Enfermedades Pulpares-periapicales y Periodontales
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ENFERMEDADES
PULPARES-PERIAPICALES YPERIODONTALES
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PULPITIS
Inflamación del tejido pulpar que puede ser
aguda o crónica, con o sin síntomas, yreversible o irreversible.
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Pulpitis reversible –
Pulpitis irreversibleDecisiones a tomar en estos casos:
1. Restauración o reparación,
2. Eliminación de tejido pulpar,3. Extracción dentaria.
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Pulpitis reversible
Para distinguir entre pulpitis reversible eirreversible tiene que valorarse lo siguiente:
1. Si el dolor es espontáneo o desencadenadopor cambios térmicos.
2. La duración de cada episodio de dolor.
3. La naturaleza del dolor, tal como lo dice elpaciente.
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Pulpitis irreversible
El diagnóstico se basa en el mismo tipo deinformación clínica utilizado para
diagnóstico de la pulpitis reversible.
Necrosis pulpar
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TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS COMUNES
Procedimientos que se utilizan frecuentemente:1. Historia y naturaleza del dolor.
2. Reacción a los cambios térmicos.
3. Reacción a la estimulación eléctrica suave.
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4. Exploración radiográfica.
5. Reacción a la percusión del diente.
6. Exploración clínica visual.
7. Palpación del tejido vecino.
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HISTOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD PULPAR
Pulpitis aguda (focal y pulpitis aguda total).
Absceso pulpar.
Pulpitis crónica.
Pulpitis crónica hiperplásica
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LESIONES PERIAPICALES
Los principales factores son los siguientes:
Presencia de una pulpitis abierta o cerrada.
Virulencia de los microorganismos implicados.
Grado de esclerosis de los túbulos dentinarios
Competencia de la respuesta inmunológica.
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Periodontitis apical crónica
Granuloma periapical
-Aspecto radiográfico
-Histopatología
Quiste periapical
-Aspecto radiográfico
-Histopatología
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Trastornos periapicales agudos
Factores que llevan al desarrollo de lesionesagudas en el ápice.
1. Diente joven con túbulos abiertos.
2. Caries rampante.3. Pulpitis aguda cerrada.
4. Microorganismos sumamente virulentos.
5. Sistema defensivo del huésped debilitado.
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Absceso periapical
Clínica
Radiología
Histopatología
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Enfermedad periodontal
En la actualidad el diagnóstico de la enfermedadperiodontal continúa basándose en el examenclínico del paciente, principalmente en la
detección de los cambios inflamatorios y en lavaloración de la extensión y distribución de lapérdida de inserción.
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Etiología y patogénesis
Las enfermedades más comunes del tejido desoporte del diente son inducidas por placa,
usualmente son alteraciones crónicas,inflamatorias de la gingiva y de lasestructuras periodontales subyacentes.
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La gingivitis puede persistir por muchos años
sin progresar a periodontitis. La gingivitis estotalmente reversible, con una buena higieneoral y remoción de placa y cálculo efectuadapor un profesional.
La periodontitis es sólo parcialmentereversible.
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Las razones por las cuales la gingivitis
evoluciona a periodontitis ( o no lo hace) aúnno son entendidas en su totalidad.
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Como en todas las infecciones, parece que la
proliferación de microorganismos patogénicos,su toxicidad, su capacidad para invadir tejidos, ysobre todo la respuesta individual del huésped a
tales infecciones son factores determinantes.
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Gingivitis
Gingivitis inducida por placa
La gingivitis es una inflamación bacterialmenteinducida (infección mixta no específica) de lagingiva marginal.
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En niños, la lesión temprana (gingivitis) con
dominación de células-T puede persistir pormuchos años; por otro lado, en adultos, la lesiónpersistente es casi exclusivamente gingivitis
establecidas (con dominación de célulasplasmáticas), que puede asumir una severidadclínica bastante variable.
