Tratamiento de la afasia · e 2016) – A las personas con afasia se les debe ofrecer terapias...

Tratamiento de la afasia

Javier Bueno HerreraLogopeda. Hospital Álvaro Cunqueiro de Vigo

¿Qué debemos tener en cuenta antes de

intervenir?

Buenas prácticas en la intervención

● Decálogo de buenas prácticas (Aphasia United, Simmons- Mackie 2016)– Las personas con afasia deben recibir información

respecto de la afasia, sus etiologías (por ejemplo, ACV) y opciones de tratamiento. Esto se aplica en todos las etapas desde las agudas hasta las crónica. (Nivel A- C)

– Ninguna persona con afasia debe ser dada de alta de un servicio sin haber obtenido algún medio que le permita comunicar sus necesidades y deseo (por ejemplo: AAC -decodificador de audio-, ayudas, compañeros entrenados) o un plan en el que se establezca cómo y cuándo esto se logrará. (Nivel: Punto de Buena Práctica)


● Decálogo de buenas prácticas (Aphasia United, Simmons- Mackie 2016)– A las personas con afasia se les debe ofrecer terapias individualizadas e

intensivas diseñadas especialmente para lograr un impacto significativo en la comunicación y en la vida . (Nivel A-GPP dependiendo del enfoque, intensidad y tiempos). Esta intervención debe ser diseñada y brindada bajo la supervisión de un profesional calificado.

● La intervención puede consistir en terapias orientadas al deterioro, entrenamiento compensatorio, terapias conversacionales, terapias orientadas a la participación, intervención ambiental y /o entrenamiento en apoyos comunicacionales o comunicación alternativa/aumentativa (AAC)

● Las terapias se pueden ofrecer en forma individual, grupal, por tele-rehabilitación y /o tratamiento asistido por computadora.

● Se benefician con la intervención tanto los individuos con afasia debida a daño cerebral estable (ej. ACV) o progresivo.

● Los individuos con afasia debida a un ACV y otras etiologías se pueden beneficiar tanto en las etapas de recuperación agudas como en las crónicas


● Decálogo de buenas prácticas (Aphasia United, Simmons- Mackie, 2016)– Se debe proveer entrenamiento comunicacional al

cónyuge de la persona afásica para mejorar su comunicación

– Los familiares y cuidadores de las personas con afasia deben ser incluidos en el proceso de rehabilitación. (Nivel A-C)

● Los familiares y cuidadores deben recibir educación y apoyo respecto de las causas y consecuencias de la afasia (Nivel A)

● Los familiares y cuidadores deben aprender a comunicarse con la persona con afasia (Nivel B)

http://www.aphasiaunited.org/wp-content/uploads/2016/05/spanish.pdf

http://www.aphasiaunited.org/wp-content/uploads/2016/05/spanish.pdf


● Decálogo de buenas prácticas (Aphasia United, Simmons- Mackie 2016)– Los servicios para personas con afasia deben tener el nivel

cultural apropiado y deben ser adecuados para cada persona (Nivel: Punto de Buena Práctica)

– Todos los profesionales de la salud y asistentes sociales que trabajen con personas con afasia durante todo el tiempo que dure la asistencia (es decir desde el cuidado agudo hasta el final de la vida) deben ser educados en lo referente a la afasia y deben ser entrenados para ayudar a mejorar la comunicación con el individuo con afasia (Nivel C)

– La información que se le brinde a las personas con afasia debe estar disponible en un formato comunicacional accesible y amigable. (Nivel C)


● La comunicación es un derecho● Valoración e intervención son un único proceso● La intervención debe estar centrada en la persona

– Necesidades e intereses– Características culturales y lingüísticas

● La intervención debe implicar al entorno de la persona– Familia, amigos y cuidadores– Entorno extenso


● Debe ser adecuadamente planificada y puesta en práctica– Objetivos claros– Temporalización– Condiciones ambientales

● Debe estar focalizada en la funcionalidad y la participación– Contexto– Propia intervención

Relación entre valoración e intervención

Valoración

Tratamiento


ValoraciónProcesos alterados

Puntos fuertesCompensaciones

FuncionalidadParticipación

Contexto

Carencias

Prioridades

CLIENTE

ENTORNO

LOGOPEDA

Objetivos


● 5 pasos de la intervención (Worrall, 1999)1. Intercambiar información2. Establecer objetivos conjuntamente3. Determinar la línea de base (valoración

preterapia)4.Terapia5.Revaloración


● Establecimiento de objetivos– Sistema SMART

● Specific (Específicos)● Mesurable (Medibles)● Achieveble (Alcanzable)● Relevant (Relevante)● Timely (Temporal)


● Establecimiento de objetivos– Sistema SMARTER (Hersh et al 2012)

● Shared (Compartidos)● Monitores (Monitorizados)● Accessible (Accesibles)● Relevant (Relevantes)● Transparent (Transparente)● Evolving (En evolución)● Relationship center (Centrados en las relaciones)


● Establecimiento de objetivos– GAS (Goal Attainment Scale)

● Escala numérica desarrollada a partir de un objetivo concreto

● Se describe la línea de base y el objetivo que la persona con afasia desea alcanzar

● A cada uno se le asigna un valor numérico dentro de una escala



+2 El mejor resultado que razonablemente puede alcanzar en ese objetivo+1 Resultado que excede sus expectativas 0 Resultado esperado por el cliente para un objetivo determinado-1 Línea base para ese objetivo-2 Empeoramiento en la ejecución para ese objetivo determinado



● Experiencias de uso en la afasia (Duke et al 2013)

● Permite identificar fácilmente cuál es el siguiente paso una vez que se ha alcanzado el objetivo

● Es un indicador sensible de mejoría● Facilita la comunicación con el entorno

Características y actitud del logopeda

Centrado en la

persona

Respeta laconfidencialidad

Respeta ladignidad

Respeta las diferencias culturales y lingüísticas

Coopera con otros

profesionales

Relación con la familia

Comunicativo

Colaboracióninterdisciplinar

Uso óptimo de técnicas

PrácticaBasada en

La evidencia

ManejaEl conflicto

Planifica

Reconocelimitaciones

Confiable

Inquieto

Activo

Imaginativo

¿Cómo ayuda el tratamiento a la recuperación?

