1. 1. r - Dedicamos la presente obra a nuestro Comandante en Jefe Fidel Castro Ruz, como modesto aporte para elevar la cali dad de nuestra medicina socialista y con vertir a Cuba en una potencia medica mundial.
2. 2. c ~-{ I0.5 IY Oh~es UtJ~tv- L.eOh Tratado C cZl ', ~~Gt GL-l,; 1 de cirugia ortopedica y traumato16gica tomo I TRAUMATOLOGIA Dr. Rodrigo Alvarez Cambras Coautores principales Dr. Alfredo Ceballos Mesa Dr. Rene Murgadas Rodriguez Editorial Pueblo y Educaci6n
3. 3. INDICE 1. 2. 3. His!oria de la cirugia ortopedica y traumatolOgica R. Alvarez CambrllJ Bibliografia .............................................................. 10 Anatomia, fisiologia y biome~anica del sistema osteomioarticular L. Fleites Lafont 11 Tejido oseo .............................................................. 11 Embriologia .......................................................... 11 Crecimiento oseo .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Remodelamiento oseo ................................................. 13 Funciones de los huesos ................................................ 14 Estructura osea ................................................... 14 Funcion del hueso como organo ..................................... 17 Bioquimica y metabolismo aseos ......................................... 17 Articulaciones ............................................................ 18 Concepto ............................................................ 18 Clasificacion .......................................................... 19 Desarrollo embrionario de las articulaciones sinoviales 0 diartrosis ............ 20 Anatomia ~ histologia de las articulaciones sinoviales 0 diartrosis ............. 20 Musculo esqueletico ....................................................... 21 Anatomia e histologia del musculo esqueletico ............................. 21 Fisiologia ............................................................ 22 Funcion de movimiento ............................................. 22 Tendones y ligamentos .................................................... 23 Principios generales de biomecanica aplicados al movimiento .................... 24 Diferentes tipos de movimientos elementales ......... ,.................... 24 Centro de movimiento .............................. .'.................. 25 Palancas ............................................................. 25 Palanca de primer genero. del equilibrio 0 de interapoyo (PAR) ........... 25 Palanca de segundo genera, de fuerza 0 de interresistencia (ARP) .... . . . . . . 25 Palanca de tercer genero. de velocidad 0 interpotente (APR) .............. 26 Angulo de traccion ................................................. 27 Poleas ............................................................... 27 Polea ftja ......................................................... 27 Polea movil ....................................................... 27 Rozamiento .......................................................... 28 Centro de gravedad ................................................... 28 Bibliografia .............................................................. 28 Semiologia del sistema osteomioarticular R. Murgadas Rodriguez 29 Semiologia osea .......................................................... 29 Dolores oseos ......................................................... 29
4. 4. jill" 4. Deformidades 6seas ................................................... . Aumento de volumen ................................................. . Tumores 6seos ................................................... . Aumento de la temperatura cutanea, inflamaci6n, tumefacci6n y equimosis 1ovilidad anormal Crepitaci6n .....................................,..................... . Impotencia funcional .................................................. . Semiologia articular ...................................................... . Dolores articulares .................................................... . Deformidades articulares .............................................. . Limitaci6n de los movimientos ......................................... . Rigidez articular ...................................................... . Anquilosis articular ................................................... . Laxitud exagerada .................................................... . Crepitaci6n articular ............................. _.................... . Tumefacci6n articular ................................................. . Tumefacci6n inflamatoria .................. . ...................... . Tumefacci6n no inflamatoria ............... _....................... . Semiologia muscular ...................................... _.............. . Dolores musculares (mialgias) ........................................... . Calambre ................. _...... _............... _.................. . Tono muscular ........ _.............................................. . Atrofia muscular ..................................................... . Alteraciones de los reflejos ............. _.... _......... _............... . Reflejos musculotendinosos ......................................... . Reflejo idiomuscular ............................................... . Bibliografia ............................................................. . Examen clinico en ortopedia y traumatologia R. Candebat Candebat 29 30 30 30 30 30 30 30 30 31 31 31 32 32 32 32 32 32 32 33 33 33 33 33 33 33 34 35 Examen clinico del miembro superior ....................................... 35 Hombro ............................................................. 35 Codo ................................................................ 37 Muneca ....................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Mano ............................................................... 39 Examen clinico del miembro inferior ........................................ 40 Cadera ......................................................... _. . . . 40 Rodilla .............................................................. 43 Tobillo y pie .................................................... _. . . . 55 Cuello, tronco y columna .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Bibliografia ............................... _....................... : . . . . . . 62 5. Metodos de tratamiento en ortopedia y traumatologia ....................... 63 R. Murgadas RodrIguez Tratamiento de urgencia a traumatizados ............................... _. . . . . 63 Conducta inicial ................................................... _. . . 63 Conducta en un medio hospitalario. Reanimaci6n ........................ _. 65 lmportancia de la inmovilizaci6n .................. _. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Metodos de tratamiento en lesionados con compromiso respiratorio '" . . . . . . . . 65 Profilaxis de la infecci6n ............................................... 65 Tratamiento de las fracturas 65 Metodos conservadores '" . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Reposo ..................... _. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Administraci6n de medicamentos ..................................... 66 Fisioterapia ............. _. _. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
5. 5. 6. Terapia ocupacional ...... .. ...... .. ............................... . Artificios ortopedicos ...... . ........ . ..... . ............ . ........... . Calzado ortopedico ........................ . ..... .. . ............... . Reduccion e inmovilizacion de las fracturas ........................... . Inmovilizaciones con yeso ........................ . . . ............... . Vendajes no enyesados .............. . ............................. . Acupuntura ................ . .......................... . .......... . Bloqueos ........ .. ......... . ..... . .............. . ............... . Infiltraciones ...... . ....... .. ...... . ....... . ..... . ...... . ........ . . Metodos quirurgicos .................................................. . Osteotomias ....... . ........ .. ...... . ....... . ............. . ....... . Osteosintesis Injertos oseos .................................................... . . Operaciones articulares ............................................ . Operaciones de los musculos, tendones y nervios . . .................... . Injertos de piel .................................... . ............. . . Bibliografia ........................................ . ..... . ....... . ...... . Lesiones traumaticas del sistema osteomioarticular A. Ceballos Mesa 72 73 77 78 80 83 84 85 85 86 86 86 86 87 87 88 88 89 Contusiones ............. . ............................................... 89 Esguinces ................. . ..... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Luxaciones ........................ . ...... . ............................ . . 9~~ Fracturas ................................... . ............................ 94 Bibliografia .............................................................. 106 7. Princip~os d~l tratamiento de las lesiones traumaticas del sistema osteomloartlcular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 107 A. Ceballos Mesa Inmovilizacion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 107 Inmovilizacion de urgencia 0 para el transporte ............................ 107 Principios de la inmovilizacion de urgencia ...... . ...... . ............... 108 Posiciones funcionales articulares ................................... . . 108 Lineas ejes de los miembros ......................................... 108 Inmovilizacion total de los miembros ................................... . . 108 Vendajes de adosamiento ............................................. . . III Tracciones ............................... . ........... . ...... . ........ III Traccion por partes blandas ............ .. ........................... III Traccion esqueletica ................................................ 112 Enyesados ............................................................ 114 Principios generales que rigen la aplicacion de los distintos enyesados ...... 116 Tipos de enyesados ................................................. 116 Reduccion de las fracturas ................................... . ...... . . . .... 116 Anestesia del foco de fractura ....... . ........ . ............ . ............. 116 Reduccion de las lesiones ........... . ........ . .......................... 117 Reduccion manual ...... . ...... . ................................... II 7 Reduccion instrumental .. . ............................ . ............. 118 Reduccion quirurgica ............................................... 118 Inmovilizaciones definitivas (osteosintesis) ................. . ...... . ......... . .. 118 Osteosintesis extrafocales ............................................... 119 Osteosintesis focales ........ . .......................................... 120 Bibliografia ........................................... . ...... . ........... 121 8. Lesiones traumaticas de la columna vertebral ............................... 122 A Ceballos Mesa Estudio de las lesiones oseas y de partes blandas ..... .. ....................... 126
