SOCIET A T CATA LANA DE CIRURGIA ' ORTOPEDICA 1 TRAUMATOLOGJA

BIOPSIAS POR PUNCióN CON TREFINA DEL CUERPO VERTEBRAL

J. MATEO MONTAÑÉS, N. L. MELLA FIJO, ]. BERGADÁ SIT.TÁ, C. VrLLANUEVA LEAL, R. CALVACHE GARCÍA, R. ÜRTIZ CAMPOS,*

]. C. LORENZO ROLDÁN *

INTRODUCCIÓN. - Este método de la biopsia del cuerpo vertebral por punción directa del mismo no es nuevo ni original, por cuanto, des­de el punto de vista histórico, CRAWFORD,3 en 1945, efectuaba estas biopsias de los cuerpos vertebrales dorsales para la confirmación diag­nóstica de las espondilitis específicas. Del mismo modo, ÜTTOLENGHI y ScHAJOWICZ,8 en el año 1942, describen su técnica y resultados en las punciones del cuerpo vertebral. Siguiendo esta técnica de la punción con trefina del cuerpo vertebral, están autores como AcKERMAN 1 y GRAIG/ con sus casuísticas en 1956. }APAS y ScHANT 6 efectúan puncio­nes biópsicas preferentemente en la zona dorsal de difícil acceso y vi­sualización radiográfica. Igualmente LrAo,10 el cual se polariza preferen­temente en los linfomas.

Tal como demuestran autores como DE SEZE y LEVERTEUSE 4 y KALACI y BARRELET/ .da una mayor seguridad en ei estudio anatomo­patológico el hallar un fragmento de cuerpo vertebral que la simple aspiración de la médula ósea. Es PADOVANI 13 quien, recogiendo las experiencias de autores como son SrcART y SrFFERT, etc., con la biop­sia ósea con trefina sistematiza la técnica, si bien no es exactamente la misma la que seguimos en nuestra casuística.

Nuestra experiencia se inicia en 1972 y la venimos practicando como una exploración complementaria en d diagnóstico de las espondi­lodiscitis problema. Es decir, aquellos casos que por la clínica, radiolo­!!Ía, laboratorio, etc., no se puede sentar un diagnóstico de certeza. De esta forma el cirujano ortopédico aporta con su punción vertebral un elemento más que, como constatamos en el presente trabajo, es decisivo en un alto porcentaje.

* Laboratorio de Anatomía Patológica del Centro de Rehabilüaci6n y Traumatología.

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Consideramos indispensable disponer de dos elementos esenciales: a) Disponer del abrillantador de imágenes o aparato manejable

de escopia TV que nos permita con facilidad y claridad de imagen la localización de la lesión somática vertebral a biopsiar.

b) Tener en el laboratorio de anatomía patológica personal capa­citado para interpretar la muestra biópsica remitida.

MATERIAL.- Hemos recogido basta el momento presente un total de 27 biopsias de cuerpo vertebral. Las zonas a biopsíar se reparten en: raquis cervical con la punción con trefina en 1 caso; raquis dorsal en el cual hemos practicado 14 punciones biópsicas en diferentes pacien­tes; raquis lumbar, en cuya zona hemos realizado punciones en 12 ca­sos más.

Raquis cervical Raquis dorsal. Raquis lumbar

Total biopsias

1 caso 14 casos 12 casos 27 casos

(4 %) (51,8%) (44,4 %)

FlC. l. - Se aprecia la colocación del Kirshner guia sobre el pedículo de la vértebra dorsal D.S, correspondieme al caso F. T. L., cuyo diagnóstico nos dio una lesión metastática

vertebral por neoplasia primitiva de origen epitelial.

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TÉCNICA.- Una vez valorado el caso clínico a biopsiar, con total conocimiento del historial clínico, radiología, pruebas analíticas y efec­tuados los posibles diagnósticos de presunción, se valora la zona a biop­siar y procedemos de la siguiente manera:

- Se dispone la mesa transparente a los R. X. y disponemos la colocación del aparato TV (abrillantador de imágenes) de tal forma que podamos ver con claridad el raquis tanto en la proyección antera­posterior como la de perfil, con un simple movimiento de báscula del aparato.

Frc. 2.- Proyección de perfil en la que la aguja guía se haUa enclavada sobre el pedículo correspondiente a In D.8.

- Colocamos al paciente sobre la mesa transparente, en decúbito lateral izquierdo, de tal manera que su raquis quede lo más rectificado posible. Doblando las rodillas y apartando las extremidades superiores del tronco, con la finalidad de que no interfieran en las proyecciones radiográficas. Marcamos con lápiz graso los puntos de referencia preci­sos con el fin de tener una orientación grá.fica de la zona a biopsiar. Naturalmente se complementa con las proyecciones precisas para la localización sin error de la vértebra problema.

