Tratamientos Pulpares en Odontopeditria

8/10/2019 Tratamientos Pulpares en Odontopeditria

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ODONTOPEDIATRIA Pgina 1

TRATAMIENTOS PULPARES

La teraputica endodntica engloba un conjunto de tcnicas destinadas a la

prevencin y tratamiento de las enfermedades pulpares, para permitir laconservacin del diente.

IMPORTANCIA DE LA ENDODONCIA PEDITRICA

El objetivo principal de los tratamientos pulpares en denticin temporal es

mantener la integridad y la salud de los tejidos orales. Es deseable poder

mantener la vitalidad de la pulpa de los dientes afectados por caries otraumatismos. Sin embargo, un diente puede seguir siendo funcional

eliminando la pulpa parcial o totalmente.

La importancia que tiene la conservacin de los dientes primarios y

permanentes jvenes con afeccin pulpar, es el objetivo primordial de la

teraputica pulpar.

Los dientes primarios funcionan como:

1. mantenedores de espacio,

2. gua para la erupcin de los dientes permanentes

3. como elementos funcionales en la masticacin y

4. fonacin del individuo

Por lo que su mantenimiento hasta su exfoliacin fisiolgica se

justifica plenamente.


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1. LA PULPA DEL DIENTE TEMPORALHISTORIA.

En la dcada de los 50, la contraindicacin para la pulpotomia con hidrxido

de calcio en dientes temporales se justificaba, entre otras causas, por la

presencia de reabsorcin interna en la dentina y por clacificacion pulpares.En esa poca, los argumentos utilizados para justificar los fracasos se

relacionaban con la histologa y la fisiologa de la pulpa del diente temporal,

creyendo que estas eran diferentes de las observadas en dientes

permanentes, as como la respuesta frente a la irritacin, infeccin o trauma.

Las causas de esas patologas sern descritas durante este captulo. Se crea

que tambin que la pulpa del diente temporal es rica en fibras y pobre en

clulas, lo que en la actualidad se ha comprobado que es verdadero solo en

al estadio finsl del proceso de rizlisis, a semejanza de lo que ocurre en la

pulpa de los dientes permanentes de ancianos.

No obstante, los estudios de fox y heeley 1980 y razi 1999 evidenciaron que

en humanos no hay diferencias estructurales substanciales entre la pulpa de

dientes temporales y la pulpa de dientes permanentes jvenes. La nica

diferencia es que los dientes presentan una zona de fibras colgenas y

reticulares, denominadas zona caplike.

En relacin al proceso de rizlisis, se observa que la pulpa de los dientes

temporales no presentan alteraciones significativas en sus caractersticas

estructurales y fisiolgicas, durante el inicio y hasta la mitad de la

reabsorcin radicular. Presenta alteraciones fisiomorfologicas solo en el

estadio final de la reabsorcin, que se relaciona con su ciclo vital. Se debe

resaltar que despus de 2/3 de rizlisis, o sea, en el estadio final de la

reabsorcin, nigun tipo de tratamiento endodoncico debe ser efectuado, y no

solo la pulpotomia.

Debiso a ese, en los casos en que la pulpotomia con hidrxido de calcio esta

indicada, no hay porque observar la diferencia en el patrn de respuesta

frente a ese tratamiento en dientes temporales y permanentes.


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MATERIALES DE USO EN ODOTOPEDIATRIA

2. EL FORMOCRESOL

DEFINICIN.

El formocresol (FC), actualmente es el agente ms popular, que se utilizacomo Frmaco para realizar pulpotomas, en dientes primarios. Fue

promovido por Buckley en 1904 e introducido por Sweet 1930.

Sus principales propiedades son:

- Es un potente bactericida.

- Es un desinfectante muy poderoso.

- De fcil unin a las protenas.

- Fijador del tejido pulpar radicular, debido al pequeo tamao de sumolcula, lo cual facilita su insercin y difusin.

El formocresol, es el medicamento ms utilizado, desde hace ms de 60

aos a nivel mundial, como principal material de fijacin pulpar en las

pulpotomas de dientes primarios y de todos los medicamentos, es el ms

estudiado.

El formocresol, produce un rea de necrosis en el tejido pulpar adyacente,

con un efecto fijador, el cual va disminuyendo conforme va progresando

apicalmente. Este medicamento, produce una zona de fijacin en aquel lugar

donde el frmaco entra en contacto con tejido vital. Esta zona queda libre de

bacterias, es inerte, resistente a la autlisis y ejerce una barrea a

infiltraciones microbianas posteriores.

El formocresol o solucin de Buckley, en su frmula original, tiene una vida

til de aproximadamente 2 meses, si se encuentra almacenado en botellas de

cristal marrn, pero en su forma diluida, es considerado inestable y debera

ser diluido antes de ser utilizado.

COMPOSICIN:

Formocresol tambin denominado frmula de buckley.

Cresol 35ml

Formaldehdo 19ml

Glicerina 25ml

Agua destilada 21ml


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a)El formaldehdo. Es un aldehdo, el principal componente activo del

formocresol. Acta como agente desvitalizante, adems es bactericida

porque precipita las protenas bacterianas, provocando trombosis de los

vasos pulpares (isquemia) e interacta con las protenas produciendofijacin, 5,10 y evita la autlisis del tejido por su unin con protenas,

interactuando con los grupos de aminas libres. Las reacciones entre el

formaldehdo y las protenas son reversibles y los productos son inestables.

b) El cresol. Es un metil-fenol, componente activo del formocresol,

disuelve la

Membrana celular cuando est en contacto con los tejidos, altera las

protenas expuestas, disminuye el poder irritante del formaldehdo y actacomo antisptico.

c) La glicerina y el agua. Actan como vehculo. Adems, la glicerina

es Emulsificador, evitando as, la polimerizacin del formaldehdo y

disminuyendo su poder irritante.

EFECTOS LOCALES DEL FORMOCRESOL

La permanencia del formocresol en la regin apical es la fuente principal dedisputa entre los autores. Algunos creen que ese tejido es pulpa vital,

mientras que otros lo identifican como una insercin de tejido conectivo.

Investigadores ms conservadores an indican que el formocresol se

expandira por el tejido pulpar y llegara a los tejidos periapicales,

originando serios daos y determinando un progresivo proceso inflamatorio

en esa zona pocos minutos despus de colocar el formocresol sobre la pulpa

radicular.El formocresol procedente de una pulpotoma, adems de acumularse en la

dentina y pulpa radicular, se expandira tambin a los tejidos adyacentes

llegando a niveles detectables en el cemento, ligamento periodontal y hueso

apical, causando daos a la salud periodontal


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EFECTOS SISTMICOS DEL FORMOCRESOL

La distribucin sistmica del formocresol, proveniente de pulpotomas, se

ha evidenciado en diferentes estudios realizados en animales, en los cuales

se ha Observado alteraciones en algunos rganos internos como: hgado yrin. Lo cual indica tener un potencial para provocar alteraciones

sistmicas en humanos. Adems, se ha evidenciado que la cantidad de

formaldehdo circulante se incrementa con el nmero de dientes tratados.

ESTUDIOS QUE EVIDENCIAN LOS EFECTOS

SISTMICOS DEL FORMOCRESOL:

O Myers y col. (mencionados en Assed y col.) en un trabajo realizado en

perros, observaron que al trmino de las pulpotomas con formocresol, hubo

una distribucin sistmica de este medicamento ocasionando efectos txicos

agudos en dichos animales, tales como: arritmias cardacas, alteraciones

enzimticas, descenso de la presin sangunea, aumento de la bilirrubina en

la orina, edema glomerular y neumonitis atpica, entre otros o Pashley y

col., y Myers y col. (mencionados por Patchett y cols.) han demostrado laabsorcin sistmica del formaldehdo luego de realizar pulpotomas en

perros y monos Rhesus. Se encontr formaldehdo en el ligamento

periodontal, hueso, dentina y orina; y pequeas cantidades en el hgado,

rin, pulmn, msculo esqueltico y fluido cerebroespinal a pocos minutos

despus de una pulpotoma. Segn los estudios revisados, se puede concluir

que el formocresol es txico para la pulpa y tambin a nivel sistmico,

afectando varios rganos, cuando se utiliza en mltiples pulpotomas.

EL FORMOCRESOL COMO AGENTE POTENCIALMENTE

SISTMICO Y MUTAGNICO.

Innumerables estudios asignan al formocresol problemas de toxicidad

sistmica y un potencial inmunolgico, mutagnico y carcinognico.

La principal preocupacin es con el formaldehdo, componente del

formocresol. Este elemento es irritante para los ojos y tracto respiratorio, en

cantidades bajas como 0.1ppm en algunos humanos. Se ha observado que en


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trabajadores expuestos crnicamente a niveles de 0.2-2ppm de formaldehdo

han presentado lesiones epiteliales nasales leves.

Adems, al formaldehdo se le ha atribuido un potencial mutagnico y

carcinognico, estos efectos han sido demostrados en un nmero

considerable de investigaciones en animales. As por ejemplo, el

formaldehdo ha provocado la mutacin en clulas diploides humanas de la

lnea linfoblstica en cultivos de clulas, confirmando que el formaldehdo

es carcinognico y mutagnico en humanos.

XITO CLNICO Y RADIOGRFICO DE LA PULPOTOMA CON

FORMOCRESOL.

A pesar de muchas crticas al formocresol, la tcnica de la pulpotoma con

este frmaco es an enseada en muchas escuelas americanas y canadienses.

Algunos autores, sostienen que el xito clnico y radiogrfico de varios aos

de uso del formocresol (55% a 98%), ha ido variando con el pasar de los

aos, siendo ste aparente.

Assed y col., mencionan que Waterhouse (1995) sugiere que los resultados

de los estudios del formocresol en los que tuvo xito clnico y radiogrfico

deben ser interpretados con gran criterio; ya que en dichos estudios no se

consideran las reacciones histopatolgicas desfavorables cuando se utiliza

dicho material. Es decir, para algunos investigadores el xito es determinado

slo por la evaluacin clnica y radiogrfica, ms no por el anlisis

histolgico, donde su xito es nulo.