6. 6. Bibliografia .............................................................. 137 9. Lesiones traumiticas de la pelvis .......................................... 138 L. Fleites L'ifont Fracturas parciales por arrancamiento ....................................... 141 Fracturas parciales del iliaco, el sacro y el c6ccix .............................. 143 Fractura del ala iliaca .................................................. 143 Fractura del isquion ................................................... 144 Fractura transversal del sacro ........................................... 145 Fractura 0 luxaci6n del c6ccix ................................. . . . . . . . . .. 146 Lesiones aisladas del anillo pelviano ......................................... 147 Lesiones mixtas 0 rupturas del anillo pelviailO ................................ 150 Lesiones acetabulares ..................................................... 159 Bibliografia .............................................................. 166 10. Lesiones traumiticas del hombro .......................................... 168 R. Alvarez. Camln-as y R. Alvarez. Lorenz.o Contusiones del hombro .................................................. . Esguinces 0 distensiones del hombro ....................................... . Luxaciones del hombro ................................................... . Luxaciones escapulohumerales .......................................... . Luxaciones anterointernas ............................................. . Luxaci6n subcoracoidea ............................................. . Luxaci6n extracoracoidea Luxaci6n intracoracoidea ........................................... . Luxaci6n subclavicular ............................................. . Luxaciones inferiores 0 erectas ......................................... . Luxaciones posteriores 0 subacromiales posteriores ........................ . Luxaciones superiores con fractura del acromion .......................... . Fracturasluxaciones escapulohumerales .................................. . Luxaciones posteriores complicadas con fractura completa del extrema proximal del humero ................................................. . Luxaciones anteriores complicadas con fracturas del extremo proximal del humero ......................................................... . Luxaciones extracapsulares e intracapsulares .......................... . Luxaciones anteriores con fracturas de la apOfisis coracoides 0 de la glenoides ........................................................ . Complicaciones de las luxaciones escapulohumerales ....................... . Luxaciones acromioclaviculares ......................................... . Luxaciones esternoclaviculares .......................................... . Fracturas del hombro .................................................... . Fracturas del extrema proximal del humero .............................. . Fracturas engranadas del cuello quirurgico ............................ . Fracturas no engranadas del cuello quirurgico ......................... . Fracturas del cuello anatomico ...................................... . Fracturas parciales de la cabeza cartilaginosa .......................... . Fracturas de las tuberosidades ....................................... . Criterios del tratamiento quirurgico de las fracturas del extrema proximal del humero .............................................. . Indicaciones quirurgicas para la osteosintesis con compresi6n ............ . Fracturas de la escipula ............................................... . Fracturas del cuello quirurgico de la escapula ......................... . Fracturas de la glenoides ........................................... . Fracturas del cuerpo de la escipula .................................. . Fracturas de la apOfisis coracoides ................................... . Fracturas del acromion ............................................ . 168 169 169 169 169 169 173 173 174 174 174 175 175 175 177 177 178 178 178 180 181 181 181 184 186 187 187 187 189 191 191 193 193 193 194
7. 7. 11. Fracturas de la clavicula ............................................... . Fracturas del tercio medio .......................................... . Fracturas del tercio externo Fracturas del tercio interno ......................................... . Fracturas conminutivas ............................................. . Bibliografia ............................................................. . Lesiones traumaticas del brazo R. Alvare~ Cambras 195 195 196 196 196 198 200 Fracturas diafisarias del humero ............................................ 200 Bibliografia .............................................................. 212 12. Lesiones traumaticas del coda ............................................. 213 R. Aleman LOpez Luxaciones del codo ...................................................... 214 Luxaciones radiocubitales posteriores ..................................... 214 Luxaciones aisladas del radio (luxaciones radiohumerales) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 218 Luxaciones con fracturas ............................................... 219 Luxacion anterior del coda con fractura del olecranon ................... 219 Luxacion del coda con fractura de la apofisis coronoides ................. 221 Luxacion del coda con fractura de la cabeza del radio ................... 221 Fracturas del coda ........................................................ 221 Fracturas del extremo distal del humero .................................. 221 Fracturas supracondileas ............................................ 222 Contractura isquemica .............................................. 224 Fracturas bicondileas ............................................... 225 Fracturas del c6ndilo externo ........................................ 226 Fracturas del condilo interno ........................................ 227 Fracturas de la epitroclea ........................................... 228 Fracturas de la cabeza del radio .......................................... 229 Fracturas del extrema proximal del cubito ................................ 230 Fracturas del olecranon ............................................. 230 Fracturas de la ap6fisis coronoides .................................... 232 Conducta inicial ante las lesiones traumaticas del coda ......................... 232 Metodos de inmovilizacion de urgencia del coda ........................... 232 Bibliografia .............................................................. 233 13. Lesiones traumaticas del antebrazo ........................................ 234 R. Alvarez Cambras Fracturas diafisarias de cubito y radio ........................................ 234 Fracturas diafisarias sin luxacion ......................................... 241 Fracturas diafisarias con luxacion articular ................................ 243 Fracturas de la diafisis del cubito con luxacion de la cabeza del radio (de Monteggia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 243 Fracturas de la diafisis del radio con disyunci6n radiocubital inferior ....... 245 Bibliografia .............................................................. 248 14. Les!ones traumaticas de la mana y la muiieca .............................. 249 R. Alvarez Cambras Lesiones traumaticas oseas de la mana y la muneca .......................... . Fracturas del radio ................................................... . Fracturas en extension del extrema distal del radio en el adulto Fracturas en flexion del extremo distal del radio en el adulto ............ . Fracturas de la apofisis estiloides del radio ............................ . Fracturas marginales del extrema distal del radio ...................... . 249 250 250 254 256 257
8. 8. r Fracturas de los huesos del carpo ........................................ 259 Fracturas del escafoides carpiano ..................................... 259 Fracturas de otros huesos del carpo .................. . . . . . . . . . . . . . . . .. 263 Fracruras de los metacarpianos .......................................... 263 Fracturas de la base del 1er. metacarpiano sin compromiso de la articulaci6n carpometacarpiana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 267 Fracturas diafisarias de los metacarpianos .............................. 268 Fracturas del cuello de los metacarpianos .............................. 270 Fracturas del cuello del 5to. metacarpiano ............................. 272 Fracturas del cuello del 2do., 3er. y 4to. metacarpianos .................. 274 Frecuencia de las fracturas de la mana en boxeadores ...................... 274 Fracturas de las falanges ............................................... 274 Lesiones traumaticas articulares de la mana y la muneca ....................... 277 Luxaciones del carpo .................................................. 278 Esguince radiocarpiano (muneca) ..................................... 279 Luxaci6n aislada del semilunar ....................................... 281 Luxaci6n perilunar del carpo ........................................ 283 Luxaciones carpometacarpianas .......................................... 285 Luxaciones del 2do. al 4to. metacarpianos .. ,.......................... 286 Fracturaluxaci6n de la base del ler. metacarpiano ...................... 286 Luxaci6n de la base del 5to. metacarpiano ............................. 289 Luxaciones metacarpofalangicas e interfalangicas ........................... 289 Esguinces y luxaciones de las articulaciones metacarpofalangicas. Rotura del Iigamento colateral cubital del pulgar .............................. 289 Luxaci6n de la articulaci6n metacarpofalangica del pulgar ................ 290 Luxaci6n dorsal de la articulaci6n metacarpofalangica del indice .......... 291 Luxaci6n y esguince del pulgar a nivel de la articulaci6n interfalangica ..... 291 Luxaciones y esguinces interfalangicos del 2do. al 5to. dedos de la mana ... 292 Lesiones traumaticas de los tendones de la mano .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 292 Lesiones de los tendones flexores ........................................ 292 Lesiones de los tendones extensores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 298 Lesiones traumaticas nerviosas .............................................. 299 Lesiones traumaticas de la muneca en eI nino ................................ 307 Deslizamiento epifisario inferior del radio ................................. 307 Bibliografia .............................................................. 308 15 Lesiones traumaticas de la cadera .......................................... 313 R. Murgadas Rodriguez Fracturas de la cadera .................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 313 Fracturas de la cabeza del femur ........................................ 314 Fracturas del cuello del femur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 314 Fracturas trocantericas ................................................. 317 Fracturas aisladas de los trocanteres ...................................... 321 Fracturas del trocanter mayor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 321 Fracturas del trocanter menor ....................................... 321 Lesiones de las partes blandas de la cadera ................................... 321 Esguinces 0 distensiones de la inserci6n de los aductores .................... 321 Esguinces de la capsula articular ......................................... 321 Contusiones .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 321 Hematoma subperi6stico ............................................... 322 Luxaciones de I.. a;ticulaci6n de la cadera .................................... 322 Fracturasluxaciones de la cadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 325 Fracturaluxaci6n central de la cadera .................................... 328 Bibliografia .............................................................. 329