Principios de la intervención● Objetivos de la intervención

– Facilitar la recuperación de las habilidades afectadas teniendo en cuenta los principios de la neuroplasticidad

– Ayudar a compensar y a aprovechar las habilidades preservadas

– Dar soporte psicológico y social para desenvolverse a pesar de las limitaciones

– Facilitar la participación plena en los contextos sociales adecuados para esa persona y para su entorno

Principios de la intervención● Enfoques

– Estimulación:● Estimulación intensiva sobre el

proceso alterado– Localización:

● Terapias específicas por síndromes

– Neurolingüístico:● Reaprendizaje de reglas y

procesos lingüísticos– Neurocognitivo:

● Aprendizaje explícito del procesamiento lingüístico

Restauración

Reconstitución

Compensación


– Pragmático- funcional● Aprendizaje de los

principios de la conversación

– Social● Identificar y eliminar las

barreras de la comunicación

– Biopsicosocial● Restablecer los cuatro

niveles de la CIF

Situaciones de la vida cotidianaCompensacionesEducación a los interlocutoresAprendizaje basado en los problemas en la familia, interlocutores y comunidad

Restauración de las funciones lingüísticas. Participación en actividades de comunicación. Intervención en el entorno. Optimización de factores personales


Mejora de las Habilidades Lingüísticas

Intervención sobre los procesos dañados

Recuperación de estos procesos

Reconstitución en otro área

Reorganización deestos procesos

Mejora de lacomunicación

Intervención sobre función comunicativa

Compensación con otras habilidades

Utilización de soportes comunicativos

Funcionalidad

Mejora de laparticipación

Intervención sobre la capacidad de

participar en sociedad

Entrenamiento de interlocutores

Práctica en situaciones naturales

Funcionalidad

Principios de la intervención● Práctica basada en la evidencia

Mejor evidencia científica disponible

Perspectivadel paciente y

su familia

Experiencia clínica y acuerdo de expertos

Paciente


– Evidencia científicaEs

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– Evidencia científica● Sistemas para valorar la evidencia

– SORT (Strenght of recommendantion taxonomy)– PEDro (Physotherapy evidence database)

● Estudios control (aleatorizados o no)– SCED y SCED+ (Single case experimental design)

● Casos y series de casos● Fuentes de evidencia

– ASHA evidence map– Academy of neurologic communicative disorders and science– SpeechBite– The Cochrane collaboration

https://www2.asha.org/EvidenceMapLanding.aspx?id=8589936279&recentarticles=false&year=undefined&tab=all

http://www.ancds.org/

http://speechbite.com/

https://www.cochrane.org/


– Evidencia clínica● No se trata de opiniones● Requiere experiencia, observación y recopilación de datos● Preferencia por acuerdo de expertos

– Perspectiva del paciente y su familia● Cómo la evidencia científica o clínica puede aplicarse a su

caso concreto● Qué influencia tiene sobre su calidad de vida● Qué informa directamente el paciente● Cómo ajustar la evidencia a los principios de bioética

Principios de la intervención● Evidencia basada en la práctica

– Se trata de valorar la distancia entre nuestra práctica y la evidencia

– Principios de implementación● Determinar las posibilidades de aplicación de una

determinada técnica en el mundo real● Identificar barreras y facilitadores para implementar una

intervención● Integrar los principios de la PBE en la actividad habitual● Comparar las características de los sujetos del estudio con

las de nuestro cliente

Mecanismos de recuperación● Mecanismos de recuperación cerebral

– Corto plazo● Reducción del edema● Reperfusión● Resolución de la diasquisis

– Largo plazo● Regeneración neuronal

– Incremento en densidad dendrítica– Crecimiento de nuevas ramas axonales

● Potenciación de la eficiencia en el procesamiento● Aprovechamiento de vías preexistentes● Reorganización cortical

– Reserva cognitiva

Mecanismos de recuperación● Recuperación y tratamiento

– Terapia ● Incrementa la densidad dendritica● Potencia el crecimiento de nuevas ramas axonales● Aumenta la reactivación en áreas funcionales lesionadas● Se relaciona con una mayor actividad en estructuras

intactas que parecen compensar las lesionadas– Estas mejoras no pueden explicarse por los

mecanismos de recuperación espontánea (Allen et al 2012; Brady et al. 2012; Kelly et al, 2010; Robey 1998)

Mecanismos de recuperación● Principios de neuroplasticidad

– Las experiencias conductuales, sensoriales y cognitivas modifican el cerebro lesionado (Kleim y Jones 2008)

– La naturaleza de estas experiencias tienen influencia en el modo en el que afectan al cerebro (Principios de la neuroplasticidad)

– Estos principios pueden aplicarse también al modo en el que aprenden las personas con afasia (Kiram y Thomson 2019)

Mecanismos de recuperación● La neuroplasticidad depende de factores

– Intrínsecos● Edad● Extensión y localización de la lesión● Integridad de la materia blanca● Reperfusión

– Extrínsecos● Principios del tratamiento

Mecanismos de recuperación● Principios del tratamiento (Kiram y Thomson 2019)

1. Úsalo y méjoralo o piérdelo● La mejora de una función específica se consigue con el

entrenamiento de esa función● La terapia de restricción aplicada al lenguaje o terapias dirigidas al

entrenamiento de procesos específicos consiguen resultados que apoyan este principio

2. La especificidad reconstruye las redes a las que se orienta● Los resultados mejoran si se dirigen de forma específica al proceso

que está alterado● Si hay una alteración en el proceso semántico o fonológico las

terapias deben orientarse hacia esa dificultad concreta

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6454116/pdf/fneur-10-00295.pdf