Como podemos ver, el uso del formocresol no es favorecido por estudios

histolgicos decisivos hasta la fecha. Dichos estudios han sido realizados en

pulpas vitales de dientes de ratas, perros, monos y tambin en humanos.

Se evidencian comparaciones del formocresol con otros medicamentos, enlos cuales se mide el porcentaje de xito.

Fuks y cols. (mencionados por Valdivieso y Huamn) realizaron un

estudio del glutaraldehdo, el cual report una tasa de xito de 94.3%

despus de 6 meses y ste xito fue decreciendo conforme pasaba el tiempo,

demostrando finalmente ser menos eficaz que el formocresol. De esto se

deduce que el glutaraldehdo a largo plazo disminuye tambin su xito.

Fei y col. (mencionados por Srinivasan y col.) al realizar un estudiocomparativo del sulfato frrico y formocresol, reportan el xito clnico y


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radiogrfico combinado al final de un ao de estudio prospectivo en

humanos, dio como resultado 96% de xito para el sulfato frrico y el 78%

para el formocresol.

Peng y cols. (mencionados en Valdiviesoy Huaman) comparan el MTA y

el formocresol en pulpotomas, mediante evaluaciones clnicas y

radiogrficas, concluyendo que el MTA es superior al formocresol.

Waterhouse y col. (mencionados por Srinivasan y col.) reportan

evaluaciones Clnicas y radiogrficas de tratamientos de pulpotomas con

hidrxido de calcio y formocresol obtenindose una diferencia estadstica

significativa entre ambos medicamentos.

Elliot y col. (mencionados por Srinivasan y col.) realizaron un ensayo

clnico en humanos utilizando la tcnica de pulpotoma con lser y

formocresol en dientes primarios. Los dientes fueron evaluados clnica y

radiogrficamente a los 28 y 90 das, resultando favorable el tratamiento de

lser dixido de carbono en comparacin al formocresol.

3. GLUTARALDEHDO.

Este medicamento surge como alternativa para remplazar al formocresol,

posee un gran poder de fijacin de los tejidos y es aplicable a pulpas vitales

no inflamadas.

Es un agente fijador con penetracin tisular limitada, lo que disminuye su

potencialmente txico, debido que es de 15 a20 veces menor en toxicidad

que el formocresol, promueve menor irritacin en los tejidos apicales y

periapicales y es un potente antibacteriano y antisptico, con menor

volatilidad y citotoxicidad. Las indicaciones y tcnica de la pulpotoma con

formocresol son las mismas que para el glutaraldehdo. La concentracin de

glutaraldehdo usada en tratamientos pulpares de dientes primarios es al 2%

y el tiempo de aplicacin debe ser de 3 a 5 minutos sobre el tejido pulpar.

Esta concentracin ha demostrado ser eficaz en el xito tanto clnico como

radiogrfico y su xito se ha demostrado al obtener una fijacin superficial

adyacente.


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Por otra parte, el glutaraldehdo es de difcil conservacin, lo cual es un

factor

Limitante para su uso.

4. SULFATO FRRICO:

Es un medicamento utilizado comnmente para el control de la hemorragia

en procedimiento de retraccin gingival antes de la impersiones para la

protesis fija. Es una sustancia qumica que no contiene aldehdos y se ha

utilizado como agente hemosttico en pulpotomas de dientes primarios.

Adems es utilizado para el control dela hemorragia en procedimientos de

retraccin gingival y en la preparacin de coronas y puentes.

Est disponible en el comercio en una concentracin del 15.5% como

Astringident [Ultradent, USA]. Actualmente, se ha demostrado su

efectividad como un medicamento para pulpotomas, su uso ha sido

propuesto bajo la premisa de que puede prevenir los problemas relacionados

con la formacin del cogulo, despus del retiro de la pulpa coronal, lo que

disminuira la inflamacin y la posible reabsorcininterna.

El sulfato frrico no tiene efecto fijador, sino ms bien hemosttico sobre el

tejido pulpar habindose obtenido semejante xito clnico y radiogrfico que

el El formocresol en la odontologa, ha sido empleado durante muchos aos

y a pesar de no tener atributos curativos, ha demostrado xito clnico en

tratamientos pulpares alcanzando gran popularidad

5. PASTA CTZ Y PASTA CON RIFOCORT, YODOFORMO Y

PARAMONOCLOROFENOL ALCANFORADO.

La pasta CTZ fue ideada por soller y cappiello en 1959, en argentina, estacompuesta por una parte de cloranfenicol (quemicitina 250 o 500 mg, una

parte de tetraciclina (tetrex 250 o 500mg) y dos partes de oxido de zinc tipo

I, los cuales son manipulados con eugenol, antes del acto operatorio. Por

otro lado, en 1981 se propuso una pasta compuesta de porciones iguales de

rifocort, iodoformo y paramonoclorofenol alcanforado.

Esas pasta estn compuestas bsicamente por substancias de elevado

potencial bactericida, no se justifica su utilizacin en pulpotomias, ya queesta tcnica solo se indica para dientes con vitalidad pulpar, en los cuales el


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tejido pulpar radicular est libre de microorganismo y, por lo tanto, no se

necesita la accin de antispticos fuertes.

6. ELECTROCIRUGA:

Es una tcnica no farmacolgica, hemosttica; usada para la amputacin de

la pulpa coronal inflamada que tiene como finalidad coagular el remanente

pulpar radicular, sin provocar una desvitalizacin qumica, al igual que con

el uso del formocresol. Luego de su utilizacin se observan protenas

coaguladas, es decir un remanente tisular con inflamacin y necrosis.

El procedimiento carboniza y desnaturaliza el tejido pulpar, produciendo

una capa de necrosis coagular, que acta como una barrera entre el material

base colocado y el tejido radicular sano.

LSER:

Su uso en pulpotomas fue publicado en 1985, cuando Shoji y col.,

evaluaron el lser de dixido de carbono en canes. Este tipo de lser fue

empleado en el primer estudio sobre el uso del lser en pulpotoma, el cual

ocasion efectos adversos en el tejido pulpar.

El tratamiento con lser tiene algunas ventajas como: el control de la

hemorragia, esterilizacin, y efectos de estimulacin en las clulas

pulparesdentales.

El lser puede remover el tejido pulpar suave sin contacto mecnico,

evitando as, el trauma a los tejidos residuales.

El lser de alta potencia promueve la desvitalizacin del tejido pulpar, ya

que este tipo de lser causa carbonizacin, necrosis, inflamacin, edema y

hemorragia, con poca evidencia de reparacin.

El lser de diodo potencialmente ofrece los siguientes beneficios de

tratamiento: minimiza el sangrado, curacin ms rpida, reduce la infeccinpost-operatoria, y no requiere ninguna anestesia. Este tipo de lser emite un

haz de luz infrarojo que es capaz de producir una localizada amputacin de

tejidos blandos, a travs de la conversin de la energa del lser a calor. Este

lser se adapta a la tcnica de pulpotoma, debido a la alta absorbencia de su

longitud de onda (980nm), en que la energa es producida en tejidos tales

como la pulpa dental.


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7. HIDRXIDO DE CALCIO:

La pulpotoma con hidrxido de calcio fue muy favorecida de 1940 hasta

1950, ya que este material se consideraba aceptable desde el punto de vista

biolgico, en vista de que mantena la vitalidad pulpar y provocaba la

formacin de un puente de dentina restauradora.

Schroder y col., y Doyle y col. mostraron que el tratamiento con hidrxido

de calcio estuvo asociado con la formacin de un puente de dentina. Este

puente es formado en pulpas amputadas debajo del hidrxido de calcio, y

cual es similar en morfologa a la osteodentina. Una capa fibrosa y tejido

pulpar vital son hallados ms all del puente calcificado. Por lo tanto, el

hidrxido de calcio puede promover ambas: preservacin y/o

remineralizacin y por eso, puede estar entre las dos categoras.

El hidrxido de calcio fue propuesto como medicamento alternativo al uso

del

formocresol en pulpotomas de dientes primarios. Sin embargo, la principal

desventaja que se observ de este medicamento, fue la reabsorcin interna,

ha sido atribuido a un cogulo de sangre que se encontrara entre el material

y el tejido pulpar sano.

7. MTA (AGREGADO TRIXIDO MINERAL):

El MTA es un polvo que contiene finas partculas hidrfilas y que fraguan

en

Presencia de la humedad. Est compuesto por diversos xidos minerales,

siendo el calcio uno de sus principales iones.El MTA tiene como objetivo sellar comunicaciones entre el sistema de

conductos radiculares y las superficies externas a todos los niveles. La

American Food and Drug Administration (FDA) en el ao 1998 acept al

MTA como un material teraputico para el uso en humanos, adems ha sido

estudiado en incontables investigaciones en el rea de Endodoncia.

Ms recientemente, ha sido introducido como una alternativa para

pulpotomas en dientes primarios; por su excelente capacidad selladora,biocompatibilidad y poseer la propiedad de estimular la liberacin de


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citoquinas desde el hueso para la induccin de formacin de tejido duro con

un efecto dentinognico sobre la pulpa para as promover la formacin de

dentina, cemento y adems, regenerar el ligamento periodontal, con

propiedades antimicrobianas y sin efectos citotxicos. El mecanismo de

accin del MTA es parecido al hidrxido de calcio, ya que el MTA tiene

xido de calcio que en contacto con el agua produce al hidrxido de calcio.

Las indicaciones para el uso del MTA en la odontologa son: recubrimiento

pulpar, pulpitis reversible en dientes permanentes, apexificacin,

pulpotoma en dientes primarios y permanentes, vedamiento de

perforaciones radiculares y de furca, y reabsorciones externas e internas.

El MTA importado (Pro Root, Dentsplay Tulsa Dental, USA)14,18 est

disponible en cajas con 2 sobrecitos de 1 gramo y se encuentra como: Pro

Root Gris o Pro RootBlanco. El Pro Root Blanco es presentado como una

mejora esttica para la colocacin de dientes anteriores. Ms estudios

recientes han reportado buenos ndices de xito con el uso del MTA gris y

blanco en pulpotomas de dientes primarios.

