ultrasonido es una necesidad para cada medico involucrado en la salud de las mujeres.

• Basada en la experiencia de “Medicos” donde tenemos mas de 3,500 examenes cada año.

• Donde debemos empezar?

Metas y Objetivos del Taller de Ultrasonido en Trauma de las Embarazadas

• Van a recibir una introducción acerca del trauma en las mujeres embarazadas. Solo sonografía tiene la sensibilidad y especificidad para hacer un diagnóstico preciso. Queremos saber si el bebe podría sobrevivir.

• Usar diapositivas simulando situaciones clinicas para ganar destrezas de reconocimiento. Compartimos la diferencia entre el mundo de la comunidad y el mundo del hospital.

• Usando modelos pelvicos para asi demostrar las destrezas del ultrasonido transvaginal. Aquí tenemos la llave para descubrir heridas significativas.

• Hoy van aprender a lo menos dos cosas con el ultrasonido– Bebe viviendo con latidos normales?– La identificación de sangre libre en el peritoneo

Metas y Objetivos del Taller de Ultrasonido en Trauma de las

Embarazadas• Cada participante practicará la evaluación en los

modelos y llenará un formulario de reportaje [un reporte o informe]

• Demostración de métodos para el acceso y capacitacion para certificaccion en Medicina Familiar con Obstetricia (ABFM-OB).

• Si hay interes, hay mas tiempo con los modelos y equipos, o para preguntas

Trauma en la Embarazada

• Existe poca concordancia entre cuales pacientes merecen observación prolongada y que tipo de cuidado es el apropiado

• “Medicos” funciona siete dias cada semana como emergencia. No necesita cita. Por esto, tenemos una experiencia largo con el tema.

• Necesitamos reglas para dos tipos de trauma.• El catastrofico—frecuencia menor• El leve—frecuencia mayor

• Pero debemos considerar ultrasonido y monitoreo para todos con dolor del vientre.

Evaluacion Materna

• Traumas en pacientes obstetras como resultados de accidentes de trafico, violencia domestica o caidas son problemas comunes. Debemos enfocarnos en las cosas de la consulta en la comunidad.

• En un catástrofe, el objetivo principal es estabilizar a la madre.

• Trauma penetrando es mas asociado con las peores consequencias. Traumas limitadas a una extremidad o trauma facial usualmente poseen un menor riesgo.

• Generalmente vamos a enfocar en los casos limitados, pero primero doy consejos generales

Ejemplos Indicando mas Riesgo Fetal

• Shock –presion< 90/60, trauma severo• Oximetria del pulso < 90%; FR > 24/min• Crepitantes, disminucion en los sonidos

respitatorios.• Temp > 38 grados centigrados• Hemoptisis, trombosis venosa profunda• Uso de alcohol y drogas ilicitas• Pero si tenemos pulso <110, SaO2>90, presion

normal, sin sangrado vaginal—sabemos que tenemos tiempo

» Ref: J Emerg Med 2002; 23: 117-23;

Evaluacion Materna--Grave

• Shock es shock[perdida de sangre, BP,90/60]. Trauma grave inmediatamente requiere un nivel del cuidado mas alto.

• En los embarazos, taquicardia y leucocitosis son muy frecuentes, asi que el criterio clínico es de alta importancia.

• El punto principal es que el sangrado visible debe ser detenido, la madre debe recibir fluidos, colocarla en posicion supina izquierda y considerar transferirla.

Trauma Leve en la Consulta--Evaluacion Inicial de Laboratorio

• Por ejemplo, la mujer puede acostarse comoda y usamos un protocolo limitado.

• No vamos a mandar pruebas como hematocrito o el tipo de sangre. Estos pueden esperar después de ver dos cosas más por ultrasonido.

• Recuerda, estamos en la consulta y mas de 90% no requerirán el hospital.

Elementos en la Historia Clinica

• EDAD GESTACIONAL, EDAD GESTACIONAL• Sangrado Vaginal—ultrasonido• Perdida de Fluido--ultasonido• Dolor de vientre o contracciones--ultrasonido• Movimientos fetales precibidos? Minimos--US• Mecanismo de injuria (i.e.; heridas contusas,

penetrante, directo/indirecto, de alta/baja velocidad) --MENOS IMPORTANTE

Elementos Importantes del Examen Fisico

• El sangrado vaginal ES IMPORTANTE. Los pacientes con traumas severos deben tener un examen con especulo. Y ultrasonido y monitoreo fetal.

