1. Terapias Pulpares en Dientes Primarios

Odontopediatria-Clase 101/04/2013

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Terapias pulpares en dientes primarioTratamientos:

Pulpotomia terapéutica: Que lo sabemos del año pasado. Pulpectomia:

o Indicacioneso Técnica propiamente tal

Piezas: 1° molar temporal y 2° molar temporal superiores.Datos para programar un plan de tratamiento: Edad Examen complementario: Radiografía Bite Wing Presencia de dolor o no

El diagnostico pulpar esta dado por una triada: HISTORIA DE DOLOR :

o Cuanto le duele (ambiguo)o Desde cuando le dueleo Dolor diurno o nocturno; si es nocturno es más severo lo que se relaciona con una

patología más avanzadao Característicaso Duracióno Necesidad de analgésicos o no y si estos solucionaron el problema

RADIOGRAFÍAS CLÍNICA El diagnostico pulpar nos va a ayudar a determinar el tratamiento a realizar; una Pulpotomia terapéutica si la patología es reversible y una Pulpectomia si la patología es irreversible.

Es común en los niños que en las caries proximales quede expuesta la encía interproximal y eso ante el empaquetamiento de alimentos también produce dolor, inflamación y enrojecimiento. Es importante diferenciarlo de un dolor pulpar.

Previo a la anamnesis próxima sobre el dolor y el examen clínico dental hay que saber si el paciente presenta enfermedades sistémicas. Por ejemplo en los pacientes cardiópatas, para evitar la endocarditis bacteriana no se realizan Pulpotomias terapéuticas sino que Pulpectomias, realizando la interconsulta previa con el médico tratante para que autorice a realizar el tratamiento bajo anestesia local.

Clínicamente se ve que el 2° molar tiene una caries penetrante porque se ve la pulpa; el diagnostico es una Pulpitis crónica hiperplásica o pólipo pulpar. El 1° molar tiene una gran pérdida de sustancia coronaria por caries. Se observa más café lo que nos dice que no posee dolor y que es una caries crónica. Luego de observar es muy importante palpar los vestíbulos porque muchas veces hay presencia de fistulas pequeñas que al palparlas drenan.

Daniela Vargas Mordoh


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En los dientes temporales no se percute con el mango del espejo sino que se realiza presión digital. Tampoco se realizan test de vitalidad pulpar.

La radiografía nos entrega información relevante.Radiografía de paciente que se le realizo la inactivación de caries y no volvió después de un año con la pieza muy destruida, sin pared lingual. Es muy importante cuando se va a determinar la terapia a seguir y se sabe que será un tratamiento pulpar, hay que pedir una radiografía periapical, porque necesitamos la información del diente completo para ver sus ápices, la zona interradicular, la relación con el germen permanente y para poder determinar la longitud de trabajo. En esta imagen se ve una gran lesión interradicular. Recordar la anatomía dentaria, en el piso está lleno de canalículos que permiten el paso de procesos infecciosos, por eso es que hay que observar bien esta zona. Cuando el proceso está recién empezando se va a ver una franja más ennegrecida que se denomina “LUZ INTERRADICULAR” y es aquí donde drena el proceso y así sabemos que toda la pulpa está comprometida.No es frecuente encontrar procesos interradiculares en los dientes permanentes. En este caso no se podía obturar asique se realizo la exodoncia. Al realizar una extracción en piezas temporales antes de tiempo, hay que programar una interconsulta con el ortodoncista para poner un mantenedor de espacio, si es que le paciente presenta una anomalía dentomaxilar.

Clínicamente se ve que el proceso drena por el piso desde la cámara hacia la zona marginal. Se ve un aumento de volumen que se denomina absceso marginal cuando hay un exudado purulento y lesión marginal cuando hay un exudado seroso, esto es más común encontrarlos en la zona posterior por la anatomía dentaria. En un diente permanente esto se puede asemejar a un absceso periodontal, pero en los niños es poco frecuente encontrar este tipo de procesos infecciosos, las enfermedades periodontales en niños son poco frecuentes y la flora bacteriana no es la misma que en los adultos. El absceso marginal no es una lesión periodontal, es una lesión pulpar, que drena hacia la encía marginal.