De acuerdo con el fabricante, se debe utilizar un sobrecito para cada caso

clnico. Pero debido a su costo elevado, si el profesional utiliza una pequea

cantidad de este material, el polvo restante debe ser almacenado en

recipientes esterilizados para

Prevenir su hidratacin. Es por eso que una gran desventaja del uso clnico

del MTA es su costo en relacin con otros materiales y problemas

relacionados con su almacenaje, ya que no puede ser guardado fcilmente

una vez que est abierto.

8. VIDRIOS VIOACTIVOS.

Los vidrios vioactivos vienen siendo estudiados hace de 20 aos, comosustitutos seos en ciruga ortopdica y plstica. Estos materiales reaccionan

con soluciones acuosas y producen una capa de apatita carbonatada; son

materiales biocompatibles que adhieren con rapidez al hueso y debido a eso

son originalmente considerados como biocompatibles osteoconductores. No

obstante, hoy en dia hay evidencias de que tienen capacidad de servir

materiales inductores de la deposicin de tejido mineralizado.

En el rea odontolgica, los vidrios bioactivos ya fueros usados enimplantodoncia y periodoncia como auxiliares en la reparacin de defectos


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periodontales infra seos y los localizados en el rea de la furca, con buenos

resultados.

En funcin en la biocompatibilidad y capacidad antibacteriano, los vidrio

bioactivos podran comportarse como buenos materiales para pulpotomia.

Ya que dichos vidrios estimulan a los osteoblastos y promueven la

reparacin de lesiones localizadas en tejidos seos, tambin podran

estimular a los odontoblastos e inducir la deposicin de dentina sobre el

tejido pulpar.

No obstante, en 2003 salako et al efectuaron un estudio histolgico en

dientes de ratones, concluyendo que el vidrio bioactivo presento resultado

satifactorio, todava no pueden ser indicados para pulpotomia, debido ala

existencia de amteriales como hidrxido de calcio y el MTA que ofrecen

mejores resultados.

9. COLGENO.

El colgeno, combinado o no con hidroxiapatita, asi como las cermicas

bioactivas. Han sido evaluados como posible materiales para utilizarse en

pulptomias. Sin embargo, hasta el momento, los resultados de la

investigaciones en su mayora son desfavorables.

10.BMPS (PROTINAS OSEAS MORFOGENETICAS).

Investigaciones biomoleculares sobre el desarrollo y la preparacin sea,

permitieron descubrir una nueva familia de protenas reguladoras de la

formacin sea y cartilaginosa, las cuales son capaces de iniciar la

neoformacion sea cuando se implantan en sitios extras Oseas.En la actualidad, se sabe que la BMPS de hueso y dentina promueven la

dentinogensis ya que, contienen grandes cantidades relativamente elevadas

del factor de crecimiento transformador beta, el cual estimula a los

odontoblastos para que se depositen en la matriz dentinaria.


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I. PULPOTOMIA CON HIDRXIDO DE CALCIO

Definicin.

La pulpotomia es una tcnica de tratamiento endondoncico conservador, que

cosiste en la remocin del tejido pulpar coronario inflamado, procurando lamanutencin de la integridad de la pulpa radicular.

En la tcnica de la pulpa con hidrxido de calcio, el tejido pulpar remanente

debe ser protegido con dicho material, debido asu capacidad de preservar la

vitalida del tejido, estimulando el el proceso de la preparacin y formacin

del tejido mineralizado sobre el mismo, asemejndose a lo que ocurre

despus de las protecciones pulpares directas.

INDICACIONES.

En funcin de las caractersticas anatmicas peculiares de los dientes

temporales, incluyendo el menor espesor del esmalte y dentina y los

prominentes cuernos pulpares, en estos dientes la progresin de las lesiones

de caries son ms rpidas que en los dientes permanentes. De esta forma si

no se realiza el diagnostico precoz, la caries con frecuencia daa el tejido

pulpar, de manera directa o indirecta, ocasionando la necesidad de una

intervencin endodoncica, conservadora o radical.

La proteccin pulpar directa es un procedimiento indicado para los casos de

exposicin pulpar accidental, o por un traumatismo, en las primeras 24

horas despus de haber ocurrido el evento. En los casos en exposicin

pulpar por caries, la proteccin pulpar directa en dientes temporales y

permanentes est contraindicada debido al bajo ndice de xito. Optando

realizar la pulpotomia.

La pulpotomia con hidrxido de calcio puede ser realizado tanto en dientes

temporales, como en permanentes, siendo una condicin indispensable que

estos presenten vitalidad pulpar. Estos procedimientos se indican en los

siguientes casos.

En dientes que presenten exposicin pulpar por caries.

En casos de pulpitis, en dientes con rizogenesis incompleta.

En dientes con pulpa expuesta por mas de 24 horas, debido a un

traumatismo; y


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En dientes con amplio destruccin coronaria, en que no se necesite utilizar

pernos intraconaliculare, pero que se necesite de la cmara pulpar para

retencin.

EXAMEN RADIOLGICO.

La pulpotomia deber indicarse cuando al evaluar la radiologa periapical

para el diagnstico, se debe observar las siguientes caractersticas.

Ausencia de rarefaccin ose en la regin periapical e interadicular.

ausencia de reabsorcin interna de la dentina; y

Y presencia de la integridad de la lmina dura.

La deteccin de cualquier de esas alteraciones contraindicaran la

pulpotomia

Por lo tanto es de fundamental importancia la evaluacin cuidadosa de la

radiologa.

ASPECTOS MACROSCOPICOS DEL TEJIDO PULPAR.

Aunque la anamnesis y el examen radiolgico brindan elementos

importantes para el diagnstico clnico de la condicin patolgica del tejido

pulpar, la indicacin de la pulpotomia solo ser determinada despus de

visualizacin el aspecto macroscpico del tejido pulpar coronaria.

Despus de la remocin del techo de la cmara pupar y el examen clnico

directo, el tejido pulpar coronario ser considerado macroscpicamente vital

cuando presenta las siguientes caractersticas, descritas por Leonardo, en el

ao 2005.

Consistencia

Resitencia al corte

Coloracin rojo vino

Hemorragia suave, que cese en pocos minutos.

Asi, solo despus de la anamnesis examen radiolgico y evaluacin

macroscpica del tejido pulpar, confirmando la presencia de vitalidad, se

realiza el tratamiento por la tcnica de la pulpotomia, hay un consenso en la

literatura especializada de que un error en el diagnostico y ejecucin

incorrecta de las etapas operatorias sern los mayores responsables por los

fracaso de este tipo de tratamiento.


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TECNICA PREOPERATORIA.

Despus de la seleccin adecuada del caso la tcnica operatoria debe ser

conducida rgidamente dentro de los siguientes pasos

.

1. Enjuague previo con solucin antisptico.

Para reducir los nivels de microorganismo en la cavidad bucla, debe realizar

un enjuague pre operatorio, con 5. 10ml de solucin de gluconato de

clorhexidina al 0.12% al menos un minuto.

2. Anestesia local.

Semejante a cualquier procedimiento en ninos, inicialmente el nio deb ser

sometido a una efectiva anestesia local.

3. Asilamiento de campo operatorio.

La contaminacin bacteriana ha sido ampliamente sealada como uno de

los principales factores para el fracaso, ya que la preparacin de cualquier

tejido solo ocurre en ausencia de infeccin. En ausencia de bacterias, la

pulpotomia alcanza alrededor del 96.0% de xito

Aunque la pulpotomia debe realizarse bajo asilamiento absoluto lo ms

adecuado. En servicios pblicos puede ser necesaria su ejecucin

aislamiento relativo con rodetes de algodn en todo la hemiarcada, el

asilamiento relativo bien realizado puede impedir la contaminacin de la

pulpa por la saliva, adems utilizar una servilleta de tejido para evitar la

humedad proveniente de la respiracin.

Luego de aislar el diente con un dique de goma, se debe proceder a la

antisepsia del campo operatorio con gluconato de clorhexidina al 1%

4.

Acceso coronal.

El tejido careado debe ser removido de las paredes circundantes y en

seguida, el de la pared pulpar. Para ese procedimiento se debe utilizar

curetas fresas esfricas en baja velocidad, esterilizadas, de tamao

compatible con la cavidad. Se debe recordar que las pequeas dimetro no

son lo ms indicadas.

A continuacin se remueve el techo de la cmara pulpar con fresa

diamantada esterilizada en alta velocidad.


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Despus se debe remover la pulpa coronaria con curetas esterilizadas y el

degaste compensatorio, debe realizarse con la fresa endo-z o fresa

dimantada 3082.

5. Anestesia intrapulpar.

Durante la pulpotomia, el profesional se puede encontrar con el hecho de no

lograr un anestesia efectiva por medio de la tcnica de bloqueo regional o

tcnica infiltrativa. La anestesia intrapulpar puede ser utilizada como medio

para posibilitar el tratamiento. Esta forma de anestesia ha sido bastante

cuestionada siendo, algunas veces contraindicada en las pulpotomias, con el

argumento de que la misma puede lesionar la pulpa remanente, en funcin

del efecto ejercido por la presin y/o a la posibilidad de una contaminacin

bacterina. Adems, cuando la solucin es inyectado fuerte presin aunque

produzca una anestesia profunda e inmediata, puede conducir al aumento de

la presin intrapulpar y degeneracin de las fibras. Tambin por el hecho de

ser una anestesia que ocasione intensa sensibilidad dolorosa, perjudica el

comportamiento del nio.

No obstante, en los casos en que el profesional juzgue indispensable la

utilizacin de la anestesia intrapulpar durante la ejecucin de la pulpotomia,

l debe controlar la profundidad de la penetracin de la aguja en el tejido

pulpar, ejerciendo una presin tambin controlada, durante la inyeccin de

la solucin anestsica.

Se prefiere para la anestesia intrapulpar el uso de un anestsico si

vasoconstrictor.

6. Remocin de la pulpa coronaria.

La pulpa coronaria debe ser removida utilizando procedimiento que causen

un trauma operatorio mnimo, se recomienda su remocin con caretasgrandes y afiladas, por medio de movimiento firmes, para obtener un corte

regular, evitando as injurias adicionales y favoreciendo el proceso de

reparacin.