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Es posible, tanto clínica como
patomorfológicamente, diferenciar lagingivitis leve moderada y severa, aunqueesta clasificación es relativamente subjetiva.
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Para un diagnóstico más preciso de la
inflamación gingival, es prudente emplearíndices aceptados que cuantifican elsangrado ante el sondaje del surco gingival.
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Histopatología
La leve inflamación que ocurre incluso engingiva clínicamente sana puede serexplicada como una respuesta del huésped a
una pequeña cantidad de placa que estápresente incluso en una dentición limpia.
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La placa está compuesta de microorganismos
no patogénicos o levemente patogénicos,primordialmente cocos Gram positivos ybacilos.
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A medida que la acumulación de placa se
incrementa, también lo hace la severidad dela inflamación clínicamente detectable, comoes evidenciado por la cantidad de expansión
de infiltrado inflamatorio.
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El infiltrado subepitelial consiste primordialmente
en linfocitos B diferenciados (células plasmáticas),con números menores de otros tipos deleucocitos. A medida que se incrementa lainflamación, más y más granulocitos PMNtransmigran el epitelio conjuntivo.
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Síntomas clínicos
Sangrado
Eritema
Tumefacción edematosa e hiperplásica
Ulceración
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Gingivitis leve
Hallazgos:IPP (índice de placa proximal): 30%
ISP (índice de sangrado papilar: 1,5
PS (profundidad de sondeo): aprox. 1,5 mm
en el Maxilar, aprox. 3 mm en la mandíbula.
MD (movilidad dentaria): 0
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Diagnóstico: gingivitis en etapa inicial.
Terapia: motivación, IHO, remoción de placa ycálculo.
Re-consulta: profilaxis con intervalos de 6
meses.Pronóstico: muy bueno
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Gingivitis moderada
Hallazgos:IPP: 50%
ISP: maxilar 2,6, en la mandíbula 3,4
PS: aprox. 3 mm en maxilar, aprox. 4 mm
en la mandíbula
MD: 0 en el maxilar, 1 en la mandíbula
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Diagnóstico: maxilar, gingivitis moderada;
mandibular anterior, gingivitis severa conpseudo-sacos.
Terapia: motivación, higiene oral, remoción de
placa y cálculo; tras re-evaluación, posiblegingivectomía.
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Re-consulta: inicialmente cada 6 meses.
Pronóstico: muy bueno con cooperación delpaciente.
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Gingivitis severa
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Gingivitis severa
IPP: 88%
ISP: 3,5PS: pseudo-sacos de hasta 5 mm
Diagnóstico: Gingivitis severa con agrandamiento
hiperplásico edematoso, en la parte vestibularanterior, respiración bucal (posible co-factor ?).
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Terapia: motivación, higiene oral,
desbridamientoTras la re-evaluación, posible gingivectomía.
Pronóstico: bueno con cooperación del paciente.
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Gingivitis / Periodontitis Ulcerativa
La gingivitis ulceronecrosante es la inflamaciónde la gingiva de progreso rápido, es aguda y
dolorosa, la cual puede pasar a una etapa sub-aguda o crónica. Sin tratamiento, estaenfermedad usualmente progresa a
periodontitis ulcerativa localizada.
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Rara vez ocurre como un proceso generalizado
y su severidad no siempre es igual. Puede estarbastante avanzada en los sectores anteriores,mientras que los molares o premolares puedenestar levemente afectados o inclusive
totalmente sanos.
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Las profundidades de sondeo por lo general
son poco profundas de debido a que eltejido gingival se necrosa a medida que lapérdida de anclaje progresa.
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La ulceración secundaria de otras superficies de la
mucosa oral se observa rara vez y solo en loscasos severos. Precaución: la ulceración puederepresentar un síntoma temprano en pacientes
VIH+ o víctimas del SIDA.
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La etiología de la GUN no se comprendecompletamente. En suma a la placa de una
gingivitis previamente existente, se sospechade los siguientes factores predisponentes.
