TRASTORNOS ALIMENTARIOS EN LA

ADOLESCENCIA

Dra. Ma Verónica Gaete PintoPs. Carolina López Cárcamo

Trastornos Alimentarios en la Adolescencia

• Los TA son enfermedades de salud mental serias

• Se asocian a significativa morbilidad y mortalidad biomédica y comorbilidad psiquiátrica

• Pronóstico mejora significativamente con un diagnóstico y tratamiento precoz

• Estos se dificultan por la escasa conciencia de enfermedad y motivación al cambio

• 3ª enfermedad crónica más común entre adolescentes mujeres y declarado trastorno de salud mental prioritario para niños y adolescentes para OMS

• Prevalencia:• Cifras internacionales: 0.5% y 1% AN, 4% BN,

hasta 14% TANE• Chile: 0.3% último año en 12-18 años y riesgo de

TA en adolescentes escolarizados entre 7.4% y 12% (M entre 8.3% a 23%)

(Correa et al 2006, Urzúa 2011, Vicente et al 2012; OMS 2005)

Trastornos Alimentarios en la Adolescencia

• Causa exacta: desconocida• NO son causados por las familias o

“escogidos” por los pacientes• Predisposición genética y neurobiológica +

influencias ambientales, socioculturales y rasgos psicológicos

• Altamente heredables ( riesgo x 7 a 12 en familiares; herencia AN entre 33 y 84% y en BN 28 y 83%)

Sobre sus causas

Tipos de Trastornos Alimentarios

T por ATRACON

Sobreevaluación de la figura, peso y su control

Dieta

Bajo peso“Sd inanición”

ANOREXIA NERVOSA

Hambre, disforia, estrés interpersonal

Atracón

Conductas compensatorias

BULIMIA NERVOSA

vergüenza

Comorbilidad Psiquiátrica

• Más frecuentes: depresión, ansiedad con énfasis en TOC, abuso de sustancias y trastornos de personalidad

• Menores de 13 años tienen > psicopatología premórbida (depresión, trastorno obsesivo-compulsivo, otros trastornos ansiosos)

• Intentos suicidio: 10-20% en AN, 25-35% en BN, mayor en compulsivo/purgativas que en las restrictivas

• Conducta suicida también se asocia a severidad del cuadro y trastornos de personalidad cluster B

DIAGNOSTICO

A. Restricción del consumo energético relativo a los requerimientos que conlleva a un peso corporal marcadamente bajo. Un peso marcadamente bajo se define como un peso que es inferior al mínimo normal o, para niños y adolescentes, inferior a lo que mínimamente se espera para su edad y estatura

B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, o una conducta persistente para evitar ganar peso, incluso estando por debajo del peso normal

C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o persistente negación del peligro que comporta el bajo peso corporal actual

Tipos restrictivo o purgativo (conductas en los últimos 3 meses)

AN

OR

EXIA N

ERVO

SA

A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por:

1. Ingesta de alimentos en un corto espacio de tiempo (ej. dos horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias 2. Sensación de pérdida de control sobre la ingesta de alimentos

B. Conductas compensatorias inapropiadas, repetidas, con el fin de no ganar peso, como son provocación del vómito, uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos, ayuno y ejercicio excesivoC. Atracones y conductas compensatorias al menos una vez a la semana durante un período de 3 mesesD. Autoevaluación exageradamente influida por el peso y silueta corporalesE. Alteración que no ocurre durante anorexia nervosa

BU

LIMIA

NER

VOSA

A. Episodios recurrentes de atraconesB. Atracones se asocian a 3 (o más) de los siguientes:

– Comer mucho más rápido de lo normal– Comer hasta sentirse incómodamente lleno– Comer gran cantidad de alimentos sin hambre– Comer solo por sentirse avergonzado de la cantidad de lo

que se está comiendo– Sentirse indignado con uno mismo, deprimido o muy

culpable después de comer

C. Marcada angustia por la presencia de los atraconesD. Atracones al menos una vez por semana por tres mesesE. Atracones no se asocian con el uso de conductas compensatorias inapropiadas y no ocurren exclusivamente durante el curso de BN o AN

TRA

STOR

NO

POR

A

TRA

CO

N

Otras categorías de impacto clínico

• PICA Ingestión persistente de sustancias no nutritivas y no alimentarias durante un período mínimo de 1 mes.