El corte de la pulpa con curetas evita el acumulo de virutas de dentina en la

superficie y en el interior del tejido pulpar. Virutas no infectadas provocaran

inflamacin tisular y son responsables por la calcificacin distrofica en

cuanto que el acumulo de virutas de dentina infectadas ocasionara unproceso inflamatoria severo, con subsiguientes necrosis pulpar.


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Se debe resaltar que el corte y remocin del tejido pulpar coronaria no debe

realizarse por medio del uso de fresas, en baja velocidad; para que la pulpa

no se enroll y no se traccione o seccione menos trauma a los tejidos, hay

gran posibilidad de acumular virutas de dentina lo cual tambin es

perjudicial.

7. Solucin irrigadora para el control de la hemorragia

Otro cuidado que debe tenerse durante la remocin del tejido pulpar con

curetas es la constante irrigacin de la cmara pulpar con soluciones

biocompatibles. El sangramiento ocasionado durante el acto operatorio para

remocin de la pulpa coronaria, de ser controlado por medio de la irrigacin

sucesiva y abundante con suero fisiolgico. Deber ser acondicionad en

tubitos o jeringas luer. La solucin debe ser removida con cnula para la

aspiracin, la cual no debe tocar el tejido pulpar expuesto, para no causar

lesin mecnica adicional. El secado deber hacerse por medio de la

utilizacin de mechas de papel absorbente esterilizado.

La pulpotomia debe ser realizada de preferencia bajo aislamiento absoluto

del campo operatorio. En los servicios pblicos, por no usar el asilamiento

absoluto se provocara la ruptura de la cadena asptica. En estos casos, la

solucin irrigadora d eleccin debe ser el hipoclorito de sodio al

0.5%(liquido de dakin) o al 1% (solucin del milton) que, aunque presente

actividad antimicrobiana, no son irritantes a los tejidos vivos.

8. Importancia de la remocin de las virutas (fragmentos) de dentina.

Cuando se realiza una irrigacin abundante de la cmara pulpar, los

fragmentos (virutas) de dentina pueden alojarse en el interior del tejido

pulpar, actuando como ncleos de calcificacin distrofica.

Esta calcificacin distrofica por mucho tiempo fueron errneamenteatribuida a la accin del hidrxido de calcio, se constituan como una

contraindicacin al uso de esta material. El hidrxido de calcio, como

agente mineralizador, es un material que actua solo por contacto y es

incomprensible que provoque una mineralizacin, lejos del lugar donde fue

depositado.

Los fragmentos de dentina, dejados sobre la superficie del tejido pulpar,

dificultan tambin el contacto del mismo con el material protector,formando una barrera parcial del tejido mineralizado, ms permeable y por


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lo tanto imperfecto, lo que posibilita la penetracin de agentes irritantes en

el tejdo pulpar.

9. Coagulo sangunea.

Es de fundamental importancia luego de la remocin de la pulpa, no se

forma un coagulo sanguneo espeso, el cual podra ser una barrera mecnica

que impide el contacto directo de material protector con el tejido pulpar.

La presencia de un coagulo sanguneo espeso, entre la pulpa y el material

protector, reduce la incidencia de la formacin de la barrera mecnica de

tejido mineralizado en 54%, interfiriendo de manera negativa en el proceso

de la reparacin.

Adems, la fibrina del coagulo ejerce un efecto quimiotactico sobre los

poliformo nucleares, lo que potenciara la reaccin inflamatoria generada

por el corte de la pulpa, retardando o perjudicando la reparacin. Tambin,

los productos de degradacin interfieren con el proceso de repacion, ya que

el coagulo puede actuar como substrato bacteriano, atrayendo bacterias para

el lugar de la exposicin pulpar.

Desde el punto de vista clnico, para evitar la formacin del coagulo

sanguneo espeso durante el procedimiento operatorios, la hemostasia no

debe ser por medio de la compresin con una bolita de algodn, pero si con

suero fisiolgico y ligero secado con mechas de papel absorbente

esterilizadas.

10.Pulpotomia por la tcnica mediata o inmediata.

Tericamente la pulpotomia se puede realizarse en una nica sesin

(tcnica inmediata) o en dos sesiones (tcnica mediata).

En la tcnica mediata, despus de la remocin de la pulpa coronaria y

obtencin de la hemostasia, se precede a la colocacin de una mecha dealgodn en la camara pulpar, embebida en asociacin de corticosteroide y

antibitico, bajo la forma de solucin (otosporin- glaxo- wellcome), por 48 -

72 horas. Este procedimiento se realiza par disminuir la inflamcio asociada

por el hecho de cortsr ls pulps, dursnte ls pulpotomia , reduciendo dl

aumento de la presin pulpar interna, lo que poda perjudicar la preparacin.

En una segunda sesin, la curacin con el otosporin deber removerse y la

pulpa radicular deber ser protejida con pasta a base de hidrxido de calcio,seguida por la restauracin del diente.


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Se prefiere la pulpotomia por la tcnica inmediata, o sea, remocin de la

pulpa coronaria seguida del recubrimiento con hidrxido de calcio y

restauracin final del diente. Esta decisin esta fundamentada en el hecho de

que el hidrxido de calcio, por s solo, desempea una accin

antiinflamatoria. Pero esta tcnica puede ser utilizada, durante 5 a 10

minutos, con una sola bolita de algodn embebida en otosporin, como un

refuerzo.

En la tcnica inmediata la restauracin definitiva del diente se realiza en

misma sesin, evitando que ocurra, por diversos motivos , el desplazamiento

o fractura de la restauracin provisional, lo que permite la infiltracin

bacteriana antes de la formacin del fuente dentinario, interrumpiendo su

formacin. Contaminacin del tejido pulpar, a largo plazo, puede ocasionar

necrosis del mismo, y es necesario esos casos el tratamiento endodoncico

radica. Adems la restauracin en la misma sesin evita una nueva visita del

paciente a la clnica.

11.Sellado coronario provisional.

Despus de la pulpotomia, el diente debe ser sometido, de preferencia, ala

restauracin defintiva en la misma sesin. Sin embargo, cuando se emplea la

tcnica de la pulpotomia por la tcnica mediata, o cuando no fue posible

realizar la restauracin definitiva, se hace necesario utilizar un material para

el sellado coronario provisional, hasta la realizacin de la segunda sesin

del tratamiento, en el cual se debe evitar al mximo la infiltracin marginal.

En esos casos, hasta la segunda sesin del trataiento o aun hasta la

restauracin final, es de extrema importancia que no ocurra el

desplazamiento del material temporal, sobre todo en los primeros 30-60

dias, ya que ese, periodo es el nesario para la formacion de la barreradentinaria.

El material sellador proviciona debe presentar adecuada resistencia a los

esfuerzos masticatorios y reducida la infiltracin margina. Los cementos a

base de oxido de zinc y eugenol cuando se manipula de manera correcta,

olos cementos a base de ionomero de vidrio, son lo ms indicados

.


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12.Manipulacin del material protector- tcnica.

La opcin recomendada para las pulpotomias es la pasta a base de hidrxido

de calcio p.a.debe ser manipulada en una lozeta de vidrio con agua destilada

o suero fisiolgico, hasta presentar la forma de una pasta bien espesa.

La pasta galen cuando se utilizada, debe espesarse con el polvo de

hidrxido de calcio p.a., has formar una pasta espesa para permitir su uso

clnico.

La pasta debe ser llevada a la cmara pulpar y presionada con suavidad

sobre el remanente radicular. Con una bolita de algodn esterilizada,

espesor de la pasta debe ser de 1 a 1.5 milmetros de manera aproximada.

13.Colocacin de la base cavitaria y restauracin definitiva del Elemento

dental.

Despus de la colocacin de la pasta de hidrxido de calcio, esta debe ser

recubierta con un cemento comercial a base de hidrxido de calcio. A

continuacin, se coloca una base de cemento de ionomero de vidrio, siendo

el diente restaurado con amalgama de plata o resina composite.

La restauracin adecuada es muy importante, ya que en odontologa no hay

materiales con infiltracin nula: se puede presentar una penetracin

bacteriana que contamine el tejido pulpar y provoque un fracaso post

operatorio.

PULPOTOMIA CON HIDRXIDO DE CALCIOEVALUACION

POSTOPERATORIO.

El control operatorio postpulpotomia debe ser tan rigoroso como fuera los

criterios durante la realizacin del diagnstico y la tcnica.

1. Evaluacin pos operatoriaexamen clnico y radiolgico.

La evaluacin post operatorio debe efectuarse como mnima, por 2 aos.Para la determinacin del xito despus del tratamiento, es importante

observar.

Ausencia de signos y sntomas

Integridad de la lmina dura

Puente dentina, que no siempre se visualiza en una radiografa y:

Ausencia de lesin periapical.


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2. Evaluacin post operatoria formacin del puente de dentina

reparado.

Uno de los criterios de xito posterior a la pulpotomia con hidrxido de

calcio es la formacin de la barrera de tejido mineralizado, observado

radiogrfico.

Aunque la evidencia radiolgico de la barrera es un indicativo de xito , lo

inverso no puede ser considerado como verdadero.

Algunos autores creen que una capsula fibrosa es suficiente para proteger al

remanente pulpar. Sin embargo, aunque el establecimiento de una capsula

fibrosa es una forma de reparacin, en la pulpa eso rara vez ocurre al

mismo tiempo que el mantenimiento de un tejido pulpar sin proceso

inflamatorio. Para la pulpa dental. La normal es estar envuelta por dentina

en su totalidad, siendo necesaria la formacin de una barrera de dentina

protectora para la estabilidad del tejido pulpar.