3. La relevancia es esencial● La relevancia influye en la recuperación neuronal● Mejora la codificación, motivación y atención● Una tarea es relevante si

– Usa estímulos significativos– Se entrena en contextos naturales

4. La repetición y la intensidad promueven el aprendizaje y la consolidación

● Ambas son fundamentales pero no hay acuerdo en la cuantía● ¿Intensidad alta durante un tiempo breve o media durante un perioso

extenso?● ¿Repetición con los mismos estímulos o con la misma tarea?● Difícil acuerdo en terapias intensivas



5. Promover la generalización, evitar la interferencia● Para conseguir generalizar debe haber una relación entre lo

entrenado y lo no entrenado● La generalización es más fácil si en ambos casos subyacen los

mismos circuitos neurales ● Si se usan distintos circuitos pueden darse interferencias

6. La complejidad favorece el lenguaje y la generalización● Entrenar ítem más complejos favorece la generalización de ítem

más simples● P.e. es más fácil la generalización si se usan ejemplos poco

típicos de una categoría o estructuras sintácticas más complejas


Duración e intensidad del tratamiento

● ¿Cuándo iniciar el tratamiento?– Etapa hiperaguda

● Prioridad a otras dificultades: disfagia● Falta de logopedas en los hospitales● Prioridad a

– Valoración/ Diagnóstico– Información– Apoyo emociona– Respetar estado del paciente

● Terapia– Tradicionalmente enfoques restitutivos (Darley 1982)– Asegurar la comunicación con el entorno sanitario– Asegurar la comprensión de la información sobre su estado de salud


● ¿Cuándo iniciar el tratamiento?– Inicio temprano más beneficioso (Robey 1998)

● Inicio antes de 3 meses mejor resultado que entre 3 y 12 meses● Ambos mejor resultado que sin tratamiento

– La terapia tardía también tiene efectos beneficiosos (Moss y Nicholas 2006)

– Se precisa● Interés por parte de la persona con afasia/ familia● Capacidad para participar● Estabilidad, ausencia de factores de interferencia graves● Disponibilidad de logopedia


● ¿Cuándo finalizar el tratamiento?– Meseta en la progresión a los 6-12 meses??

● Causada por focalidad en lenguaje (Simmons- Mackie 1998)● Mejoría funcional continúa durante años (Moss y Nicholas 2006)

– Entonces ¿Cuándo finalizar?● Causa externa

– Limitación de los servicios de salud– Limitaciones económicas del cliente

● Causa interna– Consecución de objetivos– Autorregulación– Orientación a otros recursos

¿Cómo puedo intervenir sobre los procesos

alterados?

Problemas de procesamiento léxico- semántico

Objeto de intervención:

Dificultades en la comprensión de la información semántica de una palabra Dificultades en la recuperación palabras (anomia)

Tipos de errores:

Denominación:Pausas, circunloquios, parafasias semánticas

Discurso conectado: Interrupciones, repeticiones, circunloquios, parafasias, significados ambiguos, pérdida de informatividad, reducción en cohesióny coherencia

Programa: ANÁLISIS DE RASGOS SEMÁNTICOS

● Su objetivo es fortalecer las redes léxico semánticas para mejorar la denominación (Haarbauer- Krupa et al 1985)

● Puede usarse también para facilitar los circunloquios en personas con déficit específicos

● La representación semántica de los objetos se realiza mediante rasgos semánticos (McRae y Cree 2005)

● Los rasgos semánticos son características o propiedades– Categoría supraordenada– Propiedades físicas– Partes– Función– Conducta/ acción– Localización

Análisis de rasgos semánticos

● Rasgos distintivos– Exclusivos de algunos objetos– Representación diferenciada

● Verbos (Vigliocco et al 2004)– Representación de rasgos semánticos– Representación de rasgos sintácticos

● Activación semántica– Representación de un conjunto de rasgos

– Activación de forma léxica más coincidente


● Análisis de rasgos semánticos por confrontación de objetos – Presentar la imagen del objeto– Elicitar los rasgos

● Dar pistas si es necesario o dar el rasgo● Ayudar a elicitar rasgos distintivos● Escribir los rasgos cuando se eliciten

– Una vez producidos los rasgos intentar denominar el objeto● Si no es posible el logopeda da la respuesta y revisan juntos los

rasgos– A medida que avanza el tratamiento disminuimos las pistas


Análisis de rasgos semánticosGrupo Uso Acción

(es un/a____) (se usa para____) (¿qué hace____?)

(es/vale para____) (está en____) (se parece a____)

Propiedades Localización Asociación

Objeto

● Análisis de rasgos semánticos por confrontación de objetos – Seleccionar palabras importantes para el

sujeto– Utilizar palabras pertenecientes a

múltiples categorías– Utilizar ejemplares no típicos de cada

categoría


● Análisis de rasgos semánticos en discurso– Busca aproximar la tarea a situaciones reales– Narración ante una imagen

● Número reducido de temas● Graduación de dificultad

– Si aparece un episodio de anomia● Elicitar rasgos semánticos● Cuando es capaz de producir la palabra se continúa

la narración


● Análisis de rasgos semánticos en discurso– La persona con afasia realiza el análisis de

rasgos cuando aparece un episodio de anomia en conversación espontánea

– Se entrena a los interlocutores para ayudar a la persona con afasia a elicitar los rasgos semánticos


● Evidencia– La mayor parte mejora en las palabras entrenadas– La mejoría se mantiene en el tiempo– Peores resultados en

● Afasia severa● Otros déficit cognitivos asociados

– Generalización● Mejor objetos que verbos● Mejor concretos que abstractos● Mejor más de tres categorías● Mejor 6 o más rasgos


Problemas de procesamiento léxico- semántico


Dificultades en la recuperación palabras (anomia)

Tipos de errores:

Denominación: Pausas, circunloquios, parafasias semánticas, parafasias fonológicas y mixtas, neologismos

Discurso conectado: Interrupciones, repeticiones, circunloquios, parafasias, significados ambiguos, pérdida de informatividad, reducción en cohesióny coherencia