9. 9. 16 17 Lesiones traumaticas del muslo R. Alvarez. Cambras 330 Fracturas diafisarias del femur .............................................. 330 Bibliografia .............................................................. 341 Lesiones traumaticas de la rodilla R. Candebat Candebat 343 Luxaciones de la rodilla ................................................... 344 Luxacion femorotibial .................................................. 344 Luxacion femorotibial posterior ......................................... 344 Fracturas de la rodilla ..................................................... 347 Fracturas del extremo distal del femur ................................... 347 Fracturas del extreme proximal de la tibia ................................. 353 Fracturas de la rotula .................................................. 360 Fracturas osteocondrales de la rotula .................................. 364 Lesiones de los meniscos de la rodilla ....................................... 365 Lesiones capsuloligamentosas de la rodilla .................................... 372 Bibliografia .............................................................. 379 18 Lesjones traumaticas de la pierna .......................................... 381 R. Alvarez. Cambras 19 20 Fracturas diafisarias de la tibia y el perone ................................... 381 Bibliografia .............................................................. 395 Lesiones traumaticas del tobillo y del pie A. Ceballos Mesa 397 Lesiones traumaticas del tobillo ............................................. 398 Lesiones traumaticas del pie ............................................... . Fracturas del astragalo ................................................ . Luxaciones subastragalinas ............................................. . Fracturas del calcanea ................................................ . Fracturas del cuboides Fracturas del escafoides tarsiano ........................................ . Luxacion de la articulacion de Chopart .................................. . Luxacion de la articulacion tarsometatarsiana (Lisfrancl ..................... . Fracturas de los metatarsianos .......................................... . Luxaciones metatarsofalangicas ......................................... . Fracturas de los dedos del pie ........................................... . Fracturas de los sesamoideos del pie .................................... . Tecnicas quirurgicas ..................................................... . Osteosintesis del maleolo tibial ......................................... . Osteosintesis del maleolo peroneo ...................................... . Reduccion de la luxacion tibioperonea inferior (diastasis de la mortaja tibioperonea) ........................................................ . Osteosintesis del reborde posterior de la l;b:a 0 maleolo de Destot ........... . Osteosintesis de las fracturas del cuello del astragalo ....................... . Reduccion operatoria de las fracturas deprimidas del calcaneo ............... . Osteosintesis de las fracturas metatarsianas ............. , ................. . Bibliografia ............................................................. . Lesiones traumaticas expuestas A. Ceballos Mesa 412 412 414 415 419 419 420 420 421 423 424 424 424 424 424 425 425 426 426 427 428 429 Fracturas expuestas ....................................................... 430 Lesiones articulares expuestas .............................................. 432 Bibliografia .............................................................. 441
10. 10. 21 22 23 Complicaciones de las lesiones traum:iticas oseas R Aleman Lope:. Retardo de consolidacion SeudoartTosis Seudoartrosis mas frecuemes Necrosis asea avascular Necrosis Atrofia asea Sepsis Bibliografia aseas mas frecuentes aguda de Sudeck Leslones traumaticas del cninea R. Figueredo Rodrigue'!. Lesiones hemorragicas intracraneales Complicaciones hemorragicas Hematoma epidural ........ . Hematoma subdural Higroma subdural traumatico Hematoma parenquimatoso Hemorragia subaracnoidea Hemorragia intraventricular Hematoma subgaleal Heridas de las partes blandas Fracturas del CraneD Heridas de 1a duramadre Lesiones craneoencefalicas por proyectiles de Defectos oseos de la ooveda craneal Complicaciones infecciosas Meningoencefalitis Absceso cerebral Osteomielitis ... Edema cerebral Hipenension intracraneal Lesiones traumaticas craneales en el nino Hl:'matoma epicraneal Hl:'matoma epidural Hematoma subdural Bibliografia Lesiones traumaticas del torax E. Selman HU5snn armas de fuego Contusiones parietales sin lesiones oseas 0 viscerales franuras costales ......... . Torax batiente 0 flaccido Fracturas del esternon Lesiones condrocostales y condroesternales Neumotorax ......... . Neumot6rax a tension Neumotorax abierto .. Hemotorax y hemoneumotorax Contusion pulmonar Ruptura de traquea 0 de bronquio Enfisema mediastinico Contusion cardiaca Taponamiento cardiaco 442 442 443 443 444. 445 447 448 448 449 462 462 462 467 471 471 472 472 473 473 475 478 478 480 480 480 480 480 481 481 484 485 485 485 486 488 491 491 495 497 498 498 499 501 501 503 504 504 505 505
11. 11. 25 Ruptura traumatica de la aorta ............................................. 506 Insuficiencia pulmonar progresiva ........................................... 507 Bibliografia .............................................................. 508 Lesiones traumaticas del abdomen A. Garcia Gutiirrn. 510 Tipos de lesiones traumaticas del abdomen ................................... 514 Lesiones de la pared abdominal ............................................ 5rs . Lesiones de las visceras abdominales ........................................ 515 Bibliografia .............................................................. 525 Lesiones traumaticas de la cara W. Martinez. Garcia 527 Fracturas mandibulares .................................................... 528 Fracturas del tercio medio de la cara ........................................ 533 Fracturas nasales ...................................................... 535 Fracturas malares ..................................................... 535 Fracturas del arco cigomatico ........................................... 535 Fracturas del maxilar .................................................. 536 Fracturas tipo Le Fort II ............................................ 536 Fracturas tipo Le Fort III ............................................ 536 Bibliografia .............................................................. 542 26 Lesiones traumaticas en el nino ........................................... 543 27 R. Candebat Candebat y L. Fltiles Lafont Lesiones epifisarias ....................................................... 543 Lesiones diafisarias ....................................................... 545 Fracturas diafisarias df'l antebrazo .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 547 Fracturas del tercio distal del antebrazo ................................... 549 Elevacion 0 bucle subperiostico ....................................... 549 Fracturas en tallo verde .............................................. 549 Fracturas completas ................................................ 549 Fracturas del tercio medio del antebrazo .................................. 550 Fracturas en tallo verde ............................................. 550 Fracturas completas ................................................ 550 Fracturas del tercio proximal del antebrazo ............................... 551 Fracturaluxacion en extension ....................................... 552 Fracturaluxacion en flexion ......................................... 552 Fractura aislada del antebrazo ........................................... 553 Fracturas diafisarias del humero ......................................... 553 Fracturas diafisarias de la clavicula ....................................... 554 Fracturas diafisarias del femur ................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 555 Fracturas del tercio medio del femur ..................................... 556 Fracturas del tercio superior del femur ................................... 557 Fracturas en aduccion .............................................. 557 Fracturas en extension .............................................. 557 Fracturas del tercio inferior del femur .................................... 558 Fracturas en aduccion .............................................. 558 Fracturas diafisarias de la tibia .......................................... 558 Bibliografia .............................................................. 559 LosJijadores externos en traumatologia R. Alvarez. Cambras y A. Ceballos Mesa 560 Funciones de los fijadores externos .......................................... 564 Tecnica de colocacion de los fijadores externos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 567
