TRATAMIENTOComo el objetivo no es nicamente el control de la infeccin sino evitar o detener el dao renal, hay que tomar las medidas necesarias para obtener la curacin de la IU, la disminucin de las recurrencias y la eliminacin de los factores predisponentes (FP). Debe recordarse que los FP como los vicios de miccin (retencin, miccin incompleta) la presencia de focos spticos en el perin o genitales y la constipacin intestinal son importantes en la gnesis, la persistencia o las recurrencias de la infeccin.Los recursos teraputicos comprenden medidas generales como aporte abundante de lquidos, vaciamiento vesical peridico completo, higiene perineal y genital adecuadas y correccin de la constipacin intestinal; drogas antimicrobianas y procedimientos quirrgicos que en ocasiones son la prioridad teraputica. Los lactantes menores de 3 meses al igual que los lactantes mayores y nios mayores con aspecto txico o vomitan o estn deshidratados o no estn seguros de un seguimiento del tratamiento por parte de la familia deben ser hospitalizados.Permite el inicio del tratamiento por va parenteral en lactantes pequeos con aspecto txico o intolerancia digestiva y su continuacin por va oral hasta completar 10 das, que es la recomendacin aceptada.En todos los casos, tras la eleccin inicial de los antibiticos empricamente elegido, ste deber adaptarse al resultado de la sensibilidad antibitica del germen asilado en el urocultivo, el control de urocultivos deber realizarse a los 3-15 das de iniciado el tratamiento ATB con el fin de comprobar la esterilizacin dela orina.CARACTERISTICAS GENERALES DE LOS PRINCIPALES ANTIBIOTICOS EN EL TRATAMIENTO DE IUAMOXICILINA: es un antibitico beta lactmico con una muy buena absorcin oral. Su excrecin es fundamentalmente urinaria (75%). Los efectos adversos ms frecuentes son gastrointestinales y dermatolgicos (rash). Debe emplearse en IU documentadas microbiolgicamente y con sensibilidad conocida a la misma, dada la resistencia creciente de E coli a esta droga, Amoxicilina-clavlanico Ampicilina-sulbactam: dado que la produccin de beta lactamasas es responsable de la principal forma de resistencia de las bacterias frente a los beta lactmicos la adicin de cido clavulnico sulbactam acta en forma sinrgica inhibiendo la produccin de beta lactamasas. Tienen buena absorcin por va oral. Se excretan por orina. Los efectos adversos son fundamentalmente gastrointestinales.CEFALOSPORINAS: el mecanismo de accin es semejante al de las penicilinas, inhibiendo la formacin de la pared celular bacteriana. Dentro de las de primera generacin las ms usadas son cefalotina, que se administra por va intravenosa y cefalexina por va oral. Las de segunda generacin son poco empleadas en IU. Cefotaxima, ceftiaxona, cefoperazona y ceftazidima son cefalosporina de tercera generacin. Las dos ltimas con espectro dirigido a P. Aeruginosa. Ceftriaxona tiene una vida media prolongada por lo que puede administrarse en una dosis diaria y en pacientes con buena perfusin perifrica por va intramuscular la cefixima es una cefalosporina de tercera generacin que se puede administrar por va oral. Su cobertura frente a bacilos gram negativos es superior a la de las cefalosporinas de primera generacin y al tener vida media prolongada se puede dar una vez por da. Las cefalosporinas en general tienen muy buena tolerancia. La excrecin es fundamentalmente renal. Los efectos adversos son gastrointestinales y de hipersensibilidad. En un 5-10% pueden presentar reacciones cruzadas con penicilinas.AMINOGLUCOSIDOS: su mecanismo de accin es desconocido, pero produce la inhibicin de la sntesis proteica. Son bactericidas. Tienen un espectro de accin excelente frente a bacilos gram negativos. No se absorben por va oral por lo que deben administrarse por va parenteral. Sus efectos adversos son: nefrotoxicidad, ototoxicidad. S bien la vida media es de 2 horas el efecto post-antibitico de los mismos permiten administrarlos una dos veces por da. Su excrecin es renal y alcanzan niveles urinarios 100 veces mayores que los sricos. Dentro de ellos se encuentran la gentamicina y la amikacina como los ms usados.11La alta nefrotoxicidad de la gentamicina, por lo que en pacientes con compromiso de la funcin renal es necesario controlar las concentraciones sricas de creatinina y las mximas y mnimas del frmaco.TRIMETOPRIMA-SULFAMETOXAZOL: su mecanismo de accin es por la inhibicin de pasos sucesivos en la sntesis del cido tetrahidroflico. Tienen excelente cobertura de bacilos gram negativos, excluyendo P. Aeruginosa. Se puede administrar por va parenteral u oral. La vida media es de 11 horas, por lo que puede administrarse 2 veces al da. Dentro de las reacciones adversas pueden presentarse hipersensibilidad en pacientes alrgicos, alteraciones gastrointestinales, toxicidad medular, rash, etc. Se excreta por va renal. Se utiliza en profilaxis y tratamiento de infeccin urinaria.NITRUFURANTOINA: su mecanismo de accin no es claramente conocido pero producira un dao del ADN bacteriano y muerte celular. Tiene buena adsorcin, pero la concentracin en tejidos es baja por lo que no debe ser empleada si se sospecha pielonefritis. Puede ser utilizada en tratamiento de cistitis y como profilaxis de infeccin urinaria. Los efectos adversos son gastrointestinales y de hipersensibilidad. Se excreta por va renal. No se recomienda su uso en menores de 1 mes.QUINOLONAS: producen la inhibicin del ADN bacteriano. Son bactericidas. Tienen excelente cobertura frente a bacilos gram negativos incluyendo P.Aeruginosa. Pueden administrarse por va parenteral u oral, siendo bien toleradas. Dentro de los efectos adversos figuran trastornos gastrointestinales, dermatolgicos, temblores y cefalea. Las ms utilizadas son norfloxacina, ciprofloxacina, perfloxacina, etc. Su uso en nios debe reservarse en aquellos casos de infeccin urinaria complicada por grmenes resistentesSULFONAMIDAS: fueron los primeros quimioterpicos eficaces que se utilizaron por va sistmica con neta disminucin de las cifras de morbilidad y mortalidad de enfermedades infecciosas tratables. Activos contra bacterias gram positivas y negativos. Es bacteriosttico. Salvo las sulfonamidas sintetizadas especialmente para ejercer efectos locales en el intestino, los frmacos de esta categora se absorben en vas gastrointestinales( estomago e intestino). Se absorbe de 70 100% de las dosis oral. Se difunden por todos los tejidos corporales. Se metaboliza en hgado y se elimina por orina. Causan reacciones txicas en sujetos sensibles, o pueden producir sensibilizacin. Las reacciones adversas ms graves que se observan son cristaluria, anemia hemoltica aguda, agranulocitosis, anemia aplsica. Se utilizan en las infecciones de las vas urinarias bajas no complicadas. Su uso esta limitados en los neonatos y, en particular a los prematuros, por que desplaza a la bilirrubina de la albmina plasmtica y pudiendo depositarse en los ganglios basales y ncleos subtalmicos del encfalo ocasionando el Kernicterus, al igual que en las embarazadas cercanas al trmino de la gestacin se aconseja no usar porque pasan por la placenta y son secretadas por la leche.FENAZOPIRIDINA: no es un antisptico urinario; posee una accin analgsica en vas urinarias y alivia sntomas de disuria, polaquiuria, ardor y urgencia para la miccin. Puede ocasionar metahemoglobinemia. Las dosis usual es de 200 mg, tres veces al da. Solo se encuentra en asociaciones. Como sulfisoxazol y sulfametoxasol. Colorea la orina de rojo o naranja.Los antimicrobianos utilizados para el tratamiento de la infeccin urinaria son:TRATAMIENTO (7 a 10 das)

