ASOCIACION DE CJRUGTA ORTOPEDICA Y TRAUMATICA

Sesión del día 23 de abril de 1964

ORGANIZACióN DE LA CIRUG1A REUMÁTICA EN FINLANDIA

J. M1\Dl'\IGAL EscuDEn

El motivo de esta comunicación es trat~smitirles a ustedes el enfoque del tratamiento quirórgico de la enfetmedad reumática, concretamente de la poliartritis crónica evolutiva, que adquiri durante mi estancia en el hospital reumático de Heinola.

Se trata de un centro medicoquirúrgico, análogo por su situación al de nuestros sanatorios antituberculosos (fig. l), con una capacidad total de 360 camas, en donde los pacientes reciben una asistencia medicoquirúr­gica, 6sioterápica y ocupacional completa.

:F'xo. 1

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l . • Cabe señalar que la colaboración medicoquirúrgica es perfecta, estudiá11dose conjuntamente en reuniones diarias el tratamiento más ade­cuado y conveniente de cada enfermo en particular.

2.• Los principios generales en cuanto a indicaciones quirúrgicas osn los siguientes:

a) Comunes a otras afecciones del aparato locomotor, pero con per­sonalidad propia de la poliartritis crónica evolutiva (p. c. e.) son: la rigi­de:, la deformación y el dolor.

b) Propias y en cierto modo específicas de la p. c. e. son: Ruptutas tendinosas, tenosinovitis, bursitis, compTesiones nerviosas y nódulos.

3." Criterio quirúrgico preventivo. Cada vez más, adoptan una orien­tación preventiva, y asl, mediante las sinovectomías logran eliminar mu­chas de las indicaciones anteriormente citadas y de upa manera especial la deformación, las rupturas tendinosas y compresiones nerviosas.

4." Actividad reumátic'a y cirugía. La inflamación reumática activa con V. S. G. elevada no constituye una contraindicación formal, pues 1..10

se han observado agudizaciones después de tratamientos quirúrgicos, sino, por el contrario, se han conseguido descensos de la V. S. G., postextir­pación de grandes masas de tejido inflamatorio. El tratamiento médico antirreumático no debe suspenderse durante el período quirúrgico; es más, consideramos que debe intensificarse.

5." Contraindicaciones. Hemos de distinguir, en primer 'iugar: a) Enfermedad general muy grave, que suele condenar al paciente

a un sillón de ruedas; no obstante, podemos 'ayud_ar al enfe~o con la so­lución aislada de alguno de sus problemas; tal podría ser, por ejemplo, la reconstrucción del pulgar, la práctica de una artrop1astia en una anquilosis bilateral de Jos codos.

b) Buena adaptación funcional de las deformidades, lo que suele ocu­rrir en los casos de artritis reumatoidea juvenil.

e) .Falta de colaboración del paciente. Se trata ésta de una contra­indicación general de todo tratamiento quirúrgico del _aparato locomotor, pero es precisamente en la p. c. e. donde quizás adqúiera la máxima im­P?rtancia. Un cambio de impresiones con pacientes sometidos a interven­Clones análogas puede constituir una gran ayuda.

. d) . La amiloidosis grave. Por tratarse de pacientes de corta supsr­vtvencta. , e) La anestesia general, a causa de la fttecuente rigid~z del cuello,

torax y articulaciones tempowmaxilares, lo que nos 0bliga a utilizar la anestesia troncular o de plexo. _ · . Pasemos ahora a descubrir las técnicas empleadas s·egún las regiones,

Cltando las lesiones más frecuentes y su tratamiento. El criterio quirúrgico regional es el siguiente:

3

~94 ANALES. . .

SECCJON CmUGIA

MaNO. -Es particularmente en la mano donde la rigidez y la defor· mación pueden ·ser tributmias de un tratamiento quirúrgico. Cuanto mis larga es la duración de la enfermedad, más frecuentemente es necesario este tratamiento. En fases precoces o relativamente precoces (alrededor de los 3 años), las intervenciones practicadas lo han sido sobre las partes blandas (sinovia, tendones, vainas tendinosas). No obstante, en casos de rápida destrucción articular puede estar indicada la artrodesis (precoz· mente).

Los factores que habitualmente determinan la ¡nesoncia de defotmn· ción en la mano suelen ser, en tm estado 'inicial, el panus ¡-eumatoideo, el dolor y el J"eblandecimiento y distensión capsular, que actúa como factor primario en la deformación, ya "per se" o indirectamente, por ac· tuación sobre los músculos íntimamente relacionados con ella, bien por pérdida de potencia (lo que determina un predominio de los músculos antagonistas con la consiguiente acción deformante), o bien por irrita· ción espasmódica de los mismos (intrínseco plus) (6g. 2).