12. 12. Fijaci6n externa asociada a otros procedimientos quirurgicos .................... 577 Aplicaci6n de la fijaci6n externa en tiempos de guerra ......................... 577 Fijador externo de multiples pianos del profesor Alvarez Cambras ............... 578 Caracteristicas del sistema de fijadores modelo RALCA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 579 Direcci6n de acci6n del fijador ....................................... 579 Sistema de anclaje al hueso .......................................... 580 Modalidades de union del equipo al hueso ............................. 580 Sistemas de uni6n entre las barras ....... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 580 Modelos de fijadores ................................................... 582 Distractor modelo 1389 (DT!) ....................................... 582 Distractorcompresor modelo 1390 (DCG!) ............................. 583 Distractorcompresor modelo 1394 (DCG2l ............................. 586 Distractorcompresor epifisario en T modelo 1398 mCEA-1, adultol ........ 587 Distractorcompresor epifisario en T modelo 1398 (DCI.1, infantill ........ 587 Distractorcompresor articular en L modelo 1396 (DCAA-2, adultol ......... 589 Otros modelos de fijadores .......................................... 589 Aditamentos especiales de los fijadores ................................... 590 1;ransportador cuadrihitero de hueso .................................. 590 Alambre estabilizador ............................................... 590 Alambres de tracci6n ............................................... 590 Alambres con tope ................................................. 591 Alambres con rosca .. ,............................................. 591 Semiaros y varillas ................................................. 591 Articulaciones ..................................................... 592 Presentacion comercial de los fijadores externos modelo RALCA ............. 592 Caja No.1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 593 Caja No.2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 593 Caja No.3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 593 Tecnica de aplicacion de los fijadores ..................................... 594 Colocaci6n de los alambres .......................................... 594 Colocaci6n de las barras ............................................ 594 Colocaci6n de los semiaros y las varillas ............................... 595 Colocaci6n del transportador cuadrilitero de hueso ..................... 595 Metodos para la distracci6n y la compresi6n ............................... 595 Distracci6n ........................................................ 595 Compresi6n ....................................................... 597 Correcci6n de osteotomias ................ , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 597 Seudoartrosis ...... ,.,............................................. 597 Acortamientos 6seos ...... , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 597 Indicaciones y selecci6n del fijador ....................................... 597 Uso de los fijadores en el tratamiento de las fracturas ................... 597 Uso de los fijadores en los alargamientos 6seos y en las osteotomias correctoras ........................................................ 597 Cuidados especiales durante el tratamiento con el distractor epifisario en T, Dcn1 (infantil) ..................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 601 Cuidados generales durante el tratamiento con fijadores externos RALCA 601 Bibliografia .............................................................. 602 28 Sist~ma de compresi6n.osea interna ........................................ 604 R. Alvarez Cambras y R, Alvarer Lorenz.o Objetivos del tratamiento de las fracturas .................................... 604 Problemas en el tratamiento de las fracturas .................................. 605 Principios de la osteosintesis ................................................ 605 Formaci6n del calla oseo en la fijaci6n rigida ........ ,........................ 605 Callo 6seo en las fracturas de tres fragmentos ............................. 607 Tiempo de compresi6n interfragmentaria .................................... 607
13. 13. Tipos de compresion (Muller) ............................................... 607 Sistema de compresion interna AO .......................................... 607 Componentes ......................................................... 607 TorniIlos de traccion ............................................... 607 Tornillos de cortical ................................................ 608 Tornillos de esponjosa .............................................. 610 Tuercas para tornillos de cortical y de esponjosa ........................ ,612 Macho y destornillador AO .......................................... 613 Distractor oseo de Muller ........................................... 613 Placas AO ........................................................ 615 Otras placas del sistema AO ......................................... 621 Colocacion de placas acodadas en la porcion proximal del femur ............. 625 Colocacion de placas condileas en la porcion distal del femur ................ 626 Cirugia con clavo intramedular en el sistema AO ... :...................... 627, Clavos intramedulares AO ........................................... 627 Cerclaje con alambre .................................................. 627 Fijadores externos AO ................................................. 628 Roturas de las placas AO ............................................... 628 Instrumental AO para pequenos fragmentos ............................... 629 Bibliografia .............................................................. 630 Indice de autores ......................................................... 631 Indice alfabetico de materia ................................................ 637
14. 14. 1 HISTORIA DE LA CIRUGiA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGICA R. Alvarez. CambraJ Los origenes de 10 que hoy conocemos como cirugia ortopedica y traumatologica deben buscarse en los albores de la huma nidad, en la mas remota antiguedad, en la Edad de Piedra. El hombre para sobrevivir tenia que fabricar sus propios instrumentos de un modo nistico, y en sus actividades de caza 0 pesca estaba expuesto a una gran cantidad de accidentes. Para reparar estos y rehabilitar fisicamente al hombre, era ne cesario practicar el arte de la curacion, 10 cual formaba parte de la medicina primiti. va, con su fondo magico religioso. Tam bien se conoce que en el Egipto milenario de los faraones se practicaron tratamientos ortopedicos. En su evolucion historica y en su conti nua lucha por sobrevivir, uno de los prime ros problemas que enfrento el hombre fue el de las fracturas. 1 descubrio que la in movilidad aliviaba el dolor y que para evi tar la deformidad se requeria la inmoviliza cion externa. Para encontrar una solucion, el hombre primitiv~ tuvo que ingeniarse usando ramas y bejucos de forma tal que el miembro afecto se mantuviera fijo. Asi, de este modo, nuestros antepasados se enfren taban a las fracturas y las vendan. E110s eran artesartos habiles, y no puede sorpren demos el conocer que aplicaban distintos recursos a las operaciones quirurgicas. Hay evidencias de que trataron de remover fie chas, y que tuvieron unas veces exito y otras no. Karl Jager, quien hizo un estudio de hue sos prehistoricos, establecio que un 53,8 96 de extremidades oseas fracturadas, habian side curadas con tan excelentes resultados, que se puede presumir que el hombre pre historico era diestro en el tratamiento de las fracturas. Las mas antiguas fracturas en tablilladas cuyo conocimiento ha 11egado a nosotros, proceden de una tumba egipcia de la quinta dinastia, 10 que no significa, por supuesto, que el hombre primitiv~ no estuviese familiarizado tambien con este metodo de inmovilizacion de las fracturas. La especialidad ortopedica tuvo en sus origenes un precursor que 10 fue tambien de otras ramas de la medicina, Hipocrates (460-335 a.n.e.), de quien existe una obra Sobre iaJ articuiacionel y otra Sobre ial fractu- raJ, donde se relatan magistralmente multi pIes deformidades y se hace un analisis de ellas. De la cadera, Hipocrates describio el cuadro clinico de la luxacion congenita, de la luxacion traumatica y de la luxacion por procesos destructivos supurantes de esta ar ticulacion. Asimismo, conocio y describio la luxacion del hombro y su maniobra de reduccion, la cual es utilizada aim por algu. nos cirujanos en nuestros dias. Hipocrates conocio el pie equinovaro y describio la reo duccion cuidadosa por etapas sucesivas, metodo que con modificaciones tambien se utiliza actualmente; describio y utilizo el tornillo para la correccion de las contractu ras y deformidades, como la cifosis y la es coliosis, antecediendo en siglos 10 que hoy es practica habitual de la ortopedia; en la traumatologia, describio el tratamiento de las fracturas y luxaciones. Hipocrates, hace 2 500 anos, demostro ya la importancia del tratamiento correcto de las fracturas, y 10 relaciono, ademas, con la rehabilitacion, al combinar los metodos ortopedicos con las medidas de fisioterapia: sol, agua, masajes, ejercicios y deporte. En Grecia, en las ter mas hipocraticas de la ciudad de Epidauro, region de Argolida, tenian anexionado un sanatorio, donde hoy todavia se conservan escritas sobre piedra, historias clinicas en
15. 15. las cuales se referian defectos 0 perdidas totales de los miembros. Max Lange refiere la existencia de un relieve proveniente del antiguo Egipto (18va. dinastia), de hace alrededor de 1 590 arlOS a.n.e., en el cual se representa uno de los personajes centrales provistos de un baston, por padecer el acortamiento de un miembro, la contractura en flexion de la cadera y la deformidad en equino del pie, todo 10 cual correspondio seguramente a una poliomielitis. Sin embargo, durante la Edad Media la ortopedia quedo como suo mergida a niveles muy bajos, aunque de esa epoca se conservan ferulas de hierro para tratar deformidades diversas, las cua les eran fabricadas por armeros y herreros. Es de destacar tambien la presencia de algunos medicos que dieron impulso a la futura ortopedia; nos referimos en primer lugar, durante el siglo XVI, a Ambroise Pare, medico frances, cirujano militar de Charles IX. Merle D'Aubigne, al hablar de Pare, dice que protesto contra el trata miento habitual en la epoca, de cauterizar las heridas con hierro al rojo vivo 0 aceite hirviente, para 10 cual Pare preconizaba el desbridamiento, la limpieza, y la extraccion de cuerpos extraiios, seguidos de la cura cion con ungiientos suaves. Este famoso medico protesto contra el abandono de los grandes traumatismos abiertos de los miembros, los cuales el salvaba con ampu taciones precoces y ligaduras de las arte rias. Pare fue precursor de las artrodesis, al inmovilizar por largo tiempo en posici6n funcional para que se anquilosaran, las grandes destrucciones articulares. Francis Glisson (1591-1677) publico en el siglo XVII, su primer libro acerca de la enfermedad denominada raquitismo: De rachitide sive morbo puerili (1650); de Glisson procede tambien el cabestrillo que lleva su nombre y que aun en nuestros dias se uti liza. Percival Pott (1714-1788), cirujano del Hospital St. Bartholomew, public6 en el si glo XVlIl, su magistral obra en la que dej6 una clasica descripci6n de 10 que conoce mos por espondilitis tuberculosa, aunque el no reconoci6 la naturaleza tuberculosa de dicha enfermedad. Este libro se publico en 1979 con el titulo de: Remarks on that kind of 2 palsy of the lower limbs, which is frequently found to accompany a curvature of the spine (Anotaciones sobre un tipo de paralisis de los miembros inferiores, que se encuentra frecuentemente acompaiiando una curva: tura de la columna.) Tambien en el siglo XVllI aparece por pri. mera vez en la historia la denominacion de ortopedia. En efecto, en 1743, el medico frances Nicolas Andry (1658-1742) public6 un libro con el titulo de La ortopedia 0 el arte de prevenir 