Tratamiento del Tratamiento del tabaquismotabaquismo

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Antoni Baena

Mayo de 2009

Tratamientos psicológicos Tratamientos psicológicos Eficaces (APA, 1996)Eficaces (APA, 1996)

Entrenamiento en Habilidades:

Prevención de Recaídas

Solución de problemas

Habilidades de afrontamiento

Manejo del estrés

Control de Estímulos.

Autoanálisis de motivos.

Terapia Aversiva.

Manejo de Contingencias.

Refuerzo diferencial.

Reestructuración cognitiva2

¿NIVEL DE EVIDENCIA?

Tratamientos psicológicos con no Tratamientos psicológicos con no suficiente respaldo empírico (APA, suficiente respaldo empírico (APA,

1996)1996)

Apoyo social.

Exposición a Pistas (Cue Exposition).

La Reducción Gradual de Nicotina (Nicotine Fading, RGINA).

La Relajación.

El Feed-back fisiológico.

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Resumen eficaciaResumen eficacia

La eficacia de diferentes tratamientos es bastante homogénea lo que sugiere que hay un hecho común a todas ellas:

Tratamiento cognitivo-conductual

Marco Bio-Psico-Social

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Farmacoterapia de la Farmacoterapia de la dependencia del tabacodependencia del tabaco

Terapia sustitutiva con nicotina (TSN)1

Acción prolongada1-3

Parche

Acción corta1-3

Chicle

Inhalador

Aerosol nasal

Pastillas sublinguales/comprimidos

Antidepresivos4

Bupropión SR4

Nortriptilina3 (no aprobada para dejar de fumar)

Vareniclina

1. Silagy C, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD000146. 2. Stead L, et al. Int J Epidemiol. 2005;34:1001–1003. 3. Henningfield JE, et al. CA Cancer J Clin. 2005;55:281-299.

4. Hughes JR et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD000031. 5

Tratamiento con TSNTratamiento con TSNC

once

ntra

ción

nic

otin

a ng

/ml

Haustein, K-O Tobacco or Health Springer 2003; 3076

ChiclesChicles

EFECTOS SECUNDARIOS

Ulceras bucales, Dispepsia, Dolor de

mandíbula Leves y transitorios Se atenúan con una

correcta utilización

Presentación: 2 mg. y 4 mg

Prescribir 4 mg: Fracaso con 2 mg. y alta

motivación Alta dependencia a la

nicotina Alta oralidad Dosis rescate = pauta fija Preocupación por el peso Alta seguridad Duración: Variable en

cada paciente Importante explicar cómo

se deben usar INFRAUTILIZADO

Clinical Practice Guideline Treating Tobacco Use and Dependence U.S. Department of Health and Human Services 2008Cochrane Rev. 2007

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ParchesParches

EFECTOS SECUNDARIOS

Reacción cutánea local leve: 50%

5% requieren la supresión del tratamiento

Efecto “placebo”

Presentación: 15, 10 y 5 mg

Aplicar en zonas sin velloCompatible con cualquier

actividadReducción = supresión

No necesita adiestramientoPocos efectos secundariosAlta seguridad: altas dosisDuración: Variable en cada

paciente

8 Clinical Practice Guideline Treating Tobacco Use and Dependence U.S. Department of Health and Human Services 2008Cochrane Rev. 2007

Comprimidos para chuparComprimidos para chupar

EFECTOS SECUNDARIOS

•Son muy leves.

Ligera irritación de garganta

Aumento de la salivación

Trastornos ligeros de la digestión

Tabletas para chupar de 1mgFarmacocinética superior a la del chicleEficacia parecida a la de los chiclesUtilización en personas con problemas masticatorios o que por estética no les gusta el masticar públicamenteCantidad promedio: 8-12 u/dMáx. 25 u/dDuración: Variable en cada paciente

9 Clinical Practice Guideline Treating Tobacco Use and Dependence U.S. Department of Health and Human Services 2008Cochrane Rev. 2007

+

Combinación TSNCombinación TSN

Preparado de administración lenta y pasiva:

PARCHE

Preparado de administración

rápida y a demanda:

CHICLE

La terapia combinada mejora el éxito

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Pautas farmacológicas específicas

Bupropion

150 mg/ mañana

6º díaSe permite

fumar

Día D

150 mg/ mañana y comida

7-8 semanas

Se puede asociar tratamiento con nicotina

Impregnación

Mecanismo de acción del bupropion.