Autores como langeland, critican la importancia de la presencia del puente

dentinario, afirman que el puente formado contiene tratus mortus (tuneles o

imperfecciones) no es completamente calcificado, lo que pondra en duda la

efectividad de la proteccin ofrecida a la pulpa, por el tejido neoformado. Al

contrario los cortes histolgicos de dientes de monos revelaron normalidad

del tejido pulpar, protegido por por barreras integras. Adems, ya en 1972

berk y krakow afirmaban que hay tratus mortus en todos los tipos de

dentina, y en toda dentina es permeable. El hecho de que los tratus mortus y

propiedades han sido visto histolgicamente en los puente de dentina , no es

contraindicado para el procedimiento de pulpotomia.

El examen radiolgico, realizado 30 -40 das despus del tratamiento, puede

no revelar la presencia de barrera dentinaria, debido a las siguienteslimitaciones:

Difcil observacin de puentes dentinarios en conducto radicular de menor

dimetro, sobre todo en los molares.

Sobre posicin de imgenes del germen del diente permanente sucesor en

desarrollo y:

Alguna veces la barrera existe, pero sin espesor y densidad suficiente para

constatacin radiogrfica.


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Para caracterizar el xito despus del tratamiento, tambin deben evaluarse

en conjunto los hallazgos clnicos y radiolgicos, siendo importante la

ausencia o presencia de signos y sntomas clnicos, integridad de la lmina

dura, ausencia de refraccin sea periapical y de reabsorciones dentinarias

patolgicas.

Se debe resaltar que la evidencia clnica de ausencia o presencia de barrera,

por medio del sondeo directo, nos es prctico, ya que pasado el periodo

posoperatorio de 3040 das, el paciente ya estar con el diente restaurado

de manera definitivo.

3. Evaluacin postoperatoriaprueba de sensibilidad pulpar.

Esta todava es una de las formas de evaluar el xito despus del

tratamiento. Sin embargo, la ausencia de respuesta, despus de la

pulpotomia, no significa obligatoriamente una pulpa sin vitalidad, ya que la

misma esta secciona a nivel de la pared cervical del diente y la barrera del

tejido mineralizado se forma debajo de ese lmite, constituyndose asi en

obstculo a la repuesta al estmulo, como consecuencia de la profundidad

donde se sita el remanente pulpar vital.

Aun, cuando se trata de dientes permanentes jvenes, el valor de las pruebas

de sensibilidad deben ser analizados teniendo en consideracin que estos

dientes.

El volumen pulpar es mayor y, por lo tanto, son necesarias mayores

densidades de corriente elctrico para que el estmulo puede ser registrado

por los receptores sensoriales de la pulpa;

Las fibras nocireceptores todava no estn desarrolladas por completo, lo

que tambin dificulta la eficacia de las pruebas de vitalidad; y

Se han considerado que en dientes cuya formacin radicular y maduracin

todava no estn completas, parece existir una comunicacin incompleta

entre los procesos odontoblastos y las fibras nerviosas.

En la pulpotomia las pruebas de sensibilidad no son considerados confiables

para evaluar la vitalidad pulpar y, por consiguiente, el xito de esa terapia.

4. Evaluacin postoperatoriapresencia de reabsorcin interna.

Una de las razones por lo cual la pulpotomia con hidrxido de calcio fue por

mucho tiempo cuestionado en otras pocas, era porque se le asociaba con eldesarrollo de la reabsorcion internas.


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Ya que la reabsorcin interna es debida al proceso inflamatorio, el cual

ocurre en un PH acido, siendo el hidrxido de calcio un material altamente

alcalino, el razonamiento de que este material ocasionara reabsorcin

interna falso e incorrecto desde el punto de vista cientfico.

Hoy en dia se sabe que la reabsorcin interna postpulpotomia se origina por

la tcnica operatoria inadecuada o sobre todo por el diagnostico incorrecto,

osea, el profesional realizo la pulpotomia en un diente en el cual el

tratamiento indicado, de acuerdo con el estado patolgico pulpar, sera la

endodoncia radical (pulpectomia).

Desde el punto de vista histolgico, la rebsorciones internas aparecen como

consecuencia de un proceso imflamatoriapulpar persistente.

La pulpa, por esta situada entre paredes duras inextensibles, no permite la

dispersin del edema inflamatorio que provoca el aumento de la presin

interna y puede llevar al colapso.

5. Evaluacin postoperatoriacalcificacin del conducto radicular.

La calcificacin del conducto radicular tambin fue mucho tiempo

errneamente atribuida al hidrxido de calcio. En la actualidad, se sabe que

dichas calcificaciones ocurren sobre todo debido a las virutas

(fragmentos)de dentina, llevadas de manera inadvertida al tejido pulpar

radicular, las cuales pueden actuar como ncleos de calcificacin,

estimulado calcificaciones heterotipos o aun impidiendo o retardando el

proceso de reparacin. As, la calcificacin del canal radicular

postpulpotomia es la consecuencia de un error tcnico por parte del

profesional y no del material empleado, en caso del hidrxido de calcio.


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II. TRATAMIENTO ENDODONCIADO DE DIENTES

TEMPORALES CON VITALIDAD

PULPAR(BIOPULPECTOMIA)

Durante mucho tiempo, los dientes temporales con necesidad de tratamiento

endodoncico radical, fueron tratados por tcnicas que se limitaban a la

manipulacin de la cmara pulpar y utilizacin de medicamentos

antispticos o desvitalizadores pulpares como el formocresol .

Las dificultades en controlar el comportamiento de algunos nios ,por parte

del profesionales no especialistas ,y las dificultades para ejecutar la

instrumentacin de los conductos radiculares ,sobre todos los molarestemporales ,los cuales pueden presentar races curvos con conductos algunas

veces muy estrechos y conductos accesorios ,laterales deltas apicales y

bifurcaciones asociados .al proceso de rizlisis ,seguramente han provocado

algn impedimento para la aceptacin de la tcnica de instrumentacin de

los conductos radiculares en dientes temporales.

Entre muchos argumentos,cuatro han sido considerado como solidos para

sustentar la conducta de utilizar endodoncia en dientes temporales comoalteraciones pulpares irreversibles por medio de tcnicas limitadas a la

manipulacin de la cmara pulpar.

1. Localizacin del germen del diente permanente sucesor:

Es cuando una lima introducida en el conducto radicular de un diente

temporal podra lesionar con facilidad el germen del diente permanente

sucesor,contraindicado al tratamiento en endodoncico radical.no obstante

esa afirmacin puede ser descartada apartir de la premisa de que la

manipulacin de los conductos radiculares debe en lo referente a la

proteccin del germen del diente permanente sucesor.

2. Porosidades del rea de bi o biotrifurcacion radicular:

La presencia de conexiones entre la cmara pulpar y el rea inter

radicular,por medio del canalculos accesorios en la bi o trifurcacin

radiculares aunada al menor espesor de la dentina y a la reabsorcin

radicular fisiolgica y exposicin de tubillos dentinarios, aumenta las

permeabilidad dentina de los dientes temporales, facilitando la


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propagacin/difusin /diseminacin de microorganismos y sus productos en

direccin a los tejidos periodontales.

No obstante, lo que en la verdad ocurre es que si el conducto radicular no es

manipulacin, permanecern microorganismos que junto con sus toxinas y

productos de la descomposicin tisular,se difunden hacia los tejidos

periodontales ,via caniliculos y porosidades del rea de la furca,resultando

en la destruccin del tejido oseo alveolar adyacente.asi,la porosidad de la

dentina del piso de la cmara pulpar se constituye en un motivo mas,para

manipular los conductos radiculares y no restringirse solo a la cmara

pulpar.

1. Proceso de rizlisis

Es un proceso fisiolgico que ocurre en los dientes temporales, con la

finalidad que los mismo expolien y cedan su lugar para los dientes

permanentes. La frecuencia de ese proceso es utilizado por algunos para

justificar la no intervencin en los conductos radiculares de esos dientes

porque dependiendo del estadio de la rizlisis, se pueden correr el riego de

que la lima se introduzca ms all de los lmites del conducto radicular n

con tacto los tejidos periodontales .

2. Morfologa de los conductos radiculares

Las cuales presentan morfologa canalicular compleja ,con un sistema de

conductos que principales ,incontables conductos secundarios y accesorios

,ramificaciones colaterales oblicuas o no ,ramas intercomunicadas y

bifurcaiones o ramificaciones apicales, formando verdadera red de

conductos canalculos y ramificaciones .


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BIOPULPECTOMIA

La biopulpectomia se difine como la tcnica de tratamiento del conducto

radicular para dientes que presenten vitalidad pulpar.

INDICADO

Pulpitis aguda irreversible

Exposicin pulpares como consecuencia de sesiones de caries en las cuales

el tejido pulpar radicular, despus del acceso y remocin de la pulpa

coronaria se presentaba muy inflamada con hemorragia severa que no se

detiene.

Exposicin pulpar al medio de la cavidad bucal por traumatismo ocurrido

hasta un mximo de 24/48horas despus de su ocurrencia.

Reabsorciones internas de la dentina

Tratamiento endodoncico con la finalidad protsica ( necesidades de

retenciones intraradicular)

CONTRAINDICADO

Dientes con extensa destruccin coronaria, con imposibilidad de

restauraciones de la corona clnica o de la coloracin de overdenture.

Dientes con ms de 2/3de rizlisis.

Dientes permanentes sucesor con ms de 2/3 de la raz formada, o sea ,

prximo a irrumpir .

Dientes temporales con fractura radicular en el tercio cervical.

Alveolitis.

Reabsorcin interna avanzada, perforante, con separacin de los tercios

radiculares.

Extensas lesiones periapical, involucrada el germen permanente sucesor.

Perforaciones extensa en el rea de la furca ,no factible de ser tratada.

Pacientes con enfermedades crnicas debilitantes.


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Morfologa de las races de los dientes temporales

Es importante considerar que esos dientes temporales presentan races

aplastadas ,en forma de cinta ,con un espesor de dentina menor que el de los

dientes permanentes ,los incisivos y caninos temporales presentan una sola

raz ,ya que los molares temporales superiores presentan 3 races ( palatino,

mesio vestibular, disto vestibular).con un conducto radicular en cada raz

aun con la posibilidad de presentar un 4 conducto ,los molares inferiores

temporales presentan 2 races (mesial y distal ).y tres conductos radiculares

(mesio vestibular, mesio lingual y distal) con posibilidad de un 4 conducto

(en la raz distal ).

