TRATAMIENTO• Las metas del tratamiento en la

enfermedad de Parkinson estriban en mantener la función y la calidad de vida, y evitar las complicaciones inducidas por los medicamentos. La bradicinesia, el temblor, la rigidez y la postura anormal responden bien al tratamiento sintomático en una etapa temprana del curso de la enfermedad.

• Altas dosis de coenzima Q10 y la infusión intraestriatal de factores neurotrópicos ofrecen buenas perspectivas en estudios clínicos de fase temprana. Los estudios realizados en animales han demostrado que el ejercicio favorece la neuroprotección contra las neurotoxinas.

Antes de …

• Numerosas evidencias clínicas y experimentales apoyan las siguientes hipótesis que explican las causas de dicha susceptibilidad en defectos metabólicos específicos:

• Injuria excitotóxica.• Estrés oxidativo.

• Se debe hacer un enfoque farmacológico del manejo del parkinsonismo con agonistas dopaminérgicos, o antagonistas colinérgicos y del receptor NMDA del glutamato.

• Podemos clasificar los fármacos entonces en varios grupos: 1. Estimulantes del sistema dopaminérgicos central: a)Por

aumento de la dopamina disponible para la neurotransmisión (levodopa y selegilina); b) Por estimulación del receptor (bromocriptina y pergolide) (ropirinol y pramipexol); c) Por inhibición de la enzima catecol -O- metiltransferasa COMT (tolcapona, entacapona).

2. Inhibidores del sistema colinérgico a nivel central: Biperideno y trihexifenidilo.

3. Inhibidores de la actividad del glutamato en el cuerpo estriado: Amantadina

Levodopa (L-dopa)• Se transforma en dopamina a nivel del S.N.C. por

la acción de la DOPA-descarboxilasa. Se trata por tanto de un aporte exógeno de dopamina para compensar la deficiencia de este neurotransmisor.

• La asociación con un inhibidor de la DOPA-descarboxilasa periférica (carbidopa, benserazida) impide la transformación prematura en dopamina, lo cual permite dar dosis menores y minimizar los efectos secundarios gastrointestinales y cardiovasculares provocados por la dopamina liberada antes de llegar al cerebro.

• El principal inconveniente de la levodopa es que pierde el efecto a los varios años (3-5) de tratamiento. Aparecen efectos secundarios como disquinesias o el llamado fenómeno on/off.

• Presentación y dosis:• Levodopa + benzeracida: MADOPAR, tab. Con

200 y 50 mg.• Levodopa + carbidopa: Genérico, CINETOL,

SINEMET, tab. Con 250 y 25 mg.

Selegilina

• A dosis menores de 10 mg/dia la selegilina actúa como inhibidor de la MAO-B, la isoenzima que predomina en el cuerpo estriado, sin interferir con el metabolismo periférico de las catecolaminas.

• Este fármaco puede proteger a las neuronas dopaminérgicas y retardar el proceso neurodegenerativo, por inhibición del metabolismo oxidativo de la dopamina

• Presentación y dosis: ELDEPRYL, tab. 5 mg. Se recomienda un régimen no mayor a 10 mg/dia, repartidos en dos tomas.

Agonistas de los receptores de dopamina

• Podemos afirmar que en el sistema nigro estratial el principal receptor que está presente es el D2.

• Derivados del ergot(viejos): La bromocriptina actúa como inhibidor del receptor D-2, lisuride inhibe el receptor D-2 y la pergolide es antagonista del D-1 y agonista del receptor D-2.

• Se relacionan con hipotensión, cuadros confusionales, alucinatorios y somnolencia.

Sustancia Interacción con receptor dopaminérgico

Interacción con otros receptores

T/2 horas

NA 5-HT

Cabergoline D-2 >D-1 + + 65

Ropinirole D-3>D-2>D-4 - - 6

Pramipexol D-3>D-2>D-4 + - 9-12

Nuevos agonistas de los receptores de dopamina

Presentación y dosis

• Bromocriptina: PARLODEL, tab. 2.5 y 5 mg; genérico tab. 2.5 mg.

• Pergolide: PERMAX, tab. 0.05, 0.25 y 1 mg.• Ropirinol: tab 0.25, 0.5, 1, 2 y 5 mg.• Pramipexol: tab. 1.5mg.

Apomorfina

• La Apomorfina es un derivado no narcótico de la morfina que actúa como agonista dopaminérgico potente. Su gran metabolismo con primer paso hepático dificulta su utilización oral; en lugar, la inyección subcutánea es la vía habitual.

• El estado latente de inicio de efecto clínico después de la inyección subcutánea se extendió a partir de los 7.3 a 14 minutos, la Tmax fue de 10 a 20 minutos. Se ha descrito una variabilidad considerable entre diferentes pacientes en cuanto a variables farmacocinéticas.

Presentación y dosis

• Ampolla 10mg/ ml; requiere test de apomorfina; dosis más habitual entre 2-6 mg/día, y dosis inicial de 2 mg para luego instaura hasta 6 mg, según requerimientos.

Inhibidores de la COMT

• La enzima catecol -O- metiltransferasa, junto con la MAO, participa en la degradación de la levodopa y la dopamina, produciendo metildopa y metoxitiramina, respectivamente.

• Estos fármacos reducen las manifestaciones del desgaste cuando se agregan al paciente tratado con levodopa mas carbidopa o benserazida.

• La tolcapona se a asociado a con hepatotoxicidad, razón por la cual a quedado la entacapona como el iCOMT de elección de este grupo

Presentación y dosis

• Tolcapona: tab. 100 y 200 mg.• Entacapona: tab 200 mg.• Carbidopa/levodopa/entacapona25/100/200

comprimido c/12 a 8h

Anticolinérgicos

• Se han utilizado el trihexifenidilo y el biperideno, así como la difenhidramina y otros antihistamínicos que tienen potentes efectos anticolinérgicos. Tienen la misma acción que la atropina, pero sus efectos bloqueantes colinérgicos son mas pronunciados en los receptores muscarínicos del cuerpo estriado, que en los periféricos.

• Se han observado efectos adversos como: xerostomía, visión borrosa y midriasis, retención urinaria, taquicardia y euforia.

Presentación y dosis

• Biperideno: AKINETON, tab 2 mg y amp. 5 mg; AKINETON-RETARD grag. 4 mg de liberación gradual; amp. Las tabletas se usan de 2 mg se usan de 3-4 veces al día. Las ampollas se utilizan para las reacciones extrapiramidales medicamentosas agudas, en dosis de 2 mg IM o IV lenta, que puede repetirse cada 3º minutos hasta un máximo de 8 mg en 24 horas.

Amantadina

• Su mecanismo de acción antiparkinsoniano no esta definido, pero todo indica que bloquea los receptores NMDA (N -metil- D -aspartato) del glutamato del cuerpo estriado, donde dichos receptores tienen un papel estimulante y están involucrados en la excitotoxicidad.

• AMANTIX: tab. 100 mg; solo para infusioin de 500 ml x 200 mg.

Cirugía

• Palidotomia Posteroventral.• Talamotomia (subtalamotomía globo pálido

interno).• Estimulación cerebral profunda.• Autotrasplante de células cromafines de la

medula suprarrenal.• Trasplante de células mescencefálicas de

embriones.