0 corregir en los ninos las deJorma- ciones del cuerpo. Andry escogi6 esta palabra tomandola del griego orthos (recto) y paidos (niiios) y para representarla escogi6 como simbolo un arbol torcido atado firmemen te con una estaca para conseguir su creci miento recto; fue esta tambien la primera representacion de 10 que pasaria a ser el simbolo universal de nuestra especialidad. Los primeros institutos ortopedicos, al parecer, fueron fundados por Andre Venel (1740-1791) en Orbe, Suiza, en 1790, y en Alemania en 1816, por Johan Georg Hei ne, los cuales se dedicaban esencialmente a la ortopedia mecanica. En 1833 George F. L. Stromeyer (1804-1876) introdujo la tecnica de la tenotomia de Aquiles subcutcinea, dando lugar asi al comienzo de una nueva era en la ortopedia quirur gica. Posteriormente, B. R. C. Langebeck (1810-1887) dio a conocer la tecnica de la osteotomia subcutanea, y mas adelante Mac Ewen describi6 su osteotomia correc tora de valgus. E.L. Ollier (1830-1900) ela bor6 entonces la te':!lica de las resecciones articulares y E. Albert (1841-1900), de Vie na, en 1878 instaur6 la tecnica de la artro desis. En esta misma epoca, Nikoladoni co menz6 la cirugia de los trasplantes tendino sOS. Todos estos autores fueron precursores de la cirugia ortopedica moderna, y, ade mas de ellos, otros muchos contribuyeron con sus descubrimientos al desarrollo de nuestra especialidad, entre los cuales se pueden nombrar algunos, asj como los as pectos que les dieron renombre universal: Domenico Cotugno (1736-1822), me dico italiano, en 1775 describi6 el cua dro de la ciatica. William Hey (1736-1819), en 1803 describi6 las lesiones internas de la roo dilla.
16. 16. Guillaume Dupuytren (1777-1835), ci rujano frances, describi6 en 1819 la fracturaluxaci6n de tobillo; en 1826, la luxaci6n congenita de cadera; en 1829 hizo un estudio sobre la forma ci6n del callo 6seo, y en 1833 descri bi6 la contractura de la fascia palmar de la mano. Benjamin Brodie (I 783-1862), medico ingles, describi6 en 1832 10 que seria despues conocido hasta nuestros dias como absceso de Brodie, en un articu 10 titulado: "Resultados de algunos ca sos cr6nicos de abscesos de la tibia". Robert William Smith (1807-1873), medico finlandes, describi6 en 1849 la neurofibromatosis. Theodor Kocher (1841-1917), brillan te cirujano suizo, en 1870 describi6 el metodo para la reducci6n de la luxa ci6n recidivante del hombro; tambien fue autor de innumerables incisiones quirurgicas en ortopedia. Kocher reci bi6 el Premio Nobel de Medicina en 1909. William John Little (1810-1894), me dico ingles, describi6 la parruisis cere bral en 1872, conocida hoy como en fermedad de Little. Sir Thomas Smith (I833-1909), ciruja no ingles, describi6 la artritis infeccio sa en los ninos en el ano 1874, con un articulo que titul6 "Artritis aguda de los ninos"; tambien describi6 en 1865 la xantomatosis 6sea. Tomas G. Morton (1835-1903), medi- co norteamericano, en 1876 describi6 la metatarsalgia dolorosa (enfermedad de Morton). _ Sir James Paget (1814-1899), medico ingles, en 1877 publico un articulo bajo el nombre de "Osteitis deforman te, una forma de inflamacion cronica de los huesos", la cual llegaria hasta nuestros dias posteriores como enfer medad de Paget. - William Morrant Baker (1839-1836), medico ingles, describi6 en 1877 10 que hoy conocemos como quiste sino vial de Baker. Otto Madelung (1846-1926) medico ci rujano aleman, describi6 en 1878 la subluxaci6n espontanea anterior de la mano (enfermedad de Madelung). Richard Von Volkmann (1830-1889), medico germano, en 1881 describi6 10 que denominamos actualmente con tractura isquemica de Volkmann. Auguste Dejerine.KlumpkeO 859-1927), junto a su esposo Jules Dejerine, descri bi6 en 1885 la paralisis radicular del plexo braquial. Fritz de Quervain 0868-1940), medico suizo, en 1985 describi6 la tenovagini. tis cr6nica. Sir George Still (1868-1941), pediatra ingles, describi6 en 1897 la artritis cronica juvenil (enfermedad de Still). Wilhelm Enrich Erb (1840-192 I), me dico aleman, en 1897 describi6 la pa ralisis braquia!. Louis OIlier (1830-1900), fue uno de los grandes de la ortopedia francesa; estudio el crecimiento oseo y descri bio, en 1899, la discondroplasia, cono cida despues como enfermedad de OIlier. Robert Osgood (1873-1956), medico norteamericano, describio la osteo condritis de la tuberosidad anterior de la tibia en 1903. Albert Hoffa (1859-1908), medico suo rafricano, en 1904 describi6 la in fluencia del tejido adiposo en las pato logias de rodilla. Athur T. Legg (1874-1939), medico norteamericano, en el ano 1910 publi. co, coincidiendo con Calve y Perthes, una descripci6n sobre la coxa plana (enfermedad de LeggCalve.Perthes). George S. Middleton (1853-1928), Y John Hammond Teacher 0869-1930), cirujanos ingleses, describieron en 1911 las lesiones del disco interver~e bral en un trabajo titulado "Lesi6n de la medula espinal debida a una ruptu ra del disco intervertebral durante un esfuerzo". Holger W. Scheuermann 0877-1960), cirujano ortopedico danes, describio en 1921 la cifosis dorsal juveni!. Andre Uri (1875-1930), medico in gles, en 1922 describi6 la melorreosto sis. 3
17. 17. Guy W. Leadbetter (1893-1945), ciru jano norteamericano, describi6 en 1933 la maniobra para la reducci6n de las fracturas del cuello del femur. La historia de la cirugia ortopedica y traumatol6gica en Cuba es extremadamen te florida. Tiene sus antecedentes, por su- puesto, en la epoca colonial. En esa epoca, cubanos, criollos y peninsulares residentes permanentes 0 temporales, escribieron va- riados articulos sobre aspectos que forma dan parte posteriormente de esta especia- lidad. Las primeras publicaciones medicas se realizaron en los peri6dicos de la epoca. Una delas"mas antiguas de que encontra mos referencia, apareci6 en el Papel PeriO- dico de La Habana el 14 de abril de 1791, con el titulo "Carta veridica escrita por un sujeto de la ciudad de Orihuela a un ami- go, en que Ie participa de un maravilloso fen6meno, que siendo hombre con un cuerpo regular se ha reducido a una estatu ra de tras palmos de alto" (reproducido del papel peri6dico Corr~o de Madrid del 23 ~e septiembre de 1790) . Al parecer ~e refen~ a una osteitis deformante que sena descn- ta por Paget en Inglaterra muchos anos despues, en 1877. Mas adelante, en el Diario del Gobierno de La Habana, apareci6 un articulo sobre e.l reo porte de una amputaci6n, tra~,scarpla~a realizada en Paris, con el titulo Memona leida en la Academia de Ciencias de Paris, sobre la amputaci6n del puno practicada en la articulaci6n carpometacarpiana"2. El Diario de La Habana publico a partir del lro. de febrero de 1825 un total de ca torce articulos relacionados con problemas quirurgicos de los miembros. El primero fue sobre una amputacion realizada por el cirujano frances Luis Thivenet, en el ano 1782.3 1 Papel Peri6dico de La Habana, n. 30, abril 14, 1791, pp. 119-121. 2 Diario del Gobiemo de La Habana, n. 350, die. 16, 1823, p.l. 3 Diario de La Habana, n. 82, mar. 23, 1829, pp.I-2. 4 En 1835, en el mes de marzo, se publica ron dos trabajos sobre "Una operacion del hueso frontal en donde existia ulceracion y caries de hueso expuestas", que parecia tra tarse de una osteomielitis. El primero de los articulos 10 publico un estudiante en forma anonima: "Comunicado de un estu diante de medicina, dando a conocer un caso de ulcera con caries en la frente que se extiende por todo el hueso coronal que estaba ya descubierto y desorganizado, ope rado por el cirujano Fernando del Valle"4. El segundo trabajo se public6 vei~lt~ ?ias despues, y al parecer tenia mucha slmlhtud y parecido, tanto en 10 refe~e~te al conte nido como al nombre del ClrujanO, por 10 cual pudiera ser que el est~di~nte no publi. case bien el nombre del ClruJano y este 10 hiciera personalmente unos dias despue~: "Caso extraordinario e interesante de Cl rugia con ulceraci6n y caries, por Fernan do Gonzalez del Valle,,5. Estas fueron las dos primeras publicacione~ de cirugia co nocidas por nosotros, relaClona~as. :on una patologia ortopedica, la osteomlellt~S, y pu- blicadas en Cuba. Fernando Gonzalez del Valle (1803-1899), autor criollo, fue profe- sor de Cirugia medica en propiedad en I,a Real y Pontificia Universidad d~ San Jero- nimo de La Habana; fue, ademas, SOClO de la Real Sociedad Patri6tica, y tambien el primer cirujano en. Cuba qu~ practic6 una resecci6n del maxllar supenor, en 1842. Del Valle realizo en Cuba .tres publicacio- nes mas sobre la cirugia ortopedica y trau- matol6gica: "Fract.ura complicada del Fe mur" (1874), "Divisi6n congenita del femur" (1877) y "Tratamiento medico de las fracturas" (1890). Tambien el Diario de La Habana publico, entre 1825 Y 1848, once articulos extranje ros relacionados con la cirugia ortopedica y traumatol6gica; ocho franceses, ~no espa- nol, uno belga y otro norteamencano. Otro gran cirujano de esta epoca fue el doctor Nicolas Jose Gutierrez, fundador de la primera revista medica, Repertorio Midico Habanero (1840) y de la Real Academia de 4 Diario de La Habana, n. 72, mar. 13, 1835, p.2. 5 DiaTio de La Habana, n. 92, abril 2, 1835, p.2.
18. 18. Ciencias Medicas, Fisicas y Naturales de La Habana (1861). Este cirujano fue profesor de Patologia medica en la Real y Pontificia Universidad de San Jeronimo de La Haba na, y de Anatomia descriptiva y Medicina operatoria en el Real Hospital Militar de La Habana. Fue el primero en realizar en Cuba la litotricia y en extirpar los polipos uterinos. El doctor Gutierrez fue becado a Paris y recibio cursos en cirugia, por el pro fesor Maisonneuve. En relacion con la or topedia y la traumatologia, este extraordi nario cirujano fue el primero en realizar en Cuba una tenotomia del tendon de Aqui. les, en 1842, y ademas fue el primero en utilizar, tambien en Cuba, el vendaje ina movible de yeso en las fracturas. La Academia de Ciencias Medicas, Fisi cas y Naturales de La Habana, fue una trio buna cientifica de alto prestigio que dio a conocer los trabajos de los principales hombres de ciencias del pais a partir de 1864. En 1967 Zoe de la Torriente Brau termino un magnifico trabajo de recopila cion que resulto un indice analitico desde 1864 hasta 1958, de los anales de esta aca demia, con un prologo acerca de la historia de la ciencia y la medicina en Cuba. Este Indice fue publicado en 1971 por la Acade mia de Ciencias de Cuba y el Museo Histo rico de las Ciencias "Carlos J. Finlay", de la misma academia. En este Indice podemos encontrar referencias a publicaciones rela cionadas con nuestra especialidad: trece so bre fracturas, ocho sobre poliomielitis, cin co sobre deformidades congenitas, cuatro sobre artritis, tres sobre heridas de armas de fuego en columna y miembros, tres sobre luxaciones, tres sobre contusiones oseas, dos sobre atrofia muscular, dos so bre osteomielitis, dos sobre paralisis, dos sobre tumores y una sobre artroplastia, en tre otras, hasta un total de cincuenta y seis. De esta revision tenemos como senalables: "Observaciones de un caso de regene racion del humero" (I 867), "La rege neracion del hueso por el periostio es un hecho fisiologico