Las principales deformaciones de la mano reumática en sentido aseen· dente y proximal son:

FtG. 2

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1.• Dedo en martillo.- La distens.ión in:llarnatoria capsular de la ar­ticulación interfaláogica distal puede provocar degeneración y ruptura del tendón extensor, determinando la imposibilidad de la extensión activa de la falange distal. Se tratá de una deformación que suele causar rela­tivamente poca incapacidad; en caso de no ser así, deberá tratarse me­diante artrodesis de la articulación interfalángica en posición funcional.

2.• Deformación en ojal. - Consiste en una actitud en flexión (fig. 3) de la primera articulación interfalángica y extensión de la distal; consti­tuye una de las deformaciones más frecuentes.

La estudiaremos ahora en los cuatro últimos dedos, pues el pulgar merece una consideración especial.

El mecanismo de producción de la deformidad es, en cierto modo, análogo al de origen traUl'llático; la inflamación de la articulación iuter­Jalángica proximal determina la ruptura de la lengüeta central del tendón extensor (la cual, fmmando parte de la cápsula, toma su inserción a nivel

F1G. 3

de la base de la segunda falange); como consecuencia de ello tiene lugar la luxación palmar de las lengüetas laterales, que se intensifica, al sumarse el reblandecJmiento o ruptura del ligamento t riangular que las bl'ida, lo qt1e determina una acción flexora de las mismas sobre la articulación in­terfalángica proximal y extensora sobre la distal.

En ocasiones puede apreciarse un dedo en resorte, por hernia de la articulación a través del ojal así formado.

Tratamiento: Hemos de distinguir tres períodos : a) Inicial. Practicaremos punciones de hidrocortisona local o sino­

vectomía quirúrgica. b) Períodos intermédios. Con deformación todavía reductible, podrá

ser el momento de las reparaciones tendinosas tipo Flatt (.flg. 4), Fowler (flg. 5) o simple sección del tendón extensor a nivel de la falange distal (fig. 6), con lo que transformaremos una deformación en ojal en un dedo en martillo, deformac.i6n más soportable.

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F rc. 4

e) Períodos tardíos. Deberá pwcederse a la a1trodesis de la articula­ción interfalángica proximal en posición ftmcíonal.

3." Deformación en cuello de cisne. - Consiste ésta en flexión dis­creta de la primera falange e hiperextensi6n de la interfalángica proxi­mal y ligera :flexión de la distal. Constituye la deformación típica del "intrínseco plus" o hipertonia de los músculos lumbricales e interóseo$ de la mano, factor a tener en cuenta en la formación. No obstmlte, el mecanismo de producción más frecuente toma punto de pa~tida en la inflamación de la ruticulación metacarpofalángica, que determina una sub­luxación palmar de la primera falange, con el consiguiente desplazamiento dorsal de los tendones conjuntos de. los músculos lurobricaJes e ilJter· óseos, retenidos por el ligamento transverso (B.g. 7). No debemos olvidar la asociación de un posible espasmo reflejo de la musculatw-a intrínseca.

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l

Fxc. 5

Con menos frecuencia será debida la deformación en ojal a la ruptura de las dos lengüetas del flexor superficial, en su inserción a nivel de la se­gunda falange.

Tratamiento: En los casos

(¿) De intrínseco plus deberá procederse a la operacwn de Lilter (fi­?ura 8), consistente en resécción parcial ele las lengüetas del tendón con­¡unto de los músculos lumbricales e interóseos, con parte del ligamento triangular.

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FIG. 6

b) En casos avanzados de hiperextensión- irreductible de la interfa­lángica, con la aplicación de una prótesis articular metálica tipo Flatt pueden lograrse resultados cosméticos y funcionales aceptables, siempre que exista un relativo funcionalismo del aparato extensorio.

FJG. 7

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4.0 Desviación cu.b·ital de las mticulaciones inte1'falángica.s. - Se trata ésta de una deformación muy frecuente en la mano reumática, probable­mente por afectación más intensa del ugamento lateral interno de las articulaciones metacarpofalángicas, lo que podríamos explicar por el he­cho de que los ligamentos radiales xeblanclecidos están sometidos a más tensión durante la actividad ordiuatia de la mano; tal ocurre de una ma­nera ostensible, por ejemplo, al levantar un peso con ella. Por otra pa1te, al cerrar el puño existe ya fisiológicamente una desviación cubital de las primeras falanges. Iniciada la deformación, al llegar ésta a un grado de­terminado, tiene lugar la luxación del tendón extensor bacia el borde

cubital, lo que todavía acentúa más la desviación cubital y actúa de flexor de la primera falange.