Programa: JERARQUÍA DE PISTAS

● Su objetivo es facilitar el acceso al léxico ofreciendo una serie de pistas de manera sistemática y graduada (Linebaugh, 1983)

● La jerarquía de pistas es específica de cada persona● Principios:

– Ofrecer el mínimo número de pistas necesario para obtener la respuesta

– Retirar las pistas lo más pronto posible, disminuyendo el nivel de asistencia

– Entrenar a la persona con afasia a crear sus propias pistas, favoreciendo su independencia y desempeño Tompkins, Scharp y Marshal 2006)

Jerarquía de pistas

● Las jerarquías de pistas se ordenan de la menos a la más efectiva– Tradicional (Patterson 2011):

● Descendente: Presentando pistas cada vez más efectivas● Ascendente: Una vez que alcanza el objetivo se refuerza

la jerarquía presentando de nuevo las pistas en orden ascendente

– Modificada● Se presentan las pistas solo en orden descendente hasta

obtener la respuesta correcta


● Tipos de pistas (Patterson 2001)– Fonológicas

● Relacionadas con los sonidos de la palabra o su estructura silábica

● P.e. primer o primeros fonemas, número de sílabas, palabras con las que rima

– Semánticas● Relacionadas con el significado de las palabras● P.e. función, categoría, definición, semejanza, completar

una frase

● Inicialmente el logopeda puede dar el modelo de la palabra objetivo


● Fonológicas1. ¿Cómo se llama?2. Rima con cola3. Tiene 3 sílabas4. Empieza por p5. Empieza por pis6. Dar el modelo de la palabra objetivo

Jerarquía de pistas● Semánticas

1. ¿Cómo se llama?2. La usan los policías3. Es un arma4. Sirve para disparar5. El policía disparó la…6. Dar el modelo de la palabra objetivo

● ¿Qué tipo de pista seleccionar?– Tradicionalmente en función del proceso alterado– Estudios demuestran que ambas pistas son efectivas

en los distintos tipos de afasia (Wambaugh et al. 2001)● Resultados

– Clara mejoría en las palabras trabajadas (Conroy et al. 2012)

– Escasa generalización a palabras no trabajadas aunque mejor si son significativas (Freed y Marshall 1995)

– En general poca generalización cuando es la única estrategia (Wambaugh et al. 2002)


Problemas de procesamiento fonológico


Dificultades en la organización fonológica de la palabraDificultades en la recuperación palabras (anomia)

Tipos de errores:

Denominación: Pausas, parafasias fonológicas y mixtas, neologismos

Discurso conectado: Interrupciones, repeticiones, parafasias, pérdidade informatividad, reducción en cohesión y coherencia

Programa: ANÁLISIS DE LOS COMPONENTES FONOLÓGICOS

● Está basado en el análisis de rasgos semánticos● En lugar de en los aspectos semánticos se

centra en los fonológicos● Se proporcionan una serie de pistas fonológicas

para ayudar a elicitar el nombre (Hickick et al 2002)

● A medida que el tratamiento avanza se intenta que el sujeto sea capaz de crear sus propias ayudas

Análisis de los componentes fonológicos

● Pasos (Leonard et al 2008)– Se seleccionan una serie de palabras relevantes para el

sujeto– Se presenta visualmente el objeto– Pueda nombrarlo o no se le pide que identifique una serie

de características fonológicas– Si no es capaz de responder a las preguntas se le dan tres

respuestas posibles por escrito– Si no encuentra la respuesta correcta se le enseña y se pide

que repita– Si al finalizar las preguntas aún no conoce la palabra se da el

modelo y se pide que repita



Primer sonido Rima con____ Palabras que empiezan igual

Número de sílabas Sonido final

Objeto

● Resultados– Mejoría en palabras trabajadas (Leonard

2008)– Escasa mejoría en palabras no trabajadas– Mejor en sujetos capaces de repetir– Mejor si se pide al sujeto que seleccione él

los atributos fonológicos (Leonard 2015)


Problemas de procesamiento fonológico

Objeto de intervención: Dificultades en la discriminación auditivaDificultades en memoria auditivaDificultades en la organización fonológica de la palabraDificultades en la recuperación palabras (anomia)

Tipos de errores:

Denominación: Errores práxicos, fallos en denominación, pausas,parafasias fonológicas y mixtas, neologismos

Discurso conectado: Discurso vacío, interrupciones, repeticiones, parafasias, pérdida de informatividad, reducción en cohesión y coherencia

Programa: TERAPIA FONOMOTORA

● Su objetivo es mejorar la conciencia fonológica y el conocimiento de secuencias fonológicas (Kendall et al. 2008)

Recuperación de palabras● El aprendizaje se realiza preferentemente

usando preguntas socráticas● Los fonemas individuales y las secuencias de

fonemas son entrenados multimodalmente

Terapia fonomotora

https://canvas.uw.edu/courses/1166215

● Conciencia fonológica– Habilidad para detectar similitudes, diferencias y

número de sonidos en una palabra, así como la capacidad para manipular estos sonidos

● Conocimiento de las secuencias fonológicas– Conocimiento de las reglas implicadas en la

secuenciación de los sonidos en sílabas y palabras● Preguntas socráticas

– Se orienta al paciente para identificar y corregir sus errores

Terapia fonomotora


● Entrenamiento multimodal

Terapia fonomotora

Visual

Acústico

TactilKinestésico

Ortográfico

Motor


● Material– Espejo pequeño– Pizarra, rotuladores,

borrador– Fotos de posiciones de la

boca– Imágenes para sordo/ sonoro– Fichas de letras– Bloques de madera de 6

colores distintos– Cuadrados de fieltro de

colores

Terapia fonomotora


● Sesión de inicio– El logopeda explica el propósito del

tratamiento– Uso de apoyos gráficos

Terapia fonomotora


● Fase 1: Introducción de sonidos individuales– Se introducen las consonantes primero, en parejas de sonidos

parecidos1. Auditivamente2. Imagen en el espejo3. Imagen en fotografía

– Las consonantes se presentan ordenadas por lugar o modo de articulación

– Se pide al paciente que repita ante el espejo● Labios: P/b/f● Lengua: t/d; k/g● Aire: s/z; ch/j● Otros: Posición de la lengua (l/ll/r/rr), nasal (m/n/ñ)