TCNICA DEL TRATAMIENTO

1. Organizacin de la mesa clnica

Sesiones clnicas de corta duracin

Tener materiales colocado en la mesa clnica

Cubrir con campo desechable estril

Instrumento esterilizado para el tratamiento

2. Radiografa para el diagnstico y determinacin de la longitud

aparente del diente

Primero obtener el consentimiento informado de los padres para la

realizacin del tratamiento llenado de anamnesis y historia clnica si el nio

presenta alguna patologa se clasifica como grupo de riesgo.

Realizar examen radiogrfico periapical del diente a tratar con pelculas

periapicales de tamao 0 o 2 conforme a la edad y tiempo de exposicin y

procesamiento adecuado, debiendo archivarse la radiografa,

La radiografa se debe medir con regla milimetrada o calibrador y ser

anotada la medida.

3. Aislamiento absoluto y asepsia del campo operatorio

La asepsia y antisepsia es un conjunto de procedimientos para la destruccin

de los microorganismos del campo operatorio e impedir que invadan la zona

que no han sido invadido por los microorganismos las soluciones 0.5ml de


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solucin digluconato de clorhexidina al 0.12%.realizar aislamiento con

dique de goma.

4. Remocion de tejido cariado

Antes de iniciar el acceso coronario es importante remover todo el tejido

cariado y restauraciones que se presente con infiltracin marginal para evitar

residuos contaminados y microorganismos que penetren a los conductos

radiculares, usando cucharillas afiladas y fresa esfrica baja velocidad.

5. Acceso coronario (ciruga de acceso )

La ciruga de acceso coronario se obtiene por los medios de la realizacin de

dos procedimientos clnicos: Remocin del techo de la cmara pulpar

,Realizacin del desgaste compensatorio.permite el acceso directo ,amplio y

sin obstculo a la entrada del conducto radicular.

6. Remocin de la pulpa coronaria e irrigacin de la cmara pulpar

La remocin de la pulpa coronaria debe ser efectuada preferencial con

cucharrilas afiladas con abundante irrigacin mediante suero fisiolgico o

solucin de hipoclorito de sodio al 1%.para remover restos pulpares, sangre

y microorganismos. La irrigacin tiene dos finalidades:

Combatir la posible contaminacin de la superficie de la pulpa ,proveniente

de la caries dental asi evitando llevar microorganismos al interior del

conducto radicular.y que naturalmente es esteril.

Prevencin del oscurecimiento de la corona dental ,por medio de la

remocin mecnica y qumica de la sangre infiltrada en las paredes y

tubulos dentinarios.

7. exploracin (cateterismo) del conducto radicular

Este paso operatorio realizado en las biopulpectomias, su finalidad detectar

por medio de la sensibilidad tctil, el trayecto del conducto radicular y la

presencia de constricciones y obstculos a la penetracin del instrumento.

El cateterismo debe ser realizado con limas tipo k de calibre compatible con

el conducto radicular, hasta una longitud de mas 2mm menos que la

longitud aparente del diente basado en la radiografa inicial de diagnstico

(denominado longitud de trabajo provisional).


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8. Conductometria

En la denticin temporal, el lmite apical de instrumentacin ha sido

determinado de diferentes formas:

GarciaGodoy 1987) :indica que cuando los dientes permanentes sucesores

estn posicionados entre races de los temporales, prximos al rea de furca,

el lmite de la instrumentacin a los conductos radiculares de los molares

temporales deben quedar arriba del plano oclusal de los dientes

permanentes. cuando los dientes permanentes sucesores se posicionan

debajo de los pices radicular de los molares temporales, los conductos son

instrumentados en toda su extensin independientemente de la localizacin

del germen del diente permanente.

ORiordan y Coll 1979 ,Guedes Pinto et al.1981 Riad 1999: determinaron

la longitud de trabajo no diendo la extensin de los conductos radiculares en

la radiografa de diagnostico,siendo que Rifkin 1980 y Rosendahl e weinert

_ grodd 1995, reduce 1mm de este valor,VONO en 1997 de 2 a 2.5

mm,para trabajar con cierto margen de seguridad, en relacin a las

rebsorciones radiculares. Ya que por medio de la conductometria estable la

longitud real del diente(LRD),ya apartir de este , la LRT como lmite de la

instrumentacin se considera este paso fundamental de tratamiento

endodontico.

El mtodo propuesto por INGLE de 1967

Se consta de siguientes prodecimientos:

1. Medida del diente obtenida por la radiografia para diagnostico,/ o de

acuerdo a la longitud medida de los dientes temporales.

2. Disminuir 2 o 3 mm de esa medida previniendo posibles distorsiones de la

imagen radiogrfica y, tambin como medida de seguridad para no daar lostejidos apicales o peri apicales as el germen del diente permanente sucesor.

3. Transferir esa longitud para una lima tipo k, la cual ser delimitada por la

colocacin de un topee de goma.

4. Introducir el instrumento en el interior del conducto, de manera que el tope

de goma toque el borde incisal o el cspide del diente, siempre en el mismo

punto de referencia.

5.

Realizar la toma radiogrfica y procesar la pelcula.


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6. Medir en la radiografa la diferencia entre el final del instrumento y el pice

radicular, acrecentando o disminuyendo ese valor a la longitud del

instrumento, de acuerdo con el limite del bisel de rizlisis, obteniendo as la

longitud real del diente. De esta medida se quita 1 mm y se obtiene la

longitud real del diente.

Mtodo prepuesto por BREGMAN 1950

Consiste en introducir en el interior del conducto radicular, un instrumento

con una medida pre establecida(2-3mm antes del apice radiogrfico o del

limite del bisel de rizlisis ), basndose en la radiografia para diagnostico,

luego se debe realizar una toma de radiografia periapical y , con el auxilio

de una regla mm , se mide en la radiografia la longitud aparente del diente y

la longitud aparente del instrumento. con estas tres medidas ,se aplica el

corolario del teorema de thales,convirtiendo una sencilla regla de tres

,atraves de ella se obtiene la longitud real del diente .la conductometria se

realiza por la aplicacin de la siguiente ecuacin.

LRD = LRE x LAD

LAI

LRI: longitud real del instrumento medida colocada en el instrumento que es

introducido en el conducto radicular. Bregman coloco siempre la longitud

de 10mm ,en dientes temporales siempre hay q tener consideracin el limite

del bisel de rizlisis y la longitud media de los dientes temporales basndose

en la radiografia para el diagnostico.

LAD: longitud aparente del diente obteniendo la midiendo la longitud del

diente en la radiografia para conductometria.LAI:la longitud aparente del instrumento obteniendo la longitud del

instrumento en la radiografia para conductometria, desde el tope de goma,

que debe estar apoyado en una referencia constante ,hasta su porcin apical.

LRD: longitud real deldiente.

Obtenida la longitud real del diente ,por el mtodo propuesto por Bregman o

por Ingle,se debe establecer la longitud real del trabajo.

En los diente temporales portadores de vitalidad pulpar , de lainstrumentacin se debe situar a 2mm antes del apice radiogrfico o del


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lmite del bisel de rizolisis una vez que en esa longitud ,el muon pulpar se

preserve.

9. Remocin de la pulpa radicular :

Determinada la longitud real de trabajo, el paso siguiente consiste en la

remocin de la pulpa radicular, no se debe realizar con la ayuda de extirpa

nervios, ya que su utilizacin puede crear una herida dislacerativa y llevar a

diferentes niveles de ruptura de la pulpa radicular. Adems en los conductos

amplios ,ocurren rupturas de los tejidos anivel del periodonto apical, lo que

es inestable .la pulpa debe ser removido con las limas Hedstroen en el limite

establecido por la conductometria ,permitiendo una superficie de corte mas

regular ,lo que facilitara el proceso de reparacin ,pues preservara el muon

pulpar.

La remocin pulpar debe ser realizada con instrumentos de dimetros

compatibles con el del conducto radicular. En seguida, con movimientos de

traccin lateral de encuentro a las paredes dentinarias, por lo general se

considera la remocin completa de la pulpa radicular. durante todo el

procedimiento , de los conductos radiculares debe ser irrigados e inundados

con solucin de hipoclorito de sodio al 1%.en los conductos atresicos y/o

curvos no se deben realizar extirpa nervios.

10. limpieza de la cmara pulpar:

Al final de la remocin de la pulpa radicular ,la cmara pulpar debe ser

irrigada abundantemente solucin de hipoclorito de sodio al 2.5% y agua

oxigenada a 10 volumenes, alteradamente con la finalidad de remover la

sangre y residuos organicos ,previniendo alteracin del color de corona

dental.

11. desgaste anticurvatura:

El desgaste anti curvatura es el acto operatorio que tiene como finalidad

rectificar la curvatura del conducto radicular, a nivel de los tercios

cervicales y medio ,para ofrecer un acceso directo en la lnea recta a la

curvatura apical del mismo, dependiendo de sus condiciones anatmicas

.ese desgaste realizado solo en conductos curvos, en la dentina de la zonasegura ,parte de la dentina opuesta a la dentina de la furca) y en la zona de


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riesgo dentina reparadora radicular prxima a la furca )utilizando fresas

Gates Glidden numero 2 o 3en el caso de los conductos amplios con las

limas tipo Hesdtroen.

En fecha reciente se emplean instrumentos de niquel titanio,de gran

conicidad a.12mm,0.10mm y 0.8m),accionados a motor sistemas rotatorios

)que por presentar longitud reducida 17mm,10mm y/o 9mm), son

indicadores para la realizaion del desgaste anticurva,en molares temporales.

12. preparacion biomecnica de los conductos radiculares:

Las lima tipo k son mas utilizadas para la instrumentacin de los conductos

radiculares de dientes temporales, en relacin a las tipo Hedstroen.para los

ni.o se puede utilizar las lima tipo k de 19mm o 21mm de longitud.

Para la instrumentacin de los conductos radiculares de dientes temporales,

se recomienda la tcnica escalonada con retro progresin anatmica, la cual

le confiere la forma cnica al conducto radicular, facilitando la obturacin

del mismo.