FIG. 8

300 ANALES. SECCIÓN CIRUGÍA

Dos son, fundamentalmente, las incapacidades que determinan esta desviación: en primer lugar, la dificultad más o menos acentuada de contactar los pulpejos de los dedos con el del pulgar, y en segundo lugar, bloqueo en flexión de la metacarpofalángica, con incapacidad de abrir en mayor o menor intensidad la mano, dificultando la aprehensión de ob­jetos voluminosos, tales como un vaso.

FIG. 9

Tratamiento: a) Desviación ligera, tratamiento postura! e hidrocortisona local. b) Inflamación patente y luxación de los extensores, sinovectomía

asociada con tenodesis tipo Bunell (fig. 9) o Flatt (fig. 10). e) Gran destrucción artiC\Ilar, especialmente a nivel de la cabeza

de los metacarpianos, estará indicada la práctica de una artroplastia se· gún técnica de Vainio (fig. ll), asociada en los casos más graves a u11a sindactilia ósea, mediante la colocación de un injerto a modo de puente entre las dos primeras falanges del tercer y cuarto dedos y a nivel de su base, o bien artroplastia de Vainio asoCiada a una prótesis articular metálica tipo Flatt (.fig. 12) en la segunda articulación metacarpofalángica, complementada en ocasiones con otra prótesis en la quinta articulación metacarpofaláagica.

En cuanto a lo que al pulgar se refiere, hemos de distinguir: 1.• Pulgar inestable. - Se presenta en estados de grave osteoporosis,

asociada con intensa reabsorción articular, recordando a las artritis muti· ~ante:5, ~u~ qet~rp:Jir¡!i ~lit~-q~9§ as.W~;:tmientos del mismo, lo que, unido a

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la inestabilidad articular, provoca una grave incapacidad funcional de la mano.

El tratamiento consistirá en la artrodesis de las articulaciones inter­falángicas y metacarpofalángicas, junto con la aplicación de injertos óseos,

Fw. 10

con objeto de aumentar la longitud del pulgar. Hemos de temer presente que para practicar la artrodesis de las articulaciones ínter y metacarpo­falángicas es necesaria la movilidad de la articulación metacarpotrape­~idal, lo que frecuentemente deberá lograrse de una manera previa me­diante la movilización operatoria de la misma.

2.• Defonruzción del pulgar.- La más frecuente, en ojal, es decir, flexión de la metacarpofalángica e hiperextensión de la interfalángica.

A esta deformación puede llegarse por dos mecanismos, a saber: a) Por inflamación reumática ele la articulación metacarpofalángica

(4?% de los casos) tiene lugar la lesión del extensor corto, lo que cleter­m_ma un predominio del músculo abductor, q1.1e arrastra consigo (a tra­ves del manguito extensorio) hacia el borde cubital de la articulación al extensor largo del pulgar, actuando entonces éste de flexor de la meta­carpofalángica y de hiperextensor de la interfalángica.

Esta deformación determina una dificultad seria de la oposición del

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Ji'IG. 1 1

pulgar, puesto que pura ello es necesaria la eJrtensión de la metacarpo· falángica y ligera :Oexión de la interfalángica.

El tratamiento rnás recomendable en estos casos es el indicado por Flatt (fig. 12), consistente en prótesis metálica artict.llar a nivel de la metacru.'pofalángica, aprovechando el vástago distal de la misma para la artrodesis interfalángica.

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b) Por contractura de la musculatura intrínseca del pulgar , que de­termina la fijación en aducción del mismo. Con el pulgar así lijado, al intentar oponer el pulpejo del mismo a los restantes dedos se provoca la flexión de la metacarpofalál1gica y la hiperextensión de la mterfalán­gica. El tratamiento indicado será relajación operatoria de la musculatura contracturada, asociando una artroplastia de la metacarpofalángica en caso de estar ésta seriamente afectada.

Fw. 12

, En muchas ocasiones también se presentan problemas de l'ehacción cu­tanea de la primera comisw·a, que deberá resolverse mediante plastia cu­tánea en Z (.6g. 13). No es infrecuente tampoco que en estados t ardíos t~~ga. ~ue movilizarse la articulación trapecio metacarpiana mediante ex­ti.Jpa.cJOn del trapecio y resección de la base proximal del primer meta­carpiano.

304 ANALES. SECCIÓN CI!l.UGÍA

FtG. 13

Dedos en gatillo o en resorte. - Consisten, como es sabido, en blo­queo en flexión de los dedos, que cuando se logra vencer tiene lugar de una manera brusca; viene condicionada esta deformación por un problema de espacio entre la primera polea de reflexión y e] tendón.

La simple apertura de la polea mediante incisión longitudinal de la misma, en ocasiones asociada a la resección de1 nódulo, resolverá el pro­blema.