– Se usan las preguntas socráticas para corregir errores

Terapia fonomotora


● Fase 1: Introducción de sonidos individuales– Vocales

● Tras las consonantes● Primero i/o/u (asociadas a imágenes)● Después a/e (asociadas a letras)

– Diptongos

Terapia fonomotora


● Fase 1: Introducción de sonidos individuales– Práctica:

● Producción: Repetición, señalar imagen, describir movimiento

● Recepción: Discriminar entre pares, señalar foto

Terapia fonomotora


● Fase 2: Sonidos en sílabas– Se colocan a la vista las imágenes de pronunciación de

consonantes (izquierda) y vocales (derecha)– Tareas de segmentación silábica ayudados del fieltro y

los bloques● Palabras reales● Pseudopalabras

– Tareas de producción silábica● Pseudopalabras● Palabras reales

– Introducción de grafemas

Terapia fonomotora


● Estudios:– Uso intensivo

● 2 horas diarias/5 días x semana/ 6 semanas

● Resultados (Kendall et al 2008)– Mantiene efectos a 3 meses sobre palabras

trabajadas– Se observa una cierta generalización a palabras no

trabajadas– Mejoría significativa en inteligibilidad del discurso– Mejoría en los índices de lectura de palabras aisladas

Terapia fonomotora


Problemas de procesamiento sintáctico


Dificultades en la organización sintácticaDificultades en la recuperación palabras (anomia)Sintaxis reducida

Tipos de errores:

Denominación: Fallos en denominación, pausas, parafasiasSintaxis: Agramatismo, reducción de la sintaxis, errores temáticos Discurso conectado: Discurso escaso, interrupciones, parafasias, reducción en cohesión

Programa: FORTALECIMIENTO DE REDES VERBALES

● Tratamiento centrado en la producción de verbos (Edmonds 2014)– Verbos: Elementos centrales

● Semántico● Sintáctico

– Resultados● Mejora la estructura sintáctica simple

– Discurso estructurado– Discurso no estructurado

● Mejora la recuperación de nombres asociados al verbo

Fortalecimiento de redes verbales

● Selección de verbos (Edmonds et al 2014)– Se seleccionan 10 verbos para ser trabajados

(3,5 horas x semana, 10 semanas)– Los verbos han de ser transitivos– Verbos familiares y relevantes

● Evitar verbos excesivamente ambiguos● Evitar verbos excesivamente específicos

– Elegir verbos suficientemente variados


● Preparación del material– Se escribe cada uno de los verbos en una

tarjeta separada– Se escribe en dos tarjetas QUIÉN y QUÉ y

se colocan a ambos lados del verbo


¿QUIÉN? VENDER ¿QUÉ?

1. El paciente selecciona 3 pares de sujetos y objetos para cada verbo– El logopeda puede dar una serie de pistas– Si no es capaz pueden darse varias alternativas por

escrito– Debe ser lo más específico posible– El logopeda o el propio paciente escribirá las

palabras seleccionadas– Las palabras se escribirán debajo de la columna

apropiada



¿QUIÉN? VENDER ¿QUÉ?

El panadero

El pintor

Pan

Un cuadro

2. Pedir al paciente que lea cada secuencia de palabras en voz alta– No es necesario que la frase sea

sintácticamente correcta– Inicialmente pueden darse apoyos a la

lectura


3. Seleccionar una de las frases y expandir preguntando ¿DÓNDE? ¿CUÁNDO? ¿POR QUÉ?– Usar tarjetas escritas– Proporcionar pistas si es necesario– Escribir las respuestas

● El pintor vende un cuadro– ¿Dónde?: En la galería de arte– ¿Cuándo?: Esta mañana– ¿Por qué?: Porque era bonito


4. El logopeda retira las tarjetas– A continuación lee 12 frases usando el

verbo elegido, algunas correctas y otras incorrectas

● El pintor vende un cuadro● El pan vende a un panadero


5. Se pide al paciente que recupere el verbo trabajado– Si no es capaz se puede hacer referencia a

los 3 pares de palabras anteriores– Si aún así no puede se le enseña la tarjeta

escrita

6. Se repiten los mismos pasos pero eliminando las ayudas


● Efectivo en pacientes fluentes y no fluentes– Mejora recuperación léxica (Edmonds et al 2009)– Generalización a frases y discurso no entrenados

(Edmonds et al 2011) ● Efectivo en afasias de varios niveles de gravedad

– Mejora de la recuperación léxica en afasias moderadas y graves (Edmonds y Babb 2011)

– Mejoría en pacientes con apráxia y dificultades en el habla si se combina con habla y lectura


Problemas de lectoescritura


Dificultades en la representación grafémicaBuenas capacidades visuales

Tipos de errores:

Errores a nivel ortográficoErrores en palabras poco frecuentesOmisión de grafemas o sílabas

Programa: TRATAMIENTO DE COPIA Y RECUERDO

● Su objetivo es la mejora de la escritura a través de la copia de palabras aisladas (Beeson et al 2003)– Se muestra una imagen de un objeto significativo– Se dice su nombre y se pide al paciente que lo escriba– Si lo hace correctamente se avanza a otra imagen– Si no se le muestra la palabra correcta y a continuación

debe copiarla 3 veces– Posteriormente se retira la palabra y se vuelve a mostrar la

imagen. Debe escribir de nuevo el nombre 3 veces– Se realizan tareas de copia en casa, directa y en diferido con

palabras trabajadas y no trabajadas

Tratamiento de copia y recuerdo

Problemas de lectoescritura


Dificultades en el acceso al almacén visual

Tipos de errores:

Errores en lectura de palabras irregulares y largasErrores en lectura de textos

Programa: RELECTURA ORAL MÚLTIPLE

● Pretende potenciar la ruta visual de lectura en personas con dislexia superficial (Beeson y Hillis 2001)– Seleccionar una lectura adecuada a los intereses y capacidades

del paciente– Realizar una primera lectura. Registrar su velocidad, errores y

autocorrecciones– Repetir la lectura. Corregir los errores con el paciente– Entregar el texto para casa. Solicitar que realice nuevas lecturas

en voz alta– Determinar un objetivo en velocidad de lectura y número de

errores– Cuando alcanza ese objetivo pasar al objetivo siguiente

Relectura oral múltiple

¿Cómo puedo mejorar la comunicación en las personas con afasia?