• Dolor uterino es clave.• Ultrasonido transabdominal y transvaginal

son metodos disponibles inmediatos que pueden detectar el hemoperitoneo, frecuencia cardiaca y la longitud del canal cervical.

La longitud cervical puede predecir un parto prematuro.

• Vista urgente de una paciente saludable de 33 años G3P0.

• Dolor continuo en el abdomen bajo.

• Ubicar la cabeza• Ubicar la vejiga• Si la matriz esta arriba a

la derecha, donde deberia estar el cervix?

• Cual es el diagnositico?

La Experiencia de Usar Ultrasonido en Medicos

• Medicos funciona como un departamento de emergencia y una clinica de Obstetricia, Pediatría, y Ginecología . El uso de ultrasonido ha mejorado la calidad de la atención medica.

• La historia clinica y la altura del fondo uterino son inferiores comparadas con medidas del ultrasonido.

• Por ejemplo, si el bebé no tiene latidos—es muerto

• Y los elementos psicosociales son siempre importantes

• Compartiremos ejemplos de la clinica Medicos donde cada mes vemos mas de 5 mil pacientes.

El Estetoscopio del Siglo 21- Demostrando la Vida Fetal

• Equipo de ultrasonido nuevo y mejorado

• Examen junto a la cama• Facil para determinar

viablidad• Diagnostico diferencial• Si no tenemos latidos,

cuanto mas debemos hacer ?

Examen de Medicina Familiar con Obstetricía/Ecografía

• Hay movimiento cardiaco fetal?

• Hay dolor y contracciones?

• Si hay contracciones, cuantas horas de vigilancia es lo minimo con monitoreo?

• Como definimos el trabajo del parto?

Prueba de Monitoreo Fetal• El latido cardiaco fetal normal es en un rango

de?_____________________[110-160 lpm]• La variabilidad normal debería ser entre?

___________________[ 6-25 lpm]. • Reactividad normal es definada por?

______________Aceleraciones de 15 lpm que duran 15 segundos son buena señal (10 lpm por 10 segundos si <32 semanas).

• Desaceleraciónes deberían anotarse y describirse. No todas son emergencías.

La tecnología emergente combina ultrasonido y tococinamometría

El Estetoscopio del Siglo 21• Embarazo intrauterino versus ectópico• Tono cardiaco fetal• Medidas en el índice de fluido amniótico• Biometria• Fluido libre en el Cul-de-sac[Pouch de Douglas]• Localizacion de la placenta• La longitud del cuello uterino• Aproximadamente 50% de las abrupciones de

placenta se ve con el ultrasonido• La longitud del cuello uterino

Edad Gestacional—Van a Sobrevivir si no podemos parar contracciones?

Uso de la biometra Una destreza util

Evaluacion con Ultrasonido[Ecografia. Ecosonografia]

Transabdominal • Vistas amplias de las estructuras abdominales y pelvicas • Vistas sagitales y transversas• Vamos a demostrar las orientaciones y explicar la utilidad.

Transvaginal • Resolucion mejorada, pero mas intima, es una ventaja de

medicina familiar.• Podemos ver estructuras posteriores (ovarios, cervix, cul-

de-sac) • Vistas coronales y sagitales –Demostracion y explicacion

El Estetoscopio del Siglo 21

• Embarazo intrauterino versus ectopico• Tono cardiaco fetal• Medidas en el índice de fluido amniótico• Biometria• Fluido libre en el Cul-de-sac[Pouch de Douglas]• Localizacion de la placenta• Aproximadamente 50% de las abrupciones de

placenta se ve con el ultrasonido• La longitud del cuello uterino

Demostracion en Vivo: Se agradece un voluntario

• Otra parte de la evaluacion de la mujer embarazada en el caso de trauma es ver el higado, vesicula, rinones, y mas.

• Morrison’s pouch

Despues de Establecer la Viabilidad del feto, Que debemos hacer?

• Una vez establecida la viabilidad del bebe, y la madre esta estable, entonces hay otros metodos utiles de evaluacion.

• Indice de Fluido Amniotico• Prueba de monitoreo fetal para analizar las

reservas fetales de oxigeno y presencia de contracciones.

Indice de Fluido Amniotico

• Es de ayuda en la evaluacion de pacientes con sospecha de ruptura de membranas, realizar examenes seriales.