Niño traído por urgencia por la pieza que se observa café obscuro. Pero es más importante la pieza posterior que se observa café claro, que esta la dentina más blanda y en algunos casos se realizara la terapia pulpar por razones de anclaje. Se necesita el espacio de la cámara para poner un relleno y pines.



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Biopulpectomia La biopulpectomia a diferencia de la pulpotomia, se realiza en casos de caries con mayor compromiso que afectan a la pulpa cameral y radicular, siendo un proceso irreversible.

La biopulpectomia implica, con instrumentos especiales, el retiro de la pulpa cameral como la radicular y el posterior relleno de los conductos y de la zona coronal con una obturación.

Indicaciones de Biopulpectomia

1. Confirmación diagnóstica cuando se realiza una pulpotomia. Si pasa el tiempo de hemostasia normal y la cámara sigue sangrando sin poder detenerla, el tratamiento a seguir es una BIOPULPECTOMIA.

2. Lesión marginal.3. Pólipo pulpar. Hay que realizar el diagnostico diferencial, levantar el pólipo porque podría

ser una lengüeta de encía.

Necropulpectomia Es lo mismo que la biopulpectomia pero está indicada en piezas necróticas. En necrosis sépticas como asépticas.

Gran diferencia: Biopulpectomia: Se puede obturar en una misma

sesión. Necropulpectomia: No puede ser obturada en una

misma sesión, necesariamente requiere dos


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sesiones. Una para trepanar, instrumentar y limpiar y la otra para rellenar si la pieza se encuentra bien.

En dientes con traumatismos se produce una necrosis aséptica. En estos casos no se hace la necropulpectomia cuando la pieza cambia de color (grisáceo) sino que cuando tiene algún signo clínico o radiográfico de alguna lesión. Hay que advertirle a la mama que el diente se puede poner oscuro pero cuando hay infección (fistula) debe consultar.

Técnica pulpectomia

Es mejor trabajar con dos bandejas estériles, una con el instrumental de examen y la otra con el resto del instrumental. Siempre tener todo el instrumental.

Lista de instrumental estéril para el procedimiento: En fotocopia

Pasos del procedimiento:

1. Radiografía pre operatoria, que se observe la zona peri apical e interradicular.2. Anestesia.3. Aislación absoluta y unitaria. En los casos de necropulpectomias, al poner el clamp duele,

por eso igual se debe anestesiar, para los tejidos periodontales.4. Eliminación de la caries realizando una cavidad oclusal profunda y dejando la zona

cercana al cuerno pulpar para el final, donde se realizará la comunicación.5. Comunicación establecida.6. Destechamiento, con fresa de fisura siguiendo la forma de la cámara. Después

continuamos con una fresa redonda estéril (la manipulación de las fresas es con gasas estériles) para lograr la completa eliminación de los cuernos y un acceso directo a la cámara.

7. Eliminar restos de pulpa cameral (hay veces que se encuentra una cavidad anémica), con una cuchareta de caries. Al eliminar la pulpa cameral el sangramiento continúa. Es muy importante la continua irrigación, a diferencia de la pulpotomia terapéutica que se irriga con suero fisiológico con una mota estéril, en la pulpectomia se irriga con jeringa (la punta se puede doblar) e hipoclorito y el ultimo lavado es con suero fisiológico. Es importante saber la forma y disposición de los conductos radiculares. Hay formas que son más prevalentes.Los molares superiores tiene forma de triangulo y normalmente tiene 3 conductos, uno por cada raíz. El conducto palatino generalmente esta frente al distal. En los molares inferiores hay 4 conductos o 5, el MV, ML, DV Y DL. (La doctora va a pasar imágenes de formas más prevalente, cuando la tenga la copio)



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Los dientes temporales tienen una anatomía radicular mucho más anfractuosa que los permanentes, por eso se deben irrigar constantemente para eliminar los restos pulpares.

