Tratamiento en Enfermedad Tratamiento en Enfermedad de Parkinsonde Parkinson

Dr. Rodrigo Sánchez R.Dr. Rodrigo Sánchez R.

Hasta la fecha no se ha demostrado que Hasta la fecha no se ha demostrado que exista un tratamiento neuroprotector.exista un tratamiento neuroprotector.

La seleginina permite retardar el uso de La seleginina permite retardar el uso de levodopa. levodopa.

¿Cuándo iniciar el tratamiento?¿Cuándo iniciar el tratamiento?

El uso prolongado de levodopa tendría un El uso prolongado de levodopa tendría un efecto tóxico, por estrés oxidativo.efecto tóxico, por estrés oxidativo.

Debe utilizarse la dosis más baja con Debe utilizarse la dosis más baja con efecto clínico y cuando el paciente efecto clínico y cuando el paciente presente síntomas que requieren su uso.presente síntomas que requieren su uso.

Tratamiento en etapa inicialTratamiento en etapa inicial

EducaciónEducación

Terapia físicaTerapia física

Tratamiento de mantención en la Tratamiento de mantención en la Enfermedad de Parkinson, mejorando la Enfermedad de Parkinson, mejorando la capacidad funcinal del pacientecapacidad funcinal del paciente

Levodopa asociada a inhibidores de la Levodopa asociada a inhibidores de la decarboxilasa:decarboxilasa:– Precursor natural de la dopaminaPrecursor natural de la dopamina– Se transforma en SNC por dopadecarboxilasaSe transforma en SNC por dopadecarboxilasa– La asociación levodopa a un inhibidor de la La asociación levodopa a un inhibidor de la

dopadecarboxilasa periférica (carbidopa o dopadecarboxilasa periférica (carbidopa o benzerazida):benzerazida):

aumenta la biodisponibilidad de dopamina cerebralaumenta la biodisponibilidad de dopamina cerebral

Mejora tolerancia a tto con levodopaMejora tolerancia a tto con levodopa

Las formulaciones retardadas:Las formulaciones retardadas:– Mayor duración del efecto:Mayor duración del efecto:

Disminuyen el número de dosis requeridas Disminuyen el número de dosis requeridas respecto a la formulación estándar (útil en respecto a la formulación estándar (útil en pacientes con deterioro final de dosis y con pacientes con deterioro final de dosis y con acinesia nocturna)acinesia nocturna)

Agonistas dopaminérgicosAgonistas dopaminérgicos

Estimula directamente los receptoresEstimula directamente los receptores– ApomorfinaApomorfina– BromocriptinaBromocriptina– CarbegolinaCarbegolina– LisurideLisuride– PergolidePergolide– Pramipexole*Pramipexole*– Ropirinole*Ropirinole*

* Estructura no ergólica* Estructura no ergólica

No son más efectivos que la levodopa en No son más efectivos que la levodopa en monoterapiamonoterapia

Acción sinérgica con ésta en asociación.Acción sinérgica con ésta en asociación.

Efectivos en manejo de fluctuaciones Efectivos en manejo de fluctuaciones motorasmotoras

AmantadinaAmantadina

AntiviralAntiviral

AntiperkinsonianoAntiperkinsoniano– En monoterapiaEn monoterapia– En asociación con LevodopaEn asociación con Levodopa

70% efectivo por 6 meses70% efectivo por 6 meses

Eventual efecto antidiskinésicoEventual efecto antidiskinésico

AnticolinérgicosAnticolinérgicos

Beneficio sobre la función motoraBeneficio sobre la función motora

Efecto sobre temblorEfecto sobre temblor

Problemas: Problemas: – deterioro cognitivodeterioro cognitivo– Altera farmacocinética de LevodopaAltera farmacocinética de Levodopa

No se aconseja en pacientes mayores o No se aconseja en pacientes mayores o con deterioro cognitivo.con deterioro cognitivo.

Inhibidores de la COMTInhibidores de la COMT

Coadyuvantes de la levodopaCoadyuvantes de la levodopaCOMPT: COMPT: – metabolismo de la levodopa y dopamina metabolismo de la levodopa y dopamina

degradándola en el sistema nervioso central y degradándola en el sistema nervioso central y periféricoperiférico

Entacapone y Tolcapone:Entacapone y Tolcapone:– Aumentan niveles plasmáticos de levodopa, Aumentan niveles plasmáticos de levodopa,

aumentando biodisponibilidad cerebral.aumentando biodisponibilidad cerebral.

Mejores que placebo en efecto sintomático de Mejores que placebo en efecto sintomático de fin de dosisfin de dosisTolcapone: hepatitisTolcapone: hepatitis

Estrategias terapéuticas para el Estrategias terapéuticas para el manejo sintomático de le manejo sintomático de le Enfermedad de ParkinsonEnfermedad de Parkinson

¿Cuándo iniciar la terapia?¿Cuándo iniciar la terapia?

¿Cómo iniciar la terapia¿Cómo iniciar la terapia

¿Cuándo iniciar la terapia?¿Cuándo iniciar la terapia?