• Es especialmente de ayuda en pacientes con sangrado vaginal y por tanto otros metodos para determinar si las membranas estan intactas no son validas (i.e.; pooling, ferning, nitrazine).

La Experiencia de Medicina Familiar con Obstetricia Ayuda

• Incluye los elementos psicosociales. Incluye la familia. Por ejemplo.

• Si la edad gestacional <20-24 semanas, debemos orar con todos por el alma del bebe y un milagro.

• Cuando tiene 28 semanas o mas, todavia debemos orar, pero hay una posibilidad de sobrevivir.

• En cada caso, recomendamos esteroides inmediatemente hasta las 32 semanas. Ayuda a madurar los pulmones.

• Hay opiniones de dar hasta 34 semanas. • Pero, siempre debemos estar preparados para reanimar al

bebe. Cuando tiene 34 semanas, es un parto normal para nosotros.

Informacion Nueva e Investigaciones Esperando Publicacion

• El dolor uterino es clave en el diagnostico de placentia desprendimiento y aquí el ultrasonido tiene negativas falsas 55%.

• Uso de esteroides parto prematuro• Ver la vescicula cuando el dolor es en el

abdomen• Establecer un curriculum en los programas de

medicina familiar como Vozandes.

Ultrasonido-Una Technologia Disruptiva

• Aprendizaje por uso de casos. Una foto vale mas que mil palabras.

• Durante un trauma, la historia es dificil o confusa.

• Solo depues , record su historia de vesiculo, endoscopia, pastillas, etc.

• Cuando duele inmediatemente o en el dia despues de trauma, todavia importa.

• Servicio al lado de la cama por el medico que la conoce.

Medicos para la Familia• Medicos para la Familia no recibe fondos

gubernamentales o ayuda benefica.• En diez años, Medicos creció desde 6,000

pacientes cada año hasta 63,000 pacientes en 2009. Mas de 500 partos cada año

• Ahora mas de 80% tienen seguro. Porque?• Porque después de una fundación en

medicina familiar, ofrecemos un año postgrado 4, con certificacción en obstetricia, cirugia menor, Cesarea, y ultrasonido.

Dolor pelvico luego de un accidente de transito. Hay sangre?

Nuevas tecnicas and tecnologia para demostrar vasos sanguineos.

Me cai luego de la cesarea. Mapeo de hematoma

Es el sangrado arriba o abajo de la fascia?

El mapeo guia al manejo Cambia nuestra tecnica quirurgica

Delante del utero - Es esto sangre?

La vejiga no tiene sangre y usamos como estándar de medir

Color Flow Doppler sera de gran ayuda

Tampoco tendra la señal de color de sangre

Una paciente sufre un choque y causo perdida del DIU?

Signos vitales normales, no antecedentes patologicas personal, no dolor

Prueba de embarazo es positiva. Todo bien?

Ejemplos de como diferentes imagenes producen distinta informacion

En realidad estoy embarazada? Cosas psicosociales.

Esta mi bebe vivo? Puedo ver el corazon?

Observacion de Embarazo Viable

• Luego de determinar la estabilidad de la madre, efectuve una prueba de monitoreo fetal e indice de liquido amniotico. Luego repite exames posteriores cada 2 a 4 horas.

• Si hay sangrado vaginal materno, contracciones, o signos de compromiso fetal, entonces se debe tomar la decision entre transferencia versus observacion.

Ejemplo de milagro de un bebe nacido a las 27 semanas; 570 gramos

Tuvo dolor abdominal luego de un trauma en 2007

La bebe tiene ahora 2 an~os

Una oportunidad para crear un progama nuevo con Vozandes

• Con un poco de Gracia, un futuro para un modelo nuevo especificamente disenado para areas rurales y comunidades marginales.

• Medicina Familiar + Emergencia + Obstetricia + tecnologia apropiada (Ultrasonido)

• Combinando diagnostico efectivo y tecnicas quirurgicas .

• Hoy tuvimos el ejemplo de ultrasonido para trauma de las embarazadas.

Jornadas Medicas atVozandes Hospital: Pregnancy and Trauma

January 25-27,2010; Quito, Ecuador

• Outline—Handout--Key References• New Information and Unpublished Data• Proposal for an Ultrasound Curriculum in

Mission Medicine• Proposal for Collaborative Research• Role of the American Board of Family

Medicine Obstetrics-H1B visa

Edad Gestacional—Sobrevivira el fetus si no podemos parar las

contracciones?Uso de la biometria Una destreza util