Modifica la liberación dela dopamina

en la vía de la ‘recompensa’

(sistema mesolímbico)

Altera la actividad

noradrenérgica en la vía de la ‘abstinencia’

(locus coeruleus)

Inhibe la reabsorción de la DA y NAInhibe la reabsorción de la DA y NA

Efectos secundarios y contraindicaciones

Bupropion

• Efectos secundarios :• Cefalea• Mareos• Hipersensibilidad• Insomnio• Sequedad de boca• Dolor abdominal• Convulsiones

• Contraindicaciones :• Anorexia o bulimia• Tratamiento IMAO• Enf. hepática• Tratamiento antidepresivo• Antecedentes convulsiones• Alcoholismo• Embarazo y lactancia• Tumor o metástasis SNC

1. Coe JW et al. Presentado en el 11th Annual Meeting and 7th European Conference of the Society for Research on Nicotine and Tobacco. 2005. Praga, República Checa. 2. Picciotto MR et al. Nicotine Tob Res.

1999; Suppl 2:S121-S125.

Se piensa que la unión de la nicotina al receptor nicotínico α4β2 en el área ventral tegmental (VTA) provoca la liberación de nicotina en el núcleo accumbens (nAcc).

Champix es un agonista parcial del receptor nicotínico α4β2, compuesto con doble actividad

agonista y antagonista.Se cree que esto resulta tanto en una menor

liberación de dopamina por el VTA en el nAcc, como en el bloqueo de la unión de la nicotina a los

receptores α4β2.

Nicotina Champix

Dopamina

Nicotina Vareniclina

Dopamina

ChampixChampix™™ (vareniclina): agonista (vareniclina): agonista parcial altamente selectivo del receptor parcial altamente selectivo del receptor

αα44ββ22

Champix® (vareniclina):información de ficha técnica

• Indicado en adultos para dejar de fumar• Periodo de tratamiento de 12 semanas• Puede considerarse un periodo adicional de 12 semanas

de tratamiento en los pacientes que hayan dejado de fumar al cabo de 12 semanas

• La vareniclina se suministra para administración oral en 2 presentaciones: 0,5 y 1,0 mg. La titulación es la siguiente:

Días 1–3: 0,5 mg 1 vez al día

Días 4–7: 0,5 mg 2 veces al día

Día 8– final del tratamiento: 1 mg dos veces al día

1. Ficha técnica de Champix. Pfizer Ltd, Sandwich, UK. 2006.

Combinación de terapiasCombinación de terapias

Se considera terapias multicomponentes las que utilizan diferentes técnicas psicológicas

Si utilizan también tratamiento farmacológico son los llamados tratamiento multicomponente combinado

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Nº estudios

% abstinencia

Activa

% abstinencia

ControlOR

CHICLE 21 14.04 8.20 1.76(1.52-2.04)

PARCHE 12 13.14 7.07 1.74(1.48-2.05)

TOTAL 33 13.52 7.83 1.75(1.57-1.96)

Nº estudios

% abstinencia

Activa

% abstinencia

ControlOR

CHICLE 27 27.22 18.85 1.59(1.40-1.80)

PARCHE 22 15.56 9.02 1.78(1.56-2.03)

TOTAL 49 20.14 13.22 1.68(1.53-1.84)

TSN: Nivel de apoyo

Cochrane Review 2002

Alta intensidad de apoyo

Baja intensidad de apoyo

A M

AYO

R

INTE

NSI

DAD D

E

APO

YO M

AYO

R

EFIC

ACI

A D

EL

PROGRAM

A17

En resumen….En resumen…. Siempre se debería:

Estructurar el consejo Trabajar el cumplimiento Personalizar la intervención Utilizar tratamientos eficaces:

Farmacológicos Psicológicos

Protocolizar la intervención mínimamente El tabaquismo es una adicción Motivar al cambio siempre en positivo Dejar de fumar no es tan difícil

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