Uso de estrategias compensatorias

● Conjunto de estrategias dirigidas a utilizar las habilidades preservadas para mejorar la eficacia de la comunicación– Programa de dibujo comunicativo

● Uso del dibujo– Terapia de acción visual

● Uso de la gestualidad

Uso de estrategias compensatorias

Wallace y Carr 2016

Programa de dibujo comunicativo

● Se centra en el uso del dibujo como herramienta compensatoria (Helm- Estabrooks, Albert y Nicholas 2014)

● Indicado en casos de afasia severa● También puede tener una función facilitadora en la

recuperación de nombres● Tener en cuenta características individuales

– Hemiparesia en mano dominante– Preferencias personales

● Dificultades para su generalización en situaciones naturales

Programa de dibujo comunicativo

1. Valorar conocimiento semántico conceptual: Clasificación de imágenes por categorías

2. Valorar conocimiento de las propiedades del color: Colorear dibujos

3. Identificar forma básica del objeto

4. Copia de figuras geométricas5. Completar partes ausentes en

la imagen de un objeto: propiedades de los objetos

6. Mostrar una imagen de un objeto, retirar y dibujar: 10 ejemplares

7. Denominar un objeto y dibujar: 10 ejemplares

8. Elegir una categoría y dibujar un ejemplar: 10 categorías

9. Elegir una categoría y dibujar tantos ejemplares como pueda (6-10 ejemplares)

10. Explicar una historia/ chiste es una secuencia de tres viñetas

Terapia de acción visual● Se basa en el uso de gestos simbólicos para mejorar la

comunicación en las personas con afasia global (Peach 2008)

● Función– Compensatoria: Da soporte a una habilidad comunicativa

alternativa a la expresión oral– Restitutiva: Usar gestos favorece la recuperación léxica

● Objetivos– Emparejar gestos con objetos usados habitualmente– Uso de gestos significativos en interacción social espontánea

Terapia de acción visual● Tipos (Helm- Estabrooks 2014)

– TAV- extremidad proximal: focalizada la atención en extremidades proximales. Relacionada con actividad motora gruesa

– TAV- distal: Implica miembros distales (manos, dedos) y motricidad fina

– TAV- bucofacial: Incorpora gestos faciales. Se utiliza para el trabajo de la apraxia

Terapia de acción visual● Se seleccionan 15 objetos que impliquen los tres tipos de

movilidad– Proximal: Sierra, peine, martillo– Distal: Teléfono, cepillo de dientes. Pincel– Bucofacial: Silbato, pajita

● Emparejar imagen y objeto● Observar ejemplos de gestos asociados al objeto● Modelar el gesto asociado a un objeto● Seleccionar un objeto tras ver el gesto● Realizar un gesto tras ver el objeto

Soporte comunicativo● “Cualquier intervención que mejora el acceso o

participación en comunicación, eventos o actividades” (King et al. 2013)– Más una filosofía que un método concreto

● Implica el uso de (Simmons- Mackie 2013)– Soportes materiales: gestos, dibujos, fotos, escritura,

habla, cuadernos de comunicación…– Soporte al paciente e interlocutores

● Conocimiento sobre la enfermedad● Aprendizaje de estrategias● Organización del entorno

Soporte comunicativo (SCATM)● Dirigido a personas que

– Tienen una afasia expresiva o receptiva– Saben más de lo que pueden decir

● Objetivos– Reconocer la competencia de la persona con afasia

● Usar un tono de voz natural y adulto, temas adecuados● Reconocer expresamente la competencia de la persona con afasia● Atribuir los fallos comunicativos también al interlocutor● Acordar cuando es necesario ayuda para alcanzar la comprensión

– Ayudar a la persona con afasia a revelar su competencia● Adaptando el mensaje de entrada● Favoreciendo la salida del mensaje● Verificando

https://www.aphasia.ca/communicative-access-sca/

Soporte comunicativo (SCATM)● Adaptar el mensaje de entrada

– Frases cortas y expresivas– Usar gestos de apoyo– Escribir las palabras claves del mensaje– Usar imágenes para ilustrar el mensaje– Eliminar distracciones– Utilizar palabras concretas, no genéricas– Observar las reacciones para determinar la

comprensión


Soporte comunicativo (SCATM)● Facilitar la salida

– Preguntas de si y no– Preguntar una cosa cada vez– Dar a elegir entre dos opciones– Realizar las preguntas de lo más general a lo más

específico– Pedir que apoye con gestos, imágenes, señalar

escritura…– Dar tiempo para responder


Soporte comunicativo (SCATM)● Verificar

– Reflejar: Repetir el mensaje de la persona– Expandir:

● Añadir gestos o palabras escritas● Aumentar el mensaje según se interprete la

intencionalidad del hablante– Recapitular: Repetir y resumir la

información si es muy larga


Soporte comunicativo (SCATM)● Caja de herramientas

– Papel/ pizarra– Lápiz/ rotuladores– Imágenes

● Fotos● Pictogramas

– Palabras frecuentes escritas– Marco para resaltar


Soporte comunicativo (SCATM)● Resultados

– Persona con afasia:● Se siente valorado, respetado e implicado

– Logopeda:● Mejora la calidad del trabajo, mejora la efectividad, y la

relación

● Asumir las limitaciones– No siempre se alcanza la comprensión– Es preferible explicitar el problema y emplazar para

más adelante


Mejora de la expresión oral● Terapias dirigidas a aumentar la producción

verbal● Aunque pueden usar apoyos no verbales se

centran especialmente en el lenguaje oral– PACE– Terapia de entonación melódica– Control voluntario de producciones involuntarias– Tratamiento de la perseveración afásica– Terapia de restricción inducida en la afasia