8. Se estima la longitud de trabajo con las radiografías previas. Existen dos situaciones: Que el germen permanente este más cercano a la pieza

temporal. Que el germen permanente este más lejano a la pieza

temporal. Hay que trazar una línea perpendicular al germen del diente permanente y eso nos va a marcar el tope. En el caso que el germen permanente este lejos de la pieza temporal se puede trabajar prácticamente a la longitud completa. En cambio cuando el germen permanente este cerca de la pieza temporal, la línea trazada nos deja un marguen de seguridad de 1 a 2 mm y así nunca se llega cerca del germen permanente. En estos casos con la irrigación se termina de eliminar todo lo que pueda estar más hacia apical. Recordar que la zona interradicular es la que comunica la infección hacia afuera, entonces limpiando bien la zona cameral es suficiente. Además tener en cuenta que el germen permanente se aloja entre las raíces, lo que provoca que la reabsorción fisiológica sea a expensas de la cara interna de la raíz y al tratar de obturar la zona apical se llegara al periodonto y va a costar mucho cohibir la hemorragia y la pasta de obturación pasara al periodonto. Importante: Tener una buena radiografía, medir bien y tener el instrumental con los topes apropiados. A las limas acodadas hay que agregarles los topes y vienen con mangos (más seguro para los niños).

9. Los movimientos que se realizan SON DE ARRASTRE y NO SE EJERCE PRESIÓN . Los INSTRUMENTOS NO TIENEN QUE SER ROTADOS . Las limas acodadas son como las limas H.Si se perfora el piso hay que realizar la extracción. Es por eso que al introducir la lima hay que seguir el eje del conducto.La línea que se traza pasa perpendicular al germen permanente y se instrumenta 1 o 2 mm más arriba que esa línea (ojo que la doctora acá lo explica textual pero en el punto 8 según lo que escuche entendí diferente, no entendí claramente como es pero voy a preguntarle bien a la doctora y corregirlo)Las limas acodadas vienen en diferentes diámetros pero nosotros vamos a usar las 3 primeras más delgadas, a pesar que las demás son flexibles. En el sector posterior se trabaja hasta la lima n°30, pero no se hace una PQM como en un adulto, la idea no es eliminar todo con las limas sino que eliminar primero por arrastre y los restos pulpares restantes se eliminan con la irrigación. Las limas se pasan muy suavemente siguiendo la anatomía del conducto.Una gran diferencia con los adultos es que NO se hace Conductometría en niños, nunca se toma una Rx con las limas en los conductos en los niños. Solamente se toma la longitud



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previa que se mide con una regla en la Rx y después con una regla endodóntica estéril se mide el instrumento, además de lo que clínicamente se observa. Hay veces que con las limas sale la pulpa completa.

10. Se irriga suavemente y se lava constantemente. Se puede doblar el extremo de la jeringa. Tener ojo que a veces cuando se está haciendo una Pulpotomia con una cuchareta no muy afilada al retirar la pulpa cameral sale también la pulpa radicular entonces hay que realizar una Pulpectomia. Hay que cortar con la cuchareta hacia las paredes de la cámara y con el filo.

11. Secar igual que en endodoncia, con conos de papel. Los conductos en niños en general no son de la misma longitud que en adultos, son de 10-12 mm como máximo; por lo tanto se cortan los conos por la mitad y se esterilizan cortados, sino tener una tijera estéril para cortarlos antes de usarlos. El extremo más grueso de los conos es más cómodo. Si sigue saliendo el cono de papel con sangre hay que volver a instrumentar, irrigar, lavar y secar; se repite todo el proceso.