• RUMIACION Regurgitación repetida de alimentos durante un período mínimo de un mes.

• T de EVITATIVO/RESTRICTIVO de la INGESTION de ALIMENTOS Fracaso persistente para cumplir las adecuadas necesidades nutritivas y/o energéticas asociadas a uno o más de: 1.Pérdida de peso significativa (o fracaso para alcanzar peso o crecimiento esperado); 2. Deficiencia nutritiva significativa; 3. Dependencia de alimentación enteral o de suplementos orales; 4. Interferencia importante en funcionamiento psicosocial

Otros trastornos alimentarios o de la ingestión de alimentos

especificados• Predominan síntomas alimentarios que causan malestar

clínicamente significativos en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento, pero no cumplen todos los criterios de otro TA. En estos casos el clínico decide especificar el motivo de incumplimiento de los criterios de un TA específico.

• Ej.: AN atípica; todos los criterios de AN salvo que peso está dentro de límites normales

BN de frecuencia baja o duración limitada: todos los criterios para BN con frecuencia de atracones o purgas menor a una vez a la semana y/o durante menos de 3 mesesT Atracón de frecuencia baja o limitadaT purgativoSd comer nocturno

Trastornos alimentarios o de la ingestión de alimentos no

especificados• Predominan síntomas alimentarios que causan malestar

clínicamente significativos en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento, pero no cumplen todos los criterios de otro TA. En estos casos el clínico decide NO especificar el motivo de incumplimiento de los criterios de un TA específico. También se incluyen presentaciones en las que no existe información para hacer un diagnóstico más específico (ej. servicios de urgencia)

¿Por qué es importante el diagnóstico?

• Definición del tratamiento (setting y tipo)• Facilita establecer pronóstico• Mayoría de los adolescentes se recupera de AN• Alrededor del 50% de BN• Pronóstico:

– (+) Edad más temprana de inicio, duración de enfermedad, relaciones positivas padres-hijo.– (-) Purgas, hiperactivdad física, sig. pérdida de peso, cronicidad

• Tratamientos SON prolongados• ± 7 años para la recuperación en AN

(Fisher 2003; Strober et al 1997)

… Pronóstico• Tasa de mortalidad inferiores que en adultos (1.8% vs

5.9% en AN, BN 0.32%)

BASES PARA EL TRATAMIENTO INTEGRAL

Generalidades

• TA son primariamente trastornos de salud mental (con sintomatología, concomitantes y consecuencias biomédicas)

• El tratamiento DEBE ser ESPECIALIZADO

METAS DEL TRATAMIENTO

•Alcanzar y mantener un peso saludable: FOCO INICIAL•Manejar las complicaciones físicas y comorbilidad psiquiátrica•Recuperar el desarrollo biopsicosocial normal•Prevenir recaídas

TCA EN LA ADOLESCENCIA: Complejidad BIOPSICOSOCIAL

Tratamiento en un equipo interdisciplinario: Equipo Biomédico y Psicosocial Integrado

Médico Nutricional

Psicológico Psiquiátrico

Otros profesionales de la salud

CON EXPERIENCIA EN SALUD DEL ADOLESCENTE Y TCA

ALCANZAR Y MANTENER LA SALUD PSICOLOGICA Y FISICA DEL ADOLESCENTE

Bases del tratamiento

Tratamiento TEMPRANO – efectos potencialmente irreversibles en adolescentes– alta cronicidad – alta mortalidad – evidencia de mejor resultado

El “umbral” para decidir el tratamiento en adolescentes DEBE ser más bajo que para adultos

Recomendaciones Generales

• La intensidad/setting del tratamiento depende de la severidad, duración, seguridad y preferencias familiares