Terapia de restricción inducida

● Basada en– Terapia de restricción inducida aplicada la

movimiento– Principio de la neuroplasticidad: “Úsalo o

pierdelo”; “Úsalo y mejóralo”● Principios

– La comunicación se debe restringir a la expresión oral

– La práctica debe ser intensa


● Basada en– Terapia de restricción inducida aplicada la movimiento– Principio de la neuroplasticidad: “Úsalo o pierdelo”;

“Úsalo y mejóralo”● Principios (Pulvelmuller et al 2011)

– La comunicación se debe restringir a la expresión oral– La práctica debe ser intensa

● Entre 2 y 4 horas diarias● 5 días por semana, al menos 10 días


● Utilizada en pacientes agudos y crónicos con baja fluidez

● Habitualmente trabajo en grupo reducido: 2-3 personas con afasia

● Evaluación previa– Nivel lingüístico

● Procesos alterados y preservados– Pistas más eficaces– Apoyos no verbales más usados


● Tarea graduada en dificultad– Parejas de cartas que contienen imágenes

de complejidad creciente● Alta y baja frecuencia● Diferencias en forma y color● Diferencias en categoría semántica y

gramatical● Mayor/ menor similitud fonológica


● Tarea graduada en dificultad– Se distribuyen entre los participantes– Cada uno solo puede ver sus propias cartas– Ha de solicitar a otro de los participantes la pareja correspondiente

usando solo información verbal


● Existen materiales adaptados a nuestro idioma (Programa REGIA)

● La terapia de restricción inducida aplicada a la afasia ha demostrado efectos positivos en la afasia post- ictus (Zangh et al 2017)

● Se desconoce si el efecto es debido a la práctica masiva (Basso y Macis 2011)

● Los efectos en práctica distribuida son mucho más débiles (Howell 2017)

Sistemas alternativos de comunicación

● Alternativa en los casos en los que no se consigue una comunicación suficiente través del lenguaje (Ho et al. 2005)

● Combinación de niveles– Alta/baja/ sin tecnología

● Combinación de sistemas– Fotográfico/ pictográfico/ gestual/ escrito


● Pasos (Beukelman y Mirenda 2013)– Valoración de las necesidades y preferencias– Valoración de las barreras de acceso y de

oportunidades a la comunicación– Probar varios SAAC– Implementar aquellos que resulten más prometedores– Continuar valorando y dando soporte al uso de SAAC– Modificar recomendaciones y formas de uso


● Sistemas de escenas visuales– Es un SAAC altamente contextualizado– La comunicación se realiza a partir de

escenas complejas que incluyen● Personas● Objetos● Acciones


– Beneficios● Permite mayor personalización● Exige menor carga cognitiva y reduce el tiempo

de aprendizaje● Sitúa el lenguaje en contexto● Favorece el uso social y la participación● Más motivante

¿Cómo puedo mejorar la participación de la persona

con afasia?

Enfoques basados en la participación

● El foco se sitúa en los objetivos vitales a largo plazo que son importantes para la persona con afasia (Chapey et al. 2000)

● Valores fundamentales– El objetivo explícito es favorecer la participación en su vida– Todas las personas con afasia pueden beneficiarse de este

enfoque– El éxito se mide por cambios documentados en la participación– Tanto los factores personales como ambientales son objeto de

valoración e intervención– Los objetivos variarán en función de la aparición de nuevos

objetivos vitales


● Living with aphasia: Framework of Outcome Measurement (A-FROM; Kagan et al. 2008)– Supone una adaptación a la CIF del proceso de

valoración y tratamiento– Cubre cuatro áreas

● Alteraciones del lenguaje● Sentimientos y actitudes personales● Participación en situaciones de la vida● Entorno comunicativo


VIVIR CON

AFASIA

Participación en situaciones de la vida

Entorno de lenguaje y

comunicación

Alteraciones del lenguaje

Identidad, actitudes y

sentimientos


● Living with aphasia: Framework of Outcome Measurement (A-FROM; Kagan et al. 2008)– Valoración teniendo en cuenta las cuatro áreas

● Combinar pruebas regladas con información cualitativa– Decisiones basadas en la vida de la persona con afasia

● Favorecer el desempeño en situaciones cotidiannas● Entorno más adaptado a las dificultades de comunicación● Trabajo con familia, amigos y otras personas con afasia


● CAPE Marco de tratamientos esenciales para la persona con afasia (Elman 2013, 2016, 2018)– C (conectar personas con afasia)– A (aumentar/ dar alternativas a la

comunicación)– P (Pareja y entorno deben ser entrenados)– E (Educación y recursos)

Conectar a personas con afasia

● La afasia es una condición que aísla– Sentimientos de depresión

● Dificultades para acceder a información sobre el trastorno

● Dificultades en la capacidad para mantener y crear relaciones sociales– Poner en contacto con otras personas con afasia

● Proporciona un ejemplo● Da motivación● Disminuye conductas maladaptativas

Grupos de conversación● Objetivos

– Mejorar la comunicación– Maximizar el bienestar psicológico

● Principios (Elman 2016)– Mejorar la capacidad para transmitir un mensaje usando cualquier

estrategia que pueda resultar útil– Fomentar la capacidad para iniciar intercambios comunicativos– Maximizar la oportunidad de cada persona para dirigir la discusión– Promover conversaciones cruzadas entre los miembros del grupo– Practicar las habilidades de conversación en un contexto de

conversaciones típicas– Capitalizar la motivación natural para compartir temas de interés