12. Se rellena con oxido de zinc eugenol (ZOE) en dos consistencias: Fluida: Lo aplicamos con espaciador digital, el mismo que

endodoncia que lo podemos doblar porque en boca de los niños en muy grande. Se coloca contra las paredes de la pieza dentaria, con el tope de silicona para mantener la referencia. Después de aplicar harto ZOE fluida, que es empírico, uno no sabe muy bien cuanto es, se aplica el ZOE en consistencia de masilla y se compacta con una mota de algodón untada en el polvo del ZOE para que no se pegue. Después se empuja la mota con la sonda permitiendo que fluya por los conductos.

Masilla (espesa): Se puede aplicar con un gutaperchero, con la cuchareta, con la sonda. Al aplicarlo hay que empujarlo, compactarlo con una mota de algodón estéril.

Siempre siguiendo el eje de entrada al conducto. El óxido de zinc eugenol no se endurece, se puede tener preparado antes que llegue el paciente. El ZOE tiene que quedar en relación a los conductos, no en la cámara.No puede quedar el borde cervical proximal con Eugenato, tiene que quedar con diente, porque después se realizara la obturación y tiene que estar el diente despejado.

13. Poner un V.I de base. El diente tiene que quedar como una cavidad de operatoria con las paredes del cajón proximal marcadas correctamente. El material de base tampoco puede quedar en el borde cervical proximal, debe quedar despejado con diente y poner la banda matriz preformada bien, para lograr el perfil de emergencia y luego se hace la obturación con la amalgama.En niños NO se hacen re tratamientos conductos (pulpectomia con relleno), si presenta una fistula hay que extraerlos.

14. Obturación final, con un control radiográfico previo, para ver como quedo el relleno. En este caso se realizo una corona.



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La corona se puede hacer de una sesión a otra. El control radiográfico en una Biopulpectomia se puede tomar en la misma sesión En los dientes anteriores se pueden encontrar conductos más amplios. Medicación entre sesiones

Si estoy trabajando y no alcanzo a terminar el tratamiento, se deja una mota de algodón en la cámara con Paramonoclorofenol humedecida y después de realiza un sello que puede ser con IRM o con V.I, en general se deja IRM, que es un Eugenato mejorado que va a endurecer bien y va a llegar sin filtración a la próxima sesión.

Una biopulpectomia se puede rellenar en una sesión, pero una necropulpectomia obligatoriamente tiene que ser en más de una sesión.Cuando una pulpa esta necrótica es muy importante evaluar que no haya quedado exudado en el diente, es decir, en la segunda sesión se pone anestesia, aislación unitaria, se limpia y despeja todo el material que habíamos dejado de provisorio y volvemos a ver la mota que dejamos, como salió el olor y vemos si el diente drena algún tipo de secreción; si es así NO puede ser obturado. Como tope se dejan 3 semanas (3 sesiones) y si el diente en la tercera semana no responde bien, se indica la exodoncia.

Es muy importante no extrapolar la información de los tratamientos de adultos a los niños, como por ejemplo no se usan cono de gutapercha. Pero si se debe mantener la cadena de esterilidad igual que en endodoncia, todo el instrumental estéril. EN NIÑOS NO SE USA CRESOPHENE .

Resumen de Procedimiento:1. Radiografía pre-operatoria2. Anestesia local3. Aislación absoluta4. Remoción de caries y preparación de la cavidad oclusal profunda5. Remoción del techo cameral6. Remoción remanente de tejido pulpar cameral7. Evaluar si pulpa radicular está sangrando (1 sesión) o si está necrótica (2 sesiones)8. Identificar los conductos radiculares9. Irrigar con hipoclorito y suero10. Estimar longitud de trabajo11. Insertar limas en conducto radicular12. Irrigar conductos13. Secar conductos con conos



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14. Obturar con pasta reabsorbible (Óxido de Zinc Eugenol)15. Control radiográfico16. Restauración definitiva


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