Esta tcnica se dividen en dos partes: preparacin apical y preparacin

escalonada.

a.preparacion apical: El conducto radicular debe ser inundado con la

solucin irrigante y, en seguida, se debe seccionar un instrumento de

dimetro compatible que se adapte a las paredes dentinarios, al cual se le

denomina instrumento apical inicial (IAI)o intrumento apical anatmico.

Ese instrumento es en principio introducido en la longitud real del

trabajo(LRT) por medio de movimientos oscilatorios (horario y anti horario)

junto con el movimiento de penetracin hasta encontrar resistencia., luego

se realiza movimiento de rotacin de un a vuelta y traccin de algunos

mm de encuentro a las paredes dentinaria. Se prosigue con ese movimientohasta alcanzar la longitud real del trabajo (LRT). Despues de varias

secuencias de movimiento con la misma lima, esta no encontrara ms la

resistencia de las paredes dentinaria , pues ya se abri un espacio que

corresponde a su dimetro. De esa manera se pasa a utilizar otra lima de

dimetro inmediatamente superior, y as, de manera sucesiva hasta alcanzar

la lima tipo K 30/35, que es la ltima lima que se utilizara hasta la LRT,

denominndosele por eso instrumento memoria. Despus del instrumenton15, si el caso presenta conducto radicular con curvatura, las limas deben


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ser pre curvadas con el auxilio de una gasa esteril o flexo-bend. Para esas

situaciones tambin se indican la lima tipo flexofile o niquel-titanio.

El instrumento memoria debe ser de preferencia limas tipo k n35, pero este

no es un n pre establecido si no de acuerdo a las condiciones anatmicas

del conducto radicular. Si el grosor de la dentina a nivel apical, en la reas

de rizlisis, es pequea, el instrumento memoria, o sea el ltimo

instrumento que alcanza la LRT puede ser el n25. A cada cambio de

instrumento se debe irrigar el conducto con un mnimo 3.6ml de solucin.

La dentina que se adhiere a la lima debe ser removida con gasa o por medio

de clean stand.

b. preparacin escalonada: Al terminar la preparacin apical se debe

realizar un refinamiento del tope apical. Cuyo objetivo es servir de punto

tope para el material obturado del conducto radicular. Con el conducto

inundado, se emplea una lima de numero inmediatamente superior al del

instrumento memoria hasta sentir resistencia .luego de usarla la lima de

nmero superior, siempre retorna al instrumento memoria asi de manera

sucesiva, hasta obtener el ensanchamiento deseado del tercio medio del

conducto radicular. A cada cambio del instrumento los conductos

radiculares deben ser irrigados con mnimo de 3.6ml de solucin de

hipoclorito de sodio 1%, al mismo tiempo se realiza aspiracin con cnulas

,para promover la remocin de las virutas de dentina y posibles residuos de

tejido pulpar . Los conductos radiculares de dientes temporales tambin

pueden ser instrumentados por medio del uso de instrumentos rotatorios de

niquel-titanio, accionados a motos (instrumentacin rotatorio).

13. el secado del conducto radicular

El secado de los conductos radiculares se inicia por la propia succion y seconcluye con el uso de puntas de papel absorbente esteriles ,con un calibre

equivalente al ultimo instrumento utilizado en la instrumentacin .la

longitud de las puntas de papel debe ser limitada antes ,de acuerdo con la

con la longitud real del trabajo ,para no ocasionar danos al muon pulpar.


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14. Remocin del smear- layer (limpieza del conducto

radicular)

Berg et al.1986 y Baumgartner y Mader 1987 demostraron despus de la

preparacin biomecnica permanece una capa residual en las paredes de los

conductos radiculares,compuesta por una mezcla de material organico e

inorgnico, constituida por virutas de dentina y restos pulpares smear-

layer, obliterando las entradas de los tubulos dentinarios y las

ramificaciones del conducto radicular y cuya remocin favorece la difusin

de las sustancias introducidas en el sistema de conductos radiculares

.Despus de la instrumentacin y secado de los conductos radiculares ,estos

se deber ser inundados con solucin de acido

etilenodiaminotetracetico(EDTA),por 3 minutos bajo constante agitacin en

el interior del conducto radicular con lima tipo k, para la remocin smear

layer, despus de 3 min , la solucin de EDTA debe ser removida y

neutralizada, por medio de la irrigacin/aspiracin con solucin de

hipoclorito de sodio al 1%.los conductos radiculares deben ser secados con

puntas de papel esterilizado.

15. curar entre citas debe ser utilizada :

Los conductos radiculares de los dientes con vitalidad pulpar no tiene

migroorganismo en su interior y por eso, el uso de curas entre citas no es

necesario, y pueden ser obturados en la misma sesin. Si el profesional opta

por realizar el tratamiento de 2 sesiones, por falta de depuracin tcnica para

realizar en una nica sesin, o por el comportamiento no colaborador del

nio.

Como realizar la curacin entre sitas por la pasta calen?

Despus de la remocin del ! smear layer! Con la solucin de EDT,irrigacin y secado, los conductos radiculares deben ser llenados con pasta

calen, por medio de jeringa especial .

16. obturacin de los conductos radiculares:

Los materiales obturados de conductos radiculares del diente temporales

deben presentar propiedades especificas ,debido a la diferencia morfolgica

de estos dientes y por el proceso de reabsorcin radicular fisiolgica. Entre

esas propiedades, el material debe:


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Ser reabsorbido al mismo tiempo que las races de los dientes.

Ser biocompatibles

No interferir con la reparacin de los tejidos apicales y periapicales,

Presentar radiopacidad Ser de fcil introduccin en el conducto radicular

No sufrir contraccin

Ser removido con facilidad si es necesario

No afectar el color de los dientes

Ser reabsorbido cuando se extravasa

Aunque diferentes materiales son recomendados y utilizados para

obturacin de conductos radiculares de diente temporales, ninguno de elloscumple de manera aecuada.

Se utiliza 3 grandes grupos de materiales: cementos a base de xido de zinc

y eugenol, pastas Iodoformadas y materiales a base de hidrxido de calcio.

a. Cementos a base de oxido de zinc y eugenol:El uso de oxido de zinc y

eugenol para obturacin de conductos radiculares de dientes temporales fue

descrito por primera vez por sweet, en 1930. A pesar de que los materiales a

base de oxido de zinc y eugenol han sido muy utilizados para la obturacin

de conductos radiculares de dientes temporales. ciertas propiedades

desfavorables limitan su uso, tales como el hecho de ser irritantes y

desencadenar una reaccin a cuerpo extrao en los tejidos periapicales.

b. Pasta Iodoforas : La utilizacin de pastas con yodoformo comenz en

1928,cuando Walkhoff introdujo los materiales para tratamiento

endondocico de dientes temporales compuesto de yodoformo a las pastas

obturadoras de los conductor radiculares ocurrio debido a la necesidad de

utilizar materiales con accin antibacteriana potente, de rpida reabsorcin

en la regin apical y que no desencadena reaccin a cuerpos extraos como

ocurre con el oxido de zinc y eugenol.

Asi, las pastas con yodoformo en su composicin han sido estudiada y

utilizadas por varios autoresdebido a su accin antisptica de larga duracin

su accin contra bacterias, esporas, hongos y algunos tipos de virus ,su

capacidad para auxiliar en el proceso de reparacin, accin no irritante

,capacidad de reabsorber por los tejidos. El yodoformo es un potente agente


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bactericida,no irritante,radiopaco,y que no sufre contraccin.el yodoformo

ha sido incluido en las pastas selladoras de los conductos radiculares de

dientes temporales para prevenir la reinfeccin de los conductos por

microorganismos remanentes despus de la preparacin biomecnica.

c. Materiales a base de hidroxido de calcio: La utilizacin clnica del

hidrxido de calcio se inicio en 192 , apartir de los trabajos de Hermann,

siendo el material utilizado por primera vez como material obturador de

conductos radiculares por Rhoner, en 1940. El objetivo del tratamiento

endodoncico de diente con vitalidad pulpar,es la manutencin de la

integridad de los tejidos apicales y periapicales, preservando el muon

pulpar y estimulando el sellado biolgico del conducto radicular. sin

embargo, a pesar de las excelentes propiedades biolgicas del hidrxido de

calcio, este no presenta propiedades fisicomecanicas adecuadas, por ser

hidrosolubles, radiolucida, su falta de viscosidad y escurrimiento,adems de

su permeabilidad a los fluidos tisulares. Las pastas a base de hidrxido de

calcio existentes en el comercio especializado pueden ser divididas en 3

grupos de acuerdo al vehiculo se utilizan:acuosas,viscosas,y acetosas.

Como debe ser usada la pasta pesada calen espesada?

Terminada la instrumentacin y limpieza del conducto o despus de retirar

la medicacin entre citas, en los casos que est a ya sido empleada, los

conductos radiculares deben sellarse con pasta Calen espesada con oxido de

zinc.

La pasta Calen debe espesarse con el objetivo de reducir su reabsocion, la

cual por clnica debe ocurrir de manera simultnea en las races de los

dientes temporales. El espesamiento se realiza en loseta de vidrio,

espatulando 1.0 gramo de pasta Calen con 1.5gramo xido de zinc debuena procedencia. Se debe resaltar que se usa apenas el polvo de xido de

zinc y no el eugenol. De esa manera, se obtiene una pasta espesa, con mayor

consistencia, que se lleva el conducto radicular auxilindonos con una lima

tipo k de pequeo dimetro n 15 o 20, inicindose el tercio apical del

conducto. Iniciando el tercio apical del conducto en el lmite de la LRT.

Terminada la obturacin se debe tomar una radiografa periapical para

cerciorar que la obturacin se encuentre en el lmite adecuado.


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NECROSIS PULPAR

Definicin:Es la muerte de la pulpa. Puede ser total o parcial dependiendo

de que sea toda la pulpa o una parte la que est involucrada. Es el cese de

los procesos metablicos de ese rgano y, como consecuencia, la prdida de

su vitalidad, estructura y defensas naturales. El tejido pulpar en

descomposicin y desintegracin, permitir el libre acceso de

microorganismos al interior del conducto radicular, los cuales tendrn

condiciones favorables para la multiplicacin, proliferacin y propagacin,

ocasionando un cuadro de gangrena pulpar.