• Determinar necesidad de tratamiento ambulatorio, hospitalización parcial, hospitalización, programa residencial

• Pacientes con inestabilidad médica o psiquiátrica deben ser hospitalizados

Setting del Tratamiento

• Objetivos:– Motivar al tratamiento– Normalización/recuperación alimentaria– Abordar la psicopatología propia del TA – Manejar comorbilidad – Manejar y tratar complicaciones médicas– Intervenir en las dinámicas familiares que

favorecen la mantención del TA– Prevenir recaídas

Objetivos Tratamiento

TRATAMIENTO PSICOSOCIAL

Nivel de Evidencia

Anorexia Nervosa Bulimia Nervosa T por Atracón

1. Tratamientos bien establecidos

T Familiar Conductual (FBT)

Ninguna Ninguna

2. Tratamientos probablemente efectivos

Tpia. Familiar Sistémica.T de Orientación Analítica (AFT)

Ninguna Ninguna

3. T. Posiblemente efectivos

Ninguna T Familiar ConductualTCC (autoguiada)

Autoayuda CC online

4. T experimentales

TCC (Broad)Training Cognitivo

TCC individualT de Apoyo (Individual)

Psicoterapia InterpersonalDBT (individual y familiar)

5. T de cuestionable eficacia

Ninguna Ninguna Ninguna

Intervenciones Psicosociales Basadas en la Evidencia

• Nuevo paradigma:– Considera la contribución biológica y genética– Visión de los padres como componentes críticos en el

tratamiento– La rehabilitación nutricional es crítica para la mejora cognitiva

• Evidencia de tratamientos efectivos para adolescentes es aún limitada

• Tratamientos principales:• Terapia individual• CBT• FBT **

Tratamiento en un nuevo paradigma

Family Based Therapy:Modelo Maudsley

• La familia no es el problema: es la solución• Los padres a cargo de la alimentación y de restaurar el

estado nutricional de su hija• “Tratamiento Basado en la Familia ” vs Terapia Familiar• Modelo familiar con foco en la conducta

Fundamentos del Maudsley

• Mediante la Recuperación Nutricional se llega a la recuperación psicológica

• Se enfoca en la remoción del síntoma• Se empodera a los padres con apoyo profesional• Se empatiza con la/el hija/o (entrevista

motivacional)• Se externaliza la enfermedadAplicación

• Procede en fases• 15-20 sesiones en 1 año

Rol del Equipo Psicosocial en la Atención Primaria

• Rol fundamental en:– Detección– Derivación en forma oportuna a

especialistas: MOTIVACION

¿Cómo se

presenta un/a

adolescente

con TA?

Detección

Presentación Clínica• Pérdida de peso, dificultad para ganar peso o patrones de peso fluctuante• Retraso del desarrollo puberal• Depresión/ansiedad• Conductas alimentarias anormales o restrictivas: dietas (restricción sólo a alimentos “saludables”, evitar o saltarse comidas, dietas

vegetarianas)• Vómitos recurrentes• Aislamiento• Ejercicio excesivo o compulsivo• Preocupaciones de imagen corporal: disconformidad con peso o figura, pesarse con frecuencia

Presentación Clínica• En adolescentes tempranos:

– Presentaciones atípicas:• Más que rápida pérdida de peso, no logran el peso o altura adecuados para su desarrollo• Pueden no presentar preocupaciones por imagen corporal• Pueden no presentar purgas o atracones

• OJO con pacientes:– hombres– con sobrepeso/obesidad– con diabetes insulino-dependiente

• Obtener una completa historia por parte del paciente y de sus padres

Importante…

• No es una “maña”• No es una “dieta”• No es un “estilo de vida”• No es una “moda”

ES

UNA ENFERMEDAD

Evaluación Psicosocial• Esta evaluación está destinada a explorar:

– Síntomas del TA– Funcionamiento de la paciente en diferentes niveles – Rasgos de personalidad y la comorbilidad psiquiátrica potencial (como

trastornos depresivo, obsesivo-compulsivo u otro ansioso); el riesgo de suicidio y autoagresiones

– Otras conductas de riesgo (abuso de sustancias, conductas sexuales de riesgo, visitas a sitios pro-anorexia o pro-bulimia); y problemática psicososocial de alta relevancia como matonaje (en especial en relación a la imagen corporal), maltrato y abuso sexual.