que ha utilizado la medicina cubana" (1869) y "La con solidacion de los huesos" (I8 70); estos tres articulos fueron publicados por el cirujano Justino Valdes Castro. "Informe sobre vestigios de una frac tura" (1880), por el doctor Miguel de la Riva y Arrechea. "Informe sobre la influencia que en la consolidacion de una fractura puede tener el vendaje definitivo" (1883), por el doctor Agustin Plasencia. "Informe relativo a la consolidaci6n de una fractura del maxilar inferior" (1883), por el doctor Luis Montane Do val. "Contrib.ucion al tratamiento abrevia do de las fracturas" (189 I), por el doc tor Raymundo Menocal. Por ultimo, es interesante conocer que tambien el insigne Carlos J. Finlay presen to un trabajo que titulo ''Tratamiento expe rimental de la osteomielitis aguda" (1884). Entre otras publicaciones revisadas tam bien se encuentran las de los cirujanos Ray mundo Menocal e Ignacio Plasencia, pre cursores de nuestra especialidad. Ignacio Plasencia publico cuatro trabajos de interes ortopedico: "Reseccion de la tibia" (1878). "La primera desarticulacion de la ca dera efectuada en Cuba" (I8 79). "Fractura oblicua de tibia, en la union del tercio medio con el tercio infe rior" (1883). "Desarticulacion del hombro" (1883). En relacion con estos dos ultimos ciruja nos y su dedicacion a la cirugia osea, revi sando en los antiguos archivos del Hospital "Nuestra senora de las Mercedes", conoci do por "Reina Mercedes", se encontraron referencias a las operaciones realizadas por ellos durante el ano 1891; entre otras: Reseccion del hueso de la tibia. Raspado de caries en la cresta illaca derecha. Reseccion del hombro derecho. Reseccion del carpo. Reseccion parcial del olecranon. Reseccion parcial del maxilar. Secuestrectomia y raspado del maxilar inferior. Reseccion de rama vertebral. Sutura de la rotula. Trepanacion del craneo. 5
19. 19. Reseccion por quiste de la rama lZ quierda del maxilar inferior. Desarticulacion de los dedos. Interesante tambien es el libro Biblioteca cientifica cubana, dedicado a la bibliografia medica, de la Biblioteca Cientifica Cubana, publicado en 1919 por el doctor Carlos M. Trelles, donde se recogen publicaciones y diferentes aspectos acerca de los comienzos de la cirugia ortopedica y traumatologica como son: "Tratamiento de las heridas", por el doctor Alfonso Varona (1859-1888), publicado en 1884. Este medico fue mambi, y a partir de 1869, jefe de la Sanidad del Ejercito Libertador. "Tetanos traumatico" (1908), presenta do por el cirujano espanol doctor L. Barbero y Estevez (1868-1913), me dico de la Clinica La Benefica. Profilaxis del tratamiento de las deJormida- des en los nil'ios (914), Contribucion al es- tudio de la escoliosis (1916) y Terapiutica ortopidica (1915), fueron tres libros pu blicados por el doctor Francisco J. Ve lez, cirujano nacido en Pinar del Rio. "Diagnostico de la fractura de las cos tillas" (1905), por el doctor Tomas Hernandez. "Aparato para fractura de las extremi dades" (1890), por el doctor A. Perez Miro. "Genu-valgum doble, operacion de Mac Ewen" (1904), pOT el doctor Enrique Fortun. "Genu-valgum bilateral operado por os teotomial' (1892), por el doctor Ga briel N. Landa. "Coxitis aguda" (1895), por el doctor J. A. Clark. "Falsa coxalgia" (1916) (enfermedad de Perthes), por el doctor Clemente In clan Costa. "Desarticulacion esccipulohumeral de recha" (1892), por el doctor Luis Per nas. "C::Que es el tumor blanco y que trata miento requiere?" (865), por el doc tor Jose Maria Llopiz. En el mismo libro de Trelles aparece que los doctores Manuel M. Carrera, en 6 1865, Manuel Suarez y de la Cruz, en 1871, Jose Fernandez Vallin, en 1860, y Julian Rey Barreau y Juan Benjamin Coizeau, en 1855, publicaron tesis sobre problemas or topedicos y traumatologicos para el docto rado en la Facultad de Medicina de Paris: Los doctores Nicolas Jose Gutierrez, Francisco Villar y Ambrosio Gonzalez del Valle, publicaron diferentes trabajos en reo _vistas francesas y participaron en cursos -y congresos en ese pais, 10 cual permite com prender la influencia que tuvo nuestra ci rugia ortopedica y traumatologica, en sus inicios, de la escuela francesa. En relacion con la fabricacion de prote. sis y artificios ortopedicos, hace ya mas de 120 anos que en nuestro pais habian fabri cantes de extremidades mecanicas, los cuales se anunciaban en la prensa, y asi se puede leer la siguiente nota en un ejemplar del periodico El Siglo, del ano 1859: 'j. R. Ga llegos confecciona piernas y manos meca nicas estando a disposicion de los que 10 necesitan en la Calle San Miguel No. 15 en La Habana." Todos los aspectos anteriormente senala dos forman el antecedente historico de nuestra especialidad en Cuba. Hasta ese momento diferentes cirujanos generales hacian incursiones en los campos de la or topedia y la traumatologia, pero ninguno de ellos se habia dedicado exclusivamente a esta especialidad, la cual todavia no era considerada como tal en Cuba. El fundador de la cirugia ortopedica y traumatologica en Cuba, fue el cirujano doctor Enrique M. Porto del Castillo. Este insigne medico nacio en la ciudad de La Habana en 1847. Comenzo sus estudios en el colegio de Belen de La Habana, y mas tarde se graduo de bachiller en el colegio que en la barriada del Cerro dirigia el gran pensador y maestro cubano Don Jose de la Luz y Caballero. Porto curso los primeros anos de su ca rrera de medicina en la Universidad de La Habana, y luego fue obligado a salir del pais, ya que por estar complicado en activi dades insurreccionales contra el gobierno colonial espanol, el general Don Narciso de la Escosura establecio la orden de su exilio a Madrid. Alli continuo sus estudios de me dicina en la Universidad Central, donde reo
20. 20. cibio el grade de Doctor en Medicina en el ano 1870, Yen 1874 regreso a Cuba, donde se caso con Concepcion Vandrel y tuvo cin co hijos. De nuevo conspiro, y con otros pa triotas fundo la Junta Revolucionaria de La Habana, por 10 cual fue obligado de nuevo a exilarse, en este caso en Estados Unidos. Despues de la guerra de liberacion, Por to formo parte de laJunta Patriotica duran te la primera intervencion imperialista norteamericana en nuestra Patria. Mas tar de participo en las luchas politicas y fue concejal del Municipio de La Habana y reo presentante a la Camara, asi como Secreta rio de Sanidad y Beneficencia durante el gobierno de Alfredo Zayas. Posteriormente se dedico a la medicina, y en 1885, en union del doctor Antonio Diaz Albertini, creo el primer centro de vacuna. Fue me dico municipal de La Habana, medico fo rense, director del necrocomio y durante 10 anos ocupo la catedra de Cultura fisica del Instituto de La Habana, la cual fue po siblemente la primera catedra de esta indo Ie creada en Cuba. Durante su estancia en Estados Unidos, el doctor Porto conocio al doctor Sayre, uno de los fundadores de la especialidad en aquel pais y quien seguramente ejercio in fluencia sobre eI. Al crearse en La Habana el Dispensario Tamayo, el doctor Porto fundo el primer consultorio de ortopedia en Cuba, pero se sentia insatisfecho, pues deseaba crear un servicio de hospitalizados de la especialidad. Por fin, en el ano 1904, tras grandes esfuerzos, Ie concedieron cua tro camas en el Servicio de Ninos del Hos pital "Nuestra Senora de las Mercedes", y mas adelante creo una consulta para po bres en un pequeno local del mismo hospi tal, la cual atendio hasta bien anciano, a los 83 anos. Tiempo despues se Ie concedio ampliar este servicio y Ie ofrecieron tres habitaciones con cuatro camas cada una. En este momenta se libero la ortopedia de la dependencia que tenia de pediatria y se creo el primer servicio de cirugia ortopedi. ca y traumatologica en la historia de nues tra Patria. Entre los principales logros cientificos del doctor Porto estan: la introduccion del metodo de tratamiento de las deformida des paraliticas causadas por la poliomielitis, la enfermedad de Little y las enfermedades espasticas, para 10 cual realizo diferentes teo notomias y alargamientos tendinososj las osteotomias realizadas para las deformida des raquiticas de los miembros inferiores, hechas subcutaneamente y seguidas de en yesados correctores, asi como las osteoto mias cuneiformes del tarso para el trata . miento del pie zambo congenito. EI doctor Porto fue tambien precursor de las mani pulaciones correctoras de las deformidades de los pies, previa fasciotomia plantar, y de la tenotomia del tendon de Aquiles, ambas hechas en forma subcutanea. Sobre el dijo uno de sus primeros discipulos, el doctor Alberto Incian Costa: (...) "no recuerdo ha ber visto nunca enyesados mas perfecta mente acabados, que los que salian de su mana maestraj uniformes y pulidos como un estucado, moldeados a los salientes oseos con precision escultorica". Sin lugar a duda, el doctor Enrique Porto del Castillo fue un medico cubano que transito desde las filas de las luchas insu rreccionales hasta la de los insignes hom bres de ciencia de su epoca, y a quien hoy podemos recordar como el precursor y fundador de la cirugia ortopedica y trau matologica en Cubaj no obstante, fue el doctor Alberto Incian Costa quien Ie dio rango cientifico a la especialidad y quien ademas hizo ganar a la ortopedia y la trau matologia cubanas un alto lugar en el pia no internacional. EI doctor Alberto Incian fue alumno del doctor Porto en el Hospital "Nuestra Seno ra de las Mercedes" en 1912. En 1916 fun do el servicio de ortopedia en el Hospital de Emergencias, y mas tarde paso a traba jar como especialista en el "Reina Merce des". En 1924 se creo en la Facultad de Me dicina la primera catedra de esta especiali dad, y tras brillante oposicion la gano el doctor Alberto Incian. Fue esta la primera escuela formadora de cirujanos ortopedi cos en Cuba. Mientras tanto en el Hospital de Emergencias quedaron los doctores Jose San Pedro y Mario Miro, junto al mas no table traumatologo de urgencia, el doctor Benigno Souza. EI doctor Incian fundo la Sociedad de Ortopedia y Traumatologia, en cuya sesion inaugural, en el anfiteatro del Hospital 7
21. 21. "Nuestra Senora de las Mercedes", el 22 de enero de 1945, hizo un recuento de la or topedia cubana y elogio la vida de su fun dador, el doctor Enrique Porto. Fue miem bro de la Academia de Ortopedia America na y de la Sociedad LatinoAmericana de Ortopedia y Traumatologia; fue tambien fundador de la Revista Cubana de Cirug{a Or- topidica y Traumatol6gica en 1.933. El profe. sor Incl