Tipos

Necrosis asptica o necrosis por coagulacin: se produce porque

disminuye o se bloquea totalmente la circulacin sangunea (isquemia).

Necrosis sptica o gangrena: se produce a causa de una colonizacin

bacteriana, y est asociada a una buena vascularizacin y gran cantidad de

exudado inflamatorio.

La necrosis asptica no suele producir dolor al paciente; en el caso de existir

dolor, ste proviene de los tejidos periapicales.

Causas:Cualquier dao a la pulpa, tal como bacterias o sus toxinas, trauma

o irritacin qumica. Clnicamente no importa el tipo de necrosis.

Histopatologa: el tejido pulpar necrtico tiene debris celular y bacterias en

la cavidad pulpar. Puede empezar la inflamacin periapical.

La descomposicin de las protenas por las bacterias anaerbicas es

denominada putrefaccin. Algunos de los productos nocivos intermedios o

terminales encontrados en estas protenas descompuestas (necrticas) e

infectadas, son:

1.

Productos proteolticos intermedios, que emiten un hedor desagradable

1. Indol y escatol, producidos por las des-aminacin de triptofano (esto es,

la prdida de molculas de amina de un aminocido)

2. Putrecina y cadaverina (tambin conocidos como ptomainos), de la des-

carboxilacin (prdida de molculas carboxilos de un aminocido)

3. Indican, derivado del indol (sulfato de indoxil-potsico)

2. Productos terminales, tales como sulfato hidrogenado, amoniaco, agua,

dixido de carbono y cidos grasos


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3. Exotoxinas, que son secreciones bacterianas

4. Endotoxinas, que son liberadas cuando las bacterias son destruidas

5. Protenas bacterias extraas

Microbiologa:en alto porcentaje el conducto radicular necrtico contiene

una flora bacteriana mixta, tanto anaerobios como aerobios. La accin de las

bacterias sobre el tejido pulpar necrtico provoca la gangrena, por

descomposicin de las protenas y su putrefaccin , en la que intervienen

productos intermedios que, como el indol, escatol, cadaverina y putrecina,

son responsables del penetrante y desagradable olor de muchas gangrenas

pulpares

Sntomas: Asintomtico, puede presentarse decoloracin del diente. El

aspecto opaco de la corona puede deberse a falta de transparencia. Otras

veces el diente presenta francamente un color grisceo o caf y perder el

brillo normal. Si la necrosis es parcial puede responder ligeramente a los

estmulos trmicos, debido a la presencia de terminaciones nerviosas vitales

de tejidos vecinos inflamados. El acceso a cmara es indoloro y es

reconocible la fetidez.

Diagnstico:historia de dolor severo que ces despus. No responde a

pruebas trmicas o elctricas o tallado dentinario. La radiografa

generalmente muestra una cavidad amplia o restauraciones, y aumento en el

grosor del ligamento periodontal.

Los dientes necrticos son casi siempre asintomticos, no responden al fro

ni a las pruebas elctricas, pero algunas veces responden al calor, pero esto

se le atribuye a la expansin del aire contenido en el conducto


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III. TRATAMIENTO ENDODONTICO DE DIENTES

TEMPORALES PORTADORES DE NECROSIS PULPAR, SIN

LESIN PERIAPICAL VISIBLE RADIOGRFICAMENTE

(NECROPULPECTOMIA I)

Son dientes con necrosis pulpar sin lesin periapical necrtico en donde los

microorganismos se localizan solo en la luz del conducto radicular principal.

INDICACIN:

Necrosis pulpar

Gangrena pulpar

Periodontitis apical aguda de origen bacteriano

Abceso dentoalveolar aguda

CONTRAINDICACIN:

Dientes con extensa destruccin coronaria en aquellos que sea imposible la

restauracin de la corona clnica o la colocacin de

everdenture(sobredentadura en pacientes especiales PALADAR

HENDIDO;LABIO FISURADO; ATENCIN ODONTOLGICA).

Diente con ms 2/3 de rizlisis.

Diente permanente sucesor con ms de 2/3 de la raz formada.

Dientes temporales con fractura radicular en el tercio cervical.

Presencia de alveolisis.

Presencia de reabsorcin interna avanzada perforante, con separacin de los

tercios radiculares.

Presencia de perforacin extensa en el rea de la furca, imposible de ser

tratado.

Pacientes con enfermedades crnicas debilitantes.


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Tcnica de tratamiento

1. Radiografa para diagnstico y determinacin de la longitud aparente

del diente (LAD).

Despus de la organizacin de la mesa clnica y obtencin por escrito delpermiso de los padres o responsables legales del nio para la realizacin del

tratamiento, se deben llenar las fichas de anamnesis e historia clnica

mdica. En el caso que el nio presente alguna patologa que lo clasifique

en el grupo de riesgo tal como la endocarditis bacteriana, debemos proceder

a la antibioticoterapia profilctica. Una hora antes del procedimiento, el

paciente debe ingerir amoxicilina por va oral a la dosis de 50 mg/kg de

peso, sin sobrepasar la dosis mxima de 2g. el diente en cuestin debe sersometido a examen radiogrfico por la tcnica periapical , con una

radiografa de tamao 0 2, de acuerdo a la edad del nio, con tiempo de

exposicin y procesamiento adecuados. Las radiografas deben ser entonces

archivadas. En la radiografa periapical para diagnstico, se mide la

longitud Aparente del Diente(LAD), utilizando regla milimetrada o

calibrador.

2. Aislamiento absoluto y anti-sepsia del campo operatorio

La antisepsia de la cavidad bucal deben ser realizadas inicialmente

utilizando 5.0 ml de solucin de digluconato de clorhexidina al 0.12% para

enjuagar, por 1 minuto. En nios sin coordinacin motora para enjuagar se

debe friccionar con una gasa humedecida en la solucin por toda la mucosa

bucal, dientes y lengua.

Luego de la anestesia local y de colocar el aislamiento con dique de goma,

se debe realizar la antisepsia del campo operatorio con gasa humedecido en

solucin de clorhexidina al 12%.

3. Remocin del tejido cariado

El tejido cariado debe ser removido con cucharilla afilada y fresas esfricas

lisas de tamao compatible con la cavidad a baja velocidad. Despus de ese

procedimiento, el campo operatorio debe ser sometido otra vez a anti-sepsia.


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4. Apertura coronal

La ciruga de acceso se realiza por medio de la remocin del techo de la

cmara pulpar y de la realizacin del desgaste compensatorio, que permite

un acceso directo, amplio y sin obstculos a la regin apical del conducto.

El acceso se inicia, en la zona de eleccin, y la remocin del techo de la

cmara pulpar se realiza con fresa diamantada esfrica, de alta rotacin

refrigerada con agua y aire. En los casos que la radiografa diagnostica

muestre una gran proximidad entre el techo y el piso de la cmara pulpar,

con riesgo de accidentes a ese nivel, pueden localizarse las fresas de baja

velocidad.

5. Desgaste compensatorio y forma de conveniencia:

El desgaste compesatorio en los dientes anteriores se realiza removiendo el

hombro palatino, y en los molares removiendo la convexidad de las

paredes de la cmara pulpar, sobre todo las mesiales. Ese desgaste busca

ofrecer una mejor visin del interior de la cmara pulpar y permitir un libre

acceso biomecnica y obturacin de los conductos radiculares, dicho

desgaste se realizara con fresa endo z o diamantada de extremidad

inactiva(3082 o 3083). Posterior al termino del acceso coronario, la cmara

pulpar debe ser irrigada con abundante solucin de hipoclorito de sodio al

1.0%.

6. Desgaste anti curvatura:

Es desgaste anti curvatura, realizado despus del desgaste compensatorio, se

realiza utilizando fresas Gates-Glidden y, de manera ms reciente,

instrumentos de niquel-titanio de gran conicidad (0.12mm, 0.10mm y

0.08mm)accionados con motor(sistemas rotatorios).

7.

Neutralizacin del contenido sptico/ toxico de los conductosradiculares:

Sabiendo que los conductos radiculares, en los accesos de necrosis pulpar,

presentan en la luz los conductos materiales necrticos y microorganismos,

estos deben ser neutralizados antes de la conductometria, para que estos no

pasen hacia la regin periapical. As, antes de la conductometria, los

conductos radiculares deben ser sometidos a la neutralizacin inmediata y

progresiva del contenido sptico-toxico, en el sentido corona pice sinpresin, por medio de la limpieza y ampliacin de los tercios cervical y


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medio del conducto radicular, precios a la intervencin en el tercio apical.

Para la neutralizacin se emplean limas tipo K, con tope de silicn o de

goma, en principio de calibre compatible con el tercio cervical del conducto

y luego, de manera secuencial con calibres menores, hasta alcanzar el tercio

apical(2-3mm antes del pice o del lmite del bisel de rizlisis, tambin

denominado de longitud de trabajo provisional o LTP), asociadas a una

abundante irrigacin/ aspiracin con solucin de hipoclorito de sodio al

1.0%(solucin de milton). Esa concentracin se justifica por el hecho de

que la infeccin est localizada apenas en la luz del conducto radicular

principal y, por lo tanto, su control es ms fcil que en los casos con

presencia de lesin periapical crnica visible en las radiografas.

Cada instrumento introducido en el conducto debe ser sometido a un

discreto movimiento de penetracin, acompaado de rotacin de la lima

para deprender los restos necrticos neutralizados por el contacto con la

solucin irrigante. Esta penetracin debe llegar en principio a los tercios

cervical y parte del tercio medio. Enseguida, se debe irrigar/aspirar/ inundar

de manera abundante, para la remocin del material desalojado. Esta

secuencia deber ser repetida varias veces, profundizando gradualmente con

el instrumento, hasta la longitud de trabajo provisional (LTP), 2-3 mm del

pice radicular o del lmite del bisel de r

Tratamientos Pulpares en Odontopeditria

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