• La comorbilidad psiquiátrica es común en los TA y puede no haber sido previamente diagnosticada.

• La conducta suicida también es común y contribuye importantemente a la mortalidad asociada a estas enfermedades.

EVALUAR PARA DECIDIR

Motivacion

Evaluar Motivación

• Motivación: principal factor preditivo del cambio• La falta de motivación para el cambio es central en TCA,

principalmente en AN • AN rara vez presentan motivación para cambiar

– Falta de conciencia de enfermedad– Su consulta en general implica un grado de coerción– Altamente valorada por la persona incluso habiendo riesgo

de vida *• BN Motivación para cambio en algunas conductas

– Más fácil crear alianza terapéutica y efectuar cambios– Desean dejar algunos síntomas– No toleran aceptar el peso normal

Etapas para el Cambio

Pre contemplación

Contemplación

Acción

Mantención

ImportanciaImportanciaConfianzaConfianza Decisión

¿Cuán listo/a está un adolescente con TCA para iniciar tratamiento?

• 50% de AN están en etapas de Precontemplación y Contemplación

• 80% BN en Acción

Esto significa que….• Estar con el paciente pensando que

– Quiere estar ahí– Reconoce que tiene un problema– Está de acuerdo contigo …

• Resultaría en– Que el adolescente se sienta amenazado (asustado, enrabiado)– Resistencia– Dificultad en enganchar con el tratamiento– Dificultad en colaborar

Aproximación clínica• Estilo cálido, respetuoso

• Transmitir empatía (siempre hay sufrimiento)

• Validar los síntomas, los miedos y percepciones

• Hacer preguntas directas y específicas

• No asumir nada, aclarar las inferencias

• Anticipar las distorsiones cognitivas y errores de razonamiento

• Ser genuino y auténtico

• Manejar nivel de angustia para movilizar

¿Qué hacer para ayudar a reconocer el problema para derivar?

• Preguntas abiertas son base de EM • Pacientes con AN sobretodo, adolescentes,

generalmente se comportan tímidos e inhibidos. • Recomendación: hacer preguntas por áreas de la vida

que pueden estar afectadas por el TCA, dar estructura.• Salud física• Salud psicológica• Vida social• Vida romántica• Familia• Estudios

Técnicas útiles

• Carta resumen motivacional• Balance Decisional• Externalización del TA• Cartas al amigo/enemigo

No solo el/la adolescente…• Adolescentes con TA raramente presentan conciencia de

problema y deseos de tratamiento

• Los padres son el principal recurso para movilizar el cambio para la recuperación vs culpar/excluir

• Estos viven la enfermedad con intensos temores y estrés, preconcepciones, etc.

• Ver a los padres como “resistentes” mantiene el problema, aumentando la desesperanza y/o evitando los esfuerzos para integrar a la familia:

Padres no motivados vs no convencidos

(Thomson et al. 2012, Lock & Le Grange 2012, Treasure et al. 2007, Treasure & Russell 2011)

Estrategias con padres• Mostrar que no hay evidencia

de que los padres puedan causar un TA

• Reformular culpa por “responsabilidad”

• Empoderar a los padres• Hacer equipo con ellos• Externalizar• Manejo de la angustia: Activar

la alarma• Dar información

(Lock & Le Grange 2001, 2013, Treasure et al 2007)

Devolución Motivacional• Enfocar en síntomas y signos relacionados con los hábitos

de control de peso: "Lo que tu cuerpo me está diciendo"• Hablar de SALUD, no de peso (peso saludable,

alimentación saludable)• Aproximación contenedora-autoritativa

– Validar la ambivalencia– Reconocer los conflictos de forma explícita– Énfasis en la fuerza de voluntad y la libre determinación– Evitar la culpa