22. 22. r I I I durante la lucha insurreccional, en que atendio a las tropas de la tirania que trata ban de exterminar a nuestro Ejercito Re belde y ante la imposibilidad de hacerlo asesinaban a campesinos de la zona. Al triunfo de la Revolucion, el Hospital Militar se convirtio en el Hospital Militar Central de las Fuerzas Armadas Revolucio narias "Carlos J. Finlay", y desde entonces trabaja en beneficio de nuestras fuerzas ar madas y de nuestro pueblo, ademas de ha ber alcanzado gran prestigio y reconoci miento. El servicio de Ortopedia del hospi. tal "Carlos J. Finlay", con la Revoluci6n se transformo en un centro de desarrollo de nuestra especialidad. Junto con el hospital "Carlos J. Finlay" se transformo el Hospital Naval, hoy Instituto Superior de Medicina Militar "Luis Diaz Soto" -nombre de nuestro mas destacado medico internacionalista de la guerra de Espaiia-, centro de superaci6n cientifica de nuestras Fuerzas Armadas Revolucionarias. En La Habana los hospitales "Salvador Allende", lOde Octubre, "Miguel Enri quez", "Enrique Cabrera", "William Soler", "Pedro Borras Astorga" y otros, son tam bien centros formadores de nuestros jove nes ortopedicos revolucionarios. En el interior del pais, como caracteristi ca de la seudorrepublica, no se desarrolla ron grandes servicios de ortopedia y trau matologia; sin embargo, diferentes compa iieros se distinguieron por la calidad de su trabajo, entre otros: los doctores Pedro Monreal y Manuel Felix en Camaguey; el doctor Ruiz Ayestaran en Manzanillo; el doctor Moran Arce en Santiago de Cuba, y el doctor Rodriguez Marcoleta en Cienfuegos. Hoy, despues del triunfo de la Revolucion, se han ereado servicios de reo conocido prestigio en todas las provincias del pais, y esforzados compaiieros ocupan su direccion, por 10 cual constituyen forma dores de generaciones valiosas de ortopedi. cos. Es importante destacar aqui la labor de sarrollada durante la etapa insurreccional de la lucha contra la tirania batistiana, por los cirujanos ortopedicos cubanos. Algunos participaron en las filas del Ejercito Rebel de como combatientes y cirujanos ortope. dicos; entre ellos tenemos a los doctores Oscar Fernandez Mell y Jose Ramon Bala guer, ambos miembros del Comite Central del Partido Comunista de Cuba; al doctor Julio Martinez Paez, Jefe de la Sanidad Mi litar del Ejercito Rebelde; y a los doctores Alberto Ibieta Torremendia, Ramon Ale man, Luis Vidal Ramos, Rolando Gonzale.z Corona, y Wilson Soto Planas, entre otras. Muchos compaiieros se distinguieron en la lucha clandestina y hoy lIevan en sus pe chos con orgullo las medallas de Comba tientes de la Lucha Clandestina; entre otros, el doctor Jose Assef Yara, asaltante de Radio Reloj junto al inolvidable Jose Antonio Echeverria. Otro papel extraordinario llevado a cabo por muchos de nuestros cirujanos ortopedi. cos ha sido y es el de combatiente interna cionalista. Decenas de compaiieros han participado en diferentes paises brindando a esos pueblos la ayuda necesaria en su jus ta lucha de liberaci6n nacional, 0 en misio nes en ocasion de grandes desastres en pai ses y pueblos amigos; seria interminable mencionarlos a todos. Hoy en mas de die ciocho paises, nuestros ortopedicos desa rrollan su trabajo creador y ayudan con su esfuerzo a que otros pueblos hermanos puedan gozar de los avances de la medici na moderna. La influencia de la escuela ortopedica rusa de antes de la revolucion Socialista So vietica, fue practicamente nula a causa de la ausencia de relaciones y la distancia exis tente entre ambos paises. Despues del triunfo del socialismo en la URSS, las rela ciones politicas y cientificas obviamente fueron aun menores, ya que los gobiernos de nuestra seudorrepublica bloqueaban todo acercamiento entre nuestra Patria y la de Lenin. A partir del ano 1959, fecha del triunfo de nuestra Revolucion, comenza ron a desarrollarse verdaderas y solidas reo laciones diplomaticas y, por consiguiente, el intercambio cientifico, por 10 cual a par tir de entonces tambien se han desarrolla do estrechamente las relaciones en el cam po de la salud, no solamente entre Cuba y la URSS, sino con todos los paises socialis tas. Cuando medicos traidores atraidos por el oro imperialista, abandonaron nuestra Patria en los primeros anos de la Revolu 9
23. 23. cion, vinieron medicos del campo socialista a Cuba y nos brindaron su ayuda y su es fuerzo cientifico, de 10 cual estaremos eter namente agradecidos. Junto a estos medi cos vinieron tambien ortopedicos, entre los cuales se encontraban Karchinov, Merckas ki, Andrev y Antoniuk. Tambien se estable cieron relaciones con cientificos e institu ciones ortopedicas sovieticas, entre los cua les se destacan los profesores Ilizarov, Vol ko' y Kalnverz, que influyeron extraordi nariamente en la introduccion de los meta dos terapeuticos sovieticos de los fijadores externos en nuestra Patria. Relaciones cientificas con los profesores Hellinger, Jungmichel y Zippel, de la RDA; con Rybka ~. Cech, de Checoslovaquia; con Manninger y Tamas)" de Hungria, entre otros, han contribUldo grandemente a estrechar y profundizar los lazos de amistad y los inter BIBLIOGRAFfA BICK, E. M., Source boolt of orthopaedic, The Wi lliams and Wilkins Co., Baltimore, 1948. CARDE~AL, L., Diccionarto terminol6gico de cienctas midicas, t. I YII, Salvat Editores, S.A., Barcelo na, 1972. CEBALLOS, A., La jijaci6n exttrna de 10l huesos, Ta ller del Ministerio de la Industria Basica, La Habana, 1981. DE LA TORRIENTE BRAU, Z., Analel de la Academia de Cienctal Midical, F(sical y Naturales de La Haba- na. Indice anaUtico 1864-19'8, Academia de Ciencias de Cuba, t. I, La Habana, 1974. --, Analel de la Academta de Ciencias Midicas, Fllical y Naturalel de La Habana. Indice ana/{tico 1864-19'8, Academia de Ciencias de Cuba, t. II, La Habana, 1975. DE LA TORRIENTE BRAU, Z. YJ. L6PEZ SANCHEZ, Bi- bliografta cientifica cubana (J 790-1840), Acade mia de Ciencias de Cuba, La Habana, 1979. D. J. R., Diccionario biogrtIjico univtrJal, Libreria de Rosa y Bouret, Paris, 1855. INCLAN, A., "The use of preserved bone graft in orthopaedic surgery", en J. Bone Joint Surg., 8-A, p. 24, 1942. 10 cambios cientificos entre Cuba y los paises socialistas. No hemos hecho mencion al desarrollo de la cirugia ortopedica y traumatologica cubana despues del triunfo de la Revolu cion. Todos los ortopedicos cubanos esta mos contribuyendo a ese logro con nuestro trabajo esforzado y revolucionario; corres pondeni a otra generacion hacer el analisis de nuestros aciertos y de nuestros errores. Nuestra mision ahora es trabajar, estu diar, acelerar el desarrollo cientifico de nuestra especialidad para con nuestro aporte creador contribuir a 10 que es un postulado firme de nuestro Comandante en Jefe Fidel Castro Ruz, Primer Secretario del Partido Comunista de Cuba y Presiden te de los Consejos de Estado y de Minis tros:Convertir a Cuba en una potencia medica mundial. --, "Enrique Porto. Su vida y su obra", en Rev. Cub. de Cir. art. y Traum., vol. XII, n. 2, p. 41, 1945. LANGE, M., Afeeeionel del aparato locomotor, t. 1, Ed. Jims, Barcelona, 1969. MERLE D'AUBIGNE, R., "Notre orthopedie hier et demain", en Rev. Chir. Orthop, supt., t. 66, p. 14, 1980. RANG, M. Anthology of orthopaedics, Churchill li- vingstone, Edinburgh, 1966. SZANTO, G., Twenty yearl ofthe National Institute of Traumatology, Budapest, 1976. TRELLES, C. M., Bibliogrcifla cientCftca cubana. Cien- Ctal midical, t. II, La'Habana, 1919. VOLKOV, M., Homotranlplantation du tillU Olleux en orthopidie infantile, Ed. Mir, Moscu, 1972. Papel periodico de La Habana, n. 30, abril 14, 1791. Dtario del Gobiemo de La Habana, n. 350, die. 16, 1823. Diario de La Habana, n. 82, mar. 23, 1829. Diario de La Habana, n. 72, mar. 13, 1835. Dtario de La Habana, n. 92, abril 2, 1835. J
24. 24. 2 ANATOMiA, FISIOLociA Y BIOMECANICA DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR L. Fleites Lafont Para el cirujano ortopedico se hace necesa rio el conocimiento de la anatotnia, la fisio logia y la biomecanica del sistema osteo mioarticular. En el presente capitulo se ha querido realizar una sintesis de estos aspec tos con 10 que se considera fundamental para el conocimiento del medico practico. El estudio comienza por el tema de mayor importancia, el del tejido aseo. TEjIDO OSEO EMBRIOLOGIA En los estadlOs iniciales del desarrollo, el tubo embrionario esta constituido por ecto dermo, mesodermo, y endodermo. Del me sodermo se deriva el mesenquima, tejido celular difuso indiferenciado con capacidad Hipertrofia de las celulas y de la sustancia intercelular ~'lf>'~:3/ A.lJr""rr;,6sea de diferenciarse en los distintos tipos de teo jido conectivo. Durante la quinta semana aparecen las yemas de los miembros, donde se conden san las celulas mesenquimatosas en forma de cortos cilindros centrales. Estos cilin dros aparecen segmentados por areas de menor densidad celular en los sitios de las futuras articulaciones, y cada segmento reo presenta un modelo mesenquimatoso del futuro hueso largo. En la se~ta semana, las ceIulas mesenquimatosas comienzan a dife renciarse en celulas cartilaginosas, forman dose un modelo cartilaginoso del hueso fu turo. El modelo cartilaginoso crece interna mente (crecimiento intersticial) y superfi. cialmente; en el Ultimo caso, 'por el desa rrollo del pericondrio (crecimiento por aposician). Cubierta 6sea . Celulas cartilaginosas en vias de proliferacion Celulas cartilaginosas ~~ft--h ipertrofiadas Matriz cartilaginosa i"k'"",.,JI-"intercelular calcificada Brote conjuntivo vascular Tejido6seo Pericondrio [] 2.1 Formacion endocondral de un hueso largo. A, modelo cartilagi~oso. B, hipertrofia cartilaginosa y calcificacion de sustancia intercelular. C, invasion de brote conjuntivo vascular y formaci6n del nucleo primario de osificacion. 11
25. 25. Despues de la septima semana el modelo cartilaginoso se hipertrofia y la sustancia intercelular 0 matriz cartilaginosa se calci fica, con 10 cual se produce la muerte de las celulas. La sustancia intercelular co mienza a desintegrarse, sobre todo en la parte central de la zona media, por 10 cual se forman cavidades que son invadidas por capilares sanguineos que aportan celulas osteogenas u osteoblastos. Estos segregan colageno y matriz polisacarida impregnada de sales ccilcicas, y se van transformando en hueso inmaduro dentro del modelo car tilaginoso, 10 cual constituye el nucleo pri mario de osificaci6n endocondral (figura 2.1). Al mismo tiempo, en la superficie dei modelo cartilaginoso el pericondrio se con vierte en periostio al ser invadido por capi. lares sanguineos, osteoblastos y osteocitos, . los cuales van formando una fina capa de hueso alrededor del modelo. La osificacion endocondral en los huesos largos avanza hacia los extremos del mode 10 cartilaginoso, el cual crece en longitud por crecimiento intersticial cartilaginoso. Hacia el sexto mes la resorcion osea de la parte central de los huesos largos forma la cavidad medular (proceso de tubulacion). En el momenta del nacimiento. la epifi. sis femoral distal ha desarrollado un centro de osificacion secundario. el cual aparece en otras epifisis cartilaginosas a distintas edades despues del nacimiento. Cada uno de estos centros secundarios de osificacion es separado de la metafisis por un platillo especial de cartilago de crecimiento (disco o placa epifisario de crecimiento). el cual permite que el hueso crezca en longitud par el crecimiento intersticial de las celulas cartilaginosas. Este proceso persiste hasta que se completa el crecimiento en la vida adulta. Los huesos conos se desarrollan por osi ficacion endocondral de la misma manera que las epifisis. Por el contrario. en la clavi cula y la mayoria de los huesos del craneo. el tejido aseo se desarrolla directamente en un modelo mesenquimatoso fibroso (mem brana). por el proceso de osificaci6n intra- membranosa desde eI periostio e interna mente. sin que exista una fase 0 modelo cartilaginoso. 