DROGADOSISVIAINTERVALO

Ac Nalidxico50 mg/kg/daOral6 a 8 horas

Amikacina7.5 a 15 mg/kg/daIM12 a 24 horas

Ampicilina50 a 100 mg/kg/daOral Parenteral6 horas

Ampicilina-Sulbactam100 mg/kg/daOral6 horas

Amoxicilina30 a 50 mg/kg/daOral8 horas

Amoxicilina-Clavulnico50-100 mg/kg/daParenteral8 horas

Amoxicilina-Sulvactam50 mg/kg/daOral8 horas

Cefaclor20-40 mg/kg/daOral8 horas

Cefalexina50 mg/kg/daOral6 a 8 horas

Cefetamet10-20 mg/kg/daOral12 horas

Cefixima8 mg/kg/daOral24 horas

Cefpodoxima5-10 mg/kg/daOral12 horas

Cefradina20-40 mg/kg/daOral8-12 horas

Cefradoxilo25-50 mg/kg/daOral12 horas

Ceftibuten9 mg/kg/daOral24 horas

Ceftriaxona50 mg/kg/daParenteral12 a 24 horas

Ceftazidima150 mg/kg/daParenteral8 horas

Cefotaxima100 a 150 mg/kg/daParenteral8 horas

Ciprofloxacina20 mg/kg/daOral12 horas

Gentamicina3 a 5 mg/kg/daIM8-12-24 horas

Mezlocilina200-300 mg/kg/daParenteral6 horas

Netilmicina6 a 7.5 mg/kg/daIM IV8 a 12 horas

Nitrofurantoina5 a 7 mg/kg/daOral6 horas

Piperacilina200-300 mg/kg/daParenteral6 horas

Sisomicina2 mg/kg/daIM8 a 12 horas

Trimetoprim6 a 10 mg/kg/daOral12 horas

Sulfametoxazol30 a 60 mg/kg/daOral12 horas

TRATAMIENTO (dosis nica)