Al existir compromiso funcional del Al existir compromiso funcional del pacientepacienteNo es fácilNo es fácil– Distribución de los síntomasDistribución de los síntomas

Afecta manosAfecta manosLado dominanteLado dominante

– Compromiso de estabilidad posturalCompromiso de estabilidad postural– Estar en etapa laboral activaEstar en etapa laboral activa– Percepción del paciente de sus síntomasPercepción del paciente de sus síntomas

¿Cómo iniciar la terapia?¿Cómo iniciar la terapia?

No está claroNo está claro

Recomendaciones:Recomendaciones:– Levodopa asociada a inhibidor de la decarboxilasa Levodopa asociada a inhibidor de la decarboxilasa

(adultos mayores con dosis mínima efectiva)(adultos mayores con dosis mínima efectiva)– Parkinson Juvenil o de inicio antes de los 70 años:Parkinson Juvenil o de inicio antes de los 70 años:

Retardar levodopaRetardar levodopa

Agonistas dopaminérgicosAgonistas dopaminérgicos

Amantadina o antocolinérgicosAmantadina o antocolinérgicos

selegininaseleginina

Complicaciones evolutivas de la Complicaciones evolutivas de la Enfermedad de Parkinson tratadaEnfermedad de Parkinson tratada

Mejoría de síntomas motores con Mejoría de síntomas motores con levodopa en el día los primeros añoslevodopa en el día los primeros años

Comienzan complicaciones motoras y Comienzan complicaciones motoras y psiquiátricas propias del avance de la psiquiátricas propias del avance de la enfermedad.enfermedad.

Tratamiento sintomático de la Tratamiento sintomático de la Enfermedad de Parkinson Enfermedad de Parkinson

avanzadaavanzada

Trastornos de la respuesta motora:Trastornos de la respuesta motora:– Complicaciones motoras en el 50% de los Complicaciones motoras en el 50% de los

pacientes tratados con levodopa a los 5 añospacientes tratados con levodopa a los 5 años– 80% de tratados por más de 10 años80% de tratados por más de 10 años– Duración de respuesta a la medicación Duración de respuesta a la medicación

variable con la evolución.variable con la evolución.

Respuesta de larga duraciónRespuesta de larga duración

Al inicio de tratamiento respuesta Al inicio de tratamiento respuesta excelente con gran mejoría.excelente con gran mejoría.

Dosis única de levodopa: respuesta Dosis única de levodopa: respuesta estable por varias horas (adm 3 veces al estable por varias horas (adm 3 veces al día)día)

Pérdida del efecto entre 3 a 10 días de Pérdida del efecto entre 3 a 10 días de suspender tratamiento.suspender tratamiento.

Respuesta de mediana duraciónRespuesta de mediana duración

Acortamiento del período de beneficio.Acortamiento del período de beneficio.

Estable mientras se ingiera tto con Estable mientras se ingiera tto con levodopalevodopa

Efectos de cada dosis dura pocas horas: Efectos de cada dosis dura pocas horas: – signos parkinsonianos retornan en la noche signos parkinsonianos retornan en la noche

falta de movilidad matutina (acinesia matutina) falta de movilidad matutina (acinesia matutina) antes de la primera dosis con levodopaantes de la primera dosis con levodopa

Aparece entre 1 a 2 años de tto con levodopaAparece entre 1 a 2 años de tto con levodopa

Respuesta de corta duraciónRespuesta de corta duración

Efecto inferior a tres horasEfecto inferior a tres horasCiclos que alternan episodios:Ciclos que alternan episodios:– Efectos de medicación sobre su actividad motora (on)Efectos de medicación sobre su actividad motora (on)– Pérdida del efecto con aparición del parkinsonismo Pérdida del efecto con aparición del parkinsonismo

(off).(off).– Puede aparecer en momentos aislados del día Puede aparecer en momentos aislados del día

(tardes)(tardes)– Variable de unos días a otros (relación con ingesta de Variable de unos días a otros (relación con ingesta de

levodopa): levodopa): fluctuaciones simplesfluctuaciones simples

– Posteriormente cambios involutivos, rápidos e Posteriormente cambios involutivos, rápidos e invalidantes (no se relaciona con ingesta de levodopa)invalidantes (no se relaciona con ingesta de levodopa)

Fluctuaciones complejasFluctuaciones complejas

Complicaciones motoras no relacionadas Complicaciones motoras no relacionadas con los niveles plasmáticos de levodopa:con los niveles plasmáticos de levodopa:– Episodios de congelamientoEpisodios de congelamiento– Aparición súbita de dificultad de la marchaAparición súbita de dificultad de la marcha– Cinesia paradójica:Cinesia paradójica:

En forma súbita y en una situación de contenido En forma súbita y en una situación de contenido emocional el paciente presenta por pocos emocional el paciente presenta por pocos segundos o minutos buena movilidad.segundos o minutos buena movilidad.