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- En este momento se prepara el campo operatorio como para una intervención. Comúnmente utilizamos solución de alcohol yodado para la desinfección dérmica, tallas, sábana perforada con un montaje ordinario del campo operatorio. El cirujano, lavado con rigurosa asepsia, bata estéril, guantes, etc., se dispone a la práctica de la biopsia con trefina.

- El cirujano inicia su actuación aplicando anestesia local, 15 c. c. de Scandicain al 2 %, mediante un trocar de punción lumbar, que se introduce en la zona paravertebral a biopsiar como si se tratara de una

Frc. 3.- Proyección de frente en la que se aprecia la trefina enclavada en el espacio discul D.ll- 0.12. Caso de H. L. G. corresPOndiente a una esPQndilodiscitis especifica.

Frc. 4.- Aspecto del mismo CJISO en la proyección de perfil.

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punc10n paravertebral. Como nota orientadora sirva el hecho de que para la zona dorsal entramos a 4 traveses de dedo de la espinosa de la vértebra afecta y con una inclinación de 35 grados. Para la zona lumbar debe de entrarse aproximadamente a 6 traveses de dedo de la espinosa de la vértebra afecta y con una inclinación de 45 grados. La anestesia local se reparte regularmente por todo el trayecto.

FrG. 5.- Demostramos cómo la trefina Drapier se halla enclavada en la vértebra D.lO. Obsérvese la imagen osteolítica que afecta a la misma, dando un pedículo conu·alatexal enormemente ampliado. Coso de N. P. F. que se corresponde n una neoplasia metast~tica

epite lial. El tumor primario es de origen hasta ahora desconocido.

- En algunos casos potenciamos la anestesia local con la adminis­tración por el anestesista de medicación analgésica por vía endovenosa.

- Efectuada la anestesia local de la zona a biopsiar, se efectúan visualizaciones con TV de la vértebra afecta y de la aguja de punción anestésica para ver la dirección a seguir y tener una orientación previa.

- Conseguida esta orientación previa, se introduce el Kirshner gufa manualmente y con movimientos milimétricos en dirección simé-

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trica a la del trócar anestésico y se comprueba la dirección con proyec­ciones TV en perfil y anteroposterior, rectificando las desviaciones so­bre la marcha hasta llegar a la zona problema.

- Anclamos el Kirshner guía sobre la zona a biopsiar y en este punto solicitamos la ayuda del radiólogo para la obtención de sendas placas en frente y perfil como documento, o bien como confirmación de nuestra situación si la escopia TV es dificultosa o borrosa en el monitor.

- Dando por buena la zona de anclaje, efectuamos en la piel una miniincisión para el paso del trócar de 0,2 cm. de diámetro, con el que llegamos al cuerpo vertebral, a través del Kirshner guía anclado. Se retira éste y acoplando al trócar una jeringa de 20 c. c. se aspira con la finalidad de conseguir colecciones hemáticas, purulentas, saniosas, etcétera, con las que obtener ulteriormente citologías y cultivos.

- A través del trócar de 0,2 cm. volvemos a reintroducir el Kirsh­ner guia, volviéndolo a anclar sobre la vérteb ra problema. Se retira el trócar y nuevamente a través del Kirshner guía introducimos esta vez la trefina Drapier, que con sus dimensiones de 14 cm. de longitud y una luz de 3 mm. y su borde dentado cortante por rotación manual, obtenemos pequeños cilindros del cuerpo vertebral para el estudio biópsico completo.

5 6 ?

13.669-77 FIG. 6. - DeraJle del fragmento óseo extraklo con la trefina de Drapier, con el cual se efectuará la impronta, su inclusión en parafina, corte, montaje y tinción para su estudio

ulterior unatomopatológico.

- Antes de retirar la trefina Drapier se puede efectuar la impre­sión de dos placas radiográficas como documento de la biopsia y de la zona biopsiada en frente y perfil.

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-Extraídos el aspirado y los cilindros óseos, la biopsia se ha fina­lizado con la sutura de 1 punto de seda sobre la incisión cutánea.

- Con las muestras obtenidas, que suelen tener un tamaño de 1,5 cm. de longitud por 0,3 cm. de diámetro (fig. 6), se procede a la elaboración en el laboratorio de un S mear citológico (extensión sobre porta de material fresco provinente de la biopsia) e inmedia tamen te se fija el material biópsico en formol tamponado al 20 %. A las 48 horas se procede a la decalcificación del material óseo con ácido nítrico, deshi­dratación, inclusión en parafina. Los bloques de parafina son ulterior­mente cortados, montados y teñidos con hematoxilina-eosina y las tin­ciones especiales que se estimen necesarü1s.

VENTAJAS. -Sencillez del montaje, ya que únicamente son preci­sos una mesa transparente a R. X. y el tener un aparato portátil TV o abrillantador de imágenes.

Sencillez del utillaje, con instrumental corriente, al que hay que añadir los kirshners guía, trócar y trefina.