Amoxacilina50 mg/kiloOral1 dosis

Trimetroprim10 mg/kiloOral1 dosis

Sulfametoxazol50 mg/kiloOral

TRATAMIENTO (profilctico)

Nitrofurantona1 a 2 mg/kg/daOralDosis nica en la noche

Trimetropim2 mg/kg/daOralDosis nica en la noche

Sulfametoxazol10 mg/kg/daOralDosis nica en la noche

cido Nalidxico15 mg/kg/daOralDosis nica en la noche

Cefadroxilo10 mg/kg/daOralDosis nica en la noche

TRATAMIENTO PROFILCTICO EN ITU

La profilaxis antibitica consiste en la administracin continua o discontinua de dosis reducidas de antibitico con la finalidad de conseguir niveles urinarios suficientes para evitar la multiplicacin bacteriana y el consiguiente ascenso de microorganismos hacia las porciones altas del tracto urinario. El principio del tratamiento profilctico no es erradicar las posibles bacterias causantes de la ITU, sino disminuir su uropatogenicidad. Este objetivo se consigue mediante la administracin de dosis bajas de antibitico, a menudo inferiores a la CIM, que son bien toleradas por el paciente y minimizan el riesgo de seleccin de grmenes en el tracto digestivo.INDICACIONES DE LA PROFILAXIS ANTIBITICA. Una vez recomendadas una serie de medidas higinicas como son un correcto vaciado vesical, un hbito deposicional correcto o una suficiente ingesta de lquidos, la primera gran cuestin a plantearse ser qu nios se beneficiarn de un tratamiento de prolongada duracin como es la profilaxis antibitica de la ITU. MODO DE ADMINISTRACIN DE LA PROFILAXIS.- Nios incontinentes (4 aos): dosis nica nocturna.

DURACIN DE LA PROFILAXIS. Se trata de un tema no bien establecido. En la mayora de los estudios, la profilaxis se mantiene en los casos de RVU hasta que ste desaparece completamente, no concretndose una edad superior lmite. En nuestro centro se recomienda: - En el reflujo vesicoureteral, el megaurter primario o en menores de 5 aos afectos de PNA, se mantendr profilaxis hasta un ao sin infeccin, siempre que tenga edad igual o superior a 3 aos independientemente del sexo. - En ITUs de repeticin hacer profilaxis durante 6 meses, y si durante este intervalo repite la infeccin proseguir la profilaxis hasta 1 o 2 aos. - En el caso de infeccin o hidronefrosis neonatal sin que se haya descartado uropata, se suspender una vez sta se descarte. - En el caso de las litiasis se mantendr hasta que sta se haya solucionado mdica o quirrgicamente. - En el caso del paciente intervenido de patologa urolgica se suspender cuando se proceda a la retirada de la sonda vesical (excepto que presente alguna otra patologa que suponga indicacin de profilaxis antibitica). - Finalmente, en el caso de procedimientos que requieran sondaje vesical, se mantendr hasta 48 despus de su realizacin.CONSIDERACIONES SOBRE LA ELECCIN DEL ANTIBITICO.El antibitico seleccionado debera cumplir una serie de requisitos: sensibilidad frente a los uropatgenos ms frecuentes, buena tolerancia, no determinar resistencias bacterianas en la medida de lo posible y producir el menor impacto sobre la flora bacteriana local.La rotacin de antibiticos en profilaxis prolongadas puede ser una opcin para evitar la aparicin de resistencias. As mismo, la doble profilaxis (utilizacin conjunta de dos antibiticos en un mismo paciente) se ha recomendado en nias que sufren infecciones intercurrentes a pesar de la profilaxis simple (un antibitico). PROFILAXIS ANTIBITICA RECOMENDADA (TABLA 1). Edad < 6 semanas: Trimetoprim (TMP) o Amoxicilina. Edad > 6 semanas: Cotrimoxazol (TMP/SMX), Trimetoprim (TMP), Nitrofurantona.

http://med.unne.edu.ar/revista/revista123/inf_uri_ped.htm