MUÑECA. - En algunos casos estará indicada la artrodesis para activar la anquilosis ósea. Debe procederse a la resección articular y sinovial de las articulaciones radiocarpiana e intercarpianas. Debiendo colocar un injerto desde la metáfisis radial hasta el seno del carpo, que habitual­mente se obtiene de la extremidad distal del cúbito, practicando asi, a la vez, la operación de Darrach, con Jo que actuaremos favorablemente sobre la pronosupinación.

En algunos casos, la resección del cúbito presenta una indicación "per se" ante una luxación dorsal del mismo, con lo que se mejorará tamhién la pronosupinación, actuando también preventivamente ante po­sibles rupturas tendinosas del extensor común por roces sobre el mism?-

A nivel de la muñeca, y en su cara palmar, se presenta con freoueJ~CHl la indicación de una sinoveotomia, fundamentalmente con dos finahda­cles: 1.•, curativa ante "w1 sínchome del canal carpiano", en cuyo caso deberá asociarse la sección del ligamento carpiano anterior; 2.•, pre-

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ventiva ante posibles ruptmas tendinosas. En la caTa dorsal de la muñe­ca, éstas tienen lugar fundamentalmente por dos mecanismos: por invasión tendinosa del tejido granulomatoso reumático y por fricción del extensor común sobre el cúbito luxado, que ya hemos comentado, y del extensor largo del pulgar por roce a nivel del tubérculo de Líster. La reparación por sutura directa cabo a cabo es prácticamente ir.realizable, debido a que la lesión tendinosa suele ser extensa y determinará el fallo de la sutura, al practicarse ésta en tendones fJancamente alterados. Por ello se recomienda 11tilizar los trasplantes tendinosos con objeto ele practicar ]a sutura en zonas sanas. Para el extensor largo del pulgar utilizaremos como b·asplante el extensor propio del índice, y el cubital postelior para las rupturas del extensor común.

Cono. - Las intervenciones más frecuentemente practicadas son:

La resección de la cabeza del radio ante signos clínicos evidentes de dolor y limitación ele la ¡:ironosupinac;ión, aunque la sintomatología radio­lógica sea pobre. Artroplastia mediante resección extraperi6stica del hú­mero a nivel de la línea epicóndilo-epitroclear, cabeza del radio y cúbito por encima de la coronoides. Presenta su indicación funclarnt>ntal en los casos bilaterales de rigidez en flexión del codo.

Transposición del cubital en casos de nemitis.

FtG. 14

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CADERA. -Hemos de distinguir: 1.• La artritis reumatoidea juvenil, en que con frecuencia se pre­

sentan subluxaciones, con deformación y anquilosis en actitud viciosa. El tratamiento más empleado es el de las osteotomías subtrocantéricas correctoras.

2.• En el adulto es frecuente la luxación central de la cadera; por el contrario, la anquilosis es rara. Por ello, las intervenciones más fre­cuentemente practicadas son: la osteotomía intertrocantérica tipo McMur­ray, In arh·odesis en casos de coxitis unilateral, la operación de Voss y, excepcionalmente, la resección de Gerlestone ante anquilosis bilateral.

RODILLA. - En sinovitis resistentes a la sinovectomía química se pro­cederá a la sinovectomía quirúrgica. En los casos de limitación de la ex­cursión articular con rodilla flexa, pero movilidad presente, podrá estar indicada la práctica de osteotomías supracondíleas correctoras de la ac· titud en flexión y valgo de la rodilla.

Como acción preventiva a la limitación de la extensión de la rodilla y a la deformación en valgo se practica la elongación del tendón del bíceps.

En casos de hundimiento de los platillos tibiales, elevación de Jos mismos y contención mediante injertos extraídos del ala ilíaca.

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FIG. 15

MAD!UéAL. GJRUGi.A REUMÁTICA EN FTh'i.ANi:liA 301

Pm. - En. los procesos de· grave afectación, con síndrome clínico do­lOI·oso, de la ar ticulación subastragalina se proc·ed'er·á a la art.rodesis de la misma.

El porcentaje más elevado de intervenciones lo determinan los cua­dros de deformación del antepie, por afectación de las articulaciones me­tatarsofalángicas, en particular a nivel de las tres articulaciones centra­les. El tratamiento consistirá en la resección de la cabeza de los meta­tarsianos y de la base de las falanges (fig. 14), complementada en ocasio­nes mediante la operación de Fowler (fig. 15), que al practica~- una ex­tirpación en ojal de la piel de la planta, por detrás de la cabeza de los metatarsianos, al suturar la herida cutánea, tiene tendencia a corregir la hiperextensión de las primeras falanges.

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Servicio de CÍ?'ugía ortopéd-ica del Hospital del Sag1'ado Corazón. Dl\ .. A. S. PALAZZI,