Grupos de conversación● Fundamental

– Objetivos comunes– Interdependencia – Liderazgo compartido– Técnicas clínicas para promover la interacción y el intercambio de

información● No tan importantes temas o tareas concretas

Grupos de conversación● Técnicas para favorecer la comunicación

– Dar el papel de facilitador a un miembro del grupo– Hacer rotar ese papel– Intervenciones destinadas a incluir a más personas en la

conversación● Tipos de grupos

– Abiertos/ cerrados– En función de la gravedad– Generales/ específicos

● Plantear objetivos específicos para cada miembro del grupo

Grupos de conversación● Utilizados con frecuencia en afasia crónica

– Resultados beneficiosos también en fase aguda● Los grupos de conversación para personas con afasia

han demostrado ser beneficiosos (Bernstein- Ellis 1999)– En medidas de eficacia comunicativa– En medidas lingüísticas

● Los resultados se mantienen más allá de 6 meses● Requieren de práctica menos intensiva (menos de dos

horas semanales)● Los resultados se generalizan con más facilidad


● Afasia: Problema de comunicación entre dos personas● El entrenamiento de interlocutores es una intervención que enseña

a los interlocutores a mejorar su comunicación● Resulta fundamental por

– Importancia de los interlocutores en el proceso comunicativo– Escaso tiempo de trabajo de la persona con afasia con los logopedas

● Interlocutores– Cónyuges– Familia– Amigos– Profesionales sanitarios– Voluntarios


● Evidencia– El entrenamiento resulta efectivo para mejorar las actividades

de comunicación y participación en los interlocutores y probablemente también en las personas con afasia (Simmons- Mackie, 2010, 2016)

– Los estudios se han dado sobre todo en afasia crónica pero también en aguda

– Se objetivan cambios en efectividad comunicativa pero también en los procesos lingüísticos

– Se produce una mejoría en índices psicosociales, autoconfianza y autopercepción

– Los resultados se mantienen durante un tiempo superior al año

Coaching conversacional● Implica el aprendizaje de estrategias

conversacionales acordadas entre– La persona con afasia– Los interlocutores

● El aprendizaje es guiado por el logopeda (coach)● Pasos (Holland 1991)

1. Identificar interlocutores clave● Realizar un sociograma● Identificar habilidades comunicativas de los interlocutores● Entrenar un interlocutor cada vez

Coaching conversacional2. Identificar estrategias– Selección entre logopeda/ interlocutor/ persona con afasia

● Lectoescritura● Gestos● Dibujos● Habla simplificada● Pictogramas (Participics)● Preguntas de verificación

3. Entrenar interlocutores● Educación: Textos, demostraciones, vídeos● Valoración de su práctica habitual (grabaciones, vídeos)● Práctica (juegos de roles, conversaciones naturales)● Retroalimentación (resolución de problemas, análisis, discusión)

https://www.participics.ca/

¿Cómo seleccionar la mejor terapia para la afasia?

Selección de terapia● Depende de

– Características de la persona con afasia● Tipo y gravedad de la afasia● Otros trastornos asociados (cognitivos, perceptivos, motores)

– Características del logopeda● Conocimiento de las distintas técnicas● Grado de acuerdo con la técnica

– Objetivos del tratamiento● Restitutivos

– Buscan disminuir la alteración● Funcionales

– Buscan mejorar la participación

El enfoque aditivo

Valoración de los déficit

Seleccionar el déficit más

problemático

Seleccionar un tratamiento

adecuado al déficit

● Dificulta el paso a objetivos funcionales

● Requiere programar la generalización

● Resultados buenos en sesión no se relacionan necesariamente con mejoría funcional

● Habitualmente este enfoque se combina con otras actividades funcionales

El enfoque aditivo

Valoración de los déficit

Seleccionar el déficit más

problemático


adecuado al déficit

Identificar actividadesprioritarias

Determinar habilidades y

apoyos necesarios


enfocado a la participación

El enfoque aditivo● Se dedica una parte del tiempo a una

terapia centrada en el déficit● Se dedica el resto del tiempo a practicar

una terapia centrada en la actividad/ participación

● Pensamos que se de ese modo favorecemos la generalización de la terapia centrada en el déficit a situaciones naturales

El enfoque aditivo

Análisis de rasgos

semánticos

Tareas de recuperación de

nombres en conversación

El enfoque integrativo1. Determinar las actividades prioritarias del cliente 2. Reunir los datos de la evaluación que están directamente relacionados con la actividad elegida3. Seleccionar terapias en función de como de relevante resulta para la consecución del objetivo elegido

El enfoque integrativo● Principio de descomposición de la tarea

– Se realiza un análisis de la tarea orientada al objetivo– El análisis se realiza de arriba a abajo– Una vez operacionalizada la tarea se busca la estrategia

óptima dentro de todo el repertorio de tratamientos● ¿Permite la tarea alcanzar el objetivo sin hacer que sea más

difícil alcanzar otros?● ¿La realización de esta estrategia aumenta o disminuye la

carga cognitiva?● ¿La estrategia requiere de la adquisición de habilidades

complejas?

El enfoque integrativoComer en un restaurante- Pedir la carta- Pedir la comida- Pedir la cuenta

Pedir la comida- Otra persona pide por nosotros- Señalar en la carta- Trabajar previamente el vocabulario- Usar un sistema de comunicación

Más funcional

Menor carga cognitiva

Menos dificultad de aprendizaje

+

+

+

++

El enfoque integrativo● La estrategia seleccionada puede ir dirigida a

mejorar un déficit pero el objetivo siempre es funcional

● El enfoque integrativo favorece– Aprovechar mejor el tiempo

● Centramos la atención en la mejora de un objetivo concreto● Observa resultados reales en la intervención

– Mejorar la motivación● Trabajar una actividad deseada mejora la adherencia al

tratamiento● Trabajar una actividad funcional mejora la práctica

Tratamiento de la afasia · e 2016) – A las personas con afasia se les debe ofrecer terapias...

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