Técnicamente no es difícil, valorando mucho la zona a biopsiar, no precipitándose, movimientos lentos, suaves, milimétricos bajo control en el monitor de TV.

No es nunca una gran intervención. Por tal motivo se puede reali­zar a pacientes que por su estado general no soportarían esta interven­ción biópsica a cielo abierto.

Se puede realizar con anestesia local. Aunque es conveniente asociar medicación endovenosa si el paciente es lábil. No es una intervención traumatizante. Los enfermos a las pocas horas pueden abandonar el hospital y no hay dolor local intenso, pues, a lo sumo, es similar al que hace la administración intramuscular de un antibiótico en el momento del cese de la acción del anestésico local.

Por supuesto que esta técnica debe de realizarse siempre en un ambiente hospitalario, pensando en los inconvenientes que pudieran surgir.

INCONVENIENTES. - l. Lesiones yatrogénicas. Al paciente se le puede ocasionar hemotórax en los casos de punción bi6psica del raquis dorsal por errores en la punción.

Hemorragias por punción de grandes vasos torácicos o abdominales. Lesiones simpáticas ganglionares paravertebrales. Lesiones intercostales, etcétera, que se pueden evitar con un equipo entrenado.

En nuestra casuística no hemos de lamentar ninguna complicación a excepción de 1 caso con anestesia temporal de la raíz L.5 de 3 horas de duración por la infiltración anestésica paravertebral.

2. Lesiones por radiación. Derivadas de la exposición prolongada a R. X. tanto para el paciente como para el cirujano, que obviamente

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está disminuida con el uso de los abrillantadores de imagen. No obs­tante debe de tenerse presente este inconveniente para los equipos que utilicen esta técnica.

3. Dificultades en la localización exacta de la lesión a biopsiar. A este respecto hay que señalar una marcada dificultad en la zona dorsal alta (D.2 a D.5) que, según sean las características del paciente, es bas­tante difícil la visualización en el monitor TV, aumentando así la posi­bilidad de error de punción.

4. El inconveniente que ha sido aducido desde el punto de vista anatomopatológico es la escasez de material para la observación micros­cópica. Sin embargo, fundándonos en nuestra alta casuística de resul­tados positivos hasta el momento presente (55,5 %) utilizando los mé­todos de Smear citológico y procesamiento del material remitido, abun­damos en la opinión del profesor SCHAJOWICZ 8 de que el principal inconveniente quizá sea no la escasez del material sino la inexperiencia del patólogo. A nuestro entender, éste debe de tener experiencia en los problemas específicos que plantea la anatomía patológica del aparato locomotor, debe igualmente estar familiarizado con la historia clínica del paciente y con la interpretación diagnóstica de las radiografías prac­ticadas.

En nuestra experiencia han sido poquísimos los casos en que la escasez del material o la distorsión del mismo nos ha impedido efectuar un diagnóstico de certeza (seis casos). Cabe, no obstante, la posibiHdad de repetir la punción biópsica variando la zona de anclaje del Kírshner guía.

RESULTADOS.

Positivos ( diagn. cierto). 15 casos (55,5 %) Dudosos (diag. discutible) 4 )) (14,8 %) N t. (material escaso). 6 » (22,2%) ega wos . ;

2 ( 7,4%) (error de puncwn) »

Es pondilitis tumorales 9 » (60 %) Es pmtdilitis infecciosas 6 )) (40 %)

CoNCLUSIONES.- Consideramos que estamos ante la realización de una técnica útil en los ambientes hospitalarios para colaborar en el diagnóstico de las lesiones esqueléticas y concretamente en las espondi­lodiscitis. Es fundamental para el diagnóstico de las mismas un estudio anatomopatológico citológico y un cultivo bacteriológico . Colaboramos con esta técnica a una mayor rapidez en el diagnóstico.

En las espondilodiscitis purulentas y en las potticas es frecuente puncionar el absceso paravertebral y este hecho macroscópico nos da una prueba orientativa del diagnóstico.

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Igualmente aportamos material directo del foco problema que con el estudio anatomopatológico y bacteriológico permite una mayor agili­dad diagnóstica.

Es fundamental la compenetración en equipo del cuadro ortopédico­radiólogo y anatomopatólogo para que los diagnósticos de estos proce­sos sean ciertos sin margen de error.

Debe de tenerse muy presente la facilidad de crear lesiones yatrogé­rucas por un cálculo erróneo de entrada o de visión dificultosa de la lesión problema.

Fundamental es la actuación del anatomopatólogo, pues es, como dice SCHAJOWICZ, la persona que tiene la mayor responsabilidad con la menor cantidad de material de estudio e interpretación.

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Centro de Rehabilitación y Traumatología. Ciudad Sanitaria F. Franco. Barcelona.

Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología. (Jefe Dpto.: Dr. F. CoLLADO HERRERO.) l

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