12 CRECIMIENTO OSEO Los huesos crecen en longitud y en an chura. El crecimiento en longitud solo se produce por el proceso de crecimiento intersticial dentro del cartilago. seguido de la osifica cion endocondral; por 10 tanto. hay dos si tios posibles de crecimiento cartilaginoso en un hueso largo: el cartilago articular y el disco. placa 0 platillo epifisario cartilagi. noso. En un hueso largo. el cartilago articu lar no es el unico cartilago de crecimknto de la epifisis; en un hueso corto. constituye el unico cartilago de crecimiento para to do el hueso. La placa 0 disco epifisario cartilaginoso. proporciona el crecimiento en longitud de la metafisis y la diafisis de un hueso largo. En este sitio de crecimiento es mantenido un constante balance entre dos procesos: 1. Crecimiento intersticial de celulas carti laginosas del disco epifisario de creci miento. el cual provoca que la epifisis se aleje de la metafisis. 2. Calcificacion. muerte y sustitucion por hueso. del cartilago d~ la zona metafisa ria del disco epifisario. mediante el pro ceso de osificacion endocondral. A nivel del disco epifisario pueden ser distinguidas cuatro zonas: l. Zona de cartilago en reposo. que se mantiene en contacto con la epifisis y fija a ella. Contiene condrocitos inma duros. asi como delicados vasos que pe netran desde la epifisis y brindan nutri cion al disco cartilaginoso. Esta zona no participa del crecimiento de la placa epifisaria. 2. Zona de cartilago joven en proliferacion o sitio de mayor crecimiento activo, donde se producen las celulas intersti ciales que se disponen en columnas ver ticales. y que se hipertrofian y mueren en la superficie diafisaria del disco. 3. Zona de cartilago en maduracion. don de las celulas aumentan de volumen al acumular glucogeno en su citoplasma. Al ir madurando y ser desplazadas por la proliferacion de la zona anterior. agrandan el disco epifisario en sentido
26. 26. .' longitudinal. En consecuencia, este aumenta de volumen siguiendo el eje mayor del hueso a causa de la prolifera cion de las celulas de la segunda zona, y por la maduracion de las celulas de la tercera. Las celulas de la zona de eartHa go en maduracion producen fosfatasa, la eual oeasiona la ealcifieacion de la sustancia intereelular que rodea a las ceo lulas hipertrofiadas, de manera que es tas ultimas mueren y desaparecen. Cuando esto oeurre la tereera zona se ha convertido en la cuarta. 4. Zona de eartHago que se ealcifica. Es delgada y los condrocitos han muerto como resultado de la ealcifieacion de la matriz 0 sustancia intercelular. La for macion de hueso, u osteogenesis, es muy aetiva en el lado metafisario de esta zona, y se forman trabeculas oseas que se disponen longitudinalmente, por la aecion de los osteoblastos que pene tran en el cartilago que se esta desinte 2.2 Cartilago de credo miento 0 de conjun. cion con sus distintas zonas. grando. Esta es estructuralmente la ZO na debil del disco epifisario (figura 2.2). De esta forma la metafisis osea se hace mas larga por sustitucion del cartHago, ya que en el tejido oseo no puede haber crecimiento intersticial. EI crecimiento en anchura se realiza pOT aposicion, al depositarse nuevas capas oseas en la parte externa de la diafisis por la aecion de los osteoblastos de la capa os teogena de la membrana periostica. Simultaneamente, la cavid"ad medular se hace mayor por resorcion osteodastica del hueso en la superficie interna de la corti cal, la cual es cubierta por el endostio. REMODELAMIENTO OSEO Durante el erecimiento longitudinal las regiones metafisarias del hueso deben reo modelarse continuamente a medida que la epifisis se aleja progresivamente de la dia fisis; simultaneamente ocurre una deposi. ... Zona de cartilago que madura Zona de cartilago que se calcifica Trabeculas que se desarrollan en la metatisis 13
27. 27. r Desde el punta de vista de la estructura histo16gica. el hueso es clasificado en inma duro y madura. El hueJo inmaduro, tambien llamado hue so flbrosa debido a la gran proporcion de fibras colagenas. presenta gran canticlad de celulas y contiene menDS sustancia cemen- lante y minerales que el hueso madura. Es el primer hueso farmada por osificaci6n endocondral durante el desarrollo embna- naria, persiste hasta el primer ano de vida. y es reemplazado por e1 hueso madura. Sin embargo. a traves de la vida, bajo cllal quieT condicion anormal en la cual se for- me rapidamente, tal como ocurre en las fracturas. el primer hueso farmada es del tipo inmaduro y este es reemplazado pOT hueso madura. El hue50 maduTo presenta menor cantidad de celulas y mas sustancia cementante y minerales, que el hueso inmaduro: ade mas, la disposidon de sus laminillas es reo gular y las celulas estan dispuestas en lagu nas mas estrechas. Este puede formar hue- so maduro denso, compacto 0 cortical, que se caracteriza por la disposicion concentri ca de las laminas microscopicas y la com pleja formacion de los sistemas haversia nos u osteomas, los euales presentan una forma que permite la circuladon sangui- nea a traves de las gruesas masas de hueso (figura 2.5). Las libras col;igenas se dispo. nen de aeuerdo con las fuerzas tensionales del hueso. Puede formarse tambien hueso maduro esponjoso 0 trabecular en el ellal la dispo- . sicion laminar es delgada y menos comple ja, y esta banada en Hquido histico prove- niente de los capilares sanguineos situados entre las laminas. La maduracion del esqueleto, es dedr, la transformacion en hueso de las piezas membranosas y cartilaginosas que 10 for man inicialmente, se refleja en tablas y atlas cronologicos que permiten valorar la edad osea de cualquier paciente. El tejido oseo. a diferencia del cartilaginoso. posee un sistema de conductillos. y es vascular; ademas, solo puede eTecer par aposicion. su sustancia intercelular organica es dife rente (farmada sabre todo por fibras cola genas), y constituye un tejido de caricter mas permanente. Vascularitacion. La vascularizacion de un hueso largo esta asegurada par: la arteria nutricia, las arterias periosticas y las arte Capa fibrosa del Derio,,'io., _"",,.BiV;rl!>I!i1ii3":'-:==--_ Capa oste6gena del >""''''''uu, ~ Laminililas in',ers1'ici"I~s 16 ~~t.;::::~I-"llUna, que oontienen osteocitos Hueso compacto haversiano La,mirliHalS eire,mf'"e'nei"les internas /C:omjue'o haversiano ,",-Vasos sanguineos en la medula 2.5 Hueso maduro: coneza de la dUifisis de un hueso largo.
28. 28. I periostio, e internamente por una membra na mas delgada, el endostio, que tapiza la ca vidad medular y las trabeculas oseas. El tejido oseo esta formado por celulas oseas maduras u osteocitos, alojados en ca vidades 0 lagunas osteocitarias que se co munican entre SI por canaliculos existentes en las prolongaciones de los osteocitos. Se encuentran separadas mediante una sus tancia intercelular calcificada, compuesta por fibras colagenas, y una sustancia funda mental amorfa, rica en mucopolisacaridos, especialmente acido condroitinsulftirico y sales minerales, que impregnan la sustan cia intercelular constituida en un 75 % por fosfato tricalcico. La sustancia preosea es elaborada por los osteoblastos, que son celulas jovenes mesenquimatosas diferenciadas, las cuales requieren una concentracion humoral sufi ciente en fosforo, calcio y en la enzima fos 2.4 Crecimiento y resorclon 6seos de la epifisis de un hue so largo en crecimiento. porque el r-",tll",no crece a este yes sustituido por hueso aqui fatasa alcalina segregada por ellas mismas, para la calcificacion 0 mineralizacion de di cha sustancia preosea. Tan pronto como un osteoblasto se rodea de sustancia inter celular organica y yace en una laguna osea, se Ie denomina osteocito. . Las grandes celulas multinucleadas que aparecen en las superficies oseas y que son capaces de reabsorber 0 remover hueso, son llamadas osteoclastos. En el hueso el calcio puede ser removido solo por activi dad osteoclastica, por la cual tambien se reo mueve la matriz organica. Esto ocurre me diante un proceso denominado desosifica cion 0 decalcificacion (figura 2.4). Antes de terminar este aspecto, es nece sario recordar que no se debe caer en el error comtin de creer que el cartilago al calcificarse se transforma en hueso, y ad mitir que calcificacion equivale a osifica cion. La epifisis aumenta de volumen "N"~"'-"""";:""';""---~'~' crecimiento del cartilago / / / I / / Es reabsorbido a este nivel ~ LadiMisis _ en crecimiento ---- ,semodela con hueso 15
29. 29. ,..... Desde el punto de vista de la estructura histologica, el hueso es clasificado en inma duro y maduro. El hueso inmaduro, tambien llamado hue so fibroso debido a la gran proporcion de fibras colagenas, presenta gran cantidad de celulas y contiene menos sustancia cemen tante y minerales que el hueso maduro. Es el primer hueso formado por osificacion endocondral durante el desarrollo embrio nario, persiste hasta el primer ano de vida, y es reemplazado por el hueso maduro. Sin embargo, a traves de la vida, bajo cual quier condicion anormal en Ia cual se for- me nipidamente, tal como ocurre en las fracturas, el primer hueso formado es del tipo inmaduro y este es reemplazado por hueso maduro. El hueso maduro presenta menor cantidad de celulas y mas sustancia cementante y ,minerales, que el hueso inmaduro; ade- mas, la disposici6n de sus laminillas es re- gular y las celulas estan dispuestas en lagu- nas mas estrechas. Este puede formar hue- so maduro denso, compacto 0 cortical, que se caracteriza por la disposici6n concentri- ca de las laminas microsc6picas y la com pleja formacion de los sistemas haversia Capa osteogena del nos u osteomas, los cuales presentan una forma que permite la circulaci6n sangui- nea a traves de las gruesas masas de hueso (figura 2.5). Las fibras cohigenas se dispo- nen de acuerdo con las fuerzas tensionales del hueso. Puede formarse tambien hueso maduro esponjoso 0 trabecular en el cualla dispo- sicion laminar es delgada y menos comple- ja, y esta banada en liquido histico prove niente de los capilares sanguineos situados entre las laminas. La maduracion del esqueleto, es decir, la transformaci6n en hueso de las piezas membranosas y cartilaginosas que 10 for- man inicialmente, se refleja en tablas y atlas cronol6gicos que permiten valorar la edad osea de cualquier paciente. El tejido 6seo, a diferencia del cartilaginoso, posee un sistema de conductillos, y es vascular; ademas, solo puede crecer por aposici6n, su sustancia intercelular organica es dife rente (formada sobre todo por fibras cola genas), y constituye un tejido de caracter mas permanente. Vascularizacion. La vascularizaci6n de un hueso largo esta asegurada por: la arteria nutricia, las arterias peri6sticas y las arte- 1Ih.,:rn;t,l~-R~",p."tin'i..r'tn endostico sanguineos en la medula 16 2.5 Hueso maduro: corteza de la dilifisis de un hueso largo.
30. 30. L rias epifisarias. Mientras existan los discos o placas de crecimiento cartilaginoso. las