DiskinesiasDiskinesias

Complicación de fluctuaciones motorasComplicación de fluctuaciones motorasDef: capacidad del tratamiento con Def: capacidad del tratamiento con levodopa de inducir movimientos levodopa de inducir movimientos involuntarios anormales (diskinesias)involuntarios anormales (diskinesias)Cara y cuelloCara y cuelloSituaciones estresantesSituaciones estresantesEjecución de tareas manipulativas finas.Ejecución de tareas manipulativas finas.Lo más frecuente: fluctuaciones de la Lo más frecuente: fluctuaciones de la movilidadmovilidad

Diskinesias on:Diskinesias on:– Los movimientos involuntarios (corea, Los movimientos involuntarios (corea,

movimientos distónicos, mioclonías) coinciden movimientos distónicos, mioclonías) coinciden con el período de mayor movilidad por que con el período de mayor movilidad por que aparecen cuando la acción de la levodopa es aparecen cuando la acción de la levodopa es máxima (niveles plasmáticos altos)máxima (niveles plasmáticos altos)

Diskinesias bifásicas:Diskinesias bifásicas:– Movimientos involuntarios que aparecen al Movimientos involuntarios que aparecen al

inicio y final del beneficio motor inducido por inicio y final del beneficio motor inducido por una dosis aislada de levodopa.una dosis aislada de levodopa.

– No ocurre en todos los pacientesNo ocurre en todos los pacientes– Aparecen en la extremidades inferiores Aparecen en la extremidades inferiores

principalmente del lado más afectadoprincipalmente del lado más afectado– Movimientos lentos repetitivos alternantesMovimientos lentos repetitivos alternantes

Distonía de los períodos off:Distonía de los períodos off:– Coincide con niveles plasmáticos bajos de Coincide con niveles plasmáticos bajos de

levodopalevodopa– Extremidades inferiores: posturas dolorosasExtremidades inferiores: posturas dolorosas

Flexión plantar e inversión del pie (1er ortejo en Flexión plantar e inversión del pie (1er ortejo en extensión)extensión)

– En las mañanas (antes de primera dosis)En las mañanas (antes de primera dosis)– Puede aparecer en el día: coincide con Puede aparecer en el día: coincide con

momentos de pérdida del efecto de momentos de pérdida del efecto de medicación (off) ppalmente durante la tardemedicación (off) ppalmente durante la tarde

Estrategia terapéutica para el Estrategia terapéutica para el manejo de las fluctuaciones manejo de las fluctuaciones

motorasmotorasMayor incidencia en pacientes tratados Mayor incidencia en pacientes tratados con levodopacon levodopaInicio de la enfermedad antes de los 40 Inicio de la enfermedad antes de los 40 años.años.Menores en tratados con agonistas Menores en tratados con agonistas dopaminérgicos como monoterapia dopaminérgicos como monoterapia (menos efectivo)(menos efectivo)Uso de levodopa siempre en dosis mínima Uso de levodopa siempre en dosis mínima efectiva (titular)efectiva (titular)

Cada paciente es diferente y por lo tanto Cada paciente es diferente y por lo tanto distintas estrategias de tratamientodistintas estrategias de tratamientoDeterminar que tipo de complicación motora o Determinar que tipo de complicación motora o diskinesia está mostrando cada paciente para diskinesia está mostrando cada paciente para adecuar terapia.adecuar terapia.Factores a considerar:Factores a considerar:– Edad del pacienteEdad del paciente– Patologías asociadasPatologías asociadas– Presencia de deterioro cognitivoPresencia de deterioro cognitivo– Costo de tratamientoCosto de tratamiento

Procedimiento escalonado de Procedimiento escalonado de ajuste de tratamientoajuste de tratamiento

Ajuste de dosis e intervalo de administración de Ajuste de dosis e intervalo de administración de la levodopa:la levodopa:– Ajustarlo siempre a dosis mínima requeridaAjustarlo siempre a dosis mínima requerida

Si no resulta:Si no resulta:– Agregar un agonista dopaminérgicoAgregar un agonista dopaminérgico– Agregar un inhibidor de la COMPTAgregar un inhibidor de la COMPT– Formulaciones de levodopa/carbidopa retardadaFormulaciones de levodopa/carbidopa retardada– Uso de apomorfina subcutánea como terapia de Uso de apomorfina subcutánea como terapia de

rescaterescate– Infusión continua de apomorfinaInfusión continua de apomorfina– Manejo quirúrgicoManejo quirúrgico

Manifestaciones psiquiátricas Manifestaciones psiquiátricas inducidas por la medicación inducidas por la medicación

antiparkinsonianaantiparkinsoniana

Episodios de:Episodios de:– AlucinacionesAlucinaciones– Confusión Confusión – Trastornos del control de los impulsosTrastornos del control de los impulsos– HipersexualidadHipersexualidad– ParasomniasParasomnias

Pueden evolucionar a cuadros de:Pueden evolucionar a cuadros de:

psicosis, estados confusionales crónicos, ideas psicosis, estados confusionales crónicos, ideas delirantes permanentes, intentos suicidas en algunos delirantes permanentes, intentos suicidas en algunos casoscasos