Factores locales
Pobre higiene oral
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Predominancia de espiroquetas, fusiformes y P.
intermedia, y ocasionalmente de selenomas yporfiromonas en la placa.
Fumar (irritación local debida a productos del
alquitrán.
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Factores sistémicos
Pobre salud general, estrés psíquico, alcohol Fumar: la nicotina actúa como
simpatomimético, y el monóxido de carbono
(CO) como una quimiotaxina Edad (15 a 30 años )
Época del año del año (Setiembre/Octubre y
Diciembre/ Enero.
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Histopatología
Las características clínicas e histopatológicas enla GUN están correlacionadas. Sin embargo, la
histopatología de la GUN es significativamentediferente a la de la gingivitis simple.
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Como consecuencia de la reacción aguda,
cantidad de PMNs transmigran el epitelioconjuntivo (epitelio de unión) en dirección alsurco.
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En contraste a la situación que se da en la
gingivitis simple, las PMNs también migranhacia el epitelio oral y las puntas de la papila,las cuales suelen sufrir destrucción.
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La herida ulcerada es cubierta por una
pseudomembrana blancuzca clínicamentevisible que está compuesta de bacterias,leucocitos muertos y células epiteliales así
como de fibrina. El tejido subyacente a las áreasulceradas se encuentra edematoso, hiperémicoy altamente infiltrado por PMNs.
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En enfermedades de larga data, las regiones de
tejido más profundos contendrán tambiénlinfocitos y células plasmáticas. Dentro del áreainfiltrada la destrucción de colágeno progresarápidamente.
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Espiroquetas y otras bacterias frecuentemente
penetran en los tejidos dañados.
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Síntomas clínicos-Bacteriología
Destrucción de la gingiva, ulceración
Dolor
Halitosis
Bacterias especificas
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Gingivitis ulcerativa (GUN)
Hallazgos:
IPP: 70%
ISP: segmentos anterior, 3,2, molares y
premolares, 2,6PS: 2-3 mm proximal
MD: 0-1
Diagnóstico: gingivitis ulcerativa aguda
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Terapia: en la primera cita, cuidadoso
desbridamiento mecánico; medicamentostópicos: ungüento con contenido de antibióticoo cortisona, gel de metronidazol.
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Se le puede indicar enjuagues con una
solución suave de perborato de hidrógeno.Citas subsiguientes: motivación, repetirinstrucciones de higiene oral, remoción de
placa y cálculo.
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Re-consulta: intervalo corto (información
remoción de placa).Pronostico: con tratamiento y colaboración delpaciente, bueno.
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Periodontitis Ulcerativa (PUN)
La periodontitis ulcerativa siempre se desarrolla (amenudo rápidamente) a partir de una gingivitis
ulcerativa preexistente. Las profundidades desondaje pueden ser poco profundas debido a quela destrucción de tejido ocurre a la par de la
destrucción del anclaje.
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Mientras los signos clínicos asociados con la GUN
pueden ser eliminados mediante un tratamientoadecuado, la periodontitis ulcerativa (PUN)siempre lleva a daños irreversibles (pérdida deanclaje, pérdida de hueso). Fases agudas y sub-agudas ocurren clínicamente.
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Las fases agudas siempre están acompañadas
por dolor, a diferencia de la gingivitis simple.La periodontitis ulcerativa rara vez esgeneralizada.
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Terapia: similar al caso de la GUN, en la fase
aguda de la PUN se debe realizar unaremoción de la placa cuidadosa y completa.
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Después que el dolor se atenúe, se sigue con
instrumentación sistemática (desbridamiento). Encasos avanzados, pueden ser necesariosprocedimientos quirúrgicos menores después deatenuados los síntomas agudos.
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En casos leves, gingivoplastia; en casos
avanzados, cirugía contorneante de colgajo.Programa de reconsultas es muy necesario,debido a que la PUN tiende a ser recurrente.
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